TRAUMATOLOGIA SZCZEKOWO-TWARZOWA
Zajmuje sie etiologia i leczeniem skutkow urazow w zakresie tkanek czesci twarzowej czaszki.
Etiologia:
* pobicia
* wypadki komunikacyjne w pracy
* nieszczesliwe wypadki
* wypadki sportowe
Obrazenia tk. miekkich:
1. obrazenia zamkniete:
* stluczenia (contusio)
* krwiak (haematoma)
Tkanki uszkodzone nie kontaktuja sie ze srodowiskiem zewnetrznym, przebiega w srodowisku jalowym.
2. obrazenia otwarte:
* rana (vulvus)
* oderwanie (ablasio, amputacio)
* otwarcie (excoriatio)
Uszkodzenie ciaglosci skory lub blony sluzowej.
Stluczenie (contusio)
zgniecenie tkanek miekkich miedzy niepodatnym podlozem (kosc) a przedmiotem, obrazenia dotycza tkanki podskornej, powiezi, miesni
Objawy:
* bol samoistny i uciskowy bedacy wynikiem uszkodzenia nn czuciowych, wysiekiem, lokalizacja urazu
* obrzek - wynik przesieku osocza z naczyn wlosowatych do tkanek lub wynaczynienia krwi i chlonki
* uposledzenie funkcji
* podbiegniecie krwawe - zasinienie skory, blony sluzowej w wyniku przerwania drobnych naczyn skornych
Leczenie:
niewymagane, przy rozleglym odczynie - oklady, leki p/bolowe i resorbujace, staw - wymaga unieruchomienia na ok 14 dni z uwagi na nastepstwa niewchloniecia sie wysieku (ankyloza)
4 stopnie:
I. uszkodzenie naczyn wlosowatych, krwionosnych i chlonnych skory i tk. podskornej z powodu wybroczyn i podbiegniec krwawych
II. rozerwanie wiekszych naczyn - wylew krwi do tkanek (krwiak)
III. rozlegle obrazenie powodujace martwice tkanek
IV. zmiazdzenie wszystkich tk stluczonej okolicy
Krwiak (haematoma)
powstaje wskutek rozerwania naczyn zylnych, wlosowatych, tetniczek i drobnych naczyn. W zaleznosci od lokalizacji:
* podskorny
* podsluzowkowy
* podpowieziowy
* srodmiesniowy
Zasieg:
* ograniczony (h. circumscriptae)
* rozlany (h. diffusum)
Objawy:
* wygorowanie bolesne bez cech zapalnych
* zmiana zabarwienia skory i bl. sluzowej na sine (w okresie wchlaniania kolor teczy)
* ulegaja lizie i wchlonieciu
Leczenie:
* opatrunek uciskowy
* zimne oklady
* leki resorbujace
W przypadku rozleglych krwiakow lub opozniania sie ich wchlaniania nalezy podac antybiotyk ( w obawie przed zropieniem), ew. ewakuacja krwiaka.
