Niedokrwistości - anemie

1. definicja:

Jest to obniżenie we krwi obwodowej przy prawidłowym nawodnieniu

- liczby krwinek czerwonych [M < 4,5 mln/l, K < 4,0 mln/ l],

- hematokrytu [Ht u M < 42%, u K< 37%]

- stężenia hemoglobiny [M < 14g/dl, K > 12g/dl]

2. objawy kliniczne:

Niedokrwistość jest to zespół objawów. Objawy kliniczne wynikają z hipoksji i są mechanizmami wyrównawczymi ukł. oddechowego i krążenia. Może się objawiać:

- osłabieniem

- zawrotami i bólami głowy

- szumem w uszach

- występowaniem mroczków przed oczami

- męczliwością

- sennością

- drażliwością

3. Mechanizm niedokrwistości - jeden z nich lub kombinacja

1. utrata krwi

2. spadek prod. Erytrocytów - liczba spada o 10% na tydz (aplast, dyserytropoet, niedoborowa)

3. wzrost niszczenia krwinek czerw. (hemoliza) - liczba spada o >10% na tydz

4. diagnoza:

W diagnozowaniu oceniamy kształt i wielkość erytrocyta.

Określa się :

RDW - tzw. szerokość rozkładu krwinek czerwonych - ich zróżnicowanie

MCV - prawidłowa = 80 -100 fl

wzkaźnik retikulocytarny (prawidłowa lub > ret. -- krwawienie lub hemoliza )

Ht (szybki spadek przy braku zmian obj. Osocza -- krwawienie lub hemoliza )

stężenie hemoglobiny

liczbę krwinek

klasyfikacja morfologiczna niedokrwistości:

makrocytowa

- duża MCV > 100 fl

- przyczyny: niedobory B₁₂, niedobory kw.foliowego, choroby wątroby, alkoholizm,

niedoczynność tarczycy, leki (sulfonamidy, leki antymitotyczne)

mikrocytowa

- małe MCV < 80 fl

- przyczyny: niedobory żelaza, talasemie ( upośledzenie synt. Hb )

normocytowa

- prawidłowe MCV

- przyczyny: niedokrwistości chorób przewlekłych, niedokrwistości aplastyczne, PNN,

niedokrwistość hemolityczna, sferocytoza

I. Ostra niedokrwistość pokrwotoczna - normocytowa

1. etiopatogeneza

- masywny krwotok wskutek uszkodzenia naczyń (wrzód trawienny, nowotór, urazy

wielonarządowe)

- niewydolna hemostaza

2. objawy - wynikają z nagłego zmniejszenia objętości krwi >>> rozcieńczenie krwi płynem pozakomórkowym >>> zmniejszenie zdolności przenoszenia O₂:

- zależą od dynamiki krwotoku

- osłabienie

- zawroty głowy

- wzmożone pragnienie

- poty

- szybki oddech

- słabe lub szybkie tętno

- ciśnienie początkowo wyrównane (kompensacja przez wzrost oporu obwodowego i zwiększeniem objętości minutowej serca)

Przy długotrwałym krwotoku - wstrząs oligowolemiczny.

3. laboratorium:

- początkowo liczba erytrocytów, Ht, stęż. Hb w normie >>> odruchowy skurcz

naczyń

- płyn tk. dostaje się do krążenia i parametry obniżają się >>> niedokrwistość

normocytowa

- w kilka h po >>> granulocytoza i wzrost liczby płytek

- w kilka dni po >>> retikulocytoza

- w rozmazach >>> polichromatofilia i makrocytoza

- erytroblasty i wczesne formy leukocytów gdy krwotok masywny

II. Niedokrwistości aplastyczne - normochromiczno-normocytowe.

- zmniejszone wytwarzanie erytrocytów - tzw. niewydolność szpiku

- mechanizmy:

hipoproliferacja - brak erytropoetyny

hipoplazja - brak prekursorów erytrocytowych (wada puli kom. pnia / uszkodzenie

mikrośrodowiska szpiku)

myelophthisis - niedokrwistość z wyparcia (zastepowanie prawidłowych kom.

przez nieprawidłowe)

niedokrwistości hipoproliferacyjne:

- prawidłowe RDW

- retikulocytopenia

- niezdolność do zwiekszania masy erytrocytowej w odpowiedzi na niedokrwistość

- obniżenie produkcji erytropoetyny i zmniejszona odpowiedź na nią

- związana często z chorobą nerek, stanami hipometabolicznymi, niedoborem białek,

niedokrwistości hipoplastyczne(aplastyczne)

- zmniejszenie masy szpiku i pancytopenia obwodową (zaburzenie różnicowaia kom.

macieżystych)

- etiopatogeneza:

a) choroba rzadka, często u starszych, wrodzona (zesp. Fanconiego)

b) częściej nabyta

c) czynnik idiopatyczny lub wtórnie subst. chem. (benzen, arsen) i promieniowanie, a

także leki (antybiotyki, leki p.zapalne, p.drgawkowe)

d) mechanizm: ekspozycja na czynnik uszkadzajacy >>> tworzenie autoIg >>>

autoagresywne limfocyty T przeciw kom. pnia

aplazja czerwonokrwinkowa (PRCA):

- postaci : wrodzona i nabyta (samoistna lub czynniki toksyczne lub zakażenia

wirusowe)

- wybiórcze niszczenie prekursorów erytrocytów ( inne elementy nienaruszone)

- postać ostra szczególnie u dzieci przy zakażeniu parwowirusem

- postać przewlekła ma związek z grasiczakami, zaburzeniami immunologicznymi leki, toksyny, białaczką

• diagnostyka : liczba retikulocytów obniżona

liczba leukocytów < 1500/ul

stężenie Fe w surowicy podwyższone

obniżona liczba płytek

III. Niedokrwistości dyserytropoetyczne:

zespoły mielodysplastyczne MDS:

