Spis treści

Wstęp. Jaka jest współczesna psychologia kliniczna? Co wynika z łączenia tradycji z nowymi wyzwaniami? Czyli o

czym jest ta książka

część PIERWSZA.. podstawy PSYCHOLOGII KLINICZNEJ

Rozdział l. Psychologia kliniczna jako dziedzina stosowana - korzenie - dynamika rozwoju - aktualne tendencje

1.1. Psychologia kliniczna jako dyscyplina

Blok rozszerzający l

1.2. Korzenie psychologii klinicznej i jej przemiany

1.3. Przedmiot i zadania psychologii klinicznej

Blok rozszerzający 2. Różne definicje psychologii klinicznej

Rozdział 2. Podejścia, modele i koncepcje w psychologii klinicznej

2.1. Sytuacja braku ogólnoteoretycznych i metodologicznych ram działania psychologów klinicznych

2.2. Podejście idiograficzne w psychologii klinicznej

2.3. Społeczna psychologia kliniczna

2.4. Znaczenie modeli w psychologii klinicznej

2.5. Koncepcje i teorie w psychologii klinicznej

Rozdział 3. Sposoby rozumienia normalności i zdrowia oraz ich znaczenie dla psychologii klinicznej

3.1. Koncepcje normalności

3.1.1. Norma ilościowa

3.1.2. Norma społeczno-kulturowa

3.1.3. Norma teoretyczna

3.2. Podejścia do kategorii zdrowie i zdrowie psychiczne

Blok rozszerzający 3

3.2.1. Próby konstruowania pozytywnych pojęć zdrowia psychicznego

3.2.1.1. Tworzenie zespołów kryteriów zdrowia psychicznego

3.2.1.2. Rekonstrukcja koncepcji zdrowia psychicznego w teoriach psychologicznych. Podejście paradygmatyczne

3.2.2. Tworzenie ogólnych modeli zdrowia

3.2.2.1. Zdrowie psychiczne jako dobrostan i subiektywna jakość życia

Blok rozszerzający 4

3.2.2.2. Model biomedyczny i holistyczno-funkcjonalny zdrowia

3.3. Próba podsumowania - syntezy

Rozdział 4. Orientacja patogenetyczna i salutogenetyczna

4.1. Podejście etiopatogenetyczne w psychologii klinicznej

4.2. Salutogeneza i funkcjonalne właściwości poczucia koherencji

Blok rozszerzający 5

4.2.1 Podstawowe założenia modelu i pojęcie zdrowia-choroby

Blok rozszerzający 6

4.2.2. Czynniki warunkujące poziom zdrowia

4.2.2.1. Uogólnione zasoby odpornościowe

4.2.2.2. Stresory

4.2.3. Poczucie koherencji jako zmienna kluczowa dla zdrowia

4.2.3.1. Zachowania zdrowotne - styl życia

4.3. Podsumowanie

Rozdział 5. Psychologia kliniczna a psychopatologia

5.1. Miejsce psychopatologii wśród innych nauk i sposób jej ujmowania

Blok rozszerzający 7

O tym jak doszło do napisania podręcznika Psychopatologia i jakie są jawne i ukryte założenia tej pracy D.L.

Rosenhana i M.E.P. Seligmana (1994)

Blok rozszerzający 8

1. Diagnostyczny i Statystyczny Podręcznik Zaburzeń Psychicznych (DSM-IV);

B. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10)

5.2. Psychopatologia procesów psychicznych - symptomatologia i syndromologia

Blok rozszerzający 9

Badania eksperymentalne nad zaburzeniami psychicznymi

5.3. Psychopatologia mechanizmów przystosowawczych, mechanizmów regulacyjnych

5.4. Kontrowersje wokół pojęć „nienormalny", „patologiczny".

Problem klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania

Blok rozszerzający 10.

Definicja zaburzenia psychicznego według DSM-IV .

5.5. Psychopatologia - psychologia zaburzeń psychicznych a psychologia kliniczna

5.5.1. Podstawowe kategorie zaburzeń psychicznych

Rozdział 6. Wkład podstawowych kierunków psychologii do psychologii klinicznej

6.1. Zdrowie, zaburzenia, diagnoza i terapia w podejściu psychodynamicznym

Blok rozszerzający 11.

Metapsychologia Z. Freuda

6.1.1. Klasyczna psychoanaliza Zygmunta Freuda (1856-1939)

6.1.1.1. Zdrowie i patologia a metapsychologia Z. Freuda

Blok rozszerzający 12

Koncepcje neopsychoanalityczne - psychoanaliza kulturowa

6.1.2. Psychologia ego z perspektywy psychologii klinicznej

6.1.2.1. Mechanizmy obronne ego

6.1.2.2. Erica Eriksona koncepcja psychospołecznego rozwoju ego

6.1.3. Współczesna psychoanaliza - teoria relacji z obiektem

6.2. Kierunki behawioralne, psychologia uczenia się, psychologia poznawcza i ich znaczenie dla psychologii

klinicznej

6.2.1. Klasyczny behawioryzm w psychologii klinicznej

6.2.2. Neobehawioralne koncepcje; modelowanie i społeczne uczenie się jako podstawa wyjaśniania zdrowia,

patologii i terapii

6.2.2.1. Poznawcze regulatory zachowań społecznych - koncepcja lokalizacji kontroli wyuczonej bezradności

6.2.3. Podstawowe założenia poznawczego podejścia w psychologii klinicznej

Blok rozszerzający 13.

Trening asertywny - początki, tendencje rozwojowe

6.3. Orientacja fenomenologiczno-humanistyczna w psychologii klinicznej

6.3.1. Logoteoria i logoterapia V.E. Frankla

6.3.2. Psychologia humanistyczna Abrahama H. Masłowa

6.3.3. Terapia skoncentrowana na kliencie Carla Rogersai jego koncepcja zdrowia oraz zaburzeń

Blok rozszerzający 14.

Badania Rogersa nad procesem terapii i znaczeniem postawy terapeutycznej

6.3.4. Terapia Gestalt Fredericka Perlsa

Blok rozszerzający 15.

Droga rozwoju Fredericka Perlsa i źródła powstania terapii Gestalt

6.4. Orientacja interakcyjno-systemowa w psychologii klinicznej

6.4.1. Podejście komunikacyjne do analizy zdrowia i zaburzeń, diagnozy i terapii

6.4.1.1. Koncepcja podwójnego związania Batesona, Jacksona, Haleya i Weaklanda

Blok rozszerzający 16.

Przykład podwójnego związania z badań Batesona i współpracowników

6.4.1.2. Podejście Watzlawicka i szkoła mediolańska Selivini-Palazzoli

6.4.2. Koncepcje strukturalne - strukturalna terapia rodziny

Rozdział 7. Podstawy klinicznej diagnozy psychologicznej

7.1. Psychologiczna diagnoza zdrowia i zaburzeń z perspektywy metodologii badań psychologicznych

7.1.1. Psychologiczny i społeczny kontekst badania diagnostycznego . .

7.1.2. Etapy badania diagnostycznego

7.1.2.1. Sytuacja badania a problem diagnostyczny

7.1.2.2. Stawianie i weryfikacja hipotez - badanie diagnostyczne

7.1.2.3. Opracowanie wyniku diagnozy - orzeczenie psychologiczne a cel diagnozy

7.1.2.4. Znaczenie celu psychologiczno-klinicznych badań diagnostycznych dla formułowania orzeczenia

7.1.2.5. Komunikowanie diagnozy

7.2. Modele psychologicznej diagnozy klinicznej

7.2.1. Model nozologiczny diagnozy klinicznej

7.2.2. Model funkcjonalny diagnozy klinicznej

7.2.3. Model psychospołeczny diagnozy klinicznej i pojęcie protodiagnozy

7.3. Psychologiczna diagnoza kliniczna z nastawieniem na problemy społeczne

7.3.1. Diagnoza kliniczna grupy

7.3.2. Ekspertyza psychologiczna

7.4. Wybrane problemy zastosowania metod w diagnozie klinicznej

7.4.1. Metody kliniczne w praktyce diagnostycznej psychologa

7.4.1.1. Obserwacja - różne rodzaje

7.4.1.2. Wywiad

7.4.1.3. Rozmowa psychologiczna

7.4.1.4. Metody projekcyjne

7.4.1.5. Testy psychometryczne w diagnozie klinicznej

7.4.1.6. Rola kwestionariuszy w diagnozie klinicznej

7.4.1.7. Eksperyment kliniczny - patopsychologiczny

Rozdział 8. Pomoc psychologiczna w rozwiązywaniu problemów zdrowotnych - zagadnienia podstawowe

8.1. Istota pomocy psychologicznej i jej uwarunkowania

8.1.1. Znaczenie atrybucyjnych modeli w spostrzeganiu przyczyn problemów i możliwości ich rozwiązania w relacji

pomocy

8.1.2. Uwarunkowania działań pomocnych

8.2. Rodzaje pomocy psychologicznej klinicysty - ogólna charakterystyka

8.2.1. Psychoterapia

8.2.1.1. Zjawiska zachodzące w psychoterapii - procesy i zmiany

8.2.1.2. Psychoterapia indywidualna i grupowa oraz rodzinna

8.2.2. Interwencja kryzysowa

8.2.3. Pomoc psychologa klinicznego wobec osób niepełnosprawnych - rehabilitacja

8.2.4. Podstawowe zagadnienia psychoprofilaktyki, prewencji patologii

8.2.5. Promocja zdrowia - udział psychologa klinicznego

8.2.5.1. Udział psychologii w promocji zdrowia

8.2.6. Poradnictwo psychologiczne, działalność konsultacyjna

8.2.6.1. Psycholog kliniczny jako konsultant grup samopomocy

część DRUGA. obszary ZASTOSOWAŃ PSYCHOLOGII KLINICZNEJ

Rozdział 9. Zakres zastosowań psychologu klinicznej. Obszary tradycyjne i współczesne

9.1. Jak utrzymują się i rozwijają tradycyjne dziedziny zastosowań i jak powstają nowe

9.1.1. Powstawanie nowych subdyscyplin a rozwój psychologii klinicznej

9.2. Ogólne tendencje w przemianach zastosowań psychologii klinicznej

Rozdział 10. Rozwojowo-społeczne ujęcie zaburzeń psychicznych a psychologia kliniczna

10.1. Znaczenie podejścia rozwojowo-społecznego w analizie zaburzeń psychicznych

10.2. Wybrane zaburzenia psychiczne w różnych okresach życia i ich uwarunkowania

10.2.1. Czynniki ryzyka zaburzeń w okresie ciąży, porodu i wczesnego dzieciństwa - znaczenie patologii relacji

10.2.2. Czynniki ryzyka i zaburzenia w rozwoju dzieci i młodzieży - znaczenie czynników społeczno-kulturowych

10.2.3. Czynniki ryzyka i zaburzenia psychiczne w okresie dorosłym

10.2.4. Czynniki ryzyka i zaburzenia psychiczne w okresie senioralnym u ludzi starych

Rozdział 11. Psychologia zdrowia i choroby

11.1. Źródła powstania psychologii zdrowia i jej status

Blok rozszerzający 17.

Organizowanie się psychologii zdrowia

11.1.1. Pojęcie psychologii zdrowia, jej zadania teoretyczne i praktyczne

11.2. Podstawowe dziedziny badań w psychologii zdrowia

11.2.1. Zachowania zdrowotne

11.2.2. Poznawcze uwarunkowania zachowań zdrowotnych - potoczna wiedza o zdrowiu. Przekonania zdrowotne

11.2.2.1. Potoczne i naukowe koncepcje zdrowia

11.2.2.2. Modele społecznej psychologii poznawczej a zdrowie i zachowania zdrowotne

11.3. Psychologiczne problemy choroby i człowieka chorego somatycznie

11.3.1. Psychologiczne uwarunkowania chorób somatycznych

11.3.1.1. Psychodynamiczne koncepcje zaburzeń psychosomatycznych

11.3.1.2. Zaburzenia psychosomatyczne w ujęciu psychofizjologii i jako reakcji na stres i zmiany w układzie

odpornościowym

11.3.2. Złożone modele funkcjonowania czynników ryzyka chorób psychosomatycznych

11.3.2.1. Wzór Zachowania A i jego rola w złożonej etiopatogenezie chorób psychosomatycznych ze szczególnym

uwzględnieniem choroby niedokrwiennej serca

11.3.2.2. Wzór Zachowania C i inne czynniki ryzyka dla chorób nowotworowych

11.3.3. Wiedza o zależnościach somatopsychologicznych

11.3.3.1. Choroba jako stresor, procesy percepcji choroby, oceny i reakcji emocjonalnej

11.4. Wybrane psychologiczne aspekty opieki zdrowotnej - diagnozy, leczenia, kontaktu lekarz-pacjent

11.4.1. Sytuacja człowieka chorego

11.4.1.1. Pacjent w szpitalu

11.4.1.2. Psycholog w opiece paliatywnej

11.4.1.3. Psychologiczne aspekty kontaktu lekarz-pacjent

Rozdział 12. Psychologia kliniczna a interwencja w kryzysie, sytuacjach traumatycznych i katastroficznych

12.1. Stres krytycznych wydarzeń życiowych, mechanizmy zaradcze i pomoc

12.1.1. Krytyczne wydarzenie, stres życiowy

12.1.1.1. Społeczne i psychologiczne konsekwencje kataklizmów i katastrof

12.1.1.2. Stres traumatyczny

12.1.1.3. Zjawiska kryzysowe

12.2. Psychologiczne i społeczne aspekty pomocy w sytuacjach krytycznych i traumatycznych

12.2.1. Wsparcie społeczne - wybrane zagadnienia

Rozdział 13. Psychologia uzależnień - znaczenie profilaktyki, terapii i grup samopomocy

13.1. Psychologiczne ujęcie uzależnień i rodzaje uzależnień

13.1.1. Mechanizmy uzależnienia fizjologicznego

13.1.2. Wybrane mechanizmy uzależnienia psychologicznego

13.1.3. Wybrane koncepcje i badania wyjaśniające uzależnienie psychologiczne

Blok rozszerzający 18.

Uzależnienie od Internetu - próba wyjaśnienia mechanizmami warunkowania instrumentalnego

13.1.4. Poziomy rozwoju uzależnienia i powrotu do zdrowia

13.1.5. Problemy współuzależnienia

13.1.6. Rodziny z problemem uzależnienia na przykładzie alkoholizmu

13.2. Przyczyny i czynniki ryzyka uzależnień

13.2.1. Biologiczne czynniki ryzyka

13.2.2. Psychologiczne czynniki sprawcze i ryzyko uzależnień

13.3. Terapia i profilaktyka uzależnień

13.3.1. Terapia uzależnień

13.3.2. Znaczenie grup samopomocy

Blok rozszerzający 19.

Założenia grup Anonimowych Alkoholików i innych grup samopomocy opartych na zasadach 12 kroków

13.3.3. Społeczny i profilaktyczny charakter działania w zakresie uzależnień

Rozdział 14. Psychologia kliniczna a wybrane formy patologii zjawisk społecznych

14.1. Psychologia przemocy

14.1.1. Pojęcie przemocy, konsekwencje, mechanizmy i rodzaje

14.1.2. Przemoc małżeńska i rodzinna

14.1.2.1. Problem mitów o przemocy

14.1.2.2. Przemoc w małżeństwie

14.1.2.3. Przemoc rodzinna

14.1.2.4. Przemoc wobec dzieci

14.1.2.5. Przemoc wobec starych rodziców lub krewnych

14.1.2.6. Przemoc rówieśnicza, przemoc w szkole

14.1.2.7. Rola mediów w prymitywizacji życia społecznego i dostarczaniu wzorów zachowań o cechach przemocy

14.2. Wybrane problemy patologii organizacji życia społecznego i instytucji

14.2.1. Cechy instytucji totalnych i ich oddziaływanie na człowieka

Blok rozszerzający 20.

Zespół hospitalizmu albo błędnej adaptacji

14.2.2. Bezrobocie i bezdomność jako wybrane społeczne czynniki ryzyka zaburzeń

14.2.2.1. Ryzyko przedłużającego się bezrobocia

14.2.2.2. Ryzyko bezdomności

Rozdział 15. Przygotowanie do zawodu psychologa klinicznego

15.1. Ustawa o zawodzie psychologa a jakość i cele kształcenia psychologów klinicznych

15.1.1. Cele kształcenia i profil psychologa klinicznego

15.1.1.1. Założenia do profilu absolwenta psychologii ze wstępnym przygotowaniem do roli psychologa klinicznego

wstęp

JAKA JEST WSPÓŁCZESNA PSYCHOLOGIA KLINICZNA? CO WYNIKA Z ŁĄCZENIA TRADYCJI Z NOWYMI WYZWANIAMI? czyli O CZYM JEST TA KSIĄŻKA

Psychologia kliniczna jest dziedziną psychologii stosowanej. Nie jest jednak typową i wąsko rozumianą dziedziną nauk praktycznych. Zadania psychologii klinicznej nie ograniczają się tylko do wykrywania sposobów praktycznego stosowania poznanych praw i opracowywania projektów sku­tecznego działania. W polskiej tradycji przyjęło się ujmować psychologię kliniczną zarówno jako dziedziną badań, jak i zastosowań, tj. realizującą zadania teoretyczne i praktyczne. Zadania teoretyczne i praktyczne wzajemnie się przenikają. Współczesne wymagania i szybkie przemiany wymagają, aby nauki stosowane nawiązywały do nowych tendencji teoretycznych i same prowadziły badania własne. Inaczej grozi im skostnienie i zastój. Można nawet postawić tezę, że nauki stosowane nie mogą się rozwijać, gdy nie prowadzą nowoczesnych studiów teoretycznych.

Psychologia kliniczna posiada także silne korzenie w praktyce, która rozwinęła się pod koniec XIX wieku. Dziedzina ta zmieniała się bardzo intensywnie w wieku XX, zwłaszcza w jego drugiej połowie. Jej nazwa się utrwaliła, choć słowo „kliniczna" ma dzisiaj znaczenie raczej historyczne i służy głównie szybkiemu porozumiewaniu się. Psychologia kliniczna jest połączeniem tradycji z nowoczesnością. Można też stwierdzić, że na prze­strzeni czasu zarówno w zastosowaniach tej dziedziny, jak i sposobach ujmowania jej przedmiotu oraz budowania teorii zachodziły bardzo istotne przemiany. Przemiany te są zwykle odzwierciedleniem dróg rozwoju nauk - biologicznych, społecznych i humanistycznych - oraz przemian cywiliza­cyjnych i zadań społecznych adresowanych do nauki, w tym także do psychologii.

Zakres zgromadzonej wiedzy, którą można odnieść do psychologii klinicz­nej jest bardzo rozległy. Także formalna jakość tej wiedzy jest różna. Dotyczy podstawowych pojęć, ogólnych modeli normalności i nienormalności, zdrowia i choroby, sprawności i niepełnosprawności. Obejmuje główne kierunki badań nad człowiekiem jego zdrowiem, zaburzeniami, diagnozą i terapią, którą niekiedy nazywa się wiedzą o koncepcjach zaburzeń i psychoterapii. Poza tzw. wiedzą paradygmatyczną istnieje także bogata wiedza empiryczna oraz wiedza o metodach diagnozy i wiedza o podstawach pomocy psychologicznej. Ten rodzaj wiedzy nazwiemy za Altmanem wiedzą podstawową i teoretyczną. W niniejszym podręczniku zawarto najbardziej podstawową wiedzę w części pierwszej. Altman (ibidem) w swoich rozważaniach nad kształceniem studentów u progu nowego wieku - który już przekroczyliśmy - podkreśla, że ta wiedza podstawowa i teoretyczna to „kamienie milowe" edukacji akademickiej. W nauczaniu psychologii klinicznej jednak nie można się ograniczać do tego rodzaju wiedzy. Powinna ona być uzupełniona o wiedzę profesjonalną. Jest to znajomość zasad i procedur postępowania, które są używane w stosowaniu wiedzy psychologicznej do rozwiązywania zadań praktycznych: diagnozowania poziomów zdrowia i rodzajów patologii psychi­cznej, psychosomatycznej i społecznej, zrozumienia ich wewnętrznego psycho­logicznego mechanizmu, określenia czynników genetycznych zdrowia i patolo­gii oraz stosowania różnych form pomocy dla zachowania zdrowia, a także interweniowania przy zaburzeniach człowieka, grup i instytucji. Profesjonalna wiedza proceduralna i myślenie kliniczne gwarantują poprawność, poziom wyspecjalizowania i etyczność usług psychologa klinicznego. Altman wymienia także jeszcze trzeci rodzaj wiedzy, który rzadko jest obecny w eduka­cji w szkołach wyższych, a zwłaszcza w uniwersytetach i nazywają wiedzą odpowiadającą na zapotrzebowania społeczne - wiedzą społecznie responsywną. Wiedza ta - gromadzona też przez psycho­logów praktyków - prawdopodobnie najsilniej dynamizowała przemiany w psy­chologii klinicznej. Często mówiło się, że jest to „wiedza gorąca", „podrzucona nauce przez praktykę". Ten typ wiedzy wpływa na rozwój nowych dziedzin i obszarów badań. Tworzenie jej wyrasta z pilnych potrzeb społecznych. W psychologii klinicznej są to takie tematy, jak np. zjawiska kryzysowe, stres życiowy i trening antystresowy, traumatyczne wydarzenia życiowe, katastrofy, uzależnienia i przemoc, a także wsparcie społeczne, promocja zdrowia, progra­my profilaktyczne. Długowieczność i starzenie się społeczeństw, to nowe wyzwania dla udziału psychologii klinicznej w gerontologii.

Badania nieznanych i nowych zjawisk sprawiają, że lepiej poznajemy ważne obszary rzeczywistości i potrafimy je lepiej rozumieć, oddziaływać na nie i wykorzystać dla rozwoju psychologii klinicznej. Badania te przyczyniają się do tego, że wiedza się wzbogaca a dziedzina ma szansę na rozwój. Bywa jednak tak, że w badaniach realizowanych na zapotrzebowanie społeczne pojawiają się pewne mody, które usuwają na drugi plan badania podstawowe, co wpływa niekorzystnie zarówno na kumulację wiedzy, jak i poziom jej naukowego zaawansowania. Dominować zaczynają pojęcia rozmyte i metafo­ry lub wyjaśnienia powierzchowne na poziomie instrumentalnym. Wiedza ta często jest podobna do potocznej, toteż brak jej odpowiedniej mocy wyjaśnia­jącej. Ważne więc jest, aby znaleźć pewną równowagę między wymienionymi rodzajami wiedzy. Pokazano to na poniższej rycinie.

Rycina 1. Związki między typami wiedzy psychologicznej; obszary edukacji

Podstawowa wiedza wyznacza rozwój wiedzy profesjonalnej i społecznie responsywnej, jest ona nieodzowna dla generowania wiedzy praktycznej. Weźmy przykład z ostatnich lat. Dla opracowania programu pomocy psycho­logicznej w sytuacji katastrofy (naturalnej lub technologicznej) potrzebne są pojęcia stresu, traumy i najbardziej podstawowa wiedza o katastrofach. Potem dopiero włącza się operacyjną i społecznie wygenerowaną wiedzę o zespole stresu potraumatycznego. To jednak nie wystarcza, bo jak się okazało po­trzebna jest wiedza o mechanizmach kształtowania się reakcji i zachowań człowieka na wydarzenia katastroficzne. W toku poszukiwania danych po­trzebnych do tworzenia programów pomocy (np. dzieciom, które przeżyły powódź) warto także wiedzieć, czym się wyróżnia takie wydarzenie, jakie są prawidłowości psychologiczne funkcjonowania człowieka w stresie traumatycznym, jak reagują dorośli a jak dzieci, jak w związku z tym rozmawiać i pomagać ludziom w stresie traumatycznym, czyli z jakich umiejętności nawiązywania kontaktu i z jakich form społecznego wsparcia korzystać w konkretnej chwili. Nowe ruchy społeczne o charakterze globalnym, jak promocja zdrowia w szkole, miejscu pracy, w społeczności lokalnej; nowe problemy patologii, jak przemoc w szkole, miejscu zamieszkania - wymagają stałego używania wszystkich wymienionych typów wiedzy.

Tylko tradycyjne zadania, np. diagnozy poziomu intelektualnego, czy zlokalizowania uszkodzenia mózgu, indywidualna terapia w wersji psycho­analitycznej prawdopodobnie wymagają przede wszystkim wiedzy profesjonalnej. W tych sytuacjach psycholog kliniczny korzysta głównie ze swoich umiejętności utrwalonych w toku codziennej praktyki. Wiele zadań, przed jakimi staje psycholog kliniczny ma charakter złożony, często nowy i wymaga sięgania do wiedzy podstawowej w jej najnowszej wersji oraz korzystania z aktualnych osiągnięć w danej dziedzinie. Czasem wymaga też własnych badań, aby poprawić poziom profesjonalnych usług.

Wiele współczesnych obszarów zastosowań psychologii klinicznej to obszary praktyki społecznej, które wymagają działań interdyscyplinarnych; dotyczy to zwłaszcza uzależnień, przemocy i zjawisk stresu społecznego, kryzysów indy­widualnych i społecznych. W tych przypadkach skuteczna wydaje się jedynie interdyscyplinarna współpraca. Dobrze jest wówczas, gdy przedstawiciele różnych zawodów pracujący w zespołach interdyscyplinarnych posiadają roze­znanie w dziedzinach pokrewnych. Dlatego też psychologia kliniczna wiele czerpie z nauk pokrewnych - biologii, ekologii, nauk medycznych, socjologii, nauk o edukacji, nauk prawnych i ostatnio coraz częściej ekonomicznych.

Jednakże psychologia kliniczna jest przede wszystkim dziedziną psycho­logii i powinna się wspierać na solidnych podstawach psychologii ogólnej, osobowości, psychologii rozwoju i psychologii społecznej, a także metodo­logii badań psychologicznych. Wskazane jest też stałe i uważne śledzenie rozwoju podstaw filozoficznych i ogólnometodologicznych psychologii, w tym także psychologii klinicznej.

Odpowiadając na pytanie, jaka jest współczesna psychologia kliniczna można stwierdzić, że charakteryzuje się ona coraz większym jej różnicowa­niem. Obok tradycyjnych dziedzin, takich jak psychologia kliniczna czło­wieka dorosłego, dzieci i młodzieży znajdujących swe zastosowanie w psy­chiatrycznej służbie zdrowia i samodzielnych instytucjach, które świadczą pomoc psychologiczną ludziom cierpiących z powodu zaburzeń psychicz­nych, zaburzeń zachowania i zaburzeń rozwoju - wyłaniają się nowe zadania wynikające z potrzeb społecznych. Są to zadania związane z interwencją w sytuacji katastrofy, traumy i kryzysu; oraz zadania związane z psycho-profilaktyką, promocją zdrowia i edukacją zdrowotną społeczeństwa. Prze­kształcenia opieki zdrowotnej i społecznej wymagają stosowania nowych form współpracy psychologów z innymi specjalistami - socjologami, asys­tentami społecznymi, pedagogami, nauczycielami, lekarzami i pielęgniarkami, także specjalistami w zakresie rehabilitacji i kultury fizycznej, kształtowania i ochrony środowiska - architektami i ekologami.

W związku z zagrożeniami cywilizacyjnymi o zasięgu globalnym, takimi jak terroryzm, kataklizmy, katastrofy, wypadkowość i różne formy przemocy, psychologia kliniczna powinna w coraz większym stopniu uwzględniać proble­my ekologiczne i społeczno-kulturowe zdrowia oraz zagrożenia zdrowia jedno­stek, grup i instytucji. Dziedzina ta staje więc przed nowymi wyzwaniami. Dla tych wyzwań powinna doskonalić swoje tradycyjne formy pracy diagnostycz­nej i terapeutycznej, ale także rozwijać nowe dziedziny badań i zastosowań.

Nowe potrzeby społeczne i dynamika przemian psychologii klinicznej wiążą się z szerszymi trendami zmian w psychologii stosowanej. Próba odpowiedzi na aktualne zapotrzebowania społeczne w zakresie usług psycho­loga klinicznego wymaga opracowania podręcznika dostosowanego do za­chodzących przemian. Powinien to być podręcznik dający solidne podstawy (wiedza podstawowa i profesjonalna) i wskazujący na rozmaitość obszarów zastosowań, poziom zróżnicowania zadań psychologii klinicznej oraz przed­stawiający najnowsze osiągnięcia i kierunki dalszego rozwoju.

Trudno napisać wyczerpujący i szczegółowy podręcznik z zakresu psycho­logii klinicznej, który byłby na miarę współczesnych czasów. Z reguły są to przedsięwzięcia wielotomowe, w których uczestniczą zespoły wielu autorów. Bywa też tak, że powstają książki akcentujące określone podejście do prob­lematyki, która znajduje się w obszarze zainteresowań psychologii klinicznej. Takim właśnie rozwiązaniem był i jest podręcznik Społeczna psychologia kliniczna. W wielkim zbiorowym podręczniku akademickim pod redakcją Jana Strelaua przedstawiono psychologię kliniczną w pewnym moza­ikowym ujęciu. Poza podstawowymi zagadnieniami opracowano w sposób pogłębiony niektóre podspecjalności.

Niniejsza książka jest kolejną próbą. Opowiada ona dokładnie zapotrzebo­waniom programów wykładów z psychologii na studiach psychologicznych.

Celem tej książki jest „wprowadzić adepta psychologii klinicznej do tej wielce zróżnicowanej dziedziny". Wprowadzenie to może być także adreso­wane do reprezentantów innych specjalności - socjologów, pedagogów, lekarzy itp. Książka ma charakter akademicki, ale omawia podstawy psycho­logii klinicznej i wybrane obszary zastosowań w trybie wprowadzającym. Jej celem jest stworzenie podstawowego „rusztowania" wiedzy uwzględ­niającego najważniejsze osiągnięcia psychologii klinicznej i jej aktualne problemy, które można następnie „obudować" szczegółową wiedzą. Jest pomyślana tak, aby treści w niej zawarte pozostawały w zasadniczej zgod­ności z innymi podręcznikowymi propozycjami z zakresu psychologii klinicz­nej i psychologii zdrowia. Jednocześnie podręcznik ten może stanowić przygotowanie do recepcji specjalistycznych tekstów z psychologii klinicznej i różnych powstających dziedzin szczegółowych, które zostały zawarte w czę­ści drugiej podręcznika.

Cześć pierwsza książki jest poświęcona najbardziej podstawowym zagad­nieniom, które powinien opanować psycholog kliniczny. Jest to wiedza o pojęciach, modelach i kierunkach. Pokazuje też, co to znaczy ujmować zagadnienia ważne dla psychologii klinicznej z różnych perspektyw i akcen­tować różne aspekty. Ta część nasycona też jest nowymi osiągnięciami teoretycznymi, jak modele zdrowia (model salutogenetyczny) i nowe podej­ścia syntetyzowania wiedzy z zakresu diagnozy i terapii.

W części drugiej zostały zaprezentowane wybrane obszary zastosowań psychologii klinicznej zarówno tradycyjne, jak i współczesne. Ta część książki ma za zadanie przede wszystkim pobudzić zainteresowanie prob­lemami zdrowia i patologii oraz wskazać, że istnieje wiedza, którą należy zdobyć i rozwijać, aby coraz skuteczniej rozwiązywać problemy zdrowotne ludzi, grup i społeczności.

Podręcznik ten mógł powstać w pierwszym rzędzie dzięki inicjatywie redaktora serii - Profesora Jerzego Brzezińskiego i Jego umiejętności pod­trzymywania motywacji u Autorki oraz cennych uwag krytycznych. Książka ta jest odzwierciedleniem znaczenia swobodnej wymiany myśli i dobrego otwartego klimatu tworzenia pewnej tradycji uprawiania psychologii w za­stosowaniu do problemów zdrowotnych. To wymiana myśli, inspirujące prace własne moich Koleżanek i Kolegów z Instytutu Psychologii UAM, a w szcze­gólności z Zakładu Psychologii Zdrowia i Psychologii Klinicznej tegoż Instytutu, mają swój udział w publikowanych w tej książce wykładach. Dziękując chciałabym wymienić ich w kolejności alfabetycznej: Augustyn Bańka, Maria Beisert, Anna Brzezińska, Jerzy Brzeziński, Lidia Cierpiał-kowska, Lidia Chylewska-Barakat, Waldemar Domachowski, Jerzy Goś-ciniak, Jarosław Groth, Dominika Górska, Stanisław Kowalik, Teresa Kisz-ka-Świrydowicz, Tomasz Pasikowski, Wojciech Poznaniak, Agnieszka Rosiń-ska, Dariusz Rosiński, Alicja Smelkowska-Zdziabek, Ryszard Stachowski, Ireneusz Ścigała, Joanna Świtała, Michał Ziarko i Beata Ziółkowska.

Krystyna Drat-Ruszczak i Lidia Cierpiałkowska wiele mi pomogły swoimi uwagami na etapie przygotowania rozwiniętego konspektu tej książki. To­maszowi Pasikowskiemu zawdzięczam pomoc i szybkie uporanie się z po­rządkowaniem literatury.

Chciałabym też wspomnieć, że do napisania tej książki przyczynił się też fakt, iż mogłam wykorzystać doświadczenie zdobyte w toku przygotowywa­nia się do wykładów dla studentów UAM w Poznaniu i SWPS w Warszawie. Spotkania z nimi już od wielu lat są dla mnie niezmiennie wyzwaniem i przyjemnością. Z myślą o nich pisałam tę książkę.

Najcieplejsze podziękowania pragnę skierować do moich najbliższych. Mężowi Tadeuszowi dziękuję za Jego uważną i cierpliwą korektę maszyno­pisu i podtrzymywanie w momentach największego zmęczenia. Bez Jego nieocenionej pomocy książka ta nie mogłaby zostać ukończona w wymaga­nym czasie. Synowi Pawłowi dziękuję za to, że z wielkim zrozumieniem odniósł się do faktu, że lato 2001 upływało w domu pod znakiem pracy, a przede wszystkim za to, że we właściwych momentach proponował herbatę lub sok do picia, albo krótki wypad do ogrodu.

Książka ta ma dla mnie szczególne znaczenie. Chciałabym ją poświęcić pamięci Profesora Andrzeja Łowickiego - człowieka, który był w moim zawodowym i prywatnym życiu zwierciadłem i punktem odniesienia; ostoją i drogowskazem na drodze myślenia o badaniach w psychologii klinicznej, uprawiania tej dziedziny i budowania wartości.

rozdział l

PSYCHOLOGIA KLINICZNA JAKO DZIEDZINA STOSOWANA — KORZENIE — DYNAMIKA ROZWOJU — AKTUALNE TENDENCJE

1.1. PSYCHOLOGIA KLINICZNA JAKO DYSCYPLINA

Psychologię kliniczną zaliczamy do jednej z głównych dziedzin psychologii stosowanej. Określenie „kliniczna" ma aktualnie już tylko historyczne zna­czenie i służy bardziej do porozumiewania się między profesjonalistami. Ma też znaczenie dla organizacji naukowych i zawodowych oraz dla informacji naukowej i profesjonalnej. Jest ważnym hasłem informującym o tym, że obszarem zainteresowania psychologii klinicznej jest człowiek i jego środo­wisko ujmowane z punktu widzenia zdrowia i choroby, dobrostanu i cier­pienia. Ściślej mówiąc chodzi o człowieka w relacji do innych ludzi i sys­temów oraz o uwarunkowania zdrowia i patologii, a także o teorię i praktykę rozwiązywania problemów zdrowotnych. Nie każdy psycholog pracuje w kli­nice, czy w innych instytucjach opieki zdrowotnej. To nie miejsce pracy decyduje o znaczeniu pojęcia psychologia kliniczna.

Psychologia kliniczna ma więc swoje korzenie w działaniach praktycznych. Jednocześnie u jej zarania pojawiła się psychoanaliza. Niemal każdy psycho­log, zwłaszcza kliniczny, chętnie uznałby Zygmunta Freuda za patrona swojej dziedziny, choć wiadomo, że Freud był z wykształcenia lekarzem, neuro­logiem. Jednak właśnie twórcę psychoanalizy uznaje się za autora, który zainicjował nurt teoretyczny w psychologii klinicznej.

Bardzo istotną rolę w rozwoju psychologii klinicznej odegrał także nurt empiryczny, zwany też niekiedy eksperymentalnym. Początki zastosowania metod eksperymentalnych w dziedzinie zaburzeń psychicznych wiążą się z działalnością innego ucznia Wundta - Emila Kreapelina twórcy klasyfikacji zaburzeń psychicznych. Nurt eksperymentalny rozwinął się szczególnie w laboratoriach rosyjskich fizjologów i psychologów i jest znany w psychologii klinicznej jako patopsychologia eksperymentalna.

Znaczenie, jakie ma metoda badania podkreślane jest w psychologii klinicz­nej od samego początku. Z czasem w opozycji do metody klinicznej jedno­stkowego, idiograficznego badania powstawały metody ilościowej oceny zasobów i deficytów funkcji psychicznych człowieka. Chodzi o badania nad inteligencją dzieci i dorosłych, które były realizowane w poradniach medyczno-psychologicznych, które powstawały na wzór klinik amerykańskich w Eu­ropie na początku XX wieku. Poradnie medyczno-psychologicznej i pedago­gicznej opieki miały też swoją wersję w postaci „poradni adlerowskich", w których to instytucjach nurt praktyczno-terapeutyczny połączył się z nurtem teoretycznym psychologii indywidualnej Alfreda Adiera. W tej działalności umocniła się metoda psychometryczna, która także jest stosowana w psycho­logii klinicznej.

W ciągu ponad stuletniej historii na przemiany psychologii klinicznej wpływały w nurcie pragmatycznym praktyczne potrzeby, ruchy społeczne i działanie organizacji oraz towarzystw naukowych. Ten nurt warunkował zmianę w obszarze zastosowań od diagnozy na rzecz psychiatrii, przez psychologiczną terapię, problemy psychosomatyki i zdrowia somatycznego, po interwencję w kryzysie i poradnictwo życiowe, pomoc psychologiczną, konsultacje grup samopomocy do promocji zdrowia.

Nurt teoretyczny ma największy wpływ na przemiany w określaniu przedmiotu psychologii klinicznej i rozwój podstaw teoretycznych praktycz­nego działania.

Nurt empiryczny prawdopodobnie wniósł największy wkład do rozwoju specyficznych metod badania w psychologii klinicznej i tym samym, wraz z nurtem teoretycznym, wpłynął na umocnienie dyscypliny. Psychologia kliniczna także w Polsce dysponuje ogromnym zasobem wiedzy empirycznej, który nie da się wprost sprowadzić do żadnego z działów psychologii teore­tycznej. Stąd też między innymi nie można powiedzieć, że psychologia kliniczna jest tylko dziedziną praktyki.

Psychologia kliniczna (jak pokazano na rycinie 1.1) jest jedną z głównych dziedzin psychologii stosowanej, ma silne powiązania z działami psychologii teoretycznej, w szczególności psychologii osobowości i psychologii społecz­nej. Korzysta także z nowych osiągnięć psychologii rozwoju człowieka i psychologii ogólnej oraz ekologicznej. Na rycinie pokazano też, że pozostaje - zwłaszcza w Polsce -jak wszystkie inne dziedziny po wyraźnym wpływem metodologii badań psychologicznych (np. silny związek z teorią diagnozy, co znalazło swoje odzwierciedlenie w podręczniku Społeczna psychologia kliniczna).

Rycina 1.1. Miejsce psychologii klinicznej wśród innych dziedzin psychologii

1.2. KORZENIE PSYCHOLOGII KLINICZNEJ I JEJ PRZEMIANY

Znajomość historii psychologii klinicznej - choćby w największym skrócie - pozwala lepiej rozumieć jej współczesność, logikę przemian, rozumieć bariery i trudności, wpływa także na kształtowanie tożsamości zawodowej i aktywny udział psychologów w projektowaniu przyszłości. Psychologia kliniczna w Polsce nawiązywała - jak tylko było to możliwe - do dorobku światowego i europejskiego. Kontekst społeczno-kulturowy wyznaczył jednak inną nieco drogę rozwoju. Pokazano to na rycinie 1.2.

Z ryciny tej wynika, że początki sięgają także wieku XIX, że w pracach badaczy i praktyków obecne były wszystkie nurty istotne dla rozwoju psycho­logii klinicznej. Rozwój psychologii klinicznej był zawsze w jakiś sposób powiązany z poziomem współpracy z lekarzami i medycyną. Relatywnie najtrudniej rozwijały się kierunki psychoanalityczne (co szybko jednak nadrabiano). Polską specyfiką jest niewątpliwie wpływ polityki i ideologii na sposób uprawiania nauki i praktyki zawodowej także w zakresie psycho­logii klinicznej. Jak wynika z poniższej ryciny lata 1950-1956 były najtrud­niejsze i wymagały od psychologów wielkiej odporności, wytrwałości i stra­tegii zaradczych. Asystenci psychiatryczni, pozbawieni w poradniach zdrowia psychicznego prawa posługiwania się tytułem psychologa i prawa do testo­wych metod badania musieli rozwijać metody kliniczne (czyli nastąpił powrót do źródeł) i wprowadzali do praktyki techniki eksperymentu klinicznego. Te metody przyczyniły się do szybkiego rozwoju neuro-psychologii, która bardzo wcześnie wyodrębniła się w oddzielną subdyscyplinę, podobnie jak psychologia rehabilitacji.

Można też przypuszczać, że konieczność radzenia sobie z trudnymi wy­zwaniami przyczyniła się do tego, że psychologowie kliniczni - nauczyciele akademiccy - być może intensywniej dyskutowali nad teoretycznymi pod­stawami tej dziedziny.

Na rozwiązywanie problemów praktyki i statusu zawodowego psychologa klinicznego rzucała cień metafora „asystenta" innego zawodu i brak ustawy o zawodzie psychologa. Psychologowie kliniczni wywalczyli sobie jednak, przez aktywną działalność własną w Polskim Towarzystwie Psychologicznym i we współpracy z Instytutem Neurologii i Psychiatrii, możliwość zdobycia podyplomowych specjalizacji zawodowych pierwszego i drugiego stopnia. Najnowsza reforma służby zdrowia pokazała jednak, że brak ustawy o zawodzie psychologa, w obliczu konkurencji wobec kas chorych, znowu „otwiera stary problem". Historia nas jednak uczy, że można podjąć w sposób twórczy i te wyzwania.

Rycina 1.2. Przemiany psychologii klinicznej w Polsce

Podręczniki psychoterapii, rozwój wydawnictw psychologicznych.

społeczna psychologia kliniczna, interwencja kryzysowa, psychologia zdrowia, psychoonkologia, psychologia przemocy, psychologia uzależnień.

Usamodzielnienie się psychologa klinicznego, rozwój samodzielnej praktyki psychoterapeutycznej - problem zawodu psychologa i licencji zawodowych, kształcenie podyplomowe, popularyzacja psychologii klinicznej RÓŻNICOWANIE SIĘ PSYCHOLOGII KLINICZNEJ. ROZWÓJ PRAKTYKI ZWRÓCENIE UWAGI NA ZDROWIE - LATAM:

Zmiana modelu praktyki, społeczność lecznicza, psychologia humanistyczna (K. Jankowski) - psycholog psychoterapeuta, pomoc psychologiczna, szkolenie w psychoterapii, działalność Laboratorium Psychoedukacji, wyjście poza paradygmat samoregulacji. Podyplomowe kształcenie, specjalizacje psychologa klinicznego. Intensywne badania empiryczne w psychologii klinicznej.

Poszerzenie zakresu zastosowań (neurologia, rehabilitacja, somatopsychologia - podspecjalności). STABILIZACJA l ROZWÓJ PSYCHOLOGII KLINICZNEJ - LATA 70.-80.

Specjalność psychologia kliniczna na studiach, nowe programy, podręczniki. Sekcja Psychologii Klinicznej przy PTP, działalność Pracowni Psychometrycznej PAN - szkolenia klinicystów w metodach, podstawy teoretyczne psychologii klinicznej -teoria samoregulacji (Lewicki. Susulowska, Spionek, Maruszewski, PłuZek, Obuchowski, Obuchowska). ODRODZENIE. STABILIZACJA l ROZWÓJ PSYCHOLOGII KLINICZNEJ - LATA 60.

REANIMACJA - konferencje Psychologii Stosowanej i Psychologii Klinicznej 1956,1958

KRYZYS - likwidacja „zawodu" psychologa, zakaz stosowania testów, psycholog w roli asystenta psychiatrycznego (1950-1956) CZAS ORGANIZOWANIA SIĘ - Wyższa Szkoła Higieny Psychicznej (psychopatologia + testy - psychohigiena 1946-1950) PSYCHOLOGIA KLINICZNA PO II WOJNIE ŚWIATOWEJ

POCZĄTKI PSYCHOLOGII KLINICZNEJ W POLSCE OKRES PRZEDWOJENNY

Sekcja Psychologii, Towarzystwo Lekarskie—J. Ochorowicz 1891. Prace nad nieświadomością - E. Abramowski. Defektologia - M. Grzegorzewska. Badania empiryczne nad zjawiskami psychopatologii, współpraca S. Btechowskiego z psychiatrą S. Borowieckim. Instytut Higieny Psychicznej - K. Dąbrowski 1931.

W latach sześćdziesiątych zaproponowano definicje psychologii klinicznej i jej przedmiotu w nawiązaniu do ogólnej teorii przystosowania a następnie regulacji.

Te ramy stały się jednak zbyt ciasne dla psychologów klinicznych, którzy w latach siedemdziesiątych wprowadzali do nowych modeli pomocy i dzia­łania środowiskowego koncepcje psychologii i psychiatrii humanistycznej.

W ostatnim dwudziestoleciu następuje coraz większe różnicowanie się psychologii klinicznej zarówno z punktu widzenia obszaru zainteresowań, jak i wielorakiego rozumienia zdrowia i patologii.

W najnowszych czasach pojawia się pewna nierównomierność w badaniach nad zdrowiem i modelami zdrowia oraz wyzwanie dla tradycyjnych form praktyki - psycholog kliniczny bierze udział w wielodyscyplinarnych ze­społach interwencji w kryzysie i sytuacjach katastrof; pojawiły się też nowe formy patologii społecznej oraz ruch na rzecz promocji zdrowia pojmowa­nego holistycznie i zdrowia psychicznego w szczególności. Tę nową sytuację próbowano przedstawić na rycinie 1.3.

W wielkim skrócie pokazano, że od czasów swego powstania psychologia kliniczna przez długi czas była głównie utożsamiana z psychologią zaburzeń psychicznych. Istnieje tradycja oddzielania psychologii klinicznej człowieka dorosłego i psychologii klinicznej dziecka, co wydaje mi się sprawą dobrze uzasadnioną, ale także ograniczającą w niektórych dzie­dzinach postęp. Zazębiające się na rycinie strzałki miały pokazać, że nie da się oddzielić w zrozumieniu niektórych form patologii dziecka, np. rozwoju tożsamości dziecka głuchego od poziomu zdrowia i problemów jego rodziców. Te problemy, są jak wiemy, szczególnie wyraźne w koncepcjach opisujących zjawiska „delegowania do patologii" w nie­których, dysfunkcjonalnych systemach rodzinnych.

Z głównego nurtu psychologii klinicznej wyodrębnia się coraz więcej subdyscyplin. Twórcy każdej z nich uzasadniają konieczność rozgraniczenia i ustalenia nie tylko odmiennego obszaru badań i praktyki, ale także oddziel­nego przedmiotu. Zasady wyodrębniania tych subdyscyplin wynikają zarówno z nacisku potrzeb społecznych (tworzenie wiedzy społecznie responsywnej), jak i powstawania dobrze odgraniczonego, na skutek intensywnych studiów i badań empirycznych, zasobu wiedzy podstawowej (np. w mechanizmach funkcjonowania uzależnionej osobowości) i profesjonalnej (np. jak konsul­tować grupę samopomocy i anonimowych alkoholików).

Rycina 1.3. Psychologia kliniczna dawniej i dziś

Dla wszystkich tych subdyscyplin istnieją jednak wspólne podstawowe założenia zawarte w:

• koncepcjach i modelach zdrowia, jego promocji, ochrony,

• koncepcjach patologii psychicznej i psychosomatycznej, behawioralnej i społecznej,

• teoriach etiologii zdrowia (salutogeneza) i patologii (patogeneza),

• teoretyczno-metodologicznych podstawach diagnozy i ekspertyzy,

• teoriach pomocnej interwencji, w szczególności w teoriach terapii.

Wiedza ta może stanowić podstawę dla różnych sposobów uprawiania psychologii klinicznej.

1.3. PRZEDMIOT I ZADANIA PSYCHOLOGII KLINICZNEJ

W definiowaniu psychologii klinicznej stosujemy dwa pomocnicze okreś­lenia: a) obszar zainteresowań i zastosowań psychologii i b) przedmiot psychologii klinicznej.

Przez obszar rozumiemy sfery rzeczywistości, którymi interesuje się psy­cholog kliniczny, a są to dziedziny rzeczywistości związane ze zdrowiem i chorobą, normalnością i nienormalnością. Obszar ten w ostatnich czasach poszerzył się o sferę uwarunkowań zdrowia. Dawniej pisano, że psycholog kliniczny zajmuje się zaburzeniami psychicznymi, ich diagnozą lub „zabu­rzeniami zachowania, przyczynami tych zaburzeń i ich uwarunkowaniami". Teraz jest jasne, że psycholog interesuje się nie tylko zaburzeniami psychicz­nymi, ale także zaburzeniami funkcjonowania somatycznego oraz człowie­kiem w sytuacji choroby i leczenia.

W podejściu, jakie reprezentuje Wallen psycholog kliniczny nie zajmuje się tylko zaburzeniami, ale interesuje go człowiek i jego wewnętrzna dynamika, dlatego też obszarem zainteresowania psychologa klinicznego jest jednostkowe badanie i rozumienie problemów oraz trudności człowieka.

Przedmiotem psychologii klinicznej jest sposób ujmowania obszaru, którym ona się interesuje. Dlatego też proponuję przedmiotem psychologii klinicznej nazwać zespół twierdzeń:

• opisujących zdrowe i zaburzone funkcje psychiczne i somatyczne oraz zachowania,

• wyjaśniających przyczyny zdrowia i zaburzeń oraz ich biopsychospołeczny mechanizm,

• stanowiących teoretyczno-metodologiczne podstawy psychologicznej diag­nozy,

• określających zasady postępowania mającego na celu promocję i ochronę zdrowia, prewencję zaburzeń i pomoc psychoterapeutyczną. Psychologia kliniczna jest w tym ujęciu dziedziną badań i specjalistycznej wiedzy oraz dziedziną praktyki. Zadania psychologów klinicznych są dwo­jakiej natury - badawcze i praktyczne. Zadania badawcze polegają na two­rzeniu i rozwijaniu wiedzy teoretycznej i empirycznej dla obszaru zdrowie-choroba (dysfunkcje, zaburzenia). Zadania praktyczne polegają na za­stosowaniu podstawowej i profesjonalnej wiedzy oraz umiejętności do roz­wiązywania problemów zdrowotnych osób, grup i społeczności. Najogólniej zadania te polegają na:

• diagnozie zdrowia i zaburzeń,

• pomocy i interwencji psychologicznej ukierunkowanej na promocję zdro­wia, prewencję zaburzeń, interwencję w stanach kryzysu i przejściowych trudności i psychologiczną terapię zaburzeń.

Podsumowując nasze wstępne rozważania nad psychologią kliniczną moż­na powiedzieć, że sposób ujmowania i definiowania psychologii klinicznej był i jest różny, a zależy to od kontekstu społeczno-kulturowego, rozwoju teorii psychologicznych i naukowych, także psychologicznej wiedzy o zdro­wiu i zaburzeniach. Przykłady definicji psychologii klinicznej przedstawiłam w powyższym bloku rozszerzającym. Uważam, że aktualnie psychologię kliniczną można określić dość szeroko jako:

Dziedzinę psychologicznych badań i zastosowań, która zajmuje się opisem, wyjaśnianiem zdrowych i zaburzonych form zachowa­nia, przeżywania i funkcjonowania somatycznego, określeniem ich przyczyn oraz wypełnianiem zadań praktycznych polegających na diagnozie zdrowia i/lub zaburzeń w celu zastosowania profesjonal­nych, psychologicznych form pomocy i interwencji.

Można jeszcze wstępnie dodać, że zachowanie, przeżywanie i funkcjono­wanie somatyczne jest zdrowe i nie zaburzone wówczas, gdy człowiek zaspokaja swoje potrzeby, realizuje cele indywidualnego i społecznego rozwoju we wzajemnej dynamicznej relacji z otoczeniem, w którym żyje i działa. Gdy powyższe warunki nie są spełnione proces zdrowia - czyli wykorzystania i rozwoju potencjałów i zasobów - zostaje zakłócony, co przejawia się różnymi formami patologii biopsychospołecznej.

W obszarze zainteresowań psychologa klinicznego znajdują się więc zjawiska, które można, upraszczając nieco sprawy, ujmować w dwóch wy­miarach: zdrowie (dobrostan)-choroba (cierpienie) oraz jednostka-środowisko (społeczeństwo). Przedstawiono to na rycinie l .4.

Rycina 1.4. Obszary badań i zadania psychologii klinicznej uwzględniające aspekt zdrowia vs. choroby i aspekt jednostkowy vs. społeczny

ASPEKT JEDNOSTKOWY

ZDROWIE DOBROSTAN

CHOROBA CIERPIENIE

ASPEKT SPOŁECZNY

psychologia KLINICZNA JAKO DZIEDZINA STOSOWAN,

W poszczególnych polach aktywności badawczej i praktycznej psychologa klinicznego można pomieścić zarówno pojedyncze zadania, jak i nowe subdyscypliny.

Indywidualna psychoterapia zaburzeń z pogranicza nerwicy i psychozy (borderline) jest zadaniem niezwykle trudnym, nawiązującym do tradycyj­nych zadań psychologii klinicznej, wymaga specjalistycznej wiedzy i bardzo zaawansowanych, profesjonalnych kompetencji psychologa klinicznego - psychoterapeuty.

Przemoc szkolna i jej konsekwencje, to obszar nowy dla psychologa klinicznego, obszar, którym zresztą interesują się także inni profesjonaliści:

psychologowie wychowania-edukacji, pedagodzy, socjologowie, prawnicy. Ten typ zadań wymaga intensywnych studiów nad samym zjawiskiem i jego przyczynami i interwencji złożonej, nastawionej nie tylko na poszkodowane osoby (praca z indywidualną traumą), ale nastawionej też na kontekst społecz­ny.

Zadania adresowane do ludzi znajdujących się w obszarze ryzyka mogą także przybrać formę działania jednostkowego (psycholog jako doradca lub trener dla osoby zagrożonej chorobą niedokrwienną serca) i społeczno-śro-dowiskowego (psycholog inicjujący i konsultujący programy profilaktyki uzależnień w szkole).

Współczesne zadania promocji zdrowia mogą dotyczyć osób w różnym wieku i mają charakter jednostkowy wówczas, gdy psycholog pomaga w roz­wijaniu indywidualnych kompetencji radzenia sobie ze zmianami życiowymi w różnych okresach rozwoju lub działa na rzecz organizowania nowoczesnych form opieki zdrowotnej, uwzględniających jakość usług zdrowotnych, na­stawionych na rozwój zasobów zdrowia, co może polegać na udziale psycho­loga w zespole planującym nowy typ poradnictwa zdrowotnego.

Powyższe przykłady różnych zadań pokazują, że psychologowi klinicz­nemu w jego działalności praktycznej nie wystarczy wiedza podstawowa, jaką zdobywa na studiach. Problemy takie, jak przemoc, terror grup prze­stępczych, kataklizmy, nowe formy zagrożeń cywilizacyjnych (uzależnienia od mediów, Internetu itp.) wymagają prowadzenia badań nad tymi zjawis­kami. Psycholog praktyk powinien więc dla dobra swojej dziedziny brać udział w tych badaniach tworzących nową, społecznie responsywną wiedzę.

Można powiedzieć, że prawie każde zadanie praktyczne wymaga też umiejętności, doświadczenia praktycznego i przygotowania osobistego, przez co rozumie się poznanie w toku własnych doświadczeń treningowych swoich ograniczeń i mocnych stron. Zasoby i deficyty w odniesieniu do rozwoju zawodowego powinny być przedmiotem doskonalenia zawodowego po stu­diach w trybie kształcenia podyplomowego.

Warunkiem koniecznym dla badań i praktyki psychologa klinicznego są uwewnętrznione zasady etyczne zawodu psychologa, o czym piszę w roz­dziale 15.

rozdział 2

PODEJŚCIA, MODELE I KONCEPCJE W PSYCHOLOGII KLINICZNEJ

2.1. SYTUACJA BRAKU OGÓLNOTEORETYCZNYCH I METODOLOGICZNYCH RAM DZIAŁANIA PSYCHOLOGÓW KLINICZNYCH

Jest to sytuacja, która towarzyszy psychologii klinicznej od jej początków. Wiąże się ona też z dominacją nurtu praktystycznego. Przez długi czas dominowało w psychologii klinicznej podejście wąskie, typowe dla nauk praktycznych. Oznacza ono zastosowanie do pewnego wycinka rzeczywisto­ści ogólnych prawidłowości z danej dziedziny, np. psychologii ogólnej lub psychopatologii i metod odpowiednich dla badanego zjawiska.

Taki sposób „uprawiania" psychologii klinicznej upowszechnił się w okre­sie działania Wyższej Szkoły Higieny Psychicznej; wtedy psychohigieniści przygotowywali się do zawodu zdobywając wiedzę z psychopatologii i kon­strukcji oraz używania metod psychologicznych, zwłaszcza testów psycholo­gicznych. Na skutek tego upowszechniło się myślenie technologiczne w psy­chologii klinicznej (por. Kowalik, Sęk, 2000, s. 31), które także współcześnie może się pojawiać wówczas, gdy nie psycholog kliniczny podejmuje decyzję o naturze problemów i zaburzeń, ale podaje wyniki badań jakimś testem lub zadowala się zastosowaniem narzędzia do określania zaburzeń zgodnych np. z klasyfikacją psychiatryczną w DSM-IY, bez pogłębionej całościowej ich interpretacji. W początkach rozwoju tego zawodu, psycholog kliniczny był kimś w rodzaju asystenta psychiatrycznego i pełnił funkcje pomocnicze względem diagnozy psychiatrycznej - dostarczał jedynie dodatkowych danych z badań, prowadzonych specjalistycznymi metodami psychologicznymi. Stąd też Obuchowski słusznie wyróżnił dwie formy pracy psychologa jako laboranta (ten, który wykonuje badania zleconymi metodami) lub technika (ten, który otrzymując zadanie diagnostyczne sam dobiera metody diagnozy). Samodzielna praca psychologa klinicznego wymaga znacznie większej świa­domości zawodowej, a ta bierze się między innymi z bogatej, refleksyjnej wiedzy podstawowej, profesjonalnej i umiejętności „myślenia klinicznego".

Psychologia kliniczna -jako dziedzina badań i praktyki otwarta na nowe zjawiska i problemy współczesnego człowieka oraz jego środowiska i zmie­niającego się świata, wymaga od swoich reprezentantów stosowania najnow­szych osiągnięć z różnych dziedzin psychologii i wrażliwości zarówno na tradycyjne, jak i nowe podejścia oraz orientacje. Praktycy, którzy podejmują nowe zadania bez odwołania się do nowoczesnej wiedzy stają się niekiedy bezradni. Są to między innymi takie współczesne problemy, jak nowe formy uzależnień (internetowe), przemoc rodzinna wobec małych dzieci, problemy wszechobecności stresu, „zamiana dewiacji w normalność" itp. Doświad­czenie praktyczne (nawet najlepsze umiejętności wrażliwego trenera) i wiedza potoczna oraz myślenie potoczne, do którego niekiedy psychologowie się uciekają, kiedy nie potrafią stosować szerokich kategorii i kreatywnie myśleć - nie sprzyja profesjonalności w ich działaniu. Gdy brak ogólnych wyjaś­niających kategorii, pojęcia potoczne stwarzają tylko pozory wyjaśnień lub mogą być przyczyną błędnych i nietrafnych oddziaływań. Może to psycho­logów psychoterapeutów doprowadzić np. do przyjęcia postaw „świadomego i nieświadomego ignoranta, mędrka, guru, artysty, wyznawcy jedynie słusznej teorii" i być powodem uprzedzeń, personalnych rywalizacji i zahamowania rozwoju danej dziedziny.

Innym przykładem dominacji ideologii nad wiedzą w psychologii klinicz­nej i psychiatrii, był pogląd, iż jedynie słuszne są koncepcje humanistyczne i te, które głosiły, że poznanie drugiego człowieka nie jest możliwe, a w związ­ku z tym diagnoza psychologiczna nie jest potrzebna, że charyzmatyczny nieprofesjonalista może uzyskiwać takie same, jeżeli nie lepsze wyniki w pomaganiu ludziom.

2.2. PODEJŚCIE IDIOGRAFICZNE W PSYCHOLOGII KLINICZNEJ

Podejście to jest reprezentowane głównie w amerykańskiej psychologii klinicznej - akcentuje się w nim jednostkowe badanie, studiowanie psychiki człowieka. Reykowski charakteryzując to podejście pisał, że „tak pojęta psychologia kliniczna jest dziedziną bardziej ogólną niż poszczególne działy psychologii praktycznej (...) uwzględnia wszystkie aspekty, wszystkie relacje, w jakie człowiek jako jednostka wchodzi z otoczeniem". Tak pojęta psychologia kliniczna nie ograniczała się do wymiaru norma-patologia, ale interesowała ją raczej relacja człowiek i jego funkcje w kontekście życia, a przedmiotem jej zainteresowań były (są) przejawy ludzkiej osobowości. Psycholog kliniczny stara się zrozumieć i przewidzieć całość „klinicznych" przejawów, jak gesty, sposób ubierania się, bycia, wyrażania uczuć, marzenia i problemy, które gnębią człowieka, po to, aby temu człowiekowi udzielić pomocy.

Można by powiedzieć, że jest to swoiście rozumiana psychologia kliniczna człowieka, która wykorzystuje w pierwszym rzędzie wiedzę z psychologii osobowości i z zakresu metod poznawania człowieka. Badanie i rozumienie motywacji i wewnętrznej dynamiki postępowania człowieka jest realizowane po to, aby udzielić człowiekowi porady, zastosować podtrzymującą terapię lub terapię indywidualną nastawioną na zmianę.

W tym podejściu kontekst życia człowieka i jego powiązania z innymi ludźmi jest oczywiście także ważny, ale schodzi wyraźnie na dalszy plan. Na pierwszy plan wybijają się w związku z tym metody kliniczne. Specyficzne dla tego podejścia jest także preferowanie określenia klient a nie pacjent. Wynika to z faktu, że psycholog chce zaakcentować, iż osoba, która zgłasza się do profesjonalisty nie jest z góry spostrzegana jako chora i sama też nie spostrzega siebie jako nienormalną. Potrzebuje jedynie fachowej konsultacji w rozwiązywaniu swoich niekiedy trudnych problemów. To podejście zdaje się także sugerować, iż profes­jonalista jest zobowiązany do spostrzegania klienta jako zdolnego do samo­dzielności, jako osoby autonomicznej z własnym systemem wartości i idea­łów. Określono tym samym poziom (niezbyt duży) ingerencji ze strony psychologa klinicznego.

