Ćwiczenie 5

ZABURZENIA FUNKCJI UKŁADU ODDECHOWEGO

Różnicowanie duszności

1. Gardło - tchawica - obrzęk głośni, zwężenie tchawicy

2. Opłucnowo - płucny - ch.płuc itp.

3. Efekty chorób klatki piersiowej

4. sercowa - niewydolność serca, zatory, obrzęki płuc

5. pochodzące od OUN- zap. mózgu

6. spowodowane zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen (gorączka, wysiłek fizyczny)

7. spowodowane mniejszym dowozem tlenu (duże wysokości, niedokrwistość)

8. psychogenne (zespół hiperwentylacyjny)

Podział zaburzeń wentylacyjnych

• obturacyjne:

- zatkanie dróg oddechowych w klatce piersiowej - obrzmienie bł. śluzowej, skurcz oskrzeli

- zatkanie dróg oddechowych poza klatką piersiową - zwężenie tchawicy, niedowład nerwu krtaniowego

• restrykcyjne

- obniżenie zdolności rozprężającej układu płuca - klatka piersiowa - przepona - otyłość, skrzywienie kręgosłupa

Zaburzenia dyfuzji

Etiologia: zwłóknienie płuc, zmniejszenie liczby pęcherzyków, obrzęk płuc, zap. płuc

Zaburzenia perfuzji

Zły przepływ krwi przez płuca

• zaburzenia dopływu krwi tętniczej

• zaburzenia na poziomie łożyska włośniczkowego

• zaburzenia w odpływie żylnym (niewydolność lewokomorowa)

NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

Wywołana przyczynami płucnymi lub pozapłucnymi ograniczającymi czynność oddechową. Jest to niedostateczne utlenowanie krwi (HIPOKSJA) lub hipoksja połączona z podwyższonym poziomem CO₂ we krwi (HIPERKAPNIA).

Jest to termin. który nie tylko obejmuje zaburzenia w układzie oddechowym, ale także cały szereg zmian ogólnoustrojowych, takich w sposób pośredni lub bezpośredni odbijają się na wymianie gazowej w płucach

Przyczyny:

- płucne (zmiany w płucach, choroby płuc / choroby opłucnej / choroby oskrzeli)

- pozapłucne:

• depresja lub zniszczenie ośrodka oddechowego spowodowana przez:

• wylew do IV komory ( w dnie komory ośrodki oddechowe, które uciśnięte przez krew są zniszczone),

• zatrucie: opiatami, alkoholem, barbituranami,

• niedotlenienie ośrodka oddechowego spowodowane np. zatorem,

• nowotwory;

• osłabienie lub porażenie mięśni oddechowych spowodowane przez:

• uszkodzenie kręgosłupa szyjnego powyżej odejścia nerwów oponowych,

• zatrucia: jad kiełbasiany,

• osłabienie,

• zmęczenie np.: nadmierne obciążenie klatki piersiowej

• zaburzenie stosunku wentylacji dooperfuzji;

Podział:

Na podstawie wymiany gazowej (podział główny)

Typ I - częściowa niewydolność oddechowa.

Charakteryzuje się hipoksją, wartość PO <60mmHg

Typ II - całkowita niewydolność oddechowa.

Mamy tu hipoksję i hiperkapnię

PO₂ < 60 mmHg

PCO₂ > 49 mmHg

Na podstawie danych klinicznych

Niewydolność wentylacyjna - osobnik jest szczupły, zaróżowiony, mocno pracują dodatkowe mięśnie oddechowe (tj. mięśnie międzyżebrowe), oddycha z dużym trudem - walczy o oddech.

W obrazie choroby dominuje hiperwentylacja (przyspieszony oddech) i ona powoduje:

PO₂ - w granicach normy

PCO₂ - poniżej granic normy

Nie ma sinicy, nie ma obrzęku, chory reaguje dusznością na każdy wysiłek.