- grupa chorób komórek klonalnych pnia - zaburzenia rozwoju kom. macierzystych

- nieefektywna hematopoeza przy prawidłowej liczbie komórek szpiku >>> cytopenia,

najczęściej niedokrwistość + dyserytropoeza

dyserytropoeza - zmiany morfologiczne o typie megaloblastycznym lub

paraerytroblastycznym; ziarenka Fe ułożone pierścieniowo wokół jądra

-normochromiczno-normocytowa

-spad. akt. ukł. erytrocytowego

- nieskuteczne leczenie wit. B₁₂ i kwasem foliowym

- pozaszpikowa hematopoeza (wątroba, śledziona)

- ostra białaczka szpikowa po miesiącach lub latach

-zwłóknienie szpiku

-rozmaz - anizocytoza, poikilocytoza, ob. erytroblastów

- laboratorium:

1. wzrost MCV (średnia objętość krwinki),

2. wzrost RDW (szerokość rozkładu objętości erytrocytów),

3. małopłytkowość + płytki olbrzymie, ziarnistości płytek nieprawidłowe,

4. leukocytoza podwyższona, obniżona lub prawidłowa

5. dysgranulopoeza ze spadkiem aktywności peroksydazy i fosfatazy zasadowej

6. nieprawidłowe ziarnistości neutrofilów i eozynofilów

niedokrwistości spowodowane zaburzeniem utylizacji Fe - syderoblastyczne

- spowodowane nieprawidłowym wykorzystaniem Fe do syntezy Hb

- mikrocytowo-hipochromiczna

- wysokie RDW (dwie populacje krążących erytrocytów-duże i małe)

- pilichromatofilne, tarczowe, nakrapiane erytrocyty obecne we krwi obwodowej

- wzrost stęż. Fe i ferrytyny w surowicy

- wzrost wysycenia Fe transferryny

- przepełniene Fe mitochondria przerośniętych erytroblastów

- Fe nie pojawia się w krążących erytrocytach

IV. Niedokrwistości niedoborowe:

- hipochromiczno-mikrocytowe

- wynikają z zaburzenia syntezy hemu lub globiny

- różnicowanie:niedobór Fe,wadliwy transport Fe, zaburzenia w utylizacji i reutylizacji

1. diagnostyka laboratoryjna:

1. stężenie i zdolność wiązania Fe - TIBC

- istotna jest zależność między stężeniem i zdolnością wiązania

- stęzęnie: M - 75-150 g/100 ml, K - 60 - 140 g/100 ml

stęż. Fe duże - w stanach hemolizy, w zespołach przeładowania (hemochromatoza i

hemosyderoza);

stęż. Fe niskie - w niedoborze Fe, w chorobach przewlekłych

- zdolnosć wiązania Fe - 250-450 g/100 ml i jest podwyższona w niedoborze Fe

organizm wykorzystuje 10% dostarczanego z pokarmem Fe

2. ferrytyna:

surowicza

- określa poziom Fe zgromadzonego w tkankach

- glikoproteina wiążąca Fe

- prawidłowo 30-300 ng/ml

- jej stężenie w osoczu odpowiada ilości zmagazynowanej w tkankach

niskie steżenia w niedoborach

wysokie w stanach przeładowania oraz w patologiach (białko ostrej fazy w zapaleniu

wątroby oraz w nowotworach - p.pokarmowego, białaczkach, ch. Hodgkina)

erytrocytowa

- prawidłowe stęż. w erytrocycie 5-48 attogramów / erytrocyt

niskie przy niedokrwistościach

wysokie w przeładowaniu (hemochromatoza)

3. zaburzenia metabolizmu Fe

- prawidłowa ilość Fe: M - 3,5g, K - 2,5g (mniejsza masa, mniej magazynów)

- aktywna część Fe : Hg = 2100mg, mioglobina = 200 mg, enzymy = 150,

nieaktywna w tkankach : ferrytyna = 700mg, hemosyderyna = 300mg

wchłanianie Fe

- zapotrzebowanie 10-20 mg Fe/24h

- interakcje z innymi pokarmami mogą zmniejszać dostępność Fe

- w niedoborze Fe wchłanianie wzrasta

- wchłanianie w XII-cy i górnej części jelita czczego

- ilość Fe związanego z ferrytyną jest odwrotnie proporcjonalna do ilości wchłanianej

metabolizm Fe

- Fe przenoszone przez transferrynę

- tranferryna wiąże się z receptorami erytroblastów >>> mitochondria i wbudowanie w

protoporfirynę >>> hem

- niezużyte Fe przenoszone do magazynów w tkanekach

+ ferrytyna otacza Fe i magazynuje w hepatocytach, szpiku, śledzionie, erytrocytach,

surowicy,

+ hemosyderyna - również magazynuje Fe w wątrobie i szpiku

niedokrwistość z niedoboru żelaza

- hipochromiczno-mikrocytowa

- spowodowana przewlekłą utratą krwi

- w stanach fizjologicznych: ciąża, dorastanie, dzieciństwo

- erytrocyt: mały, blady, niskie MCV, puste magazyny Fe

- należy odróżnić od: talasemi, hemoglobinopatii, niedokrwistości syderoblastycznej,

zatrucia glinem

2. etiologia:

- utrata krwi [M-zwykle utajone krwawienie z p.pok., K-nadmierne miesiączki]

- wzrost zapotrzebowania lub spadek wchłaniania Fe

- gastrektomia

- przewlekła wewnątrznaczyniowa hemoliza

3. patogeneza:

niedobór Fe rozwija się w 5 etapach:

1. wzrost utraty Fe >>> opróżnianie magazynów w szpiku >>> stęż. Hb i Fe prawidłowe, spadek ferrytyny >>> kompensacyjny wzrost absorbcji Fe z pokarmu >>> wzrost transferryny