W takim idiograficznym i całościowym podejściu do działalności psycho­loga klinicznego wymaga się od niego przede wszystkim osobowościowego przygotowania. Na to przygotowanie składa się nastawienie na badanie i rozumienie wewnętrznej dynamiki postępowania człowieka, bez chęci kierowania nim i postawa minimalnej ingerencji z zewnątrz. To podejście stwarza też w maksymalnym stopniu okazję do przyjęcia postawy - wyma­ganej przez kodeks etyczny psychologa - poszanowania dla integralności i troski o dobro osoby, której udziela się pomocy.

W tym podejściu szczególnie istotne jest „myślenie kliniczne", tj. umiejętność zmobilizowania całego kapitału wiedzy w za­stosowaniu jej do analizy przeżyć i postępowania konkretnego człowieka, w toku nawiązywania kontaktu z nim, stawiania pytań, zastosowania metod badawczych w ślad za postawionymi hipotezami mającymi na celu wyjaś­nienie psychologicznego mechanizmu funkcjonowania tego człowieka.

2.3. SPOŁECZNA PSYCHOLOGIA KLINICZNA

W pewnej opozycji do podejścia idiograficznego pozostaje akcentowanie społecznego aspektu psychologii klinicznej. W tym podejściu reprezentowa­nym wyraźnie w Społecznej psychologii klinicznej, stwierdzono, że wykorzys­tano w możliwie największym stopniu osiągnięcia psychologii społecznej. W psychologicznych koncepcjach człowieka odkrywano pomijane w innych ujęciach różne aspekty społeczne.

Przymiotnik „społeczna" albo określenie „aspekt społeczny" może ozna­czać w psychologii klinicznej, że zjawiska zdrowia i patologii, diagnozę i formy pomocy:

• można opisać za pomocą pojęć typowych i pierwotnych dla psychologii społecznej, takich jak zdrowie grupy i rodziny, zdrowe i zaburzone sposoby komunikowania się ludzi, dynamika grupy terapeutycznej, dewiacja i na­znaczanie społeczne;

• zachowania człowieka można wyjaśniać analizując jego funkcjonowanie w kontekście społecznym, w interakcji, w systemach wzajemnego powią­zania różnych struktur społecznych; to samo może dotyczyć wzajemnego powiązania zachowań ludzi z różnych grup społecznych;

• kontekst społeczno-kulturowy może służyć do wyjaśniania uwarunkowań zdrowia i patologii; można nawet mówić o społecznych przyczynach zaburzeń (np. działanie totalitarnej instytucji w interakcji z jednostką o różnym poziomie odporności - próby samobójcze w wojsku, uwarunkowanie zdrowia i patologii jednostki przez dysfunkcjonalne struktury rodziny - lęk paniczny dziecka w rodzinie z problemem alkoholowym);

• zachowania jednostkowe mogą mieć swoje konsekwencje dla zdrowia i patologii struktur społecznych (np. patologia władzy, patologia zarzą­dzania, zdrowe i patologiczne wypełnianie ról społecznych w systemie edukacji, np. wpływ wypalenia zawodowego nauczyciela na jego komuni­kowanie się z młodzieżą).

Można także do psychologii klinicznej odnieść wszystkie ważne ustalenia i propozycje, jakie przedstawia Brzezińska w Społecznej psychologii rozwoju. Uzyskamy wówczas - właściwy dla niektórych zjawisk zdrowia i patologii - poziom złożoności analiz i będziemy mogli zastanawiać się np. nad tym, jak rodzice przeżywający kryzys wieku średniego udzielają, bądź nie potrafią udzielić swoim dorastającym dzieciom trafnego wsparcia społecznego oraz jakie mogą być tego konsekwencje zdrowotne dla funkcjonowania rodziny, dorosłych jej członków i dorastających dzieci. Przy takim podejściu powstałaby jedna z najbardziej twórczych orientacji: społeczno-rozwojowa perspektywa zdrowia i patologii i nie byłaby to tylko kolejna hybryda.

2.4. ZNACZENIE MODELI W PSYCHOLOGII KLINICZNEJ

Termin i pojęcie „model" coraz częściej pojawia się w psychologii. Pojęcie to jest najczęściej używane w znaczeniu, jakim w metodologii nauk przypi­suje się modelom nominalnym lub niektórym modelom realnym dla danej teorii. W znaczeniu tym podkreśla się, że chodzi o układ założeń, jakie przyjmuje się w nauce przy rozpatrywaniu problemów. Założenia te uprasz­czają i ułatwiają rozwiązanie tych problemów. Bardzo trafnymi przykładami tak rozumianych modeli są omawiane w rozdziałach 3 i 4 modele zdrowia: biomedyczny, holistyczny i społeczno-ekologiczny.

Model salutogenezy można uznać za model realny w naukach o zdrowiu.

Ten właśnie model wyrażający założenia teorii salutogenezy został wielo­krotnie zweryfikowany, czy to we fragmentach czy też w całości. W rozdziale 3 piszę także o węższych modelach w odniesieniu do różnych kategorii normy i normalności. Tak rozumiane modele mogą wyznaczać sposób podejścia do tworzenia kryteriów oceny faktów tej rzeczywistości, którymi zainteresowany jest psycholog kliniczny, np. model normalności społecznej i różne formy dewiacji.

W konstruowaniu modeli, które mają często duże znaczenie heury styczne nierzadko stosuje się także metafory. Taką metaforą jest, np. „mandala" - jako symbol powiązania pomiędzy systemami we wszechświecie. Tą metaforą posłużyli się animatorzy ruchu promocji zdrowia i wykorzystali ją w konstruowaniu modelu socjoekologicznego zdrowia; można też przypusz­czać, że metaforę mandali zastosowano, by wyrazić te elementy filozofii zdrowia, które powstały w kulturach Wschodu.

Bardzo ważne znaczenie dla praktyki psychologa klinicznego miało wpro­wadzenie pojęć model kliniczno-opiekuńczy pracy i model środowiskowo-profilaktyczny. W tej chwili każdy psycholog wie, że wedle założeń modelu kliniczno-opiekuńczego profesjonalista opiekuje się lub pomaga człowiekowi, bo jest on słaby, niepełnosprawny, nieodpowiedzialny i bezradny.

W modelu środowiskowo-profilaktycznym natomiast psycholog nie kon­centruje się tylko na opiekowaniu się pojedynczym człowiekiem, ale działa w środowisku i współpracuje z ludźmi, którzy są, jego zdaniem, zdolni do zachowania zdrowia lub jego odzyskania, zdolni do rozwoju i którzy mogą w odpowiednio ukształtowanym środowisku i warunkach wziąć odpowie­dzialność za swoje funkcjonowanie i dzielić tę odpowiedzialność z innymi ludźmi. Przy tym podejściu wykorzystuje się takie określenia, jak „pozostać przy zdrowych zmysłach", „każdy jest kowalem swojego losu", „zasoby można zdobyć" itp.

Przykładem jeszcze inaczej funkcjonujących modeli może być propozycja, przedstawiona przez Kowalika i Brzezińskiego w odniesieniu do diagnozy psychologicznej - wyodrębnili oni model nozologiczny, funk­cjonalny i psychospołeczny. Od czasu posługiwania się np. pojęciem modelu psychospołecznego zostało do psychologii klinicznej wprowadzone pojęcie protodiagnozy i pojęcie diagnozy negocjowanej, o czym piszę szerzej w rozdziale 7.

Przykładów stosowania w psychologii klinicznej różnych modeli w wyżej przyjętych znaczeniach jest wiele. Używane są także w tym podręczniku, gdyż pełnią one ważne funkcje w psychologii klinicznej. Przy ich pomocy można wprowadzić nowe pojęcia, podejścia i koncepcje, zarówno natury teoretycznej, jak i praktycznej. Dzięki nim w psychologii klinicznej dokonuje się postęp w teorii i sposobach badania oraz uprawiania praktyki. Dlatego też zachęcam Czytelnika, aby uświadomił sobie ich znaczenie. Przyczyni się to także do podniesienia świadomości i tożsamości zawodowej, a to wydaje się szczególnie ważne wobec faktu uchwalenia ustawy o zawodzie psycho­loga. Możliwość odwołania się psychologa klinicznego zarówno jako badacza, jak i praktyka, do modeli otwiera nowe podejścia, przyczynia się do bardziej specjalistycznego rozumienia zjawisk oraz oddziaływania na nie zgodnie z wymaganiami tej dziedziny.

2.5. KONCEPCJE I TEORIE W PSYCHOLOGII KLINICZNEJ

Modeli używamy jednak także w sytuacji, gdy brak nam dobrej teorii naukowej. Dlatego też bardzo istotne znaczenie ma rozwój naukowych koncepcji lub reinterpretacja już istniejących teorii - przez zastosowanie funkcji krytycznej teorii do obszaru zdrowia i patologii. Może tu chodzić zarówno o teorie obejmujące podstawowe problemy, jak i koncepcje o węż­szym i bardziej ograniczonym znaczeniu.

Znalazło to także odzwierciedlenie w definiowaniu psychologii klinicznej. W okresie, gdy za sprawą nauk przyrodniczych upowszechniono w psycho­logii pojęcie oraz koncepcję homeostazy i przystosowania, określano psycho­logię kliniczną jako dziedzinę psychologii, która zajmuje się zaburzeniami przystosowania człowieka. Z czasem jednak uznano pojęcie przystosowania za wieloznaczne i zbyt konserwatywne, aby mogło wyjaśniać całą złożoność problemów związanych ze zdrowiem i patologią. Zastąpiono je więc pojęciem regulacji i samoregulacji jako podstawowym mechanizmem wyjaśniającym zaburzone i nie zaburzone formy zachowania rozumianego jako czynność ukierunkowaną na osiągnięcie celu, mającą swoją wewnętrzną strukturę i dynamikę. Stosując ogólną teorię celowego zachowania i teorię czynności można było określić zaburzenia zachowania jako te, które występują wówczas, gdy człowiek nie zaspokaja swoich potrzeb i nie spełnia wymagań otoczenia, czyli wykazuje zaburzenia regulacji pomiędzy sobą a środowiskiem, czyli w układzie podmiot-otoczenie. Uznano też, że przyczyny tych zaburzeń mogą tkwić w podmiocie i polegać na zaburzeniach osobowości lub pochodzić z zewnątrz czyli trud­nych, stresowych sytuacji.

W ramach ogólnej teorii zachowania rozwijano problematykę szkodliwych stresowych oddziaływań środowiska. Te koncepcje, jak wiemy, były i są nadal przedmiotem wielu intensywnych badań, bardzo istotnych dla psycho­logii klinicznej. Rozwijały się psychologiczne i poznawcze koncepcje stresu życiowego i ostatnio także stresu społecznego.

Zainteresowania wewnętrznymi czynnikami zdrowia i patologii przyczyniły się do ożywienia w psychologii klinicznej refleksji nad wkładem teorii osobowości do interpretacji zaburzeń i różnych form terapii. Tak więc w psychologii klinicznej, zwłaszcza w psychoterapii, podkreśla się możliwość ujmowania zdrowia i patologii na podstawie naukowych, psychologicznych koncepcji człowieka i koncepcji osobowości. Ten obszar wiedzy nazywa się w psychologii klinicznej wiedzą paradygmatyczną. Do niej można odwołać się w toku analizy zdrowia, zaburzeń, w podejściu diagnostycznym i stawia­niu celów terapeutycznych.

rozdział 3

sposoby ROZUMIENIA NORMALNOŚCI I ZDROWIA ORAZ ICH ZNACZENIE DLA PSYCHOLOGII KLINICZNEJ

3.1. KONCEPCJE NORMALNOŚCI

Pojęcia norma, normalność, zdrowie i dobrostan mają kluczowe znaczenie dla psychologii klinicznej. Świadomość tego, jaka jest ich formalna struktura, wzajemne relacje i odniesienia treściowe potrzebna jest nie tylko dla zro­zumienia czym jest psychologia kliniczna - potrzebna jest przy ustalaniu kryteriów patologii i stawianiu odpowiedzialnych celów działań praktycznych, między innymi celów terapii. Dlatego też niemal każde wprowadzenie do psychologii klinicznej podejmuje tę ważną tematykę.

Precyzowaniem pojęcia normy (normalności) zajmowali się badacze róż­nych specjalności. W analizach tych pokazano, że należy odróżnić od siebie terminy „norma" i „normalność". O normie mówimy wówczas, gdy mamy na myśli idealny lub realny wzór właściwości. Normalność jest natomiast właściwoś­cią albo zbiorem właściwości przypisanych ludziom, grupom i zgodnych ze wzorem normalności, czyli normą.

Gdy w literaturze psychologicznej omawia się problemy normy najczęściej wymienia się trzy typy norm: ilościową, społeczno-kulturową i teoretyczną.

3.1.1. Norma ilościowa

Norma ilościowa jest wynikiem pomiaru i odzwierciedla rozkład cechy w populacji. Przedmiotowe odniesienia tej normy jako przeciętnej mogą dotyczyć różnych cech:

• biologicznych (wzrost, masa ciała, także normalny indeks wagi, tętno, ciśnienie krwi, poziom pierwiastków, zapis EEG itp.);

• psychologicznych (np. pojemność pamięci, zakres uwagi, neurotyzm, lękliwość, poziom inteligencji, poziom kontroli emocjonalnej itp.). Za pomocą procedur statystycznych określa się rozkład cech (biologicznych i psychologicznych) w populacji i wyznacza przeciętną wartość liczbową lub zakresy wyników przeciętnych, czyli normalnych. Znając normy iloś­ciowe różnych cech możemy porównać z nimi wyniki konkretnego człowieka i określić, czy przysługuje mu atrybut normalności (np. uczenia się, czasu reakcji, lękliwości, czy człowiek reprezentuje normalny poziom inteligencji). W określaniu normalności psychologicznej czasem podaje się, że wynik ilościowy uzyskany przez badanego jest normalny w tym sensie, że nie jest on niższy od przeciętnej w populacji. Ten sposób określania normalności psychicznej powstał w wyniku dyskusji, która toczyła się wokół normalności intelektualnej. Podawano w wątpliwość, czy wynik testu inteligencji znacznie przekraczający wynik średni można uznać za brak normalności psychicznej. Ilościowo pojęta norma rzadko więc jest jedynym kryterium zdrowia czło­wieka.

3.1.2. Norma społeczno-kulturową

Ta norma przyjmowana w psychologii klinicznej jest bardziej wieloznacz­na. Składają się na nią dwa pojęcia. W pierwszym za normalne uznaje się to, co jest powszechne, typowe dla danej kultury, są to zachowania zgodne ze zwyczajami, ustaloną konwencją. Z tym realistyczno-konwencjonalistycznym rozumieniem normy wiąże się pojęcie człowieka normalnego, w sensie typowego dla danej grupy czy kultury. Spełnianie wymagań kultury i ocze­kiwań społecznych związanych także z przepisami ról społecznych ułatwia i warunkuje harmonijne współżycie, uczestnictwo w kulturze i rozwój społe­czny. Odchylenie od wzorów społeczno-kulturowych nazywa się dewiacją. Do pojęcia dewiacji powrócimy w rozdziale o kryteriach nienormalności i psychopatologii. Znaczny stopień odchylenia od oczekiwań społecznych grozi sankcjami społecznymi.

Normalność społeczno-kulturową ma także drugie znaczenie - zgodności z normami skodyfikowanymi, normami moralnymi i prawnymi. Istnienie skodyfikowanych i zinstytucjonalizowanych norm umożliwia w ogóle wprowadzenie nakazów ról społecznych, zasad funkcjonowania organizacji, prawa i struktur społecznych. Osoba, która nie spełnia powszech­nych norm etycznych i prawnych uspołecznionej kultury jest nienormalna w tym sensie, że narusza ład społeczny i zagraża funkcjonowaniu społecznoś­ci i rozwojowi jednostek.

Ze społeczno-kulturowym pojęciem normy wiąże się najpoważniejsza kontrowersja w psychologii klinicznej i psychopatologii. Chodzi o to, że wzory społeczne i wymagania normatywne mogą same pochodzić od patolo­gicznych grup społeczności, a niekiedy całych systemów. Najczęściej wy­mienia się tu różne odmiany faszyzmu, struktur totalitarnych czy grup przestępczych. W takich wypadkach dewiacja od negatywnych wzorców może być wyrazem zdrowia psychicznego i społecznego. Z drugiej strony zachowania niemoralne i przestępstwa należy traktować głównie w katego­riach pierwotnych dla tych zachowań, tj. w kategoriach prawa i etyki.

W następnej kolejności można się zastanawiać nad tym, czy naruszenie norm moralnych i prawnych może być spowodowane odchyleniem od normy psychologicznej (np. struktura osobowości), czy też biologicznej (funkcjo­nowanie mózgu).

Trzeba więc przyznać, że pojęcie normy społeczno-kulturowej ma wyjątko­wo relatywistyczny charakter. Sprawa komplikuje się dodatkowo, gdy weź­miemy pod uwagę procesy zanikania norm i związane z tym procesy dezorga­nizacji społecznej. Chodzi tu o podatność na upowszechnienie dewiacyjnych wzorów zachowań, a taki stan rzeczy przeżywają kultury w okresach przemian społecznych. Ochrona uniwersalnych wartości i systemów normatywnych jest więc ważnym czynnikiem stabilizacji i rozwoju tak społecznego, jak i indywi­dualnego. Głęboką refleksję nad znaczeniem normy kulturowej w odniesieniu do zdrowia psychicznego oraz analizę pozytywnych i negatywnych aspektów stosowania tych norm przedstawiła J. Sowa. Wyraża ona bardzo ostrożny sąd w podsumowaniu jednego z rozdziałów swojej książki o kulturo­wych założeniach normalności w psychiatrii, stwierdzając, że jednym z wa­runków zdrowia psychicznego „jest to, aby nie być całkowicie nieprzystoso­wanym do dostępnych w tej kulturze wzorów postępowania".

3.1.3. Norma teoretyczna

Jest to ten typ normy, w którym odnosi się stan jednostki lub grup do ogólnych prawidłowości albo twierdzeń zawartych w teoriach naukowych na temat fizjologicznego, psychologicznego i społecznego funkcjonowania człowieka i grup społecznych. O stanie normalnym wnioskuje się, porównując obserwowalne wskaźniki z teoretycznymi twierdzeniami. W tym podejściu wzorzec normy jest często nazywany wzorcem (modelem) idealnym. Trafność przypisywania normalności, jako odwzorowania koncepcji, konkretnym jed­nostkom zależy od poprawności teorii procesów psychicznych, osobowości, relacji i systemów społecznych oraz od poziomu operacjonalizacji twierdzeń teoretycznych.

Używając pojęcia „norma teoretyczna" w odniesieniu do normalności biologicznej, psychologicznej czy społecznej człowieka, możemy np. określić, czy badana osoba posiada normalne zasoby odporności zgodnie z koncep­cjami zasobów, reprezentuje normalności procesu rozwoju w określonym cyklu życia, np. wczesnej dorosłości, czy jest osobą normalną w sensie posiadania spójnej struktury Ja i pozytywnej samooceny. Przykłady te można mnożyć. W tym podejściu możemy stosować tyle modeli normalności, ile ważnych, sprawdzonych koncepcji dostępnych jest dla psychologa klinicznego w zasobach wiedzy różnych dziedzin podstawowych badań psychologicznych.

Stosowanie normy teoretycznej jest najtrudniejsze w praktyce psychologa klinicznego. Gdy jednak wybierze on trafną i sprawdzoną teorię do badanej sytuacji, istnieje prawdopodobieństwo, że określenie poziomu normalności i nienormalności przyniesie głębokie, profesjonalne, a nie powierzchowne i zdroworozsądkowe rozumienie problemu, a od tego będzie zależała skutecz­ność jego działania.

3.2. PODEJŚCIA DO KATEGORII ZDROWIE I ZDROWIE PSYCHICZNE

Na wstępie warto podkreślić, że naukowe rozważania nad pojęciem zdrowia nie były obecne przez długi czas nie tylko w psychologii klinicznej i psychiat­rii, ale też w naukach społecznych i medycznych. Większość autorów zajmują­cych się pojęciem zdrowia podaje, że problematyka ta należy do najbardziej złożonych i że przekracza ona ramy jednej dziedziny nauki. W ostatnich latach obserwuje się jednak ogromny wzrost zainteresowania kategorią zdrowia, zarówno zdrowia psychicznego, jak i holistycznymi koncepcjami zdrowia.

Wpłynęły na to przemiany cywilizacyjne. Wyczerpał się model biomedyczny zdrowia i zbudowana na nim medycyna naprawcza, w myśl których lekarz i profesjonalista był odpowiedzialny za diagnozę stanu zdrowia i zastosowanie skutecznych form leczenia. Pacjent miał jedynie poddawać się leczeniu, czyli usuwaniu objawów i niekiedy ich przyczyn. W tym podejściu wystarczała negatywna definicja zdrowia jako stanu braku zaburzeń i choroby. Z czasem okazało się, że przyczyny chorób tkwią nie tylko w struktu­rach biologicznych i łatwo rozpoznawalnych patogenach, że narasta liczba chorób cywilizacyjnych, w których styl życia człowieka, jego psychika, jego środowisko i warunki społeczne są w znacznym stopniu odpowiedzialne za szerzenie się ich. Stało się jasne, że medycyna stechnicyzowana i opieka zdrowotna nastawiona na usuwanie chorób i zaburzeń nie wystarczają już dla opanowania problemów zdrowotnych współczesnego człowieka. Potrzebna była zmiana sposobu myślenia o chorobie i zdrowiu. Wzrastała świadomość, że potrzebne jest nie tylko leczenie choroby, ale bardziej jeszcze prewencja zaburzeń i ochrona oraz promocja zdrowia. Potrzebna była zmiana sposobu myślenia o chorobie i zdrowiu. Znalazło to między innymi swój wyraz w ru­chach społecznych na rzecz zdrowia w skali globalnej - świata. Konsekwencją tych przemian były między innymi próby tworzenia ramowych, roboczych definicji zdrowia i promocji zdrowia w rezolucjach uzgodnionych podczas obrad konferencji i spotkań członków Światowej Organizacji Zdrowia; także działania różnych jej agend i stowarzyszeń. Istotną rolę inicjującą nową dyskusję i badania nad pojęciami i modelami zdrowia odegrała definicja zdrowia zamieszczona w latach czterdziestych w konstytucji Światowej Organizacji Zdrowia, która głosi, że „zdrowie jest pełnym dobrostanem fizycznym, psychicznym i społecz­nym, a nie tylko brakiem choroby lub niedomagania". Od tego też czasu pojawiło się w literaturze o zdrowiu nowe określenia zwane dobrostanem. Ta klasyczna już dziś i uniwersalna definicja WHO była krytykowana z dwóch powodów: ujmuje zdrowie jako stan idealny, trudny do osiągnięcia, i jest zbyt statyczna właśnie dlatego, że po­sługuje się bardzo niewygodnym określeniem stanu, podczas gdy większość badaczy tego kręgu uznaje zdrowie za coś dynamicznego. Największa wartość tego pojęcia polegała na tym, iż wyraźnie podkreślono w nim konieczność tworzenia pozytywnych kategorii dla zdrowia, konieczność wyjścia poza model biomedyczny i uznania, że zdrowie trzeba rozważać w kilku obszarach: fizycznym, psychicznym i społecznym.

Studia nad teoretycznymi koncepcjami zdrowia i zdrowia psychicznego rozwijały się jednak bardzo powoli. Istniały nawet poglądy stwierdzające, że zdrowie podobnie jak szczęście jest pojęciem tak bardzo nasyconym wartoś­ciowaniem, że nie nadaje się do naukowej analizy. Początkowe próby po­chodzące z nurtów promocji zdrowia wpadły w pułapkę pojęć perswazyjnych, i jak stwierdza Sowa, zostały nauce podrzucone jako twór umysłu praktycznego, a takim pojęciom - twierdzi autorka - potoczna logika przy­pisuje charakter postulatywny, tj. wymaga dążenia do zdrowia, co przez niektórych może zostać zamienione w przymus, a to z kolei stanowiłoby zaprzeczenie istotnych założeń pojęcia zdrowia.

Inni, np. Vaux sądzili, że problematyka zdrowia jest tak skomplikowana i trudna, że nie istnieją narzędzia metodologiczne do analizy problematyki zdrowia. Lepiej więc ograniczyć się do definicji zdrowia jako braku choroby, tym bardziej że w psychologii klinicznej, a zwłaszcza w psychopatologii można się znakomicie obejść bez pojęcia zdrowia, gdyż dysponujemy dobrze opisanymi kategoriami zaburzeń, precyzowanymi coraz ściślej w klasyfikacjach międzynaro­dowych - ICD-10 i DSM-IY (Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, 1997.

3.2.1. Próby konstruowania pozytywnych pojęć zdrowia psychicznego

3.2.1.1. Tworzenie zespołów kryteriów zdrowia psychicznego

Marie Jahoda najwcześniej podjęła wyzwanie konstruowania po­zytywnej definicji zdrowia psychicznego. Postępowała drogą indukcyjną, tj. analizowała koncepcje psychologiczne, zwłaszcza koncepcje osobowości pod kątem pozytywnych postulatów, związanych z rozwojem osobowości i przy­stosowaniem. Następnie, zbierając te właściwości, tworzyła z najczęściej się powtarzających zespoły kryteriów zdrowia. Zespoły te odnoszą się do:

l) pozytywnej postawy wobec Ja, 2) zdolności do rozwoju i samoregulacji, 3) integracji, 4) autonomii, 5) realistycznego spostrzegania rzeczywistości i 6) radzenia sobie z wymaganiami otoczenia. Autorka pisze, iż można te zespoły kryteriów zdrowia psychicznego wykorzystać w rozmaity sposób. Można je uhierarchizować, mogą one tworzyć typy zdrowia, np. ludzi adap­tujących się do otoczenia i nastawionych na własny rozwój. Poszczególne grupy kryteriów mogą też dotyczyć różnych okresów rozwojowych w życiu człowieka, wreszcie może być tak, że to kultura warunkuje standardy zdrowia. Podejście indukcyjne, które przerodziło się w tworzenie obszernych i we­wnętrznie sprzecznych lub eklektycznych list kryteriów zdrowia nie wytrzymało krytyki, zwłaszcza ze strony metodologów, z uwa­gi na dowolne łączenie pojęć z różnych kierunków, w których zawarte są zawsze swoiste założenia o naturze człowieka i metodach jego poznawania.

Z tej krytyki wyłoniły się dwa inne pozytywne podejścia. Jedno z nich, to podejście dedukcyjne, które polegało na konstrukcji i rekonstrukcji kon­cepcji zdrowia zawartej w teorii psychologicznej, odnoszącej się najczęś­ciej do osobowości i jej rozwoju. Drugie, to tworzenie ogólnych, ponad-paradygmatycznych modeli zdrowia.

Oba zadania są niezwykle trudne.

3.2.1.2. Rekonstrukcja koncepcji zdrowia psychicznego w teoriach psychologicznych. Podejście paradygmatyczne

Sowa wykazała, że analiza teorii psychologicznych przez pryzmat zdrowia psychicznego pokazuje, jaki jest poziom tych teorii i stopień precyzji pojęć określających istotę osobowości, poziom relatywizacji tych teorii do kontekstu społeczno-kulturowego, okresu historycznego i założeń filozoficz­nych. Próby rekonstrukcji koncepcji zdrowia w klasycznej psychoanalizie Freuda, koncepcji Fromma, psychospołecznej teorii rozwoju Eriksona, Rogersa, Masłowa i Frankla znajdziemy w pracach różnych autorów zainteresowa­nych kategorią zdrowia psychicznego. W tym podejściu, zwanym dedukcyjnym, odkrywa się założenia o naturze człowieka i moż­liwościach oraz sposobach poznania jego osobowości, następnie przedstawia się główne twierdzenia o pozytywnych, tj. rozwojowych, adaptacyjnych, kreatywnych cechach osobowości, podając także znaczenie kontekstu społeczno-kulturowego dla funkcjonowania tej koncepcji zdrowia. W tym podejściu mówi się o zdrowiu psychicznym w ujęciu humanistycznym, behawioralnym, poznawczym i systemowym, a więc o człowieku realizującym swoje potenc­jały, o człowieku racjonalnym posiadającym zróżnicowaną wiedzę, zdolnym do tworzenia więzi i kompetentnego komunikowania się itp. Te centralne założenia o zdrowiu psychicznym wyprowadza się z konkretnych teorii psychologicznych.

To podejście znajdzie swoje odzwierciedlenie w prezentacji zdrowia i zaburzeń, diagnozy i celów terapii, w wybranych i typowych dla określonego kierunku teoriach (por. rozdział 6). Prezentowano je także w podręczniku Społeczna psychologia kliniczna.

3.2.2. Tworzenie ogólnych modeli zdrowia

Tworzenie ogólnych metateoretycznych modeli zdrowia ma coraz większe znaczenie w naukach o zdrowiu i dotyczy także psychologii klinicznej, a w szczególności psychologii zdrowia.

W odniesieniu do pojęcia zdrowia psychicznego wiele wniosło porównanie pojęcia zdrowia psychicznego do pojęcia szczęścia. Tatarkiewicz przeprowadzając porównawczą analizę tych dwóch pojęć wykazał, że iż one do siebie bardzo zbliżone w tym sensie, że zarówno zdrowie psychiczne, jak i szczęście:

• może być uznawane jako stan w określonej chwili lub stały układ czyn­ności;

• może być rozpatrywane od strony subiektywnej, a także oceniane jako obiektywny układ warunków;

• może być wynikiem empirycznych badań bądź pojmowane jako idealny wzorzec.

Najważniejsze jest jednak to, iż Tatarkiewicz stwierdza, że zdrowie psy­chiczne może mieć różne przedmiotowe odniesienia. Jedni widzą jego istotę w samorealizacji i rozwoju, inni uznają za istotne trafne spostrzeganie siebie i innych, jeszcze inni uważają, że zdrowie polega na radzeniu sobie ze stresem, harmonizowaniu i scalaniu różnych funkcji. Jego zdaniem istnieje wiele teorii zdrowia, podobnie jak i szczęścia, i żadna nie jest lepsza od innych. Dochodzi więc do wniosku, że zdrowie psychiczne jest pojęciem wieloznacznym - pluralistycznym i że trzeba wyróżniać typy zdrowia. W związku z tym stwierdza też, że ludzie mogą być zdrowi na różne sposoby. Dotyczy to przede wszystkim konkretnych 44 odniesień do zdrowia. Zdrowie jest też według Tatarkiewicza jednym z dóbr człowieka, ale nie jest dobrem jedynym. Uważa on, podobnie jak Jahoda, że są inne dobra w życiu człowieka poza zdrowiem. W tej metateoretycznej analizie uwzględniono wszystkie ważne aspekty zdrowia. Tatarkiewicz uważa też, w odróżnieniu od niektórych badaczy dobrostanu, że zdrowie nie jest tożsame ze szczęściem, ale między tymi pojęciami zachodzi bliski związek: „Poczucie szczęścia jest objawem zdro­wia psychicznego, naturalnym, choć nie zawsze możliwym. A zdrowie jest warunkiem szczęścia, istotnym, choć nie jedynym". Analiza, jaką przeprowadził ten filozof akcentuje bliskość dwóch ważnych pojęć i określa ich cechy formalne. Wykazał on, że nie można stworzyć jednej powszechnie obowiązującej definicji zdrowia, która odnosiłaby się do kon­kretnych postulatów psychologicznych, istnieje bowiem wiele równopraw­nych koncepcji psychologicznych człowieka. Gdy posługujemy się twier­dzeniami teorii realistycznych (np. rozwoju poznawczego, teorii neobehawioralnych i kognitywnych) obracamy się w sferze twierdzeń dowiedzionych badaniami empirycznymi, gdy natomiast posługujemy się teoriami postulatywnymi stosujemy pojęcia czysto teoretyczne i metody nie sprawdzone w badaniach empirycznych. Świadomość tej odmienności jest ważna w prak­tyce, gdy konstruujemy cele terapeutyczne i programy działań prozdrowotnych.

3.2.2.1. Zdrowie psychiczne jako dobrostan i subiektywna jakość życia

Dobrostan i poczucie dobrej jakości życia odnoszą się przede wszystkim do subiektywnych modeli zdrowia. Pojęcie jakości życia, podobnie jak zdrowie i szczęście, może być rozumiane obiektywnie i subiektywnie. Obiek­tywnie rozumiana jakość życia - to zespół warunków życia i działania człowieka. Obejmują one środowisko fizyczne, materialne, społeczno-kulturowe; to może być np. jakość powietrza, wody i zasobów naturalnych, mieszkanie, praca, szkoła, a także usługi, urzędy, polityka czy media. Wa­runki te mogą tworzyć kontekst różnych sfer życia i działania człowieka, mogą dotyczyć rodziny, edukacji, wypoczynku, pracy, usług, prawa, życia obywatelskiego, ochrony zdrowia itp. Warunki te można też nazwać wy­znacznikami subiektywnej jakości życia. Subiektywnie pojęta jakość życia jest wynikiem oceny i wartościowania różnych sfer życia i życia jako całości. Efekt oceny życia może mieć poznawczy charakter i wówczas mierzymy jakość życia poczuciem satysfakcji, może też być bardziej kategorią emocjonalno-przeżyciową i wówczas mówimy raczej o poziomie zadowolenia z różnych sfer życia i życia jako całości. Niekiedy tak pojętą jakość życia utożsamia się z poczuciem dobrostanu.

3.2.2.2. Model biomedyczny i kolisty ćmo-funkcjonalny zdrowia

Model holistyczny został przywrócony medycynie i naukom o zdrowiu i chorobie w opozycji do modelu biomedycznego. Przypomnijmy więc krótko charakterystyczne cechy tego ostatniego. Model biomedyczny obowiązywał w naukach medycz­nych XX wieku. Jest on konsekwencją przyjęcia kartezjańskiego dualizmu, rozdzielenia ciała i psychiki. Na oddzielne traktowanie ciała wpłynął także rozwój nauk technicznych i ich coraz większy udział w medycynie. McCIelland pisał: „Ciało traktowane jest jak maszyna naprawiana za pomocą usu­wania lub wymiany wadliwych części, albo niszczenia ciał obcych stanowią­cych przyczynę problemu". Zdrowie i normalność jako naturalne stany nie są dostrzegane, zdrowie jest więc brakiem choroby. W modelu biomedycznym zdrowie jest kategorią zobiek­tywizowaną. W stanie zdrowia organizm cechuje się brakiem dysfunkcji biologicznych, funkcje organizmu przebiegają według pewnych norm. Zdro­wie i choroba są kategoriami rozłącznymi - jest się albo zdrowym, albo chorym, nie ma stanów pośrednich. W stanie zdrowia profesjonalista nie jest potrzebny. Stan choroby pozostaje natomiast całkowicie pod kontrolą lekarza profesjonalisty, który stosując specjalistyczne metody naprawia organizm. Stąd w ruchu promocji zdrowia bierze się określenie „medycyna naprawcza". Zdrowie i choroba pozostają poza kontrolą podmiotu. Od człowieka nie oczekuje się aktywności prozdrowotnej, jedynie podporząd­kowania się zaleceniom profesjonalisty podczas choroby.

Niekontrolowany wzrost kosztów i kryzys opieki zdrowotnej spowodował bezradność naprawczej medycyny. Stwierdzono bowiem, że rzeczywisty wpływ opieki medycznej na stan zdrowia społeczeństw nie jest wysoki. To spowodowało, iż zaczęto inaczej myśleć o problemach zdrowia.

Powrócono więc do znanych w historii nauk o zdrowiu i w filozofii koncepcji holistycznych. W modelu holistycznym - mającym swoje korzenie w starożytności - uznaje się wzajemne powiązanie psychiki i ciała. To założenie znalazło najwyraźniejszy wyraz w podejściu psychosomatycznym do chorób, które w naukach medycznych nazywa się medycyną psycho­somatyczną, mającą swoją ponad siedemdziesięcioletnią historię. Ader, główny reprezentant współczesnego podejścia do psychosomatyki - twórca psychoneuroimmunologii - uważa, iż w ramach podejścia psychosomatycznego zgromadzono wiele danych dokumentujących wzajemne powiązania i oddziaływania psychiki i ciała, poznajemy też coraz lepiej mechanizmy łączące procesy psychiczne z reakcjami organizmu, ważnymi dla zdrowia. W nowszych wersjach tego podejścia włącza się także środowisko i poziom społecznego funkcjonowania człowieka. To, jak już stwierdziliśmy, znalazło swoje odzwierciedlenie w definicji zdrowia WHO.

Zdrowie w ujęciu holistyczno-funkcjonalnym wyraża się we wzajemnej relacji, jaka zachodzi pomiędzy strukturami funkcjonalnymi człowieka oraz między człowiekiem i jego środowiskiem. Jest to proces stałego dynamicz­nego równoważenia potrzeb człowieka i wymagań otoczenia. O poziomie zdrowia (por. też koncepcja salutogenezy) decydują zasoby człowieka (we­wnętrzne i znajdujące się w środowisku) oraz wymagania zwane też często stresorami. W tym holistyczno-funkcjonalnym modelu, ujmującym zdrowie jako proces, wyróżnione miejsce przypada świadomej aktywności podmiotu, który wykorzystując poczucie koherencji i inne zasoby odpornościowe (poten­cjały zdrowia) promuje swoje zdrowie, ochrania je i uczestniczy w procesie leczenia, gdy na skutek zbyt silnego działania patogenów i obniżonej odpor­ności dochodzi do załamania dynamicznej równowagi, czyli do choroby.

Podobne znaczenie ma model socjoekologiczny, który powstał w nurcie promocji zdrowia i jest upowszechniany głównie przez socjologów. Obejmuje on jeszcze więcej elementów i jest jeszcze bardziej złożony. Model ten zbudowano na metaforze „mandali", figury symbolizującej wszechświat.

W krąg „mandali" wpisano pojęcie hierarchii systemów, w myśl którego każdy podsystem jest częścią ogólniejszego i pozostaje z nim we wzajemnych związkach. Jak pisze Włodarczyk „człowiek jako punkt środka i dwa skrajne kręgi - biosfera i kultura - tworzą podstawowe odniesienia w defi­niowaniu zdrowia, zarówno w sensie wyznaczania zakresu przedmiotu, jak i pewnych odniesień wartościujących". W te kręgi wpisane są „pola zdrowia", które można zrozumieć jako uwarunkowania zdrowia. Są to:

• czynniki biologiczne (bagaż genetyczny, cechy wrodzone, system im­munologiczny), cechy biochemiczne, fizjologiczne i anatomiczne;

• zachowania człowieka związane ze zdrowiem;

• środowisko fizyczne (warunki mieszkaniowe, cechy otoczenia człowieka, siedliska jego aktywności);

• środowisko społeczno-kulturowe.

Rycina 3.1. Mandala zdrowia

MODEL EKOSYTEMU CZŁOWIEKA

Najbliżej człowieka znajduje się krąg rodziny, który przenika pola uwarun­kowań zdrowotnych, co jest interpretowane w ten sposób, że rodzina jest bliskim i ważnym systemem pośredniczącym pomiędzy człowiekiem, „polami zdrowia" i instytucjami zdrowotnymi.

W modelu socjoekologicznym człowiek jest ujmowany też jako całościowy system funkcjonujący biologicznie, umysłowo i duchowo. Zdrowie człowieka podlega wielorakim wpływom, spośród których najistotniejsze są dążenia i działania człowieka zmierzające w kierunku rozwoju swoich potencjałów, w uzgodnieniu z wymaganiami społecznymi. Bardzo ważnym założeniem tego modelu jest, że człowiek posiada własne pojęcie zdrowia i że każdy człowiek nadaje znaczenie zdrowiu w swoim codziennym życiu. Oznacza to, że człowiek może swojemu zdrowiu nadać indywidualny sens i umieścić je w systemie swoich wartości. Należy więc nie tyle nadawać, przypisywać człowiekowi koncepcję zdrowia, ile ją w nim odkrywać.

Podstawowe pojęcia tego modelu to dynamiczna równowaga powiązanych systemów i potencjał zdrowia. Zdrowie jest tu pojmowane jako proces dynamicznej równowagi między systemami, np. między potrzebami jednostki i wymaganiami otoczenia. Ten stan dynamicznej równowagi jest spostrzegany przez człowieka i oceniamy jako dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny. Jego poziom może być badany przez profesjonalistów odpowiednimi dla danego systemu metodami, np. za pomocą analiz molekularnych lub oceny równowagi ekosystemu.

Potencjał zdrowia to te cechy systemów, które sprzyjają utrzymywaniu dynamicznej równowagi między nimi i zapobiegają działaniu sił i zmian istotnie naruszających ten dynamiczny proces. Potencjałem zdrowia mogą być zasoby odpornościowe człowieka, ale także zasoby zawarte we wszyst­kich istotnych kręgach i polach „mandali" zdrowia.

W tym modelu można więc zdrowie definiować jako proces, a także jako właściwość człowieka, będącego centrum tego modelu. Słońska wybrała tę drugą możliwości, gdyż określiła zdrowie jako zdolność człowieka do osiągania pełni własnych możliwości (fizycznych, psychicznych i społecz­nych) i reagowania na wyzwania otoczenia. Model społeczno-ekologiczny, nawiązujący do dynamiki powiązań systemowych, umożliwia także zbudo­wanie funkcjonalnej i procesualnej definicji zdrowia.

3.3. PRÓBA PODSUMOWANIA - SYNTEZY

Można przyjąć, że różne typy normalności pozostają w związku ze zdro­wiem, wyznaczając pewien typ potencjałów zdrowia. Potrzebne jest takie pojęcie zdrowia, które nie byłoby pojęciem negatywnym w tym sensie, że oznaczałoby jedynie brak zaburzeń i choroby.

Z naszej analizy wynika, że zdrowie można ujmować obiektywnie i subiek­tywnie. Zdrowie w najszerszym biopsychospołeczno-ekologicznym znaczeniu Jest procesem dynamicznego równoważenia wzajemnych powiązań, między systemami we wszechświecie, który zapewnia istnienie tych systemów i ich rozwój. Ten proces gwarantuje, że człowiek, jako wyróżniony podsystem może zaspokajać potrzeby, rozwijać swoje potencjały (biologiczne, psycho­logiczne i społeczne) w zgodzie z wymaganiami otoczenia. Człowiek jest zdrowy wówczas, gdy zaspokaja potrzeby, realizuje cele w zgodzie z wyma­ganiami uspołecznionej kultury, w której chroni się i rozwija zasoby środo­wiska. O poziomie zdrowia człowieka - pojmowanego holistycznie - decyduje rozwój potencjałów zdrowia, które też nazywamy zasobami. Przez zasoby należy rozumieć wszystkie te właściwości systemów, w których człowiek żyje i działa, a które optymalizują ów proces dynamicznej równo­wagi między człowiekiem a innymi systemami.

Tak rozumiane zdrowie może być rozmaicie konkretyzowane w różnych dziedzinach nauki. Psychologia proponuje w tym względzie kilka możliwości. Może przychylić się do szerokiej perspektywy socjoekologicznej, zwłaszcza gdy będzie tworzyła psychologiczną wersję pojęcia zdrowia przydatną dla jego promocji i ochrony. Wówczas też może wykorzystać pojęcia alter­natywne dla zdrowia, jakimi są „dobrostan" i „jakość życia".

W dziedzinie problematyki psychosomatycznej szczególnie istotne będą podejścia przyjmujące model holistyczno-funcjonalny, akcentujący wzajemne powiązania między somą i psyche. Konkretną wersją tego podejścia jest pojęcie zdrowia wynikające z modelu salutogenetycznego, gdzie zdrowie jest procesem skutecznego radzenia sobie ze stresem albo wymaganiami życia.

Gdy psychologa interesuje głównie aspekt psychiczny zdrowia, może skorzystać z wiedzy paradygmatycznej, w której zawarte są explicite lub implicite zarówno realistyczne, jak i postulatywne wzory zdrowia psychicz­nego człowieka.

rozdział 4

ORIENTACJA PATOGENETYCZNA I SALUTOGENETYCZNA

4.1. PODEJŚCIE ETIOPATOGENETYCZNE W PSYCHOLOGII KLINICZNEJ

W podejściu patogenetycznym dominuje pytanie, co jest przyczyną choro­by i na skutek jakich czynników u człowieka przejawia się konkretna choroba i konkretne zaburzenia. W podejściu tym celem badań i analiz bieżących jest poszukiwanie czynników odpowiedzialnych za powstanie i rozwój zaburzeń i chorób. Psychologowie przejęli w tym względzie podstawowe terminy i pojęcia z nauk medycznych. Etiologia zajmuje się najogólniej przyczynami chorób i czynnikami kształtującymi ich przebieg. W tym względzie medycyna podzieliła choroby (np. na zakaźne, urazy, zatrucia, przemiany materii itp.). Etiologię można też pojmować jako naukę o empirycznie ustalonych i teore­tycznie uzasadnionych przyczynach i okolicznościach powstawania chorób, które wyjaśniają związek między czynnikiem chorobotwórczym a procesem chorobowym. Pytano więc jak to się dzieje, że na skutek działania różnych czynników chorobotwórczych u człowieka powstaje zaburzenie. Najczęściej wnioskowano też - zgodnie z modelem biomedycznym - że zadziałanie patogenu zmienia stan organizmu i funkcjonowania człowieka ze zdrowego na chorobowy. W modelu biomedycznym, gdy zaczyna działać czynnik patogenetyczny, przestaje się traktować człowieka jako zdrowego; w modelu tym dominuje podejście dychotomiczne - zdrowie jest wtedy, gdy nie ma objawów choroby.

Dzięki odkryciom czynników chorobotwórczych wielu chorób możliwe stało się ich przyczynowe leczenie. Dotyczy to nie tylko chorób somatycznych (np. zakaźnych), ale także niektórych zaburzeń psychicznych (reakcje urazo­we, demencje, fobie).

Psychologa klinicznego interesuje oczywiście głównie etiologia i etiopa-togeneza zaburzeń psychicznych i psychosomatycznych, a także zaburzeń zachowania oraz osobowości. Stosunkowo rzadko można znaleźć współ­cześnie choroby, w których działa jeden czynnik etiologiczny, który cał­kowicie warunkuje powstanie choroby oraz jej przebieg, tak jak to pokazano na rycinie 4. l.

Rycina 4.1. Działanie pojedynczego czynnika chorobotwórczego jest idealizacją, która w rzeczywistości nie występuje

Większość chorób powstaje na skutek współdziałania wielu ze sobą powią­zanych czynników. Wiadomo, że przyczyną gruźlicy jest prątek Kocha;

wykrycie tego patogenu umożliwiło podjęcie skutecznej walki z tą chorobą. Wiadomo jednak także, iż to, czy choroba się rozwinie oraz jaki będzie miała przebieg zależy od stanu organizmu człowieka, jego odporności, a ta odpor­ność także uwarunkowana jest czynnikami osobowościowymi i sytuacją życiową osób zagrożonych chorobotwórczymi zarazkami. Nawet złamania kości nie traktuje się już tylko jako prostą konsekwencję urazu mechanicznego, jedynego czynnika chorobotwórczego. To, czy upadek zakończy się złama­niem kości może także zależeć od np. stanu uwapnienia kości, może się też zdarzyć na zatłoczonym stoku narciarskim. Wypadek i złamanie kości mogą być także spowodowane ryzykancką jazdą, a ta wynikać może z chęci zaimponowania kolegom. W tej sytuacji złamanie kości lub inny uraz mogą być spowodowane zachowaniem wynikłym np. z silnej potrzeby stymulacji lub admiracji. Tę wieloczynnikową etiopatogenezę przedstawiono na rycinie 4.2.

Rycina 4.2. Wieloczynnikową etiopatogeneza zaburzeń

orientacja PATOGENETYCZNA I SALUTOGENETYl

Pokazano na nim też, że do zaburzeń dochodzi na skutek interakcji wielu czynników.

W psychiatrii np. wymienia się najczęściej czynniki endogenne (tkwiące w człowieku), które związane są z predyspozycją genetyczną człowieka, somatogenne i psychogenne.

Czynniki somatogenne mogą być bardzo różnej natury. Mogą to być czynniki toksyczne powodujące przejściowe zmiany funkcjonowania mózgu, zmieniające metabolizm funkcji człowieka i trwale uszkadzające, jak alkohol, leki, substancje psychoaktywne. Także czynniki infekcyjne, zwłaszcza neuro-infekcje wpływają gwałtownie na zaburzenia funkcjonowania mózgu, często powodując zaburzenia świadomości. Zaburzenia psychiczne mogą wynikać z bezpośredniego wpływu zmienionych chorobowo funkcji somatycznych i funkcji mózgu lub mogą być pośrednim ogniwem uszkodzenia w bardzo złożonym łańcuchu oddziaływania na człowieka, czego przykładem jest np. choroba Alzheimera czy BSE. Czynniki te stosunkowo łatwo jest ujawnić dzięki wysokiemu dziś zaawansowaniu diagnostyki w medycynie.

Wśród czynników psychogennych wymienia się wszystkie te czynniki chorobowe, które są pierwotnie pochodzenia psychologicznego. Podobnie jak inne grupy czynników i ta jest bardzo złożona. Można tu najogólniej wydzielić czynniki sytuacyjno-środowiskowe, przez które rozumie się usz­kadzający typ stymulacji. Podobnie jak w medycynie, można wyodrębnić wydarzenia urazujące, czyli takie, które są tak silne i takiej treści, że powo­dują uraz psychiczny. Czynnikami wpływającymi na powstanie zaburzeń psychicznych i psychosomatycznych mogą być stresory i krytyczne wyda­rzenia życiowe, które nadmiernie obciążają mechanizm regulacji psychicznej człowieka.

W fizycznym, przyrodniczym, materialnym, ekonomicznym i społeczno--kulturowym środowisku człowieka tkwi wiele czynników patogenetycznych. Są to między innymi braki zasobów do zaspokajania podstawowych i wyż­szych potrzeb, przeszkody, utrudnienia i szkodliwe bodźce lub układy bodź­ców. Przyczynami zaburzeń mogą być też formy uczenia się, np. szkodliwych nawyków w toku socjalizacji i kontaktów z otoczeniem. Warunki życia mogą pozbawiać człowieka wartości i możliwości nabywania kompetencji.

Badania epidemiologii behawioralnej wykazały, że do szkodliwych czyn­ników chorobotwórczych należy zaliczyć wzory zachowań antyzdrowotnych, które stanowią bardzo poważne czynniki ryzyka wielu chorób cywilizacyj­nych.

Wreszcie przyczyna zaburzeń może tkwić w osobowości człowieka, w jego umyśle, systemie potrzeb i popędów, w konfliktach i nastawieniach w struk­turze Ja. Te patologizujące struktury osobowości mogą wyrastać z pewnych preferencji endogennych, z wczesnych doświadczeń rozwojowych, z inter­akcji czynników środowiskowych, oddziaływania społecznego i własnej aktywności człowieka.

Czynniki etiopatogenetyczne mogą pozostawać ze sobą w różnej interakcji, a interakcja ta może podlegać dynamicznym zmianom w toku rozwoju ontogenetycznego człowieka. O tych złożonych zależnościach odnoszących się do psychiatrii pisze Bilikiewicz w swojej teorii etioepigenezy. W ujęciu tego autora etiologia i patogeneza chorób psychicznych jest zjawis­kiem nie tylko wielowymiarowym, ale także dynamicznym. Etioepigeneza najściślej wyraża nakładanie się w toku ontogenezy czynników etiologicz­nych. W koncepcji Bilikiewicza występują trzy warstwy procesu patogenetycznego:

I. warstwa dziedziczno-konstytucjonalna;

II. warstwa czynników etiopatogenetycznych uszkadzających lub zakłó­cających funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego (OUN);

III. warstwa nakładających się zespołów psychopatologicznych.

Tak więc aktualny stan choroby jest wynikiem współdziałania w czasie i w toku indywidualnego rozwoju czynników chorobowych sprawczych i usposabiających.

W najnowszych pojęciach etiopatogenezy zaburzeń warstwa I pełni rolę czynników predysponujących do zadziałania czynnika chorobowego. Ludzie są zatem w różnym stopniu „uwrażliwieni" i podatni na działanie czynników patogennych. W związku z tym mówi się o osobach cechujących są taką predyspozycją genetyczno-konstytucjonalną, która stanowi podmio­towy czynnik podwyższonego ryzyka zachorowania lub innego typu uzależ­nienia, np. od alkoholu.

Warstwa II, to zdaniem autora koncepcji, uszkodzenia funkcji OUN. Tę część teorii etioepigenezy szkoły humanistyczne najsilniej krytykują, gdyż w zaburzeniach psychicznych nie tak często, ich zdaniem, można dowieść istnienia patogennych czynników uszkadzających OUN. Warstwą II mogłyby być np. także struktury osobowości, wówczas warstwa III, która decyduje o kolorycie zaburzenia byłaby aktualnym nawarstwieniem się na czynniki etiopatogenetyczne czynników wyzwalających i patoplastycznych.

W modelu patogenezy wyróżnia się między innymi czynniki wyzwalające. Do najczęstszych czynników wyzwalających zaburzenia należą czynniki przejściowo obniżające odporność. Mogą to być wydarzenia życiowe, które stanowią w łańcuchu patogenetycznym czynniki przeciążające możliwości zaradcze. Stres i silne przeżycia mogą u osób predysponowanych (genetycznie i osobowościowe) doprowadzić, przez zmiany emocjonalne i procesy psycho-fizjologiczne, do inicjacji lub progresji procesu chorobowego, np. nowo­tworowego. Dlatego w tym sensie mówi się o psychologicznych uwarun­kowaniach chorób onkologicznych.

W modelu patogenetycznym uwzględnia się także czynniki patoplastyczne. Są to te czynniki, które współwystępując z przyczyną choroby, mają wpływ na jej przebieg i treść, np. treść urojeń lub natrętnych myśli. Poszukiwaniom czynników etiopatogenetycznych dla różnych zaburzeń i chorób towarzyszą studia nad mechanizmami współdziałania czynników warunkujących choroby. Badacze starają się tworzyć modele wyjaśniające patomechanizm choroby (patrz rycina 4.3). Najbardziej złożone i ogólne modele tworzono dla okreś­lenia patogenezy i patomechanizmu zaburzeń psychosomatycznych. W kon­cepcji Leviego stwierdza się, że w otoczeniu człowieka i w nim samym pojawiają się takie zmiany, które uniemożliwiają zaspokojenie po­trzeb, a więc działają jak stresory. Człowiek jest wyposażony w indywidualny program psychobiologiczny. Są to jego predyspozycje i wzory reagowania powstałe w wyniku gromadzenia się doświadczeń. Istotę napięć tworzą sprzeczności między wymaganiami życia a własnym programem psycho-biologicznym. Dlatego też przede wszystkim ludzie z niezgodnością między temperamentem, reaktywnością, potrzebą stymulacji i z tendencją do Wzoru Zachowania A (piszę o tym w rozdziale 11) są narażeni na silne napięcia, które powodują ryzykowne zachowania i tworzenie wzajemnych niekorzyst­nie nakładających się czynników ryzyka choroby, np. wieńcowej. Wystąpienie choroby jest poprzedzone przez jej zwiastunów. W tym modelu niemal wszystkie czynniki współdziałające mają znaczenie patogenne - działają jako czynniki ryzyka zaburzeń.

Rycina 4.3. Patogenetyczny model zaburzeń psychosomatycznych; nakładanie się i wzmacnianie czynników ryzyka. Stresory ujmowane jako główne patogeny. WZA - Wzór Zachowania A

4.2. SALUTOGENEZA I FUNKCJONALNE WŁAŚCIWOŚCI POCZUCIA KOHERENCJI

W studiach nad zdrowiem i chorobą przez wiele lat dominowało podejście patogenetyczne i model patogenezy. Było to między innymi spowodowane dominacją wąskiego biomedycznego ujęcia sfery zdrowia i choroby. Kom­plementarny model salutogenezy został odkryty, podobnie jak model stresu Selyego, w toku analizy wyników badań.

4.2.1 Podstawowe założenia modelu i pojęcie zdrowia-choroby

U podłoża modelu salutogenezy leży przełomowe pytanie: Dlaczego ludzie, mimo ii podlegają oddziaływaniom wielu stresorów (patogenów) zachowują zdrowie, a wypadku jego załamania szybko do zdrowia powracają. Jest to pytanie o przyczyny zdrowia. W modelu salutogenezy Antonovsky wykorzystuje badania nad stresem i radzeniem sobie. Jest to więc model ograniczony do tego obszaru badań. Ale i w jego podejściu możemy zauważyć, że także i na stres autor ten patrzy z perspektywy równoważenia stresorów z zasobami.

Antonovsky zakłada, że normalnym stanem funkcjonowania czło­wieka jest dynamiczny stan braku równowagi. Człowiek nieustannie reaguje na bodźce (stresory) i dostraja się do nich, aby zachować dynamiczną równowagę procesów życiowych na pewnym optymalnym dla funkcjonowania poziomie. Stresory są wszechobecne i odgrywają istotną rolę w procesach życiowych człowieka. Zdrowie jest więc powiązane ze stresem, jest, jak to określiłam, procesem równoważenia wymagań (streso­rów) i zasobów, w tym ujęciu jest też procesem skutecznego radzenia sobie ze stresem. Zdrowie polega na wykorzystaniu dostępnej człowiekowi energii, aby sprostać wymaganiom zewnętrznym i wewnętrznym bez chronicznego zakłócenia procesu dynamicznej równowagi. W ujęciu salutogenetycznym zdrowie jest nie tylko ujmowane jako proces, ale można także określać poziomy zdrowia. Przyjmuje się więc także założenie, że zdrowie nie jest kategońą dychotomiczną - jak w modelu biomedycznym, tzn. jest albo go nie ma - ale można je ujmować jako kontinuum i określać różne poziomy zdrowia. Antonovsky wprowadził w związku z tym wymiar zdrowia i choroby, stosując określenia health ease i dis ease, który w skrócie nazwał wymiarem HE-DE.

HĘ DE

T poziom zdrowia X

Lewy biegun (health ease, HĘ) jest to pełne idealne zdrowie. Można to też określić jako stan pełnego zdrowia fizycznego, psychicznego i społecz­nego, pełnego dobrostanu. Prawy biegun to stan głębokiej choroby zagraża­jący życiu. Antonovsky (ibidem) niestety nie dokonał precyzyjnego opisu warunków, jakie muszą być spełnione, aby określić poziom zdrowia. Jego sposoby operacjonalizacji tego pojęcia nie są zadowalające, ale powtarza się w nich idea podnoszona także przez innych autorów.

Według tego autora poziom zdrowia to stan procesów równoważenia w czasie t. Zależy on od transakcji pomiędzy spostrzeganymi wymaganiami (stresorami), zasobami i wzorami zachowań w określonym kontekście. Po­ziom zdrowia to miejsce na osi HE-DE; poziom ten można ocenić obiek­tywnie z perspektywy obserwatora (np. lekarza) i subiektywnie z perspektywy aktora (pacjenta). Poziom zdrowia wyznaczają następujące czynniki:

(1) uogólnione zasoby odpornościowe (generalised resistance resources, GRR),

(2) stresory,

(3) poczucie koherencji (sense ofcoherence, SOC),

(4) zachowania, styl życia.

4.2.2. Czynniki warunkujące poziom zdrowia

Poziom zdrowia zależy nie tylko od cech odpornościowych, ale także od nasilenia stresu i zachowania człowieka. Twórca salutogenezy najwięcej miejsca poświęcił w swoich pracach zasobom.

4.2.2.1. Uogólnione zasoby odpornościowe

Autor wprawdzie nigdzie nie podaje odrębnie rozwiniętej definicji zaso­bów, można ją jednak wydobyć z jego spisu grup zasobów i ich cech funkcjonalnych. Ogólne zasoby odpornościowe są to właściwości jednostki, grupy, środowiska i kul­tury, które wyróżniają się cechą funkcjonalną polegającą na możliwości uniknięcia stresorów i usprawnianiu procesu radzenia sobie z wymaganiami w ten sposób, że zapobiegają przekształceniu się napięcia w stan stresu;

pomagając zwalczać stresory, sprzyjają ochronie zdrowia i procesom zdro­wienia. Antonovsky nie dokonał - tak jak Hobfoll - kategoryzacji zasobów. Z prezentowanych przez niego schematów i opisów wynika jednak, że mogą to być niemal wszystkie cechy człowieka i cechy środowiska, w którym żyje. Wymienia zarówno cechy środowiska fizycznego i natural­nego, jak też cechy biologiczne (genetyczne, konstytucjonalne, biochemicz­ne). Mówi o zasobach tkwiących w człowieku i otoczeniu. Szczególną uwagę przywiązuje do czynników społeczno-kulturowych, a wśród nich wymienia wsparcie społeczne, kul­turową stabilność, religię, filozofię, sztukę, także instytucje społeczne, w tym opiekę zdrowotną. Najbardziej rozbudowaną grupą zasobów są cechy psy­chiczne jednostki, które jako zasoby odpornościowe określa się też często potencjałami zdrowia. Wśród tych cech na czoło wysuwają się cechy struk­tury Ja, zwłaszcza poczucie tożsamości, poczucie sprawstwa i kontroli, wszelkie kompetencje, inteligencja i wiedza. W tradycyjnych i nowoczesnych badaniach nad stresem cechy te nazywano i badano jako te struktury osobo­wości, które gwarantują odporność ogólną i specyficzną na stres. Antonovsky nawiązuje więc do wszystkich osiągnięć w tym zakresie. Najczęściej od­wołuje się wprost do transakcyjnej koncepcji Lazarusa i Folkman. Warto jednak zauważyć, że w jego pojęciu nie każde podwyższone napięcie spowodowane stresorami powoduje stres. Stan stresu, zwłaszcza przewlek­łego, pojawia się dopiero wówczas, gdy człowiek nie radzi sobie skutecznie ze stanem napięcia. Widać to bardzo wyraźnie w pierwszym schemacie modelu salutogenezy, który Antonovsky sam opracował w pierwszej swojej pracy. Przedstawiono go dla przypomnienia w nieco skróconej wersji na rycinie 4.4. Zasoby zdrowia są człowiekowi częściowo dane, ale może on je sam w sobie rozwijać, a także społeczeństwa mogą dbać o rozwój zasobów odpornościowych. Deficyty odpornościowe mogą wyrastać z braku zasobów. Można też przypuszczać, że brak zasobów nie jest stresorem, ale sytuacja braku może generować szczególny typ stresu.

