ZATRUCIA OPIOIDAMI

Opis

Zatrucie niewielkiego stopnia prowadzi do euforii, często z towarzyszącym brakiem apetytu (anorexia), nudnościami, wymiotami, zaparciem i zmniej­szeniem libido. Pogorszenie stanu świadomości, aż do śpiączki, występuje przy znacznym przedawkowaniu. W skrajnych przypadkach pojawia się depresja oddechowa z następczą hipoksją, a nawet bezdech; prowadzi to do encefalopatii z niedotlenienia i śmierci przez uduszenie. Może się także pojawić niekardiogenny obrzęk płuc. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi i bradykardia mogą być przyczyną zapaści krążeniowej i zatrzymania akcji serca. Charakterystyczne dla zatrucia narkotycznymi lekami przeciwbólowy­mi jest zwężenie źrenic. Źrenice mogą jednak być rozszerzone, jeśli jest to zatrucie meperydyną, a poważnego stopnia hipoksji towarzyszą źrenice normalne, rozszerzone lub sztywne i zwężone. Ponadto zmienna reakcja źrenic na światło występuje w zatruciach mieszanych; ostatnio popularne są mieszanki heroiny ze skopolaminą, antycholinergikiem wywołującym roz­szerzenie źrenic - brak zwężenia źrenic nie wyklucza więc przedawkowania opioidów.

Wywiad

Jeśli pacjent jest przytomny, należy ustalić ilość, typ i czas zażycia środka odurzającego. Trzeba wykluczyć lub potwierdzić jednoczesne zażycie in­nych środków lub leków. W przypadkach przewlekłego nadużywania trzeba zapytać o to, jak długo dany środek był zażywany, jaką drogą, czy pacjent kiedykolwiek przechodził kurację odwykową i czy zażywał metadon. Wy­wiad dotyczący przebytych chorób musi zawierać pytania o dolegliwości najczęściej towarzyszące nadużywaniu narkotyków: zapalenie wątroby, za­palenie wsierdzia, zapalenia płuc, AIDS, a także ewentualne poprzednie epizody przedawkowania. Należy zapytać o-spożycie alkoholu (ilość, czas spożycia). Trzeba pamiętać, że zagrożenie życia może wystąpić u pacjentów przyjmujących pochodne opioidów (np. dekstrometorfan, meperydynę) z inhibitorami monoaminooksydazy. Pewne środki, jak metylofentanyl, są 6000 razy bardziej toksyczne od morfiny. Ich popularne nazwy to China white i Persian white.

Klasyfikacja opioidów

Alkaloidy opium

Opium (Papaver somniferum)

Nalewka makowcowo-kamforowa (Paregoric)

Morfina (Morphini)

Kodeina (Codeine)

Pochodne syntetyczne

Pochodne morfiny i kodeiny

Heroina (Diamorphine)

Hydromorfon (Dilaudid)

Oksymorfon (Numorphan)

Hydrokodon (Dicodid)

Oksykodon (Percodan, Scophedal - preparat mieszany)

Pochodne metadonu

Meperydyna (Dolargan)

Anilerydyna (Leritine) difenoksylat (Reasec)

Metadon (Methadon)

L-alfa-acetylmetadol (LAAM)

Propoksyfen (Antalvic)

Inne

Pentazocyna (Fortral)

Butorfanol (Beforal)

Nalbufina (Nubain)

Buprenorfina (Bunondol)

Fentanyl i jego odmiany

Fentanyl (Fentanyl, Sublimaze)

Sufentanyl (Sufenta)

3-metylfentanyl

Lofentanyl

Karfentanyl

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Ocenić stopień świadomości i zaburzenia afektu.

Ocena czynności życiowych. Monitorowanie pod kątem niedociśnienia, hipotermii, bradykardii, obniżonej częstości i głębokości oddechów.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Zbadać ewentualne objawy urazu głowy, reaktywność źrenic i dno oka.

Szyja. Zbadać tkliwość.

Płuca. Osłuchiwanie w kierunku rzężeń.

Skóra. Poszukać ewentualnych miejsc wstrzyknięć w obrębie kończyn, szyi, obojczyka; zbadać objawy sinicy obwodowej.

Badanie neurologiczne. Wykonać szczegółowe badanie neurologiczne. Powtarzać je często w celu szybkiego uchwycenia ewentualnych zmian w głębokości śpiączki.