Jesli obejmuje ssz:
* unieruchomic na 2-3 tyg
* ew. ewakuacja krwiaka przez naklucie z uwagi na niebezpieczenstwo ankylozy
Krwiak tetniacy
w wyniku uszkodzenia tetnic o wiekszym przekroju
Objawy:
* szybko nastepujaca deformacja bez objawow nacieku zapalnego
* rozpierajacy bol
* objaw tetnienia
Leczenie:
maly - nie wymaga leczenia, duzy - ewakuacja (skrzep jest pozywieniem dla bakterii, zesztywnienie stawu), zimne oklady z lodu, kwasu bornego (oczodol), altacetu (skora), leki resorbcyjne (vit. C, wapno, rutinoscorbin)
Amputacja urazowa (ablasio)
zupelne oderwanie narzadu np.: nosa, ucha, wargi
Rana (vulvus)
uszkodzenie tkanek polaczone z przerwaniem powloki skornej czy bl sluzowej, powstaje w wyniku zadzialania ostrego lub tepego przedmiotu z duza sila
Podzial ran:
1. lokalizacja
* powierzchowne
* glebokie
2. wspolistniejace obrazenia
* prosta (v. simplex)
* powiklana (v. complicata) - uszkodzenie suzych naczyn, wiezadel, sciegien
* z ubytkiem tkanek (v. undefectum)
* przenikajaca (v. penetrans)
3. czynnuk urazowy
* kluta (v. punctum) - przedmiot ostry, dlugi, waski: igla, widly, szydlo
* cieta (v. caesum) - noz, kosa, sierp
* rabana (v. caesum) - szabla, dluto; odmiana rany cietej ze stluczeniem tkanek z uwagi na ciezar przedmiotu urazowego, sa to czesto rany skomplikowane
* szarpana (v. laceratum) - przedmiot ostry, zakrzywiony: haczyk, seki drzewa
* tluczona (v. contusum) - tepe narzedzie: piesc, kamien, drag; zgniecenie lub zmiazdzenie tkanek, brzegi nierowne, podwiniete, w raniekieszenie, zachylki sprzyjajace zakazeniu i stanom zapalnym
* miazdzona (v. conguasatum) - odmiana rany tluczonej, wieksza sila urazu i skutki, szybka mozliwosc zakazen (tezec, zgorzel, roza); leczenie ogolne i miejscowe
* kasana (v. morsum) - zadana zebami zwierzat, powierzchnia nierowna, obecnosc drobnoustrojow, ubytek tk. miekkich
* zatruta (v. venenatum) - ukaszenie przez zmije, weze, skorpiony
* postrzalowa (v. sclopetarium) - charakter rany klutej, szarpanej i miazdzonej, czesto powiklanej, z ubytkiem tkanek
Objawy ran:
* bol
* krwawienie
* brzegi zblizone lub rozchylone
* zianie - przebieg rany prostopadly do wlokien sprezystych oraz rozleglosci rany
* rany powiklane - uszkodzenie nerwow - objawy porazenie np. n. VII, brak tkanek
* objawy stluczen
Leczenie:
1. miejscowe
* dezynfekcja otoczenia - benzyna, eter, spirytus, jodyna
* oczyszczenie rany i przemycie sola fizjologiczna, Natrium bicarbonicum, uwaga: przy krwawieniu przeciwskazane uzywanie 3% wody utlenionej - embolizacja naczynia
* hemostaza
* ocena stopnia obrazen
* usuniecie cial obcych (mechanicznie, szczotkowanie - piasek, drzazgi, kamien)
* zaopatrzenie zgodne z zasadami chirurgii plastycznej do 12h
2. ogolne
* walka z zakazeniem: 0,5 ml anatoksyny tezcowej (Tetabulin, Tetagon, Tetaglobuline: uodpornienie czynne) lub surowicy p/tezcowej (SAT; uodpornienie bierne), antybiotyk
Specyfika obrazen tk. miekkich w obrebie cz. twarzowej czaszki:
1. krwawienie
nawet male rany obficie krwawia i wymagaja zaopatrzenia; jako (+) rany te goja sie dobrze, gdyz sa dobrze ukrwione i nie ma koniecznosci szerokiego opracowania
2. rany najczesciej maja charakter penetrujacy
lacza sie z naturalnymi jamami: jama ustna, nosowa, zatokami przynosowymi, kom. sitowymi, oczodolem, przednim dolem czaszki, krtania, gardlem; wymagaja natychmiadtowego zaopatrzenia
3. Dotycza okolicy przyuszniczo-zwaczowej
a/ anatomiczny przebieg n. VII
* nie przeoczyc objawow niedowladu czy porazenia przy ocenie obrazen
* odnalezienie uszkodzonych galezi i ich zespolenie