2. wyczerpanie magazynów w szpiku

zaburzenie erytropoezy gdy stęż. Fe poniżej 50 g/100 ml ; wysycenie transferryny poniżej 16%

3. niedokrwistość normochromiczno-normocytowa - erytrocyty staja się mniejsze

4. pojawia się mikrocytoza i hipochromia

5. pojawiaja się objawy kliniczne niedoboru Fe; piknocytoza

niedokrwistość megaloblastyczna

- nieprawidlowa synteza DNA przy zachowanej syntezie RNA

- wzrost masy cytoplazmy i dojrzewanie komórek

- dyserytropoeza kom. szpiku

- eliminacja nieprawidłowych kom. prowadzi do wzrostu stężenia bilirubiny i kwasu

moczowego

- może pojawić się małopłytkowość, retikulocytopenia i leukopenia

- przyczyny: niedobór B₁₂, kw. Foliowego, leki p.nowotworowe i immunosupresyjne

+ tab 38/333

niedokrwistości z niedoboru wit. B₁₂

niedokrwistość Addisona - Biermera (złośliwa)

- łączy się z czynnikiem wewnętrznym Castel'a wydzielanym pzrez kom. okładzinowe

żołądka, który jest niezbedny do prawidłowego wchłaniania się w jelicie krętym

- B₁₂ związana jest z białkiem trankobalaminą (TC I - forma magazynu i TC II -

forma transportowa)

- większość witaminy znajduje się w wątrobie a w surowicy 0,1%

- wydalanie głównie z żółcią

przyczyny:

- zmniejszone wchłanianie B₁₂, (brak wydzielania odpowiednich ilości czynnika

wewnętrznego; przewlekłe zapalenie trzustki, zespoły złego wchłaniania, leki

chelatujące wapń, kw. aminosalicylowy)

- gastrektomia (niedobór miejsc absorbcji)

- przewlekłe zanikowe zapalenie bł.śluzowej żołądka (immunologiczne podłoże przy

niedoborach hormonalnych)

- obrzęk śluzakowaty

- dieta jarska

- choroby jelita krętego

- bruzdogłowiec szeroki

- zespół ślepej pętli (absorbcja witaminy i czynnika przez bakterie )

- niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki

- alkohol

- leki

objawy:

- charakterystyczna triada objawów

niedokrwistość

zmiany w przewodzie pokarmowym

zaburzenia neurologiczne

- osłabienie,

- pieczenie i wygładzenie (Huntera) języka

- zaburzenia czucia powierzchownego i wibracji, parestezje i objawy piramidowe

niedokrwistość z niedoboru kw. Foliowego

- wchłanianie kwasu w XII-cy i górnej cz. jelita cienkiego

- stężenie w surowicy 3-21 ng/ml

- stężenie w erytrocycie 160 - 640 ng/ml

- prawidłowa ilość kwasu w organizmie - 70 mg (1/3 w wątrobie)

przyczyny:

- uboga dieta

- przewlekłe schorzenia wątroby

- złe wchłanianie w j. cienki

- leki przeciwdrgawkowe i antykoncepcyjne (zmniejszenie wchłaniania)

- leki cytostatyczne i p.bakteryjne

- ciąża, laktacja, przewlekła hemoliza, długotrwałe dializy

laboratorium:

- wzrost RDW

- niska liczba retikulocytów

- anizocytoza, poikilocytoza

- hipersegmentacja neutrofilów

- steżenie kw.foliowego i B₁₂, niskie

V. Niedokrwistości wywołane nadmierną hemolizą (hemolityczne)

- skrócony czas życia erytrocytów (hemoliza)

- prawidłowo 120 dni >>> makrofag >>> śledziona

- szpik nie może skompensować szybkiej utraty erytrocytów

patomechanizm

hemoliza zewnątrznaczyniowa

- w kom. śledziony, wątroby, szpiku

- skutek defektów wewnątrzkrwinkowych i bł. kom. erytrocyta lub cz. Zewnętrznych

- towarzyszy: późnym reakcjom poprzetoczeniowym, hemoglobinopatiom, chorobom autoimmunohemolitycznym, sferocytozie, hipersplenizmowi, chorobom wątroby

- powiększona śledziona niszczy nieprawidłowe lub pokryte p.ciałami erytrocyty

- Hb rokładana jest do aminokwasów i urobilinogenu

hemoliza wewnątrznaczyniowa

- w świetle naczyń lub wątrobie

- w skutek znacznych nieprawidłowości struktury i erytrocyty pokryte dopełniaczem

- towarzyszy: reakcjom po wymianie zastawek serca, po przetoczeniu krwi niezgodnej

grupowo, w zimnicy

- zawartość haptoglobin zmniejszona (Fe pozostaje w ustroju dzięki wiązaniu się Hb z haptoglobiną)

- gdy poziom wolnej Hb>500 mg/ml - surowica ma kolor żółtoróżowy

kompensacja szpikowa hemolizy:

- pobudzenie erytropoezy niedoborem O₂ > wzrost syntezy erytropoetyny

- wzrost produkcji erytrocytów x 6

- przy skróceniu życia erytrocytów więcej niż o ¹/₂ >>> retikulocytoza

przy skróceniu poniżej 15 dni - pełne objawy niedokrwistości hemolitycznej

laboratorium:

- żółtaczka (załamanie systemu wiązania bilirubiny z kw.glukuronowym w wątrobie)

- ponad to: sterkobilina (stolec) i urobilinogen (mocz)

- prawidłowy połowiczny czas życia = 28-36 dni

gdy około 18 - świadczy o hemolizie

- retikulocytoza

- wzrost aktywności LDH

- rodzaje przeprowadzanych badań: znakowanie SICr, badanie morfologii,

elektroforeza Hb, badanie aktywności enzymów czerwonokrwinkowych, oporności

osmotycznej, odczyn Coombsa, badanie na obecność zimnych aglutynin, testy

hemolizy w środowisku kwaśnym w obecności sacharozy

niedokrwistości hemolityczne z przyczyn wewnątrzkrwinkowych

1. talasemie

- ilościowe zaburzenia syntezy Hb (wrodzony defekt syntezy globiny)