Badania diagnostyczne

Biochemia. Zbadać stężenie cukru testem paskowym. Skontrolować równo­wagę elektrolitową.

Toksykologia. Do celów medyczno-prawnych opioidy możemy oznaczyć jakościowo w moczu i ilościowo w surowicy. Wyniki badań są jednak mało znaczące w przypadku ostrego zatrucia. Fentanyl i jego odmiany syntetyczne nie dają się wykryć rutynowymi metodami i wymagają specjalnych technik. Pozytywna reakcja pacjenta na nalokson przy ne­gatywnym wyniku badania na obecność opioidów wskazuje na przedaw­kowanie fentanylu lub jego pochodnych. U pacjentów w śpiączce, nie reagujących na standardową detoksykację, u których podejrzewa się przedawkowanie opioidów, należy zbadać stężenie etanolu, acetamino­fenu i salicylanów.

Leczenie

Należy zabezpieczyć drogi oddechowe, kontrolować oddech i krążenie oraz przeprowadzić dekontaminację. Podać nalokson (Narcan 2 mg i.v., i.m., s.c. lub przez rurkę dotchawiczą). Alternatywnym antagonistą opioidów jest nalmefene (Revex 0,5 mg i.v., dawkę powtarzać co 2-5 min do dawki cał­kowitej 1,5 mg). Dożylne podanie naloksonu powinno zwiększyć częstość oddechów i poprawić stan świadomości w ciągu 1-2 min. Jeśli nie ma efektu, można podać dawkę 4 mg. Odwrócenie depresyjnego działania pro­poksyfenu, metadonu lub pentazocyny na ośrodkowy układ nerwowy wyma­ga podania 10-20 mg naloksonu. Jeśli uzależnienie pacjenta od opioidów jest ewidentne, można wybrać wlew kroplowy naloksonu (rozpoczynając od dawki 0,4 mg) w celu uniknięcia gwałtownych objawów odstawienia. Jeżeli u wydolnego krążeniowo i oddechowo pacjenta kłopot stanowi uzyskanie dostępu dożylnego, należy podać nalokson domięśniowo; efekt występuje wtedy po 5 min. Pacjenta niestabilnego trzeba natomiast szybko zaintubo­wać i podać mu nalokson przez rurkę dotchawiczą; działanie powinno być widoczne po 2 min.

Jeśli nalokson nie przywraca w pełni stanu świadomości pacjenta (np. chory nieprawidłowo oddycha lub niewyraźnie mówi), należy rozważyć współistnienie innych nieprawidłowości, np. mieszanego nadużycia leków, urazu głowy, uszkodzenia CUN z powodu niedotlenienia, zakażenia CUN Sześciogodzinna obserwacja w zasadzie pozwala wykluczyć zatrucie opio­idami; wyjątek stanowi zatrucie difenoksylatem (droga doustna). Działanie naloksonu trwa 20-60 min, nalmefenu - 2,5 godz., a czas półtrwania dife­noksylatu jest zwykle dłuższy. Problemy pojawiają się, gdy stan świadomo­ści pacjenta się poprawia i chce on opuścić oddział. Wysiłek personelu musi być skierowany na zatrzymanie pacjenta pod obserwacją, nawet, jeśli wyma­gałoby to użycia siły (patrz podrozdział 19.2). Dalsze postępowanie, zgodne z zaleceniami opisanymi w podrozdziale 7.1, stosuje się u pacjentów, którzy nie reagują na terapię naloksonem lub u których reakcja jest niepełna. Chorzy pozostający w stanie śpiączki wyma­gają postępowania przedstawionego w podrozdziale 3.1. Uwaga: 5O% zgo­nów u narkomanów jest wywołanych towarzyszącą infekcją lub urazem.

Kryteria hospitalizacji

Należy hospitalizować wszystkich pacjentów, u których utrzymuje się niewy­jaśniony zmienny stan świadomości lub niestabilne parametry życiowe. Uważa się, że pacjent, który pozytywnie odpowiedział na nalokson i nie ma objawów depresji oddechowej, sedacji ani zwężonych źrenic w 4 godz. po przyjęciu ostatniej dawki, może być bezpiecznie wypisany ze szpitala.

1

---