Niewydolność oddychania - osobnik otyły, ospały, nie ma walki o oddech­ pogodzony ze swoim losem, hipoksja i hiperkapnia. Dominuje sinica, obrzęki, chory łatwo zasypia w ciągu dnia.

Na podstawie mechaniki oddychania

Typ zaporowy = obturacyjny, przyczyną jest:

• zwężenie światła oskrzeli.

• zmniejszenie sprężystości tkanki płucnej. która powoduje zapadanie się drobnych oskrzeli podczas oddechu i nie można wypuścić całego powietrza znajdującego się w płucach lub jedno i drugie;

Typ ograniczający = restrykcyjny, spowodowany ograniczonym rozprężeniem tkanki płucnej, przyczyny:

• zniekształcenie klatki piersiowej,

• zwłóknienie płuca

• zrosty w opłucnej

• złamania żeber

Objawy:

• Ostra niewydolność oddechowa: nasilona duszność, sinica, lęk przed śmiercią, zaburzenia świadomości

• Przewlekła niewydolność oddechowa:

• częściowa: duszność, sinica, niepokój ruchowy, splątanie, zab.swiadomosci, zab.rytmu serca

• całkowita: tak jak w częściowej + bóle i zawroty łowy, nadmierna potliwość

Leczenie:

• udrożnienie dróg oddechowych, tj. usunięcie ciała obcego, odpowiednie położenie tzw. pozycja boczna ustalona

• tonikotomia - stworzenie dodatkowej drogi oddechowej

• tracheotomia- zabieg operacyjny, wprowadzenie rurki do tchawicy

• intubacja - wprowadzenie przez jamę nosową rurki do tchawicy (góra 2 doby)

• inhalacje

• odsysanie wydzieliny

• fizykoterapia: oklepywanie, odkrztuszanie

• drenaż ułożeniowy - wyżej kończyny niż głowa

• tlenoterapia - tylko, gdy hiperkapnia nie jest zbyt silna bo inaczej przestaniemy oddychać

• normalizacja pH, elektrolity, płyny

OSTRE ZAPALENIE (NIEŻYT) OSKRZELI

Jest to infekcja, proces zapalny zachodzący w ścianie oskrzela. Obejmować może: duże oskrzela, tchawicę, oskrzela średnie (rozlane zapalenie), bądź zapalenie oskrzelików.

ZAPALENIE OSKRZELI = BRONCHIT (Nieżyt oskrzeli)

Przyczyny:

• zakażenie bakteryjne, wirusowe, mykoplazmatyczne

• oziębienie, osłabienie, drażnienie dróg oddechowych

Objawy:

• przebieg z gorączką lub bez

• dominującym objawem jest kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny ropno-śluzowej.

• szmery pęcherzykowe nieprawidłowe

• zajęcie tchawicy

• u osób starszych ostre zap.oskrzeli może wikłać się z zapaleniem płuc

Leczenie:

• antybiotykoterapia przez 6- 7 dni (o szerokim spektrum najlepiej też na mycoplazmy; tetracykliny, makrolidy)

• nawadnianie chorego

• leki mukolityczne

• leki hamujące kaszel-suchy kaszel (np. pochodne kodeiny)

W zapaleniu oskrzelików u dzieci dramatyczny przebieg. Przypomina to napad astmatyczny i jest to stan zagrażający życiu. Podaje się sterydy bądź wyhamowuje stan zapalenia. Rokowania dobre.

NIEDODMA PŁUC

- jest to niepełne rozprężenie płuc lub zapadnięcie się płuca z powodu jego gorszego upowietrzenia lub bezpowietrzności.

Typy:

• Wrodzona (noworodki, gdy płuco nie wypełniło się powietrzem)

• Nabyta (zapadnięcie się płuca; -gorsze upowietrznienie -bez powietrzność)

Przyczyny:

• niedodma obturacyjna zamknięcie światła oskrzeli

(Ciało obce, zmiany chorobowe w ścianie oskrzeli tj. nowotwór niezłośliwy, rak oskrzela, gruźlica, która powoduje powstawanie koncentrycznych blim ściągających, ucisk z zewnątrz na ścianę oskrzela np.: w wyniku przerzutu nowotworu do płuc, guzów śródpiersia, gruźlicy węzłów chłonnych.)

