ZATRUCIA ŚRODKAMI NASENNYMI

Opis

Ogólnie dostępne środki nasenne to barbiturany, benzodiazepiny, meproba­mat, wodzian chloralu, glutetymid, metakwalon. Stosowanie ich wiąże się z dużą częstością uzależnień, prób samobójczych i przypadkowych zgonów. Choć benzodiazepiny to leki najczęściej na świecie przepisywane, najczęś­ciej nadużywane i łatwo uzależniające, zgon w wyniku ich przedawkowania występuje rzadko.

Zarówno barbiturany, jak i benzodiazepiny wywierają depresyjny wpływ na CUN Wszystkie funkcje organizmu są upośledzone. Szkodliwe działanie na układ oddechowy jest silniej wyrażone w przypadku zatrucia barbitura­nami niż benzodiazepinami. Jednoczesne zażycie innych środków obniżają­cych wrażliwość ośrodka oddechowego, takich jak etanol, może wywołać depresję oddechową już przy minimalnych ilościach środków nasennych. Obie substancje są metabolizowane w wątrobie przez mieszane, oksydazy, tak, więc czas ich połowicznego rozpadu wydłuża się w niewydolności wątroby.

Objawy kliniczne

Określenie rodzaju spożytego leku jest bardzo istotne dla dalszego działa­nia; czas występowania objawów i czas działania są różne dla różnych środ­ków. Szybciej działające mogą się ujawnić już w 10-30 min po spożyciu i łatwiej wywołują depresję oddechową. Dłużej działające dają objawy po ok. 1 godz. od zażycia (patrz tabela 7.3.1). Zarówno benzodiazepiny, jak i barbiturany mogą wywołać śpiączkę.

Zapaść krążeniowa występuje bardzo rzadko w przypadku benzodiaze­pin, jest natomiast częstym powikłaniem znacznego nadużycia barbitura­nów. Niedociśnienie, bradykardia, wzmożona potliwość i oliguria mogą być następstwem wstrząsu spowodowanego depresją mięśnia serca związaną z ostrym zatruciem barbituranami. Najczęstszą przyczyną zgonu w zatruciach barbituranami lub benzodiazepinami jest depresja układu oddechowego.

Czas działania środków nasennych

Czas działania	Barbiturany	Benzadiazepiny
Bardzo krótko	Tiopental (Thiopental) Metoheksyna (Brietal) Heksobarbital (Evipan)	Midazolam (Dormicum) Temazepam (Signopam) Triazolam (Halcion)
Krótko	Pentobarbitan (Nembutal) Sekobarbital (Seconal) Cyklobarbital (Phanodorm)	Alprazolam (Xanax) Oksazepam (Oxazepam) Diazepam (Relanium)
Średni	Amobarbital (Amytal) Butalbital (Butisol)
Długi	Fenobarbital (Luminal) Barbital (Veronal) Prymidon (Primidone)	Lorazepam (Lorafen) Flurazepam (Dalmadorm) Klonzaepam (Rivotril) Chlordiazepoksyd (Elenium)

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Ocenić stopień świadomości i stan układu oddechowego.

Ocena czynności życiowych. Może się pojawić hipotermia, depresja odde­chowa, niedociśnienie tętnicze.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Zbadać odruch gardłowy u pacjentów z upośledzonym stanem świadomości. Sprawdzić reakcje źrenic i ruchy gałek ocznych (oczopląs). Funkcje neurologiczne u pacjenta w poważ­nym zatruciu barbituranami mogą wrócić do normy bez deficytów, na­wet jeśli przy przyjęciu pacjent miał szerokie i sztywne źrenice (o ile nie doszło do uszkodzenia CUN z powodu hipoksji).

Płuca. Opisywane są przypadki obrzęku płuc.

Badanie neurologiczne. Poważnie zatruci pacjenci mogą mieć obniżone lub zniesione odruchy, do śpiączki włącznie.

Badania diagnostyczne

Badania biochemiczne. Stężenie glukozy oraz badania uzasadnione stanem pacjenta.

Gazometria. Depresja oddechowa zwykle ujawnia się podwyższonym PCO2. Hipoksja, niskie P02> obniżona saturacja sugerują możliwość obrzęku płuc (zatrucie barbituranami).

Badania toksykologiczne. Oznaczone stężenie barbituranów w surowicy może potwierdzić rozpoznanie, ale wymaga skorelowania ze stanem klinicznym, ponieważ stężenie leku nie zawsze jest proporcjonalne do stopnia zatrucia. Stężenie benzodiazepin nie jest zwykle oznaczane i nie ma znaczenia klinicznego. Alkohol działa synergistycznie z lekami nasennymi, nieproporcjonalnie do ilości zażytego środka, tak, więc na­leży również oznaczać stężenie alkoholu.

Leczenie

Zawsze należy udrożnić i chronić drogi oddechowe oraz stosować wentyla­cję wspomaganą w zależności od potrzeb (największym niebezpieczeństwem przy przedawkowaniu środków nasennych jest wywołanie depresji oddecho­wej). Monitorowanie saturacji krwi tlenem za pomocą pulsoksymetrii i ga­zometrii służy do oceny stopnia niewydolności oddechowej.

Pacjenta z hipotermią trzeba ogrzać, pacjenta z niedociśnieniem - w pierwszej kolejności nawodnić. Jeśli nie ma reakcji na dożylne podanie 2 lub 3 litrów soli fizjologicznej lub roztworu Ringera, można włączyć dożylny wlew dopaminy lub noradrenaliny. Należy wykonać dekontaminację żołądka z użyciem węgla aktywowanego.

Zalkalizowanie moczu może przyspieszyć eliminację długo działających barbituranów, takich jak fenobarbital. Hemodializa lub hemoperfuzja są również pomocne w usuwaniu dłużej działających barbituranów, ale rzadko konieczne. Można je zastosować u pacjentów w ciężkim stanie, np. z nie­dociśnieniem nie reagującym na leczenie. Chorzy z wysokimi stężeniami leku w surowicy lub z ostrą niewydolnością nerek powinni być leczeni hemodializą.

Flumazenil (Anexate) jest antagonistą benzodiazepin w CUN (nie zmie­nia metabolizmu leku, ale wypiera go z miejsc receptorowych). Skutecznie odwraca depresję układu oddechowego i CUN Dawka wstępna wynosi 0,2 mg i.v. i może być powtarzana w zależności od potrzeb do dawki cał­kowitej 1 mg. Czas połowicznego rozpadu flumazenilu to 45-60 min; pa­cjent musi być obserwowany, bowiem depresja oddechowa może powrócić wraz z końcem działania antidotum. Pacjenci przewlekle nadużywający benzodiazepin mogą mieć objawy abstynencyjne po podaniu flumazenilu. U osób zażywających trójcykliczne środki antydepresyjne i wodzian, chlo­ralu, którym podawano flumazenil, notowano napady padaczkowe i zabu­rzenia rytmu serca. Z tego powodu nie wolno go bezkrytycznie stosować przy zatruciach u pacjentów z zaburzeniami świadomości.

Kryteria hospitalizacji

Należy zawsze opierać się na stanie klinicznym pacjenta, a nie na stęże­niach leku w surowicy.

1

---