- mikrocytoza, anizocytoza, poikilocytoza,

- MCV obniżony, RDW prawidlowy

- kompensacyjny wzrost zawartości HbF

2. enzymopatie czeronokrwinkowe

- niedobór glukozo - 6 - dehydrogenazy

- dochodzi do wytrącania Hb i hemolizy śródnaczyniowej w warunkach stresu

oksydacyjnego

- cialka Heinza w krwi obwodowej

3. niedokrwistości spowodowane wadliwą syntezą Hb (hemoglobinopatie)

- zaburzenia genetyczne Hb (nieprawidłowe własności fizyczne i chemiczne)

- łagodna postać u heterozygot, ciężka u homozygot

- diagnozuje się na podstawie badań elektroforetycznych

- HbS - sierpowata (zmiany czynności wielu narządów, zaburzenia mikrokrążenia, czas życia erytrocytów do 17 dni, Ht = 18-32 %,retikulocytoza, chorzy wrazliwi na spadek aktywności szpiku wywołany zakażeniami- parwowirus, pneumokoki, salmonella, wir.Epsteina-Barr'a)

4. niedokrwistości wywołane zmianami błonowymi

- zaburzenia struktury białek błony

- ilościowe i funkcjonalne zaburzenia białek cytoszkieletu (spektryna, aktyna)

wrodzona eliptocytoza

- rzadka, dziedziczona dominująco

- zaburzenia białek błony kom.

- owalne, eliptyczne erytrocyty

- nieznaczna hemoliza

- powiększenie śledziny (jej usunięcie znosi hemolizę)

wrodzona sferocytoza

- przewlekła, dziedziczona dominująco

- mutacja genów białek blonowych (spektryna, ankyryn

- hemoliza erytrocytów sferoidalnych, niedokrwistość, żołtaczka, powiększenie śledziony,

- anemia hemolityczna, splenomegalia, sferocytoza

etiopatogeneza:

- uszkodzenie błony erytrocyta wpływa na jego elastyczność >>> erytrocyt zostaje

zatrzymany w mikrokrążeniu śledziony >>> erytrocyt jest niszczony

5. nabyte wady błony komórkowej

stomaicytoza

- erytrocyty w ksztalcie ust ze szczelina w centrum

niedokrwistości hemolityczne z przyczyn pozakrwinkowych

1. niedokrwistości wywołane nadczynnością ukł. siateczkowo - śródbłonkowego

hipersplenizm - splenomegalia

- powiększenie sledziony

- zwiekszenie jej funkcji filtrującej i fagocytującej

- cytopenia i hiperplazja kom. szpiku

- wzrost śledzionowej sekwestracji erytrocytów

- zwiększenie obj. osocza

- towarzyszy leukopenia i trombocytopenia

2. niedokrwistość z przyczyn immunologicznych

autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna (AINH)

- autoprzeciwciała łącza się z erytrocytami

- auto-Ab wykrywane za pomocą testu Coombsa

- K>M

- objawy: nagłe, slenomegalia,

- ciężka niedokrwistość (czasem śmiertelna)

- polichromatofilia, wysokie MCHC, odczyn antyglobulinowy +, IgG i dopełniacz

obecne na erytrocycie

- Ab mogą powstać samoistnie, po stymulacji lekami lub chorobą

hemosyderoza; hemochromatoza

- hemosyderoza-przewlekłe przeładowanie tkanek żelazem bez ich uszkodzenia

+ pojawia się w płucach i nerkach (nadmierna wewnątrznaczyniowa hemoliza lub nocna napadowa hemoglobinuria >>> Hb filtrowana w kłębuszkach >>> Fe odkładane w nerkach)

+ towarzyszy z. Goodpasture'a i stenozie z.mitralnej przy nawracajacych krwotokach

- hemochromatoza-odkładanie Fe z uszkodzeniem tkanek w wyniku recesywnej cechy na chromosomie 6

nocna napadowa hemoglobinuria (PNH)

- przyczyna: brak białka PIG blony, powodujący nadwrażliwość erytrocytów na dopełniacz

- w nocy obniża się pH i dochodzi do hemolizy

- skłonność do zakrzepicy

- objawy: niedokrwistość, bóle brzucha, ciemny mocz,

- laboratorium: hemoglobinuria, hemosyderynuria w moczu nocnym

Nadkrwistosci

Nadkrwistość prwdziwa (czerwienica pierwotna)

- choroba przewlekła

- idiopatyczna

- wzrost l. erytrocytów, granulocytów, płytek

patofizjologia:

- M>K, około 60 r.ż.

- objawy: świąd skóry, zakrzepica tt, splenomegalia, leukocytoza, bazofilia, wzrost

liczby płytek i nieprawidłowa ich budowa

- hematopoeza pozaszpikowa (wątroba, śledziona)

Nadkrwistość wtórna

- wzrost l.erytrocytów, przy prawidłowej l.innych kom.krwi

- postacie:

1. hipoksemiczna:

- towarzyszy przewlekłym chorobom płuc, wewnątrzsercowymi przeciekami krwi z P na L, połączonymi z hipoksemią

- przy przebywaniu na wysokościach i w bezdechu nocnym

2. humoralna:

- wywołana wzrostem sekrecji erytropoetyny (guzy lub cysty nerek)

- ponad to :wątrobiaki móżdżku, mięśniaki macicy

czerwiń palaczy:

- powstaje karboksyhemoglobina w wyniku wdychania dymu tytoniowego

- nadkrwistość w wyniku niedotlenienia tkanek

Nadkrwistość rzekoma (zespół Geisbocka):

- w wyniku spadku obj. Osocza wartość Ht, Hb i erytrocytów pozornie zwiększone

- u M z nadciśnieniem i hiperlipemią

zaczerwienienie twarzy

Skazy krwotoczne - zaburzenia hemostazy

1. podział:

- naczyniowe

- płytkowe (75% wszystkich)

- osoczowe

2. badania ukł. hemostazy

- czas krwawienia wg. Duke'a (1-5 min.)