Rycina 4.4. Model zależności między wyróżnionymi zmiennymi w salutogenezie

4.2.2.2. Stresory

W modelu salutogenetycznym stresory zostały zdefiniowane niejako proste bodźce, ale jako wymagania, dla których nie ma gotowych ani zautomatyzo­wanych reakcji adaptacyjnych, wymagania, które rodzą stan napięcia. Stresorem nazywa się każdy element, który do systemu wprowadza entropię, napięcie, sprzeczność. Nie oznacza to jednak, że stresory muszą się przeradzać w stres i negatywne stany emocjonalne. Stresory mogą pełnić funkcję korzystną, rozwojową, mogą mobilizować i wyzwalać energię. „Salutogeneza stwarza możliwość rehabilitacji stresorów w życiu człowieka". Jak widać z przedstawionego wyżej schematu Antonovsky skoncentrował się raczej na stresie życiowym, tj. takim, który wynika z co­dziennego życia i wydarzeń życiowych. Odróżnia stresory psychospołeczne i fizyczno-biologiczne, stresory krótkotrwałe (ostre) i długotrwałe, przewlekle działające. Stresory mogą pochodzić ze świata zewnętrznego, z otoczenia człowieka (egzogenne), ale mogą też pochodzić z wnętrza człowieka, z jego ciała lub psychiki, mogą wreszcie wynikać z relacji człowiek-otoczenie. Przewlekłe stresory mogą wziąć się z sytuacji życiowej człowieka i towarzy­szyć mu na co dzień, mogą to być niedobory, braki, przeszkody, nadmierne stymulacje. Taki stres codzienny nazwano endemicznym - mogą nim być zarówno trudne warunki życia, pracy, jak i specyficzne trudności wynikające z braku zasobów. W toku badań nad stresem życiowym wyodrębniono kategorię codziennych uciążliwości i utrapień. Nie jest to kategoria wyraźnie się wyodrębniająca, ale ważna z punktu widzenia podejścia patogenetycznego i salutogenetycznego. Sądzi się bowiem, że nagłe i drobne przeszkody życiowe (odjeżdżający tramwaj, zerwane sznurowadło, nieprzyjemna wiadomość w telewizji) nie wymagają specjalnych zabiegów radzenia sobie. Ich znaczenie polega głównie na tym, ze podobnie jak trudna sytuacja, stanowią obciążające tło i podwyższają napięcie, które często ma charakter negatywny, nękający. „Codzienne kło­poty" są kategorią, która bardziej pasuje do modelu patogenetycznego. Istotne są natomiast krytyczne wydarzenia życiowe, które przez twórców tej problematyki Holmesa i Rahego oraz innych badaczy tego kręgu zostały nazwane stresowymi wydarzeniami w życiu.

Nie wchodząc w tym miejscu w dokładną analizą tych złożonych streso­rów, warto tylko zaznaczyć, że źródła mogą być zarówno endogenne, jak i egzogenne. Mogą one dotyczyć różnych sfer życia. Są to rzeczywiście ważne wydarzenia w życiu człowieka, dotyczą bowiem cenionych wartości. W schemacie na rycinie 4.2. wymieniono wydarzenia katastroficzne, które mogą mieć charakter traumatyczny (powodzie, awarie technologiczne, agresja społeczna), ale także wydarzenia związane z kryzysami rozwojowymi (ślub, narodziny dziecka, przejście na emeryturę, śmierć lub choroba bliskiej osoby, wypadek), wydarzenia historyczne i interpersonalne. Antonovsky słusznie zaznaczył, że te wydarzenia bardzo dobrze mieszczą się w orientacji salutogenetycznej, są one bowiem - jak pokazały badania - potencjalnie dwuwartościowe: pozytywne, negatywne i ambiwalentne. Istotną rolę odgrywa subiektywna ocena tych wydarzeń i posiadane kom­petencje tworzenia nowych sposobów funkcjonowania w obliczu tych stresorów. Z punktu widzenia salutogenezy stresory, którymi są ważne wydarze­nia życiowe, mogą zarówno sprzyjać osiąganiu zdrowia, jak i obciążać procesy radzenia sobie z wymaganiami, a przy braku zasobów i kompetencji zaradczych mogą zwiększać ryzyko załamania zdrowia. Do załamania zdro­wia dochodzi bowiem wówczas, gdy energia własna i dostępne zasoby oraz możliwości są niewystarczające, aby zaradzić wymaganiom, wówczas na­pięcie przeradza się w stres i objawia zaburzeniami.

4.2.3. Poczucie koherencji jako zmienna kluczowa dla zdrowia

Od początku konstruowania modelu salutogenetycznego Antonovsky sta­wiał hipotezę, że musi istnieć jakiś ważny wewnętrzny czynnik, który powo­duje, że ludzie radzą sobie ze stresem i nie chorują, albo szybko zdrowieją. Zmienną tę nazwał poczuciem koherencji. Zmien­na ta była wielokrotnie opisywana w literaturze przedmiotu. Jest ona też najczęściej przedmiotem badań empirycznych. I jak już w tej chwili wiadomo, niemal wszystkie badania wykazują, że wpływa ona pozytywnie na poziom zdrowia i mechanizmy radzenia sobie ze stresem. Istnieją natomiast różnice zdań co do jej natury psychologicznej.

Dlatego przypomnijmy. Poczucie koherencji zostało najpierw przez autora określone jako:

„(...) ogólne nastawienie, wyrażające silne, trwałe, choć dynamiczne przekonanie o przewidywalności świata wewnętrznego i zewnętrznego oraz o tym, że z dużym prawdopodobieństwem sprawy przyjmą tak pomyślny obrót, jakiego można oczekiwać na podstawie racjonalnych przesłanek".

Wydobywając z tej definicji psychologiczną kwintesencję, można stwier­dzić, że poczucie koherencji jest ogólnym nastawieniem, wyrażającym trwa­łe i dynamiczne przekonanie o przewidywalności i racjonalności świata i własnego położenia życiowego.

Poczucie koherencji ma więc, jak się wydaje, rodowód poznawczy. Dopiero w późniejszych swoich pracach Antonovsky przedstawił poczucie koherencji jako zmienną składającą się z trzech komponentów. W tym nowym ujęciu poczucie koherencji zostało określone jako:

„(...) globalna orientacja człowieka wyrażająca stopień, w jakim czło­wiek ma silne, trwałe choć dynamiczne poczucie pewności, że (l) bodźce napływające w ciągu życia ze środowiska wewnętrznego i ze­wnętrznego mają charakter strukturalizowalny, przewidywalny i wy-tłumaczalny; (2) ma dostęp do środków, które mu pozwolą sprostać wymaganiom, jakie stawiają te bodźce; (3) wymagania te są dla niego wyzwaniem wartym wysiłku i zaangażowania".

Składnikami poczucia koherencji są:

• Poczucie zrozumiałości - świadczy o tym, że człowiek spostrzega napływające informacje jako uporządkowane, spójne, dające się zrozumieć i w związku z tym rodzi się w nim poczucie, że wydarzenia można zrozumieć i przewidzieć. Jest to zmienna poznawcza.

• Poczucie zaradności - sterowalności świadczy o tym, że człowiek spostrzega dostępne zasoby jako wystarczające dla sprostania wymogom. Jest to przekonanie, że człowiekowi są dostępne zasoby zarad­cze, choć nie muszą one być jego własnością i jego właściwościami. Może tu chodzić o zasoby zewnętrzne, do których można się odwołać, np. sieci wsparcia, autorytetów, Boga, sacrum. Mając poczucie zaradności, człowiek nie czuje się bezsilny, nie czuje się ofiarą zdarzeń, ma poczucie, że trudnościom i niespodziankom życia można zaradzić. Ten składnik poczucia koherencji ma charakter poznawczo-instrumentalny.

• Poczucie sensowności - człowiek czuje, że życie ma sens, że wymagania życia warte są zaangażowania i wysiłku. Ten składnik poczucia koherencji ma charakter motywacyjno-emocjonalny. Ludzie z wy­sokim poczuciem sensowności podejmują wyzwania życia, poszukują sensu i podejmują wysiłek rozwiązywania problemów i radzenia sobie z nimi.

Komponenty poczucia koherencji są mierzone oddzielnie, ale pozostają one też pomiędzy sobą w określonych związkach. Zakłada się, że najważ­niejsze jest poczucie sensowności. Jest bowiem tak, że gdy jest ono wysokie pozostałe elementy mają tendencję do podwyższania, a gdy poczucie sen­sowności jest niskie cały zespół zmiennych ma tendencję do obniżania się.

Charakteryzując poczucie koherencji z perspektywy psychologicznej moż­na powiedzieć, że jest to złożona zmienna podmiotowa człowieka, można ją nawet nazwać zmienną osobowościową, na którą składają się przekonania o świecie, własnej osobie i swoich relacjach ze światem. Funkcjonalnie rzecz ujmując zmienna ta motywuje do podejmowania aktywności, radzenia sobie z wymaganiami, a przez funkcje regulacyjne steruje odpowiednim do wyma­gań wyborem zasobów. Badania empiryczne pokazują, niemal bez wyjątku, że poczucie koherencji wpływa pozytywnie i w sposób zróżnicowany, bez­pośredni i pośredni - zależnie od ukształtowania i nasilenia elementów składowych - na zdrowie, efektywność radzenia sobie ze stresorami, a przede wszystkim warunkuje ocenę pierwotną stresorów. Pełni rolę kluczowej zmiennej dla procesów osiągania, ochrony i przywracania zdrowia. Procesy zdrowia, to wzajemne oddziaływa­nia stresorów i uogólnionych zasobów odpornościowych, przy czym odbywa się to w toku pierwotnej oceny stresorów (jako korzystne lub obciążające wyzwanie, zagrożenie, strata), mobilizowania i oceny własnych zasobów i wyboru oraz zastosowania odpowiednich strategii radzenia sobie z napię­ciem. Kluczową funkcję w tym modelu odgrywa poczucie koherencji, które steruje tymi procesami (na rycinie 4.5. zaznaczono to mocniejszymi strzał­kami).

Silnie rozwinięte poczucie koherencji mobilizuje człowieka do aktywności - prawdopodobnie dzięki poczuciu sensowności. W toku tej aktywności zostają uruchomione zasoby lub schematy poznawcze i kompetencje, dzięki którym można zmniejszyć działanie stresorów lub oceniać je jako bodźce pozytywne, albo jako obciążające mechanizm regulacji, ale o treści wyzwania. Gdy w ocenie stresorów dominuje wyzwanie, człowiek mobilizuje swoje umiejętności, dzięki którym potrafi radzić sobie z wymaganiami życia w spo­sób skuteczny.

Dzięki temu napięcie nie przeradza się w chroniczny stres i nie przynosi negatywnych konsekwencji zdrowotnych, ale poczucie sukcesu wpływa zwrotnie na urealnienie i rozwój zasobów oraz umocnienie poczucia koheren­cji. W tym rozumieniu stres ma salutogenetyczny charakter, działa uodpor­niające i rozwojowo. Na ten korzystny przebieg procesów wpływa równo­cześnie niski poziom obciążenia stresorami życiowymi, niewielka ich siła i ograniczony czas trwania, a także bogactwo i wysoki poziom ukształtowania się uogólnionych zasobów odpornościowych.

W związku z tym, że interesują nas tu przede wszystkim aspekty saluto a nie patogenetyczne nie będziemy szczegółowo analizowali sytuacji od­wrotnej, gdy stresory są liczne i silne, człowiek cierpi na brak zasobów, a jego poczucie koherencji jest niskie. Taki układ będzie związany z nie­skutecznym radzeniem sobie z wymaganiami i ryzykiem załamania zdrowia. Badań takich, prowadzonych w modelu salutogenetycznym jest istotnie mniej.

Bardzo ważne są natomiast informacje, jak poczucie koherencji się kształ­tuje. Na rycinie 4.5. pokazano bardzo wyraźnie, że silne poczucie koherencji rozwija się w toku socjalizacji. Człowiek żyje, wzrasta i rozwija się w różnym czasie historycznym, wypełnionym odmiennymi wydarzeniami, podlega oddziaływaniom środowiska naturalnego, ale przede wszystkim istotną rolę odgrywa kontekst społeczno-kulturowy. Z tego kontekstu pochodzą wzory opieki nad dzieckiem, wzory wychowania, system ról i oddziaływania przy­padkowe. Zdaniem Antonovsky'ego w toku interakcji z otoczeniem powstaje doświadczenie osobiste (zasoby jednostkowe). Osoby z silnym poczuciem koherencji gromadziły doświadczenie w sytuacjach, które cechowały się: (l) spójnością, (2) równowagą pomiędzy przeciążeniem i niedocią­żeniem oraz (3) udziałem w podejmowaniu decyzji. Cechy te zostały przez autora zaledwie naszkicowane. Gdy pisze on o spójności (czasem używa też określenia stałość) ma na myśli, że doświadczenia są powtarzalne, stanowią pewną strukturę, zawierają stosunkowo mało niespodzianek i sprzeczności. Przez równowagę przeciążenia z niedociążeniem rozumie takie oddziaływanie środowiska, które uwzględnia możliwości podmiotu; nie jest ani zbyt silne ani też zbyt słabe, wymagania są na miarę wieku, sił i stanu organizmu i sprawiają, że człowiek doświadcza powodzenia życiowego i własnej zarad­ności. Na rozwój poczucia koherencji, w szczególności poczucia sensowności, wpływa aktywny udział człowieka w podejmowaniu decyzji w toku wyko­nywania zadań i rozwiązywania problemów; kształtuje to poczucie uczest­nictwa i zaangażowania oraz autonomii, a te cechy - zdaniem autora - wiążą się najsilniej z poczuciem sensowności.

Rycina 4.5. Model salutogenezy - synteza

SOC-poczucie koherencji, C-poczucie zrozumiałości, MA-poczucie zaradności, ME - poczucie sensowności

4.2.3.1. Zachowania zdrowotne - styl życia

W modelu salutogenetycznym ten zespół czynników został najmniej roz­budowany. Można nawet powiedzieć, że właściwie został pominięty. Wiąże się to z tym, że autor jest przeciwny przerzucania na styl życia odpowiedzial­ności za zdrowie, choć uważa on, iż poziom zdrowia zależy od zachowań z nim związanych. Bardzo zależy mu jednak na zwróceniu uwagi na te zachowania, dzięki którym człowiek tworzy warunki sprzyjające doświad­czeniom rozwijającym zasoby i poczucie koherencji.

4.3. PODSUMOWANIE

Modele patogenetyczny i saltugogenetyczny uzupełniają się wzajemnie. Gdy chcemy wyjaśnić przyczyny załamania zdrowia lub powstawania i roz­woju choroby, poszukujemy patogenów, zwracamy uwagę na podatność na chorobę, tj. na czynniki usposabiające do zaburzeń, liczbę, rodzaj i nasilenie stresorów, które mogą być traktowane jako patogeny lub czynniki spustowe (inicjujące) zaburzenia. Sprawdzamy, czy i w jakim nasileniu występują w psychologicznych procesach negatywne emocje, wadliwe nastawienia i schematy poznawcze oraz zaburzone nawyki. W jednostce, jej środowisku i w jej relacjach z otoczeniem poszukujemy czynników szkodliwych i defi­cytów, w tym także braku zasobów. Analizujemy antyzdrowotny styl życia. Koncentrujemy naszą uwagę na czynnikach chorobotwórczych i różnych czynnikach ryzyka. Analizujemy patomechanizmy, wykorzystując w tym celu różne teorie psychologiczne. To podejście służy nam przede wszystkim do wyjaśniania etiologii, patogenezy i patomechanizmu zaburzeń.

W modelu salutogenetycznym, traktujemy stresory jako stymulatory, wyzwania inicjujące procesy radzenia sobie z wymaganiami i rozwoju oraz zwiększania odporności. Poszukujemy zasobów odpornościowych w czło­wieku i różnych elementach środowiska, w którym on żyje i działa. Ujaw­niamy potencjały zdrowia i te jego wymiary, które nie zostały naruszone przez uszkadzające czynniki chorobowe. Gdy człowiek jest ciężko chory somatycznie można poszukiwać innych poziomów zdrowia, np. psychicznego lub duchowego. Analizujemy także poziom poczucia koherencji i te struktury, które w procesach zdrowia i choroby odgrywają kluczową rolę. Model salutogenetyczny jest szczególnie przydatny dla wyjaśniania procesów za­chowania, rozwoju i przywracania zdrowia. Procesy te polegają bowiem na umiejętnym likwidowaniu czynników uszkadzających i czynników ryzyka, przy jednoczesnym wzmacnianiu potencjałów zdrowia biopsychospołecznego.

rozdział 5

PSYCHOLOGIA KLINICZNA A PSYCHOPATOLOGIA

5.1. MIEJSCE PSYCHOPATOLOGII WŚRÓD INNYCH NAUK I SPOSÓB JEJ UJMOWANIA

Psychopatologia jest nauką o zaburzeniach psychicznych. Zdania na temat przynależności psychopatologii są podzielone. Bogacka, Fraczek i Zawadzki uważali, że psychopatologia jest jedną z dziedzin psycho­logii, psychiatrzy -jak można się tego łatwo domyślić - uważają, że psycho­patologia jest podstawą dla ich dziedziny, w szczególności psychopatologia ogólna, czyli nauka o objawach zaburzeń psychicznych. Ciekawe jest, że opisy w ramach symptomatologii ogólnej są poprzedzane niemal we wszystkich podręcznikach psychiatrii krótkimi wpro­wadzeniami, określającymi procesy psychiczne. Tadeusz Bilikiewicz pisał w jednym z wydań podręcznika psychiatrii, że dla

„(...) zrozumienia pewnych pojęć psychopatologicznych konieczna jest znajomość mianownictwa psychologicznego. Tak jak nie można opa­nować anatomii patologicznej bez znajomości anatomii prawidłowej, tak samo nie można zrozumieć psychopatologii bez znajomości prawid­łowych czynności psychicznych".

Wynikałoby z tego, że podstawą dla psychopatologii powinna być psycho­logia ogólna w możliwie najnowszym wydaniu.

Znajdziemy jednak także stanowiska wyrażające pogląd pośredni. B.W. Zeigamik - znana psycholog i twórca psychopatologii eksperymen­talnej uważa, że

„(...) patopsychologia (psychologia zaburzeń psychicznych). Jest dzie­dziną psychologii, której dane mają teoretyczne i praktyczne znaczenie dla psychologii i psychiatrii".

Jest więc nauką z pogranicza, a zdaniem Zeigamik, pojawianie się takich dziedzin (jak np. biotechnologia i inne) i odrywanie się ich od nauki „macierzystej" jest przejawem postępu. Inaczej widzą ten problem autorzy amerykańskich podręczników psychopatologii. Page uważa, że psychopatologia jest jedną z nauk behawioralnych i podobnie jak inne nauki behawioralne stara się odpowiedzieć na podstawowe pytanie: dlaczego ludzie zachowują się tak jak się zachowują, tzn. dlaczego ich zachowania są nienormalne, zaburzone, dewiacyjne i nieprzystosowane. Autor ten dodaje w ramowej definicji psychopatologii, że zaburzenia zachowania sprawiają ludziom cierpienie, są zagrażające i szkodliwe dla jednostek, ich rodzin i społeczeństwa. Tak więc podejście Page'a obejmuje także te obszary, które w nowych wydaniach podręcznikowych zalicza się do psychopatologii zjawisk społecznych.

Psychopatologię w ujęciu amerykańskim rozpropagował w Polsce przed­wojenny absolwent, a potem asystent Uniwersytetu Warszawskiego - Bohdan Zawadzki, który w 1958 roku wygłosił na ten temat cykl wykładów uniwer­syteckich, następnie wydanych jako skrypt. Wyjaśnił on także jeszcze jedno poważne nieporozumienie wynikające z tego, że w lite­raturze anglosaskiej często używa się nielogicznego określenia „anormalna psychologia", na oznaczenia tej dziedziny psychologii, która zajmuje się anormalnymi ludźmi i anormalnymi zachowaniami.

Takie właśnie podejście reprezentują autorzy dwutomowego podręcznika pod polskim tytułem Psychopatologia, znani studentom psychologii ze swoich prac badawczych w innych dziedzinach - Dawid L. Rosenhan i Martin E.P. Seligman. W ich ujęciu psychopatologia pokrywa się z psychologią kliniczną.

Każda z propozycji psychopatologii amerykańskiej dodatkowo nawiązuje do obowiązującej w tym kraju i rewidowanej co jakiś czas klasyfikacji zabu­rzeń psychicznych - np. DSM III-R czy ostatniej wersji DSM-IVTR. Klasyfi­kacja DSM-IY, podobnie jak i poprzednie wersje, nawiązuje do bogatego dorobku psychopatologii klinicznej i psychiatrii o zasięgu światowym, gdyż .uwzględnia zarówno definicje podstawowych symptomów, jak i zespołów objawów klinicznych. W DSM-IV wykorzystuje się jednak także współczesną wiedzę i badania psychologiczne nad stresem i stresopochodnymi zaburzenia­mi oraz całościowe formy zaburzeń, np. zaburzenia rozwoju osobowości, by orzec w końcu o poziomie całościowego funkcjonowania człowieka. Wiadomo też, że klasyfikacja ta ma powiązania ze stosowaną powszechnie w Polsce Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowot­nych ICD-10. Generalnie można powiedzieć, że są to klasyfikacje zaburzeń psychicznych, uwzględniające zarówno kryteria opisowe, jak i etio-patogenetyczne, tj. przyczyny i wewnętrzny mechanizm zaburzeń. Klasyfikac­je te przedstawiono w skrócie w poniższym bloku rozszerzającym.

W psychologii klinicznej istotny jest podział psychopatologii na: a) psycho­patologię procesów psychicznych i b) psychopatologię mechanizmów przy­stosowawczych (regulacyjnych). Wydaje się, że działy te pochodzą z różnych tradycji badawczych. Współcześnie obydwa są ważne w badaniach i praktyce zarówno lekarza psychiatry, jak i psychologa klinicznego. Dlatego też po­krótce scharakteryzujemy każdy z nich.

5.2. PSYCHOPATOLOGIA PROCESÓW PSYCHICZNYCH - SYMPTOMATOLOGIA I SYNDROMOLOGIA

Zgodnie z modelem nauk przyrodniczych (medycznych) dokonywano w psychopatologii objawowej wyodrębnienia i szczegółowego opisu obja­wów, czyli zaburzeń najmniejszych przejawów życia psychicznego. Początko­wo sądzono, że objaw uzewnętrznia i wskazuje na proces chorobowy w móz­gu, co wraz z rozwojem nauki o funkcjach mózgu okazało się uproszczeniem. W tym podejściu najczęściej stosowano też jako naukę podstawową dla opisu objawów, psychologię mtrospekcyjną w wersji atomistycznej.

Rozkwit symptomatologii i syndromologii psychopatologicznej przypada "a wiek XIX, wówczas to dokonano dokładnych i możliwie obiektywnych opisów zaburzeń psychicznych, a wiadomo, że dokładny opis jest ważnym etapem dla rozwoju każdej nauki. W podręcznikach psychiatrii podstawową część stanowią informacje o zaburzeniach procesów poznawczych (uwagi, spostrzegania, pamięci, myślenia, wyobrażeń i świadomości), procesów popędowo-motywacyjnych, procesów emocjonalnych i funkcji charakteru.

Najbardziej rozbudowane są opisy zaburzeń myślenia, gdyż w opisach tych bierze się pod uwagę zarówno treści myślenia (np. urojenia wielkościowe czy prześladowcze), jak i zaburzenia struktury (myśli natrętne, nadwartościowe, urojenia) i formalnego przebiegu (np. spowolnienie myślenia i rozkojarzenie). Symptomatologia służy też do porozumiewania się między specjalistami zarówno w toku badań naukowych, jak i w praktyce.

Symptomatologia opisowa dała początek licznym badaniom eksperymen­talnym nad zaburzeniami procesów psychicznych: gnozji, praksji, uwagi, pamięci, myślenia i mowy.

Badania eksperymentalne z tego zakresu obejmowały coraz bardziej złożo­ne całości. Część tych badań zalicza się do patopsychologii eksperymental­nej. Dzięki nim można nie tylko opisać, ale też wyjaśnić zaburzenia w bada­niach klinicznych. Z kolei w neuropsychologii klinicznej fundamentalną rolę odgrywa precyzyjny opis zaburzeń rozpoznawania przedmiotów (np. na rysun­kach zamaskowanych), rozpoznawania ułożenia przedmiotów na płaszczyźnie lub w przestrzeni (agnozje wzrokowe, słuchowe, przestrzenne), zaburzenia rozpoznawania mowy pisanej, słuchanej (afazje) oraz zaburzenia mówienia (nazywania przedmiotów, tworzenia układów gramatycznych itp.). Precyzyjne rozpoznanie objawów pozwala np. stawiać hipotezy, co do lokalizacji uszko­dzenia w OUN, a wiadomo, że neuropsychologiczna diagnoza lokalizacyjna może być bardzo pomocna w całościowej diagnozie zaburzeń, może też niekiedy zastąpić bardziej inwazyjne formy badań.

Opisom pojedynczych objawów zwykle towarzyszy łączenie ich w zespoły na zasadzie współwystępowania w sytuacji badania. Pierwotnie sądzono, że objawy współwystępują na skutek działania wewnętrznych somatycznych reguł lub -jak to jest w neuropsychologii - działania dynamicznych zespołów funkcjonalnych mózgu.

Podobne znaczenie pojedynczych objawów stwierdza się w zaburzeniach spowodowanych intoksykacją mózgu przez środki zwane psychoaktywnymi np. w zaburzeniach świadomości i spostrzegania (specyficzny typ halucyna­cji). W zespołach psychopatologicznych objawy stanowią najczęściej wzajem­nie powiązane struktury. Tak jest np. w zaburzeniach afektywnych typu depresji czy w zespołach maniakalnych. W zespołach depresyjnych podaje się niezmiennie współwystępowanie głębokiego smutku (nastrój depresyjny i niemożność odczuwania pozytywnych stanów emocjonalnych), zahamo­wanie czynności myślowych, ruchowych i zaburzenia biorytmów. Analiza procesów regulacji psychicznej pokazuje, że obniżenie aktywacji powoduje zahamowanie aktywności i pociąga za sobą zaburzenia nastroju. Podobne współzależności można stwierdzić w drugim dużym kręgu zespołów klinicz­nych nazwanych schizofrenicznymi. W zespole schizofrenii paranoidalnej rozpoznaje się między innymi: natłok myśli, omamy słuchowe (komentujące zachowania pacjenta), urojenia oddziaływania, owładnięcia, echo myśli, nasyłanie myśli, lęk dezintegracyjny.

Przy objawowym podejściu do psychopatologii, wyrastającym z modelu biomedycznego, „wyrywa" się zaburzenia z ich społecznego i podmiotowego kontekstu. W tym ujęciu ogranicza się pole badań do analizy zjawisk spo­strzeganych w warunkach badania. W tym podejściu chory człowiek staje się „nosicielem objawów" i przedmiotem opisu, a następnie przypisania mu nozologicznego rozpoznania, zgodnego zjedna z klasyfikacji zaburzeń psychicznych.

5.3. PSYCHOPATOLOGIA MECHANIZMÓW PRZYSTOSOWAWCZYCH, MECHANIZMÓW REGULACYJNYCH

W ujęciu całościowym, zaburzenia psychiczne są ujmowane jako wyraz zaburzeń regulacji psychicznej, która może i najczęściej polega na stosowaniu mechanizmów obronnych - zastępczego zaspokajania potrzeb, redukcji napięć i obrony przed lękiem.

To podejście całościowe - niekiedy określa się je też jako dynamiczne - jest najwyraźniej reprezentowane w psychopatologii rozumianej jako psychologia zaburzeń zachowania.

W tym podejściu znajdziemy też ciekawą propozycję ustalania kryteriów zaburzonego (nienormalnego) zachowania. Uznaje się bowiem, że zachowa­nie jest zaburzone wówczas, gdy człowiek nie może za jego pośrednictwem wypełnić podstawowych zadań życiowych, co według Zawadzkiego oznacza, że nie może zaspokajać potrzeb i obronić się przed niebezpieczeń­stwami. Ta niezdolność do podołania zadaniom życiowym może być, zdaniem tego autora, uwarunkowana poznawczo lub emocjonalnie.

Nieprzystosowanie może wynikać z tego, że czegoś nie możemy spostrzec, zapamiętać lub przypomnieć sobie, mamy trudności w rozumieniu i myśleniu oraz nie potrafimy wykonać pewnych zadań intelektualnych, a to zdarza się między innymi osobom upośledzonym umysłowo lub cierpiącym na po­stępujące zaburzenia pamięci w zespołach psychoorganicznych, np. w cho­robie Alzheimera lub Parkinsona lub jest wynikiem demencji alkoholowej.

Trudności przystosowania mogą też wynikać z tego, że przeżywamy paniczny strach, np. przed otwartą przestrzenią lub wysokością, odczuwamy stale silny niepokój lub lęk, czujemy głęboki, nieprzeparty, obezwładniający smutek.

Częściej jednak uwarunkowania zaburzonych zachowań są zarówno natury poznawczej, jak i emocjonalnej, a taką sytuację stwierdzamy u osób impul­sywnych z niedomaganiem kontroli emocjonalnej, którzy stosują pewien rodzaj przemocy.

Podobne rozumowanie proponuje Lewicki, gdy pisze, że zachowanie - rozumiane jako celowa czynność - jest zaburzone wówczas, gdy nie zaspo­kaja potrzeb człowieka i nie służy do wypełniania zadań wynikających z ucze­stnictwa w uspołecznionej kulturze. Taki człowiek nie reguluje swoich relacji z otoczeniem i nie jest też w stanie regulować swoich standardów postępowa­nia (celów i zadań życiowych), czyli wykazuje zaburzenia w rozwoju.

Według Łowickiego można ujawniać wewnętrzne złożone mechanizmy zaburzeń zachowania zarówno w ich aspekcie poznawczym (orientacja w otoczeniu i samoorientacja), jak i motywacyjno-emocjonalnym. Za czynniki warunkujące zaburzenia w psychologicznych mechanizmach regulacji za­chowania - czyli czynniki etiopatogenetyczne - autor ten uznaje działanie struktur biologicznych, osobowościowych (zwłaszcza indywidualnego do­świadczenia człowieka), a także sytuacji, ze szczególnym uwzględnieniem sytuacji trudnych.

W tym podejściu poszukuje się wyjaśnienia zaburzeń psychicznych z po­zycji różnych koncepcji teoretycznych: neurofizjologicznych czy neuropsychologicznych i psychologicznych w ujęciu dynamicznym, behawioralnym i poznawczym, fenomenologicznym czy też systemowym.

W tak rozumianej psychopatologii objaw może być pojmowany np. jako wyuczony nawyk, mechanizm obronny, jako zaburzenia w procesie nadawa­nia sensu lub jako komunikat świadczący o zaburzeniu funkcjonowania systemu rodzinnego. Może być również formą dezorganizacji zachowania, a także ekspresji deficytów uwarunkowanych zarówno strukturalnymi, jak i funkcjonalnymi cechami OUN oraz deficytów uczenia się w toku soc­jalizacji.

5.4. KONTROWERSJE WOKÓŁ POJĘĆ „NIENORMALNY", „PATOLOGICZNY". PROBLEM KLASYFIKACJI ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I ZABURZEŃ ZACHOWANIA

W psychopatologii mechanizmów przystosowawczych - mimo prób dość jednoznacznego określenia kryteriów zaburzeń zachowania - podejmuje się ciągle jeszcze dyskusję na temat niejednoznaczności kryteriów, na podstawie których zaliczamy konkretne postępowanie jako anormalne, czyli patologicz­ne. W rozdziale 3 pisaliśmy o normie ilościowej dla różnych cech normy kulturowej i teoretycznej. Stwierdziliśmy, że gdy stosujemy normy ilościowe pojawiają się problemy, gdy konkretny wynik odchyla się inplus od ustalonej przeciętnej. Największe wątpliwości wyrastają jednak wówczas, gdy społe­czeństwo i specjaliści stosują normy kulturowe. Ponadto w odniesieniu do patologicznych zachowań pojawia się problem jego oceny z perspektywy obserwatora (obiektywnej) i z perspektywy aktora (subiektywnej). Te wszyst­kie problemy zostały przedyskutowane w toku konstruowania klasyfikacji zaburzeń psychicznych i omówione są w podręcznikach psychopatologii człowieka.

Rosenhan i Seligman piszą, „że nie istnieje żaden pojedynczy element, który byłby wspólny wszystkim przypadkom normy. Mówiąc krótko, słowo «nienormalny» nie może być precyzyjnie zdefiniowane".

Warto dodać, że zarówno normalność, jak i anormalność to pojęcia wielo­znaczne, mają one różne przedmiotowe odniesienia. Rosenhan i Seligman wprowadzają natomiast pojęcie podobieństwa rodzinnego, które oznacza zbiór elementów (kryteriów). Do tego zbioru zaliczają:

• Cierpienie - ból fizyczny i psychiczny, dolegliwości z powodu lęku, braku energii, braku chęci do życia, głębokiego niezaspokojenia, poczucia obciążenia i trudności uniemożliwiających realizację zadań życiowych (wiele zaburzeń psychicznych tego warunku nie spełnia, np. stan maniakal­ny, patologia społeczna).

• Trudność w przystosowaniu indywidualnym - niezdolność lub ograni­czenie realizacji zadań życiowych i zaspokajania potrzeb, stagnacja, brak sensu i rozwoju.

• Naruszanie norm społecznych - niezgodność postępowania z oczekiwa­niami społecznymi; odchylenie od typowości oraz naruszanie norm społe­cznych i etycznych (tę formę nienormalności ocenia obserwator, reprezen­tanci porządku społecznego i prawnego; istnieje możliwość nadużyć spo­łecznych i stosowania kryteriów pochodzących od norm patologicznej subkultury oraz, z drugiej strony, zaliczenia do patologii zachowań nie­konwencjonalnych czy też opozycyjnych). W tym kryterium mieszczą się wszystkie zachowania antyspołeczne, zagrażające życiu i zdrowiu innych ludzi oraz niszczące ład społeczny. Problem polega jednak na tym, czy są to tylko dewiacje, przestępstwa, czy zachowania antyspołeczne, których wewnętrzny mechanizm wskazuje na istnienie patologii.

• Nieracjonalność i dziwaczność - zachowania i wypowiedzi są obiektyw­nie rzecz biorąc sprzeczne ze sprawdzianem rzeczywistości i logiki; chodzi tu o przekonania urojeniowe pozostające w rażącej sprzeczności z faktami, o rozerwanie myśli i wypowiedzi.

• Zachowania niekontrolowane, nieprzewidywalne - chodzi tu najczęściej o zachowania pod wpływem silnych emocji (np. przerażenia wskutek halu­cynacji, napadu złości), silnego pobudzenia wskutek uszkodzeń w mózgu.

• Zachowania niekonwencjonalne - są to zachowania niezgodne z kon­wencją dominującą w danym okresie, stylem zachowania, ubiorem; jest to pewien typ łagodnej dewiacji, która utrudnia życie społeczne, np. styl życia i brak higieny ludzi bezdomnych, zachowania grup młodzieżowych; są to też zachowania rzadkie i społecznie niepożądane; kryterium ich oceny może być bardzo subiektywne.

• Dyskomfort obserwatora - występuje zdaniem autorów wówczas, gdy ludzie naruszają niepisane immanentne wsady postępowania; mogą to być dziedziczne wzory zachowań lub reguły bardzo głęboko tkwiące we wzo­rach kultury. Człowiek, który nie czuje w swoim zachowaniu nic nie­stosowanego (np. pluje innym pod nogi, klepie po ramieniu, przekracza granice intymne, biega nago po stadionie itp.) wywołuje u obserwatorów wrażenie nienormalności, a od tego - jak piszą autorzy - już tylko jeden krok do rozpoznania patologii.

Przytoczyliśmy tę rodzinę kryteriów, którymi ludzie posługują się w ocenie anormalności głównie dlatego, aby pokazać, że tych kryteriów jest wiele i że wiele z nich może zawodzić i być przyczyną błędnych rozpoznań. „Zasada podobieństwa rodzinnego niesie bowiem ryzyko niezgodności w ocenie". Dlatego też w pracach nad klasyfikacją zaburzeń DSM zawsze podaje się, jak rozumieć zaburzenie psychiczne. Wynik tych prac można podsumować w sposób następujący. Według autorów DSM, zaburzenie psychiczne, to pojawiający się u człowieka zespół lub wzorzec zachowania i mechanizmów psychologicznych mających znaczenie kliniczne, tzn. że jego występowanie związane jest z:

• dolegliwością (bólem, cierpieniem),

• upośledzeniem funkcjonowania w co najmniej jednym ważnym obszarze życia,

• zagrożeniem inwalidztwem lub śmiercią,

• utratą lub ograniczeniem swobody działania.

W komentarzach DSM (III-R i IV) dodaje się, że muszą istnieć podstawy do wnioskowania, iż występuje rzeczywista dysfunkcja, a nie tylko zakłócenie w relacji człowieka z jego otoczeniem. Przy niespełnianiu oczekiwań społecz­nych „mamy bowiem do czynienia z dewiacją, a dewiacja społeczna nie jest zaburzeniem psychicznym".

W klasyfikacjach zaburzeń doskonalono nie tylko ogólne definicje zabu­rzeń psychicznych, ale także definicje poszczególnych zespołów objawów. Dodawano zoperacjonalizowane kryteria dla każdego zaburzenia, uwzględ­niając nasilenie i czas ich trwania. Powstawały także - na wzór kwes­tionariuszy psychologicznych - psychometryczne skale do oceny poszczegól­nych zaburzeń. Są to między innymi Schemat Klinicznej Oceny w Neuropsychiatrii - SCAN, Wywiad Dotyczący Chorób Afektywnych i Schizofrenii - SADS. Narzędzia te służą głównie do celów badań epidemiologicznych.

5.5. PSYCHOPATOLOGIA - PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH A PSYCHOLOGIA KLINICZNA

Jak próbowaliśmy pokazać, relacje pomiędzy psychopatologią a psycho­logią kliniczną są różnie pojmowane w literaturze.

Autorzy nawiązujący do psychopatologii mechanizmów przystosowania i mechanizmów regulacyjnych ujmują psychopatologię raczej jako naukę o zaburzeniach zachowania - czyli należącą do szerokiej dziedziny nauk behawioralnych. Podejście to spotykamy najczęściej w kręgu badaczy anglo­saskich. W tym ujęciu niektórzy utożsamiają psychopatologię z psychologią kliniczną.

Oznacza to jednak, że traktują psychologię kliniczną wąsko jako naukę o zaburzeniach psychicznych, sposobach ich diagnozy i terapii. W tym podręczniku ujmujemy psychologię kliniczną szeroko jako dziedzinę badań i praktyki, która zajmuje się zarówno zdrowiem, jego genezą, ochroną i promowaniem, zagrożeniem zdrowia i profilaktyką zaburzeń i samymi zaburzeniami w zachowaniu, psychice i funkcjach somatycznych - czyli zaburzeniem całościowego funkcjonowania człowieka w jego środowisku, biologicznym, fizycznym, materialnym i społeczno-kulturowym. Jest to obszar znacznie szerszy niż ten, jakim interesuje się tradycyjna psychologia zaburzeń psychicznych.

Objawów zaburzeń psychicznych nie omawiamy w odrębnym rozdziale, ale w różnych miejscach tego podręcznika odwołujemy się do wiedzy psychopato-logicznej i tej opisowej, i tej wyjaśniającej wewnętrzne mechanizmy objawów, oraz tej wiedzy, która zawiera także hipotezy odnośnie patomechanizmu. Najwięcej takich informacji zawarto w rozdziale 6 i w części drugiej, opisując różne pola badawczych i praktycznych działań psychologa klinicznego.

Poniżej prezentuję -jedynie tytułem wprowadzenia - i w trybie definicyj­nym te kategorie zaburzeń, które mają znaczenie kluczowe dla różnych subdyscyplin psychologii klinicznej.

5.5.1. Podstawowe kategorie zaburzeń psychicznych

Zaburzenia zachowania i procesów psychicznych powstają najczęściej w wyniku współdziałania wielu czynników, do których należą:

• struktury biologiczne organizmu, w szczególności OUN,

• struktury i funkcje osobowości,

• właściwości sytuacji.

Zasługą badań psychologicznych jest pokaźna wiedza na temat sytuacji współdeterminujących zaburzenia. W psychologii najogólniej nazywa się je sytuacjami trudnymi (stresowymi, kryzysowymi, straty, traumatycznymi itp.).

W polskiej psychologii koncepcję sytuacji trudnych rozbudował Tadeusz Tomaszewski. Określił on sytuację trudną jako taki układ elementów otoczenia i człowieka, w którym zostaje zachwiana równowaga (dopasowa­nie) między wymaganiami zewnętrznymi a możliwościami podmiotu. Ten stan niedopasowania powoduje zakłócenie czynności i utrudnienie realizacji celów i zaspokajania potrzeb. Trudności, zdaniem tego autora, mogą być natury zadaniowej i egzystencjalnej. Wielu polskich psychologów reinterpretowało i rozwijało tę koncepcję, w tym także wielu psychologów klinicz­nych. Sytuacja trudna zakłóca więc mechanizm regulacji zachowania i jest potencjalnym czynnikiem zaburzającym. Trudność może mieć charakter poznawczy (sytuacja trudna do zrozumienia i roz­wiązania) lub emocjonalny (sytuacja zagrażająca wartościom, powodująca napięcie i negatywne emocje); najczęściej jednak jest tak, że sytuacje są i trudne do rozwiązania i trudne do zniesienia. Trudność sytuacji jest po części wynikiem percepcji i subiektywnej oceny sytuacji. W życiu człowieka występują jednak i takie sytuacje, które są obiektywnie trudne. Należy do nich zaliczyć całkowity brak warunków koniecznych do życia (tlenu, napoju, pokarmu, bezpieczeństwa) i funkcjonowania psychicznego (dopływ bodźców i możliwość bycia aktywnym). Badania nad dziećmi chowanymi przez wilki i ludźmi zaginionymi pokazały, że człowiekowi koniecznie potrzeba do normalnego życia obecności innych ludzi.

Wśród sytuacji trudnych (w domyśle stresowych) wymienia się najczęściej:

• Sytuację deprywacji - człowiek znajduje się w stanie potrzeby, lecz nie może nic zrobić, aby ją zaspokoić, ponieważ brak koniecznych warunków (deprywacja potrzeb fizjologicznych, psychicznych).

• Sytuację frustracji - na drodze do realizacji celu lub zaspokojenia potrzeby człowiek napotyka na różne przeszkody utrudniające lub uniemożliwiające realizację celu.

• Sytuację zagrażającą - jest to taka sytuacja, która sygnalizuje utratę wartości, powoduje ona najczęściej antycypacje lękowe.

• Sytuację straty - polega na utracie cenionych wartości materialnych, psychicznych (dobrego imienia, wolności) czy społecznych (bliskich osób); reakcją na stratę jest smutek, który może przerodzić się w depresję lub patologiczną żałobę.

Są też sytuacje, które uszkadzają człowieka i te najczęściej powodują ból fizyczny, psychiczny, niekiedy duchowy, gdy dotykają problemów filozoficz­nych i egzystencjalnych.

• W psychopatologii bardzo ważne są sytuacje konfliktowe. Są to sytuacje, w których człowiek znajduje się w obliczu sprzecznych wartości dodatnich i ujemnych. W sytuacji „+ +" człowiek stoi wobec dwóch równocennych wartości pozytywnych, których nie może jednocześnie zrealizować - musi wybierać; w sytuacji „+ -" oddziałują na człowieka zarówno wartości dodatnie, jak i ujemne - korzyści trzeba okupić negatywnymi konsekwen­cjami; w sytuacji „- +" korzyści można osiągnąć tylko za cenę pewnych niedogodności i wreszcie najtrudniejsza sytuacja „- -", w której konfliktowość polega na tym, że człowiek nie może wyjść z pola działania tej sytuacji i musi wybierać między dwiema wartościami negatywnymi. Wszy­stkie te sytuacje powodują zakłócenie normalnego funkcjonowania, ob­ciążenie psychiczne i napięcie, czasem towarzyszą temu negatywne, usz­kadzające uczucia.

Wysokie prawdopodobieństwo patologii występuje wówczas, gdy człowiek znajdzie się w sytuacji traumatycznej (w stresie traumatycznym, patrz rozdział 12), tj. takiej, która przekracza możliwości adaptacyjne człowieka, zagraża jego życiu i zdrowiu fizycznemu i psychicznemu oraz powoduje traumę (uraz). Przez uraz określa się uszkodzenie ciała, lub/i psychiki wskutek nagłego wystąpienia bodźców zewnętrznych lub wewnętrznych, które przerastają możliwości adaptacyjne podmiotu - mogą one spowodować trwały ślad (uszkodzenie) w człowieku. Wydarzeniami traumatycznymi mogą być katastrofy, napady, akcje terrorystyczne, gwałty, przemoc wojenna, domowa itp. Pojęcie traumy i zaburzeń traumatycznych występuje w wielu teoriach i praktyce psychologicznej.

Gdy myślimy o osobowości jako czynniku przyczynowym patologii, to pierwsze miejsce zajmuje zapewne konflikt. Konflikt intrapsychiczny polega na sprzeczności wewnętrznych struktur człowieka. Jest to konflikt między dążeniami (popędami z id i potrzebami sumienia), między przekonaniami, pomiędzy strukturami Ja i pomiędzy potrzebami podmiotu a wymaganiami otoczenia. Konflikty intrapsychiczne są najczęściej wypierane (lub nie dopuszczane do świadomości) i jako nie ujawniane procesy psychiczne dynamizują w sposób negatywny psychikę człowieka. Na ogół powodują nieuświadomiony, nieokreślony lęk, który jest początkiem wielu typów patologii.

Lęk nieokreślony jako emocja negatywna, z którą trudno sobie radzić, gdyż nie są znane jej przyczyny i źródło pociąga za sobą wiele patologicznych sposobów reagowania, spośród których najczęściej wymieniane są mechani­zmy obrony ego (Ja) przed lękiem.

Mechanizmy obronne są to nieświadome i nawykowo stosowane techniki radzenia sobie z napięciem i lękiem, które mają na celu obniżenie lęku i spowodowanie zastępczego zaspokojenia potrzeb. Przy czym mechanizmy obronne oprócz pozytywnej funkcji obrony przed lękiem mają także właś­ciwości negatywne. Stosując je, człowiek zniekształca informacje o świecie i zniekształca też wiedzę o własnej osobie, a to jest powodem dalszych zaburzeń psychiki.

Nieokreślony lęk może pojawiać się stale, powodując wysoki poziom niepokoju u człowieka, może też występować pod postacią napadów paniki i dezorganizować zachowanie człowieka, wywołując lękowe zahamowanie czynności lub burzę ruchową, paniczną ucieczkę.

Od nieokreślonego, wolno bujającego lęku, należy odróżnić lęk skonkretyzowany przed konkretnymi osobami, rzeczami, istotami, sytuacjami.

Ten lęk zwykło się w psychopatologii określać fobią (natrętnymi obawami) zamkniętych lub otwartych przestrzeni, wysokości, zwierząt itp. Strach przed niektórymi zjawiskami może być irracjonalny, wynika albo z ich symbolicz­nego znaczenia (węże, nietoperze) lub z faktu, że strach ten został uwarun­kowany.

Od konfliktów intrapsychicznych należy odróżnić konflikty interpersonal­ne, gdyż te wynikają ze sprzecznych tendencji, jakie występują pomiędzy Osobami pozostającymi w różnych relacjach interpersonalnych. W psychologii klinicznej obszernym tematem badań i praktyki są konflikty małżeńskie.

Wśród podmiotowych czynników powodujących zaburzenia psychiczne trzeba też wymienić kategorię deficytów. Chodzi tu o brak struktur bio­logicznych lub dojrzałych funkcji i brak właściwości psychicznych, warun­kujących zaspokajanie potrzeb, realizację celów i możliwości. Deficyty organiczne i psychiczne najczęściej utrudniają, zatrzymują lub blokują rozwój złożonych struktur i funkcji psychicznych. Deficyty OUN i defekty genetycz­ne powodują niedorozwój funkcji poznawczych zwłaszcza abstrakcyjnego myślenia. W rozwoju człowieka można też mówić o deficytach warunków rozwoju, np. o braku właściwej stymulacji i braku opieki rodzicielskiej warunkującej powstanie przywiązania, koniecznego dla dalszego rozwoju dziecka, poczucia ufności, a potem autonomii i kolejnych właściwości struk­tury osobowości. Deficyty w środowisku rozwojowo-wychowawczym prawie zawsze wpływają na zaburzenia rozwoju tożsamości człowieka i struktury Ja. Przyczyniają się do ukształtowania osobowości neurotycznej, zaburzeń z pogranicza nerwicy i psychozy, a nawet zaburzeń psychotycz­nych.

Wśród czynników warunkujących różne formy patologii wymienia się także defekty. Mogą to być defekty genetyczne, nabyte defekty organizmu i defekty psychiczne. Współczesne badania genetyczne odkrywają coraz więcej defektów w genomie, które mogą mieć istotne znaczenie dla powstania chorób psychicznych (zaburzeń nastroju, zwłaszcza dwubiegunowej choroby afektywnej, ale także schizofrenii i alkoholizmu). Wykorzystanie tej wiedzy i zastosowanie własnej wiedzy o możliwościach kompensacji ujawniania się dziedziczonych defektów przez działania prewen­cji pierwotnej, stawiają przed psychologiem klinicznym całkowicie nowe zadania.

O defektach osobowości mówiło się w odniesieniu do psychopatii kon­stytucjonalnej związanej z patologią społeczną (agresywnością i dewiacjami seksualnymi). Badania w ramach psychologii różnic indywidualnych nad czynnikami temperamentalnymi pokazały jednak także, iż człowiek o wyso­kie) wrażliwości emocjonalnej i słabej wytrzymałości, jest bardziej podatny na zaburzenia, gdy znajdzie się w trudnych warunkach życia.

Defekt osobowości może także polegać na wykształceniu w toku uczenia się wadliwych schematów poznawczych, nieracjonalnych (neurotycznych) przekonań o świecie i własnej osobie. Przykłady takich zaburzeń opisałam w rozdziale 6. Powrócimy też do tych zagadnień w części drugiej podręcz­nika. Zaburzenia osobowości zostały bowiem najpełniej zbadane przez psy­chologów i psychiatrów o orientacji dynamicznej.

Powstaje jeszcze pytanie, jak psycholog kliniczny powinien ustosunkować się do nowych klasyfikacji zaburzeń psychicznych. Powinien je dokładnie znać, aby przede wszystkim rozumieć zadania i wymagania, jakie się stawia psychologowi w praktyce. Ważne jest także, aby umiał się porozumieć z psychiatrami. Powinien też umieć wykorzystać te klasyfikacje w badaniach naukowych, stosując je w mniej lub bardziej sformalizowany sposób.

Nie oznacza to jednak, że nieaktualna staje się w psychologii wiedza, którą zgromadzili badacze różnych orientacji, o mechanizmach rozwoju nerwicy, o błędnym kole nerwicowym, o zaburzeniach głębszych, czyli psychotycznych, lub też zaburzeniach osobowości z pogranicza, bo właśnie one w nowoczesnych klasyfikacjach istnieją.

rozdział 6

WKŁAD PODSTAWOWYCH KIERUNKÓW PSYCHOLOGII DO PSYCHOLOGII KLINICZNEJ

W podręcznikach psychologii klinicznej i psychopatologii wiele miejsca zajmuje wiedza o koncepcjach psychologicznych człowieka, w których zawarte są założenia i podstawowe twierdzenia istotne dla opisu i wyjaśniania zachowań człowieka i jego funkcjonowania względem innych ludzi i otocze­nia. Podobieństwo ogólnych założeń, co do natury człowieka i jego relacji ze światem oraz możliwości poznawania człowieka decyduje o tym, że w psychologii mówimy o kierunkach i orientacjach teoretycznych. W ramach tych orientacji nie tylko wyjaśnia się zachowanie człowieka i czynniki jego rozwoju, ale tworzy się także, mniej lub bardziej jawnie, twierdzenia o zdro­wiu w postaci postulatów o idealnej, teoretycznej normie, o formach patologii i prezentuje się postulaty dotyczące diagnozy i terapii. Nazywamy tę wiedzę paradygmatyczną. We wprowadzeniu do psychologii klinicznej przedstawia­my najogólniejsze założenia tych kierunków, które także tworzą szkoły psychoterapeutyczne. Rozdział ten nie aspiruje do wyczerpującej prezentacji głównych kierunków psychologicznych, ale pokazuje jedynie znaczenie najważniejszych autorów, przemiany w tych kierunkach i sposób podejścia do człowieka, jego zdrowia i zaburzeń - typo­we dla danej orientacji.

6.1. ZDROWIE, ZABURZENIA, DIAGNOZA I TERAPIA W PODEJŚCIU PSYCHODYNAMICZNYM

Koncepcje szeroko rozumianej psychoanalizy mają największe znaczenie dla teorii i praktyki psychologii klinicznej, zarówno dlatego, że są to kon­cepcje skoncentrowane na mechanizmach i przyczynach zaburzeń, jak i na zjawiskach psychoterapii. Jest to orientacja, która zachowując rodzinne podobieństwo do ujęć klasycznych odnośnie do natury człowieka i etiologii zaburzeń wykazuje największe bogactwo propozycji interpretacyjnych, metod badania i leczenia.

W ramach tej orientacji możemy wyodrębnić trzy główne nurty: (l) klasyczną psychoanalizę Z. Freuda, (2) psychologię ego i (3) współczesną psychoanalizę, zwaną teorią relacji z obiektem.

Rycina 6.1. Kierunki psychodynamiczne w psychologii klinicznej

Psychoanaliza kulturowa zakwestionowała częściowo podstawowe założenia, co do naturalizmu i treści popędów oraz pierwotnych doświadczeń człowieka, co wymagałoby odrębnego omówienia. Choć uznajemy istotny wkład Karen Horney, Harry'ego Stacka Sullivana jak i Ericha Fromma, omówimy ich dokonania w większym skrócie tylko ze względu na zachowanie głównej linii interpretacji przemian w psychoanalizie. Podobnie sprawy mają się z odmiennymi kierunkami jakie stworzyli Karl Gustaw Jung - psychologia analityczna i Alfred Adler - psycho­logia indywidualna. Co do tych kierunków sądzi się współcześnie, że ich twórcy nie byli odstępcami od klasycznej psycho­analizy, ale posiadali własny oryginalny pomysł na psychologię. Zanim przejdę do omówienia głównych nurtów zarysuję podstawowe założenia podejścia dynamicznego. Ogólne zasady rozwoju tego kierunku i głównych reprezentantów przedstawiono na rycinie 6.1.

Psychoanaliza nawiązuje do filozofii naturalizmu i zgodnie z tym zakłada się, że życie psychiczne człowieka jest pochodną względem wrodzonych i dziedzicznych tendencji do zachowania. Funkcje psychiczne są zdeter­minowane cechami konstytucji biologicznej. Postępowaniem człowieka kie­rują wrodzone popędy, a motywacją człowieka rządzą wrodzone dynamizmy, np. dążenia do przyjemności lub dążenia do obiektu. Gdy dynamizmy te nie są zaspokajane powstają wewnętrzne napięcia i konflikty oraz różne formy obrony. W regulacyjnych funkcjach psychiki doniosłą rolę odgrywają więc procesy nieświadome, czyli „psychiczny świat podziemny". W klasycznej psychoanalizie zakładano, że centralną rolę w rozwoju osobowości odgrywają popędy życia (seksualny) i śmierci oraz kompleks Edypa.

Przemiany w psychoanalizie dotyczyły częściowego odejścia od dominacji popędów (zwłaszcza seksualnego), coraz większej koncentracji na funkcjach ego i ważnej zmianie w sposobie rozumienia ego lub self w rozwoju osobowo­ści. W najnowszych propozycjach autorzy odchodzą coraz bardziej od analizy dynamizmów intrapsychicznych i wewnętrznych konfliktów na rzecz orien­tacji interpersonalnej tworzenia i rozwoju związków z obiektem, a następnie separacji i indywiduacji.

Wszystkie przekształcenia nawiązują jednak do wybranych podstawowych twierdzeń psychoanalizy freudowskiej. Zbiór podstawowych założeń w podej­ściu dynamicznym nawiązuje do metapsychologii Z. Freuda.

Wspólną cechą koncepcji psychodynamicznych jest także ogólna zasada podejścia diagnostycznego, tj. psychoanaliza, czyli ujawnianie przez metody projekcji, swobodnych kojarzeń, rozmowy, psychodramę i analizę snów, nieświadomych przeżyć treści psychiki. Zachowanie jest oznaką głębszych treści psychicznych. Wszystkie koncepcje psychodynamiczne stawiają sobie za cel terapii wzmocnienie ego, uwolnienie od tłumionych przeżyć, uświadomienie potrzeb i pragnień oraz mechanizmów obronnych i zaburzeń w rozwoju ego (Ja). Metody i drogi osiągania zmian w psychoterapii są jednak odmienne w róż­nych koncepcjach.

6.1.1. Klasyczna psychoanaliza Zygmunta Freuda (1856-1939)

Spuścizna Zygmunta Freuda przekroczyła ramy nauk medycznych i bio­logicznych i wywarła ogromny wpływ na inne dziedziny nauki, w tym także na psychologię, ale też na wiele dziedzin kultury i cywilizacji. Wkład klasycznej psychoanalizy freudowskiej zarysował się szczególnie w psycho­logii osobowości i psychologii klinicznej. Dorobek jego jest powszechnie znany i często omawiany przez psychologów. W niniejszym opracowaniu wprowadzającym zwrócimy więc tylko uwagę na najważniejsze dla psycho­logii klinicznej kwestie.

6.1.1.1. Zdrowie i patologia a metapsychologia Z. Freuda

Energia psychiczna człowieka związana jest z wrodzonymi popędami do życia (libido) i śmierci (tanatos). Popędy te motywują zachowanie człowieka. Popędy dynamizują życie człowieka, dążą do rozładowania a ich zaspokojenie 86 przynosi uczucie przyjemności. W tym sensie odgrywają pozytywną rolę.

i Libido - rozumiane jest szeroko zarówno jako popęd seksualny, przyjem­ność, zmysłowość, miłość, jak i każda pozytywna energia życia. Popędy są jednak także źródłem patologii, stanowią o konfliktach - sprzecznych tendenc­jach między popędami życia i śmierci oraz między popędami id a wymagania­mi kultury. W związku z teorią popędów klasyczna psychoanaliza zakładała, że człowiek jest z natury swojej skazany na napięcia i konflikty oraz tworzenie się struktur obronnych. W podejściu ekonomicznym Freud wyjaśnił w jaki sposób energia popędowa przenosi się na obiekty (wyobrażenia, lub fantazje), co nazywa się kateksją, którego odpowiednik polski brzmi „obsadzenie".

Freud zakłada, że zachowanie człowieka jest zdeterminowane w znacznym stopniu procesami nieświadomymi reprezentującymi najbardziej biologiczny aspekt sił psychicznych i obejmującymi doświadczenia wyparte ze świado­mości. Są to wszystkie te doświadczenia, które zagrażają osobowości i ujaw­niają się jedynie w fantazjach, marzeniach sennych i są przyczyną różnych mechanizmów obronnych. Przedświadomość obejmuje te treści, które mogą być uświadamiane. Niewielka liczba doświadczeń człowieka, „wystająca część góry lodowej" to procesy świadome, bezpośrednio dostępne i poddane racjonalnej kontroli. Im więcej treści nieświadomych udaje się w psycho­terapii przenieść do poziomu świadomych procesów, tym bardziej wzrasta Siła ego, tj. jego integrujące i kontrolujące funkcje.

W nawiązaniu do modelu topograficznego Freud opisał trzy funkcjonalne struktury psychiki id, ego i superego. Id - najbardziej biologicznie nacecho­wana sfera osobowości jest „siedliskiem popędów", kieruje się zasadą przy­jemności i natychmiastowej gratyfikacji; nie licząc się z realnością, domaga się natychmiastowego zaspokojenia impulsów lub stosuje np. myślenie ży­czeniowe, zaspakajając popędy za pomocą fantazji, czyli procesów pierwot­nych. Ego wyłania się według Freuda z id, z konieczności sprawdzania rzeczywistości, kieruje się zasadą realizmu, bada rzeczywistość, ocenia, pośredniczy między impulsami id a wymaganiami otoczenia, odracza za­spokajanie potrzeb. Człowiek dzięki rozwiniętemu i silnemu ego - co często utożsamia się ze zdrowiem psychicznym - rozwiązuje naturalne, wpisane w osobowość konflikty między impulsami id, wymaganiami otoczenia i na­kazami kultury, zawartymi w superego. Racjonalna, wykonawcza i integ­rująca funkcja ego zachodzi dzięki rozwiniętym procesom wtórnym: traf­nemu spostrzeganiu, różnicowaniu, myśleniu, odwoływaniu się do doświad­czenia, głównie w świadomości. Ta racjonalna funkcja ego zależy od tego, jak wyraźne są jego granice i od poziomu niezależności.

Zdaniem Freuda, superego reprezentuje w człowieku wartości kultury i nor­my moralne. Te treści, które określamy mianem sumienia są dostępne świado­mości, w części superego jest nieświadome, tak jak id. Superego funkcjonuje też Jako ego idealne i odpowiada na pytania, jaki chciałbym, jaki powinienem być. Rozwój superego Freud wiązał z pomyślnym rozwiązaniem kompleksu Edypa, czyli uwewnętrznieniem nakazów kultury - co opisał w modelu genetycznym.

Model ten jest najczęściej prezentowany przez psychologów omawiających koncepcje rozwoju osobowości. Rozwój charakteru jest zdaniem Freuda uwarunkowany poziomem rozwiązania intrapsychicznych konfliktów związanych z popędami i zachowaniami wobec sfer erogennych. Wyróżnił on trzy pregenitalne stadia, okres latencji i stadium genitalne; stąd nazwa rozwój psychoseksualny. Znaczenie kolejnych stadiów rozwoju psychoseksualnego dla rozwoju oso­bowości i jej zaburzeń przedstawiono w poniższej tabeli.

Tabela 6.1. Stadia rozwoju psychoseksualnego wg Z. Freuda

Stadia/sfera erogenna	Prototypowa aktywność	Konflikt/cele	Organizacja osobowości - cechy charakteru	Mechanizmy obronne
Stadium oral­ne. Usta	Ssanie, poły­kanie, (inkor­poracja), szu­kanie sutka, gryzienie	Konflikt popędów libidinalnych. Cel: ufna zależność	Id, pierwotny nar­cyzm, ufność, zależ­ność, ciekawość, zachłanność	Fiksacja, in-trojekcja, projekcja
Stadium anal­ne. Zwieracze odbytu	Wydalanie, trening zwie­raczy, zatrzy­mywanie	Konflikt między kontrolą i jej bra­kiem. Cel: nieza­leżność	Zaczątek ego (sa­mokontrola, bunt), systematyczność, upór, porywczość	Fiksacja, wy­parcie
Stadium falli-czne. Narzą­dy płciowe	Aktywność autoerotycz-na	Lęk kastracyjny, zazdrość o pe­nis, kompleks Edypa i Elektry. Cel: funkcje su-perego	Powstanie super-ego, inicjatywa bez winy, zuchwałość	Wyparcie, identyfikacja
Stadium la­tencji	Zanik zainte­resowań sek­sualnych	Utajenie. Cel: umiejętności po­znawcze, społe­czne	Rozwój ego, inden-tyfikacja z płcią	Wyparcie, identyfikacja, sublimacja
Stadium geni­talne	Powrót impul­sów seksual­nych, dojrze­wanie seksu­alne	Odnowa konflik­tów wczesno-dziecięcych, kon­flikty interperso­nalne. Cel: toż­samość	Emancypacja ego, odraczanie popę­dów, zdolność do miłości i pracy	Sublimacja, intelektuali-zacja, racjo­nalizacja

Wynika z niej, że w każdej z faz dominuje określona aktywność, powstają konflikty, które są rozwiązywane i dziecko osiąga cele rozwojowe, co jest też związane z kształtowaniem się charakteru. Gdy konflikty pojawiające się w kolejnych stadiach nie są rozwiązywane, lub w określonej fazie następuje frustracja zaspokojenia popędu albo też nadmierna stymulacja, dochodzi do fiksacji energii popędowej na danej fazie rozwoju. W życiu dorosłym prze­jawia się to powrotem w sytuacjach trudnych do tych faz rozwoju wczesno-dziecięcego, w których fiksacja miała miejsce. U dorosłych pojawia się np. tendencja do takich zachowań, jak jedzenie, picie, palenie tytoniu, tj. za­chowań związanych ze sferą oralną. W tabeli zamieszczono także nazwy mechanizmów obronnych, które w kolejnych stadiach rozwoju psychosek­sualnego się pojawiają. Pojęcie mechanizmu obronnego - kluczowe dla psychologii klinicznej - pojawia się już w pierwszych pracach Freuda. Ten nurt myślenia jest następnie w orientacji psychodynamicznej silnie rozwijany.