* skutki: posadzenie lekarza o uszkodzenie nerwu podczas zaopatrywania rany
b/ uszkodzenie przyusznicy
* ocena stopnia obrazen
* czy obrazeniu ulegl gruczol - jesli tak - zszyc; nie wolno zszyc zranionej tk gruczolowej z tkanka podskorna, bo powstanie przetoka slinowa ( zamiana zewnetrznej w wewnetrzna, zakladamy dren poliwinylowy na okres wynablonkowania = 7 dni, wyprowadzic do jamy ustnej
4. rany tk. miekkich wspolisniejace ze zlamaniami kosci
I etap - nastawic i unieruchomic zlamanie
II etap - opracowac i zeszyc tk. miekkie
Gdy nie ma mozliwosci nastawienia i unieruchomienia stalego zlamania:
* dezynfekcja otoczenia rany
* rane umyc, usunac zanieczyszczenia
* hemostaza, unieruchomic prowizorycznie zlamanie
* opatrunek z 0,9% NaCl na rane
* transport do jednostki specjalistycznej
Przy zaopatrywaniu tk. miekkich:
* postepowac atraumatycznie: ostre narzedzia, nici odpowiedniej grubosci (5,0-8,0)
* wyciecie pierwotne tkanek (martwiczych, niedokrwionych), oszczedzajace
* brzeg rany urazowej zmienic na rane chirurgiczna
* przy zaopatrywaniu uwzglednic przebieg przyszlej blizny - w razie niekorzystnego przebiegu zastosowac natychmiastowa Z lub V - plastyke
* rany okolicy kata ust, powiek, skrzydel nosa wymagaja zastosowania Z lub V - plastyki lub zastosowania przeszczepu
* rany z ubytkiem - zamkniecie tk. z wykorzystaniem platow z sasiedztwa lub mikrochirurgicznych
* szycie warstwowe bez napiecia
* saczkowanie rany ograniczyc do koniecznosci (rany miazdzone) - nieestetyczna blizna; saczkowanie do 24h
Otarcie skory (excoratio cutis) - zerwanie naskorka w wyniku dzialania niewielkiego tepego urazu stycznie do powierzchni skory. Narazone sa wystajace czesci twarzy: nos, brodka, policzek, luk jarzmowy, luki brwiowe. Goja sie przez naskorkowanie, bez blizn pod strupem.
Tatuaz pourazowy (tatuage posttraumatica) - powstaje w wyniku otarcia skory z zanieczyszczeniem rannej powierzchni drobnymi cialami obcymi (zwir, proch, wegiel). Nie uzywamy pioktaniny, zieleni brylantowej - moga gleboko wnikac pod skore.
Leczenie:
* zmyc powierzchnie 0,9% NaCl bez opatrunku
* w przypadku zanieczyszczenia dokladnie oczyscic ze szczotkowaniem, wieksze ciala obce - usunac narzedziami
Amputacja urazowa - zupelne oderwanie narzadu
Rana platowa (v. lobatum) - niecalkowite oderwanie tkanek w postaci plata.
Postepowanie:
* w trybie odroczonym zamkniecie powierzchni rannych przez ich zszycie lub pokrycie ubytku wolnym przeszczepem, potem leczenie odtworcze
* natychmiastowa replantacja oderwanych czesci
Rany platowe z niekorzystnym wskaznikiem ukrwienia (szypula plata wieksza od 1/4 jego dlugosci) wymagaja ostroznej oceny. Niedokrwiony plat po wszyciu spowoduje martwice i rozlegly ubytek tkanek. Nalezy rozwazyc wolny przeszczep
Sposoby gojena ran:
1. dorazne - przez rychlozrost (sanatio per primam intentionem), w czasie gojenia nie..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. opoznione - przez ziarninowanie (sanatio per secundam intentionem), gojenie rany zakazonej, ktorej brzegi nie zostaly zblizone do siebie; od dna wypelnia sie ziarnina, od brzegow naskorkiem
3. gojenie pod strupem - male niezszyte i powierzchowne
Powiklania obrazen:
* rozejscie brzegow rany (dehiscenctia vulneris) na skutek niewlasciwej techniki opracowania i zszycia pod napieciem, martwicy brzegow rany lub powiklan zapalnych
* resutare vulneris - w zapaleniu nalezy odczelac do jego ustapienia
* zakazenie i zropienie rany (suppuratio vulneris), rane nalezy otwozyc, saczkowac, przeplukac woda utleniona, po ustapieniu stanu zapalnego zszyc wtornie (sutura vulneris secundaria)