Spadek ilości płytek poniżej 50 x 10⁹/l

Zaburzenie czynności płytek.

Choroba von Willebranda.

- liczba płytek

- czas kaolinowo-kefalinowy (tzw. APTT = 37-46 sec.)

Dłuższy niż 45 sec. - zaburzenia w aktywacji wewnątrzpochodnej ukł.

krzepnięcia.

Niedobór VIII, IX, XI, XII, kalikreiny, kinin.

- czas protrombinowy (14-16 sec).

Dłuższy niż 16 sec. - zaburzenia w aktywacji zewnatrzpochodnej.

Niedobór II, V, VII, X.

Wydłużenie APTT.

- czas trombinowy (14-16 sec.)

Zaburzenia polimeryzacji fibrynogenu (hipo/dysfibrynogemia).

Fibrynogen prawidłowy - obecność inhibitorów.

Fibrynogen obnizony - DIC.

Naczyniowe skazy krwotoczne:

1. przyczyna:

- anomalie budowy i czynności ścian naczyń (wrodzone / nabyte)

2. rozpoznanie - badanie przedmiotowe

- plamica

- wybroczyny i podbiegnięcia krwawe

- masowe krwotoki

3. podział:

wrodzone :

- rzadkie

- wrodzone zmiany struktury kolagenu

Choroba Rendu-Oslera:

- anomalia naczyń krwionośnych spowodowana mutacja genu dla TGF-

- AD

- osłabienie ściany naczyń włosowaych i drobnych żył

- poszerzenia naczyń w błonie śluzowej

- tętniaki tetnicze i żylne w narządach wewnętrznych

- objawy: (1) rodzinna obecność objawów, (2) poszerzenie naczyn w postaci guzków w

skórze i bł. śluzowych, (3) krwawienie z nosa, krwioplucie, smoliste stolce

- powikłania:

krwotoki płucne >>> niedokrwistość >>> zgon

przewlekły DIC

Skazy w przebiegu wrodzonych chorób tk. łącznej:

- dotyczy z. Marfana i z. Ehlersa-Danlosa

- defekty w syntezie kolagenu >>> nadmierna kruchość naczyń >>> krwawienie

(podpajęczynówkowe, z p. pokarmowego) >>> zgon

nabyte:

- częste

- wywołane procesami zapalnymi lub autoimmunologicznymi naczyń

Plamica alergotokstczna - z. Schonleina-Henocha:

- aseptyczne zapalenie naczyń o podłożu immunologicznym poprzedzone ostrym

zakażeniem dr. oddechowych (streptococcus)

- dotyczy: drobnych naczyń skóry, stawów, p. pokarmowego, nerek

- dzieci

- patogeneza:

Powstaja kompleksy immunologiczne (IgA+dopełniacz) odkładające się w ścianie

naczyń. Dochodzi do martwicy z naciekiem leukocytów wielojądrzastych.

IC >>> ogniskowe, rozrostowe zapalenie kłębuszków nerkowch >>> uszkodzenie nerek

- objawy: wysypka krwotoczna na kończynach i pośladkach, bóle brzucha, krwiste stolce,

bóle i obrzęki stawów, krwiomocz.

Plamica naczyniowa:

- objawy: wybroczyny w skórze, wtórne zmiany zanikowe i barwnikowe na skórze

kończyn dolnych.

- u chorych starszych i wyniszczonych.

- przyczyny: niedobór wit. C, długotrwałe podawanie leków (sulfonamidy, furosemid,

allopurinol, soli złota, związków jodu), w zakażeniach (paciorkowce, salmonella,

wirusy- odra, malaria, ospa wietrzna)

Płytkowe skazy krwotoczne:

- spowodowane zmniejszeniem liczby płytek (< 100 000/l) lub upośledzeniem ich

czynnosci przy prawidłowej ilości.

- dochodzi do nieprawidłowości w formowaniu skrzepu

Małopłytkowość:

1. spowodowana:

- spadkiem produkcji płytek

- sekwestracją w śledzionie

- nadmiernym niszczeniem lub zużyciem

2. podział:

wrodzona - zmniejszenie trombocytopoezy przy nadmiernym niszczeniem płytek (nie- lub immunologicznym)

nabyta:

I-spowodowana obniżeniem trombocytopoezy (amegakariocytowe)

II-spowodowana nadmiernym niszczeniem płytek (megakariocytowe)

• polekowa immunologiczna plamica małopłytkowa (heparyna, chinidyna, sulfonamidy, leki p.cukrzycowe, sole złota, ryfampicyna) (tab 42)

• potransfuzyjna plamica małopłytkowa

- przypomina ITP

- brak Ag PLA-1 u chorego >>> transfuzja krwi z PLA-1 >>> produkcja Ab

przeciw PLA-1

- ustępuje po 2 tyg.

• poinfekcyjna plamica małopłytkowa (dzieci)

3. objawy:

- liczne wybroczyny krwotoczne na skórze kończyn i twarzy

- drobne wybroczyny w miejscach niewielkicj urazów

- krwawienia z błon śluzowych (nos, p.pok, dr. moczowych, po zabiegach chir.)

Obniżeninie ilości płytek także u chorych na HIV, po transfuzji, u alkoholików.