Pełną interpretację zdrowia i patologii uzyskuje się wówczas, gdy wykorzys­tuje się wszystkie modele metapsychologii Freuda. W każdej z nich są bowiem zawarte informacje o zdrowiu i patologii. Trzeba jednak koniecznie pamiętać, ze zarówno metapsychologia jak i inne pojęcia stosowane przez Freuda i jego następców mają jedynie status konstruktów hipotetycznych, służących do interpretacji i wyjaśniania zachowań ludzkich - w rzeczywistości nie istnieją.

Podsumowując myśl Freuda można stwierdzić, że upatrywał on warunki zdrowia w stosunku sił między instancjami aparatu psychicznego. Jednakże najważniejsze są funkcje ego, które zdolne jest do testowania rzeczywistości, kontroli impulsów i integracji impulsów id i superego. Zdrowe, silne ego jest wolne od urazów, fiksacji i sztywnych kateksji; jest niezależne od karzącego superego, zdolne jest do tolerancji lęku i przekształcania energii libidinalnej w twórczość, także za pomocą sublimacji. Tak funkcjonujące ego w relacji do id i superego przedstawiono na rycinie 6.2.

Rycina 6.2. Ego zdominowane przez id i superego i uwolnione w procesie rozwoju lub uwolnione w wyniku psychoterapii

Freud ustalił także wiele podstawowych pojęć patologii; uważał on, iż zaburzenia są na ogół formą obrony ego przed lękiem wynikającym z działa­nia nieświadomych impulsów. Podstawową formą obrony jest wyparcie. Ponadto patologia może być formą regresji, czyli powrotu do wcześniejszych faz rozwoju. W powstawaniu patologii szczególną rolę odgrywa lęk, który świadczy o istnieniu konfliktu, a konflikt intrapsychiczny, wynikający ze sprzeczności popędów i struktur psychiki, był dla Freuda kluczowym pojęciem nerwicy. Lęk neurotyczny - płynący z zagrożenia owładnięcia przez własne sprzeczne impulsy (seksualne i agresywne) i lęk moralny - płynący z sumie­nia - są motorem wielu obron i dolegliwych objawów. Do somatycznych cierpień Freud zaliczał objawy konwersji (zaburzenia motoryczne, sensoryczne, niedowłady), polegające na symbolicznym przekształceniu nieświadomej fantazji związanej z konfliktem w objaw somatyczny, i tym samym zapocząt­kował dynamiczny sposób wyjaśniania zaburzeń psychosomatycznych.

W metodach psychoanalizy (diagnostycznych i terapeutycznych zarazem) początkowo kluczową rolę odgrywały hipnoza i zachodzące podczas niej katharsis, analiza marzeń sennych, czynności pomyłkowych i swobodnych skojarzeń. Celem terapii psychoanalitycznej było początkowo uwolnienie w toku odreagowania (katharsis) z niszczących, tłumionych afektów. Celem odległym w psychoanalizie jest jednak wprowadzenie jak najwięcej doświadczeń w sferę świadomych procesów, wgląd w mechanizmy zaburzeń i ich przyczyny. W tym celu dokonuje się w toku terapii - psychoanalitycznej interpretacji oporu i przeniesienia. Freud definiował opór różnie, ale generalnie chodzi o wszystkie te zachowania pacjenta, które utrudniają dostęp do przeżyć nieświadomych. Innym procesem wykorzystanym w toku terapii jest przeniesienie, czyli nieświa­domy proces przenoszenia na osobę analityka uczuć i pragnień mających swe źródło w relacji z ważnymi osobami. Może to być rzutowanie na terapeutę pozytywnych i negatywnych uczuć, żywionych wobec rodziców. W trakcie terapii zjawiska te są analizowane, interpretowane i przepracowywane.

6.1.2. Psychologia ego z perspektywy psychologii klinicznej

Zasadniczą zmianę w podejściu do funkcjonowania psychiki podjęli re­prezentanci psychoanalizy ego. Należą do nich Heinz Hartmann, David Rapaport, Anna Freud i Eric Erikson.

Do głównych założeń tego kierunku należą twierdzenia o adaptacyjnych funkcjach ego, które nie wyłania się z id, ale tworzy się samodzielnie. W ego istnieje sfera wolna od konfliktów, nie wszystkie jego funkcje są w związku z tym obronne. Ego nie jest już tylko metaforą, ale funkcjonalną strukturą, której zadaniem jest: (l) badanie rzeczywistości, (2) adaptacja, (3) kontrola impulsów, (4) obrona. Podstawowe funkcje ego, choć uwarunkowane bio­logicznie, rozwijają się na skutek dojrzewania i uczenia się. Funkcje ego uzyskać mogą wtórną autonomię i motywacja ego może być podporząd­kowania racjonalności i użyteczności. Może też występować zdolność do regresji w służbie ego, czyli powrót do zachowań typowych dla wcześniej­szych faz rozwoju, jak np. zabawa. Silne ego jest jednak także odporne na regresję i mechanizmy obronne i potrafi neutralizować energię popędową.

Człowiek zdrowy potrafi dzięki silnemu ego wyzwolić się i uniezależnić od działania popędów, adaptować się do środowiska i dzięki zastosowaniu mechanizmów integracji osiągać równowagę względem środowiska (zewnęt­rzna) oraz między id, ego i superego (wewnętrzna).

6.1.2.1. Mechanizmy obronne ego

Podwaliny dla teorii obrony i mechanizmów obronnych dał Freud, a pod­stawą było strukturalne podejście do psychiki i sygnałowa teoria lęku. Wyodrębnił on kilka mechanizmów obronnych, głównie zajmował się jednak mechanizmem wyparcia, który w ślad za nim został uznany za mechanizm centralny obrony ego i kluczowy dla powstawania patologii, gdyż blokuje aktywność popędową i w związku z tym pociąga za sobą stosowanie innych mechanizmów obronnych. Rozwojem teorii mechanizmów obronnych zaj­mowała się z powodzeniem Anna Freud. Przeanalizowała ona do­kładniej mechanizmy obronne wymienione przez ojca i zaproponowała kilka nowych.

Poniżej przedstawimy niektóre z mechanizmów obronnych:

• Wyparcie - niedopuszczanie do świadomości reprezentacji instynktu (wyparcie pierwotne), usunięcie ze świadomości reprezentacji instynktu.

• Projekcja - przypisywanie własnych nie akceptowanych uczuć i myśli innym osobom.

• Zaprzeczanie - proces, za pośrednictwem którego zagrażająca treść dopu­szczana jest do świadomości w postaci zanegowanej („Wcale się nie boję").

• Reakcja upozorowana - wyrażanie uczuć i postawy przeciwnej do rze­czywiście odczuwanych (np. ujawnianie przesadnej troski wobec osoby, którą się nienawidzi).

• Izolacja - oddzielania myśli od zagrażających uczuć i doświadczeń.

• Intelektualizacja - intelektualne opracowanie nie akceptowanych impul­sów i odcięcie się od konfliktowych myśli i uczuć.

• Racjonalizacja - stosowanie samooszukujących usprawiedliwień dla nie­akceptowanego, przykrego zachowania, zdarzenia.

• Kompensacja - zastępcze zaspokajanie popędów i potrzeb; taką funkcję może spełniać fantazjowanie.

• Identyfikacja - utożsamianie się z inną osobą, co pozwala walczyć z lękiem (identyfikacja z agresorem) i zaspokajać nie akceptowane popędy.

• Sublimacja - to zdrowy mechanizm obronny, który polega na realizacji popędu zgodnie z normami społecznymi.

Psychoanalitycy spokrewnieni z teoriami ego podejmowali próby upo­rządkowania mechanizmów obronnych. Norma Haan przeciwstawiła mechanizmy obronne czynnościom zaradczym i dodatkowo wy­odrębniła fragmentaryzację. Jej zdaniem mechanizmy obronne odróżniają się tym od mechanizmów coping, że są sztywne, przymusowe, nierealistyczne zniekształcają rzeczywisty stan rzeczy. Fragmentaryzacja, to głębokie zaburzenie procesów psychicznych spotykane w zaburzenia zwanych psycho­tycznymi, tj. cechujących się między innymi zerwaniem relacji z otoczeniem.

Zdaniem Valliant mechanizmy obronne można uporządkować według stopnia niedojrzałości vs. dojrzałości. Na poziomie pierwszym znaj­dują się te mechanizmy, które zaprzeczają rzeczywistości lub ją stwarzają, a są to między innymi zaprzeczanie i paranoiczna projekcja w postaci urojeń prześladowczych. Na poziomie drugim znajdują się acting - out (zachowania będące częściową ekspresją impulsów), dysocjacja rozumiana jako oddziele­nie treści psychicznych, czego efektem jest brak integracji psychicznej, np. W zaburzeniach tożsamości. Trzeci poziom obejmuje te mechanizmy obronne, które najczęściej stwierdza się w zaburzeniach neurotycznych, takie jak wyparcie, przemieszczenie, racjonalizacja, intelektualizacja czy też izolacja. Najbardziej dojrzałe mechanizmy obrony przed napięciem i lękiem polegają Ba sublimacji, której towarzyszy altruizm i tłumienie, odraczanie gratyfikacji popędów, ironia i humor.

6.1.2.2. Erica Eriksona koncepcja psychospołecznego rozwoju ego

Eric Homburger Erikson wyróżnia się wśród reprezentantów psychologii ego tym, że przedstawił całościową koncepcję rozwoju człowieka w ciągu życia i zaburzeń tego rozwoju. Z tego względu ma ważny wkład zarówno do psychologii rozwoju, jak i psychologii klinicznej. Zdaniem Eriksona człowiek rozwija się zgodnie z zasadą epigenezy według określonego planu. Zdolności ego rozwijają się sukcesywnie, zgodnie z podstawowym planem. Motorem rozwoju są dwa przeciwstawne dążenia do progresji i regresji oraz współwystępowanie przeciwnych pierwiastków - męskiego i żeń­skiego. W pragnieniach progresji zawiera się chęć życia, dążenie do za­spokojenia potrzeb i ekspansji. Pragnienie regresji, czyli powrotu do wcześ­niejszych faz rozwoju jest pośrednio wyrazem destrukcji. W każdej fazie życia pojawiają się sprzeczności natury biologicznej i trudne do zrealizowania wymagania społeczne. Przeciwstawne siły są przyczyną konfliktów i zjawisk kryzysowych. Okresy szczególnego nagromadzenia się sprzeczności Erikson nazywa kryzysami. Pod pojęciem kryzysu rozwojowego rozumie on okres przejściowy, zwrotny w cyklu rozwojowym człowieka. Kryzys ma charakter normatywny, jest właściwy dla każdej z ośmiu faz rozwojowych. Kryzys składa się z trzech faz: narastania sprzeczności, fazy szczególnej wrażliwości, w której silne są tendencje do regresji i fazy rozwiązania problemu. Roz­wiązanie kryzysu następuje wówczas, gdy sprzeczności zostają pokonane, a wymagania społeczne i własnego organizmu zintegrowane i włączone do funkcji ego, które zdobywa zdolności rozwiązywania podobnych konfliktów w przyszłości. W tym złożonym procesie ego jest instancją centralną, która dokonuje syntezy oraz integracji doświadczeń i kontroluje zachowanie. Fazy rozwoju tworzą więc plan rozwoju ego i jednocześnie odzwierciedlają struk­turę oddziałujących kolejno na człowieka kontekstów społecznych - osób, grup i instytucji.

W ujęciu E.H. Eriksona zdrowie jest pomyślnie przebiegającym procesem rozwoju psychospołecznego człowieka, w którym zdobywa on sukcesywnie podstawowe kompetencje i cnoty: ufność (nadzieję), poczucie autonomii (siłę woli), inicjatywę (zdolność do decyzji), produktywność (poczucie kompetencji), tożsamość (wierność), intymność (miłość), generatywność (troska), integralność (mądrość). Każdą z wymienionych zdolności Erikson ujmuje w opozycji do jej przeciwieństwa, które stanowi potencjalne zagrożenie patologią w danym okresie rozwojowym, gdy kryzys nie zostaje rozwiązany. Braki w rozwiązaniu kryzysu w danym okresie, rzutują na późniejsze sposoby radzenia sobie z konfliktami i zaburzenia w rozwoju osobowości. W kolejnych stadiach rozwojowych mamy więc do czynienia w określoną formą zdrowia i uwrażliwieniem na patologię. Syntetyczne dane o kryzysach rozwojowych, kompetencjach ego, zagrożeniach dla rozwoju i ważnych kontekstów rozwojowych zawarto w poniższej tabeli.

Tabela 6.2. Stadia rozwoju psychospołecznego E.H. Eriksona

Typ kryzysu psycho­społecznego	Przejawy zdrowia	Przejawy patologii	Podstawowa cnota	Źródła rozwoju i zagrożeń
podstawowa ufność vs. brak ufności (0-1. r.ż.)	niemowlę do­świadcza ciepła, stałości, ciągłości, powstaje ufność, głęboki sen, po­godny nastrój w czasie czuwa­nia, aktywność	niemowlę niespo­kojne, zaburzenia snu, płaczliwość, brak poczucia sta­łości, ciepła, niepo­kój, brak ufności do opiekunki, świata i siebie; lęk przed porzuceniem, izola­cja, bierność	nadzieja	matka lub inna osoba opiekująca się dzieckiem; wzorce opieki; kontekst domowy
autonomia vs. wstyd i wątp­liwości (2-3. r.ż.)	opanowanie, kon­trola czynności wydalania, moto­ryki, chodzenia, poczucie odręb­ności	trudności, brak opanowania czyn­ności fizjologicz­nych, moczenie, niepewność ru­chów, poczucie bezradności, brak autonomii	siła woli	opieka nad dziec­kiem, styl trenin­gu czystości, stwarzanie możli­wości eksploracji lub ograniczanie i rygoryzm
inicjatywa vs. poczucie winy (4.-5. r.ż.)	żywa aktywność zabawowa, fanta­zja, inicjatywa społeczna zgod­na z rolami płci; początek poczu­cia moralności	nadmierna koncen­tracja na inicjaty­wie, ambicja, silne poczucie winy, bierność, mechani­zmy wyparcia	przedsię biorczość	styl zabaw; pro­gram przedszkol­ny, udział ojca i matki w wycho­waniu; wzory kul­tury

produktyw­ność vs. po­czucie niższo­ści (6-12. r.ż.)	zadowolenie z poczucia kom­petencji, przyda­tności, identyfika­cji z zadaniem, uczeniem się peł­nienia ról i osią­gania sukcesu	brak poczucia by­cia kompetentnym w jakiejś dziedzi­nie, poczucie niż­szości, brak identy­fikacji z zadaniem, trudności uczenia się, zaburzony sto­sunek do zadań	kompetencja	instytucje eduka­cyjne, grupy ró­wieśników, nau­czyciele
tożsamość vs. dyfuzja ról (13-22. r.ż.)	poczucie tożsa­mości, stałości, odrębności i zdol­ność wyboru ce­lów	brak poczucia toż­samości, rozpro­szenie ról, przeję­cie tożsamości od­zwierciedlonej, podkultury, prze­stępczość	wierność	grupy i mody; na­cisk rówieśników; kontekst do bez­piecznego ekspe­rymentowania
intymność vs. izolacja (23.-34. r.ż.)	zdolność do blis­kich kontaktów z inną osobą od­rębnej płci, przy­jaźnie, związki partnerskie	lęk przed intymnym związkiem, lęk przed utratą nieza­leżności, izolacja, czasem zgoda na związki zacierające tożsamość	miłość	środowisko doro­słych rówieśni­ków, grupy współ­działania
generatyw­ność vs. stag­nacja (35.-60. r.ż.)	zdolność do dzia­łania na rzecz in­nych osób, rola rodzica, mentora, opiekuna; tworze­nie dóbr kultury	regresja do sta­dium pseudointym-ności, egocentryza-cja, brak działań przekraczających Ja, zahamowanie rozwoju	troska	środowisko pracy dorosłych, kon­tekst społeczno--kulturowy
integralność vs. rozpacz	pozytywny bilans życiowy, refleks­ja; integracja; ak­ceptacja skoń-czoności życia	negatywny bilans życiowy, brak akce­ptacji starości, lęk przed śmiercią, po­czucie samotności i rozpacz	mądrość	otoczenie, kultura troski wobec se­niorów, środowi­sko aktywizujące; brak wsparcia i szacunku

Koncepcja Eriksona jest szczególnie przydatna dla analizy patologii wy­stępującej w różnych okresach życia (por. rozdział 10). Ponieważ na jej podstawie można przewidywać ryzyko zaburzeń rozwojowych stanowi ona dobre źródło hipotez i podstawę dla projektów działań prewencyjnych.

6.1.3. Współczesna psychoanaliza - teoria relacji z obiektem

Charakteryzuje współczesną psychoanalizę skupienie zainteresowania na relację podmiotu z jego społecznym otoczeniem, a nie na popędowych mechanizmach intrapsychicznych i adaptacyjnych funkcjach ego. Wszystkie teorie tego nurtu łączy podstawowe założenie, że człowiek od najmłodszych lat, a właściwie jego energia psychiczna, dąży do relacji z obiektem. Pierwot­ną i wrodzoną tendencją libido nie jest poszukiwanie przyjemności, ale poszukiwanie obiektu. W ramach tego podejścia wyodrębnia się tzw. szkołę brytyjską i szkołę amerykańską, Moore, Fine, Drat-Ruszczak. Obie nawiązują do myśli Freuda o znaczeniu, jakie obiekt wywiera na rozwój ego, a Kernberg podjął nawet próbę łączenia teorii relacji z obiektem z klasyczną freudowską psychoanalizą.

Obiekt - jak uważał Freud - jest to coś, co jest różne od podmiotu i dzięki czemu popęd może osiągnąć cel. We współczesnej psychoanalizie obiekt definiowany jest różnie, ale najczęściej uważa się, iż jest to wewnęt­rzna psychiczna reprezentacja drugiej osoby. Relacja z obiektem jest to powiązanie wewnątrz psychicznych reprezentacji z obiektem, która odpo­wiada obrazowi konkretnej osoby. O relacjach z obiektem wnioskuje się na podstawie sprawozdania podmiotu i obserwacji rzeczywistych związków z obiektem, które są w toku rozwoju internalizowane. Są one odbiciem wczesnych związków dziecka z matką lub opiekunką i przekształcane w toku rozwoju w złożone struktury intrapsychiczne. Dla zdrowia ważne są wczesnodziecięce interakcje z osobami znaczącymi, a w szczególności matką i opiekunami, te same osoby i typ związków z nimi są też przyczyną patologii.

W grupie psychoanalityków brytyjskich silny wpływ miała Melania Klein, która stworzyła podwaliny dla psychopatologii dziecię­cej. Wyodrębniła ona pozycje jako mieszaninę fantazji, obron i popędów dziecka oraz relacji z obiektem, wyrażanych w reakcjach afektywnych. Specjalizując się w psychoanalizie dzieci z objawami psychotycznymi, opisała pozycję paranoidalną charakteryzującą się tym, że popęd życia i popęd śmierci skierowane są do obiektu częściowego, jakim jest najczęściej pierś matki. Obiekt ten ulega rozszczepieniu na „dobry" i „zły". Zły obiekt - pierś nieobecna, frustrująca jest obsadzana energią agresywną. Rozszcze­pienie może przybrać takie nasilenie, że dochodzi do fragmentacji obiektów na małe kawałki wrogich elementów i objawów dysocjacji. W normalnym rozwoju dziecko przezwycięża ten stan i wchodzi w pozycję depresyjną, w której odbiera matkę już jako cały obiekt. Przezwyciężone zostaje roz­szczepienie, powstają nowe obrony sprzyjające rozwojowi. Koncepcja Melani Klein była krytykowana, a ona sama silnie rywalizowała z działającą wów­czas w Londynie Anną Freud.

Z Melanią Klein jako swoim superwizorem pracował pediatra i członek Brytyjskiego Towarzystwa Psychoanalitycznego Donald Woods Winnicott, który odszedł od koncepcji działania czynników wrodzonych i akcentował środowisko rozwoju dziecka. Kluczową rolę przypisał pierwotnemu matczynemu zaangażowaniu, przez co rozumiał taki stan umysłu i uczuć matki, który powoduje wykorzystanie potencjału, intuicji i cechuje się w pierwszych tygodniach całkowitym skupie­niem na niemowlęciu. W pierwszej fazie rozwoju niemowlę jest absolutnie Bieżne od matki. W tej fazie trzymania (holding), dzięki tworzeniu sprzyjającego otoczenia dochodzi do wczesnej integracji Ja, co wiąże się z poczuciem bycia. Matka, która dostraja się do tych pierwotnych potrzeb bycia dziecka jest wystarczająco dobrą matką". W tej relacji dziecko doświadcza maksimum bezpieczeństwa. Dziecko, które nie doświadcza trzymania przeżywa silny, paniczny lęk, poczucie unicestwienia, a to jest początek wszelkiej patologii. W rozwoju dziecka szczególna rolę odgrywa obiekt przejściowy. Jest to rzecz niemowlęcia, która ma dla niego szczególne znaczenie. Może to być kawałek szmatki, kocyk, zabawka, cokolwiek, co dziecko bierze do buzi, przytula się do tego, szuka w tym pociechy, gdy jest zasmucone, sfrustrowane. Do takich przejściowych szczególnych obiektów ludzie wracają w okresie dorosłym w stanach szczególnie trudnych, dla niektórych osób obiekt przej­ściowy może stanowić rodzaj fetysza w życiu erotycznym. Obiekt przejściowy znajduje się na granicy między subiektywnością a obiektywnym światem; należy do obiektywnego świata, ale jest doświadczany jako należący do Ja. Przedmioty i zjawiska przejściowe mogą ułatwiać przystosowanie się do ambiwalentnych zachowań matki, do trudności, mogą też sprzyjać wyzna­czaniu granicy między Ja a światem.

Winnicot wprowadził pojęcie prawdziwe self i fałszywe self. Prawdziwe self jest to wrodzony potencjał dziecka, zdolność do spontanicznej ekspresji, która rozwija się w procesie trzymania przez zaangażowaną matkę. Fałszywe self jest reakcją na wrogi świat, może być to oznaka braku prawdziwego self i konsekwencją takiej relacji z opiekunką, w której zamiast ujawnienia naturalnych tendencji dziecka, zostają mu doświadczenia narzucone. Winnicot wiedział w tym przejawy powstania charakteru schizoidalnego, kiedy zbliża­nie się do ludzi grozi utratą granic Ja, a oddalenie wywołuje lęk przed unicestwieniem.

Margaret Mahier reprezentuje amerykańska szkołę współczesnej psycho­analizy. Stworzyła ona całościową koncepcję rozwoju i zaburzeń zwaną teorią separacji-indywiduacji. Zdaniem tej autorki dziecko przez pierwsze tygodnie żyje w fazie autystycznej, czyli w fazie równoważenia procesów biologicznych. W następnej fazie symbiozy matka i dziecko stanowią jed­ność, dziecko jest całkowicie zależne od matki, którą spostrzega jako prze­dłużenie własnego self. W tym stanie pełnego złączenia z matką self dziecka nie jest jeszcze wyodrębnione; dziecko i matka funkcjonują jako jedność w dwojgu, otoczone wspólną granicą. Dobra, wrażliwa matka stanowi Ja pomocnicze dla dziecka, stała opieka pełna ciepła, ale też optimum frustracji Jest warunkiem przejścia dziecka przez tę fazę. Przejawem związku symbiotycznego jest uśmiech na widok matki, spokój i dobry nastrój.

Właściwe, psychiczne narodziny człowieka zaczynają około 6. miesiąca życia, kiedy zaczyna się proces separacji-indywiduacji. W pierwszej subfazie dziecko różnicuje siebie od matki, interesuje się światem i przeżywa lęk oddzielenia od matki (lęk separacyjny). W subfazie praktykowania dziecko swobodnie bada otoczenie, zdobywa umiejętności ruchowe doświad­cza satysfakcji i ma poczucie omnipotencji. Oddala się od matki na bez­pieczną odległość i wraca do niej jak do bezpiecznej przystani. W subfazie ponownego zbliżania coraz wyraźniejsza jest świadomość własnej odrębno­ści, towarzyszy temu jednak ambiwalente uczucie do matki, która przyzwala lub nie przywala na odrębność i poczucie utraty omnipotencji; w związku z tym nasila się lęk separacyjny. W tym okresie - około 16. miesiąca do dwóch lat - dziecko silnie przeżywa konflikt między autonomia i zależnością, jest rozdrażnione, źle reaguje na rozstania z matką i jej powroty. W okresie między drugim i trzecim rokiem życia - warto pamiętać iż 3. rok życia to start przedszkolny - dziecko przeżywa fazę konsolidacji procesu separacji--indywiduacji. Jest zdolne do tolerowania nieobecności matki i do ustabili­zowania obiektu matki jako dobrej i złej. Proces separacji-indywiduacji, zdaniem Mahier, trwa przez całe życie. Indywiduacja czyli rozwój intra-psychicznych procesów poznawczych i własnej autonomii, choć opiera się na wrodzonych zadatkach, nie jest możliwa bez osiągania kolejnych stadiów separacji w relacji z obiektem. Mahier nie stworzyła jednolitej teorii zaburzeń rozwoju, pokazała jednak, jakie mogą być konsekwencje nierozwiązania zadań w procesie separacji-indywiduacji.

Współcześnie coraz częściej analizuje się relację z obiektem. Otto Kernberg stworzył także dość spójną koncepcję zaburzeń osobowości pod postacią zaburzeń z pogranicza (borderline). Wprowadzający charakter niniejszego opracowania uniemożliwia przedstawienie tej złożonej propozycji, podobnie zresztą jak innego reprezentanta szkoły amerykańskiej Heinza Kohuta, który jest autorem koncepcji zaburzeń narcystycznych; reprezentuje on też jeden z najnowszych odłamów psychoanalizy zwany psychologią self.

Teorie relacji z obiektem wniosły istotne zmiany w przebieg psychoterapii, gdyż zwrócono w tym podejściu szczególną uwagę na procesy przeniesienia. Terapeuta, na którego są przenoszone uczucia przeżywane pierwotnie przez pacjenta wobec osób znaczących, staje się obiektem, który wzbudza lęki i napięcia doświadczane w pierwotnej relacji, np. z matką lub ojcem. Tera­peuta analizuje w toku psychoterapii w jaki sposób przeszłość łączy się z teraźniejszością. W pracy terapeutycznej analityk zostaje utożsamiany z odszczepionymi elementami Ja pacjenta. Ważne staje się wówczas zjawisko przeciwprzeniesienia, rozumiane jako zdolność terapeuty do analizowania własnych doświadczeń i odczuć powstających w reakcji na przeniesienie pacjenta i wykorzystanie tych doświadczeń w psychoterapii.

KIERUNKI BEHAWIORALNE, PSYCHOLOGIA UCZENIA SIĘ, PSYCHOLOGIA POZNAWCZA I ICH ZNACZENIE Dla PSYCHOLOGII KLINICZNEJ

Szeroko rozumiana psychologia uczenia się jest orientacją zróżnicowaną podobnie jak orientacja psychodynamiczna podlegała także intensywnym przekształceniom od wczesnych prac behawiorystów, przez społeczne uczenie nie pod postacią modelowania czy też powstawania wyuczonej bezradności, aż do najnowszych osiągnięć psychologów poznawczych. Zasady przemian przedstawiono na rycinie 6.3. Orientacja ta składa się z wielu kierunków i wąskich teorii, jest więc mało spójna. Wszystkie koncepcje łączy jednak założenie co do natury człowieka jako jednostki uczącej się nawyków, zachowań i kompetencji. Wszystkie koncepcje przenikają prawa warunkowania uczenia się oraz kształto­wania wiedzy, schematów poznawczych, przekonań odnośnie do świata i włas­nej osoby. Człowiek jest istotą samoregulującą się, racjonalną, może zdobyć poczucie sprawstwa i kompetencji oraz skuteczności własnej. Prawidłowości ogólne, udokumentowane badaniami empirycznymi stosuje się do jednostki. Jest to bardziej psychologia zachowań, procesów i struktur poznawczych niż psychologia człowieka. Motorem zachowań i rozwoju jest środowisko i otocze­nie społeczne. Zadatki wrodzone nie odgrywają tak istotnej roli, jak w podejściu dynamicznym. środowiskowość jest jednym z głównych założeń tego kierun­ku, co oznacza, że człowiek, podobnie jak inne organizmy żywe, kształtuje się pod wpływem oddziaływań zewnętrznych. Orientacja ma też wyraźnie empiry­czny (eksperymentalny) charakter, wiedza jest obiektywna, a podejście antysubiektywistyczne. Ujęcie to cechuje także optymizm, który wynika z tego przekonania, że gdy tylko pozna się prawa związane z zjawiskami patologicz­nymi i zagrażającymi można opracować techniki przeciwdziałania im. Wiedzę, kompetencje, czyli umiejętności skutecznego oddziaływania na otoczenie, racjonalność można zdobyć, bo znane są zasady i czynniki ich kształtowania.

Zdrowy jest ten człowiek, który posiada przystosowawcze umiejętności, racjonalne przekonania i jest zdolny do samoregulacji.

Patologia zachowania, reakcji emocjonalnych i nastawień powstaje zgod­nie z prawami warunkowania i uczenia się. Są to głównie dwa typy patologii:

• brak pożądanych, przystosowawczych nawyków i czynności,

• wadliwe reakcje i nawyki oraz systemy zachowań (natrętne reakcje, fobie itp.).

Diagnoza koncentruje się na analizie zachowań i czynników oraz praw uczestniczących w wyuczonej patologii i nazywa się analizą behawioralną.

Terapia polega na różnych formach warunkowania i uczenia się oraz zmiany nawyków myślenia. Modyfikacja zachowań za pomocą technik warunkowania klasycznego, sprawczego, modelowania i różnych złożonych form społecznego uczenia się i kształtowania kompetencji, stanowi zwykle końcowy efekt zabiegów terapeutycznych.

Rycina 6.3. Kierunki behawioralne i psychologia poznawcza z perspektywy psychologii klinicznej

wkład PODSTAWOWYCH KIERUNKÓW PSYCHOLOGII DO PSYCHOLOGII KLINICZNEJ

6.2.1. Klasyczny behawioryzm w psychologii klinicznej

Zaburzenia somatyczne i emocjonalne mogą powstać w drodze klasycz­nego warunkowania. Przykładem tego jest eksperyment Watsona z Albertem, u którego wytworzono fobię białych zwierząt futerkowych, kojarząc w czasie awersyjny bodziec dźwiękowy z białym szczurem. Powstała w ten sposób warunkowa reakcja emocjonalna, po pewnym czasie strach pojawiał się na widok białego szczura, a po dalszym czasie reakcja strachu zgeneralizowała się na inne białe zwierzęta futerkowe i na samo białe futerko. Ten eks­peryment jest prototypem wszystkich reakcji o cechach fobii i wyuczonych patologicznych stanów emocjonalnych. Podobnie mogą powstać reakcje wegetatywne związane z reakcjami emocjonalnymi, nudności, wymioty oraz ból.

Warunkowanie klasyczne -jak wykazał po raz pierwszy Pawłów przebiega na zasadzie kojarzenia bodźców. Schemat tego warunkowania przedstawia się najczęściej w następujący sposób:

W celu wykorzystania do celów terapeutycznych praw warunkowania klasycznego zbadano, jakie bodźce stanowią dla człowieka bezpośrednie gratyfikacje, wywołując rodzaj komfortu, przyjemności (np. ulubiony po­karm), poczucie bezpieczeństwa (przytulenie przez bliską osobę). Wolpe -jeden z prekursorów terapii behawioralnej - stwierdził, że znając mechanizm, w wyniku którego powstał patologiczny nawyk (strachu przed wodą), można za pomocą wzajemnego hamowania i stosując metodę stopnio­wego odwrażliwiania (desensytyzacji) usunąć to zaburzenie. Stwierdzono, że sytuacje głębokiego oddychania, jedzenia ulubionych potraw, relaksacyjna i bezpieczeństwa są antagonistyczne względem reakcji strachu i mogą na drodze kojarzenia przez wyprzedzenie reakcji patologicznej zahamować zaburzenia. W stopniowej desensytyzacji najczęściej stosuje się relaksację i po wyćwiczeniu umiejętności relaksu stopniowo wyobrażamy sobie bodźce lękotwórcze. W tym celu w drodze diagnozy sytuacji powodujących strach, ustala się tzw. termometr fobii czyli hierarchię bodźców - od najmniej do najbardziej lękotwórczych - i we właściwych ćwiczeniach odczulających, w stanie relaksu stosuje się stopniowo wyobrażenia o coraz większej sile działania, dbając o to, aby nie doszło do przerwania stanu relaksu. Technikę tę można także w modyfikacjach stosować in vitro, np. dziecku bawiącemu się radośnie w sytuacji bezpiecznej pokazywać z dala obrazek psa lub wody i stopniowo zmniejszać odległość do zagrażającego bodźca.

Stwierdzono także, iż wiele patologicznych reakcji somatycznych i czyn­ności zaburzających funkcjonowanie człowieka powstaje wskutek warun­kowania instrumentalnego, które wykrył w swoich badaniach na zwierzę­tach B.F. Skinner. Stwierdził on, że zachowanie, które wywołuje wzmocnienie jest utrwalane. Wyróżnił wzmocnienie pozytywne - nagradza­jące zachowanie i wzmocnienie negatywne, karzące zachowanie. Reakcją sprawczą instrumentalną jest taka, której częstość można zwiększyć (utrwalić) za pomocą nagrody lub zmniejszyć za pomocą kary. Objawy patolo­gicznych reakcji, takich jak palenie papierosów, jedzenie słodyczy (objawy bulimii), natrętne czynności, np. mycia rąk, także reakcje uzależnienia od środków toksycznych itp. zachowań, mogą być reakcjami uwarunkowanymi, dlatego że dostarczają one wzmocnień, powodują stan przyjemności, rozluź­nienia, sukcesu itp. W terapii wykorzystuje się także prawo wzmocnienia negatywnego tj. stosuje się wycofanie ciepła, brak nagrody rzeczowej, co powoduje zahamowanie patologicznego zachowania. Terapie awersyjne al­koholizmu i napadów jedzenia przez stosowanie bodźców przykrych poddane zostały krytyce, z uwagi na konsekwencje uboczne. Wiele reakcji uciecz­kowych, unikanie szkoły, trudnych zadań może mieć naturę warunkowania instrumentalnego. W czasie wojny stwierdzono np., że zranienie i pogorszenie stanu somatycznego powodowało wycofanie z frontu, co było wzmocnieniem; tendencja do patologicznych zachowań (tzw. nerwice frontowe) pod postacią ucieczki w chorobę się utrwalała.

6.2.2. Neobehawioralne koncepcje; modelowanie i społeczne uczenie się jako podstawa wyjaśniania zdrowia, patologii i terapii

Obserwowanie zachowania innych osób powoduje przejęcie tych zachowań drogą naśladowania, czyli modelowania. Zachowania przejęte drogą mode­lowania mogą mieć charakter przystosowawczy i być oczekiwane społecznie, ale mogą to być także zachowania patologiczne i szkodliwe społecznie, jak zachowania agresywne, przestępcze i uzależniające. Prawa uczenia się drogą modelowania opisał Albert Bandura. Ustalił on kilka rodzajów efektów uczenia się społecznego przez modelowanie.

Skutkiem modelowania jest nauczenie się, że zachowanie daje wynik, np. dobre samopoczucie jest wynikiem ćwiczeń fizycznych lub stosowania diety - jest to efekt wyniku.

Ucząc się w sytuacji społecznej drogą modelowania, zdobywamy za­chowania, których pozytywny wynik możemy przewidzieć. W modelowaniu występuje też efekt rozhamowania, który ma miejsce wówczas, gdy obser­wując pozytywne efekty patologicznego, aspołecznego lub dewiacyjnego zachowania dochodzi do rozhamowania społecznych powściągów (powrót do palenia papierosów w grupie towarzyskiej, w której panuje przyjemna atmosfera i przyzwolenie dla palenia). Efekt zahamowania występuje natomiast wówczas, gdy obserwuje się szkodliwe zachowanie, które zostaje Ukarane. Efekt facylitacji polega na ułatwieniu przejmowania zachowania Ja modela wówczas, gdy model jest podobny, lubiany, bliski. Facylitacja modelowania zachodzi także wtedy, gdy występuje wielu uczestników, W warunkach tłumu. Modelowanie jest mechanizmem, który leży u podłoża tworzenia się patologii, jest też ono powszechnie wykorzystywane w terapii behawioralnej, zwanej modyfikacją zachowań. Sesje modelowania pożąda­nych zachowań mogą mieć charakter uczestniczenia w sytuacji naturalnej (modelowa psychodrama w grupie młodzieżowej) lub w sytuacji symbolicznei często w toku modelowania wykorzystuje się też technikę wideo.

Bandura poświęcił w ostatnich latach szczególnie dużo uwagi uczeniu się W sytuacji, gdy dochodzi do przekonania, że efekt zachowania jest wynikiem własnej aktywności - czyli efektem własnej skuteczności. Pojęcie własnej skuteczności wyraźnie przesuwa koncepcje tego autora w kierunku nowoczesnych teorii poznawczych.

Poczucie własnej skuteczności jest zmienną osobowościową i bardzo podobną do poczucia kompetencji. Jest to wynik uczenia się społecznego ^doświadczenia, że dzięki własnemu działaniu powstają oczekiwane skutki. Na poziomie samoopisu jest to poczucie i możliwości efektywnych działań w konkretnej sytuacji. Poczucie własnej skuteczności różnicuje ludzi pod względem funkcjonowania poznawczego, motywacyjnego i emocjonalnego, co przedstawiono w tabeli 6.3. Wynika z niej, że wysokie poczucie self efficacy sprzyja zdrowiu i zaradności, a niskie może powodować patologię.

Tabela 6.3. Funkcjonalne właściwości wysokiego i niskiego poczucia własnej sku­teczności

Poczucie własnej skuteczności
Wysokie silna motywacja, wysokie trafne rozumienia, jasne działanie, wybór trafnych	cele, optymizm, plany, sprawne strategii	Niskie słaba motywacja, niskie pesymizm, słabe rozumi mało sprawne działanie, strategii	cele, niepewność, enie, brak planów, wybór nietrafnych

6.2.2.7. Poznawcze regulatory zachowań społecznych - koncepcja lokalizacji kontroli wyuczonej bezradności

Koncepcja zlokalizowania kontroli Juliana Rottera, jest koncepcją z pogranicza. Autor ten stwierdził, że zachowanie jest zdeter­minowane przez oczekiwania, wzmocnienia i sytuację psychologiczną. Gdy wzmocnienia nie są konsekwencją własnego działania, a decyduje o nich otoczenie, zachodzi sytuacja, w której powstaje przekonanie o zewnętrznej lokalizacji kontroli wzmocnień. Socjalizacja powodująca „zewnątrzsterowność" człowieka sprzyja powstawaniu różnych form patologii - bierności, zależności, braku tolerancji dla wieloznaczności. Ludzie ci nie mają zaufania do siebie, są niepewni, silniej przeżywają zagrożenia, a w sytuacjach trudnych stosują mechanizmy obronne typu wyparcie. Łatwo tworzą się też wówczas uprzedzenia.

Kiedy wzmocnienie jest spostrzegane jako konsekwencja własnych działań, mówi się, że zachodzi sytuacja, która sprzyja powstaniu poczucia wewnęt­rznego zlokalizowania kontroli wzmocnień. Człowiek taki określany jest jako „wewnątrzsterowny" - toleruje wieloznaczność, odmienność, jest ak­tywny, samodzielny w podejmowaniu decyzji. Ma zaufanie do siebie, wyższą motywację osiągnięć. Jednakże skrajnie poczucie wewnętrznego zlokalizo­wania kontroli może prowadzić w sytuacjach niepowodzeń do samooskarżania się lub formowania reakcji przeciwnych i różnych form racjonalizacji.

Zasadniczo jednak można powiedzieć, że optymalna przewaga poczucia wewnętrznej lokalizacji kontroli i poczucia sprawstwa sprzyja zdrowiu i roz­wojowi.

Do rozumienia zdrowia i patologii wniosły wiele badania Martina Seligmana nad wyuczoną bezradnością. Człowiek uczy się bezradności, gdy spostrzega brak związku pomiędzy wzmocnieniami, nagrodami i karami a jego zachowaniem. Wielokrotnie doświadcza, że wzmocnienia i wydarzenia są poza jego kontrolą, że jest pozbawiony wpływu na zdarzenia.

Konsekwencje takich doświadczeń w toku uczenia się społecznego są następujące:

• deficyty poznawcze - człowiek nie rozumie sytuacji, nie potrafi przewi­dywać dalszego rozwoju wydarzeń - czuje się poznawczo ubezwłasnowol­niony;

• deficyty motywacyjne - występuje obniżenie lub utrata motywacji do działania;

• deficyty emocjonalne - pojawia się uczucie apatii bezradności, lęku, depresji.

Zespół wyuczonej bezradności rozwija się tym intensywniej, im bardziej wydarzenia są dla człowieka istotne, im bardziej ceni sobie swobodę wyboru i sprawstwo. Wyuczona bezradność pojawia się szczególnie u tych osób, które intensywnie dążyły do odzyskania kontroli i ponosiły w tym względzie więcej niepowodzeń; silne poczucie bezradności zależy od liczby i ciężaru doznanych porażek. Bezradnością można się zarazić żyjąc w środowisku, w którym wiele znaczących osób doświadcza bezradności, a stan taki wy­twarza totalitarna organizacji życia społecznego i instytucji (domy starców, szpitale psychiatryczne).

W rozszerzeniu modelu Seligmana, zwanym modelem bezradności infor­macyjnej, kładzie się nacisk na brak postępu poznawczego pomimo długotrwałego wysiłku, wyczerpanie poznaw­cze, zgeneralizowanie deficytów poznawczych, zanik ciekawości i obniżenie nastroju.

6.2.3. Podstawowe założenia poznawczego podejścia w psychologii klinicz­nej

W podejściu tym zakłada się, inaczej niż w koncepcjach behawioralnych i uczenia się, że człowiek jest w istocie swojej istotą racjonalną, co wynika z posiadanej wiedzy i poznawczych kompetencji.

Zdrowie wiążę się w koncepcjach poznawczych z jakością wiedzy o świe­cie i własnej osobie - z wiedzą trafną, realistyczną, abstrakcyjną i konkretną; schematami poznawczymi racjonalno-realistycznymi, plastycznymi i otwarty­mi. Wiedza ta jest refleksyjna, odniesiona do własnej osoby, ponadto człowiek posiada kompetencje poznawcze i adaptacyjne, zdolny jest do samoregulacji w oparciu o wiedzę, kompetencje, poczucie własnej tożsamości i autonomii.

Patologia wynika z deficytów i defektów treściowych i formalnych struktur poznawczych. Związane to jest z nieracjonalnością przekonań o świecie i własnej osobie, wadliwym obrazem własnej osoby. Struktury poznawcze są sztywne, zamknięte, o cechach niskiego zróżnicowania, a w treści swojej zawierają przekonania o bezradności, braku sprawstwa i kompetencji. Pato­logia wynika także z bezrefleksyjności, braku uświadomienia i wadliwego (pesymistycznego) stylu wyjaśniania zdarzeń i niesprawności samokontroli.

Każda z koncepcji poznawczych ujmuje jednak problem zdrowia i patologii inaczej. Nie sposób wyczerpująco przedstawić rozumienia zdrowia i patologii, diagnozy oraz terapii w teoriach poznawczych. Ograniczymy się więc do koncepcji całościowych i tych, które mają wyraźne implikacje dla psychologii klinicznej.

Wyróżnione miejsce zajmuje od wielu lat Albert Ellis psycholog kliniczny, dyrektor Instytutu Racjonalnego Życia i autor wielu książek na temat racjonalno-realistycznej terapii, z których najważniejsza jest Reason and Emotion in Psychotherapy. Autor ten zakłada, że emocje powstają wówczas, gdy spostrzegamy i oceniamy bodźce i zdarzenia jako dla nas korzystne lub niekorzystne. Istotną rolę w tworzeniu przekonań i nastawień emocjonalnych odgrywają werbalizacje i autowerbalizacje. Ellis należy do tych wyjątkowych autorów, którzy wyczerpująco opisali zdrowie psychiczne - podał trzynaście składających się na zdrowie właściwości. Według Ellisa człowiek jest zdrowy psychicznie, gdy: posiada racjonalno-realistyczne przekonania, które powo­dują, że respektując potrzeby innych zaspokaja swoje potrzeby, umie przy­stosowywać się do społecznych wymagań, jest autonomiczny, toleruje wielo­znaczność i odmienność, jego myślenie jest obiektywne, giętkie, akceptuje siebie, potrafi się zaangażować i czerpać z życia radość, ale przyjmuje także odpowiedzialność za siebie i swoje trudności.

Zaburzenia neurotyczne, depresyjne i wrogość pojawiają się wówczas, gdy człowiek zinternalizował nielogiczne, nieracjonalne i nierealistyczne przekonania. Przekonania te wraz z destrukcyjną autowerbalizacją powodują lęk, katastroficzne nastawienia i cierpienie.

Nieracjonalne przekonania są sztywne i zaopatrzone wielkim kwantyfikatorem, co oznacza, iż nieposiadanie pewnej cechy lub niezgodność realiów z nastawieniami są spostrzegane jako straszne, katastrofalne, niewybaczalne. Do przekonań nieracjonalnych i patologicznych Ellis zalicza następujące:

• Przekonanie, że dorosły człowiek powinien być kochany, szanowany przez każdą ważną osobę w jego otoczeniu.

• Przekonanie, że powinno się być kompetentnym, sprawnym i mistrzem niemal we wszystkich dziedzinach, które człowieka dotyczą, a jeżeli nie, to jest to straszne i niewybaczalne.

• Przekonanie, że ludzie są źli, niegodziwi i powinni być surowo karani, wybaczanie jest nieusprawiedliwione.

• Przekonanie, że nasze zamierzenia i pragnienia powinny być zawsze spełniane, a jeżeli tak nie jest, to jest to straszne i katastrofalne.

• Przekonanie, że ludzkie szczęście i nieszczęście jest zależne od innych, od otoczenia i że człowiek nie może zrobić nic samodzielnie.

• Przekonanie, że jeżeli coś może być zagrażające, należy na tym skupić całą swoją uwagę.

• Przekonanie, że łatwiej i efektywniej jest unikać trudności, niż spotkać się z nimi twarzą w twarz i się z nimi skonfrontować.

• Przekonanie, że człowiek potrzebuje idei lub innej silniejszej osoby, aby się w życiu na nich opierać.

• Przekonanie, że człowiek jest całkowicie zależny od swojej przeszłości.

• Przekonanie, że istnieje stały i właściwy sposób rozwiązania ludzkich problemów, którego nie znamy i to jest straszne.

Przekonania te prowadzą do irracjonalnego myślenia, lęków, niepewności i poczucia winy i bierności, do zahamowania działań i nastawień obronnych oraz powodują cierpienia.

W związku z tym celem terapii racjonalno-realistycznej jest zmienić te nieracjonalne przekonania na racjonalne, stosując techniki dyskusyjne, kwes­tionujące szczególnie nielogiczne ogniwa i pokazując, że nie same wydarzenia są bezpośrednią przyczyną cierpień, ale nasze nieracjonalne myślenie i auto-werbalizacje. Schemat działań terapeutycznych pokazano na poniższej rycinie.

Aaron Beck jest twórcą poznawczych koncepcji depresji i zaburzeń nerwicowych. Do zaburzeń tych dochodzi według niego na skutek interakcji czynników genetycznych, środowiskowych i psychologicznych. Specyfika procesów neurochemicznych i oddziaływania społeczne powodują, że zakłóceniu ulegają naturalne procesy regulacji i adaptacji człowieka do trudności. Sytuacje straty, zagrażające i trudne są odbierane przez hiperaktywne struktury poznawcze, obejmują one spostrzeganie i ocenę sytuacji, ocenę własnej osoby i ocenę przyszłości. Gdy na skutek interakcji czynników i zaistnienia sytuacji straty dochodzi do negatywnej - pesymistycznej oceny świata, własnej osoby i negatywnej oceny przyszłości - zaburzenie ma charakter depresji. Ten typ zaburzeń nazwano triadą depresyjną.

Rycina 6.4. Terapia racjonalno-realistyczna (ABCD-E)

^v: a - (activation events), B - (beliefs), C - (conseguences), D - [discussion of beliefs), * E - (therapeutic ettect)

Negatywnym, pesymistycznym poglądom na świat, siebie i przyszłość towarzyszą dodatkowe formalnie zniekształcenia poznawcze. Należą do nich:

• Personalizacja - bezpodstawne odnoszenie wydarzeń do siebie.

• Nadmierna generalizacja - wyciąganie ogólnego wniosku na podstawie izolowanych zdarzeń.

• Arbitralne wnioskowanie - dochodzenie do konkluzji, które nie mają wystarczającego uzasadnienia w rzeczywistości.

• Myślenie „czarno-białe", plasowanie przeżyć w skrajnych, opozycyjnych kategoriach.

• Minimalizowanie i wyolbrzymianie - niedocenianie pozytywów i przece­nianie negatywów.

• Selektywne abstrahowanie - koncentrowanie się w myśleniu na szczegó­łach mniej istotnych i spoza kontekstu.

Te same formalne zniekształcenia w funkcjonowaniu schematów poznaw­czych i stylu myślenia można - zdaniem Becka - zastosować do zaburzeń lękowych. Wówczas hiperaktywność struktur poznawczych dotyczy zagro­żenia. Automatyczne myśli i przesadna ocena zagrożenia pociągają za sobą silny lęk, ten z kolei wpływa na komponent fizjologiczny i motoryczny.

Terapia jest skoncentrowana na poznawczych zniekształceniach, auto­matycznych myślach i arbitralnym, błędnym wnioskowaniu. Ma także na celu dostarczanie pacjentowi doświadczenia sukcesu (zadania na miarę), mobilizowanie do aktywności dającej przyjemność, notowanie i kwestiono­wanie automatycznych myśli, osłabianie katastroficznych myśli, zmianę atrybucji i oszacowanie wpływu różnych czynników.

Bardzo istotne uszczegółowienie do patomechanizmów depresji wnieśli badacze procesów samoświadomości i autokoncentracji. Zdaniem Pyszczyńskiego i Greenberga po utracie cenionego obiektu, związanego z poczuciem własnej wartości, dochodzi do koncentracji na własnej osobie i perseweracji w cyklu samoregulacji oraz do długotrwałego przeżywania negatywnych emocji i samoobwiniania się. Ten mechanizm przyczynia się do przyjmowania odpowiedzialności za negatywne zdarzenia. Depresyjny styl autokoncentracji cechuje się: minimalizowaniem pozytyw­nych aspektów, a maksymalizowaniem negatywów, mniejszym wzrostem samooceny po sukcesach i większym spadkiem samooceny po negatywnych zdarzeniach. Huflejt-Łukasik wykazała w badaniach empirycznych, że nadmierna autokoncentracja jest tym mechanizmem, który pośredniczy między standardami Ja a depresją. Wynika z tego zasadniczy wniosek dla terapii, aby dopasować do tych danym metody terapii i zwrócić większą uwagę na procesy autokoncentracji.

Współcześnie dość trudno w psychologii klinicznej odróżnić zaawan­sowane podejścia bazujące na strukturach i procesach uczenia się i procesach poznawczych od psychologii poznawczej sensu stricto. Dlatego też w zasa­dzie należy uważać, że są to koncepcje ze sobą powiązane. Widać to naj­wyraźniej w propozycjach metod terapeutycznych.

W podejściu behawioralnym dość wcześnie zauważono, że w toku uczenia się ludzi istotną rolę odgrywają procesy poznawcze i mowa. Znaczenie autowerbalizacji wykorzystał w swoim rozumieniu patologii Meichenbaum, który zresztą odwołuje się w swoich pracach zarówno do Ellisa, jak i Becka. Powodem lęku są myśli i mowa wewnętrzna w sytuacjach trudnych i zagrażających. Autowerbalizacje przypisujące sobie przyczyny niepowo­dzeń, powiększające negatywne cechy sytuacji powodują lęk, który następnie generalizuje się na podobne sytuacje. W terapii, która nazywa się też między innymi „zaszczepianiem stresu" lub treningiem anty-stresowym wykrywa się najpierw, co jest problemem pacjenta (np. o czym automatycznie myśli podczas egzaminu, przed publicznym występem), jakie 108 stosuje negatywne autoinstrukcje, a następnie uczy się pacjenta zamiany negatywnych autowerbalizacji na pozytywne, instrukcje uodporniające na sytuację trudną zwykle są dostosowane do problemu i osoby; pozytywne autoinstrukcje mogą być następujące: „Diabeł nie jest taki straszny na jakiego wygląda", „Tylko spokój - zaczekaj pomyśl", „To co chcę zrobić sprawi mi przyjemność", „Nikt nie jest bardziej kompetentny w tej sprawie", „Najważ­niejsze oddać dobry skok".

Orientacja behawioralno-poznawcza, podobnie jak psychodynamiczna, rozwija się nieprzerwanie i dostarcza psychologom klinicznym ciągle nowej wiedzy na temat mechanizmów osiągania zdrowia i jego ochrony, wyjaśniania zaburzeń i programowania psychoterapii. Przykładem mogą być badania Drat-Ruszczak nad poznawczym i emocjonalnym funkcjonowaniem pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii, szczególnie w sytuacjach społecznych (relacjach rodzinnych). Wzmacnianie postawy niezależności wpływa na poprawę funkcjonowania poznawczego, co pokazuje, że możliwa jest terapia poznawczo-społeczna.

6.3. ORIENTACJA FENOMENOLOGICZNO-HUMANISTYCZNA W PSYCHOLOGII KLINICZNEJ

Orientacja ta obejmuje kilka kierunków, wszystkie jednak nawiązują do fenomenologii, filozofii egzystencjalnej i personalizmu. Istotę człowieka określają fenomeny świadomości. Poznanie psychiki człowieka jest możliwe tylko przez poznanie subiektywnego świata jednostki, przez odkrywanie subiektywnych znaczeń.

Zdrowie jest przez reprezentantów tej orientacji różnie rozumiane i kon­kretyzowane. Wszystkie koncepcje mają jednak charakter postulatywny. Zdrowie psychiczne - to założony ideał człowieka, do którego ludzie powinni dążyć; ideał ów zakłada zdolność do rozwoju i realizacji własnych potenc­jałów - czyli samorealizacji. Zdrowie wiąże się przede wszystkim z funkcjami Ja i samorealizującego się podmiotu.

6.3.1. Logoteoria i logoterapia V.E. Frankla

Frankl zajmuje w naukach humanistycznych, medycynie i w psychologii wyróżnione miejsce. Wynika to zarówno z jego biografii, wykształcenia, jak i koncepcji. Określa się go jako lekarza psychiatrę, terapeutę, filozofa i psy­chologa. Podejście Frankla najściślej wiąże się z filozofią egzystencjalną, a pojęcia „logoteoria" i „logoterapia" pochodzą od greckiego słowa logos, co znaczy sens. Sens i potrzeba sensu wiążą się z pierwotnym ukierun­kowaniem człowieka na świat wartości. Człowiek jest w najgłębszej swojej istocie jednostką poszukującą sensu życia.

K Rycina 6.5. Orientacja fenomenologiczo-humanistyczna w psychologii klinicznej

Zdrowy człowiek jest, zdaniem Frankla, zdolny do zaspokojenia potrzeby sensu, a ostatecznym sensem istnienia człowieka jest transcendencja. Taki człowiek jest też zdolny do życia odpowiedzialnego i do miłości, do prze­kraczania siebie. Człowiek taki - „osobowy podmiot" jest też twórczy, otwarty i wolny. Realizuje się w wymiarze biologicznym, psychicznym i duchowym (noetycznym). Posiadanie głębokiego poczucia sensu pozwala człowiekowi znaleźć także sens w cierpieniu i w sytuacjach ekstremalnych obciążeń. Poczucie sensu pomaga przetrwać, czego Franki doświadczył sam jako więzień obozów koncentracyjnych. W odróżnieniu od psychologów humanistycznych Franki nie uznaje samorealizacji za cel ostateczny, ale za efekt realizacji sensu.

Patologia polega na braku świadomości, że człowiek potrzebuje sensu albo na frustracji w realizacji tej potrzeby. Franki opisał zjawisko frustracji egzystencjalnej i nerwicy noogennej - egzystencjalnej. Frustracja egzystenc­jalna powstaje wówczas, gdy człowiek traci sens swego istnienia, nie może go odkryć i realizować, wówczas zwykle wątpi w racje swego istnienia. Nasilenie tej frustracji może być przyczyną zaburzeń nerwicowych lub myśli i tendencji samobójczych. Zjawisko to występuje w sytuacjach przesytu, likwidacji wszelkiego stresu, wymagań i zobowiązań. W tych sytuacjach mogą też wystąpić objawy nudy, niezadowolenia, pustki i bezsensu i w kon­sekwencji poszukiwanie sposobów na wypełnienie pustki: zabawy, wir pracy, zachowania prowadzące do uzależnienia.

Logoterapia zmierza do pogłębienia samoświadomości i odkrycia potrzeby sensu życia. W dialogach skłaniających pacjenta do refleksji na temat warto­ści, znaczeń i własnej osoby terapeuta wraz z pacjentem odkrywa potrzebę sensu i sens życia. Odkrywaniu sensu służą również refleksje i badanie wartości, którym Franki poświęcał także wiele uwagi. Wyodrębniał wartości twórcze (praca, tworzenie), wartości doznaniowe (kontakt ze sztuką, miłość) i wartości postawy, które nabierają szczególnego znaczenia w sytuacjach straty, nieuleczalnej choroby; wówczas Franki proponuje odwołanie się do wartości absolutnych i wymiaru duchowego istnienia.

6.3.2. Psychologia humanistyczna Abrahama H. Masłowa

Abraham Masłow uznawany jest za twórcę psychologii humanistycznej. Nie stworzył on wprawdzie, jak Rogers i inni, własnego systemu terapii, jednakże zajmował się w sposób bardzo intensywny prob­lemami zdrowia psychicznego i wywarł wielki wpływ na cały nurt psycho­logii humanistycznej. Najbardziej znana jest teoria motywacji Masłowa i jego koncepcja hierarchicznej organizacji potrzeb. Obie te koncepcje służą do opisu i wyjaśniania postępowania osób zdrowych i zaburzonych. Realizacja potrzeb jest stopniowa, wyższe potrzeby są możliwe do zrealizowania pod warunkiem zaspokojenia niższych w hierarchii. Potrzeby niedoboru takie jak: fizjologiczne, bezpieczeństwa, przynależności i miłości, szacunku i samo­akceptacji są naturalne i ich zaspokojenie rozwija w człowieku poczucie zaufania i siły. Jednakże tylko realizacja potrzeb wzrostu, czyli samoaktualizacja gwarantuje zdrowie psychiczne i fizyczne. Potrzeby wzrostu dzia­łają według zasady maksymalizacji (im więcej tym lepiej), napięcia związane z pojawieniem się tych potrzeb dostarczają emocji pozytywnych, a potrzeby te mogą być realizowane niezależnie od otoczenia.

Zdrowie, według Masłowa, jest procesem rozwoju w kierunku pełni człowieczeństwa, poznania własnych potencjałów i realizowania ich, czemu towarzyszy też pełne, świadome przeżywanie siebie i otoczenia. Jest to długotrwały proces samorealizacji, który integruje funkcjonowanie człowieka w wymiarze intrapsychicznym i w relacji ze światem. Zdrowie jest idealnym postulatem - osiągania pełni człowieczeństwa, do którego to ideału ludzie się zbliżają, ale nie zawsze go osiągają. Masłow wprowadza także pojęcie potencjałów zdrowia, do których zalicza między innymi: (l) jasną percepcję rzeczywistości, otwartość na doświadczenie i tolerancję wieloznaczności, (2) akceptację siebie i otoczenia, (3) spontaniczność, twórczość, (4) koncent­rację na zadaniu, (5) autonomię i niezależność, (6) poczucie więzi, zdolność do miłości, (7) demokratyczną strukturę charakteru, co zapobiega uprzedze­niom i warunkuje szacunek dla odmienności. Z tej listy kryteriów samorealizującej się osobowości z pewnością korzystała w tworzeniu pozytywnej koncepcji zdrowia Maria Jahoda.

Patologia - to defekt rozwoju na skutek trwałego niezaspokojenia potrzeb (np. potrzeby bezpieczeństwa i przynależności) i braku wzrostu - czyli samorealizacji. Wiąże się z tym zatracenie Ja i poczucie nieautentyczności. Zdaniem Masłowa potrzeby człowieka są naturalne i pozytywne, to kultura utrudnia i uniemożliwia ich realizację. Masłow stwierdza jednak także, iż osiąganie samorealizacji i zdrowia jest możliwe dopiero w okresie dorosłego życia, co stawia pod znakiem zapytania problem zdrowia dzieci i młodzieży.

Terapia powinna polegać przede wszystkim na oddziaływaniu na otoczenie blokujące rozwój i na te wzory kultury, które ten rozwój zaburzają.

Jourard przedstawił model zdrowej osobowości, łącząc podejście egzystencjalne i podstawowe założenia psychologii humanistycznej, a ujmo­wał człowieka jako istotę zdolną do świadomego doświadczania świata i siebie, realizującą potrzebę sensu, wolną i odpowiedzialną zarazem. Zdrowie osoby wynika z tego, w jaki sposób działa w otoczeniu, w różnych sferach swojego życia. Autora tego wyróżnia, że odnosił on zdrowie psychiczne do sfery kontaktów społecznych, życia w rodzinie i związków intymnych, do nauki, pracy, zabawy, relacji z przyrodą, ale też przede wszystkim do własnego Ja, swoich emocji, poznania, funkcji ciała i życia duchowego. W ten sposób odkrył ciekawe korelaty zdrowia i czynniki warunkujące zdrowie.