• niedodma kompresyjna ucisk z zewnątrz na płuco

(odma opłucnowa, płyn w opłucnej, duże guzy nowotworowe śródpiersia)

Mechanizm powstawania niedodmy:

• Spowodowana jest zaczopowaniem oskrzela. Jak zablokujemy oskrzele to jest produkowane więcej śluzu przez oskrzele.

• Pęcherzyki płucne są wyłączone z wymiany gazowej obwodowo, ale przez ich ściany cały czas płynie krew, która najpierw wychwytuje z pęcherzyka tlen, później zabiera azot i CO₂ (czyli zabiera wszystko i pęcherzyk się zapada i skleja). Im późniejsze oskrzele zablokujemy tym obwodowo będzie większy obszar pęcherzyków wyłączonych z wymiany gazowej => większe oknisko niedodmy. Jeśli zablokujemy główne oskrzele, to całe płuco nam wypadnie z oddychania.

Objawy:

Stopniowe:

- duszność wysiłkowa. spada wydolność organi.m1u

Nagłe:

- silna duszność, przyspieszony oddech, ból w klatce piersiowej, uczucie niepokoju. szybka akcja serca, może wystąpić sinica.

Upośledzona jest ruchomość klatki piersiowej po stronie niedodmy !

Badanie:

• bronchoskopia (czasem może leczyć, np. gdy ciało obce); wycinek badania mikropatologicznego

• RTG (przednie i boczne)

• tomografia komputerowa

Leczenie:

• usunięcie blokady w drzewie oskrzelowym .

• leki nasercowe, aby wspomóc krążenie => w przypadkach nagłych

• antybiotyki

• gimnastyka oddechowa

• przyczyną bardzo często rak złośliwy (rak płuc)

ROZSTRZENIE OSKRZELI

Jest to taka postać przewlekłego zapalenia oskrzeli, w której występują trwałe zmiany anatomiczne w oskrzelach polegające na workowatym lub cylindrycznym poszerzeniu światła oskrzeli (w 50% przypadków obustronne), któremu towarzyszy zakażenie..

Przyczyny:

wrodzone: związane z dyskinezą rzęsek lub niedoborami immunologicznymi - IgA

nabyte: nawracające zakażenia oskrzeli, zapalenia oskrzeli z ich zatkaniem, gruźlica płuc

Mechanizm powstawania:

Powstaje w dwojaki sposób:

1. obturacja oskrzela śluzem (zatkanie oskrzela) np. ciałem obcym. Zatkane oskrzele jest wyłączone z wentylacji, ale śluz jest produkowany. Ten śluz gromadzi się w świetle oskrzela i zaczyna działać rozpychająco i rozciąga je na boki. Gdy udrożnimy oskrzela to skurczą się i wróci do normy. Gdy trwa to dłużej to w oskrzelach występują zmiany bliznowate - nieodwraca1ne. Mechanizm: zatkanie i rozciągnięcie śluzem.

2. Mechanizm związany z otoczeniem oskrzela czyli włóknieniem, bliznowaceniem okolic oskrzela. Bliznowacenie w okolicy oskrzela pociąga tam wszystkie otaczające tkanki i pociąga także ścianę oskrzela co deformuje kształt oskrzela.

Objawy:

• odksztuszanie śluzowo ropnej wydzieliny

• często krwioplucie

• stany podgorączkowe

• jeśli przyczyna leży w zwłóknieniu płuca 10 często obserwujemy deformacje klatki piersiowej;

Rozpoznanie:

• zdjęcie RTG w dwóch płaszczyznach

• tomografia komputerowa

• bronchoskopia

Leczenie:

• chirurgiczne usunięcie zniekształconego płata oskrzeli

• leczenie zachowawcze: antybiotyki, mukolityki

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE OSKRZELI

Rozpoznaje się wtedy, gdy u chorego w dwóch po sobie następujących latach wystąpił przez co najmniej 3 miesiące kaszel z odkrztuszaniem. Choroba ta charakteryzuje się nadmiernym wytwarzaniem śluzu w drzewie oskrzelowym; częściej chorują mężczyźni 3: l.