4. laboratorium

- oznaczenie wielkości płytek (MPV - śr. obj. płytek)

wzrost wielkości - wyrównawcze zwiększenie produkcji

- czas krwawienia

znacznie wydłużony

- czas protrombinowy i kaolinowo-kefalinowy prawidłowe

- pomiar IgG

- badanie szpiku przy podejżeniu białaczki

- testy serologiczne na HIV

Samoistna plamica małopłytkowa na tle immunologicznym (ITP):

- u dzieci po zakażeniach wirusowych; u dorosłych ma charakter przewlekły

- Ag wirusa wzbudza syntezę Ab >>> Ab łączy się z rec. płytkowym >>> kompleksy Ig

- powsają Ab przeciw strukturalnemu Ag płytek - autoAb

- objawy: wybroczyny, plamica, krwawienia z bł.śluzowych, spadek liczby płytek,

przewaga dużych płytek

Inne na tle immunologicznym:

- chorzy na HIV

- immunortombocytopenie wtórne do SLE lub ch. limfoproliferacyjnych

- polekowa

- poprzetoczeniowa

Małopłytkowość na tle leczenia heparyną (HIT):

- 1-5% chorych otrzymujących heparynę

- najważniejsza wśród polekowych

- tworzenie kompleksów heparyna-Ab i wiązanie ich przez rec. błonowe płytek

- tworzy się biały zakrzep (zagregowane płytki i włóknik)

- patogeneza:

• heparyna + czynnik płytkowy PF4 z ziarnistości  >>> kompleks zwiększa produkcję IgG >>> IgG wiązą się z kompleksem i z płytkami >>> powastawanie skrzepów

• PF4 wiąże się też z glikozainami śródbłonka naczyń >>> uszkodzenie śródbłonka

>>> wzrost czynników tkankowych i trombiny >>> silny ból kończyny z brakiem

tętna

• spadek ilości płytek

Inne małopłytkowości:

- małopłytkowość wtórna wywołana sekwestracją płytek w powiększonej śledzionie.

Może wystąpić w różnych schorzeniach przebiegających ze splenomegalią (np. marskość

wątroby). Liczba płytek < 50 000/l.

- małopłytkowość wtórna wywołana posocznicą Gram -.

Przyczyny : DIC, powstawanie kompleksów immuno., aktywacja dopełniacza

Zespół hemolityczno-mocznicowy:

- charakterystyczna objawy:

* nagle pojawiająca się małopłytkowość

* hemoliza

* ostra niewydolność nerek z bezmoczem

- głównie u niemowląt, małych dzieci, kobiet w ciąży

- patogeneza:

zakażenie Gram - >>> DIC >>> odkładanie włóknika we włośniczkach kłębuszków nerkowych i ostrej niewydolności nerek

Zaburzenia czynności płytek krwi:

- wywołane defektem wewnętrznym płytek (przy ich prawidłowej liczbie) i obecnością

czynnika zewnętrznego (lek)

- dochodzi do upośledzenia powstawania skrzepu >>> przedłużony czas krwawienia

Dziedziczne zaburzenia płytek krwi:

- objawy: podbiegnięcia krwawe, krwawienia po usunięciu zębów, przedłużenie czasu

krwawienia

- przyczyna: dziedziczny defekt czynności płytek (np.ch von Willebranda)

- badania: oznaczenie Ag czynnika von Willebranda (czynnik VW), badanie agregacji

płytek

Choroba von Willebranda:

- A D

- nieprawidłowości cz.VW: typ I - ilościowe, typ II - jakościowe

- cz. VW białko osoczowe wydzielane przez kom. śródbłonka

* niezbędny w adhezji płytek do struktur podśródbłonkowych w miejscu uszkodzenia

* tworzy w osoczu kompleksy z cz. VIII

Trombastenia Glanzmanna:

- A R

- objawy: samoistne krwawienia z p. pok lub naczyń mózgowych

- laboratorium: wydłuzony czas krwawienia, niezdolnosć płytek do agregacji, anomalie

receptora dla fibrynogenu w bł. kom. płytek

Nabyte zaburzenia czynności płytek:

- towarzyszy: z. mielodysplastycznym i mieloproliferacyjnym, mocznicy, makroglobulinemii, szpiczakowi mnogiemu, warskości wątroby, SLE, po podaniu leków (penicylina, nowa cefalosporyna, aspiryna)

Osoczowe skazy krwotoczne:

Dziedziczne osoczowe skazy krwotoczne - hemofilie:

- hemofilia A (niedobór cz. VIII) - 80% wszystkich, hemofilia B (niedobór cz. IX)

- przyczyna: defekt genu kontrolującego syntezę cz. VIII lub IX w wyniku mutacji

punktowej, delecji cz. genu, mutacji regulacyjnej funkcji genu

- chorują mężczyźni (gen na ch. X)

- laboratorium:

* przdłużony czas kefalinowy

* prawidłowy czas krwawienia

* prawidłowy czas protrombinowy

- objawy:

* zależą od stopnia ciężkości choroby

* krwawienia wtórne po zabiegach

* krwawienia z nosa

* krwawienia z pępowiny u niemowląt

* krwawinia podskórne

* do mięśni

* do stawów

Nabyte osoczowe skazy krwotoczne:

- przyczyny:

* niedobór witaminy K

* choroby wątroby

* DIC

* antykoagulanty we krwi obwodowej

DIC - rozsiane wykrzepianie sródnaczyniowe

- wewnątrznaczyniowa aktywacja ukł. krzepnięcia z tworzeniem rozsianych

mikrozakrzepów w końcowych odcinkach łożyska naczyniowego, wywołana chorobami

podstawowymi

- z powodu zużycia cz. krzepnięcia (fibrynogen, cz.V i VIII) i płytek >>> może dojsć do

skazy krwotocznej

- etiologia:

* rozpoczyna się gdy w krwi pojawi się substancja o aktywności tromboplastyny

tkankowej, która inicjuje krzepnięcie

* DIC jest następstwem:

~ powikłań położniczych (tromboplastyna z macicy do krążenia matki)

~ zakażeń Gram -

~ nowotworów

~ urazu głowy

~ powikłania operacji gr. krokowego

~ ukąszenia węża

- patogeneza:

uszkodzenie tkanek >>> uszkodzenie śródbłonka >>> uszkodzenie elementów

morfotycznych krwi (płytki, makrofagi)

- laboratorium:

* małopłytkowość

* znacznie przedłużony czas protrombinowy i kefalinowy

* znaczny spadek stężenia fibrynogenu

* spadek stężenia cz. krzepnięcia (szczególnie V i VIII)

Choroby przedniego płata przysadki mózgowej

1. Wstęp:

zaburzenia osi podwzgórzowo - przysadkowej spowodowane są przez:

- zmianami strukturalnymi przysadki

- nadmiernym wydzielaniem jednego lub więcej hormonów*

- niedostatecznym wydzielaniem jednego lub więcej hormonów*

*głównie wśród chorych z nowotworem przysadki lub podwzgórza

- upośledzenie czynności podwzgórza

- leki

- choroby obwodowych gruczołów dokrewnych

- zespół pustego siodła (przepuklina oponowa uciskająca przysadkę / najczęściej u

otyłych kobiet z nadciśnieniem tętniczym i lekim śródczaszkowym, zaburzeniem

miesiączkowania)

zwiększenia wielkości przysadki objawia się przez:

- powiększenie siodła tureckiego na RTG czaszki

- zaburzenia hormonalne

- zaburzenia widzenia (ucisk na skrzyżowanie nerwów wzrokowych)

- wzrosta ciśnienia śródczaszkowego

2. Niedoczynność przedniego płata przysadki mózgowej

- polega na niedoborach hormonalnych wywołanych częściową lub całkowitą utratą

czynności przedniego płata przysadki

1. przyczyny:

pierwotnej niedoczynności:

- nowotwory naciekające siodło tureckie:

* najczęściej gruczolaki przysadki

* craniopharyngioma (guzy wywodzące się z kom. nabłonkowych kieszonki Rathkego)

* histocytoza X (ziarniniak eozynofilowy)

- niedokrwienna martwica:

* z.Sheehana (poporodowa martwica wskutek masywnej utraty krwi)

* urazy głowy

* ch. naczyniowe mózgu (głównie w cukrzycy)

* zakrzepy naczyniowe lub tętniaki

* zapalenie opon mózgowych

* ropnie przysadki

* czynniki jatrogenne (po naświetleniach, po chirurgicznym usunięciu przysadki)

- przewlekłe zapalenia

* gruźlica

* kiła

* sarkoidoza

- torbiele wewnątrzsiodłowe

- choroby z naciekiem przysadki

wtórnej niedoczynności:

- pierwotne uszkodzenia podwzgórza:

* guzy podwzgórza

* szyszyniaki

* oponiaki

* wyściółczaki

* przerzuty nowotworowe

* procesy zapalne i urazy

2. objawy:

*zależą od przyczyny choroby i rodzaju niedoborowego hormonu

- spadek wydzielania gonadotropin

- spadek wydzielania innych hormonów (GH, prolaktyny, TSH, ACTH)

* przy uszkodzeniu szypuły przysadki i podwzgórza także spadek wydzielania ADH

- obniżenie czynności gruczołów endokrynnych będących w osi z przysadką:

• niedoczynność tarczycy (niedobór TSH)

• niedoczynność kory nadnerczy (niedobór ACTH) powoduje osłabienie mięśniowe, niedociśnienie tętnicze, nietolerancją stresu i zakażeń

kobiety (spadek LH i FSH lub nadmierne wydzielanie prolaktyny):

• brak krwawień miesięcznych

• zanik drugorzędowych cech płciowych

• bezpłodność

mężczyźni:

• impotencja

• zanik jąder

• zanik drugorzedowych cech płciowych

• zmniejszenie spermatogenezy

• bezpłodność

W z. Sheehana (poporodowa martwica przysadki) występuje:

- brak laktacji po porodzie

- łatwe męczenie

- utrata owłosienia łonowego i pod pachami

3. Nadczynność przedniego płata przysadki

Gruczolaki przedniego płata

- prowadzą do mechanicznego ucisku sąsiednich struktur i nadprodukcji hormonów

1. podział:

mikrogruczolaki (<10mm, dają objawy nadczynności hormonalnej)

makrogruczolaki (uciskają skrzyzowanie wzrokowe)

2. objawy:

zależą od wielkości, szybkości wzrostu i wydzielania :

* gigantyzm i akromegalia (nadmiar GH)

* ch. Cushinga (nadmiar ACTH)

* prolaktynoma (nadmiar PRL)

* guzy TSH i LH/FSH

3. patofizjologia:

- polega na mutacji w podjednostce  białka Gs regulującego transdukcję sygnału

- wydłużenie czasu działania sygnału

Gigantyzm / Akromegalia

- nadmierne wydzielanie GH

- spowodowane gruczolakiem kom. somatotropowych

gigantyzm przysadkowy:

- rzadka występująca

- dotyczy wieku dziecięcego - przed zamknięciem nasad chrzęstnych kości długich

- objawy:

* nadmierny wzrost szkieletu

* niewielkie zniekształcenia kości

* opóźnienie dojrzewania płciowego

* hipogonadyzm (spadek gonadotropin)

akromegalia:

- najczęściej między 30-50 r.ż.