6.3.3. Terapia skoncentrowana na kliencie Carla Rogersa i jego koncepcja zdrowia oraz zaburzeń

Car! Rogers ma dla psychologii klinicznej i psychoterapii oraz poradnictwa szczególne znaczenie. Wynika ona z biografii autora, jego wykształcenia, praktycznej (terapeutycznej) i naukowej oraz dydaktycznej działalności. Jego teoria osobowości wyrasta z wieloletnich doświadczeń zdobytych w pracy psychoterapeutycznej. W tzw. okresie chicagowskim, przypadającym na lata czterdzieste i pięćdziesiąte, opracował swój całościowy system terapeutyczny zwany terapią skoncent­rowaną na kliencie. Już w tym czasie Rogers prowadził badania nad różnymi aspektami psychoterapii i jej skutecznością. Dopiero w następnym okresie powstały prace na temat oso­bowości zdrowej i rozwoju człowieka.

Zdaniem Rogersa doświadczenie tworzy pole fenomenologiczne, jest potencjalnie dostępne świadomości. Świadomość jest tą częścią doświad­czenia, która jest przedstawiona symbolicznie. Podstawową, wrodzoną ten­dencją organizmu jest dążenie do urzeczywistniania doświadczeń organizmu; później Rogers wprowadził określenie tendencji do urzeczywistnia Ja. Or­ganizm posiada wrodzoną umiejętność rozpoznania tego, co jest dla niego dobre i złe - autor określa te zdolności „wartościowaniem organizmicznym". Człowiek w kontaktach ze światem zaczyna stopniowo - w toku swego rozwoju - wyodrębniać te doświadczenia, które są związane z jego osobą. Zaczyna odróżniać siebie od otoczenia i z czasem powstaje pojęcie Ja, pozytywnego obrazu Ja i pozytywnego związku z ludźmi. Jest to wyuczony proces wyrażający tendencję do samoaktualizacji. Jeżeli proces ten przebiega bezkonfliktowo, gdy człowiek - będąc bezwarunkowo akcep­towanym przez innych i akceptując siebie - rozwija wszystkie swoje moż­liwości, staje się osobą w pełni funkcjonującą, tj. wykorzystuje całe swoje doświadczenie do pełnego rozwoju i pożytecznego działania społecznego.

Zdrowym jest więc według Rogersa ten człowiek, który zaspokaja po­trzebę uznania ze strony otoczenia i potrzebę samoakceptacji, jest otwarty na własne doświadczenie i posiada spójne pojęcie Ja. Przy czym proces urze­czywistniania własnych możliwości nigdy się nie kończy; w związku z tym człowiek zdrowy to taki, który zdolny jest do ciągłego rozwoju.

Patologia pojawia się wtedy, gdy otoczenie staje na drodze naturalnej tendencji do samorealizacji. Szczególną rolę odgrywa warunkowa akceptacja, jaką stosuje otoczenie, np. w procesie wychowywania matka kocha warunkowo, za coś, gdy dziecko spełnia określone warunki. Przyczyną bezpośrednią patolo­gii jest konflikt - sprzeczność między naturalnymi tendencjami a negatywną oceną tych tendencji ze strony otoczenia. Ten konflikt rodzi też lęk. Wówczas człowiek zaczyna zachowywać się obronnie. Stosuje najczęściej dwa mechani­zmy (a) niedopuszczania do świadomości i (b) zniekształ­cania w świadomości, do czego Rogers zaliczył też racjonalizację i projekcję. W ten sposób powstają w polu fenomenologicznym doświadczenia odszczepione od Ja. Przy głębszych zaburzeniach może dojść do zaprzeczenia pojęciu Ja - osoba zaprzecza swojej tożsamości lub przyjmuje pojęcie urojone, co nazywa się zmianą pojęcia Ja. Rogers nie opracował odrębnych typów zaburzeń, opisał jedynie patologiczne formy obrony i różne poziomy zafałszowania i dezintegracji Ja - nerwicową i psychotyczną.

Zgodnie ze swoimi ogólnymi założeniami o naturze człowieka twierdził także, że obiektywna diagnoza osobowości jest niemożliwa. Profesjonalista może jedynie poznać subiektywny sposób doświadczania siebie przez innego człowieka. Dlatego jego zadaniem jest stwarzanie warunków do samoeksploracji i autodiagnozy.

Terapia polega, według Rogersa, na tworzeniu warunków, które wywołały­by zmiany w sposobie spostrzegania siebie i otoczenia, poprawiły samoocenę, powodowały spójność w Ja, co będzie sprzyjało odblokowaniu energii organizmicznej do urzeczywistniania siebie. W spotkaniu z terapeutą klient otrzymuje możliwość otwartego spostrzegania swoich doświadczeń i ich uświadamiania. Rogers przeciwstawiał się tworzeniu specjalnych procedur terapeutycznych, oczekiwał jednak od terapeuty czegoś znacznie trudniej­szego - własnego osobowościowego przygotowania do spotkania z klientem. Terapia skoncentrowana na kliencie jest skrajnie niedyrektywna, a od tera­peuty oczekuje się:

• bezwarunkowo pozytywnego odniesienia do klienta. Polega ona na pełnym szacunku dla jego osoby, bez oceny zachowań w kategoriach dobrze czy źle oraz na szukaniu przyczyn przejawianego zachowania. Postawa terapeuty - pełna szacunku dla klienta i bez elementów oceniają­cych - powoduje, że niejako automatycznie wzrasta poczucie bycia ak­ceptowanym i szanowanym, a to pociąga za sobą wzrost poczucia własnej wartości klienta i jego gotowość do ujawniania przeżyć;

• zdolności do empatii i spojrzenia na problemy klienta z jego punktu widzenia. Jest to zdolność odzwierciedlania przeżyć klienta i zakomuni­kowania tego w spotkaniu z nim, zdolność do przyjęcia perspektywy klienta;

• autentyczności i wewnętrznej zgodności terapeuty. Terapeuta sam jest wewnętrznie spójny, zdolny do akceptowania swoich doświadczeń, nie gra roli, co zakłada, że terapeuta jest dojrzałym i rozwijającym się, samoaktualizującym człowiekiem.

Rogers uważa, w przeciwieństwie do innych terapeutów, że kierowanie klientem, dawanie mu rad, interpretowanie i stosowanie specjalnych procedur nie sprzyja głębokiej terapii, ogranicza bowiem samodzielność klienta. Naj­bardziej skuteczny jest ten terapeuta, który potrafi: cierpliwie słuchać, zachęca do ekspresji uczuć, powtarza i upewnia się, czy rozumie problemy klienta tak jak on je odczuwa, wydobywa z wypowiedzi klienta istotę sprawy nie wnosząc nic od siebie, klasyfikuje, pomaga klientowi skoncentrować się na trudnych sprawach, komunikuje klientowi swoją bezwarunkowo pozytywną postawę i szacunek.

6.3.4. Terapia Gestalt Fredericka Perlsa

Terapię Gestalt zwykło się także zaliczać do nurtu psychologii humanis­tycznej i orientacji fenomenologicznej, choć jest ona znacznie bardziej złożona i niejednolita, co pokazują współczesne badania z zakresu historii myśli psychologicznej. Wynika to pewnie -podobnie jak przy innych teoriach - z biografii autora i jego własnych doświadczeń. Krótką informację na ten temat podano w poniższym bloku rozszerzającym.

Mimo nazwy terapia Gestalt nie opiera się tylko na twierdzeniach psycho­logii postaci, choć czerpie wiele pomysłów z tego nurtu. W tej koncepcji odzwierciedla się także przetworzona psychoanaliza. Jak wynika z pierwszego wykładu Perlsa - a do podstawowych jego tekstów należą właśnie cztery wykłady - przywiązywał on największą uwagę do problemu czasu, czasu teraźniejszego. Wszystko, co ma znaczenie psychologiczne, ma miejsce w czasie teraźniejszym. Pisał „dla mnie nie istnieje nic poza teraźniejszością - teraz = doświadczenie = świadomość = rzeczywistość". Po­nadto Perls uznawał, podobnie jak inni psychologowie humanistyczni, że motorem ludzkiego działania jest dążenie do samoaktualizacji i swobodnego rozwoju oraz tendencja do zamknięcia postaci, dokończenia spraw. Osobo­wość i otoczenie stanowią pole wzajemnych oddziaływań. Zdrowa osoba w swoim polu życiowym zwraca nieprzerwanie uwagę na bodźce ważne dla jej samorealizacji i w pełni uczestniczy w interakcji ze światem. Posiada pojęcie samej siebie i ma dostęp do wszystkich swoich procesów umoż­liwiających wykorzystanie potencjałów. Człowiek świadomy własnych do­znań rozpoznaje swoje potrzeby i pobudzenia, podejmuje działanie i w ten sposób pozostaje w kontakcie z otoczeniem. Świadome doznania tworzą całość, stanowią wyodrębnioną figurę z tła. Identyfikacja kolejnych figur wyodrębniających się z tła wpływa na działanie i na kontakt z rzeczywistością zewnętrzną i wewnętrzną. Ten proces świadomego doznawania, który stanowi też podstawowe zadanie terapeutyczne - nie jest introspekcją, gdyż w intro-spekcji dzielimy Ja na doznające i obserwujące, co wymaga wysiłku i kon­centracji. Natomiast w procesie awarness całe Ja spontanicznie doświadcza. Ważne jest także, aby stale zachodziła pełna wymiana między jednostką a otoczeniem. Zagrożenie dla zdrowia występuje wówczas, gdy nie uwolniona energia zostaje w ciele i jest powodem chronicznego napięcia mięśniowego, tzw. trzymaniem mięśniowym i może powodować bóle w różnych częściach ciała. Zwrócenie energii na siebie zamiast na zewnątrz Perls nazwał retrofleksją.

Patologia została przez tego autora opisana pod postacią różnych mecha­nizmów. Polega ona na zaburzeniach wymiany między Ja a światem. Jednym z tych mechanizmów jest introjekcja, tj. włączenie do Ja części obcych, niezasymilowanych (poglądów, przekonań) i czynienie siebie odpowiedzial­nym za coś, co jest częścią otoczenia. Gdy natomiast na granicy Ja-świat powstaje zjawisko rzutowania w świat zewnętrzny cech nieuświadamianych i nie akceptowanych występuje znane już zjawisko projekcji.

W procesie neurotycznym mamy też do czynienia z odrzucaniem własnego Ja i unikaniem kontaktu z naszym doświadczeniem. U osób tych kształtuje się Ja powinnościowe Ja-Pan, które realizuje tylko oczekiwania społeczne i powinności ze szkodą dla własnych potrzeb i pragnień; z kolei Ja-Poddany broni się i czasem oszukuje. Ta gra między nieautentycznymi potrzebami naszego Ja jest ucieczką od siebie i prowadzi do zaburzeń w rozwoju osobowości. Według Perlsa człowiek jest całością psychocielesną. Zaprze­czanie Ja i emocjom powoduje też zaburzenia w funkcjonowaniu struktur cielesnych.

Celem terapii jest więc usunięcie „bloków" napięć, „zafałszowań" i ubyt­ków w człowieku, i dotarcie do autentycznego Ja. Odbywa się to za pomocą badania kontinuum świadomości, poszerzenia świadomości doznaniowej, dotarcia do potrzeb i pragnień. Perls opracował wiele bardzo specyfi­cznych procedur terapeutycznych, wykorzystał szeroko techniki psychodramy i pracy z jednym klientem na tle grupy.

W toku tej terapii dochodzi do uwolnienia napięć, silnych reakcji emoc­jonalnych, ale zachodzi także proces domykania otwartych figur i nie załat­wionych spraw. Istotną rolę w terapii odgrywa własna decyzja klientów i ich poczucia odpowiedzialności.

David Laing - terapeuta brytyjski jest autorem pojęcia rozszczepionego Ja i scenariuszy rodzinnych. Jego koncepcja - wyjaśniająca zaburzenia schizofreniczne - mieści się na pograniczu psychologii humanistycznej i ujęć systemowych. Oczekiwania i normy społeczne sprawiają, że człowiek, aby nawiązać kontakt z innymi ludźmi musi ukrywać swoje prawdziwe Ja i przy­swoić sobie Ja fałszywe, czyli przywdziać maskę. Człowiek zdrowy jest świadom tych masek w kontaktach społecznych, czuje się przez nie ograni­czany, ale ma zdolność dotarcia przez nie do Ja-prawdziwego. Służy temu eksperymentowanie swoimi uczuciami w sytuacji akceptacji. W schizofrenii u podłoża przeżyć patologicznych leży lęk, który powoduje, że Ja fałszywe stanowi twierdzę odgraniczającą od bolesnych przeżyć. Człowiek chory może się bronić jedynie przez ucieczkę w szaleństwo, doznając rozszczepienia 118 między Ja-prawdziwym a Ja-fałszywym, przy czym doświadcza lęku przed wchłonięciem i depersonalizacją. Terapia polega na towarzyszeniu osobom z rozszczepionym Ja; bliski, bezpieczny kontakt z terapeutą i towarzyszenie w psychotycznych przeżyciach przy ujawnianiu lęku pomaga chorym odzys­kać poczucie ontologicznej pewności.

Na orientację fenomenologiczno-egzystencjalną składa się -jak widzieliś­my - kilka bardzo całościowych i rozbudowanych koncepcji przedstawiają­cych osobowość człowieka, mechanizmy zdrowia i patologii oraz oryginalne założenia terapii. Wszyscy twórcy uznają jednak, że dla rozwoju Ja i osobowości ważne są fenomeny świadomości.

6.4. ORIENTACJA INTERAKCYJNO-SYSTEMOWA W PSYCHOLOGII KLINICZNEJ

W tym podejściu zakłada się, że człowiek jest istotą społeczną i to, co jednostkowe jest pochodne względem tego, co społeczne. Człowiek żyje i rozwija się w środowisku społecznym, ono też współdecyduje o zagroże­niach i patologii. W ujęciu tym człowiek jest ujmowany jako element systemu, powiązany z nim, sam też stanowi system samoregulujący się i samoorganizujący. Ważne są interakcje z ludźmi i sposoby komunikowania się. Oddziaływania te mają charakter wzajemny, są transakcjami i cechuje je cyrkularność. Jednostka traci swoje ludzkie atrybuty poza systemem społecz­nym, nie można jej też opisać i zrozumieć w oderwaniu od kontekstu społecznego.

Zdrowy człowiek zdolny jest do komunikowania się ze swoim społecznym otoczeniem w sposób otwarty i partnerski. Systemy (np. rodziny) rządzą się zasadami homeostazy, ciągłej i dynamicznej zmiany. Do zmian adaptuje się cały system, a wraz z nim także jednostka. W tej teorii odnosi się zdrowie także do grup i systemów. W ujęciu interakcyjno-systemowym wyróżnia się generalnie dwie szkoły: komunikacyjną i strukturalną.

6.4.1. Podejście komunikacyjne do analizy zdrowia i zaburzeń, diagnozy i terapii

Do twórców podejścia komunikacyjnego zalicza się badaczy działających w Mental Research Institute (MRI) w Pało Alto w Kalifornii; należą do nich - Don Jackson, Yirginia Satir, Jay Haley, John Weakland, Pauł Watzlawik i lider grupy, antropolog Gregory Batesom.

Aby jednak w pełni ocenić wkład tej szkoły do rozumienia patologii komunikowania się warto na wstępie omówić w skrócie cechy zdrowej komunikacji, tj. komunikacji służącej porozumiewaniu się. Informacje na ten temat znajdziemy w pracach teoretycznych, empirycznych oraz popular­nonaukowych Lidii Grzesiuk i zespołu.

Rycina 6.6. Kierunki interakcyjno-systemowe w psychologii klinicznej

Cechy komunikacji interpersonalnej werbalnej i niewerbalnej mogą być zarówno wskaźnikiem zdrowia psychicznego, jak i ważnym czynnikiem dla osiągania tego zdrowia.

Zachowania komunikacyjne sprzyjają zdrowiu, gdy są partnerskie, tj. osoby komunikujące się koncentrują się zarówno na sobie, jak i partnerze, żadna nie narzuca swojego zdania, każda słucha uważnie partnera, stara się zrozumieć jego przekaz i intencje, uzgadnia z partnerem początek i koniec rozmowy. Ważną cechą komunikowania jest też jego bezpośredniość, tj. kierowanie komunikatów wprost do rozmówcy. Komunikowanie się powinno być także w miarę otwarte, co oznacza, że wyrażamy stosowne do własnych potrzeb i sytuacji treści intymne i regulujemy poziom tej otwartości. Ważną rolę w procesie komunikowania się odgrywają informacje zwrotne, mogą one służyć porozumieniu i satysfakcji z wzajemnych kontaktów, wówczas gdy:

• dotyczą konkretnych zachowań i zachowań takich, które partner może zmienić;

• opisują własne uczucia wywołane zachowaniami partnera;

• adresowane są bezpośrednio do odbiorcy;

• są wolne od generalizacji i ocen.

Ten sposób przekazywania informacji zwrotnych jest regułą zawartą w kon­traktach dla grup treningu interpersonalnego. Dla efektywności komunikacji, czyli porozumienia, potrzebna jest także spójność między komunikatami werbalnymi i niewerbalnymi, gdyż brak tej spójności należy do najważniej­szych przyczyn zaburzeń.

6.4.1.1. Koncepcja podwójnego związania Batesona, Jacksona, Haleya i Weaklanda

Odkrycie tego sposobu komunikowania, wiąże się z faktem, że w życiu człowieka, w jego rodzinie i w ramach instytucji wychowawczych stosuje się sposoby informowania, które z natury swojej są wewnętrznie sprzeczne, niemożliwe do zrealizowania. Dotyczy to, np. zachęcania lub nakłaniania, czasem nawet pod presją do zachowań, które realizują się tylko wówczas, gdy są spontaniczne i generowane od wewnątrz („bądź bardziej spontanicz­ny", „bądź rozluźniony", „powiedz, że mnie kochasz", „musisz być bardziej dominujący").

Bateson i inni opisali specyficzny sposób komunikowania się osób znaczących (członków rodzin) z pacjentami schizofrenicznymi pod nazwą podwójnego związania.

Ten typ komunikowania się zachodzi w warunkach:

• gdy wśród dwóch lub więcej osób jedna pełni „rolę ofiary";

• gdy powtarzają się serie komunikatów;

• pierwotny negatywny nakaz „Nie zachowuj się tak, bo zostaniesz ukarany" lub „Jeśli nie zachowasz się tak, spotka cię kara" pozostaje w konflikcie;

• z wtórnym negatywnym nakazem - „Nie traktuj tego tak poważnie", „Nie traktuj tego jako kary", „Nie musisz podporządkowywać się moim nakazom", „Nie myśl, że to kara, przecież to wszystko dzieje się dla twojego dobra";

• trzeci nakaz zakazuje „ofierze" wyjścia z pola.

Czasem zaprzeczeniem komunikatu może być także niespójność komuni­katu werbalnego i niewerbalnego. Matka przywołuje dziecko do siebie, otwiera ramiona, jednakże na widok jego zabrudzenia zamiast go przytulić, zatrzymuje, i odpycha i nie wyjaśnia tej sytuacji. Niezgodność komunikatów może także dotyczyć aspektu treściowego i ustosunkowania. Pokazano to w powyższym przykładzie, a także w wydarzeniu opisanym przez Batesona i innych.

6.4.1.2. Podejście Watzlawicka i szkoła mediolańska Selivini-Palazzoli

Autor ten wywarł znaczny wpływ na rozwój ujęcia komunikacyjnego w interpretowaniu psychopatologii i psychoterapii. Jego zdaniem każde zachowanie człowieka jest komunikatem, zarówno mó­wienie, jak i milczenie. Nawet symptomy chorobowe mogą być komunika­tem. Ludzie komunikują się nieprzerwanie w sposób werbalny i niewerbalny. W komunikatach niewerbalnych przekazywane są ustosunkowania i emocje często w sposób niejednoznaczny. Interakcje między ludźmi mają charakter symetryczny i komplementarny. Symetryczność - która mogła być zdrowa lub zaburzona - zakłada, że ludzie komunikują się, zajmując względem siebie te same pozycje - mogą się skutecznie porozumiewać, albo też sprzeczać i dochodzić swoich praw.

W interakcjach komplementarnych, które też mogą być zdrowe lub zabu­rzone jeden zajmuje pozycję czynną, drugi bierną, jeden opiekuje się, drugi przyjmuje opiekę, w tym wypadku zachowania się uzupełniają. Komuniko­wanie odbywa się w sposób nieprzerwany i ma charakter kołowy, czyli cyrkularny. Ludzie na ogół spostrzegają swoje zachowanie komunikacyjne jako reakcję na czyjś komunikat, a nie jako przyczynę zachowania innych ludzi.

W komunikowaniu się można wyodrębnić aspekt treściowy i relacyjny.

W komunikacie przekazuje się więc informacje i swoje ustosunkowanie do informacji i partnera (np. nie bierz tego poważnie). W komunikatach można przekazać dominację, chęć walki lub ukryć intencję, czyli stosować gry. W różnych formach zaburzeń przeważa aspekt relacyjny ustosunkowania i wzbudza on emocje, często konflikty. W psychoterapii w ujęciu komunika­cyjnym dąży się do wprowadzania tzw. zdrowych reguł porozumiewania się - komplementarnych, otwartych i bezpośrednich - i odróżniania aspektów treściowych komunikatu od aspektu ustosunkowania się partnera.

Przedstawiciele szkoły mediolańskiej Selvini-Palazzoli doprowadzili swoje myślenie o komunikowaniu się w rodzinie do pewnej skrajności. Negują bowiem znaczenie czynników intrapsychicznych. Zdrowie i patologia wynikają w całości z wzorów interakcji i reguł komuni­kowania się. Mara Selvini-Palazzoli jest autorką techniki pytań okrężnych, zwanych najczęściej cyrkularnymi. Przy pomocy tej techniki terapeuta potrafi w stosunkowo krótkim czasie zebrać wiele informacji o relacjach w rodzinie. Pytania te mogą brzmieć następująco: „Kto potrafi najlepiej pocieszyć matkę, gdy jest smutna - ojciec, czy córka?", „Co robi ojciec, gdy córka pociesza matkę?". Można w ten sposób badać różnice w zachowaniu członków rodzi­ny, relacje między nimi, uszeregować interakcje i badać zmiany w komuni­kowaniu się, np. „Co jest gorsze, czy to, że matka płacze, czy to, że ojciec krzyczy?", „Co zmieniło się w rodzinie od czasu, gdy ojciec przestał pić?". Każdy członek rodziny może prezentować swój punkt widzenia, można szybko zdefiniować problem. Technika ta pełni jednocześnie rolę diagnos­tyczną i terapeutyczną . Selivini-Palazzoli przypi­sywane jest także autorstwo techniki paradoksalnej, choć stosuje ją wielu innych autorów i nie jest ona typowa dla podejścia komunikacyjnego. Rodziny często w kontakcie z terapeutą wysyłają komunikat „Proszę nam pomóc", co znaczy „Tylko proszę nic nie zmieniać" i wówczas terapeuta zaleca: nie zmieniać nic, np. kontynuować objaw. Najważniejsze jest, aby w patologicznych rodzinach rozpoznać zasady gry, a potem nie zmieniać „graczy" - to znaczy nie dążyć do zmian intrapsychicznych, ale zmieniać reguły gry, czyli uzdrowić zasady komunikowania się.

Odmiennie postępowała Yirginia Satir; przypisy­wała ona istotną rolę poczuciu własnej wartości i miejsca w rodzinie, choć także była zwolenniczką podejścia komunikacyjnego. Koncentrowała się na komunikacji w małżeństwie i sądziła, że poczucie mniejszej wartości rzutuje na zaburzenia w komunikacji: komunikowanie się nie wprost. Opracowała nawet style patologicznej komunikacji, a są to:

• styl zjednywacza - osoba pomija to, co czuje i zawsze do­stosowuje się do innych ludzi w nadziei, że ludzie okażą jej sympatię;

• styl obwiniacza - osoba nastawiona jest na krytykowanie innych i ośmieszanie mając nadzieje, że ludzie będą myśleli o niej jako o kimś silnym;

• styl komputerowo-racjonalny charakteryzuje się tym, że ludzie za wszelką cenę unikają okazywania emocji, unikają też kontaktu wzroko­wego i gestykulacji, wydają się sztywni w ruchach;

• styl mąciciela (distracting) polega na tym, że rozładowuje się napięcie wprowadzając do rozmowy treści nie związane z nią. Zdrowa komunikacja polega zdaniem Satir na tym, że człowiek potrafi powiedzieć innym ludziom to, co czuje wprost, bez naruszania własnej i cudzej godności. Zdrowej komunikacji sprzyja w rodzinie to, że respektuje się różnice między członkami, ich odrębność oraz oczekuje się od każdego, że będzie zdolny do jasnego i spójnego wyrażania tego, co spostrzega, słyszy, czuje i myśli o sobie i innych w interakcjach rodzinnych.

6.4.2. Koncepcje strukturalne - strukturalna terapia rodziny

Reprezentantem tego podejścia jest Salvatore Minuchin. Rodzina jest człowiekowi absolutnie niezbędna dla jego rozwoju, daje ona poczucie bezpieczeństwa, przynależności i społecznej tożsamości. Rodzina jest otwar­tym społeczno-kulturowym systemem, który adaptuje się do zmieniających warunków i wymagań wewnątrz systemu. Rodzina adaptuje się jako system, a wraz z nim każdy z członków systemu. Rodzina posiada swoją strukturę;

przez strukturę rozumie Minuchin niewidoczną „sieć funkcjonalnych wyma­gań, które warunkują sposób, w jaki członkowie rodziny pozostają w inter­akcji". System rodzinny składa się z pod­systemów, które cechuje hierarchiczność. Podsystem małżeński (mąż-żona) zamienia się wraz z pojawieniem się dzieci w podsystem rodziców (ojciec-matka). Podsystem ten powinien - zdaniem Minuchina - sprawować władzę w rodzinie, mieć autorytet i dużą odpowiedzialność. Po urodzeniu się dziecka powstaje na krótki czas naturalny podsystem matka-niemowlę, który powinien wraz z rozwojem dziecka zmieniać się - gdy trwa zbyt długo może stanowić istotne ogniwo dysfunkcjonalności rodziny. Po wyjściu doros­łych dzieci z domu podsystem małżeński odzyskuje nowe znaczenie. Ważny dla rozwoju rodziny i dzieci jest podsystem rodzeństwa.

Gdy rodzina jest wielopokoleniowa można jeszcze uwzględnić podsystem dziadków. Podsystemy powstają też dla rozwiązania zadań w rodzinie. Każdy z członków rodziny może należeć do różnych podsystemów i pełnić różne role.

Ważnym elementem struktury rodziny są granice, określane zdaniem Minuchina przez reguły przynależności do systemu i podsystemu oraz reguły interakcji i komunikowania się. Granice te są niewidocznymi barierami między podsystemami, mogą być sztywne, rozmyte i elastyczne (jasne). Jasne granice są optymalne, pozwalają na wzajemną wymianę, zrozumienie i bliskość bez naruszana autonomii. Granice sztywne cechuje mała przepusz­czalność, mała liczba kontaktów, rzadka wymiana informacji, podsystemy oddzielone sztywnymi granicami izolują się od siebie, system o zbyt sztyw­nych granicach nazywa się też systemem niezaangażowanym (np. rodzice nie rozmawiają z dziećmi, nie udzielają wsparcia, dają wiele swobody, mogą posunąć się aż do zaniedbania swoich obowiązków). Gdy system rodzinny jest oddzielony od otoczenia społecznego zbyt sztywną granicą mówi się, że jest to rodzina zamknięta, chroniąca swoje tajemnice, utrudniająca, np. dzieciom kontakty z rówieśnikami. Z granicami rozmytymi, zbyt przepusz­czalnymi mamy do czynienia wówczas, gdy zachodzi zbyt duża, częsta i chaotyczna wymiana, co powoduje trudności w rozwoju autonomii dziecka. System o zbyt płynnych granicach nazywa się systemem splątanym, wy­stępują wówczas także fuzje.

Patologia jednostkowa jest przejawem patologii systemu rodzinnego.

Zaburzenia mogą wynikać ze źle funkcjonujących granic. Przykładem fuzji i naduwikłania jest zbyt długi związek symbiotyczny matka-dziecko.

Formą patologii może być także koalicja. Najbardziej zaburzające są te koalicje, które przekraczają granice międzypokoleniowe, wówczas ulega zaburzeniu hierarchia rodzinna. Zbliżenie matki z dorosłym synem może spowodować powstanie koalicji przeciw synowej i konflikt między małżon­kami, tj. w podsystemie małżeńskim. Minuchin wprowadził pojęcie triangulacji i sztywnej triady. Triangulacja polega na włączenie w konflikt interpersonalny między dwiema osobami - trzeciej osoby (dziecka, rodzica, terapeutę) celem ukrycia konfliktu. Są to formy patologii strukturalnej rodzi­ny, które przyjmują różne konkretne rozwiązania. Rodzice pozostając w kon­flikcie rzutują napięcia na dziecko i wówczas staje się ono „nosicielem napięć rodzinnych", jest delegowane do patologii jako „niedobre" lub „chore".

Bywa też tak, że rodzic sprzymierza się z dzieckiem, aby zdobyć je w walce przeciwko partnerowi, albo jeden z rodziców wspiera dziecko (nastolatka) w jego konflikcie z drugim rodzicem. Te międzypokoleniowe koalicje zaburzają funkcjonowanie systemu rodzinnego i wpływają szkodliwie na rozwój jego członków. Minuchin wraz z zespołem Child Guidance Clinic stworzył także koncepcję rodzin psychosomatycznych, w których dzieci cierpiały na anoreksję, astmę lub cukrzycę. Były to rodziny pozornie bardzo spokojne, ale naduwikłane, sztywne, z bardzo niską tolerancją konfliktów, nadopiekuńcze w stosunku do dziecka i z objawami koalicji.

Terapia strukturalna rodziny jest realizowana w kilku fazach. Najpierw terapeuta przyłącza się do rodziny, następnie wspólnie z nią odkrywa jej strukturę, tj. sposób funkcjonowania zdrowego i dysfunkcjonalnego, by w trzeciej fazie dokonać restrukturacji rodziny.

Zdrowa rodzina składa się z jasno oddzielonych podsystemów, o okreś­lonej hierarchii i systemie ról oraz wymagań. Członkowie komunikują się w sposób otwarty i pełniąc określone funkcje, sprzyjają rozwojowi i adaptacji systemu rodzinnego, w którym istnieje też równowaga pomiędzy poczuciem własnego Ja i przynależnością do rodziny. Granice są przepuszczalne i elas­tyczne.

Orientacja systemowo-interakcyjna bardzo intensywnie rozwijała się w ostatnich latach. Powstało wiele nowych odmian. Trudno niekiedy oddzielić podejście komunikacyjne od strukturalnego.

rozdział 7

PODSTAWY KLINICZNEJ DIAGNOZY PSYCHOLOGICZNEJ

Diagnoza kliniczna jest szczególnym rodzajem diagnozy psychologicznej, toteż i do niej stosują się ogólne ustalenia dotyczące diagnozy. Na diagnozę kliniczną możemy spojrzeć z różnych punktów widzenia. Możemy między innymi wyróżnić następujące odniesienia: (l) ogólnometodologiczne, (2) wy­nikające z przyjęcia założeń epistemologicznych określonego paradygmatu, (3) modelowe, (4) celowościowe i (5) typ badania. W rozdziale tym przed­stawię krótko wymienione wyżej punkty widzenia. Uwzględnię jednak w naj­większym stopniu ogólne wymagania, jakie stawia metodologia badań psy­chologicznych (naukowych i jednostkowych) psychologowi klinicznemu i głównie skoncentruję się na celach prowadzenia przez klinicystę badań diagnostycznych.

7.1. PSYCHOLOGICZNA DIAGNOZA ZDROWIA I ZABURZEŃ Z PERSPEKTYWY METODOLOGII BADAŃ PSYCHOLOGICZNYCH

Zdaniem wielu autorów, piszących o diagnozie psychologicznej w ogólno­ści i psychologicznej diagnozie klinicznej w szczególności, badanie diagnostyczne nie powinno się istotnie różnić od badania naukowego, powinno być jego miniaturą.

Przyjmujemy najogólniej, że diagnoza jest „rozpoznaniem jakiegoś stanu rzeczy i jego tendencji rozwojowych na podstawie objawów i znajomości ogólnych prawidłowości". W definicji tej słowo objaw ma szersze znaczenie; nie musi bowiem świadczyć o chorobie, chodzi tu raczej o obserwowalny przejaw procesów i właściwości psychicznych czło­wieka, jego relacji z otoczeniem, a także cech jego kontekstu społecznego, w którym żyje i działa. Aby jednak doszło do. rozpoznania stanu rzeczy i jego tendencji rozwojowych z przeszłości i w przyszłości, diagnosta wyko­nuje wiele złożonych czynności, w których zachodzą procesy poznawcze, w szczególności myślenie i rozwiązywanie problemów. Diagnozę kliniczną możemy opisywać i analizować dwojako:

• jako postępowanie diagnostyczne - badanie diagnostyczne, proces diagnozy;

• jako wynik badania - diagnoza, orzeczenie. W postępowaniu diagnostycznym - podobnie jak badaniu naukowym

• wyróżnia się wzajemnie powiązane etapy:

a) stawianie problemu diagnostycznego przez psychologa klinicystę na pod­stawie wstępnych danych o pacjencie (kliencie) i jego otoczeniu;

b) stawianie hipotez o prawdopodobnych wyjaśnieniach problemu (prob­lemów);

c) weryfikację hipotez za pomocą trafnie dobranych metod - właściwy proces badania;

d) interpretację wyników i podejmowanie decyzji co do kontynuowania badania (wówczas stawia się nowe problemy) lub jego zakończenia;

e) opracowanie wyniku diagnozy - orzeczenia psychologicznego.

Zanim przejdę do omówienia postępowania diagnostycznego klinicysty oraz opracowywania przez niego orzeczeń lub nawet ekspertyz, przedstawię nieco szerzej psychologiczny i społeczny kontekst diagnozowania.

7.1.1. Psychologiczny i społeczny kontekst badania diagnostycznego

Do podjęcia kontaktu diagnostycznego dochodzi na skutek różnych okoli­czności. Istnieje więc dla klinicysty coś, co nazwano prediagnostycznym etapem diagnozy. Ważne zmienne pojawiające się i działające w toku postępowania diagnostycznego i roz­wijającej się relacji diagnostycznej przedstawiono na rycinie 7.1.

W prediagnostycznym etapie diagnozy zakłada się istnienie ważnych faktów natury psychologicznej. Jest to historia życia klienta (pacjenta) i jego doświad­czenie, w tym także jego doświadczenie z kontaktów z lekarzem, terapeutą i psychologiem oraz jego przekonania, nastawienia, wartości, dążenia i potrze­by. Wśród tych potrzeb może powstać potrzeba kontaktu z psychologiem klinicznym w celu uzyskania profesjonalnej pomocy. Potrzeba ta może być w różnym stopniu uświadamiana i konkretyzowana. O tym, jakie dane wniesie człowiek do kontaktu diagnostycznego decyduje także stan i poziom zdrowia lub choroby, istniejący obiektywnie i spostrzegany przez klienta/pacjenta;

można to nazwać stanem psychofizycznym, w którym ważną rolę odgrywa motywacja do badania. Z motywacją do badania związane są oczekiwania i cele, jakie mniej lub bardziej jawnie przejawia podmiot diagnozowany.

W okresie prediagnostycznym oczywiście działają także podobne cechy w klinicyście. On także ma swoją historię życia i rozwoju, doświadczenie ogólne i przygotowanie zawodowe, na które składają się poziom wiedzy i umiejętności, preferencja określonych koncepcji psychologicznych czło­wieka i związanego z tym stylu postępowania diagnostycznego, dojrzałość osobowości, przekonania i uwewnętrznione normy etyki zawodowej. W interakcji diagnostycznej spotykają się więc dwie osoby (lub czasem więcej osób), które na siebie oddziałują i w toku tej interakcji wytwarza się pewien typ relacji.

Rycina 7.1. Interakcja i proces diagnozy; zmienne relacji, klienta i diagnosty oraz kontekstu. Rycinę przygotowano na podstawie

Spotkanie to odbywa się w różnych kontekstach społeczno-zawodowych:

w poradni, szpitalu, prywatnym gabinecie, w szkole, ośrodku interwencji kryzysowej, ośrodku pomocy społecznej, w centrum pomocy rodzinie itp.

Przy omawianiu spraw związanych z diagnozą zakładamy najczęściej milcząco, że interakcja ta sprzyja postępowaniu diagnostycznemu, osiąganiu zrozumienia i wypracowania trafnego rozpoznania. Tymczasem, jak pokazują badania, społeczno-interpersonalny kontekst diagnozy może być obciążony działaniem czynników zakłócających proces diagnozowania.

Szczególnie ważną rolę odgrywa motywacja i nastawienie klienta/pac­jenta do diagnozy. Klient/pacjent może zgłaszać się do psychologa klinicz­nego całkowicie dobrowolnie lub podlegać różnym formom nacisku zewnęt­rznego.

Klient zgłaszający się dobrowolnie, może mieć różne potrzeby i cele kontaktu z psychologiem. Może chcieć rozpoznać swoje zasoby, ponieważ musi podjąć trudne, nowe zadania, może poszukiwać pomocy w przezwy­ciężeniu przejściowego kryzysu życiowego, może mieć potrzebę lepszego poznania swoich relacji z ważnymi osobami (np. z partnerem małżeńskim) i zrozumienia pojawiających się konfliktów, może mieć wątpliwości co do swojej normalności w zakresie rozwoju psychoseksualnego, może potrzebo­wać wsparcia profesjonalnego w sytuacji długotrwałego stresu (np. opieki nad ciężko chorym dzieckiem lub rodzicem). Dobrowolne zgłoszenie może także wynikać z pewnych oczekiwań społecznych, np. przy staraniu się o prawo posiadania broni konieczne jest orzeczenie psychologa co do pozio­mu zdrowia psychicznego. Podobne oczekiwania stawia się w niektórych zawodach. Osoba zgłaszająca się dobrowolnie do klinicysty przyjmuje na ogół postawę współdziałającą i podaje prawdziwe dane. Dobrowolność nie zapobiega jednak pojawieniu się lęku przed badaniem i oceną (obawa odkrycia intymnych treści, lęk nieświadomy przed odkryciem negatywnych cech, lęk przed ujawnieniem patologii). Problem ten był w polskiej literaturze przedmiotu wielokrotnie podejmowany przez Jerzego Brzezińskiego. Lęk przed oceną utrudnia powstanie relacji zaufania, zmniejsza tendencję do współpracy z diagnostą i jest z pew­nością przyczyną reakcji obronnych i tendencji zniekształcających, nasta­wionych na zachowanie samooceny.

O jakości interakcji diagnostycznej w znacznej mierze decyduje jednak profesjonalista - wnoszący do relacji diagnostycznej swoje cechy prediagnostyczne i te, które aktywizują się w sytuacji diagnostycznej, tj. są wynikiem interakcji z badanym. W licznych badaniach stwierdzono, że badacz diagnosta, w tym także klinicysta, może się charakteryzować wysokim lub niskim poziomem oczekiwań interpersonalnych. Ci z wysokim poziomem tych oczekiwań przyjmują nieświadomie

postawę pozytywną lub negatywną względem klienta, która działa jak samo-spełniająca się przepowiednia. Klinicysta cechujący się wysokim poziomem oczekiwań interpersonalnych jest bardziej autorytarny i ma dogmatyczny styl myślenia. Jest impulsywny i nieufny; posiada też mniej zróżnicowaną i mniej abstrakcyjną wiedzę. Ulega uprzedzeniom i sztywno poszukuje potwierdzenia raz przyjętych hipotez, zgodnych z efektem pozytywnym lub negatywnym.

Diagnosta cechujący się wysokim nasileniem oczekiwań powoduje więc artefakty, komunikując badanym w sposób nieświadomy, najczęściej za pomocą komunikatów niewerbalnych swoje oczekiwania co do wyniku.

Znajomość powyższych prawidłowości powinna skłonić każdego klinicys­tę, aby dążył do wyeliminowania tej niekorzystnej skłonności zarówno drogą doskonalenia umysłu, jak i kompetencji emocjonalnych, społecznych i samoregulacyjnych. Klinicysta o niższych wskaźnikach oczekiwań interper­sonalnych jest bowiem niezależny w sądach, plastyczny, otwarty wobec informacji, lepiej monitoruje swoje zachowania i w efekcie w znacznie mniejszym stopniu zniekształca proces diagnozowania i jego wynik. Diag­nosta o niskim poziomie dogmatycznego myślenia stawia wiele alternatyw­nych hipotez, trafniej ocenia dane, sprawniej integruje dane na różnych poziomach ogólności, łatwo przechodzi od konkretu do abstraktu i z po­wrotem. Potrafi interpretować konkretne kliniczne dane w języku abstrak­cyjnej teorii i przenieść wyniki tego procesu znów do konkretnej sytuacji, aby w sposób dostosowany do odbiorcy zakomunikować pacjentowi lub jego rodzinie wyniki badania diagnostycznego.

Przed rozpoczęciem właściwego badania - tj. stawiania i weryfikowania przypuszczeń co do poziomu zdrowia i patologii, kluczową rolę odgrywa nawiązanie wstępnego kontaktu, który w swojej zaawansowanej formie przyjmuje postać zaufania interpersonalnego. Tę właściwość relacji omawia się zwykle przy charakterystyce relacji pomagania, sądzimy jednak, że odgrywa ona także istotną rolę w procesie diagnozowania, który często jest początkiem relacji pomocy lub sam w sobie spełnia warunki pomocy.

Relacja zaufania interpersonalnego jest dynamiczna i zawiera w sobie cechy korzystne i niekorzystne w punktu widzenia klien­ta/pacjenta. Składa się z elementów ryzyka (kosztów) i zysków. Ryzyko osobiste, jakie podejmuje klient wynika z podjęcia decyzji o poddaniu się wpływowi innej osoby, zgody na ujawnienie intymnych treści, powierzenia kontroli innej osobie i zaufaniu jej. Korzyści wynikające z podjęcia tego ryzyka, to: wyjaśnienie problemów, zapowiedź zmniejszenia cierpień, po­czucie oparcia i bliskości, ale także zapowiedź wzrostu zdrowia, rozwoju własnego i poprawy kontaktów z ludźmi. Zaufanie interpersonalne zależy zarówno od cech klienta (tych prediagnostycznych i wzbudzanych w inter­akcji diagnozy), jak i diagnosty. Im większe jest (obiektywne i subiektywne) zagrożenie zdrowia, tym większe poczucie ryzyka występuje u klienta/pacjenta, ale też tym większa jest potrzeba nawiązania kontaktu z profesjonalistą. Osoba klinicysty wzbudza tym większe zaufanie (zmniejsza poczucie osobis­tego ryzyka) u badanego, im bardziej spostrzegana jest jako kompetentna, umiejąca przejawiać szacunek i bezwarunkowe pozytywne odniesienie do klienta, zapewnić poczucie bezpieczeństwa, poszanowanie praw człowieka (do wolności, intymności, niezależności) i gdy zachowaniem swoim gwaran­tuje dotrzymanie tajemnicy zawodowej.

Z tych analiz wynika, że normy etyczne, jakimi kieruje się diagnosta odgrywają niebywale ważną rolę niemal w każdym etapie postępowania diagnostycznego.

Relacji profesjonalnego zaufania interpersonalnego nie można uzyskać zapewnieniem ustnym, kształtuje się ona w toku wymiany informacji i na­wiązywania kontaktu. Szczególnie trudno jest ją uzyskać wówczas, gdy osoba badana została do psychologa zgłoszona przez rodzinę lub skierowana przez przedstawicieli instytucji, np. szkoły, zakładu pracy, wojska, policji, czy sądu. Taka osoba ma prawo do odmówienia współpracy z klinicystą. Szcze­gólnie trudno uzyskać lub odzyskać zaufanie klienta/pacjenta wówczas, gdy zostało ono z różnych powodów utracone, a tak dzieje się bardzo często, gdy psycholog klinicysta nie zachowa tajemnicy zawodowej. Umiejętność do­chowania tajemnicy przekazanych intymnych treści warto więc ćwiczyć jak najwcześniej, nawet z relacjach pozazawodowych.

7.1.2. Etapy badania diagnostycznego

7.1.2.1. Sytuacja badania a problem diagnostyczny

Punktem wyjścia badania diagnostycznego jest sformułowanie problemu klinicznego. Konkretne sytuacje badania pokazują, że start badania diagnos­tycznego może być bardzo różny.

Problem w postaci pytania może zostać psychologowi przekazany z ze­wnątrz, np. przez instytucję zlecającą badanie. Szkoła stwierdziwszy po­wtarzające się akty przemocy może zapytać, jaka jest przyczyna takich zachowań. Jest to pytanie o czynniki etiopatogenetyczne przemocy, ale psycholog najpierw musi sobie sam zadać pytanie, czy ma do czynienia z reakcjami przemocy i jakiego rodzaju, a w dalszej kolejności odpowiada na konkretne pytania instytucji.

Gdy do badania psychologicznego zostaje skierowana osoba, co do której np. sąd ma wątpliwości odnośnie do jej poczytalności, wówczas psycholog kliniczny otrzymuje problem w postaci skodyfikowanego pytania, czy w czasie dokonania zarzucanych czynów człowiek ten miał obniżoną lub zniesioną zdolność rozeznania czynu i kierowania swoim postępowaniem. Jest to pytanie, do którego wiedzie psychologa zwykle długa droga formułowania własnych, częściowych problemów, by mógł w końcu odnieść się do problemu, jaki stawia sąd.

Pytania może także stawiać współpracujący z psychologiem lekarz. Gdy psycholog pracuje w zespole z lekarzami różnych specjalności, na ogół sam ustala problem diagnostyczny lub dokonuje jego redefinicji: np. „Czy w cho­robie nadciśnieniowej występują psychologiczne czynniki ryzyka, jakie one są i jaki jest mechanizm ich działania?". Jest to problem z grupy przyczyn zaburzeń psychosomatycznych. Neurolog może postawić problem o zakres zaburzenia pamięci lub mowy u człowieka z określoną lokalizacją zaburzeń wskutek ogniskowego uszkodzenia OUN (problem z neuropsychologii). We wszystkich tych wypadkach psycholog jest wprawdzie członkiem zespołu, ale działa niezależnie jako specjalista, najczęściej występuje w roli konsul­tanta. Sprawy się komplikują, gdy psycholog jest współpracownikiem psy­chiatry, gdyż w tym wypadku zakres i przedmiot badań jest ten sam i wspólny cel - zrozumienie i pomoc cierpiącemu człowiekowi. Diagnoza psychiat­ryczna i psychologiczna są względem siebie znacznie mniej autonomiczne. Więcej, powinny one stanowić w miarę jednolitą całość lub się wzajemnie uzupełniać. Z pewnością jest jednak tak, że badanie psychologiczne nie jest rutynowym badaniem dodatkowym, żeby nie powiedzieć laboratoryjnym i nie ma potrzeby wykonywać go w odniesieniu do każdego pacjenta. Badania psychologiczne mają znacznie bardziej złożony charakter niż laboratoryjne. Gdy psychiatra zleci np. badanie poziomu inteligencji - co należy do kom­petencji psychologa i tylko on dysponuje specjalistycznymi metodami badań - psycholog ma prawo zapytać, jakie znaczenie dla całościowej diagnozy będzie miał wynik tego badania. Jest to bowiem badanie czasochłonne i takie, którego nie można zbyt często powtarzać. Dlatego też celowość i przydatność diagnozy psychologicznej w psychiatrii zależy w pierwszym rzędzie od komunikowania i porozumiewania się obu specjalistów, a to z kolei widać najwyraźniej na etapie stawiania i formułowania problemów diagnostycznych. Dobrze jest, gdy problemy te mogą być negocjowane w zespole.

Lepiej oczywiście jest, gdy psycholog podejmuje problemy diagnozy całościowej. Wykorzystuje wówczas swoją wiedzę z zakresu psychopatologii i psychologicznych koncepcji zaburzeń i do współpracy diagnostycznej wnosi swoje specjalistyczne przygotowanie, tj. wiedzę o normie, o osobowoś­ciowych potencjałach człowieka i jego zasobach. Zwracali na to uwagę zarówno Antoni Kępiński (1966), Andrzej Lewicki, jak i Tadeusz Tomaszewski podczas pierwszego Sympozjum w Modinicy koło Krakowa, na którym spotkali się psychiatrzy i psychologowie, by przedys­kutować problemy diagnozy psychologicznej.

Psycholog może i powinien oczywiście także odpowiadać na pytania szczegółowe i wąskie, zwłaszcza wówczas, gdy -tylko on ma trafne narzędzia do weryfikacji hipotez związanych z tymi problemami, np. gdy chodzi o ocenę poziomu deterioracji poznawczej wskutek rozwoju choroby OUN lub innej przewlekłej choroby wpływającej pośrednio na obniżenie sprawnoś­ci poznawczych (np. choroby przemiany materii).

Najważniejszą umiejętnością psychologa-klinicysty jest umiejętność prze-formułowania problemu w duchu nowoczesnej wiedzy i istniejących metod badania. W badaniu jednostkowym przydaje się także umiejętność formuło­wania problemu i hipotez w postaci zoperacjonalizowanej. Jeżeli należy np. ocenić, czy skłonność do zapadania na choroby psychosomatyczne wynika z przewlekłego działania obciążenia psychicznego i czy wydarzenia życiowe są istotną determinantą skłonności do chorób, psycholog wyposażony w no­woczesną wiedzę o stresie jako czynniku współwarunkującym wystąpienie zaburzeń psychosomatycznych stawia pytania: „Czy u badanego stwierdza się nagromadzenie w ostatnim czasie stresowych (krytycznych) wydarzeń?", „Jaki jest poziom subiektywnego obciążenia psychicznego?", „Czy cechuje badanego obniżony poziom zasobów odpornościowych?". Może wówczas wybrać dostępne i ściśle dopasowane do tej problematyki - a nie rutynowe - metody badań.

Powyższy przykład unaocznił równocześnie, że na starcie badania diag­nostycznego często stawiamy niejedno, ale pewną grupę komplementarnych, czy też alternatywnych pytań, co pociąga za sobą także inny sposób stawiania hipotez.

7.7.2.2. Stawianie i weryfikacja hipotez. - badanie diagnostyczne

Proces stawiania i weryfikowania hipotez może wiązać się z różnymi modelami diagnozowania. Nazwiemy je najogólniej podejściem teoretyczno-funkcjonalnym i empiryczno-korelacyjnym.

W modelu teoretyczno-funkcjonalnym klinicysta posługuje się w momen­cie stawiania hipotez wiedzą podstawową o funkcjonowaniu psychiki i me­chanizmach funkcjonowania osobowości zdrowej i zaburzonej, zawartej w różnych kierunkach psychologii.

Posiadając wiedzę o mechanizmie uzależnienia fizycznego i psychicznego od środków psychoaktywnych stawia hipotezę, że styl picia klienta jest taki, iż znajduje się on w fazie przejścia do pełnego uzależnienia czyli w fazie utraty kontroli nad piciem. Wie też, że picie alkoholu może być formą ucieczki od trudnych problemów (czyli redukcji napięcia) lub formą dostar­czania sobie szybkich, silnych gratyfikacji. Psycholog kliniczny wie, że mechanizmy te są podtrzymywane przez odpowiedni kontekst społeczny, np. przez relacje w małżeństwie, a uwarunkowania powodujące stosowanie substancji psychoaktywnych mogą sięgać do wczesnodziecięcych doświad­czeń. Posiadając tak bogatą wiedzę, zbiera wstępne informacje na temat stylu życia i picia klienta oraz jego środowiska i kolejno lub równocześnie stawia hipotezy na temat utraty kontroli nad piciem i ro­dzajem wzmocnienia, jakim jest picie alkoholu lub też stawia hipotezę, że picie alkoholu jest formą ekspresji autodestrukcyjnych tendencji tej osoby 134 w związku z zaburzeniami rozwoju we wczesnym okresie życia. Przy tym podejściu do diagnozy widać dokładnie, dlaczego między innymi w psychologii klinicznej wyodrębniają się pewne subdyscypliny, jak np. przytoczona wyżej psychologia uzależnień. W tych subdyscyplinach gromadzi się bowiem specyficzna wiedza podstawowa i profesjonalna o danej dziedzinie rzeczywis­tości, np. o alkoholizmie i narkomanii, a to zwrotnie wpływa na rozwój psychologii klinicznej jako dziedziny nauki i praktyki.

Badanie diagnostyczne w modelu korelacyjnym sprawia, że diagnosta zachowuje się bardziej operacyjnie. Gdy psycholog ma za zadanie odpowiedzieć na pytanie, czy dana osoba stanowi zagrożenie w pracy wymagającej dużej wytrzymałości i niskiej reaktywności na stymulację, nie tworzy odrębnej teorii; wie, że w jego zasięgu znajdują się obiektywne narzędzia mierzące te cechy temperamentu, które warunkują odporność na silne obciążenia i stawia hipotezę, że osoba badana jest nieodporna na silny stres. Wykonuje badanie odpowiednim kwestiona­riuszem i otrzymuje jednostkowy wynik, który porównuje z normami, a na postawione pytanie odpowiada „tak" lub „nie". Nie szuka uzasadnienia w dynamice osobowości i mechanizmach kompensacyjnych.

Podobnie postępuje psycholog, który ma za zadanie globalnie ocenić poziom zdrowia vs. patologii u osoby, o której wie, że może ona ze względu na swoje cele dążyć do przedstawienia się w korzystnym świetle. Może to być np. osoba starająca się o prawo do posiadania broni. W tym celu psycholog może wykorzystać znaną metodę badającą obiektywnie poziom zdrowia, nasilenie patologii zgodnej z klasyfikacją psychiatryczną i na dodatek wyposażoną w skale kontrolne, umożliwiające ocenę tego, czy badany zniekształca swoje wypowiedzi, dyssymuluje np. cechy patologiczne. Chodzi w tym wypadku o wielowymiarowy kwestionariusz badania osobowości MMPI. Kwestionariusz ten należy -jak wiadomo - do tej grupy kwestionariuszy, które mają rodowód czysto empiryczny. Takie badanie umożliwia psychologowi udzielenie odpowiedzi na pytanie o poziom zdrowia i patologii oraz o typ nastawienia do badań, co jest szczególnie ważne w trudnych a koniecznych badaniach, uwikłanych w sytuację braku dobrowolności lub przymusu.

Weryfikacja hipotez jest właściwym badaniem diagnostycznym. Polega na wybraniu lub konstruowaniu dostosowanej do hipotez metody weryfikacji. W tym etapie najważniejsze jest, aby zadbać o zgodność metody badania z teorią. Hipotezy zakładającej działanie procesów nieświadomych, jakimi są mechanizmy obronne, nie można weryfikować technikami badania cech, czy metodami analizy behawioralnej. W tych sytuacjach stosuje się techniki projekcyjne lub nowoczesne metody eksperymentalne czy też eksperyment kojarzeniowy. Niekiedy można do weryfikacji hipotez w tym nurcie wyko­rzystać diagnostyczną rolę psychodramy. Najczęściej diagnosta o podejściu analitycznym stosuje swobodną rozmowę, zapisuje sny lub wolne kojarzenia i obserwuje zachowanie pacjentów, np. czynności pomyłkowe, spóźnienia, zapomnienia itp.

Jeżeli natomiast preferujemy podejście poznawcze i problemy klienta są takiej natury, że możemy postawić hipotezę o wyuczonej bezradności, wy­korzystujemy stosowne do tego podejścia metody. Analizujemy przekonanie o zlokalizowaniu kontroli i poczuciu sprawstwa oraz badamy system wzmocnień, jaki stosowało i stosuje otoczenie badanego.

Rycina 7.2. Etapy postępowania diagnostycznego

POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE WIEDZA l JEJ WYKORZYSTANIE

Dane wstępne

wstępna rozmowa, dane z instytucji, historia choroby, opis zdarzenia, obserwacja zachowania

Problem - problemy Czy A występuje? Jakie jest A? Jak jest nasilone A? Z czym A się wiąże? Co spowodowało A?

Hipotezy

(1) A występuje, jego istota polega na xyz

(2) A wiąże się z B, C, D w sensie przyczynowym

Weryfikacja hipotez

wybór metody 1, 2;

badanie metodami 1 i 2;

opracowanie wyników;

odrzucenie hipotezy nie-A i x, y, z;

B, C i D nie wiążę się z A.

Decyzje

* hipoteza 1 potwierdzona:

[wniosek - A jest i polega na x, y, z;

** hipoteza 2 nie potwierdzona Nowa hipoteza -»

Wiedza podstawowa o procesach psychicznych, osobowości, rozwoju, kontekstach społecznych, zdrowiu, patologii;

o diagnozie i narzędziach badań, wnioskowaniu diagnostycznym, pracy w różnych modelach diagnozy

Wiedza profesjonalna

umiejętności nawiązania kontaktu, obserwacji, prowadzenia rozmowy, stawiana problemów i hipotez, weryfikacji hipotez, opracowania, interpretacji wyników, podejmowania decyzji diagnostycznej, selekcji, pomocy;

komunikowania, negocjowania diagnozy, pisania orzeczeń, tworzenia wskazań do interwencji

Na etapie badania klinicysta używa w maksymalnym stopniu nie tylko wiedzę o metodach, ale aktualizuje także swoje umiejętności diagnostyczne poprawnego przeprowadzania bada­nia, a po jego zakończeniu opracowuje i oblicza wyniki. Jeżeli stosuje kilka metod, dokonuje syntezy wyników i interpretuje je w świetle postawionej hipotezy, podejmując decyzję, czy uzyskane wyniki pozwalają rozpoznać stan rzeczy i jego tendencje rozwojowe oraz określić etiologię zaburzeń. Jeżeli dane są sprzeczne, stawia następne hipotezy, weryfikuje je i dokonuje kolejnej oceny i interpretacji uzyskanych rezultatów. Proces diagnozowania ma więc najczęściej charakter cykliczny, rzadko kiedy jest prostym procesem o następującej sekwencji: problem-> hipoteza—> badanie weryfikacyjne > wynik —> rozpoznanie —> wskazania (selekcja, interwencja). Ten złożony pro­ces przedstawiono na rycinie 7.2.

W praktyce nie może się on oczywiście przeciągać w czasie, gdyż jest to niezgodne z normami etycznymi, nie pozwoli na to klient i względy ekono­miczne. Psycholog kliniczny musi więc zdobyć kompetencje zaplanowania i organizowania badań diagnostycznych kierując się głównie dobrem klien­ta/pacjenta, etyką diagnozy, jej poprawnością i ekonomicznością postępowa­nia diagnostycznego. Wiele rezerw tkwi w trafnym stawianiu problemów i hipotez oraz wyborze najlepszych metod badania, spośród dostępnych.

7.7.2.3. Opracowanie wyniku diagnozy - orzeczenie psychologiczne a cel diagnozy

Po zakończeniu badania psycholog wycofuje się z interakcji z pacjentem i wykonuje zadanie poznawcze, analizując uzyskane dane, zestawiając je, porównuje z teorią i znanymi w psychologii prawidłowościami. Czasem też konsultuje wyniki badań w gronie specjalistów i opracowuje różne wnioski diagnostyczne do mniej lub bardziej rozbudowanych orzeczeń.

Gdy diagnoza jest powiązana w procesem terapii na ogół terapeuta zapisuje w swoich case study przebieg diagnozy. Każdy z klinicystów i terapeutów ma w tym względzie własną „metodę", ale zasadniczo wynik badania składa się z:

• danych wstępnych (ogólne dane o kliencie/pacjencie, danych o problemie - powód zgłoszenia się i oczekiwania);

• aktualnego zachowania i opisu sytuacji;

• danych biograficznych - krótkiej historii życia, historii problemu klinicznego;

• danych o środowisku życia i działania z uwzględnieniem różnych sfer (nauki, pracy, rodziny itp.);

• danych z badań testowych i wnioski;

• opisu zaburzenia, hipotetycznego wyjaśnienia jego mechanizmu i etiologu oraz patogenezy oraz charakterystyki podmiotowych i środowiskowych

zasobów;

• wniosków ogólnych i wskazań do interwencji selekcyjnej lub pomocnej.

Z teoretycznego i metodologicznego punktu widzenia oczekuje się, aby wynik diagnozy klinicznej składał się z:

(1) opisu zaburzeń lub/i zdrowia;

(2) wyjaśnienia mechanizmów zaburzeń lub/i mechanizmów zdrowia;

(3) określenia przyczyn zaburzeń lub przyczyn zdrowia (patogeneza-saluto-geneza) uwzględniających interakcję czynników biologicznych, środowiskowo-sytuacyjnych i podmiotowych, także w aspekcie rozwojowym;

(4) wniosków i wskazań do interwencji.

W odróżnieniu od innych autorów i w nawiązaniu do całościowego spoj­rzenia na funkcjonowanie człowieka w jego środowisku (por. modele w psy­chologii klinicznej - holistyczny i socjoekologiczny opisane w rozdziale 2) wprowadzamy do ogólnych zasad tworzenia diagnozy psychologiczno-klinicznej także ocenę zdrowia, zasobów i mocnych stron funkcjonowania czło­wieka. Ma to miejsce wówczas, gdy tworzymy wraz z klientem/pacjentem całościową diagnozę jego problemów zdrowotnych. Wcześniej na ten aspekt zwracała także uwagę Obuchowska argumentując, że nie da się opracować pełnego programu terapeutycznego bez uwzględnienia pozytyw­nych cech osoby badanej, jej zasobów jednostkowych i tych, które są dostępne i działają w jej środowisku. Można to przedstawić na poniższym schemacie:

DIAGNOZA CAŁOŚCIOWA = ^Diagnoza burzeń (objawów, mechanizmów, przyczyn) Diagnoza zasobów (a) jednostkowych, (b) środowiskowych

To co zapisano w liczniku tego „równania" nazywa się „diagnozą negatyw­ną", to co zapisano w mianowniku określa się „diagnozą pozytywną". Ta całościowa diagnoza jest absolutnie konieczna w przypadku, gdy ma być podstawą tworzenia programów profilaktycznych, wiadomo bowiem, jak ważną rolę odgrywa w działaniu prewencyjnym strategia pozytywna wzmac­niania zasobów, o czym piszę w rozdziale 8. Koncentracja na zasobach, ich rozwoju i konserwacji staje się w ogóle coraz ważniejsza w działaniu psychologa klinicznego. Diagnoza całościowa ważna jest też w związku z przesunięciem akcentu na problemy ochrony i promocji zdrowia, a także w rehabilitacji i prewencji trzeciego stopnia. To właśnie w rehabilitacji i opiece paliatywnej pojawiają się badania nad jakością życia i poczuciem szczęścia, a te wymagają odniesienia się do cech pozytywnych w życiu człowieka nawet wówczas, gdy jego zdrowia fizycznego nie można poprawić, oraz gdy pewne aspekty rozwoju choroby psychicznej są nieuniknione. Przy takim spojrzeniu na los człowieka i jego kondycję biopsychospołeczną i duchową dowiadujemy się bardzo wiele o człowieku, jego potencjale, dowiadujemy się ile „zdrowia może być w człowieku, mimo przeżywania choroby". Uzyskujemy informacje o tym, do czego zdolny jest człowiek upośledzony, człowiek z rozpoznaniem schizofrenii lub depresji itp. Widzenie drugiej strony medalu choroby jest ponadto niezwykle optymistyczne, dlatego też osobiście ten aspekt myślenia o psychologicznej diagnozie człowieka z problemami zdrowotnymi uważam za szczególnie ważny.