Podział:

Proste przewlekłe zapalenie oskrzeli

Nie stwierdza się cech skurczu oskrzeli ( kaszel palacza )

Skurczowe zapalnie oskrzeli

okresowe lub stałe objawy zbliżone do ataku astmatycznego

Przyczyny:

• zewnątrzpochodne:

papierosy, zanieczyszczenia powietrza (sprzyja wilgotny i chłodny klimat), zespół zatokowo-oskrzelowy (z nieleczonych zatok spływa nocą ropna wydzielina, która infekuje oskrzela).

• wewnątrzpochodne

niedobór przeciwciał 19A, dyskinezarzęsek (rzęski tracą zdolność ruchu; oskrzela nie są w stanie oczyszczać się z zalegającego w nich śluzu., a śluz jest świetną pożywką bakterii-infekcje).

Patogeneza:

Najpierw niewydolność i porażenie układu rzęskowego. Z czasem dochodzi do zniszczenia nabłonka migawkowego. Dodatkowo początkowo w wyniku przerostu gruczołu i nacieków limfocytów pogrubieniu ulega błona śluzowa i zaczyna zanikać. Zanik dotyczy warstw także głębiej położonych. Ściana oskrzeli staje się cienka i wiotka. Doprowadza to do zapadania się oskrzeli przy wydechu. Nabłonek migawkowy zostaje zastępowany przez nabłonek płaski co jeszcze bardziej upośledza usuwanie śluzu z dróg oddechowych (brak zdolności eliminacji śluzu z drzewa oskrzelowego). Śluzu więcej bo przerost gruczołu, nie możemy go eliminować => zalega w drzewie oskrzelowym. Gromadzący się śluz zwęża drogi oddechowe co doprowadza do nierównomiernej wentylacji płuc i upośledza wymianę gazową, Zapadanie się drobnych oskrzeli działa jak wentyl. Powietrze dostaje się do płuc podczas wdechu natomiast przy wydechu wskutek zapadania się oskrzelików powietrze z płuc nie wychodzi. Doprowadza to do wzrostu

ciśnienia w pęcherzykach i do niszczenia ścian pęcherzyków płucnych. Dzięki temu rozwija się rozedma płuc i poważna niewydolność oddechowa. Niszczenie ścian pęcherzyków to także niszczenie naczyń krwionośnych, które się w nich znajdują i kurczenie łożyska naczyniowego w płucach i mamy nadciśnienie płucne i z czasem

dochodzi do niewydolności prawej komory serca. '

Objawy:

• Kaszel, (+wykrztuszanie).

• Duszność wysiłkowa, spoczynkowa

• Przerost prawego przedsionka

• Ropna plwocina

• Objawy skurczu oskrzeli

Leczenie:

• odseparować od czynników drażniących

• usuwanie wydzielin z drzewa oskrzlowego

• wyleczenie stanów zapalnych jamy ustnej i zatok

• antybiotyki w okresie zaostrzenia

• leki rozszerzające oskrzela β-sympatykomimetyki, aminofilina, glikokortykosterydy - inhalacje

• gimnastyka oddechowa

ROZEDMA PŁUC

Nieodwracalne rozszerzenie przestrzeni powietrznej obwodowo od oskrzelików końcowych w skutek destrukcji ścian pęcherzyków płucnych. Zniszczenie ścian pęcherzyków to nie tylko zmniejszenie powierzchni wymiany gazowej to także zniszczenie naczyń krwionośnych i w efekcie nadciśnienie płucne.