- występuje po zamknięciu nasad chrzęstnych kości długich

- objawy:

* pogrubienie rysów twarzy

* obrzęki tkanek miękkich dłoni i stóp

* nadmierne owłosienie

* skóra grubsza i ciemniejsza

* wzrost wielkości i czynności gruczołów łojowych i potowych (nadmierna potliwość)

* przerost łuków brwiowych i żuchwy (prognatyzm - progenia)

* ochrypły, pogrubiały głos (przerost chrząstek krtani)

* powiększony język z głębokimi bruzdami

* powiększone małżowiny uszne i nos

* nadmierny przerost żeber

* przerost chrząstek stawowych ze skłonnością do nadżerek i martwicy

* uszkodzenie nerwów obwodowych (ucisk przez tkankę włóknistą)

* uporczywe bóle głowy

* zawęzenie pola widzenia

* powiększenie: serca, trzustki, wątroby, śledziony, tarczycy, przytarczyc, nerek

* hiperfosfatemia (na skutek wzrostu wchłaniania fosforanów w cewkach nerkowych)

* impotencja u 1/3 chorych mężczyzn

* zaburzenia lub brak miesiączki u kobiet

gruczolaki wydzielające ACTH - ch. Cushinga:

- najczęstrza przyczyna hiperkortyzolemii

- 8 x częściej u K niz u M

prolactinoma - hiperprolaktynemia:

- najczęstrze zaburzenie funkcjonalne przysadki - stanowi 60% pierwotnych guzów

- nadprodukcja PRL i wtórne zablokowanie produkcji hormonów gonadotropowych

- objawy:

* mlekotok u 80% kobiet i 20% mężczyzn

* niepłodnosć

* spadek libido

* spadek gęstości kości

Chroby tylnego płata przysadki mózgowej

- tylny płat przysadki to magazyn ADH i oksytocyny produkowanych w jj.nadwzrokowym i

przykomorowym podwzgórza

- ADH walniany jest pod wpływem spadku ciśnienia osmotycznego osocza co powoduje

wzrost pragnienia i utrzymanie izoosmii.

1. Moczówka prosta (ośr. moczówka prosta, wazopresynozależna moczówka prosta)

- spowodowana niedoborem endogennej wazopresyny (AVP/ADH)

- objawy:

* poliuria (wydalanie dużych ilosci rozcieńczonego moczu)

* plidypsja (nadmierne pragnienie)

- podział:

* CDI - ośrodkowa moczówka

* NDI - norkowopochodna moczówka

1. CDI

- w wyniku zaburzenia czynności osi podwzgórzowo-przysadkowej powodującej zmiany w

syntezie i uwalnianiu AVP

- objawia się gdy liczba uszkodzonych neuronów wydzielniczych przekracza 85%

- przyczyna:

* idiopatyczna/wrodzona - zanik jąder podwzgórzowych

* wtórna/nabyta - spowodowana czynnikami chorobowymi

• urazy czaszki (głównie złamanie podstawy czaszki)

• nowotwory nad i wewnątrzsiodłowe

• histocytoza

• zarniniaki (sarkoidoza, gruźlica)

• uszkodzenia naczyń krwionośnych (tętniaki, zakrzepy)

• zakażenia (zapalenia móżgu i opon mózgowo-rdzeniowych)

• uszkodzenia jądra nadwzrokowego i przykomorowego

• uszkodzenia podwzgórza lub szypuły przysadki mózgowej

- może być przejściowa (uszkodzenie tylnego płata przysadki) lub całkowita

2. NDI

- przyczyny:

* wrodzona - niewrażliwość cewek nerkowych na działanie ADH i zwiększenie klirensu

metabolicznego ADH w wyniku defektu receptora V2 lub akwaporyny 2 (białka kanałów

wodnych)

* nabyta -

• leki (sole litu, fluorki) w 20-30% prowadzą do NDI

• anemia sierpowata

• amyloidoza

• ciąża (zwiększona aktywnosć wazopresynazy w osoczu)

• nefropatie (hipokaliemiczna, hiperkalcemiczna, zaporowa-po usunięciu przeszkody)

3. objawy:

• może wystąpić w każdym wieku

• przewlekła lub nagła

• polidypsja (wzmożone pragnienie)

• poliuria (wielomocz) 3-10 l/dzień, b. rozcieńczony (<200 mOsm/l) w wyniku utraty kanałów wodnych zaleznych od ADH

• nykturia (nocne oddawanie moczu)

• bardzo szybko może dojść do odwodnienia

• hipernatriemia - chory nie jest w stanie utrzymać równowagi pomiędzy odwodnieniem a przyjmowaniem sodu >>> spadek reakcji na bodźce słowne i fizyczne >>> napady padaczkowe >>> śpiączka

• - różnicowanie CDI i NDI

• spadek obj. moczu i wzrost jego osmolalności i niski poziom ADH - CDI

• bez zmian i wysoki poziom ADH - NDI

2. Zespół niewłaściwego uwalniania ADH (SIADH)

objawy

- prawidłowe lub nadmierne uwalnianie AVP

- hiponatremia

- hipomolalność płynów ustrojowych

- hipourykemia

- obniżenie poziomu kreatyniny

- obniżenie kw. moczowego i mocznika przy braku hipowolemi

przyczyny

- nowotwory

- choroby OUN

- choroby płuc

- leki

- przyczyny samoistne

patofizjologia

- przy spożyciu > niż 18 l/dzień lub przy braku elektrolitów w wodzie diureza nie jest w

stanie wyrównać wolnej wody

- niedoczynność kory nadnerczy (niedobór aldosteronu) >>> nerkowa utrata sodu >>>

utrudnione wydalanie wody i wzrost uwalniania ADH (w wyniku spadku obj. osocza)

- w ch.płuc >>> spadek impulsacji z baroreceptorów płucnych

- w urazach czaszkowych >>> przerwanie dróg hamujących uwalnianie ADH

Hiponatriemia podlega regulacji przez uwalnianie ANP.

objawy

Głównie neurologiczne, w wyniku wzrostu ciśnienia śródczaszkowego i obrzęku mózgu.

- osłabiebie reakcji na czynniki środowiskowe

- nudności

- wymioty

- drgawki i śpiączka

4

---