7.1.2.4. Znaczenie celu psychologiczno-klinicznych badań diagnostycznych dla formułowania orzeczenia

Najważniejszy w postępowaniu diagnostycznym, a także w diagnozie klinicznej ujmowanej jako wynik tego badania, jest zawsze cel badania związany ze świadomą odpowiedzią na pytanie, dlaczego i po co wykonujemy badanie psychologiczne. Cel może też być określony przez samego zainte­resowanego i być związany w potrzebą uzyskania profesjonalnej pomocy. Czasem ta pomoc może polegać także na zdobyciu zaświadczenia o stanie zdrowia vs. zaburzeń. Cel badania może być - jak to już opisywaliśmy - określony zewnętrznie w stosunku do badanego. Może to być cel for­mułowany przez członków rodziny. Wówczas pojawia się problem uzys­kania zgody badanego na współpracę w zakresie diagnozy. Cel badania określają także instytucje: szkoła, wojsko, środowiska pracy, Zakład Ubez­pieczeń Społecznych (sprawy odszkodowań i rentowe), sądownictwo i to zarówno w sprawach cywilnych, jak i karnych. Cel badań diagnostycznych określają także współpracujący z psychologiem specjaliści lekarze, pedagodzy nauczyciele i inni. Jak już wyżej wspomniano, oni też często podają główny problem występujący u osoby badanej.

Najogólniej cele klinicznych diagnoz, podobnie jak i innych diagnoz w psychologii można podzielić na: (a) selekcyjne i (b) interwencyjne.

W badaniach typu selekcyjnego chodzi o rozpoznanie stanu rzeczy i za­klasyfikowanie obserwowanych zjawisk do pewnej kategorii, po to, aby móc zdecydować, czy człowiek ten może i powinien przynależeć do pewnej grupy osób. Takie selekcyjne cele mają diagnozy sprawności i poziomu kompetencji człowieka oraz cech osobowości, z których wynika, że nie może on np. posiadać broni, nie spełni wymagań, które postawi przed nim służba woj­skowa, lub nie może pełnić pewnych zawodów, np. kierowcy, policjanta, pracownika brygad antyterrorystycznych itp. W przypadku tych celów diag­nostycznych odpowiednie instytucje zwracają się do psychologa klinicznego, a nie psychologa innej specjalności, wówczas gdy istnieje uzasadnione przypuszczenie co do obniżenia sprawności i zagrożenia zdrowia. W tych sytuacjach orzeczenie psychologiczne opisuje funkcjonowanie człowieka ze szczególnym uwzględnieniem sfery jego aktywności związanej z celem diagnozy, następnie opisuje w skrócie mechanizmy osobowości, zdrowie zachowane i zagrożone lub utracone, by w efekcie postawić hipotezę o przy­datności człowieka do pewnych czynności lub nie. Orzeczenie w sprawach odszkodowań i sprawach rentowych musi także zawierać ocenę poziomu utraty zdolności do wykonywania pewnych czynności, co jest bardzo trudne i wymaga dobrego przygotowania i doświadczenia zawodowego. Orzeczenie psychologa decyduje między innymi o tym, do jakiej kategorii inwalidztwa zaliczy się badanego.

Bardzo specjalistyczne jest orzeczenie, które psycholog kliniczny przygo­towuje dla sądu, zwane orzeczeniem sądowo-psychologicznym. Jest ono zwykle bardzo obszerne, rozbudowane, podające pełne, wnikliwe uzasad­nienie do wniosków o tym, czy badany w pełni rozumiał znaczenie czynu, czy też rozumienie to było ograniczone. Ten typ orzeczenia wymaga specjalnych przygotowań w ramach studiów i po studiach. Musi ono być napisane nie tylko bardzo rzetelnie, ale też jasno i precyzyjnie oraz w sposób zrozumiały dla sądu, gdyż na jego podstawie sąd podejmie decyzję co do losów oskarżonego.

Orzeczenia dla urzędów lub szkół są na ogół krótsze i powinny mieć formułę ogólną odpowiadającą ściśle na postawione pytanie, bez podawania szczegółów osobistych badanego - co staje się szczególnie ważne z okresie nasilonych prac nad ochroną dóbr osobistych. Orzeczenie to odnosi się przede wszystkim do aktualnych danych i do sformułowanego problemu. W nie­których wypadkach -jak już pisaliśmy - może to być krótki kilkuzdaniowy wniosek. Ogólność takiego orzeczenia i akcentowanie jego pragmatycznych celów ma także zapobiec zjawisku etykietowania i nadużywania dla celów kontroli społecznej diagnoz psychologicznych. Orzeczenie i wnioski z badań, niezależnie od tego do jakich celów zostały przygotowane, powinny być spójnym systemem twierdzeń o zaburzeniach i cechach zdrowych, o mecha­nizmach zaburzeń i przyczynach. Gdy tego wymaga sytuacja, psycholog znający klasyfikację psychiatryczną może też odnieść własne wyniki do jednej z nich i stwierdzić, że badany ze względu na obniżoną odporność psychiczną łatwo reaguje w sytuacjach traumatycznych zespołem stresu urazowego, który to zespół jest przewidziany w ICD-10 i DSM-IY. Diagnozę klasyfikacyjną wybiera psycholog wówczas, gdy pracuje z uzasadnionych powodów w modelu nozologicznym, o czym piszę poniżej.

Odmienna jest sytuacja badania i typ interakcji między klientem/pacjentem i klinicystą wówczas, gdy celem jest zastosowanie jednej z możliwych form pomocy psychologicznej. Gdy od początku wiadomo, że takie są oczekiwania klienta lub jego najbliższych, klinicysta łączy działania diagnostyczne z od­działywaniem pomocnym. Postępowanie diagnostyczne przeplata się, w szczególności gdy celem jest terapia, z takim właśnie działaniem. W podej­ściu dynamicznym już od czasów Freuda było wiadomo, że badanie jest równocześnie interwencją i Freud, podsumowując każde ze swoich spotkań terapeutycznych, dochodził do coraz lepszego poznania istoty zaburzenia, co wykorzystywał w formie badań i interpretacji w kolejnych sesjach, uzyskując powolną i stopniową poprawę. W efekcie na zapisach case study zbudował swoją metapsychologię. W tym postępowaniu nie istnieje wyraźny początek i koniec badania diagnostycznego. Gdy celem diagnozy jest udzielenie pomocy, konieczny jest etap prowadzący do pogłębionego zrozumienia i wyjaśnienia na podstawie ogólnych prawidłowości zaburzeń pacjenta. Terapeuta może zaplanować strategie terapii i podjąć negocjacje z pacjentem na temat kontraktu terapeutycznego (por. rozdział 8) tylko wówczas, gdy pozna mechanizm zaburzeń - ujmie go w języku jednej z dostępnych kon­cepcji zaburzonego funkcjonowania człowieka - i zrozumie czynniki, jakie współdziałają w etiologii tego zaburzenia.

Natomiast wtedy, gdy oczekuje się od psychologa klinicysty stworzenia dla jednostki (i wraz z nią) lub dla instytucji, względnie środowiska programu profilaktycznego, potrzebna jest dokładna diagnoza zawierająca ocenę po­ziomu ryzyka, mechanizmów ujawniania się ryzyka oraz wszechstronna diagnoza zasobów, zanim podejmie się jakiekolwiek działania. Niedopaso­wanie programu prewencji do poziomu ryzyka i zasobów grozi poważnymi błędami. Inaczej postępuje się bowiem wobec klasy szkolnej, w której zagrożenie narkomanią nie jest powszechne, klasa „jest zgrana", ceni i szanuje swojego wychowawcę, który na dodatek potrafi współdziałać z rodzicami, a inaczej w sytuacji, gdy takich społecznych zasobów nie ma.

Bardzo ważna jest też diagnoza sytuacji kryzysowej. Wymaga ona bardziej niż inne formy diagnozy szybkiej oceny poziomu zagrożenia zdrowia i życia pacjenta (np. w kryzysie suicydalnym), oceny własnych zasobów osoby w kryzysie i zasobów zawartych w najbliższym otoczeniu. Wszystko jest spowodowane tym, że interwencja kryzysowa (a więc cel pragmatyczny) wymaga szybkiej decyzji, czy np. klientkę zgłaszającą przemoc w małżeńst­wie izolować od jej dotychczasowego środowiska.

Diagnoza jest też czasem modyfikowana antycypowaną formą terapii. Gdy wstępnie wiadomo, że pacjent cierpi z powodu fobii pająków i innych zwierząt, a wybiera się do pracy w krajach, gdzie spotkania z tymi zwierzę­tami będą bardziej prawdopodobne niż dotychczas, terapeuta postanawia zaproponować metodę odczulania. W tym celu musi jednak dokładnie poznać objawy fobii, ustalić hierarchię bodźców i sytuacji aktywizujących tę formę lęku. Stosuje więc badanie w celu ustalenia „termometru fobii", a potem bada w trakcie terapii poziom poprawy. Tak więc w tym podejściu specyficz­ny cel wyznacza strategię i metody diagnozowania. Badanie diagnostyczne, którego celem jest pomoc najczęściej jest realizowane w modelu funkcjonal­nym i prawdopodobnie także w modelu psychospołecznym, o czym piszę poniżej.

7.7.2.5. Komunikowanie diagnozy

Klinicysta komunikuje wyniki swoich badań-różnym odbiorcom: klien­towi/pacjentowi, innym specjalistom, rodzinie i instytucjom, które zlecają badania. W każdym wypadku postępuje odmiennie, generalnie kieruje się jednak zasadą rzetelności, zrozumiałości i etyczności. Unika stosowania obiegowych etykiet, które wzmagają proces naznaczania osoby badanej.

Gdy psycholog komunikuje wyniki badań urzędom powinien napisać orzeczenie, które otrzymuje do wglądu także klient. Jest to jednak zwykle komunikat bardzo ogólny i ściśle odpowiadający na zadawane pytania. Gdy w orzeczeniu podaje się specyficzne cechy postępowania, wskazane jest, aby uwzględnić zarówno pozytywne, jak i negatywne sprawy. Dobrze jest w tym komunikacie odnieść się przede wszystkim do cech, które można zmienić i na które można oddziaływać.

Gdy wynik diagnozy przekazujemy innemu specjaliście (lekarzowi, peda­gogowi, opiekunowi społecznemu itp.) może to być obszerniejsze orzeczenie zawierające obok opisu zaburzeń, wyjaśnienie jego wewnętrznych mechaniz­mów i przyczyn tkwiących zarówno w osobowości, jak i w warunkach. Każda pełna diagnoza zawiera zawsze informacje o tych zasobach pacjenta, które można wykorzystać w procesie rehabilitacji czy terapii albo zwiększenia mechanizmów odpornościowych.

Komunikowanie diagnozy członkom rodziny powinno uwzględniać ży­czenia pacjenta i relację, jaka zachodzi, np. między rodzicem a dzieckiem. Dlatego też komunikaty powinny być przede wszystkim dostosowane do możliwości odbiorcy: jasne i takie, które nie wzbudzają lub nie pogłębiają negatywnych nastawień. Przy negatywnych relacjach lepiej jest zaprosić małżonka lub rodzica do wspólnej pracy - np. konsultacji grupowej czy grupowej terapii.

W komunikowaniu wyników badania psychologicznego bezpośrednio klientowi/pacjentowi psycholog także kieruje się zasadą dostosowania infor­macji do potrzeb i możliwości. Omawia więc i dyskutuje konkretne za­chowania, uwzględnia mocne i słabsze strony, podaje informacje realne i o tych właściwościach, na które klient ma wpływ. Nierzadko komunikowa­nie diagnozy ma charakter negocjowany, o czym będzie mowa w opisie psychospołecznego modelu diagnozy.

Psycholog, podobnie jak lekarz, powinien także zdawać sobie sprawę z zagrożenia jatropatogenią, czyli uszkadzającym działaniem błędnych form komunikowania diagnozy. Do jatrogennych mogą należeć informacje za­grażające, informacje niezgodne z oczekiwaniem pacjenta, np. co do jego zdolności, kompetencji, informacje o zjawiskach straty, które trzeba zaakcep­tować, lub braku choroby, gdy ta była oczekiwana i chodziło o jej potwier­dzenie. Niekorzystne dla samopoczucia odbiorcy informacji jest także stoso­wanie określeń niezrozumiałych, niejasnych, wieloznacznych i żargonowych.

Pacjent i klient ma prawo do wyczerpującej informacji, a klinicysta kierowany troską o jego zdrowie ma prawo do rzetelnego, ale też ostrożnego i w miarę oszczędnego oraz pragmatycznego informowania. Najkorzystniej przebiega proces komunikowania wyników badania diagnostycznego wów­czas, gdy jego celem jest działanie pomocne: porada, konsultacja, terapia lub inna forma interwencji. Ważne jest także, aby psycholog sprawdził, jak klient/pacjent odebrał informacje, jak je rozumie i ocenia.

7.2. MODELE PSYCHOLOGICZNEJ DIAGNOZY KLINICZNEJ

O trzech modelach diagnozy klinicznej pisali w sposób nowy Kowalik i Brzeziński w części drugiej Społecznej psychologii klinicznej. Przy okazji wprowadzili też nowe nazwy i nowe pojęcie protodiagnozy. Ponieważ problemy te zostały już bardzo dokładnie omówione, przedstawię je w tym miejscu w sposób raczej syntetyczny, sygnalizując jedynie wagę tego ujęcia. Podkreślę też, jakie cele można zrealizować w poszczególnych modelach i jaka wizja klienta/pacjenta leży u podstaw tych modeli.

7.2.1. Model nozologiczny diagnozy klinicznej

Model ten nazywa się też różnicowym. Jest on bardzo podobny do modelu badania lekarskiego, co przedstawiono na rycinie 7.3. Z ryciny tej widać, że model ten jest jakby odwzorowaniem diagnozy lekarskiej. Pracując w takim modelu klinicysta może odpowiedzieć między innymi na takie pytania: „Czy trudności dziecka w uczeniu się są charakterystyczne dla niedorozwoju umysłowego, czy dla padaczki", „Czy u Pana XY stwierdza się podwyższone ryzyko psychopatologii (w rozumieniu klasyfikacji psychiatrycznej)?", „Czy zaburzenia nastroju mają charakter depresyjny, czy lękowy?".

Rycina 7.3. Model nozologiczny diagnozy psychologa klinicznego. Opracowano na podstawie: Kowalik, Brzeziński

POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNO-TERAPEUTYCZNE LEKARZA

Klasyfikacja zaburzeń ICD-10 lub DSU-IY

jednostka nozobgiczna

symptomy obserwowane przez lekarza

zespól objawów

wiedza -»|| o jednostkach nozologicznych

symptomy obserwowane w eksperymencie

Klasyfikacja zaburzeń ICD-10 lub DSM-IY POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE PSYCHOLOGA

Psycholog, znając ogólnie kierunek badań lekarza i wstępnie dane o ob­jawach oraz prawdopodobnie występującym syndromie objawów, wykonuje dodatkowe badanie psychologiczne, aby potwierdzić lub dostarczyć infor­macji różnicujących dla diagnozy nozologicznej. Przykładem może być postępowanie psychologa, który, znając ogólne prawidłowości z psycho­patologii zaburzeń psychicznych stosuje - w wypadku wątpliwości co do postaci schizofrenii - specyficzne, eksperymentalne metody badania zaburzeń myślenia, które jak wiadomo pozwalają zróżnicować patologię myślenia u pacjentów z negatywną i produktywną postacią tej choroby. W konkretnym przypadku znane techniki eksperymentu patopsychologicznego (np. metoda swobodnej klasyfikacji) potwierdzają mechanizmy braku możliwości stosowa­nia kategorii, zdezorganizowane przetwarzanie informacji, tworzenie pseudo-pojęć zamiast pojęć z powodu kierowania się przypadkową cechą i na skutek zmiany zasady klasyfikacji.

Psycholog stosuje też nozologiczny model diagnozy, wykorzystując dla różnicowania zaburzeń psychicznych MMPI jako wielowymiarowy kwes­tionariusz badania psychopatologii - czyli stwierdzania na podstawie tego kwestionariusza obrazów klinicznych choroby. Jego cel badań jest wówczas identyczny z tym, jaki stawia sobie psychiatra. Różnica polega na zastoso­waniu innej, specjalistycznej metody. Jak widać z ryciny 7.3. model ten nie pociąga za sobą żadnych działań terapeutycznych ze strony psychologa, czyli jego diagnoza ma charakter selekcyjny i niekiedy pomocniczy dla lekarza psychiatry, zwłaszcza wówczas, gdy ten ma wątpliwości. Taki model wymaga od psychologa tylko znajomości klasyfikacji i pogłębionej wiedzy na temat podstaw i zasad konstrukcji MMPI i interpretacji wyników. Nie odwołuje się on w tym wypadku do swojej wiedzy teoretycznej, nie poszukuje też mecha­nizmu i przyczyn zaburzeń. Jest to praca przypominająca pracę technika. Natomiast gdy psycholog posługuje się eksperymentem patopsychologicz-nym, używa specyficznej wiedzy i rozwija swój warsztat diagnostyczny.

Model ten ma swoje zalety, ale też wady. Do zalet należy to, że możemy w miarę obiektywnie ustalić, czy występuje określona postać psychopatologii i jakie ma ona nasilenie. Posługiwanie się standaryzowanymi, znormalizo­wanymi i obiektywnymi metodami obniża subiektywizm badacza, zmniejsza artefakty i błędy pomiaru. Jest to model, który stosujemy z wyboru do celów selekcyjnych. Badanie jest prowadzone w konwencji „o pacjencie", a wynik jest często etykietą klasyfikacyjną. Takie badanie diagnostyczne niesie więc ze sobą ryzyko uprzedmiotowienia pacjenta i stygmatyzacji. Rzadko też jego konsekwencją jest interwencja pomocna, w którą zaangażowany byłby klinicysta przeprowadzający badanie diagnostyczne. Nie sprzyja więc ten model pełnemu rozwojowi zawodowemu, zwłaszcza wówczas, gdy tylko do takich czynności sprowadza się praktyka psychologia klinicznego.

7.2.2. Model funkcjonalny diagnozy klinicznej

Prowadząc badania diagnostyczne w tym modelu (por. rycinę 7.4.) psycholog-klinicysta ma największą szansę na pełne wykorzystanie zarówno swojej wiedzy, jak i profesjonalnych umiejętności. Celem takiej diagnozy jest zawsze jakaś forma psychologicznej interwencji pomocnej. Problem zwykle stawia sam klient lub pacjent i oczekuje od psychologa jego wyjaśnienia i porady lub innej formy pomocy.

Rycina 7.4. Model funkcjonalny diagnozy psychologiczno-klinicznej. Opracowano na podstawie Kowalik, Brzeziński (2000a, s. 220)

kontakt, badanie psychologiczne, weryfikowanie hipotez, ustalanie mechanizmu i przyczyn zaburzeń oraz zasobów

komunikowanie diagnozy, określenie możliwości pomocy. wstępny kontrakt

problemy, skargi na cierpienie, cechy zachowania

JfilllcwM *—Bff8ARJtti

^<-

Niekiedy problemy zgłaszają też osoby bliskie, rodzice, mąż, czy też dorastające dzieci. Nierzadko problemy obejmują system rodzinny, klasę szkolną inne środowisko. Generalnie można powiedzieć, że jest to diagnoza „dla klienta/pacjenta". Gwarantuje ona maksymalnie podmiotowe podejście do badanego i wymaga zaktualizowania wszystkich kompetencji psychologa: umiejętności nawiązania kontaktu, podtrzymania, identyfikowania problemu, stawiania na podstawie wiedzy wyjaśniających hipotez. Wymaga następnie sprawnego przeprowadzenia badania, trafnie dobranymi metodami. Po jego zakończeniu wymaga opracowania diagnozy jako wyników i zakomuniko­wania jej badanemu wraz z propozycją podjęcia dalszej współpracy w celach terapii, trenowania umiejętności, rozwoju i zapobiegania poważniejszym proble­mom. Typowymi problemami z jakimi zwracają się klienci są między innymi następujące: „Od pewnego czasu, czuję, że życie straciło dla mnie sens, nic mnie nie cieszy, chciałabym wiedzieć co to jest i skąd się to bierze, gotowa jestem podjąć terapię", „Obawiam się, że nie potrafię sprostać trudnym zada­niom rodzica, powoduję konflikty z moim synem, który ostatnio unika domu i dziwnie się zachowuje; czy może mi pani pomóc". Właściwie większość naszych poprzednich rozważań w dużym stopniu odnosiła się do tego właśnie modelu, który daje klinicyście nie tylko szansę wykorzystania swoich potencja­łów, ale także szansę samodzielności, niezależności i profesjonalnego rozwoju.

Wady pracy w tym modelu mogą wynikać ze zbyt intuicyjnego podejścia klinicysty, nadmiernego zawierzenia profesjonalnemu doświadczeniu, co z czasem prowadzi do rutyny zawodowej i zerwania kontaktu z nowoczesną wiedzą. Jest to też w największym stopniu obciążone subiektywnością diag­nozy. W modelu tym psycholog może mieć także skłonność do nadmiernej koncentracji na osobie badanej i zaniedbywania kontekstu społecznego. W sytuacji, gdy problemy wyrastają z trudności i konfliktów interpersonal­nych koncentracja taka jest błędem sztuki i prawdopodobnie też stymulowała rozwój koncepcji terapii systemowej.

7.2.3. Model psychospołeczny diagnozy klinicznej i pojęcie protodiagnozy

Jak podają Kowalik i Brzeziński ten model diagnozy w znacznie większym stopniu uwzględnia kontekst społeczny. Autorzy ci, powołując się na Getzelsa, pokazują jak zachowanie człowieka jest uwarunkowane kulturą i podkulturą oraz instytucjami. Z tych systemów pochodzą wartości i wymagania, które wpływają na zachowanie. Czyli klient/pacjent wnosi do sytuacji badania pośrednio wartości kultury i wyma­gania społeczne. Sama sytuacja badania też ma charakter społeczny - o czym pisałam już na początku tego rozdziału. W modelu tym zakłada się, że społeczeństwo współuczestniczy w tworzeniu diagnozy. Na początku po­wiem: klinicysta styka się z protodiagnozą.

Kowalik i Brzeziński poświęcają temu pojęciu, jego genezie i funkcjonowaniu wiele miejsca w swoich rozważaniach o diagnozie psycho­logicznej klinicysty. Protodiagnozą jest przez nich definiowana jako

„(...) proces poznawczy zachodzący w społeczeństwie, który ma na celu wyodrębnienie wśród jego członków tych, którzy nie są w stanie poprawnie regulować własnych stosunków z otoczeniem i którzy w wy­niku tego wstępnego rozpoznania trafiają do odpowiednich specjalistów (...), aby podjęto wobec nich specjalne postępowanie (diagnozę i tera­pię)".

Przykładami takich protodiagnoz społecznych może być „rozpoznanie" przez nauczyciela „ucznia trudnego", przez małżonka „świrującej żony", a przez żonę „męża sadysty", „dziecka zaniedbanego społecznie", „człowieka niedorozwiniętego", „paranoika", „wariata", „groźnego dewianta" itp. Tak więc przed psychologiem staje głównie cel udzielenia odpowiedzi - za pomocą profesjonalnego badania diagnostycznego - reprezentantom społe­czeństwa, którzy są autorami protodiagnoz. Diagnoza kliniczna przestaje w tym podejściu być sprawą prywatną i porozumieniem między psychologiem a klientem/pacjentem. Nie trzeba dodawać, że czyni to zadanie diagnostyczne niebywale trudnym.

Sami autorzy twierdzą, że zarówno psychologowie, jak i odbiorcy diagnoz mogą nie być przygotowani do pracy i współpracy w takim modelu.

Najpierw zauważmy, że w tym modelu zmienia się struktura postępowania diagnostycznego, co starano się pokazać na rycinie 7.5.

Osoba zgłaszająca się do psychologa klinicznego podaje w różnej wersji problem pochodny względem protodiagnozy, którą zastosowali nauczyciele lub rodzice, albo też inni członkowie społeczeństwa. Problem zostaje więc zdefiniowany „u pacjenta" a czasem też wtórnie „przez pacjenta". Tę definicję problemu spostrzega klinicysta. Stwierdza, że młody człowiek, nazwijmy go Adam, jest przez rodziców i nauczycieli określany jako ten, który nadużywa środków psychoaktywnych. Wykonuje więc badanie (rozmawia z badanym, obserwuje go, wykonuje testy zdolności mówienia w sytuacjach braku za­grożeń, bada poziom tożsamości i potrzeby zależności, stosuje inne metody), w efekcie którego dochodzi do wniosku, że nadużywanie środków psycho­aktywnych jest formą groźnego eksperymentowania tymi środkami u osoby, która ma silną potrzebę stymulacji i trudności z kontrolą własnych zachowań.

Rycina 7.5. Model psychospołeczny diagnozy psychologicznej. Opracowano na podstawie Kowalik, Brzeziński

Ten sposób patrzenia na problem Adama klinicysta komunikuje mu. Adam określa swój stosunek do tak sformułowanego problemu i stawia kolejne pytania o granice eksperymentowania i możliwości zachowania kontroli oraz ewentualnej zmiany ryzykownych zachowań. Psycholog wykonuje więc kolejne badania (na powyższej rycinie jest to badanie II negocjowane), pyta głównie o wartości, zainteresowania, inne gratyfikacje, poziom więzi z lu­dźmi, rówieśnikami, pyta o cele i aspiracje życiowe, ocenia subiektywny i obiektywny poziom ryzyka, bada gotowość do zmiany stylu bycia. W efek­cie zdobywa nowe informacje i jest gotowy do przedstawienia Adamowi nowego spojrzenia wzbogaconego o propozycję zmian w zachowaniu, uwzględniającego kontekst społeczny, dziewczynę, rodziców, nauczycieli, klub sportowy. Eksperymentowanie środkami zostanie zastąpione inną, ulu­bioną formą ekscytującej aktywności, która wymaga dobrej psychofizycznej kondycji, czyli dbałości o zdrowie. Adam uczy się także odmawiania kolegom szkodliwych propozycji.

Wspólnie z psychologiem uzgadniają wynik diagnozy i decydują, jakie informacje należy przekazać rodzicom i pedagogowi szkolnemu, a jakie dziewczynie.

Jak z powyższego opisu widać bardzo istotny w tym modelu diagnozy jest udział badanego; stąd Kowalik i Brzeziński stwierdzają, że psycho­społeczna diagnoza jest diagnozą „z pacjentem". Psycholog jest pośrednikiem między społeczeństwem i pacjentem, diagnoza uwzględnia interes pacjenta, ale też interes społeczny (np. rodziny, szkoły).

W tym modelu psycholog kliniczny często kontaktuje się bezpośrednio ze środowiskiem, odwiedza szkoły, rodziny, domy pomocy społecznej itp. Uczy się integrować różne sposoby spojrzenia na to samo problemowe zachowanie i negocjować pomiędzy stronami. Podstawą dla negocjacji jest jednak jego wiedza teoretyczna (spora wiedza z psychologii społecznej i społecznych kontekstów rozwoju) i wiedza profesjonalna, a głównie uzyskane wyniki badania. Psycholog, gdy wykonuje badanie i je opracowuje, działa w modelu funkcjonalnym. Wartością tego modelu jest niewątpliwie zmniejszenie barier informacyjnych między psychologiem diagnostą a społeczeństwem. Słabą stroną jest osłabienie podmiotowego charakteru i wielka trudność praktycz­nego realizowania takiego wzoru.

7.3. PSYCHOLOGICZNA DIAGNOZA KLINICZNA Z NASTAWIENIEM NA PROBLEMY SPOŁECZNE

7.3.1. Diagnoza kliniczna grupy

Im częściej w psychologii klinicznej uwzględnia się aspekt społeczny, tym częściej konieczna jest diagnoza struktury i funkcjonowania różnych grup i instytucji. Małe grupy i organizacje społeczne można opisywać i diagnozować w bardzo różny sposób.

Ważny jest cel diagnozy grupy. Przedmiotem diagnozy grupy są elementy konstytuujące grupę formalną i nieformalną, oceniane z punktu widzenia normalności i funkcjonalności grupy, a więc realizowania głównych jej celów i norm. Przedmiotem diagnozy różnych grup są więc: cele grupowe, normy grupowe, interakcje w grupie, sposoby komunikowania się. Opisuje i ocenia się także strukturę grupy, jej podgrupy i miejsce (pozycje), które w niej zajmują poszczególni członkowie oraz jakie pełnią role. Ważnym obszarem oceny są wzajemne interakcje i ich rodzaj oraz wzajemna atrakcyjność członków i grupy jako całości, gdyż tworzą one spoistość i więź w grupie. Dla niektórych problemów społecznych (patrz niżej) istotny jest styl kiero­wania grupą - demokratyczny, czy autokratyczny, poziom kontroli i przy­zwolenia, swobody, poziom nagradzania i karania itp.

Diagnoza klasy szkolnej może być prowadzona pod kątem więzi i współ­pracy vs. rywalizacji, izolacji i osamotnienia, poziomu hierarchiczności struktury oraz zajmowanych przez uczniów pozycji i pełnionych ról.

Grupy nieformalne można oceniać z punktu widzenia celów i norm gru­powych, ich prospołeczności (grupy altruistyczne), czy patologii (np. w skraj­nym nasileniu może to być sekta).

W grupie terapeutycznej lub treningowej diagnozujemy tzw. dynamikę grupy, tj. zmiany zachodzące w zachowaniu członków, ich interakcji, w po­ziomie akceptacji celów, spoistości, pojawiania i zanikania podgrup oraz w podejmowaniu specyficznych ról takich, jak: rola lidera, opozycjonisty, czy też kozła ofiarnego.

Ważnym celem diagnozy grupy jest ocena jej dysfunkcjonalności. W zna­nych już grupach dysfunkcjonalnych, np. w rodzinie z problemem alkoholo­wym stwierdzono istnienie specyficznych ról oprócz związanych z dynamiką tej grupy i cechami osoby stwarzającej problem społeczny (alkoholika), o czym piszemy szczegółowo w rozdziale 13.

W związku z pojawieniem się obszernej wiedzy społecznie responsywnej na temat wsparcia społecznego, można grupę diagnozować również pod tym kątem, na ile jej członkowie stanowią dla siebie oparcie, co ma szczególne znaczenie w sytuacjach katastrof i kataklizmów.

Najbardziej wnikliwie opracowano sposób diagnozowania grupy w różnych nurtach terapii rodzin, o czym pisaliśmy charakteryzując kierunek interakcyjno-systemowy w rozdziale 6.

Psycholog kliniczny korzysta przy sporządzaniu diagnozy różnych aspek­tów funkcjonalnych i strukturalnych grupy z bogatej wiedzy zawartej w psy­chologii społecznej, z coraz nowych odkryć i badań tzw. stosowanej psycho­logii społecznej oraz psychologii ekologicznej. Specyfika podejścia psycho­loga klinicznego do tej problematyki wyraża się w tym, że koncentruje się on nie na neutralnym opisie, ale zawsze patrzy na funkcjonowanie grupy pod kątem wymiaru zdrowia i zaburzeń oraz zmian w tym zakresie.

Podobnie postępuje w diagnozowaniu instytucji. Ocenia poziom zdrowot­ności kontekstu społecznego, w którym żyje i działa człowiek. Ocenia więc zdrowotność szkoły, szpitala, domów pomocy społecznej, miejsc pracy, urzędów, organizacji społecznych, wojska itp.

Pisze się i mówi wiele, że instytucje użyteczności społecznej wykazują wiele cech niefunkcjonalności czy nawet dezorganizacji, co jest poważnym problemem społecznym samym w sobie, spowodowanym przez zjawiska i procesy przemian społecznych lub patologii społecznej, lub mających charakter konsekwencji tych zjawisk. O tych sprawach piszę z kolei nieco szerzej w rozdziale 14.

7.3.2. Ekspertyza psychologiczna

Ekspertyzę można określić jako rozpoznanie zdarzeń lub sytuacji społecz­nych ze względu na ich wagę, dotkliwość i potrzebę zmian. Jest więc diagnozą biorącą pod uwagę problem społeczny z uwzględnieniem kon­tekstu społecznego i jednostkowego. Ekspertyzę poprzedza badanie złożo­nego problemu (problemów), co wymaga specjalnej wiedzy i umiejętności. Ekspertyzę wykonuje zwykle doświadczony specjalista (biegły) lub zespół specjalistów. Warto też zdać sobie sprawę z tego, że definicja problemu społecznego nie jest ani prosta, ani też łatwa; stworzono w tym względzie wiele koncepcji. Najbardziej jasna wydaje się ta, wedle której problem społeczny, to

„(...) doświadczana przez ludzi jako ważna rozbieżność między obec­nym (rzeczywistym, istniejącym), a idealnym poziomem zachowania wyznaczanego przez warunki środowiska społecznego".

Przy takim ujęciu problemem społecznym może być przemoc w szkole, narkomania i nadużywanie alkoholu wśród dzieci i młodzieży, choroby cywilizacyjne, poziom wyuczonej bezradności i depresji w sytuacji przemian społecznych, niska jakość życia, poczucie zagrożenia społecznego, zdrowie psychiczne w populacji itp.

Psycholog kliniczny, a zwłaszcza psycholog sądowy wykonuje najczęściej ekspertyzę sądową. Jest to szczególne badanie diagnostyczne, które zarządza sąd w sprawach poczytalności ludzi stających przed sądem w różnych sprawach. Może to też być ekspertyza dotycząca wiarygodności świadków, zwłaszcza nieletnich itp.

Współcześnie psychologowie, także psychologowie kliniczni otrzymują coraz częściej zamówienia na diagnozy problemu społecznego, jego mecha­nizmu, przyczyn i możliwych rozwiązań. Takie cele realizował zespół uczest­niczący w badaniach nad reakcjami ludzi na powódź w 1997 r. Prowadzony jest też stały sondaż jakości życia i dobrostanu (zdrowia psychicznego) w Polsce. Ekspertyzy mogą być też elementem monitorowania problemów społecznych - poziomu zdrowia i jego zagrożeń.

Ekspertyzy oparte na diagnozie poszerzonej o kontekst społeczny mogą być prowadzone w modelu klinicznym i wówczas -jak twierdzą socjologo­wie - diagnosta sam określa problem społeczny, a nie sporzą­dza ekspertyzy na zlecenie sponsora.

Ekspertyzy mogą być także podstawą do tworzenia programu naprawy lub zmian planowanych przez instytucje. Taki charakter powinny mieć plany doskonalenia organizacji służby zdrowia w nowym nurcie promocji zdrowia, który zakłada reorientację służby zdrowia z naprawczej (nie zawsze zresztą prozdrowotnej ze względu na negatywne aspekty psychologiczne i społeczne) na promocyjną. Podobnie u podstaw programów profilaktycznych w szkole lub gminie powinny się znaleźć społeczne diagnozy, obejmujące poziom ryzyka rzeczywistego i spostrzeganego przez grupy społeczne, poziom zasobów w szkole lub gminie i ocena poziomu gotowości do zmian i współpracy w realizowaniu programu prewencji zagrożeń dla zdrowia lub jego promocji. W psychologii klinicznej i psychologii zdrowia, zwłaszcza w zastosowaniu do prewencji zaburzeń, pojawiło się też poważne zapotrzebowanie na nowy typ badań, które znajdują się między naukowymi i czysto praktycznymi diagnozami. A są to badania ewaluacyjne. Nie możemy jednak o nich tu pisać, gdyż wykracza to poza program wprowadzenia do psychologii klinicznej.

7.4. WYBRANE PROBLEMY ZASTOSOWANIA METOD W DIAGNOZIE KLINICZNEJ

Psycholog kliniczny korzysta w swoich badaniach naukowych i diagnozie problemów praktycznych z całego bogatego zbioru specjalistycznych metod psychologicznych, które powstały od początku istnienia tej dziedziny. Nie­które z tych metod powstały pierwotnie do realizacji zadań związanych z obszarem zdrowia i zaburzeń z życiu człowieka, a następnie dopiero stały się metodami do badania osobowości i różnych jej cech czy dynamizmów. Są to zarówno metody projekcyjne (np. test Rorschacha), kwestionariusze (MMPI), skale ocen, jak i testy oraz eksperymenty (test asocjacyjny Junga, test Kreapelina). Z niektórymi metodami było natomiast odwrotnie: najpierw ich idea była realizowana do odkrywania prawidłowości ogólnych, a potem była realizowana w dziedzinie psychopatologii, jak np. w przypadku metody eksperymentu klinicznego.

W psychologii klinicznej zwykło się też nieco inaczej dzielić metody badań. Przedstawimy tu w wielkim streszczeniu główne metody używane przez psychologa klinicznego. Pokażemy, jakie miejsce zajmują one w działalności diagnostycznej klinicysty i z jakim nurtem teoretycznym są one związane.

7.4.1. Metody kliniczne w praktyce diagnostycznej psychologa

Tradycyjnie zwykło się do tej grupy metod zaliczać obserwacje, wywiad i rozmowę. U podstaw poprawności stosowania tych metod znajduje się założenie, iż psycholog dysponuje wiedzą, która określa związek między danymi zebranymi w toku obserwacji wywiadu i rozmowy - czyli zmiennymi obserwacyjnymi a właściwościami zachowania i cech jednostki oraz że wiedza ta pozwala wyjaśnić mu na mocy teorii lub badań empirycznych znaczenie obserwowanych wskaźników.

7.4.1.1. Obserwacja - różne rodzaje

W psychologii klinicznej obserwacja, rozumiana jako celowe spostrzeganie zachowań i innych wskaźników procesów i cech psychicznych, jest uznawana za metodę podstawową, stosowaną przez reprezentantów wszystkich kierun­ków psychologii. Diagnosta rejestruje w pamięci, zapisuje lub uwiecznia na taśmie magnetofonowej albo też wideo i za pomocą specjalnej aparatury różne wskaźniki:

• konstytucjonalne (budowę ciała, proporcje, masę ciała itp. - dane ważne w zaburzeniach psychosomatycznych, anoreksji itp.),

• fizjologiczne (oddech, tętno, ciśnienie, przewodnictwo skóry, pocenie się, zaczerwienienie -jako wskaźniki poziomu aktywacji, stresu i fizjologicz­nych korelatów emocji itp.),

• wskaźniki behawioralne przebiegających procesów, istniejących cech psy­chicznych, które jak wiadomo mogą być bardzo rozmaite; obserwacja może być spontaniczna lub koncentrować się na wybranych wskaźnikach jak: mimika, (por. nową ścisłą metoda rejestracji za pomocą wyrazu mimicznego różnych emocji w badaniach P. Ekmana); kontakt wzrokowy, pantomimika, postawa ciała, proksemika, paralingwistyczne wskaźniki mowy, sposoby mówienia, sposoby komunikowania się (uwzględniające formę i treść wypowiedzi), akty behawioralne, celowe czynności, sposoby milczenia, zapominania itp.

• wskaźniki przedmiotowe - wytwory badanego lub rzeczy należące do osoby badanej.

Na ogół nie ma sporów wśród badaczy i klinicystów odnośnie do wyko­rzystywania powyższych wskaźników. Zasadnicze różnice pojawiają się natomiast w momencie interpretacji wskaźników i ich wykorzystywania w diagnozie. Zupełnie inaczej postąpi psychoanalityk, psycholog specjalizu­jący się w modyfikacji zachowań, a jeszcze inaczej klinicysta zorientowany na koncepcje systemowe - zawierające wiedzę o komunikacyjnym i sym­bolicznym znaczeniu mowy i zachowań niewerbalnych pacjenta.

Obserwacja jest jednak podstawową metodą badań każdego klinicysty;

jest możliwa nawet wówczas, gdy z badanym nie ma kontaktu, gdy utrud­nione jest porozumiewanie się za pomocą mowy (np. przy zaburzeniach słuchu i mowy u pacjenta). Jest też formą weryfikacji danych uzyskanych w rozmowie i wywiadzie, przez zestawienie ekspresji werbalnej i niewerbal­nej i badanie ich zgodności. Obserwacja jest też metodą z wyboru, gdy badamy dzieci, u których mowa jeszcze się nie rozwinęła lub badany nie może lub nie chce nawiązać kontaktu.

W badaniach stosujemy różne rodzaje obserwacji: spontaniczną, samo­dzielną lub towarzyszącą rozmowie, ogólną lub analityczną, nastawioną np. na rejestrowanie liczby zaimków osobowych i dzierżawczych używanych przez badanego (zbadano, iż jest to wskaźnik egocentryzacji). Obserwacja może mieć postać arkusza obserwacyjnego lub skali obserwacyjnej. Arkusze i skale obserwacyjne zmniejszają błąd subiektywizmu przy stosowaniu tej metody. Rejestruje się w nich z góry przewidziane wskaźniki badanych cech, jak np. aktywności, niepokoju, ekspresji złości, wytrwałości, precyzji w wykonaniu zadania.

7.4.7.2. Wywiad

Wywiad jest w psychologii klinicznej rozumiany jako forma zbierania informacji o osobie badanej od innych osób - członków rodziny, rówieśni­ków, współpracowników itp. Psycholog stara się w wywiadzie zebrać dane o pacjencie, jego zachowaniu, jego sytuacji i warunkach życia. Wywiad jest szczególnie ważną metodą w uzyskaniu danych w przypadkach interwencji kryzysowej, poszerza on znacznie sposób ujmowania problemów. Szczegól­nym rodzajem wywiadu jest stosowany przez wielu specjalistów wywiad środowiskowy. Wywiady te są niekiedy prowadzone w sposób standaryzo­wany.

7.4.1.3. Rozmowa psychologiczna

Jest metodą komunikowania się psychologa klinicznego z klientem/pac­jentem, by zdobyć informacje o problemach badanego, celach podjętego z psychologiem kontaktu; jest następnie rozmową polegającą na wymianie informacji umożliwiających opis i zrozumienie problemów, sposobów re­agowania, przeżywania, doświadczanych trudności, pojawiających się zabu­rzeń i zdrowych cech badanej osoby. Rozmowa kliniczna sprzyja także nawiązaniu kontaktu, powstaniu relacji zaufania interpersonalnego, o czym pisałam na początku tego rozdziału. Jest to więc nie tylko metoda zbierania informacji, ale także metoda umożliwiająca stworzenie pacjentowi warunków do ekspresji uczuć i wymiany poglądów. W rozmowie często realizują się cele diagnostyczne naprzemiennie z terapeutycznymi.

Ogólna rozmowa psychologiczna w procesie diagnozowania może mieć różny poziom dyrektywności, od całkowicie niedyrektywnej skoncentrowa­nej na kliencie - zalecanej przez Rogersa - do rozmowy dyrektywnej, kierowanej standardową strukturą pytań o informacje na z góry przygotowane tematy. To jaką formę rozmowy wybierze klinicysta, zależy od typu nawią­zanego kontaktu (rozmowa jest jedną z wielu planowanych, klient wypowiada się samorzutnie, jest współpracujący), od preferencji klinicysty i nastawienia osoby badanej.

Rozmowa niedyrektywna jest w zasadzie zalecana. Specjaliści na ogół stwierdzają, że największą sztuką jest zachęcić klienta/pacjenta do swobod­nego wypowiadania się na temat swoich doświadczeń życiowych, swojej biografii, przeżyć, kontaktów z ludźmi, zainteresowań itp. Zadaniem diag­nosty jest przede wszystkim zaproszenie do wypowiedzi typu: „Proszę powiedzieć w czym mogę pomóc" i stawianie odpowiednich pytań, „Jak pan myśli o swoim problemie?", „Co pani najżywiej wspomina ze szkolnych lat" itp., „Proszę powiedzieć co się wówczas wydarzyło".

Jak z powyższego wynika stawiamy pytania otwarte zachęcające do dłuż­szych, swobodnych wypowiedzi, unikamy pytań sugerujących odpowiedź, odraczamy też zadawanie pytań, do których badany nie jest jeszcze przygo­towany, np. zbyt intymnych. Rozmowę częściowo kierowaną, lub nawet kierowaną stosuje klinicysta wówczas, gdy osoba badana nie zgłasza się dobrowolnie, gdy należy odpowiedzieć w ograniczonym czasie na ważne pytania dotyczące zdrowia badanego. Zdaniem Wallena korzystne są w niej następujące zachowania i pytania:

• prośba odpowiedzi na konwencjonalne pytania o dane biograficzne (jeżeli ich psycholog nie posiada), przebieg nauki i pracy lub sytuacji rodzinnej;

• pytania ułatwiające zmianę tematu i naprowadzające - np. z pytań o szkołę łatwo jest przejść do tematu o zainteresowania, kontakty z ludźmi;

• pytania zawężające zakres - od ogółu do konkretu;

• stawianie pytań progresywnych - od mało do bardziej intymnych;

• pytania odroczone i odraczanie pytań;

• pytania projekcyjne - wykorzystuję zasadę projekcji, tj. rzutowania w sy­tuację rozmowy swoich cech; powinny więc być pytaniami o bardzo

otwartej strukturze lub pytaniami niedokończonymi.

Pytania te zostały zresztą bardzo rozpowszechnione przez media, w roz­mowach i wywiadach prowadzonych niekiedy przez redaktorów z wykształ­ceniem psychologicznym.

Problemem dla każdego klinicysty jest zapis rozmowy. Psychologowie postępują zapewne bardzo różnie. Jedni starają się zapisywać wyniki roz­mowy na bieżąco, robiąc mniej lub bardziej szczegółowe notatki. Inni dokonują rejestracji najważniejszych, uporządkowanych danych zaraz po zakończeniu rozmowy, niektórzy mają specjalny system zapisu rozmowy. Niekiedy psycholog terapeuta prosi o zgodę na rejestrację rozmowy na taśmie magnetofonowej lub wideo.

Każda rozmowa psychologiczna powinna być przygotowana. Przygoto­wanie do rozmowy zależy od już posiadanych informacji. Gdy spotykamy klienta po raz pierwszy najważniejsze jest wstępne nawiązanie kontaktu i odniesienie się do jego potrzeb i problemów. Następnie w zależności od posiadanego czasu klinicysta wybiera z puli ważnych obszarów tematycznych te, o których można rozmawiać przy pierwszym spotkaniu lub łączy rozmowę z wykonaniem zadania testowego. Ważne obszary tematyczne są zwykle podyktowane celami i metodologicznymi wymaganiami diagnozy, o czym już pisałam.

Szczególną formą przygotowania do rozmowy jest prowadzenie jej według systemu standardowych informacji lub standaryzowanych pytań. Rozmowy standaryzowane prowadzi psycholog kliniczny wówczas, gdy zamierza ba­dania diagnostyczne, np. z kobietami doświadczającymi przemocy małżeń­skiej, potraktować jako dane do uogólnionego omówienia problematyki.

7.4.1.4. Metody projekcyjne

Techniki te zostały wprowadzone przez badaczy będących zwolennikami psychoanalitycznego podejścia. Według nich zachowanie człowieka ma dla psychoanalityka tylko o tyle znaczenie, o ile można odkryć za jego pomocą głębsze, ukryte, niekiedy nieświadome treści psychiczne, czyli poznać prywat­ny świat człowieka. Aby to było możliwe, pacjentowi należy stworzyć warunki do rzutowania na sytuację badania swoich przeżyć, nastawień, konfliktów i przedświadomych treści. W tym celu trzeba stworzyć warunki badania lub postawić zadanie otwarte i wielo­znaczne, co powoduje, że badany ma swobodę w nadawaniu bodźcom indywidualnego znaczenia, a to z kolei jest podstawą do odkrycia wewnętrz­nych procesów i cech psychicznych człowieka. Badany jest świadomy czego od niego wymaga zadanie projekcyjne, ujawnia natomiast treści, których nie jest świadom. Metody projekcyjne zalicza się też czasem do metod testowych, choć nie spełniają one wszystkich cech poprawnych metod testowych. Są jednak wystandaryzowanym zadaniem i zaopatrzone są w zasady opracowy­wania odpowiedzi i ich interpretacji.

Nie sposób omówić bliżej tych metod, gdyż jest to bardzo złożony i od­rębny obszar wiedzy i badań. W piśmiennictwie polskim dostępne są od­powiednie publikacje. Psycholog kliniczny, chcąc korzystać z nich w praktyce, powinien przejść odpowiednie kształcenie zawodowe lub podyplomowe, gdyż programy studiów nie obejmują już niestety szczegółowo tych zagadnień i co więcej uniemożliwiają nabranie odpowiednich umiejętności stosowania tych metod.

Wśród testów projekcyjnych wyróżnioną pozycję zajmuje test Rorschacha (stworzony przez psychiatrę szwajcarskiego Hermanna Rorschacha), składający się z 10 tablic z plamami atramentowymi i wymagający od badanego powiedzenia „co widzi?", „co to może być?". Jest to narzędzie do badania dynamiki osobowości. Po stworzeniu przez Exnera całościowego systemu opracowania wyników i ich interpretacji oraz uzyskaniu empirycz­nego potwierdzenia podstawowych założeń tej metody, można w sposób jednolity stosować to narzędzie. W metodzie tej koduje się i ocenia:

• lokalizację wypowiedzi (cała tablica, cześć duża, mała),

• determinantę wypowiedzi (kierowanie się kształtem, barwą, światłocieniem czy wrażeniem ruchu),

• treść wypowiedzi (ludzie, zwierzęta, przedmioty, natura itp.),

• częstość występowania w populacji.

Badanie testem Rorschacha umożliwia określenie aspektu ekspresyjnego, znaczeniowego i adaptacyjnego osobowości, wymaga jednak od psychologa dużej wiedzy i sporej praktyki w stosowaniu tego narzędzia.

Test Apercepcji Tematycznej (TAT) i jego dziecięcy odpowiednik CAT składa się z tablic tematycznych przedstawiających sytuacje społeczne. Badany ma za zadanie ułożyć opowiadanie na temat spostrzeganego obrazka z uwzględnieniem tego, jak do sytuacji doszło, co czują i myślą jej bohaterowie i jak ona się zakończy. Projekcyjność dotyczy więc w tym teście zarówno materiału testowego, jak i zadania. Interpretacja wyników tej metody, podobnie jak przy teście Rorschacha, także się zmieniała. Najistotniejszy wkład wnieśli psychologowie ego. Analiza opowiadań umożliwia nie tylko określenie dominujących potrzeb (jawnych i ukrytych) i nacisków, ale także ocenę konfliktów od strony poznawczej. Można przy pomocy tej metody ziden­tyfikować cechy bohatera (zakładając, że badany się z nim identyfikuje), cechy obiektów, z którymi pozostaje w relacji i formalne cechy osobowości', poziom jej integracji i adaptacyjności.

Projekcyjne techniki rysunkowe obejmują rysunek postaci ludzkiej, rysunek rodziny, drzewa, domu itp. Testy rysunkowe zakładają, że w czyn­ności rysowania autor projektuje swoje potrzeby, doświadczenia, sposób spostrzegania świata i siebie samego. W rysunku, podobnie jak w spon­tanicznej zabawie i psychodramie, dochodzi do rzutowania i ekspresji głęb­szych warstw funkcjonowania osobowości, emocji i popędów. W rysunku postaci mogą się ujawniać problemy z identyfikacją i tożsamością, co opisano niezwykle dojmująco w książce pt. Dziecko w autoportrecie z zamalowaną twarzą i pokazano zarazem, jak wartościową metodą może być rysunek w badaniach dzieci.

W analizie rysunków ocenia się:

• aspekty formalne - lokalizacja i wielkości rysunku oraz odległości pomię­dzy elementami, kreskę, nacisk, staranność,

• aspekty treściowe, co jest projektowane w rysowaniu, co i kogo autor przedstawia, jakich używa symboli dla oznaczenia elementów, czy i jakich używa barw, albo też czego na rysunku postaci ludzkiej, domu lub rodziny brakuje.

Techniki skojarzeń słownych to kolejna grupa metod projekcyjnych. Należy do nich klasyczny eksperyment skojarzeniowy Junga, test niedokoń­czonych zdań i test niedokończonych historii. Stosuje się w nich różne zasady interpretacji. W teście skojarzeniowym można badać poziom oporu, notując czas reakcji na bodziec słowny i jego treść. W test niedokończonych historii ocenia się poziom konfliktowości poszczególnych sfer.

7.4.7.5. Testy psychometryczne w diagnozie klinicznej

Są to metody do obiektywnej oceny potencjałów - zdolności ogólnych (inteligencji), zdolności specjalnych oraz deficytów. Klinicysta stosując te metody powinien na bieżąco śledzić postęp w zakresie psychometrii i znać zasady konstruowania tych metod, ich podstawy teoretyczne, posiadać umie­jętności ich używania (co oznacza precyzyjne stosowanie się do instrukcji i sposobu obliczania wyników).

W praktyce diagnostycznej najczęściej stosowane są skale Wechsiera do badania inteligencji dzieci i dorosłych. Aktualnie klinicys­ta może i powinien skorzystać z nowych adaptacji tych skal:

• Polskiej adaptacji Skali Inteligencji D. Wechsiera dla Dorosłych WAIS-R (PL) i

• Polskiej adaptacji Skali Inteligencji D. Wechsiera dla Dzieci WISC-R .

Metody te umożliwiają obiektywną ocenę poziomu intelektualnego i struk­tury inteligencji. Klinicysta może także wyciągnąć na ich podstawie ważne wnioski co do natury deficytów intelektualnych i postawić hipotezy na temat różnych postaci patologii, np. uszkodzenia OUN, schizofrenii itp.

Test Wechsiera ma podstawowe znaczenie przy rozpoznawaniu stopnia upośledzenia umysłowego. Świadczą o tym wyniki przeliczone wszystkich skal tego testu, zgodne z normami dla danej populacji. O upośledzeniu umysłowym wnioskujemy począwszy od tego momentu, gdy odchylenie standardowe (in minus) wynosi -2 i więcej. Poziomy upośledzenia według tego kryterium przedstawiono w poniższej tabeli. Upośledzenie umysłowe jest więc rozpoznawane wówczas, gdy iloraz inteligencji (II) mierzony testem WAIS-R nie przekracza 69 punktów. Wiadomo jednak, że nie test stawia diagnozę, a psycholog, który analizuje także typ błędów charakterystyczny dla zaburzeń rozwoju zdolności intelektualnych, w szczególności analizuje funkcje myślenia abstrakcyjnego.

Tabela 7.1. Klasyfikacja stopni upośledzenia umysłowego

Upośledzenie umysłowe	Podziały ilorazów inteligencji (II) na podstawie WAIS-R
lekkie umiarkowane znaczne głębokie	50-55 do 70 35-40 do 50-55 20-25 do 35-40 poniżej 20 albo 25

Źródło: American Psychiatrie Association. Diagnostic and Statistical Manuał of Mental Disorders - DSM-IV, 1995, s. 46.

Iloraz inteligencji spełnia jednak tylko wówczas właściwą rolę, gdy trafnie określa możliwości osoby badanej. Skala Wechsiera nie jest doskonałym narzędziem do diagnozy stopni upośledzenia. Zdaniem Kowalika nie można na jej podstawie określać głębszych stopni upośledzenia.

Sam Wechsier opracował też inny, ważny wskaźnik przydatny w diagnozie klinicznej - wskaźnik deterioracji, przy pomocy którego można określić globalne obniżenie sprawności intelektualnych w stopniu większym niż przewiduje to wiek badanego, na skutek procesu chorobowego, a w szcze­gólności uszkodzenia i procesów chorobowych w OUN. Wskaźnik deterio­racji (WD) zapisuje się pod postacią poniższego wzoru:

WD=

PO-PN

PN

gdzie: PO - oznacza testy obniżające się, a PN - oznacza testy nie obniżające się.

Wechsier zaliczył do podtestów obniżających się: Podobieństwa, Powta­rzanie cyfr. Symbole cyfr i Klocki, a do nie obniżających się - Wiadomości, Słownik, Układanki i Braki w obrazkach.

Stosunki wyników Skali Słownej do Bezsłownej (TS: TB) stały się, jak podaje Kowalik, podstawą wielu hipotez badawczych w psy­chologii klinicznej. Nie przyniosły jednak jednoznacznych wyników.

Ważną grupą metod specjalistycznych dla psychologii klinicznej, a zwłasz­cza neuropsychologii stanowią tzw. testy organiczne. Wśród nich trzeba wymienić test Lauretty Bender, test Graham, Kendal i test Bentona. Badają one percepcję i pamięć figur geometrycznych. Niestety ich trafność łącznie z wielowymiarową Baterią Testów Neuropsychologicznych Halsteade-Reitana ciągle jest w literaturze fachowej dyskutowana, co wymaga wyjaśnienia.

7.4.1.6. Rola kwestionariuszy w diagnozie klinicznej

Kwestionariusze zwane też inwentarzami uzyskały znaczą popularność w psychologii klinicznej. Najczęściej stosuje się kwestionariusze osobowości i wybranych właściwości funkcjonalnych. Można na ich podstawie ocenić poziom zdrowia, poziom rozwoju osobowości i różnych jej właściwości, poziom patologii oraz czynniki osobowościowe, które odgrywają istotną rolę ' w powstawaniu zaburzeń.

Są wśród tych metod takie, które mają rodowód teoretyczny i kliniczno-empiryczny. Pierwsze w nich to: Kwestionariusz Osobowości Eysencka, (EPQ-R), Kwestionariusz Kontroli Emocjonalnej (KKE) Spielbergera, In­wentarz Stanu i Cechy Lęku (ISCL). W kwestionariuszu wykorzystuje się zasadę samoopisu i w związku z tym można te narzędzia konstruować niezależnie od podejścia teoretycznego. Toteż nawet w podejściu egzystencjalnym i humanistycznym powstają kwes­tionariusze do badania różnych zespołów, fenomenów świadomości i samo­świadomości.

Do najczęściej stosowanego przez klinicystów kwestionariusza o rodowo­dzie kliniczno-empirycznym należy wielokrotnie już wspomniany MMPI.

Składa się on z 10 skal klinicznych - (l) Hipochondrii-Hp, (2) Depresji-Dp, (3) Histerii-Hy, (4) Psychopatii-Pd, (5) Męskość/Kobiecość-Mf, (6) Para-noi-Pa, (7) Psychastenii-Pt, (8) Schizofrenii-Sc, (9) Manii-Ma i (10) Introwersji społecznej-Si.

W polskiej wersji tego kwestionariusza pisze się o tym, że nazwy skal klinicznych zamazują ich rzeczywiste znaczenie interpretacyjne. Najistot­niejsza jest wzajemna konfiguracja nasilenia wyników w poszczególnych podskalach, co przedstawia się za pomocą profilu osobowości. Ten profil wraz ze skalami kontrolnymi pokazującymi tendencje badanego do zafałszowania wyników jest przedmiotem pogłębionej analizy i interpretacji klinicysty. Używa się w tym celu także tzw. kodów. Na podstawie tego całościowego badania możliwa jest z całą pewnością ocena poziomu zdrowia, jego zagrożenia, poziomu patologii i jej rodzaju. Poważną wadą tej metody jest liczba pozycji, na które musi odpowiedzieć badany od 336 do 550 i brak podstaw teoretycznych oraz pewien konflikt z aktualnymi klasyfikacjami psychiatrycznymi. MMPI jest kwestionariuszem wielowymiarowym, który można uzupełniać nowymi skalami. W diagnostyce klinicznej często - a być może nawet częściej - są też stosowane kwestionariusze o mniejszej liczbie wymiarów, np. kwestionariusz Eysencka służy do badania neurotyzmu i eks-tra-introwersji. Kwestionariusz Spielbergera jest bardzo popularnym narzędziem do oceny poziomu lęku zarówno jako cechy, jak i jako stanu. Powszechnie stosuje się także kwestionariusz Becka do oceny poziomu depresji.

W ostatnim czasie powstało też wiele psychometrycznych narzędzi do badania strategii radzenia sobie ze stresem, spośród których najbardziej rozpowszechnił się kwestionariusz CISS Endlera i Parkera. Wśród kwestionariuszy badających zasoby odpornościowe i ce­chy wspomagające zdrowie najczęściej stosowany jest - zwłaszcza w bada­niach - kwestionariusz do oceny poczucia koherencji, SOC - 29.

Generalnie można powiedzieć, że powstają zarówno udane adaptacje popularnych w świecie inwentarzy do badania problemów zdrowia, jak i narzędzia rodzime. Rozpowszechniają się dzięki temu, że znacznie wzrosła świadomość metodologiczna konstruowania tych narzędzi i świadomość procedur adaptacji kulturowej.

7.4.1.7. Eksperyment kliniczny - patopsy ekologiczny

Metoda ta została upowszechniona w polskiej psychologii klinicznej przez Andrzeja Łowickiego, który był wielkim jej zwolennikiem. W swoich roz­ważaniach nawiązał szczególnie do prac Shapiro;

twierdził, że eksperyment kliniczny oparty jest na założeniu, że określoną teorię (hipotezę) o zachowaniu pacjenta można sprawdzić, stawiając pacjenta przed zadaniem eksperymentalnym. Znając zachowanie a badanego w sytu­acji A można przewidzieć, że w sytuacji B wystąpi zachowanie b. W eks­perymencie wybiera się więc zachowanie x, które należy wyjaśnić; konstruuje się hipotezę i następnie weryfikuje sieją za pomocą odpowiednio dobranego eksperymentu. Przykładem takiego eksperymentu może być weryfikacja hipotezy o nieadekwatnym poziomie aspiracji u pacjenta z nerwicową dekompensacją. Eksperyment patopsychologiczny w wersji, jaką podaje Zeigarnik, został uściślony przez Brzezińskiego i Kowalika przez porównanie go do procedury eksperymentalnej i testu psychometrycznego. W tej analizie stwierdzono, że nie należy rezygnować z ilościowego opracowania wyników eksperymentu klinicznego. Narzędzie to można prze­kształcić w metodę ilościową, nie tracąc nic z jego walorów wykorzystania teorii i dostosowania metody do wymogów sytuacji diagnostycznej. Można nawet dla jednostkowego badania opracować krzywą uczenia się czy zapo­minania, krzywą nasycenia oporem przy eksperymencie skojarzeniowym itp. Wymaga to jednak dużej wiedzy z zakresu psychologii ogólnej i społecznej oraz umiejętności konstruowania eksperymentów.

Kończąc ten rozdział warto zwrócić uwagę, że doskonalenie kompetencji diagnostycznych psychologa klinicznego jest procesem złożonym, w którym przeplatają się utrwalanie umiejętności i zdobywanie doświadczenia z ciągłym poszukiwaniem nowości w zakresie teorii, metodologii diagnozy i podejścia do już istniejących metod oraz rejestrowania nowości na rynku wydaw­niczym. W przyszłości należy się spodziewać coraz większego wykorzystania w diagnozie procedur stosujących wersje komputerowe. Ważne jest, aby doświadczenie kliniczne nie przerodziło się rutynę i nie stanęło na drodze rozwoju zawodowego klinicysty.

rozdział 8

POMOC PSYCHOLOGICZNA W ROZWIĄZYWANIU PROBLEMÓW ZDROWOTNYCH — ZAGADNIENIA PODSTAWOWE

Termin pomoc psychologiczna obejmuje najszerszy zakres profesjonalnych działań psychologa klinicznego. Użycie tego terminu przyczyniło się w latach siedemdziesiątych do umocnienia różnych form praktyki psychologa i umoż­liwiło także podjęcie zadań terapeutycznych. To z kolei wpłynęło w istotny sposób na zawodowe usamodzielnienie się psychologów klinicznych.