Podział:

• pierwotnie zanikowa - (związana z wiekiem, starcza) - starzenie się tkanki płucnej i obumieranie pęcherzyków płucnych;

• wtórna:

• w wyniku zwężenia oskrzeli. np. przewlekłe zapalenie oskrzeli

• blizn płucnych

• w sposób wyrównawczy, czyli jeśli usuniemy komuś część płuca to zwiększa się ilość wolnej przestrzeni w klatce piersiowej. Płuco rozpręża się wypełniając ubytek.

• wrodzona - np. niedobór α1-antytrypsyny.

Patogeneza:

Podwyższona aktywność proteaz. Proteazy są enzymami pochodzącymi z granulocytów. W warunkach fizjologicznych są cały czas uwalniane i hamowane przez swoiste inhibitory - antyproteazy. W patologii proteazy osiągają przewagę i zaczynają trawić tkankę płucną, np. niedobór a.1-antytrypsyny - gwałtownie postępująca choroba u ludzi młodych.

Objawy:

• Duszność wysiłkowa, po wyjściu na powietrze

• Zwiększona ilość oddechów

• Sinica

• Przerost dodatkowych mięsni oddechowych

• Oddychanie górną częścią klatki piersiowej

• Ubytek naczyń

• Zwiększenie przestrzeni zamostkowej

Leczenie:

• gdy zmiana anatomiczna nie da się wyleczyć

• zahamowanie rozwoju choroby przez usunięcie przyczyny:

• papierosy

• leczymy infekcje oskrzeli i płuc

• substytucja, jeśli niedobór np. αl-antytrypsyny

• zwalczamy skurcze oskrzeli

• leczenie objawowe: mukolityki, nauka prawidłowego oddychania

• wyjątkowo przeszczep płuc u młodych.

ODMA OPŁUCNOWA

Jest to choroba związana z zaleganiem powietrza w jamie opłucnej. Pomiędzy opłucną - ścienną a opłucna - płucną.

Typy:

• samoistna, powstająca w przebiegu chorób płuc jak rozedma, ropień płuca, gruźlica.

• samoistna idiopatyczna - tu czynnikiem nie jest choroba ale np. wysiłek.

• otwarta - wynikiem przebicia ścian klatki piersiowej, np. w wyniku wypadku

• odma wentylowa, np. z powodu ran kłutych klatki piersiowej; robi się fałd tkanek działających jak wentyl (powietrze wchodzi ale nie wychodzi z płuca) - jest to stan zagrożenia życia; należy zlikwidować wentyl.

Objawy:

• nagły ból w klatce piersiowej

• duszność, kaszel

• odma wentylowa powoduje przyspieszenie akcji serca, sinicę, doprowadza wstrząsu => zgon.

Leczenie:

Mała odma samoistnie, leczenie szpitalne, chory powinien leżeć po stronie odmy

Zastawkowa otworzenie klatki piersiowej, oczyszczenie opłucnej, drenaż, antybiotyki

OSTEOPOROZA

Postępujące zmniejszenie masy kostnej przypadającej na daną jednostkę objętości, która powoduje osłabienie szkieletu, pomimo, że stosunek substancji mineralnych do organicznych w kości jest niezmieniony.

Typy:

I (pierwotna)

Obniżenie stężenia estrogenów.

II (starcza)

Obniżenie aktywności enzymu alfa-1-hydralazy w nerkach.

III

Podwyższenie stężenia parahormonu.

Nasilona przebudowa tkanki kostnej.

Upośledzenie wchłaniania Ca²⁺ z przewodu pokarmowego.

Czynniki ryzyka

• Dieta bogata w Na

• Papierosy

• Kofeina

• Wysokofosforanowa, bogatobiałkowa dieta

• Płeć żeńska

• Rasa biała, azjaci

• Dieta uboga w Ca²⁺

• Siedzący tryb życia

• Alkohol

Objawy

• Bóle głowy i pleców

• Samoistne łamanie się kości

• „Niski wzrost”

Leczenie

• Estrogeny, kalcytonina, difosfoniany.

• Hamowanie resorpcji tkanki kostnej

• NaF (pobudza osteoblasty)

• Ruch, gimnastyka.

---