* tezec (tetanus)
* zgorzel gazowa (gangraena emphysematosa)
* wscieklizna
* roza
* blizna pourazowa (cicatrix hypertrophica)
* bliznowiec twarzy (keloid)
* tatuaz pourazowy
* przetoka slinowa (fistula salivaris)
RODZAJE URAZOW KOSCI
* stluczenie contusio
uszkodzenie tkanki pokrywajacej kosc
* zlamania fractura
przerwanie ciaglosci kosci, min 1 szczelina zlamania i 2 odlamy
* pekniecia lub nadlamania fractura incompleta (infractio, fissura ossis)
ciaglosc kosci w pewnym odcinku jest zachowana
* zlamanie typu zielonej galazki, zlamanie podokostnowe u dzieci fractura sicut rami viridis
W obrebie ssz:
* stluczenie contusio articulationis temporo-mandibularis
* krwiak haematoma
* skrecenie extorsio
* zwichniecie calkowite luxatio articulationis
a/ proste luxatio simplex
plaszczyzny stawowe przemieszczone wzgledem siebie
b/ skomplikowane luxatio complicata
+ rozerwanie torebki stawowej
* podwichniecie, niepelne zwichniecie subluxatio
Objawy stluczenia i niepelnego zlamania |
Objawy pelnego zlamania |
Uraz w wywiadzie |
Uraz w wywiadzie |
Bol |
Bol |
Wypadniecie funkcji |
Wypadniecie funkcji |
Brak ruchomosci odlamow |
Ruchomosc odlamow |
RTG ujemne, po 14 dniach zmiana w RTG: uwidacznia się w momencie lizy brzeznej, widoczna szczelina zlamania |
Widoczna szczelina zlamania |
Podzial zlaman ze względu na:
1. przyczyne
a/ urazowe f. traumatica
b/ patologiczne f. patologica
2. kontakt ze srodowiskiem zewnetrznym
a/ zamkniete f. occlusa
b/ otwarte f. aporta
polaczone z uszkodzeniem tkanek miekkich, zlamania przebiegajace przez uzebiony wyrostek zebodolowy; zlamanie w odcinku przednim uzebionym jest zlamaniem otwartym nawet zlamanie bez przemieszczenia
3. liczbe zlaman
a/ pojedyncze
1 szczelina, 2 odlamy
b/ wieloodlamowe
min 3 odlamy
c/ drobnoodlamkowe (postrzalowe)
4. przebieg linii zlamania
a/ poprzeczne
prostopadle do dlugiej osi
b/ podluzne
rownolegle lub nieco skosne do dlugiej osi
c/ spiralne
nie wystepuja w kosciach szczek
5. inny
a/ bezposrednie f. directa
w miejscu urazu
b/ posrednie f. indirecta
w miejscu odleglym od urazu np.: uraz brodki lamia się wyrostki klykciowe zuchwy
6. ze względu na pozycje odlamow
a/ z przemieszczeniem f. cum dislocationem
b/ bez przemieszczenia f. nine dislocationem
c/ z wklinowaniem f. impacta
odlamy silnie wtloczone i zaklinowane w szczelinie zlamania
ZLAMANIA ZUCHWY
2/3 zlaman kosci twarzy
Przyczyna:
* polozenie anatomiczne
* brak oslony
Podzial:
1. ze wzgledu na stan uzebienia:
* zeby po obu stronach zlamania - mozliwe podparcie dla szyn nazebnych
* zeby po jednej stronie zlamania - zlamanie kata, galezi, klykcia, braki skrzydlowe
* stan uzebienia nie pozwala na zalozenie szyn nazebnych
* uzebienie prawidlowe
* duze braki lub bezzebie
2. ze wzgledu na umiejscownienie szczeliny zlamania
* trzonu
* galezi
* wyrostka klykciowego/dziobiastego
* wyrostka zebodolowego
Ponadto: otwarte/zamkniete, pelne/niepelne, posrednie/bezposrednie, z przemieszczeniem/bez
Zlamanie trzonu zuchwy (fractura corporis mandibulae)
gl okolica 3, 4/5, 8
gl otwarte i z przemieszczeniem (odlam wiekszy przemieszcza sie w strone chora i ku dolowi, mniejszy przysrodkowo i ku gorze)
a/ korzystny przebieg linii zlamania bocznej (od dolu i przodu do gory i tylu): odlam mniejszy nie przemieszcza sie w gore i do przodu, gdyz jest hamowany przez wiekszy
b/ korzystny przebieg linii zlamania gornej (od przodu i zewnatrz do tylu i wewn): odlamy przemieszczaja sie do jamy ust.