Do pomocy psychologicznej można zaliczyć:

psychoterapię,

interwencję kryzysową,

rehabilitację psychologiczną,

psychoprofilaktykę (psychologiczną prewencję),

promocję zdrowia,

poradnictwo i konsultację grup samopomocy.

W tej też kolejności przedstawię podstawowe zagadnienia związane z każ­dą z tych form praktycznego działania psychologa klinicznego. Zanim przej­dziemy do charakterystyki rodzajów pomocy, jaką oferuje klinicysta omówię nieco ogólniej problem zachowań pomocnych i profesjonalnych relacji po­mocy.

8.1. ISTOTA POMOCY PSYCHOLOGICZNEJ I JEJ UWARUNKOWANIA

Pomoc psychologiczną można ujmować jako rodzaj czynności lub jako typ interakcji społecznej, czy też relacji społecznej o charakterze profes­jonalnym. Gdy ujmujemy pomoc jako czynność, myślimy o czynności pro-społecznej nastawionej na dobro innego człowieka, grupy ludzi, czy instytucji. Gdy celem tych zachowań jest korzyść innego człowieka, zaspokojenie jego potrzeb, spowodowanie korzystnej zmiany w jego życiu mówimy, że chodzi o zachowania allocentryczne, gdy natomiast chodzi o korzyść grupy, 'społeczności lub instytucji używamy terminu zachowania socjocentryczne. Wyróżnia się jeszcze za­chowania altruistyczne, tj. takie, które są nastawione na dobro innych z pominięciem własnego interesu, a niekiedy powodujące koszty. Zachowania pomocne typu altruistycznego mogą wystąpić w interwencji kryzysowej, w pracy z rodziną z problemem alkoholowym, w sytuacjach niesienia pomocy ludziom doświadczającym zagrożenia wskutek katastrof itp. Praca ratownicza i pogotowie kryzysowe może wiązać się z profesjonalnym ryzykiem. Podob­nie pomoc świadczona osobom śmiertelnie chorym, w końcowej fazie ich życia stanowi duże i ciągłe obciążenie psychiczne.

Pomoc psychologiczną można analizować z punktu widzenia interakcji społecznej i relacji społecznej, co przedstawiono na rycinie 8.1.

Jak widać jest ona pewnym odwzorowaniem sytuacji diagnozy. Jest to interakcja pomagania, której istotnymi elementami są właściwości pomagają­cego i wspomaganego, ich odmienne i wspólne konteksty oraz typ relacji pomagania i sposoby spostrzegania sytuacji. W relacji pomagania wyróżniono cechę zaufania interpersonalnego, która jest warunkiem skuteczności poma­gania. Pisałam o niej w rozdziale 7. W relacji pomagania aktualizują się ważne z punktu widzenie dynamiki pomagania właściwości zarówno osoby potrzebu­jącej pomocy, jak i profesjonalisty, który gotowy jest udzielać pomocy i two­rzyć kontekst pomagania. Musi jednak wziąć pod uwagę sytuację zastaną - zrozumieć ją, ocenić zagrożenia i zasoby. W szczególności powinien kon­centrować się na potrzebach i motywacji oraz stanie zdrowia osoby wspoma­ganej. W tym celu mobilizuje rozumnie i w sposób profesjonalny swoje zasoby poznawcze, emocjonalne, postawy i normy pomagania. Ważne jest, aby profesjonalista umiał stworzyć relację zaufania, ale też gwarantującą taki typ więzi i dystansu, który sprzyjałby osiąganiu dobrych wyników bez naraże­nia klinicysty na wypalenie zawodowe, co jest możliwe przy nieumiejętnym regulowaniu poziomu bliskości i zaangażowania, zamiast stosowania zdystan­sowanej troski.

Zaufanie interpersonalne jak pisaliśmy kształtuje się w toku wymiany informacji, komunikatów niewerbalnych, wymiany uczuć i ustosunkowań. Cechuje się dynamiką wartościowania kosztów i zysków. Korzyści, to poczucie bycia rozumianym, poprawa samo­poczucia, wzrost wiedzy i obniżenie trudności; są one jednak „opłacone" ryzykiem ujawnienia osobistych treści, poddania się kontroli i wpływowi innej osoby i przyjęcia pozycji potrzebującego pomocy, co może się wiązać z przejściowym pogorszeniem samooceny. Zaufanie interpersonalne wynika z interakcji zachodzącej między klinicystą a klientem/pacjentem. Osoba wzbudzająca zaufanie posiada duży potencjał empatii, jest spostrzegana jako kompetentna i zapewnia osobie wspomaganej autonomię i szacunek. Wśród czynników sprzyjających świadczeniu psychologicznej pomocy wymienia się następujące cechy pomagającego:

(1) pozytywny stosunek do ludzi, zainteresowanie, troska, chęć niesienia pomocy i empatyczno-auteliczna motywacja;

(2) zdolność do zachowania własnej odrębności i przyzwolenia na odrębność innej osobie, wysokie kompetencje komunikowania się i spostrzegania społecznego oraz zdolność do zmiany zachowań w zależności od potrzeb osoby wspomaganej i specyfiki sytuacji. Zaufanie zależy jednak także od osoby wspomaganej od jej samooceny, pewności siebie, poziomu ogólnego zaufania do ludzi, spostrzegania swojej sytuacji i interpretacji zachowań psychologa. Kształtuje je także sytuacyjny kontekst pomagania, urządzenie miejsca, jego komfort, wyodrębnienie, wy­strój, spokój itp.

Rycina 8.1. Relacja pomagania i jej uwarunkowania

8.1.1. Znaczenie atrybucyjnych modeli w spostrzeganiu przyczyn problemów i możliwości ich rozwiązania w relacji pomocy

W relacji pomocy ważną rolę mogą odgrywać przekonania dotyczące przypisywania (atrybucji) ludziom odpowiedzialności za powstanie problemu i zaburzeń, jak i za ich rozwiązywanie. Schematy poznawcze odnośnie do tych typów odpowiedzialności mogą funkcjonować w umysłach ludzi poszukujących pomocy i pomagających. Mogą dotyczyć także profesjonalistów. Mogą wreszcie funkcjonować w świadomości społecz­nej w odniesieniu do pewnych grup ludzi, np. naznaczonych chorobą (al­koholową, inwalidztwem), w świadomości przedstawicieli instytucji pomocy społecznej (szpitali, ośrodków rehabilitacji itp.) i współtworzyć klimat pracy tych instytucji.

Przez atrybucję odpowiedzialności za problem rozumie się przypisywanie ludziom udziału i sprawstwa, czyli przyczyny trudności życiowych i ryzyka zaburzeń. Takie przekonanie może żywić osoba poszkodowana, ludzie z jej najbliższego otoczenia, przedstawiciele pomocy społecznej.

Atrybucja odpowiedzialności za rozwiązanie problemu, to przekonanie o wewnętrznej kontroli zmian w osiąganiu celów prozdrowotnych i poprawy stanu zdrowia, a także kierowaniu własnym życiem. Brickman i jego współ­pracownicy stworzyli cztery modele atrybucji przyczyn i odpowie­dzialności za genezę problemu i jego rozwiązanie. Jest to kombinacja posia­dania (+) lub nieposiadania (-) obu typów kontroli.

W modelu moralnym (++) osoby pomagające i/lub wspomagane żywią przekonanie o odpowiedzialności za problem i jego rozwiązanie. Konsek­wencją tego jest uznanie osoby wspomaganej za całkowicie zdolną do samodzielnego rozwiązania swojego problemu. Zaletą tego modelu jest silna własna motywacja do zmian (np. prozdrowotnej zmiany stylu życia). Pomoc psychologiczna ograniczałaby się w tym przypadku do zachęty podejmowania decyzji o zmianie i dostarczania fachowych informacji. Negatywną stroną takiej atrybucji odpowiedzialności (zwłaszcza, gdy nie jest trafna) jest ska­zanie ludzi na samotną walkę z trudnościami.

W modelu kompensacyjnym (-+) uważa się, że człowiek nie jest od­powiedzialny za swoje problemy (ubóstwo wynikające z sytuacji makro-społecznej, kalectwo uwarunkowane genetycznie). Przy takiej atrybucji ludzie cierpią z powodu pokrzywdzenia przez los. Jednocześnie przypisując sobie i innym wysoką odpowiedzialność za rozwiązanie problemu są zmotywowani, ale mają też poczucie, że zasługują na szczególny szacunek, naprawiają bowiem to, co spowodowali inni. W tym modelu pomoc koncentruje się na podtrzymaniu emocjonalnym i podtrzymaniu motywacji do działania.

W modelu medycznym (--) ludzie z problemami i zaburzeniami sądzą, że nie ponoszą odpowiedzialności ani za powstanie problemu, ani też za jego rozwiązanie. Wiąże się to z percepcją siebie jako człowieka niezdolnego do kierowania swoim życiem. Gdy model ten cechuje przekonania profes­jonalistów, którzy udzielają pomocy, trzeba liczyć się z tym, że będą po­stępowali wprawdzie fachowo, ale bezosobowo; będą swoim postępowaniem wynikającym z takiej atrybucji uprzedmiotawiali ludzi, którym pomagają. Profesjonalistom działającym z takimi przekonaniami model ten zapewnia wysokie poczucie skuteczności i mocy.

W modelu oświatowym (+-) ludzie są odpowiedzialni za powstanie problemu; skoro jednak już zaistniał, nie są - czasem nie mogą być - od­powiedzialni za jego rozwiązanie. Zgodnie z tym modelem osoba poszukująca pomocy powinna zaakceptować swoje sprawstwo w powstaniu trudności i patologii (nadmierne picie - uzależnienie od alkoholu); dla dobra własnego i innych powinna zaakceptować na jakiś czas oddanie kontroli innym osobom w celu naprawy sytuacji (poddać się detoksykacji, poddać się leczeniu szpitalnemu w sytuacji zawału serca). Model ten jest szczególnie trudny do zaakceptowania przez ludzi dotkniętych tego typu problemami, wywołuje bowiem poczucie winy, utraty godności i podmiotowości. Model ten jest szczególną pułapką dla osób pomagających o nieświadomej motywacji pa­nowania nad grupą i zawładnięcia innymi osobami.

Z badań i powyższej analizy wynika, że preferowane powinny być te modele, które zakładają atrybucję odpowiedzialności za rozwiązanie problemu w przyszłości. Stosowanie modelu medycznego i oświatowego powinno być uzasadnione jedynie ciężkim aktualnie stanem choroby i w sytuacji zagrożenia życia własnego i innych ludzi. Rozpoznanie tego, jaki model atrybucji odpowiedzialności stosuje zarówno osoba po­szukująca pomocy, jak i pomagająca, może się przyczynić do poprawy relacji pomagania i jej skuteczności. Trudny będzie też taki układ przekonań at­rybucji odpowiedzialności, w którym klient/pacjent i psycholog będą próbo­wali działać, kierując się całkowicie odmiennymi, niekiedy sprzecznymi modelami.

8.1.2. Uwarunkowania działań pomocnych

Pomoc, jak wykazano na rycinie 8.1., jest uwarunkowana wieloma czyn­nikami kontekstu społecznego i wzajemnie na siebie oddziałujących osób pozostających w interakcji i tworzących pewien typ relacji, którą najogólniej nazwaliśmy relacją pomocy. Badania z zakresu psychologii społecznej pokazujące bardzo złożone mechanizmy i uwarunkowania zachowań mających na celu udzielanie po­mocy mogą być użyteczne także do zrozumienia profesjonalnej działalności psychologów klinicznych. Ujmując rzecz bardzo syntetycznie, stwierdzimy, iż psycholog może podlegać zasadom wymiany społecznej i bilansowaniu kosztów oraz zysków. Pomaganie może mieć motywację egocentryczną, związaną z podnoszeniem poziomu samooceny i dominacji. W warunkach pomagania instytucjonalnego może uczynnić się zasada rozproszonej odpowiedzialności. Na efekty działań pomocnych może też wpływać nastrój. Dobry nastrój bardziej sprzyja pomaganiu, wyzwala także tendencję do zachowań zgodnych z własnymi ideałami i wartościami. Badania pokazują również, że zachowań prospołecznych można nauczyć w toku socjalizacji i że można rozwijać cechy typowe dla osobowości altruistycznej i niezależnej, co sprzyja temu, że ludzie tacy chętniej i częściej podejmują działania na rzecz innych ludzi i celów prospołecznych z własnego wyboru i się w tym działaniu samorealizują.

Motywacja udzielania profesjonalnej pomocy, może więc być bardzo skomplikowana. W przygotowaniu psychologów klinicznych do działań pomocnych ważne jest, aby rozwijać motywację empatyczną i normocentry-czną. Przy czym chodzi tu o wszystkie formy empatii: emocjonalną, uwarun­kowaną doświadczeniem i zdolność do poznawczej decentracji. Motywacja empatyczną może jednak pochodzić z okresu symbiotycznego i bardzo skomplikować działania pomocne. Ten typ motywacji nie jest też wystarczają­cy, gdyż nie zabezpiecza służenia pomocą ludziom odmiennym od pomagają­cego. Najistotniejsza jest motywacja wynikająca z uwewnętrznionych norm społecznych powinności pomagania i motywów autotelicznych, które warun­kują spostrzeganie osoby wspomaganej jako godnej bezwarunkowego, pozy­tywnego odniesienia, odrębnej i zdolnej do samodzielności. Motywacja ta nacechowana jest troską i nastawieniem na rozwój osoby lub grupy i dąże­niem do poprawy funkcjonowania instytucji, szkoły, szpitala, poradni itp.

Oczekuje się także od profesjonalisty właściwego rozwoju własnej toż­samości, która zapewni, że będzie on umiał w sposób elastyczny stosować normy i będzie umiał także, gdy zaistnieje taka konieczność, tworzyć nowe normy. Tak wyposażony psycholog kliniczny będzie umiał pogodzić potrzeby i etos zawodowy z potrzebami własnymi i ogólnospołecznymi.

Funkcjonowanie ludzi w relacji pomocy psychologicznej może jednak ulegać różnym zakłóceniom, wynikającym też z innych ogólnych prawid­łowości. W świadomości społecznej utarło się przekonanie, że ludzie udzie­lający pomocy są ludźmi silnymi, ważnymi, dobrymi. W rozumieniu potocz­nym pomagać znaczy dawać innym ludziom coś, czego im brakuje, robić coś, czego inna osoba nie potrafi. Z tego potocznego prototypu pomagania może wynikać przekonanie u klienta/pacjenta, że osoba pomagająca jest pod jakimś względem lepsza i że znajduje się w lepszym położeniu życiowym.

Oznacza to też, że decyzja o podjęciu kontaktu z osobą udzielającą profesjonalnej pomocy wymaga jednocześnie przyjęcia pozycji człowieka gorszego, mniej ważnego, uległego. Z badań nad tym zjawiskiem wynika, że ludzie obawiają się uzależnienia i zmniejszenia samo­oceny. Bywa bowiem tak, że „specjaliści od pomagania", tj. osoby, które sensem swojego istnienia uczyniły pomaganie zawodowe innym ludziom, będą częściej spostrzegać ludzi jako potrzebujących pomocy, bo w ten sposób potwierdzają sens swojego życia, co jest oczywiście pewną formą patologii pomagania.

8.2. RODZAJE POMOCY PSYCHOLOGICZNEJ KLINICYSTY - OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA

8.2.1. Psychoterapia

Przez psychoterapię będziemy rozumieli specjalistyczną formę niesienia pomocy - specjalistyczną metodę pomagania ludziom wykazującym zabu­rzenia psychiczne i psychosomatyczne. Psychoterapia polega na świadomym, celowym i programowanym oddziaływaniu psychologicznym w celu usunię­cia lub zmniejszenia zaburzeń w funkcjonowaniu psychicznym, somatycznym i społecznym oraz usunięcia ich psychospołecznych przyczyn. Psychoterapię tak rozumianą stosuje tylko specjalista zwany psychoterapeutą. Od psychologa klinicznego, który chce stosować psychoterapię wymaga się, aby posiadał prawo jej uprawiania, tj. miał odpowiednie profesjonalne przygotowanie i mógł się wykazać cer­tyfikatem, licencją psychoterapeuty. Te sprawy regulują w każdym kraju ustawy o zawodzie psychologa, a w szczególności uregulowania w zakresie psychoterapii. Odpowiednie przygotowanie - wiedza, kompetencje i osobista dojrzałość - gwarantuje, że jest to działanie świadome i programowane. Psychoterapia staje się metodą prawdziwie specjalistyczną dopiero wówczas, gdy terapeuta zna zasady dochodzenia w toku terapii do zmian i umie zastosować (wybrać z wielu lub dostroić) odpowiednie metody i procedury do rozpoznanych problemów, typu patologii i mechanizmów patogenetycznych. Praktyczne przygotowanie psychoterapeuty wymaga także przygoto­wania osobistego. W psychoanalizie obowiązuje każdego terapeutę analiza własna i okresowa superwizja. W innych kierunkach jest to rozmaicie regu­lowane, jednakże ważny jest wgląd we własne mechanizmy psychologicznego funkcjonowania, poznanie własnych barier i mocnych stron uwarunkowanych biografią, historią życia i doświadczeniami osobistymi. Początki tego przy­gotowania, to zajęcia ćwiczeniowe z podstawowych umiejętności pomagania, potem trening interpersonalny i trening różnych umiejętności, a także zdobywanie kompetencji w stosowaniu rozmaitych metod przez uczestniczenia w zajęciach warsztatowych.

Sprawdzianem profesjonalizmu jest także umiejętność ustalania z klien­tem/pacjentem kontraktu terapeutycznego czyli umowy na rodzaj pomaga­nia, zwłaszcza gdy ma to być psychoterapia. Kontrakt - umowa między terapeutą a klientem/pacjentem - dotyczy celu terapii i jej przebiegu. W kontrakcie zawarte są też pewne reguły postępowania, np. to, że za skutki przerwania terapii bierze odpowiedzialność także pacjent. W kontrakcie zawarte są też formalne ustalenia dotyczące częstości spotkań, czasu trwania sesji, przewidywanego czasu całej terapii, zasad zawiadamiania o zmianie terminów, wysokości i formy wynagrodzenia, wykorzystania aparatury, wprowadzania na sesje innych osób itp. Kontrakt może mieć formę umowy ustnej lub pisemnej. Zawarcie tej umowy może też być kolejnym etapem przygotowań do terapii. Celem kontraktu jest także podkreślenie faktu, że za wyniki współodpowiedzialny jest klient/pacjent. Poprawnie ustalony kontrakt zapobiega zakłóceniom w trakcie terapii, porząd­kuje wzajemne oczekiwania terapeuty i klienta, zapewnia kontrolę na przebie­giem terapii, co jest też warunkiem poczucia bezpieczeństwa dla pacjenta.

Psychoterapia w odróżnieniu od innych form leczenia działa na płaszczyź­nie psychologicznej przez uruchomienie odpowiednich mechanizmów psychologicznych. Najczęściej jest to oddziaływanie werbalne i niewerbalne oraz organizowanie sytuacji i świadome tworzenie odpowiedniej relacji pomiędzy terapeutą a klientem/pacjentem, zwanej związkiem terapeutycznym.

Cele psychoterapii są różne; zależy to od potrzeb pacjenta, od rozpoznanej postaci patologii wraz z jej mechanizmami patogenetycznymi. Celem może być poprawa samopoczucia, usunięcie dolegliwych objawów (lęku, fobii, natrętnych czynności, depresyjnego nastroju), zmniejszenie cierpienia, zmiany w zachowaniu, zmiany w niektórych funkcjach psychicznych, postawach i w osobowości. Poznanie przyczyn patologii i zmiany osobowości są celami najbardziej odległymi i wymagają dłuższego, niekiedy bardzo długiego czasu psychoterapii. Cele psychoterapii są też różne w zależności od etapu prowa­dzenia terapii.

W prezentacji psychoterapii spec­jaliści najczęściej porządkują informacje, pisząc o następujących sprawach:

• o zjawiskach i procesach zachodzących w psychoterapii,

• o metodach osiągania zmian w toku psychoterapii,

• o formach organizacji psychoterapii.

W książce Czabały pt. Czynniki leczące w psychoterapii omówiono każdą ze szkół terapeutycznych z dwóch punktów widzenia: (l) zmian oczekiwa­nych w wyniku terapii i (2) sposobów osiągania tych zmian. Tak więc możemy odnieść zjawiska, procesy, cele i metody terapii do poszczególnych kierunków, co częściowo próbowałam pokazać w rozdziale 6. Ponieważ na etapie wprowadzenia do psychologii klinicznej najbardziej jest potrzebna podstawowa wiedza, ograniczymy się w tym miejscu do ogólnej charak­terystyki zmian oczekiwanych i zachodzących w toku terapii oraz form organizowania terapii. Uznaję bowiem, że wiedza o metodach jest sprawą zaawansowania profesjonalnego.

8.2.1.1. Zjawiska zachodzące w psychoterapii - procesy i zmiany

Psychoterapia może polegać na uczeniu się i na zmianie zachowań. Takie oczekiwania występują głównie w nurcie terapii behawioralnej i wszystkich formach modyfikacji zachowań. Jednakże, jak stwierdzono, ludzkie uczenie się rzadko jest prostym warunkowaniem, odbywa się kontekście społecznym i uczestniczą w nim procesy poznawcze. W związku z tym w toku psycho­terapii może zachodzić modelowanie, uczenie się kompetencji i własnej skuteczności. W podejściu poznawczym celem jest przede wszystkim zmiana przekonań, nastawień, schematów poznawczych o świecie i własnej osobie oraz zmiana stylu myślenia.

W toku autorefleksji i poznawania samego siebie zachodzi jeden z głównych procesów terapeutycznych, jakim jest proces wglądu. Może on mieć charakter intelektualny polegający na odkryciu, zrozumieniu i uświadomieniu sobie istoty problemów i ich przyczyn. Może też być to wgląd emocjonalny - wów­czas poznanie swoich doświadczeń, konfliktów i uświadomienie sobie ich przyczyn powoduje silne przeżycie emocjonalne. Zdaniem psychoterapeutów dopiero oba te procesy gwarantują wystą­pienie konstruktywnych zmian na poziomie objawów, osobowości i zachowań. Proces wglądu jest omawiany niemal we wszystkich kierunkach psychoterapii.

W toku psychoterapii zachodzi także zjawisko rozładowania napięć i ekspresji emocji określane nieco inaczej w każdym z kierunków. W psycho­analizie mówi się o katharsis (oczyszczeniu przez powtórne przeżycie do­świadczeń), w psychologii humanistycznej używa się pojęcia ekspresji emocji i naturalnych stanów Ja. Rozładowanie napięć jest traktowane przez niektóre szkoły jako właściwy proces leczący i do­prowadzający do zmian. Zjawisko to ma też swój aspekt rozładowania napięć cielesnych i mięśniowych.

Znaczenie leczące mają też zjawiska zachodzące w relacji terapeuta-pacjent. Relacja ta jako przymierze może dzięki zaufaniu interpersonal­nemu stworzyć poczucie bezpieczeństwa i przez to samo powodować korzyst­ne zmiany w stanie psychicznym pacjenta. Do takiego przymierza dochodzi dzięki przyjęciu przez terapeutę odpowiedniej postawy, co jest szczególnie istotne w psychoterapii skoncentrowanej na kliencie. W psychoterapii dyna­micznej istotne znaczenie ma zjawisko przeniesienia swoich uczuć i postaw doświadczanych wcześniej wobec osób znaczących na terapeutę.

Innym ważnym procesem leczniczym w psychoanalizie jest proces oporu, który wprawdzie utrudnia proces terapii, gdy jednak jest identyfikowany i interpretowany może być procesem - paradoksalnie - doprowadzającym do zmiany.

Generalnie w wyniku psychoterapii mogą zachodzić zmiany w objawach i zachowaniu, zmiany w relacjach interpersonalnych, zmiany w systemach - rodziny, grupy odniesienia, zmiany intrapsychiczne - usunięcie konfliktów intrapsychicznych i defektów psychicznych, nieracjonalnych i błędnych schematów poznawczych, przekonań i postaw, zmiany w strukturze Ja (po­czuciu Ja, tożsamości, spójności Ja, samoocenie, samoakceptacji) i poczuciu sensu życia, w twórczości. Mogą też występować rozwojowe zmiany osobo­wości itp.

8.2. J.2. Psychoterapia indywidualna i grupowa oraz rodzinna

Psychoterapię organizuje się w formie indywidualnych spotkań terapeuty z pacjentem i formie spotkań terapeuty z grupą. Czasem obie te formy się łączy. W psychoterapii wykorzystuje się cechy i procesy zachodzące w grupie do celów terapeutycznych. Grupy terapeutyczne mogą mieć charakter ot­warty lub zamknięty, tj. skład grupy albo się zmienia, albo wszyscy w tym samym czasie rozpoczynają i kończą terapię. W terapii grupowej wykorzys­tuje się jej terapeutyczne właściwości, a o tym, czy one wystąpią decyduje terapeuta grupowy lub terapeuci specjalnie przygotowani do leczenia pac­jentów w grupie. Analizując terapeutyczne właściwości grupy, stwierdzono, że polegają one na tym, że:

• grupa tworzy poczucie przynależności, może być dla swoich członków źródłem wsparcia i zapobiega uczuciu osamotnienia;

• grupa daje poszerzone możliwości uczenia się i zbierania doświadczeń;

• w grupie informacje zwrotne mogą być źródłem korektywnych emoc­jonalnych doświadczeń;

• w grupie zachodzi modelowanie i uczenie się kompetencji;

• w grupie członkowie doświadczają, jak są spostrzegani przez innych ludzi.

Procesy terapeutyczne są animowane przez zachowania i postawy terapeuty i koterapeuty oraz wzmacniane przez dynamikę grupy. Psychoterapia grupowa także jest różnie ujmowana przez przed­stawicieli poszczególnych kierunków - można mówić o grupowej terapii analitycznej w kilku wersjach, o grupowej terapii zachowania i o podejściu systemowym.

Podejście systemowe jest jednak reprezentowane przede wszystkim w te­rapii rodzinnej, która stanowi wyodrębnioną formę bardzo specjalistycznej terapii. O celach terapii rodzinnej w wersji komunikacyjnej i strukturalnej pisałam już w rozdziale 6. Piszą o tym także Namysłowska i Tryjarska.

8.2.2. Interwencja kryzysowa

Interwencja kryzysowa wyodrębniła się jako odrębna forma pomocy. Można ją ujmować szeroko lub nadać znaczenie wąskie. Jest formą pomocy interdyscyplinarnej. Osoby w sytuacji kryzysu wymagają bowiem systemowej i wszechstronnej pomocy: prawnej, ekonomicznej, me­dycznej, społecznej i psychologicznej. Psycholog służący tą formą pomocy działa więc zawsze w zespole interdyscyplinarnym i powinien być przygoto­wany do takiej zespołowej pracy. Kubacka-Jasiecka twierdzi, że interwencja kryzysowa może być rozumiana jako nowa subdyscyplina psy­chologii stosowanej, posiada bowiem odrębny obszar badań i zastosowań (kryzys i sytuacje kryzysowe) oraz specyficzne metody działania.

Interwencja kryzysowa jest działaniem pomocnym, zmierzającym do od­zyskania zdolności do samodzielnego rozwiązania kryzysu przez osobę nim dotkniętą, jest działaniem polegającym głównie na wsparciu emocjonalnym i podtrzymaniu, ma charakter pomocy psychologicznej, medycznej, socjalnej lub prawnej

Kryzys jest stanem zwrotnym, cechującym się bardzo dużym napięciem emocjonalnym, obawą przed utratą kontroli, uczuciem przerażenia i po­czuciem bezradności oraz różnymi formami dezorganizacji zachowania i ob­jawami somatycznymi. Osoba przeżywająca taki stan, ma poczucie wyczer­pania własnych zasobów umożliwiających rozwiązanie problemów. Wymaga pomocy z zewnątrz, by odzyskać równowagę i kontrolę nad życiem.

Metody interwencji kryzysowej rozwijają się między innymi dlatego, że coraz więcej ludzi wskutek ostrego i traumatycznego stresu społecznego, różnych form przemocy i pojawiania się niemal regularnie naturalnych i społecznych kataklizmów wymaga szybkiej pomocy. W tych sytuacjach znane formy terapii zawodzą, potrzebne są inne strategie pomocy. W inter­wencji kryzysowej wykorzystuje się głównie techniki wsparcia społecznego. Oznacza to, że udziela się osobie w kryzysie w pierwszym rzędzie wsparcia emocjonalnego, ale także materialnego, dostarcza się potrzebnych informacji i instrumentów działania.

Podstawą interwencji kryzysowej jest szybka diagnoza sytuacji kryzysowej, w której ocenia się poziom zagrożenia życia i zdrowia osoby w kryzysie lub jej najbliższych. Ocenia się także czy konieczne jest oddzielenie osoby od źródła zagrożenia. Diagnoza w sytuacji kryzysu powinna przebiegać równo­legle z interwencją polegającą, np. na podtrzymaniu emocjonalnym, dostar­czaniu informacji obniżających lęk i zwiększających nadzieję na pozytywne rozwiązanie problemu. Interwencja kryzysowa w odróżnieniu od innych form pomocy jest nie tylko formą szybkich decyzji, aktywną i ograniczoną w czasie - jest też formą diagnozy i pomocy uwzględniającą kontekst społeczny. Diagnoza powinna być nastawiona na określenie czy reakcja kryzysowa jest spowodowana ostrym i nagłym stresem u osoby bez zaburzeń psychicznych, czy też jest formą dezorganizacji w sytuacji przewlekłego stresu traumatycznego. Ważna jest także ocena tego, jakie zasoby samodzielnego radzenia sobie z kryzysem posiada osoba i na jaką pomoc naturalnych grup odniesienia - rodzina, przyjaciele - może liczyć. Interwencja kryzysowa jest także metodą interwencji w środowisku.

Interwencja kryzysowa przybiera formę psychoterapii indywidualnej lub grupowej wówczas, gdy kryzys jest konsekwencją przewlekłego stresu i traumy, które spowodowały zaburzenia funkcjonowania. Gdy kryzysowi nie towarzyszy patologia osobowości, wystarczą ograniczone w czasie formy pomocy i wsparcia, także typu profilaktycznego.

Nowoczesne ośrodki interwencji kryzysowej proponują pomoc w złago­dzeniu cierpienia i bezradności, w odzyskaniu sił i odporności oraz kontroli nad własnym życiem, pomoc w egzekwowaniu swoich praw, poradnictwo, interwencję w środowisku, fachową informację i w wyjątkowych wypadkach - czasowe schronienie. W ogłoszeniach swoich informują, iż kryzys może dotknąć każdego, może on być zagrożeniem, ale też szansą na zmianę, że człowiek, który czuje się bezradny i bez nadziei, nie jest sam. Ośrodki te działają często jako rodzaj pogotowia, są czynne przez całą dobę. W ramach ośrodków interwencji kryzysowej działa też z reguły telefon zaufania. Inter­wencja w kryzysach, bez poprzedzających zaburzeń psychicznych wymaga od psychologa przede wszystkim osobowościowego przygotowania do tej funkcji. Zamiast specjalistycznych technik potrzebne są w interwencji kry­zysowej podstawowe umiejętności słuchania, klaryfikowania sytuacji i prze­żyć, umiejętność dawania oparcia, pomoc w zrozumieniu sytuacji i znalezie­niu nowych sposobów radzenia sobie. Interwencja w kryzysie wymaga od psychologa przede wszystkim elastyczności postępowania, aktywnej postawy i dostosowania pomocy do natury kryzysu i potrzeb osoby w kryzysie.

8.2.3. Pomoc psychologa klinicznego wobec osób niepełnosprawnych - rehabilitacja

Psychologia rehabilitacji jest odrębną specjalnością, która od wielu lat rozwija się niezależnie od psychologii klinicznej. Wynikać to może z tego, że działalność rehabilitacyjna miała od zarania i nadał ma kompleksowy i interdyscyplinarny charakter. W literaturze na temat rehabilitacji właściwe rozważania o tej metodzie lub zespole pomocnych czynności są zwykle poprzedzone analizą różnych podejść do niepełnosprawności. Niepełnospraw­ność może wynikać z defektów ciała (ogólnie struktur biologicznych), skut­ków choroby (np. reumatycznej, neurologicznej) i polegać na fizycznej lub/i psychicznej dysfunkcjonalności w zaspokajaniu potrzeb i spełnianiu wymagań społecznych. Dysfunkcjonalność organizmu jest - zdaniem Kowalika - warunkiem koniecznym, choć niewystarczającym, aby decydować w niepełnosprawności człowieka. Ze społecznego punktu widzenia ważną wie odgrywała niepełnosprawność w zakresie obowiązków zawodowych i zatrudniania. Psychologa interesują jednak przede wszystkim konsekwencje psychologiczne defektów organizmu. Mogą one być bezpośrednie, wówczas gdy defekt wystąpił w OUN i układzie wegetatywnym lub neurohormonalnym. Dysfunkcje mogą wówczas polegać na niezrównoważeniu emocjonal­nym, wzmożonej pobudliwości i impulsywności, zaburzeniach pamięci, myślenia, mowy itp. Zaburzenia powstają jednak w tych sytuacjach także drogą pośrednią wskutek tego, że podmiot dotknięty niepełnosprawnością spostrzega ją, ocenia i zajmuje względem niej pewną postawę. Postawa ta jest także wynikiem spostrzegania ustosunkowań się otoczenia do zaistniałej sytuacji. Dysfunkcje organizmu mogą więc prowadzić do niepełnosprawności społecznej i psychologicznej polegającej, na „utracie częściowej lub pełnej zdolności do podmiotowego organizowania własnego działania, co z kolei utrudnia zaspokajanie potrzeb i wywiązywanie się z zadań narzucanych przez otoczenie społeczne". Psychologicznie rozumiana niepełnosprawność może być związana z przeżyciem wydarzenia traumatycznego oraz urazu fizycznego i psychicznego. Może się także łączyć z proce­sami żałoby po stracie części ciała i pełnosprawności organizmu. Zwykle z tymi sytuacjami jest związane pokonywanie nienormatywnych kryzysów życiowych, a więc takich, do których trudno się przygotować. Zdaniem Kowalika, u osoby niepełnosprawnej może też wystąpić zjawisko osobistej i społecznej alienacji - wyobcowanie z dotychczasowego przeży­wania związków z własnym ciałem lub/i otoczeniem społecznym. W procesie rehabilitacji kluczowe miejsce zajmuje proces żalu po stracie sprawności i konieczność zaakceptowania własnej niepełnosprawności. Niepełnospraw­ność jest też generatorem wielu problemów życiowych i nawarstwień psycho-patologicznych. Powyżej przedstawione zagadnienia uzasadniają to, że można by psychologię rehabilitacji traktować jako podspecjalność ściśle powiązaną z psychologią kliniczną.

Rehabilitacja może akcentować różne aspekty: fizyczny, psychologiczny i społeczny. Od tego zależy sposób definiowania tej formy działalności specjalistycznej. Jest to niewątpliwie interdyscyplinarna dziedzina pomocy świadczona osobom niepełnosprawnym, w celu odbudowy i uzupełnienia sprawności i zdolności samodzielnego życia. Kowalik, spec­jalizujący się od wielu lat w tej dziedzinie, podaje nową i bardzo ciekawą propozycję, aby rehabilitację psychologiczną ujmować jako wielospecjalistyczną pomoc w rozwiązywaniu problemów życiowych osób niepełnospraw­nych. Cele rehabilitacji - uzyskanie wyższych poziomów przystosowania osobistego i społecznego oraz rozwoju ludzi niepełnosprawnych - realizuje się za pomocą specjalistycznych metod, technologii i programów. W proces rehabilitacji zaangażowane są fizykoterapia, kinezyterapia, zaopatrzenie ortopedyczne, terapia zajęciowa, psychoterapia, interwencja w kryzysie,

szkolenie i kształcenie zawodowe, sport, sztuka, działalność społeczna i samo­pomoc. Omówienie choćby powierzchowne tych metod wykracza poza ramy niniejszego podręcznika. Czytelnika można jednak odesłać do wielu opraco­wań na ten temat.

8.2.4. Podstawowe zagadnienia psychoprofiIaktyki, prewencji patologii

Działania praktyczne psychologa klinicznego, których celem jest zapobie­ganie patologii mają swój rodowód w ruchu higieny psychicznej i psychologii prewencyjnej. Prewencję zalicza się niekiedy do promocji zdrowia. Są to dziedziny krzyżujące się, ale nie tożsame.

Dla określenia działań pomagających zapobiegać różnym formom patolo­gii używamy dwóch określeń: profilaktyka, względnie psychoprofilaktyka, lub prewencja albo też psychologiczna prewencja. Termin profilaktyka ma rodowód europejski i był używany już w latach trzydziestych XX wieku, natomiast termin prewencja upowszechnił się w USA, gdzie powstała nawet subdyscyplina nazwana psychologią prewencyjną. Mimo wielu różnic w definiowaniu prewencji można określić psychologiczną prewencję jako:

„(...) zespół działań, w których wykorzystuje się metody i środki psychologiczne w celu obniżenia prawdopodobieństwa wystąpienia zaburzeń w funkcjonowaniu somatycznym, psychologicznym i społecz­nym".

Cel ten osiąga się przez przeciwdziałanie czynnikom ryzyka i wzmacnianie zasobów.

George Albee, jeden z twórców psychologii prewencyjnej, wyko­rzystał dane z badań Caplana i poparł pogląd, że ryzyko patologii nie musi się ujawniać, może zostać skompensowane czynnikami odpornościo­wymi. Poniżej przedstawiamy zmodyfikowany „wzór prawdopodobieństwa ujawnienia się patologii".

Prawdopodobieństwo zachorowania = Czynniki ryzyka (B P S. E) Zasoby (B, P, S, E)

Prawdopodobieństwo wystąpienia nowych zachorowań jest tym większe, im więcej działa różnorodnych czynników wysokiego ryzyka, przy słabych zasobach kompensujących zagrożenie. We wzorze wymieniono główne grupy czynników ryzyka i zasobów. Do biologicznych czynników ryzyka (B) zalicza się obciążenia genetyczne, niekorzystne właściwości mózgu, wrodzone wady biologiczne. Ryzyko psychologiczne (P), to cechy temperamentu i osobowości blokujące rozwój, deficyty poznawcze, niekorzystne wzory motywacyjne, czy wreszcie złożone wzory ryzyka, takie jak wzór zachowania A. Do psychologicznych czynników ryzyka zalicza się także przewlekły stres, wydarzenia krytyczne i traumatyczne. Niski status społeczno-ekonomiczny, bezrobocie, dysfunkcjonalne rodziny, brak sieci wsparcia, i więzi społecz­nych, izolacja i alienacja - to społeczne czynniki ryzyka (S). Ważną rolę odgrywają także zagrożenia ekologiczne, zmiany klimatyczne, niszczenie zasobów naturalnych (E).

Czynniki ryzyka można zasadniczo podzielić na ryzyko sytuacyjne (stres wydarzeń), rozwojowe (okresy krytyczne w rozwoju, np. kryzys dorastania, kryzys wieku średniego) oraz temperamentalne (wysoka reaktywność i niska wytrzymałość) i osobowościowe (związane np. z poszukiwaniem stymulacji, typem wiedzy i schematów poznawczych, struktury Ja). Czynniki ryzyka mogą być kompensowane zasobami ekologicznymi, biologicznymi, psycho­logicznymi i społecznymi. Przyjmujemy, że te cechy jednostki i otoczenia, które warunkują prozdrowotną transakcję człowieka ze środowiskiem i ob­ciążeniami nazywać będziemy uogólnionymi zasobami odpornościowymi.

Prewencja może polegać na minimalizowaniu zagrożeń przez eliminowanie czynników ryzyka, np. usuwanie zanieczyszczeń, powstrzymywanie się od destrukcyjnych zachowań, ograniczenie podaży alkoholu i narkotyków, lik­widowanie „pustego" wolnego czasu, przekształcanie siedlisk szkolnych, ograniczanie programów TV ryzykownych dla rozwoju emocjonalnego dzieci. Oddziaływanie na czynniki ryzyka nazywa się w profilaktyce strategią negatywną, występującą najczęściej jako negatywne kampanie antynikoty­nowe, antyalkoholowe, antyrakowe. W kampaniach tych kładzie się nacisk na rozwijanie wiedzy o ryzyku, podnoszenie świadomości i poczucia za­grożenia tym ryzykiem. Strategie negatywne budzą reakcje oporu zwane reaktancją. Są one prawdopodobnie skuteczne wówczas, gdy ryzyko jest bardzo wysokie. Coraz częściej autorzy programów prewencyjnych odwołują się do strategii pozytywnej, która polega na wzmacnianiu zasobów odpor­nościowych i kształtowaniu licznych kompetencji potrzebnych do przeciw­działania zagrożeniom. Te strategie są właściwe dla promocji zdrowia. Można więc powiedzieć, że promocja i pierwotna prewencja posługują się tymi samymi strategiami. Najczęściej stosuje się metody rozwijania umiejętności ważnych dla realizacji zadań rozwojowych, a więc umiejętności podejmo­wania decyzji, komunikowania się, tworzenia warunków wsparcia społecz­nego i umiejętności korzystania ze wsparcia, umiejętności radzenia sobie ze stresem i przemocą. Osobnym przykładem pozytywnych strategii prewen­cyjnych są programy nastawione na podnoszenie jakości życia.

Warto jednak odróżniać prewencję od promocji, gdyż różnią się one podstawowymi założeniami. W modelu prewencyjnym poszukuję się zależ­ności przyczynowo-skutkowych między czynnikami ryzyka a pojawieniem się choroby. Działanie prewencyjne ma w pierwszym rzędzie przeciwdziałać pojawieniu się zaburzeń. Jest więc nastawione przede wszystkim na grupy ryzyka. Przykładem takiego działania jest profilaktyka chorób serca i chorób onkologicznych. W modelu promocyjnym myślenie przyczynowo-skutkowe nie jest najważniejsze, zakłada się tutaj powiązania wielostronne różnych aspektów wpływających na kształtowanie zdrowia, zgodnie ze społeczno-ekologicznym i całościowym podejściem do zdrowia. Na te zależności zwracaliśmy już wcześniej uwagę.

Caplan zaproponował podział prewencji na pierwotną, wtórną (drugiego stopnia) i trzeciego stopnia. Prewencja pierwotna jest prewencją właściwą, gdyż zmierza do zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia zaburzeń (zmniejszenia wskaźnika zachorowalności) przez przeciwdziałanie czynnikom ryzyka, zanim spowodują wystąpienie zaburzeń. Prewencja wtórna ma miejsce wówczas, gdy wykryto wczesne sygnały zaburzeń i dąży się do powstrzymania rozwoju patologii. W tym rodzaju prewencji można wykorzystywać metody właściwe dla terapii. Prewencja trzeciego stopnia ma na celu zapobieganie skutkom przebytej choroby (i hospitalizacji) oraz przeciwdziałanie jej nawrotom. W psychiatrii ten typ prewencji zaliczany też jest do rehabilitacji i opieki środowiskowej.

Systematyka Caplana, choć bardzo popularna, nie przyczyniła się do precyzowania pojęcia prewencji. Współcześnie do prewencji właściwej zali­cza się tylko prewencję pierwotną i akcentuje się strategie promocyjne. Emory Cowen zwraca uwagę na specyfikę działań prewencyjnych, mających na celu zapobieganie zaburzeniom psychicznym. Według tego autora pier­wotna prewencja psychopatologii, jest pojęciem węższym, oznaczającym zespół działań, które zmierzają do wzmocnienia psychologicznych zasobów i przeciwdziałania psychologicznym i społecznym czynnikom ryzyka. Chodzi tu o prewencję nerwic, zaburzeń osobowości i zapobieganie uzależnieniom, a także patologii społecznej. Psychologiczna prewencja psychopatologii powinna dotyczyć ludzi, którzy mają subiektywne poczucie zdrowia, ale należą do grup ryzyka.

Grzelak i Wolniewicz-Grzelak przedstawiają typologię programów profilaktycznych i wyniki ewaluacji tych programów w odniesieniu do problemów uzależnień u młodzieży. Modele te nawiązują do różnych orien­tacji wyjaśniających zaburzenia o charakterze uzależnień i są adresowane do sfery poznawczej, emocjonalnej lub behawioralnej:

• model oświaty zdrowotnej zakłada, że wiedza o czynnikach ryzyka uzależ­nień wystarcza, by powstrzymać się od zachowań autodestrucyjnych zwią­zanych z używaniem toksycznych środków psychoaktywnych;

• model edukacji emocjonalnej zakłada, że kryzysy tożsamości, problemy osobistego rozwoju są przyczyną zachowań ucieczkowych. Programy profilaktyczne nastawione są na rozwój osobisty, w szczególności na ekspresję emocji;

• model wpływów społecznych, zwany też modelem rówieśniczym, pod­kreśla znaczenie wpływu wzorów zachowań osób znaczących - dorosłych i rówieśników - zarówno w genezie uzależnień, jak profilaktyce. Model ten nastawiony jest na odpieranie presji dealerów i innych osób zachęcają­cych do zachowań autodestrukcyjnych; modeluje się w nim zachowania zdrowe, ćwiczy specyficzne formy asertywności i wykorzystuje się mode­lującą funkcję liderów młodzieżowych;

• model alternatyw zakłada, że nadużywanie środków psychoaktywnych, to forma zastępczego zaspokajania potrzeb oraz poszukiwania przyjemnych przeżyć i unikania przykrości. Profilaktyka ukierunkowana jest na stwo­rzenie atrakcyjnych form spędzania wolnego czasu, rozwijania zaintereso­wań i zaangażowań;

• model umiejętności życiowych zakłada, że przyczyny uzależnień są różnorodne, tkwią w osobowości i czynnikach społecznych. Profilaktyka jest nastawiona na uczenie różnych kompetencji życiowych: radzenia sobie ze stresem, ustalania wartości i celów, wzmacniania tożsamości i kontroli nad własnym działaniem;

• model promocji zdrowia ma charakter systemowy i wykorzystuje przede wszystkim strategie pozytywne, wzmacniania i rozwoju zasobów środowis­kowych i jednostkowych.

Wraz z rozwojem problematyki tworzenia i monitorowania programów promocji zdrowia i prewencji patologii w psychologii rozwinęły się badania ewaluacyjne. Badania te pokazały, jak skomplikowane jest ocena skuteczności programu profilaktycznego. Przy zastosowaniu metaanalizy wykazano, że najwyższe wskaźniki efektywności osiągano dla modelu rówieśniczego. Stwierdza się także, iż tworzenie programów profilaktycznych wymaga bardzo dobrych przygotowań i diag­nozy środowiska, spełniającej wymogi ekspertyzy. Skuteczne są bowiem tylko te programy, które są dostosowane do potrzeb grupy, społeczności i szerszego kontekstu społecznego.

8.2.5. Promocja zdrowia - udział psychologa klinicznego

Promocja zdrowia jest tą formą pomocy psychologa klinicznego, z którą zetknął się on pośrednio w toku rozwoju subdyscypliny, jaką jest psychologia zdrowia. Podobnie jak w interwencji kryzysowej, rehabilitacji i profilaktyce mamy i tu do czynienia z dziedziną interdyscyplinarną. Promocja zdrowia rozwinęła się jako ruch społeczny na rzecz autonomii i partycypacji ludzi w zarządzaniu i kontroli problemów zdrowotnych z końcem lat siedem­dziesiątych XX wieku. Jest dziedziną badań i praktyki. Rozwojem i ochroną zdrowia interesują się głównie przedstawiciele nauk medycznych, społecz­nych i ekonomicznych. Początek rozwoju promocji zdrowia wiąże się z uchwaleniem przez Światową Organizację Zdrowia w 1977 r. w Ałma Acie rezolucji „Zdrowie dla wszystkich w 2000 roku" i z I Międzynarodową Konferencją Promocji Zdrowia w Ottawie, w 1986 roku. Pierwszą roboczą definicję promocji zdrowia, uchwalono właśnie podczas konferencji ottawskiej; cytują ją prawie wszystkie publikacje z tego zakresu. Według Karty Ottawskiej:

„(...) promocja zdrowia jest to proces umożliwiający każdemu czło­wiekowi zwiększenie oddziaływania na własne zdrowie w sensie jego poprawy i utrzymywania".

W rozwoju tej dziedziny istotną rolę odegrało nowe ujęcie zdrowia jako kategorii pozytywnej - nie jako brak zaburzeń, ale jako pełny dobrostan biopsychospołeczny, jako zdolność do osiągania pełni własnych możliwości i jako proces wykorzystania dostępnych człowiekowi poten­cjałów do sprostania wymaganiom i osiągania celów bez chronicznego zakłócenia procesów dynamicznej równowagi.

W nurcie tym powstał społeczno-ekologiczny model zdrowia, który akcen­tuje wielość powiązań człowieka z jego środowiskiem. Bogactwo i systemowość tych powiązań przedstawiono za pomocą tzw. mandali zdrowia w roz­dziale drugim. Ten model wyznacza wprost myślenie o promocji zdrowia.

Czynnikiem stymulującym rozwój promocji zdrowia były też zjawiska natury cywilizacyjnej, objawiające się we wzroście chorób układu krążenia, nowotworowych, psychicznych i wypadkowości, tzn. takich schorzeń, w któ­rych największym czynnikiem ryzyka jest styl życia ludzi i środowisko. Tym zjawiskom nie była w stanie podołać medycyna naprawcza. Wszystko to spowodowało konieczność myślenia innymi kategoriami o problemach zdrowia ludzkości. W myśleniu tym kładzie się więc duży nacisk na aktyw­ność własną i udział jednostek oraz społeczności na rzecz rozwoju i utrzy­mania zdrowia.

Promocja zdrowia jest więc ruchem globalnym, pomagającym ludziom rozwijać swoje potencjały i rozszerzającym odpowiedzialność człowieka za zdrowie własne oraz innych.

Z psychologicznego punktu widzenia można określić promocję zdrowia jako

„(...) zespół działań profesjonalnych psychologów, których celem jest podnoszenie świadomości zdrowia, kształtowanie i utrwalanie zachowań potrzebnych dla rozwoju i utrzymania zdrowia jednostki".

Działania te powinny odnosić się do całej populacji i dotyczyć codziennego życia.

Działania promujące zdrowie (fizyczne, psychiczne i rozumiane holistycznie) są ukierunkowane na:

1) podnoszenie świadomości jednostkowej i świadomości społecznej doty­czącej zdrowia i czynników warunkujących zdrowie;

2) umożliwienie człowiekowi kontroli nad procesami zdrowia i udziału w realizacji celów zdrowotnych;

3) rozwój i umacnianie zasobów zdrowotnych tkwiących w jednostce i w społeczeństwie oraz środowisku.

Promocja zdrowia jest działalnością naukową i praktyczną, nastawioną na cele rzutowane w przyszłość, wymaga zaangażowania wielu osób i społecz­ności; jest działalnością wielopoziomową i systemową. Wszystkie te cechy wzięto pod uwagę przy ustalaniu głównych obszarów i zadań promocji zdrowia. Określono je także podczas konferencji w Ottawie. Do zadań systemowych promocji zdrowia zaliczono:

(1) budowanie prozdrowotnej polityki państwa;

(2) tworzenie środowisk sprzyjających zdrowiu;

(3) wzmacnianie działań społeczeństwa na rzecz zdrowia;

(4) rozwijanie indywidualnych umiejętności służących zdrowiu oraz

(5) reorientację służby zdrowia.

W każdym z tych obszarów zadań psycholog może znaleźć miejsce dla siebie. Może np., uczestnicząc w strukturach rządowych i samorządowych, wpływać na to, aby wartość zdrowia stała się czynnikiem istotnym dla polityki państwa. Może wpływać na podejmowanie prozdrowotnych działań w tworze­niu prawa ubezpieczeń społecznych i organizacji służby zdrowia. Psycholog może brać udział w gremiach opiniotwórczych lub przez prowadzenie badań sondażowych nad zdrowiem społeczeństwa, świadomością zdrowia i zachowa­niami zdrowotnymi i na podstawie tych badań sporządzać kompetentne raporty i ekspertyzy. Zadaniem psychologa zapewne jest także wpływać na poziom zdrowotności środowisk, czyli tworzenie zdrowego pola życiowego w różnych obszarach: w szkołach, osiedlach, miastach itp. Psycho­log kliniczny jest jak dotychczas najbardziej przygotowany do pracy z ludźmi, dlatego też można od niego oczekiwać uczestniczenia w różnych formach kształtowania kompetencji życiowych sprzyjających rozwojowi zdrowia. Przy czym można to odnieść do grup społecznych w różnych okresach życia człowieka. Poniżej zarysuję w skrócie działania psychologa w kilku obszarach.

8.2.5.1. Udział psychologii w promocji zdrowia

Można wyróżnić dwa sposoby wykorzystania psychologii przy promocji zdrowia: a) upowszechnienie nowoczesnej wiedzy psychologicznej i b) kształ­towanie zachowań sprzyjających zdrowiu.

• Upowszechnianie wiedzy psychologicznej istotnej dla promocji zdrowia

Tę formę działalności psychologów można też najogólniej określić jako edukacyjną, adresowaną do przedstawicieli różnych grup: profesjonalistów i nieprofesjonalistów. Wśród profesjonalistów należy wymienić wszystkich odpowiedzialnych za budowanie prozdrowotnej polityki i reorientację służby zdrowia. Nowoczesna wiedza psychologiczna powinna być upowszechniana wśród reprezentantów zawodów medycznych, nauczycieli wszystkich szczebli, organizatorów życia społecznego, dziennikarzy itp., czyli wśród wszyst­kich, których zadania zawodowe polegają między innymi na kształtowaniu zachowań innych osób w procesie wychowania, edukacji i leczenia.

Upowszechniana wiedza powinna przede wszystkim dotyczyć psycho­logicznych koncepcji i modeli zdrowia oraz zasad jego kształtowania i utrzy­mania. Zwłaszcza tych, w których zwraca się uwagę na konieczność tworze­nia pozytywnych, całościowych i procesualnych pojęć zdrowia, jak również koncepcji akcentujących rolę zasobów zdrowia (zwanych też potencjałami i czynnikami rozwoju) tkwiących w człowieku i jego środowisku. Coraz ważniejsza staje się też wiedza o czynnikach warunkujących rozwój psycho­społeczny i satysfakcję z życia. To ostatnie pojęcie jest podstawą nowoczes­nych interdyscyplinarnych badań nad jakością życia.

W psychologii wyróżnia się obiektywne podejście do jakości życia, przez co rozumie się warunki wyznaczające zaspokojenie potrzeb i realizację celów, co w efekcie daje ludziom poczucie zadowolenia z różnych sfer życia i ogólną satysfakcję życiową. Działania polegające na podnoszeniu jakości życia i umacniające psychiczny dobrostan są uznawane za centralne dla promocji zdrowia.

W edukacji zdrowotnej ważne jest odkrywanie potocznych koncepcji zdrowia i zwracanie uwagi na treść indywidualnej świadomości zdrowotnej. Makrokampanie zbyt często bowiem pomijają biograficzny i podmiotowy aspekt jego promocji. Nie sprzyja to podejmowaniu odpowiedzialności za zdrowie i tworzeniu własnych, zdrowych stylów życia.

Rozwój zdrowia biopsychospołecznego uwarunkowany jest w dużej mierze kompetencjami życiowymi jednostki. Chodzi tu o umiejętność rozpoznawania i zaspokajania własnych aspiracji dostosowanych do możliwości, sprostania wymaganiom środowiska, sytuacjom trudnym i zadaniom rozwojowym w toku całego życia. W promocji zdrowia potrzebna jest też umiejętność kształtowania środowiska bogatego w zasoby naturalne, materialne i społeczne. W tym celu można wykorzystać bogatą wiedzę z różnych dziedzin psychologii, zwłaszcza psychologię rozwoju człowieka, środowiskową i społeczną oraz wiedzę o stresie życiowym i formach skutecznego radzenia sobie z nim.

• Rozwój zachowań zdrowotnych i udział psychologów w programach promocji zdrowia

Zachowania zdrowotne są kategorią zachowań, o których piszę szerzej w rozdziale poświęconym psychologii zdrowia. W tym miejscu pragnę zwrócić szczególną uwagę na warunki kształtowania zachowań zdrowotnych. Nawyki zdrowotne powstają w toku socjalizacji w procesach naśladowania i modelowania. Chodzi tu między innymi o proste nawyki ważne dla higieny życia codziennego, ale też o kształtowanie odpowiedzialności za własne zdrowie i dbałości o zasoby zdrowotne środowiska. W promocji zdrowia psychicznego przewiduje się także rozwój umiejętności społecznych: komuniko­wania się, porozumiewania, współpracy, pomagania i tworzenia więzi między­ludzkich. Dla kształtowania niektórych kompetencji rozważa się przydatność mechanizmów wpływu społecznego, który powinien jednak być zgodny z głów­ną ideą promocji zdrowia, tj. działaniem na rzecz autonomii i partycypacji.

Praktyka psychologiczna na rzecz promocji zdrowia dopiero się rozwija. Są jednak obszary, w których zastosowanie psychologii już się utrwaliło. Należą do nich programy promocji zdrowia w instytucjach edukacyjnych. Psychologowie kliniczni i edukacyjni biorą udział w tworzeniu i realizowaniu programów całościowych dla „szkół promujących zdrowie" oraz programów bardziej specyficznych, nastawionych na edukację zdrowotną i wspomaganie rozwoju. Są to programy wspomagania rozwoju osobowości dla nauczycieli i uczniów, programy mające na celu uczenie takich ważnych kompetencji, jak: umiejętność nawiązywania i utrzymywania relacji z innymi, radzenia sobie ze stresem, rozwiązywania konfliktów itp. Współwystępują one zresztą z programami prewencji zaburzeń.

Psychologowie podejmują także działania na rzecz aktywizacji środowisk lokalnych: pracują z samorządami lokalnymi, stowarzyszeniami i organizac­jami. Bardzo ważną rolę może spełnić współpraca psychologów z młodzie­żowymi liderami promocji zdrowia. Ma to często związek z programami sieci „zdrowych miast". Podobne systemowe działania prowadzi się w śro­dowisku pracy, gdzie adaptuje się skuteczne zachodnie wzory promocji zdrowia w pracy. Te formy pracy nie są jednak typowe i „zarezerwowane" dla psychologów klinicznych. Ważna jest tu współpraca specjalistów.

Stopniowo rozwija się i przekształca sieć poradni psychologiczno-pedagogicznych i poradni zdrowia psychicznego. Wraz z wejściem w życie Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego zobowiązuje się władze wojewódzkie do budowania ośrodków poradnictwa psychospołecznego dla celów promocji zdrowia psychicznego i prewencji. Ośrodki te powinny być w pierwszym rzędzie nastawione na pomoc rodzicom, dzieciom i młodzieży. Psycholodzy pełnią też coraz częściej funkcje doradców i ekspertów działających w krajo­wych i lokalnych radach promocji zdrowia i radach programowych środków audiowizualnego przekazu. Promocja zdrowia, która w praktyce jest powiąza­na z prewencją patologii działania, zawsze obejmuje jednostkę i jej relacje z otoczeniem oraz cechy systemów, w których ona żyje i działa.

8.2.6. Poradnictwo psychologiczne, działalność konsultacyjna

instytucji - czyli poradni, w których są zatrudniani psychologowie. W tych instytucjach wy­konują oni jednak głównie zadania diagnostyczne, wydając liczne orzeczenia, i zadania terapeutyczne. Psycholog kliniczny pełni - podobnie jak psycholog pracy i edukacji - także funkcję doradcy. Poradnictwo psychologiczne to odrębna dziedzina, którą zajmowano się zarówno od strony badawczej, jak i praktycznej. Wyróżnia się rodzaje poradnictwa w zależności od celów, na jakie jest ukierunkowane. Psychologiczne poradnictwo dla celów zdrowot­nych najbliższe jest poradnictwu życiowemu.

Poradnictwo psychologiczne jest to forma pomocy oferowana osobom zdrowym, doświadczającym problemów życiowych, trudności przystosowaw­czych i kryzysów rozwojowych. Są to trudności dolegliwe, nie powodują jednak dużego cierpienia. Tego typu trudności i kryzysowe sytuacje występują najczęściej wówczas, gdy ludzie doświadczają zmiany życiowej. Zmiany te mogą wynikać ze zmian rozwojowych, podejmowania nowych, ról, zadań i wchodzenia w nowe środowiska nauki, pracy, inne miejsca zamieszkania itp. Może to być także sytuacja wypadania z ról (emerytura, bezrobocie). Nagro­madzenie trudności w okresach zmian i okresach przejściowych może spowo­dować takie narastanie problemów życiowych, że człowiek ma poczucie przeciążenia i przeżywa wątpliwości, czy poradzi sobie samodzielnie. Do takich sytuacji dostosowana jest pomoc psychologiczna pod postacią porady. Jest ona oferowana ludziom z poczuciem trudnego problemu życiowego. Celem porady jest znalezienie wspólnie z osobą szukającą pomocy trafnych sposobów zaradczych i wyposażenie jej w nowe kompetencje życiowe. Sytuację porady można też porównać do interakcji profesjonalnego wsparcia, w której głównie zachodzi wsparcie poznawcze - dzięki informacjom o spra­wach i problemach oraz dzięki informacjom zwrotnym o sposobach postępo­wania wobec trudności. W toku kilku spotkań - po ustaleniu kontraktu, jaki typ pomocy jest potrzebny - dochodzi do rozpoznania rzeczywistego proble­mu i odkrycia sposobów jego rozwiązania. Poradnictwo realizuje się też w kolejnych etapach po ujawnieniu problemu, dochodzi do analizy mechaniz­mów emocjonalnych podtrzymujących problem, wentylacji emocji, wypraco­wania nowych sposobów radzenia sobie i wprowadzenia ich w życie. Czasem dochodzi także do sprawdzenia w kontakcie z psychologiem, jak utrwalać korzystne zmiany. Szczegółowo o tych fazach piszą Czabała i Sęk.

8.2.6.1. Psycholog kliniczny jako konsultant grup samopomocy

Coraz ważniejszą rolę w ochronie zdrowia psychicznego będą odgrywać grupy samopomocy. Są to grupy, których celem jest wzajemna pomoc w rozwiązywaniu wspólnych problemów osobistych i społecznych, które zrzeszają - na zasadach dobrowolności - osoby o podobnych doświad­czeniach życiowych lub trudnościach. W grupach tych ludzie doświadczają przynależności, więzi, oparcia i pomocy w rozwiązywaniu problemów. Cel i mechanizmy kontroli tkwią wewnątrz grup. Psycholog kliniczny jako profesjonalista służy tym grupom jako konsultant i ekspert.

Rozwój grup samopomocy jest też wspierany przez ruch wolontariuszy, którzy służą swoją aktywnością w rozwiązywaniu różnych problemów. Grupy samopomocy mogą mieć status stowarzyszeń, jak np. Stowarzyszenie Osób Autystycznych, Dyslektycznych, Stowarzyszenia Rodziców Osób Niepełno­sprawnych, Stowarzyszenia Byłych Pacjentów Psychiatrycznych itp. Grupa wzajemnej pomocy mająca status stowarzyszenia wyższej użyteczności może występować także oficjalnie i działać na rzecz swoich członków.