c/ niekorzystny przebieg linii zlamania: odlamy nie przeciwstawiaja sie sile miesni
objawy:
* bol
* obrzek
* zaburzenia zucia, polykania, mowienia
* krwawienia do j.ust
* znieksztalcenie twarzy
* zaburzenie zgryzu
* obrazenia tkanek miekkich
leczenie: nastawienie odlamow + wyciag/unieruchomienie na 5 tyg; bezzebie lub duze braki - monoblok lub szyna Porta + funda; chirurgiczne - miniplytki lub szwy okolone
Zlamanie galezi zuchwy (fractura rami mandibulae)
* bezposrednie - przebieg poprzeczny
* posrednie - przebieg podluzny; sila od przodu i dolu do tylu i gory; przednia czesc galezi przemieszcza sie ku gorze
gl zamkniete
Objawy:
* bol w zakresie galezi nasilajacy sie przy ruchach
* zaburzenia zgryzu
* zaburzenia zucia; zuchwa zbacza w chora strone
* obrzek
* bolesnosc uciskowa
* uwypuklenie bocznej sciany gardla (krwotok przestrzeni skrzydlowo-zuchwowej)
leczenie: wyciag, monoblok + funda, miniplytki
Zlamanie wyrostka klykciowego (fractura processus condylaris mandibulae)
* posrednie - najczesciej; uraz okolicy brodki
* bezposrednie - uraz okolicy przyuszniczo-zwaczowej
Podzial Berchra:
a/ zlamanie klykciowe (fractura condylaris) - szpara w obrebie glowy klykcia
b/ z. podklykciowe wysokie (f. subcondylaris superior) - w obrebie szyjki klykcia
c/ z. podklykciowe niskie (f. subcondylaris inferior) - od wciecia do tylnego brzegu galezi zuchwy; najczestsze;
* pelne - wyrostek na zewn i do przodu
* niepelne
* zielona galazka
** jednostronne - odlam wiekszy przemieszcza sie w chora strone, galaz ku gorze
** obustronne - niewielkie przemieszczenia boczne, galezie do gory, zuchwa do tylu (brak antagonistow trzonowych) lub zgryz otwarty (zachowane trzonowce)
Objawy:
* obrzek
* bol ssz
* ograniczona ruchomosc zuchwy
* jednostronne - zbaczanie zuchwy w chora strone - zgryz krzyzowy boczny
* obustronne - zaburzenie wysuwania - zgryz otwarty
* zaburzona rozwieranie/zwieranie
* zaburzona ruchomosc klykci
leczenie: funda, wiazanie Ivy, monoblok, wyciag miedzyszczekowy na 3 tyg, potem cwiczenia czynne; chirurgicznie: miniplytki, condylectomia
Zlamanie wyrostka dziobiastego (fractura processus coronoidei mandibulae)
* z oderwania - uraz od gory do dolu, m. skroniowy przeciwstawia sie i odrywa wyrostek
* uraz bezposredni w okolice luku jarzmowego, m. skroniowy pociaga wyrostek ku gorze
najcz. zamkniete
Objawy:
* bol przy rozwieraniu szczek
* szczekoscisk w z. niepelnym
leczenie: dieta plynna przez 2 tyg
Zlamanie wyrostka zebodolowego (fractura processus alveolaris mandibulae)
uraz dziala na zeby lub wyrostek
gl przedni odcinek
z. otwarte z uszkodzeniem zebow
nie spotykane w bezzebiu
Rozpoznanie:
* objawy kliniczne
* RTG:
a/ zewnatrzustne: pantomogram, A-P, skosno-boczne obustronne, ew. warstwowe, celowane na ssz
b /wewnatrzustne: przylegajace, zgryzowe - gl w zlamaniach trzonu i wyrostka zebodolowego
Leczenie:
a/ chirurgiczne: nastawienie, zblizenie i unieruchomienie odlamow
1. gl osteosynteza miniplytkowa: stosowana gl w bezzebiu, licznych brakach zebowych, zlamaniach otwartych i z przemieszczeniem;
* znieczulenie ogolne lub m-scowe (pojedyncze zlamanie w okolicy brodki)
* droga zewnatrz- lub wewnatrzustna (czesciej)
* ciecie 5 mm ponizej dziasla
* odsloniecie szpary
* nastawienie odlamow
* sprawdzenie zgryzu
* unieruchomienie miniplytkami (poza otworem brodkowym - 1 plytka+min 2 sruby w kazdym odlamie; w okolicy otworu - 2 rownolegle plytki 5 mm od siebie; zlamanie kata - plytka wzdluz kresy skosnej; zlamanie wieloodlamowe - najpirw odcinek uzebiony)
* ew, wyciag miedzyszczekowy
* antybiotykoterapia
Gl powiklania: zropienie, rozejscie sie brzegow rany, obnazenie plytek; zapobieganie: zabieg do 24h, po 24h czasowo wyciag miedzyszczekowy, antybiotyk, wzmozona higiena
2. szew kostny (sutura ferrea)
3. chirurgiczne zespalanie zlaman (osteosynthesis) - rzadko stosowane
4. zespolenie odlamow kostnych z dociskiem - dobre unieruchomienie, przyspiesza zrost
5. zespalanie odlamow klejem kostnym
6. zespalanie odlamow drutem, gwozdziami, blaszkami, cwiekami
7. zespalanie odlamow przez grotowanie - niestosowane
8. szew okolony (cerclage): gl w bezzebiu i u dzieci, jt. docisniecie wiazaniami metalowymi odlamu do plytki nadziaslowej Webera/protezy lub odlamow o skosnym przebiegu; jedno- lub dwuszczekowe:
* znieczulenie miejscowe
* gruba igle wprowadzmy przez skore przy wewn powierzchni trzonu do j. ust 1 cm od szczeliny zlamania
* w miejsce przebicia wprowadzamy cienki drut, kt w j. ust przytrzymujemy kleszczami
* igle wycofujemy do dolnego brzegu zuchwy (nie wykuwajac sie ze skory) i wyprowadzamy wraz z ligatura po zewn czesci trzonu do przedsionka j. ust
* drut skrecamy na plycie
b/ zachowawcze:
* wiazania ligaturowe
1. osemkowe
2. petlowe Ivy
* szyny
1. Strouda
2. Sauera - od strony przedsionka
3. Hammonda - od strony przedsionka i j. ust
4. Tigerstaedta - uniwersalna z haczykami
5. Wassmunda - dopasowana do kla
6. lane Ag-Pd, Cr-Co; stosowane w ch przyzebia, cukrzycy, we wrzodziejacym zap. bl. sluzowej, duze braki, dzieci
7. z mas plastycznych: Webera z akrylu, Kerstinga - Weber z zawiasami
* aparaty ortopedyczne - gl u dzieci
1. szyna Gunninga - monoblok, ustala zwarcie centralne
2. szyna Porta - z dwoch plyt
Do w/w stosujemy proce brodkowe elastyczna lub gipsowa
* unieruchomienie miedzyszczekowe (immobilisatio) - szyne zespalajaca i pomocnicza zespala sie z ligaturami drucianymi + founda
* wyciagi miedzyszczekowe (extensio intermaxillaris) - do stopniowego nastawiania przemieszczonych odlamow, na zlamanym luku szyna zespalajaca, na przeciwnym pomocnicza, polaczone pierscieniami gumowymi, dziala powoli: zwalcza stopniowo przykurcz miesniowy i doprowadza odlamy do prawidlowego polozenia
odmiana
** w. esowaty - pierscienie gumowe biegna od str policzkowej w szczece do jezykowej w zuchwie lub na odwrot - do nastawiania odlamow przemieszczonych ku jezykowi lub wardze
** w. skosny - odlamy przemieszczone bocznie - pierscienie rozpiete skosnie
c/ przed leczeniem zlaman zuchwy usuwamy wszystkie zeby zgorzelinowe i tkwiace w szczelinie zlamania