Grupy samopomocy mają różnorodny charakter. Do najstarszych, także w Polsce, należą grupy Anonimowych Alkoholików (AA). Ich celem jest wzajemna pomoc w zmianie postępowania i kontrola zachowań. Członkowie tych grup chcą pozostać trzeźwi i pomagać innym w osiąganiu trzeźwości. Wykazano, że czynnikami pomagającymi w tych grupach są altruizm, spój­ność grupowa, identyfikacja, wzbudzanie nadziei, doradzanie i wspólnota problemów. Leczenie alkoholików staje się skuteczniejsze wówczas, gdy partnerzy uczestniczą w grupach wzajemnego wsparcia (są to grupy Al.--Anon.) Natomiast dla dorosłych dzieci z rodzin z problemem alkoholowym organizowane są grupy Dorosłych Dzieci Alkoholików (w skrócie zwanych DDA).

Innym typem są grupy dla osób, które żyją pod działaniem silnego prze­wlekłego stresu. Celem tych grup jest stworzenie warunków rozładowania emocji, wsparcia emocjonalnego oraz wymiana doświadczeń wskazująca na możliwość radzenia sobie z trudnościami. Są to grupy rodziców dzieci upośledzonych, autystycznych itp. Do tego typu można także zaliczyć grupy pacjentów onkologicznych, kobiet po mastektomii (Amazonki) i po zabiegach stomii itp. Członkowie tych grup, poza wsparciem, pomagają sobie nawzajem w zdobyciu ważnych informacji, sprzętu, leków itp.

Zwykle wyodrębnia się także typ grup samopomocy, w których zrzeszają się ludzie naznaczeni społecznie. Przynależność do grupy wzajemnej pomocy daje im poczucie oparcia, podnosi poczucie wartości, zmniejsza poczucie dyskryminacji. Mogą to być pacjenci psychiatryczni i grupy mniejszościowe.

W literaturze wymienia się jeszcze jeden typ grup, których celem jest wzajemna pomoc w poszerzaniu wiedzy o sobie samym, poszerzanie samo­świadomości i kompetencji w kontaktach interpersonalnych. Do tych grup można by zaliczyć grupy treningu interpersonalnego, ale też ćwiczeń re­kreacyjnych i odnowy biopsychicznej. Także wobec tych grup psycholog kliniczny sprawuje rolę doradcy i konsultanta. We wszystkich grupach samopomocy główną rolę odgrywają ich członkowie.

Jak więc z powyższego wynika pomoc psychologiczna świadczona przez psychologa klinicznego może mieć bardzo zróżnicowane formy. Celem tej pomocy jest jednak zawsze dobro osób i społeczności, dobro związane ze zdrowiem. Pomoc może polegać na psychoterapii, interwencji w kryzysie, rehabilitacji profilaktyce, promocji zdrowia, poradnictwie i działaniu kon­sultacyjnym. W każdej formie pomocy potrzebne są inne kompetencje spec­jalistyczne. Kompetencje te zdobywa psycholog zwykle już w trakcie praktyki i doskonali podczas szkoleń i na studiach podyplomowych.

część DRUGA

obszary ZASTOSOWAŃ PSYCHOLOGII KLINICZNEJ

rozdział 9

ZAKRES ZASTOSOWAŃ PSYCHOLOGII KLINICZNEJ. obszary TRADYCYJNE I "WSPÓŁCZESNE

9.1. JAK UTRZYMUJĄ SIĘ I ROZWIJAJĄ TRADYCYJNE DZIEDZINY ZASTOSOWAŃ I JAK POWSTAJĄ NOWE

Psychologia kliniczna powstała w związku założeniem przez Witmera Lightnera pierwszej kliniki psychologicznej, którą dzisiaj nazwalibyśmy psychologicznym ambulatorium (poradnią) dla rozwiązywania problemów psychologii klinicznej dziecka. Pomocą dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnej i nieprzystosowanej zajmowały się potem, oprócz psychologii klinicznej, także dziedziny z pogranicza psychologii klinicznej dziecka i psychologii wychowawczej, rehabilitacji i różnych innych subdyscyplin, związanych zwłaszcza z naukami medycznymi.

Psychologia kliniczna dziecka i człowieka dorosłego była przez długie lata utożsamiana z udziałem psychologa w rozwiązywaniu problemów ludzi z zaburzeniami psychicznymi, czyli ograniczano jej zastosowania do psychiat­rii dzieci i dorosłych. Generalnie można więc powiedzieć, że tradycyjnymi obszarami zastosowań psychologii są psychologia kliniczna dziecka (szerzej rozumiana) i psychologia zaburzeń psychicznych człowieka dorosłego nazy­wana tradycyjnie w skrócie psychologią kliniczną (w domyśle człowieka dorosłego) lub psychopatologią. Jak już pisałam we wstępie książki, ten podział wiekowy jest jednym z najtrwalszych i dobrze uzasadnionych, choć w moim przekonaniu ogranicza sposoby myślenia o zdrowiu i jego zaburze­niach w złożonych interakcjach dorosły-dziecko i analizowania mechaniz­mów nie zaburzonego i zaburzonego rozwoju osobowości.

Do tradycyjnych dziedzin powiązanych z psychologią kliniczną należy zaliczyć neuropsychologię i psychologiczną rehabilitację. Te dziedziny także od swego powstania wyodrębniały się od innych, umacniały i nadal niezwykle intensywnie się rozwijają.

Do racjonalnych powodów utrwalania się tradycyjnych dziedzin należą między innymi:

(a) odmienność podejścia, teorii i akcentowanie różnych czynników;

(b) stabilizowanie danej dziedziny wśród innych specjalności przez wyraźne określenie odmiennego i własnego zakresu badań i działań oraz zakresu potrzebnej wiedzy;

(c) wzmocnienie tożsamości zawodowej reprezentantów danej dziedziny -jako podstawy do zdobywania stopni specjalizacji zawodowej.

Kościelska stwierdza, że psychologia kliniczna dziecka jest dziedzi­ną, zawierającą wiedzę z różnych dziedzin psychologii teoretycznej, wśród których pierwsze miejsce zajmuje psychologia rozwojowa (tj. psychologia ograniczona do dzieci i młodzieży, co należy odróżniać od psychologii rozwoju człowieka w całym cyklu jego życia). Tego ukierunkowania teorety­cznego nie obserwujemy w psychologii klinicznej człowieka dorosłego. Ponadto psychologia kliniczna dziecka integruje wiedzę z psychologii osobo­wości, psychologii społecznej, a także z neuropsychologii, psychologii wycho­wawczej, z pediatrii, neurologii i z pedagogiki. Tworzyła i tworzy własną wiedzę teoretyczną, dotyczącą specyficznych metod badania dziecka. W toku rozwoju teorii i praktyki wydzieliły się subdyscypliny, takie jak: psychologia kliniczno-wychowawcza, psychologia defektologiczna, psychologia sądowa i neuropsychologia rozwojowa. Kościelska (ibidem) wymienia także psycho­logię pediatryczną, co jest podobne do psychologii lekarskiej i wiąże się z tym, że miejsce pracy i powiązanie z inną dziedziną określa nazwę, problemy i zadania nowej dziedziny. Nie są to, jak pokazała historia psycholo­gii klinicznej, nazwy trafnie wybrane, służą one raczej -jak to już pisaliśmy - porozumiewaniu się między specjalistami i w pewnym okresie wpływają rzeczywiście na rozwój danej dziedziny, potem jednak ten rozwój komplikują.

Podobną logikę rozwoju możemy obserwować w psychologii klinicznej człowieka dorosłego: najpierw powstała silna, bardzo zróżnicowana i dbająca o odrębność psychologia lekarska, zwana później medyczną psychologią człowieka chorego, by wyodrębnić się w zintegrowaną dziedzinę zwaną psychologią zdrowia.

Znacznie bardziej jednolity przebieg mają przemiany w neuropsychologii. W tej dziedzinie przedmiotem badań i praktyki są niezmiennie związki zachowań ze strukturami mózgu. W neuropsychologii obserwuje się jednak coraz większe zbliżenie do szerszej problematyki człowieka chorego, jaką jest np. funkcjonowanie człowieka z uszkodzeniem OUN w środowisku w procesie społecznej rehabilitacji. Sądzę, że problemy związane z przewlekłymi, degeneratywnymi chorobami mózgu mogą równie dobrze być podejmowane przez psychologa klinicznego, doszkolonego w zakresie neuropsychologii, jak i neuropsychologa, który uzupełnił swoją wiedzę na temat pomocy rodzinom żyjącym w sytuacji przewlekłego stresu choroby.

W rehabilitacji - która spośród wymienionych powyżej dziedzin jest od 188 początku swego istnienia najbardziej interdyscyplinarna - zmiany są dość istotne, także co do sposobu ujmowania przedmiotu i zadań praktycznych danej dziedziny. Rehabilitacja jako dziedzina praktyczna w definicji swej nie ma bezpośredniego odniesienia do psychologii. W procesie leczniczego, społecznego i zawodowego oddziaływania na osobę niepełnosprawną w celu przywrócenia sprawności i zdolności do samodziel­nego życia bierze udział - obok innych specjalistów - także psycholog, który określa swoje podstawy, zadania badawcze i praktyczne. Rehabilitacja psychologiczna może być rozumiana jako odrębna forma rehabilitacji lub jako specjalistyczny punkt widzenia, lub i może przenikać wszystkie formy rehabilitacji: leczniczą, społeczną i zawodową. Za takim ujęciem opowiada się Kowalik. Ciekawe, że ten sam autor twierdzi natomiast, że psychologiczną rehabilitację można ujmować jako dziedzinę odrębną, wówczas gdy rehabilitacja dotyczy niepełnosprawności wynikających z defek­tów OUN i zaburzeń psychicznych. W domyśle można przypuszczać, że jest wówczas subdysypliną psychologii klinicznej rozumianej w sposób tradycyj­ny, jako tej dziedziny, która zajmuje się zaburzeniami psychicznymi. Jak­kolwiek by ujmować psychologiczną rehabilitację - wówczas gdy zajmuje się ona cierpieniem, bólem, „żalem po stracie" sprawności i części organizmu, postawą neurotyczną względem niepełnosprawności - korzysta ona z osiąg­nięć psychologii klinicznej i współtworzy ją. Dlatego też sądzimy, że istnieje powiązanie obu tych dziedzin, choć ich rodowód i rozwój opisuje się jako procesy odmienne.

9.1.1. Powstawanie nowych subdyscyplin a rozwój psychologii klinicznej

W przemianach psychologii klinicznej jednym z kluczowych zjawisk jest różnicowanie się obszaru zastosowań psychologii do rozwiązywania prob­lemów zdrowotnych dzieci, młodzieży i osób dorosłych, jednostek i grup, w szczególności rodzin i grup formalnych (instytucji).

Klasycznym przykładem tego jest podejmowanie coraz to nowych zadań społecznych w ochronie zdrowia. Takim procesem było wyjście psychologa klinicznego poza obszar zaburzeń psychicznych. Najpierw było to przyłą­czenie się do nurtu medycyny psychosomatycznej, potem jednak oddzielenie się w odrębną subdyscyplinę określaną najpierw jako psychologia lekarska, a następnie jako psychologia medyczna. O ile psychologia lekarska była ujmowana raczej jako zastosowanie psychologii w praktyce lekarskiej, w kon­takcie lekarz-pacjent, o tyle psychologię medyczną określano jako odrębną dziedzinę psychologii stosowanej rozwijającej się na styku psychologii i medycyny, jako antidotum na stechnicyzowanie medycyny i brak odpowiedniej wiedzy w psychologii klinicznej zorien­towanej na psychopatologię. Psychologia medyczna (człowieka chorego somatycznie) powstała więc wyraźnie pod naciskiem potrzeb społecznych w ramach medycyny. Okazało się jednak wówczas, że brak jest nowoczesnej wiedzy na temat obszaru, jakim miała się ta dziedzina zająć. Miała ona mianowicie badać wpływ czynników psychicznych i społecznych na po­wstawanie chorób somatycznych (zależności psychosomatyczne), określić jak człowiek reaguje na chorobę, czyli zależności somatopsychiczne (spo­strzeganie choroby, definicja i obraz choroby, reakcje emocjonalne na chorobę i sytuację choroby oraz leczenia itp.) oraz określić, co z tego wynika dla organizacji leczenia i opieki zdrowotnej. Ten brak bardzo szybko w polskiej psychologii odrobiono. Powstało bowiem bardzo wiele prac teoretycznych i empirycznych na temat mechanizmów psychosomatycznych i psychologicz­nych czynników ryzyka chorób, na temat poznawczych uwarunkowań zdro­wia i choroby; powstały prace nad indywidualną koncepcją choroby, sytuacją psychologiczną człowieka chorego - hospitalizowanego i poddawanego różnym zabiegom diagnostycznym i leczniczym - wiele z nich jest autorstwa Ireny Heszen-Niejodek. Miało to w la­tach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych także poważny wpływ na umoc­nienie zawodu psychologa klinicznego. Absolwenci psychologii znaleźli bowiem szybko zatrudnienie w wielu instytucjach niepsychiatrycznej opieki zdrowotnej i z chwilą powstania tej nowej specjalności jej reprezentanci silnie bronili swojej odrębności, zarówno w stosunku do lekarzy, jak i psycho­logów klinicznych (psychiatrycznej służby zdrowia). Powstała nawet specjałizacja drugiego stopnia w tym zakresie. Nic więc dziwnego, że reprezen­tanci tej specjalności wobec zadań, przed jakimi staje psycholog w nurcie promocji zdrowia, wykazują zamiast holistycznego, myślenie dualistycznie, rozumując w kategoriach promocji zdrowia psychicznego i somatycznego.

Aktualne trudności służby zdrowia i konieczność zakontraktowania usług psychologicznych w opiece zdrowotnej, odbiły się także na tych pracow­nikach, jak również na psychologach klinicznych zatrudnionych w zakładach publicznej służby zdrowia. Wymagać to będzie dalszego rozwoju samo­dzielności psychologa i nowoczesnych niepublicznych usług.

Dalsze przemiany w tej dziedzinie obserwuje się od czasu wyodrębnienia się - pod koniec lat siedemdziesiątych XX wieku w Ameryce Północnej i Europie - psychologii zdrowia, która w sposób naturalny będzie kontynuo­wała zarówno wkład psychologii do psychosomatyki i psychologii medycznej. Jest natomiast wyrazem przesunięcia akcentów w rozwiązywaniu problemów zdrowia i choroby w kierunku bieguna zdrowia. Psychologia zdrowia i choro­by jest aktualnie jedną z najobszerniejszych pod względem zakresu zastoso­wania dziedziną psychologii stosowanej, co uwidoczniono w podręczniku akademickim, a także w niniejszym opracowaniu.

W przedstawionym powyżej przykładzie dochodzenia do psychologii zdrowia można obserwować następującą logikę wyodrębniania się nowej subdyscypliny: potrzeby społeczne —> podejmowanie nowych zadań —> brak teorii —> rozwój nauki (wiedzy responsywnej, profesjonalnej i teoretycznej w tych dziedzinach) —> umocnienie się dyscypliny i jej dojrzałość (nowe organizacje, towarzystwa, tożsamość zawodowa) -> nowe wyzwania —> róż­nicowanie —> np. opieka paliatywna, powiązana z psychoonkologią.

Wyodrębnianie się nowych subdyscyplin także bezpośrednio z psychologii klinicznej jest w moim przekonaniu wynikiem współdziałania potrzeb i nacis­ków społecznych (profilaktyka uzależnień i przemocy, rozwój interwencji w sytuacjach katastrof, promocja zdrowia w związku z narastaniem chorób cywilizacyjnych) i istnieniem odpowiedniej wiedzy profesjonalnej (np. tech­nologia profilaktyki, interwencji w kryzysie, wspomaganie grup samopo­mocy). Jeżeli w obszarach tych zgromadzona zostanie nowa, bardziej do­stosowana do rozwiązywania problemów praktycznych wiedza (np. koncepcje współuzależnienia, procesy zdrowienia małżeństw z problemem alkoholo­wym) i pojawią się autorytety naukowe, dziedzina ta ma wyraźną tendencję do usamodzielnienia się. Powstaje jednak problem czy oderwanie psychologii zdrowia, psychologii uzależnień i psychologii przemocy od psychologii klinicznej, będzie korzystne dla obu stron.

Korzystny wydaje się przede wszystkim postęp w zakresie wiedzy i no­wych sposobów rozwiązywania ważnych problemów społecznych. Dzięki temu zwiększa się skuteczność działania w niektórych obszarach, np. terapii oraz prewencji uzależnień i przemocy. Szybko też przyrasta wiedza profes­jonalna w owych obszarach zastosowań, np. pomoc psychologiczna w opiece paliatywnej. Jeżeli dana dziedzina, w ramach której powstała i umacnia się nowa subdyscyplina psychologii klinicznej ma charakter interdyscyplinarny

- co zdarza się coraz częściej, np. medycyna behawioralna, promocja zdrowia, interwencja kryzysowa, psychologia społeczności

- psychologowi klinicznemu zagraża utrata tożsamości zawodowej i utrata oparcia, jakie niesie ze sobą ponad sto lat tradycji psychologii klinicznej. Może też powstać złudzenie, że przygotowanie w ramach wybranej jeszcze na studiach wąskiej specjalności, np. psychoonkologii, da najlepsze przygo­towanie do zawodu. W dobie zmieniającego się niezwykle szybko rynku pracy dobre, szerokie podstawy, wielokierunkowe przygotowanie i zdoby­wanie dodatkowych kompetencji potrzebnych do pełnienia funkcji zawodo­wych wydaje się lepszym rozwiązaniem.

Uważam także, iż nadmierne różnicowanie się psychologii klinicznej i oderwanie się subspecjalności od psychologii jako takiej, jej dziedzin podstawowych i stosowanych, może po pewnym czasie zablokować dalszy rozwój, powodując nadmierne zasklepienie w konkretnej specjalności, co jak wiemy z badań Elen Langer grozi tym, że psycholog stanie się bezrefleksyjny, co objawi się brakiem otwartości na nowe informacje, ob­niżeniem gotowości do wprowadzania zmian i zablokowaniem postawy twórczej.

W ramach dziedziny zwanej promocją zdrowia oderwanie się od podstaw psychologii (zwłaszcza psychologii rozwoju osobowości), ale także od mo­delu patogenetycznego może spowodować, iż nie zauważy się na czas, że mechanizmami wpływu społecznego przyczyniamy się do „krzewienia zdro­wych stylów życia", dokonując indoktrynacji lub wyzwalamy powierzchowny mechanizm naśladowania reklam, który może doprowadzić do zakłóceń w rozwoju i powstawaniu nowych uzależnień od „zdrowej diety", modnych sportów itp.

Innym przykładem może być tendencja zawężenia poznawczego psycho­loga specjalizującego się w tematyce uzależnień do tego, aby uwielbianą przez konkretnego człowieka czynność, jego pasję życiową określać mianem uzależnienia od czynności. Takie cechy wynikają bowiem z każdej struktury przekonań o charakterze stereotypowym i rutynowym.

Skoro rzeczywiście psychologii stosowanej, w tym także psychologii klinicznej, może grozić nadmierna specjalizacja warto wiedzieć, jakie miejsce w szerszej strukturze zajmuje konkretna dziedzina.

W psychologii klinicznej w procesie różnicowania i powstawania subdyscyplin szczególnie niekorzystne wydaje się oddzielenie:

• tego, co jednostkowe od tego, co społeczne;

• tego, co jest zorientowane na dobrostan od tego, co jest zorientowane na cierpienie;

• oddzielanie zdrowia somatycznego od zdrowia psychicznego i społecznego;

• oddzielania mechanizmów psychologicznych zachodzących w okresie dziecięcym od procesów zachodzących w dorosłych okresach rozwoju człowieka.

Dla rozwoju tej dziedziny, którą tu umownie określamy jako psychologię kliniczną prawdopodobnie korzystne byłoby, aby w przyszłości stawała się ona różnorodna, co jednak nie rozbiłoby jej na wiele podspecjalności.

Nie jest też wykluczone, że zupełnie inaczej niż dotychczas będzie się wykorzystywało wiedzę z podstawowych, teoretycznych dziedzin psychologii do rozwiązywania różnych grup problemów społecznych: zdrowotnych, edukacyjnych, problemów pracy, polityki itp. Z tego, co tu powyżej napisałam nie wynika, że jestem przeciwna ujmowaniu, np. psychologii zdrowia jako odrębnej i nie powiązanej z psychologią kliniczną dziedziny psychologii , stosowanej. Takie stanowiska dobrze uzasadnione są reprezentowane w psy­chologii i wiele za tym przema­wia. Jeżeli więc w tym podręczniku przedstawiam psychologię zdrowia jako dziedzinę powiązaną z psychologią kliniczną, to jest to wyraz tego, że zgodnie z polską tradycją zdefiniowałam szeroko psychologię kliniczną; uważam też, że psychologia zdrowia i choroby mają swoje istotne powiązania i ko­rzenie w psychologii klinicznej, o czym piszę w rozdziale 11. Nie będę charakteryzować wszystkich drobnych dziedzin zastosowania psychologii do rozwiązywania problemów zdrowotnych, wskażę jedynie na te, które mają już lub będą miały w najbliższych latach istotne znaczenie dla psycho­logii rozwiązywania problemów zdrowotnych.

9 2. OGÓLNE TENDENCJE W PRZEMIANACH ZASTOSOWAŃ PSYCHOLOGII KLINICZNEJ

Zagadnienia te przedstawiłam już częściowo w rozdziale l. W tym miejscu uzupełnię je o sprawy najważniejsze dla rozwoju psychologii klinicznej. Kluczowe było niewątpliwie poszerzenie obszaru rzeczywistości, który badała i bada psychologia kliniczna. Najpierw były to zaburzenia psychiczne i stąd współpraca z dziedziną o dłuższych i większych tradycjach, jaką jest psychiat­ria. Z tej współpracy psychologia kliniczna korzystała, umacniała się, szcze­gólnie wówczas, gdy wkład psychiatrów był na wysokim poziomie, gdy dobrze tolerowali oni i w pełni doceniali odmienność psychologii klinicznej i jej znaczenie. Tak umacniała się diagnoza kliniczna, psychoterapia w wy­konaniu psychologów i udział psychologa w społeczności leczniczej. Ten proces wiązał się przede wszystkim ze stopniowym usamodzielnianiem się. Psycholog kliniczny z laboranta i technika przekształcał się w samo­dzielnego specjalistę konsultanta i pełnoprawnego członka zespołu diagnostyczno-terapeutycznego. Już wielokrotnie podkreślałam, że usamodzielnienie się psychologa klinicznego w zakresie terapii i powstanie niezależnego kręgu zdobywania licencji terapeutycznych najpierw za granicą i potem w kraju i wreszcie zdobycie samodzielności zagwarantowanej ustawą o zawodzie psychologa, to kolejne etapy uzyskiwania i umacniania tożsamości dziedziny i tożsamości zawodowej.

Przyczyniło się do tego także wyjście poza kliniczno-opiekuńczy model pracy psychologa klinicznego i rozwój w latach siedemdziesiątych modelu środowiskowo-profilaktycznego. Z tym wiązał się wzrost znaczenia społecz­nych aspektów psychologii klinicznej. Nowe zadania tworzenia społeczności leczniczych i nowoczesnych form opieki środowiskowej (hosteli, klubów pacjentów, ośrodków opieki dziennej itp.), którą psychiatrzy chętnie realizo­wali przy pełnym współudziale przedstawicieli nauk społecznych, czyli nowe wymagania wpłynęły na to, że inaczej zaczęto myśleć o teoretycznych i praktycznych zadaniach psychologii klinicznej.

Innym procesem rozwoju dziedziny było poszerzanie obszaru zastoso­wań. W tym względzie największą rolę odegrała psychologia medyczna i jej naturalna sukcesorka - psychologia zdrowia. Nowe zadania psychologii zdrowia, polegające na jego promocji nie omijają także opieki psychiatrycznej i stąd w ramach psychiatrii, także w związku z uchwaleniem Ustawy o ochro­nie zdrowia psychicznego, każdy profesjonalista zatrudniony w instytucjach psychiatrycznej opieki zdrowotnej jest zobowiązany do promocji i ochrony zdrowia psychicznego. Tak oto społeczne uwarunkowania zrodziły w ramach tradycyjnej dziedziny psychologii klinicznej, jaką jest psychologia zaburzeń psychicznych, konieczność tworzenia nowej wiedzy o pozytywnych koncep­cjach zdrowia i realizowania nowej prozdrowotnej praktyki, tj. zajmowanie się problematyką zdrowia psychicznego i programami jego ochrony. Dowodem tego jest działanie interdyscyplinarnych zespołów ekspertów ze znacznym udziałem psychologów, w zakresie promocji zdrowia i zapobiegania zaburze­niom psychicznym. Te zadania były w latach poprzednich na ogół czczą deklaracją zarówno w psychiatrii, jak i psychologii. W tym względzie znaczą­ce zmiany wnieśli także psychologowie zajmujący się uzależnieniami. To właśnie te grupy spowodowały rozwój wiedzy naukowej o uzależnieniach, metodach leczenia i profilaktyce alkoholizmu i narkomanii. Ten nagły przyrost wiedzy był także możliwy dzięki nowym strukturom organizacyjnym (PAR-PA, ośrodki parafialne itp.), a także ogromnym nakładom na tę dziedzinę badań i praktyki. Wraz z rozwojem psychologii uzależnień rozszerza się obszar badań i zastosowań, przyrasta wiedza i pojawiają się nowe formy praktyki.

Podobny mechanizm można obserwować w odniesieniu do problematyki interwencji kryzysowej. W związku z zagrożeniami stresem traumatycznym i stresem katastrof pojawiają się nowe zadania dla psychologów klinicznych. Powstaje nowy obszar badań i zastosowań. Gromadzi się stopniowo wiedza psychologiczna o wydarzeniach typu kataklizmów i katastrof, która stwarza lepsze podstawy do działań praktycznych. W tym wypadku nie wystarcza jednak rozwój jednej dziedziny psychologii stosowanej. Zwłaszcza nowe formy przemocy w szkole, instytucjach i w rodzinie wymagają współdziałania psycho­logów klinicznych z psychologami społecznymi, psychologami edukacji i inny­mi profesjonalistami. W ramach psychologii klinicznej obserwujemy więc coraz bardziej złożone zjawiska rzeczywistości, które wymagają zbadania, rozpozna­nia, opisu i wyjaśnienia od strony naukowej, by na podstawie pogłębionego zrozumienia zjawisk znaleźć adekwatne formy praktycznego działania.

Ogólne zasady przemian można więc podsumować jako:

(1) stopniowe usamodzielnianie się dziedziny i psychologów klinicznych;

(2) poszerzanie zakresu zastosowań i przedmiotu psychologii klinicznej;

(3) nowe zadania teoretyczne uzasadniają nową praktykę, a ta wpływa na ogólne przemiany dziedziny;

(4) rozwój aspektu społecznego i rozwojowego w psychologii klinicznej;

(5) coraz większa złożoność zadań badawczych i praktycznych;

(6) wzrastająca interdyscyplinarność.

Tym wszystkim przemianom towarzyszy stale rozwój kształcenia. Dotyczy to zmian w podstawowym wykształceniu uniwersyteckim i w planowanych zajęciach fakultatywnych z psychologii stosowanej. Widać to też w podziale nauczania psychologii klinicznej na kształcenie w zakresie podstaw i uzupeł­nianie podstawowej wiedzy w tzw. ścieżkach specjalistycznych. Podręcznik ten uwzględnia wszystkie nowości w ramach kształcenia.

Zakłada się przy tym, że właściwe kompetencje zawodowe zdobędzie psycholog kliniczny na studiach podyplomowych i specjalistycznych kursach doskonalenia zawodowego.

Tę nową sytuację psychologii przedstawię w syntetycznym zarysie w kolejnych rozdziałach.

rozdział 10

ROZWOJOWO-SPOLECZNE UJĘCIE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH A PSYCHOLOGIA KLINICZNA

10.1. ZNACZENIE PODEJŚCIA ROZWOJOWO-SPOŁECZNEGO W ANALIZIE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

Rozdział ten jest nietypowy dla tradycji psychologii klinicznej. Podejmuję w nim próbę innego spojrzenia na organizację wiedzy z kilku ważnych dziedzin psychologii - psychologii rozwoju człowieka, psychologii społecznej i psycho­patologii lub inaczej mówiąc psychologii zaburzeń psychicznych. Zamiast więc pisać o psychologii klinicznej dziecka, młodzieży, dorosłych i seniorów jako odrębnych dziedzinach, jak to się zwykło czynić w wielotomowych podręczni­kach, proponuję ujmować zaburzenia psychiczne z perspektywy psychologii rozwoju człowieka z uwzględnieniem czynników społeczno-kulturowych. Szczególną uwagę zwrócę przy tym na rodzinę, czyli najbliższy kontekst rozwoju zdrowia i patologii u dzieci, młodzieży i dorosłych oraz seniorów.

Dla tych celów możemy z powodzeniem wykorzystać model socjoekologiczny, w którym zdrowie i patologia człowieka podlega stałym oddziaływa­niom czynników biologicznych, psychologicznych, społeczno-kulturowych i ekologicznych. Model ten dostosowano do podejścia rozwojowego i w no­wej, „powielonej wersji" przedstawia go rycina 10.1.

W centrum tego modelu jest osoba w różnych fazach cyklu życia. W okresie dzieciństwa będzie to dziecko, w okresie dorastania dziewczyna lub chłopiec, w okresie dorosłym kobieta lub mężczyzna w okresie senioralnym człowiek stary. Najbliższym systemem pośredniczącym - kontekstem dla nie zaburzonego lub zaburzonego rozwoju jednostki -jest rodzina. System rodzinny pośredniczy także między uwarunkowaniami zdrowia i patologii, które w modelu socjoekologicznym są ujęte w tzw. pola zdrowia. W modelu tym wydzielono biologiczne uwarunkowania zdrowia i choroby, środowiskowe (społeczno-kulturowe i eko­logiczne/fizyczne, instytucjonalne) oraz zachowania ludzi. Na te systemy, wzajemnie powiązane, oddziałują dwa najszersze kręgi: kultura i biosfera.

W naszym podejściu do analizy zaburzeń psychicznych w różnych okre­sach życia człowieka będziemy pamiętali o tym kręgu najszerszych uwarun­kowań, o okresach pokoju, wojen, terroru, transformacji, zmianach biofizycznych w skali regionalnej i globalnej. Będziemy natomiast dla różnych faz

Rycina 10.1. Model socjoekologiczny zdrowia i patologii w różnych fazach cyklu życia człowieka

LINIA ROZWOJU-CYKL ŻYCIA

rozwojowo-spoŁeczne UJĘCIE ZABURZEŃ PSYCHICZNY

cyklu rozwojowego człowieka analizowali: a) rodzaj zaburzeń od poczęcia do późnej starości, uwzględniając bliski kontekst społeczno-rozwojowy i b) u-warunkowania zdrowia vs. patologii czynnikami biologicznymi, intrapsychicznymi, społeczno-kulturowymi, w szczególności interpersonalnymi.

Podobnie jak w psychologii rozwoju człowieka (Brzezińska, 2000b) przyjmuję perspektywę genetyczną w wyjaśnianiu zdrowia i patologii. Zakładam, iż każdy rodzaj zaburzeń u dziecka, młodzieńca, dorosłego i osoby starej jest wynikiem współdziałania czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych. Wzajemne interakcje między ludźmi, sposób zaspokajania potrzeb i realizacji zadań życiowych tworzą kontekst sprzyjający rozwojowi i zdrowiu lub warunku­jący różne rodzaje patologii - jednostkowej (patologia Ja), interakcyjnej (patologia więzi) i patologii grupy lub systemu (patologia małżeństwa, rodziny).

Zaburzenia występujące w różnych etapach życia człowieka można więc ujmować także jako zaburzenie rozwoju psychospołecznego, jako efekt niedopasowania potrzeb człowieka i osób znaczących dla jego rozwoju oraz kontekstu życia i jako efekt niedopasowania aktywności własnej człowieka do wymagań życia społecznego.

W tym niedopasowaniu i zablokowaniu rozwoju można wydzielić wątki uniwersalne dla ludzi, typowe dla faz rozwojowych i wątki indywidualne. Dlatego możemy mówić o zaburzeniu polegającym na braku zaspoko­jenia potrzeby ufności u dzieci w pierwszym roku ich życia, o zaburzeniach czytania i pisania w okresie szkolnym i kryzysie tożsamości osób dorastających itp. W każdym konkretnym przypadku będzie to jednak inny układ uwarunkowań patologii i inny splot czynników. Podejście społeczno-rozwojowe do zaburzeń psychicznych zapobiega też jednostronności w ujmowaniu patologii. Niemowlę z wrodzoną wadą rozwojową stwarza bardzo specyficzne wyzwania dla rodziców i całej rodziny. To ono znajduje się w centrum zainteresowania psychologa klinicznego, ale właściwa pomoc udzielana temu dziecku będzie w znacznym stopniu zależna od profesjonalnej pomocy udzielanej matce, ojcu i innym osobom z najbliższego otoczenia dziecka. W wypadku pojawienia się zaburzeń psychicz­nych w rozwoju i zachowaniu, koncentrujemy się na osobie, która przejawia zaburzenia, ale wiemy, że zaburzenie to nie jest izolowaną formą patologii jednostkowej. Zaburzenia u dziecka lub innego członka rodziny mogą też być wyrazem delegowania jednego członka do roli pacjenta (klienta) i wówczas przyczyny zaburzeń tkwią w systemie rodzinnym. Niejednokrotnie osoba z deficytem rozwoju Ja we wczesnym dzieciństwie ujawnia patologię w związku (w relacji partnerskiej) w okresie wczesnej dorosłości i przy podejmowaniu ról rodzicielskich. Na tych przykładach uwidoczniono, jakie znaczenie w złożonym mechanizmie patogenetycznych uwarunkowań w różnych fazach cyklu życia mogą mieć czynniki biologiczne, psychologiczne i społeczne. Na rycinie 10.2. pokazano schematycznie nakreślony wyżej sposób podchodzenia do opisu i wyjaśniania zaburzeń psychicznych w różnych okresach jednostkowego cyklu życia.

Rycina 10.2. Schemat analizy zdrowia i zaburzeń w podejściu rozwojowo-społecznym do zaburzeń psychicznych

ZDROWIE - RYZYKO - PATOLOGIA

W CYKLU ŻYCIA CZŁOWIEKA Z UZGLĘDNIENIEM NABLIŻSZEGO KONTEKSTU ROZWOJU ZDROWIA l ZABURZEŃ

KONTEKST RODZINNY

linia indywidualnego rozwoju osoby A od dziecka do dorosłego

<=.	1,6,7	2,6,7,8	3,6,7	4,6,7	5,7	6, 7, 1	7,5,6	8,7,6
	'^^^^7	^^^~~^'		\^^^^^^^^^^^7	^^—^^—•^^^—^				r»
matka B	dziecko A	dziecko A	rodzina B, C,	dziecko uczeń A	młodzież A, A,	młody dorosły A	dorosły A, A,	seniorzy A,A
dziecko A	matka B	matka B	dziecko A	rówieśnicy A	rówieśnicy A	partner/ka	partner/ka	partner/ka
ojciec C	ojciec C	ojciec C	przedszkole	rodzice B, C	rodzice B, C	dziecko	dzieci dorosłe	dorosłe dzieci
w okresie	w okresie	rodzina	nauczyciele D	szkoła	szkoła	praca	rodzina	rodzina
ciąży matki	porodu	w czasie	rówieśnicy	nauczyciele D	nauczyciele D	koledzy	praca	rówieśnicy
		dzieciństwa				rodzina	koledzy	dom opieki
<——»						/ \.	J \	f \
									^

Linia indywidualnego rozwoju osób występujących w kontekście rodzinnym i społeczno-kulturowym (przedszkole, szkoła, praca, dom opieki)

KONTEKST SPOŁECZNO-KULTUROWY

rozwojowo-społeczne UJĘCIE ZABURZEŃ PSYCHIGZNYCI

Osobę, na której ogniskuje się uwaga klinicysty oznaczono literą A, choć może ona być także oznaczona literą B. Prawdopodobnie centralna pozycja podmiotu zainteresowania może się w toku pracy psychologa klinicznego zmieniać. Bardzo często klinicysta opisuje głównie relacje pomiędzy osobami:

więź małżeńską w okresie ciąży, więź matka-niemowlę, relację ojca z doras­tającym synem, małżeństwo w okresie kryzysu środka życia itp.

Na rycinie występują dwie linie indywidualnego rozwoju osób A i B, C, D pozostających w toku tego rozwoju we wzajemnych oddziaływaniach. Te interakcje są powiązane z kontekstem rodzinnym i szerszym kontekstem społeczno-kulturowym. Nad „górną" linią cyklu życia nadpisano numery faz rozwojowych wg E.H. Eriksona, co oznacza, że w kolejnych polach wzajemnych oddziaływań spotykają się osoby doświadczające problemów i kryzysów z kolejnych faz. Sądzę, podobnie jak psychologowie rozwoju i psychologowie kliniczni zorientowani na patologię rozwoju wczesnych relacji, że właśnie w tym pierwszym okresie rozwoju występuje swoiste zagęszczenie zjawisk niezwykle ważnych dla zdrowia lub patologii. Stąd okresowi ciąży, narodzinom i wczesnemu dzieciństwu poświęcono szczególną uwagę, co w efekcie zwiększa liczbę pól wzajemnych oddziaływań w analizie patologii. Dla zobrazowania powyższego podejścia przedstawię kilka wy­branych przykładów.

10.2. WYBRANE ZABURZENIA PSYCHICZNE W RÓŻNYCH OKRESACH ŻYCIA I ICH UWARUNKOWANIA

10.2.1. Czynniki ryzyka zaburzeń w okresie ciąży, porodu i wczesnego dzieciństwa - znaczenie patologii relacji

Ciąża jest wydarzeniem, które bardzo głęboko ingeruje w biologiczne, psychologiczne i społeczne struktury życia przyszłej matki. Jest ona dla kobiety zawsze sprawdzianem jej poziomu rozwoju i tożsamości. Ciąża zmienia też w zasadniczy sposób układ partnerski. Poczęcie dziecka, a potem jego urodzenie powoduje powstanie systemu, który nazywamy rodziną. Ciąża i urodzenie dziecka jest więc dla rodziców okresem wielu doświadczeń pozytywnych, radości, nadziei, dumy, dojrzałości; powoduje zacieśnianie więzi między małżonkami. Wszystkie pozytywne aspekty rozwoju indywi­dualnego przyszłych rodziców, rozwoju ich wzajemnej więzi wpływają pozytywnie na kształtowanie się więzi z dzieckiem w okresie prenatalnym. Więź emocjonalna i korzystne interakcje z dzieckiem spostrzeganym jako odrębna osoba w łonie matki, zależne są - jak pokazały badania - od poziomu rozwoju i dojrzałości emoc­jonalnej matki i ojca.

Ważną rolę w tworzeniu klimatu rozwojowego w okresie ciąży odgrywa poziom więzi między małżonkami, który wyraźnie wzrasta, gdy zarówno kobieta w ciąży, jak i młody mężczyzna wykazują wysoką gotowość do podjęcia roli rodzicielskiej. Na tę gotowość składa się między innymi świa­doma decyzja poczęcia dziecka, dojrzały motyw posiadania dziecka, akcep­tacja ciąży i gotowość do zdobywania rodzicielskich i opiekuńczych kom­petencji.

Gdy te warunki nie są spełnione, mamy do czynienia z brakiem gotowości do podjęcia już od momentu poczęcia roli matki i ojca. Konsekwencją tego jest ryzyko dla zdrowia i rozwoju poczętego dziecka. Opisano wiele czynników ryzyka w okresie ciąży. Zwrócimy tu uwagę tylko na niektóre. Do czynników ryzyka należy między innymi nie planowana ciąża młodocianych matek, brak akceptacji lub ambiwalentny stosunek do ciąży. Brak jednoznacznie pozytywne­go ustosunkowania do ciąży i dziecka, może też mieć swoje bardzo złożone przyczyny. Może wynikać z neurotycznej struktury osobowości matki lub innych zaburzeń rozwoju jej tożsamości. Często przyczyną negatywnego lub ambiwalentnego stosunku do ciąży są trudne doświadczenia z poprzednią ciążą, zaburzenia w rozwoju wcześniej urodzonego dziecka. Przyczyny negatywnego stosunku do ciąży mogą też tkwić w konfliktach małżeńskich. Brak jednoznacz­nej akceptacji poczętego dziecka może też wynikać z tego, że dziecko zakłóca - w subiektywnej ocenie matki lub ojca - tok indywidualnego rozwoju zawodowego matki lub małżeństwa. Każda sytuacja ambiwalencji i braku akceptacji odbija się na warunkach rozwoju dziecka w okresie prenatalnym. Czynniki ryzyka oraz zaburzenia w okresie ciąży opisała Kościelska w książce Trudne macierzyństwo. Do najpoważniejszych i oczywistych czynników ryzyka dla rozwoju dziecka należą niewątpliwie jawne antyzdrowotne zachowa­nia matek. Do bardziej ukrytych należą stany emocjonalne matki, a wśród nich poczucie zagrożenia zdrowia, urody, wolności, planów osobistych i innych wartości. Przyczyną nastawień lękowych może być negatywny obraz własnej osoby (niepewność w roli matki), a to może między innymi wynikać z urazowej relacji z własną matką. Wreszcie zaburzenie struktury Ja kobiety w ciąży może spowodować nieświadome odrzucenie ciąży i dziecka, z czego wynikają poważne psychosomatyczne komplikacje - skłonność do samoistnych poronień, złe znoszenie ciąży i zmian hormonalnych, trudności w przygotowaniu się do porodu i skomplikowany jego przebieg oraz trudności w opiece nad niemowlę­ciem. Stwierdzono też, że istnieją matki jawnie negatywnie nastawione do ciąży i przyszłego dziecka. Tak więc czynniki ryzyka dla zdrowia dziecka w jego najwcześniejszym okresie to nie tylko wady i deficyty biologiczne, ale także zdrowie psychofizyczne matki, jej nastawienie do dziecka. Czynniki psychologiczne są też „wkomponowane" w społeczny kontekst. W tym kontekście ważne są interakcje między rodzicami, istnienie i postawa ojca oraz rodziny pochodzenia, organizacja i przebieg porodu, warunki życia niemowlęcia w rodzinie i warunki jej życia.

Obecnie uważa się, że tradycyjne postępowanie personelu na oddziałach położniczych stanowi sytuację traumatyczną dla dziecka i frustrującą potrzeby psychiczne rodzących matek, czasem dotyczy to także ojców, którzy towa­rzyszą żonie w porodzie.

Najpoważniejsze zaburzenia w okresie wczesnego dzieciństwa wiążą się jednak z różnymi postaciami zaburzeń w procesie przywiązania. Zaburzenia w procesach przywiązania mogą wynikać z zaburzeń w rozwoju psychicznym matki, niekorzystnego spostrzegania dziecka, braku kompetencji rodziciel­skich. Zaburzenia w procesach przywiązania można najwyraźniej zaobser­wować w sytuacji karmienia. Zachowanie się matek może harmonijnie współbrzmieć z dziećmi, ale często jest niekorzystne dla rozwoju przywią­zania - jest nadmierne emocjonalne, nastawione na matkę, wyraźnie zada­niowe lub dysharmonijne {pp. cit.). W sytuacji karmienia można zauważyć symptomy reakcji autystycznych albo też neurotycznych i pojawianie się wczesnych zaburzeń jedzenia.

Warunkiem rozwoju zdolności adaptacyjnych jest powstanie takiego sys­temu przywiązania, w którym interakcje między dzieckiem i opiekunką (najczęściej figurą przywiązania jest matka, ale może nią być także ojciec lub opiekunka) sprawiają, że powstaje poczucie bezpieczeństwa, prawo do ekspresji, eksploracji oraz pozytywna samoocena. System przywiązania zabezpiecza dziecko przed zagrożeniami zewnętrznymi i we­wnętrznymi, jak silne zaburzenia homeostazy. System ten jest też podstawą bazalnego zaufania. Opiekunowie (matka, ojciec lub inni dorośli) powinni też swoją wrażliwością, gotowością, postawą względem dziecka i kompeten­cjami opiekuńczymi wywoływać u dziecka poczucie dostępności, przewidywalności (stałości); powinni też cechować się dostrajaniem do potrzeb dziecka i jego zachowań przywiązaniowych. Wymaga to umiejętności bycia w bliskim cielesnym i emocjonalnym kontakcie z dzieckiem.

W toku rozwoju tej koncepcji wyróżniono zaburzone wzorce przywiązania: unikający, ambiwalentny i zdezorganizowany. Wzorzec unikający cechuje się tym, że opiekun jest nieosiągalny, niedostępny i odrzucający. Dzieci doświadczające takich wzorców relacji z opiekunem przejawiają niskie emocjonalne zaangażowanie w relacje z opiekunem, unikają go podczas eksploracji. We wzorcu ambiwalentnym opiekun ma postawę ambiwalentną, zmienia swoje zachowanie względem dziecka, w wyniku czego nie tworzy się spójna postać przywiązania. Dzieci mają trudność w rozstaniu się z nim, a przy ponownym spotkaniu przejawiają zachowania przeciwstawne: zbliżania i oddalania (odtrącania). Zdezorganizowany wzorzec przywiązania występuje wówczas, gdy opiekunowie zachowują się w sposób gwałtowny, zagrażający dziecku (z elementami maltretowania włącznie) lub wówczas, gdy opieka nad dzieckiem stanowi dla dorosłego silne źródło lęku, ponieważ wzbudza wewnętrzne konflikty. Przerażające lub lękowe zachowania opiekunki są źródłem silnego lęku u dziecka, a ten wzbudza system przywiązania, co jednocześnie powoduje u dziecka tendencję zbliżania do opiekunki i jednocześnie wzmaga lęk. W takim zdezorganizowanym systemie przywiązania rozwój i adaptacja dziecka są niemożliwe; dlatego też wcześnie pojawiają się zaburzenia zachowania i głębokie poczucie braku ufności. Jak więc widać, nie rozwiązane doświadczenia traumatyczne rodziców oraz konfliktowa struktura ich osobowości mogą się wyraźnie odbić na zdrowiu i rozwoju dziecka, gdy stają się oni postaciami systemu przywią­zania. Zaburzenia psychiczne wczesnego dzieciństwa -jeżeli nie są wywołane defektami genetycznymi i biologicznymi, które powodują opóźnienie rozwoju i różne formy upośledzenia - najczęściej wynikają z zaburzeń przywiązania, zaburzeń w relacji z obiektem lub zerwaniem więzi i relacji, w sytuacji straty opiekuna lub hospitalizacji, lub wychowywania poza rodziną w warun­kach instytucji. Dlatego też uzasadnione są propozycje praktycznego za­stosowania wiedzy o systemach przywiązania, aby pomóc matkom i młodym rodzinom w radzenia sobie z nowymi zadaniami życiowymi.

Podobne problemy moglibyśmy rozważać w okresie kryzysu autonomii lub okresie separacji-indywiduacji. Od środowiska rodzinnego i relacji z obiektem, od tego czy matka (opiekunka) jest wystarczająco dobrym obiektem gwarantującym bezpieczeństwo i podtrzymanie zależy, czy dziecko będzie w stanie narodzić się psychicznie i pomyślnie rozwiązywać kolejne kryzysy w swoim życiu.

Koncepcje patologicznych wzorów przywiązania oraz zaburzeń relacji z obiektem w okresie wczesnego dzieciństwa są przydatne dla wyjaśniania wielu rodzajów patologii rozwoju osobowości. Dotyczy to między innymi, tak częstych obecnie, narcystycznych zaburzeń osobowości i zaburzeń typu borderline oraz patologii zachowań społecznych i aspołecznych zaburzeń osobowości.

Przykładem jeszcze bardziej złożonych zależności jest opisany przez Marinę Zalewską mechanizm zaburzeń rozwoju tożsamości dzieci głuchych. W tym wypadku relacja matka-dziecko jest modyfikowana pier­wotnie przez niepełnosprawność dziecka. Matka dowiadując się, że jej dziecko nie słyszy, przeżywa silną traumę, z czym wiąże się poczucie utraty dziecka słyszącego i własnego okaleczenia słownego w relacji z dzieckiem. Te przeżycia matki, zagrażające zdrowiu psychicznemu, odbijają się na jej stosunku do dziecka i na ich wzajemnej relacji. Autorka ta pokazała, że w tej sytuacji nie można się ograniczyć do pracy z dzieckiem. Zaburzenia rozwoju tożsamości dzieci głuchych i z opóźnionym rozwojem mowy są uwarunkowane zaburzeniami tożsamości matki, jako matki dziecka niepełnosprawnego, i zaprzeczania własnej tożsamości kobiecej na korzyść przyjmowania tożsamości ideału. Do kontaktu z dzieckiem niepełnosprawnym „wnoszone są" konflikty i poczucie winy związane z urodzeniem dziecka niepełnosprawnego. Pomocy dziecku głuchemu, jego rehabilitacji powinna więc towarzyszyć pomoc matce, która ma w tej terapii i rewalidacji dziecka uczestniczyć. Chodzi zasadniczo o to, aby defekt lub deficyt sprawności nie spowodował uprzedmiotowienia dziecka, czyli pozbawienia go atrybutów tożsamości i bycia osobą.

Problemów psychologicznych dziecka głuchego i wielu innych dzieci niepełnosprawnych, upośledzonych nie można więc rozpatrywać w tradycyj­nym schemacie psychologii klinicznej dziecka. Jest to psychologia kliniczna relacji dziecka ze specjalnymi potrzebami i jego opiekunów oraz instytucji rehabilitujących.

10.2.2. Czynniki ryzyka i zaburzenia w rozwoju dzieci i młodzieży - znaczenie czynników społeczno-kulturowych

Ze schematu przedstawionego na rycinie 10.2. wynika, że po­cząwszy od okresu przedszkolnego dziecko staje się uczestnikiem nie tylko rodzinnego środowiska. Jego rozwój, zdrowie i patologia są od tego momentu warunkowane interakcjami z rówieśnikami i osobami dorosłymi wypełniają­cymi różne role w procesie socjalizacji i edukacji.

W okresie szkolnym ujawniają się nie tylko zaburzenia uczenia się, jakimi mogą być zaburzenia dysleksyjne i inne trudności szkolne, ale także te zaburzenia, które wynikają z rozwiązywania kryzysu „produktywność vs. poczucie niższości". W tym okresie szczególną rolę odgrywa dla dziecka ucznia zachowanie nauczyciela, który dostarcza informacji zwrotnych o tym, w jakim obszarze działania uczeń wykazuje uzdolnienia i kompetencje. Nauczyciele i szkoła jako siedlisko działania, instytucja edukująca i wspo­magająca rozwój dziecka, stwarzają okazję do bycia produktywnym i kom­petentnym w rolach i działaniu. Dzięki temu umacnia się pozytywna samo­ocena i pozytywny stosunek do aktywności produktywnej - do przyszłej pracy. Warunki szkolne, postępowanie nauczyciela i oceny rówieśników mogą też być wielkim zagrożeniem w tym okresie dla poczucia wartości ucznia. To poczucie zagrożenia jest najczęściej podstawą fobii szkolnej. Objawia się ona lękiem przed szkołą, unikaniem jej i często wiąże się z zaburzeniami psychosomatycznymi, uniemożliwiającymi naukę w szkole. Fobia szkolna może także pośrednio wynikać z wysokich wymagań stawia­nych dziecku przez rodziców; może ją także powodować sytuacja, gdy ich pozytywna ocena dziecka ma charakter warunkowy i zależy od jego osiągnięć szkolnych. Tak więc zaburzenie w średnim okresie szkolnym też nie jest problemem klinicznym, w którym trzeba się koncentrować tylko na uczniu, ale na oddziaływaniach wzajemnych rodzice-uczeń-nauczyciel-koledzy.

Okres dorastania, to okres rozwiązywania kryzysu tożsamości. Negatywny biegun dla osiągnięcia poczucia tożsamości - w zakresie identyfikacji z rolą płciową, subiektywnego poczucia odrębności, stałości i wewnętrznej spójności - może przybierać bardzo różne rodzaje zaburzeń. W psychopatologii podkreśla się, że ten okres jest z natury swojej okresem największego rozwojowego ryzyka. Przyczyną tego może być „rozwojowa konieczność" eksperymentowania z różnymi rolami i ryzykownymi formami zachowań, jakie proponują dorośli i rówieśnicy. Dlatego też, np. inicjacje seksualne i ryzykowne zachowania w tym zakresie mogą prowadzić do zagrożeń zdrowia i różnych form patologii. Innym wielkim ryzykiem wynikającym z nacisków społecznych - reklamy i podkul tury młodzieżowej, także prze­stępczego marginesu, są zachowania prowadzące do uzależnień - o czym piszę szerzej w rozdziale 13. Trudności w rozwiązywaniu kryzysu tożsamości mogą także powodować przejęcie tożsamości negatywnej przeciwstawiającej się normom ładu społecznego, co wiąże się z różnymi formami zachowań agresywnych, stosowaniem grupowych aktów przemocy czy tworzeniem grup przestępczych. Okresy transformacji, dezorganizacji struktur społecznych i zachwianie lub brak stabilnych wartości nasilają zaburzenia socjalizacji i zachowań społecznych oraz wzrost patologii osobowości typu socjopatycznego.

Badania psychologów rozwoju człowieka (Brzezińska, 2000b), wyraźnie pokazały, że na zmiany rozwojowe (w domyśle można przyjąć zaburzenia) okresu dorastania w największym stopniu - bardziej niż w innych fazach cyklu życia - rzutują czynniki historyczne i makrospołeczne. Podobnego zdania są autorzy zajmujący się psychopatologią okresu dorastania. Niemniej jednak, jak pokazano na rycinie 10.2., na pierwszym miejscu pod względem siły wpływu i nacisku znajduje się grupa rówieśnicza i kultura oraz subkultura młodzieżowa.

W kryzysie dorastania młodzież odczuwa dyskomfort związany ze zmia­nami biologicznymi, zmiennością nastroju i częstymi negatywnymi uczucia­mi: lęku, gniewu i smutku. Niekiedy towarzyszy temu poczucie chaosu, dezorientacji lub rozczarowania. Młodzież odczuwa także dezorientację w stosunkach z innymi ludźmi, tymczasowość aktualnego położenia życiowego i trudność określenia siebie oraz swojego miejsca w świecie. Oczekuje się od niej określenia w zakresie płci, w sferze celów i wartości w odniesieniu do zadań edukacyjno-zawodowych. Ponadto w kry­zysie tożsamości odbijają się nie rozwiązane sprzeczności wcześniejszych kryzysów, zwłaszcza kryzysu autonomii z wczesnego dzieciństwa. Na zabu­rzenia w rozwiązywaniu kryzysu dorastania rzutuje także postępowanie dorosłych, w szczególności rodziców, którzy są adresatami młodzieżowych sprzeciwów i konfrontacji. Jednocześnie rodzice nastolatków mogą stanowić ważne źródło oparcia, co wymaga jednak znacznego zaawansowania we własnym rozwoju ze zdolnością do bezinteresownej troski i zdystansowanej więzi, wyrastającej z przekonania o wartości autonomii dla rozwoju w okresie dorastania. Tymczasem rodzice nastolatków znajdują się najczęściej okresie kryzysu środka życia, o czym piszemy niżej. Powoduje to koncentrację na bilansowaniu własnego życia, konfrontacji z przemijaniem, przekwitaniem, śmiertelnością i często wiąże się z wysokim poziomem dyskomfortu. Jeżeli młodzież żyje w rodzinach wielopokoleniowych, to dochodzi jeszcze problem opieki rodziców nad dziadkami. Wzajemnie nakładające się i obciążające procesy rozwojowe kilku pokoleń nie ułatwiają młodzieży i dorosłym radze­nia sobie z trudnościami. Szczególnie trudne i urazujące są dla młodzieży doświadczenia destabilizacji życia rodzinnego, gdy np. rodzice decydują się w tym czasie na rozwód.

Poważnym ryzykiem są zachowania problemowe, które przekraczają poziom tolerancji dorosłych, zwłaszcza rodziców. Zachowania te mogą być sygnałem nie zaspokojonych potrzeb dziewczyny lub chłopca lub formą eksperymentowania z sytuacjami ryzykownymi. Brak uwagi i rozumiejącej postawy rodziców i innych dorosłych może spowodować, że przekształcą się w patologię. Problemowe zachowania młodzieży, reakcje depresyjne, niekiedy powiązane z kryzysem suicydalnym, i inne formy autodestrukcji oraz inne formy patologii są w tym okresie wyjątkowo częste. Niektóre źródła podają, że 10% populacji młodzieży (amerykańskiej) cierpi na różnego rodzaju zaburzenia, które wymagają profesjonalnej pomocy.

Zwróćmy jeszcze uwagę na ten typ zaburzeń, który szczególnie wzrósł w ostatnich latach w Polsce, mianowicie na zaburzenia odżywiania. Anoreksja została uznana za zaburzenie swoiste dla okresu dojrzewania. Jej ma­ksymalne nasilenie przypada na 18.-28. rok życia, a śmiertelność z powodu anoreksji dochodzi nawet do kilkudziesięciu procent. Zaburzenie zaczyna się skrycie, od kontroli wagi, które to zachowanie powoduje następ­nie odmowę jedzenia, lęk przed przytyciem i stopniowe wyniszczenie or­ganizmu, z licznymi objawami somatycznymi. Towarzyszy temu zaburzenie percepcji własnego ciała, poczucie braku wpływu na życie i wydarzenia, co może być związane z nie rozwiązanym kryzysem wczesnej autonomii. Istnieje wiele koncepcji wyjaśniających etiopatogenezę anoreksji - podejście bio­logiczne, psychodynamiczne, poznawczo-behawioralne, rodzinne i kulturowe. Przedstawiciele podejścia systemowego (por. rozdział 6) uważają, że anorek-sja występuje w rodzinach o silnych więziach i tendencjach dośrodkowych, w których utrudniona jest indywiduacja dorastających dzieci. Są to rodziny, w których małżonkowie, pozostając w głęboko ukrywanym konflikcie, kon­centrują się na zdrowiu dziecka. Dziewczyna przez swoje zachowania anorek-tyczne przejmuje w sposób nieświadomy kontrolę nad rodzicami. Problem jedzenia u dorastającej osoby staje się w ten sposób centralnym problemem w rodzinie i stabilizuje układ rodzinny, który był zagrożony. Te tendencje w rodzinie wzmacnia jeszcze przekaz międzypokoleniowy, który obliguje do rezygnowania z własnych potrzeb, kierowania się cudzym dobrem i wspólnym losem z nakazem, że „nikt nie może zostać sam".

Tendencje do ujawniania gotowości anorektycznej są też wzmacniane przez wzorce kulturowe, mody i reklamy adresowane do ludzi młodych, w szczególności do dziewcząt i młodych kobiet. Rozwinięte formy anoreksji zagrażają życiu i wyjątkowo trudno je leczyć; dlatego też badanie czynników ryzyka tego zaburzenia i odkrywanie gotowości anorektycznej jest szczególnie ważne. Stwierdzono, że podwyższona goto­wość do zachowań anorektycznych związana jest: z uleganiem reklamie, takim stylem socjalizacji, w którym dominuje koncentracja na dziecku i korygowanie jego postępowania, co wzbudza perfekcjonizm i zachowania rywalizacyjne. Zachowaniem problemowym o cechach sygnalizacyjnych może być w tym wypadku: ograniczanie jedzenia, zbijanie wagi (mimo szczupłości), wzmożona kontrola wyglądu, zachowania perfekcyjne, uleganie wpływom kultury masowej i silne emocje negatywne związane z jedzeniem.

10.2.3. Czynniki ryzyka i zaburzenia psychiczne w okresie dorosłym

Zadanie rozwojowe wczesnej dorosłości i kryzysowe zjawiska tego okresu dotyczą przede wszystkim zdrowia i zaburzeń w tworzeniu intymnych relacji. Zaburzenia w tym zakresie mają swoje źródło w nie rozwiązanym kryzysie tożsamości i słabych strukturach ego.

Zaburzenia o charakterze trudności nawiązania bliskich relacji mogą wynikać z zaburzeń intrapsychicznych - z osobowości narcystycznej lub bordeline.

Centralnym elementem tych zaburzeń jest brak rozwiniętej struktury Ja, lub jej wyjątkowa słabość, wynikająca z wzrastania w patologicznych sys­temach przywiązania, o czym pisaliśmy już wyżej. Nie możemy w tym miejscu bliżej zajmować się tymi formami patologii osobowości, pragniemy jedynie podkreślić, że właśnie okres wczesnej dorosłości, wymagający pod­jęcia intymnych relacji z drugim człowiekiem, jest tym momentem, w którym dochodzi często do dekompensacji tych zaburzeń. W związku z tym młody dorosły człowiek nie jest zdolny do nawiązania takich relacji. Jeżeli nawet to czyni, są one wyjątkowo niestabilne i zaburzone. Jedną z form zaburzeń relacji mogą być związki o cechach koluzji, tj. takiego związku, w którym partnerzy zamiast intymnych otwartych relacji wymuszają od siebie wejście w takie role, które powodują zastępcze rozwiązywanie dziecięcych traum i konfliktów. Partner jest spostrzegany jako ucieleśnienie brakujących lub stłumionych aspektów własnej tożsamości. Pragnienia, które partnerzy przenoszą na siebie, stają się źródłem konfliktów. Partnerzy zamiast się rozwijać w związku, „stapiają się w jedno" lub zaciekle zwalczają obiekt neurotycznej potrzeby w drugim człowieku. W takim związku trudno spo­dziewać się przygotowania do rozwiązywania kryzysu generatywności, który wymaga cnoty przekraczania samego siebie, troski o innych i wspólne dobro w pracy i działaniu społecznym.

W dorosłości może u wielu ludzi pojawiać się kryzys środka życia, który ma wiele wspólnego z kryzysem dorastania nie tylko dlatego, że w wieku 45.-60. lat dorośli są na ogół rodzicami dorastającej młodzieży lub młodych dorosłych opuszczających gniazdo rodzinne. Przełom środka życia cechuje się destabilizacją linii życiowej, poczuciem napię­cia, zmiany, wątpliwości, niekiedy zagubienia lub odczuciem presji dokonania zmian. Dorośli stają wówczas przed problemami natury egzystencjalnej, bilansują życie i często zmieniają jego styl. Stają przed pytaniami, co uczynili w życiu, co dali swoim bliskim, co stworzyli, co roztrwonili, co było ważne w życiu i co zostało z marzeń. Restrukturacja poznawczo-emocjonalna odnosi się do czterech podstawowych konfliktów (spolaryzowanych przeciwności). Polaryzacja „młody-stary" stawia przede wszystkim problem skończoności życia i pytanie o spuściznę, jaką pozostawi się po sobie. Negatywne odpowie­dzi na te pytania mogą powodować poczucie braku wartości i sensu, a w kon­sekwencji stany depresyjne. Polaryzacja „destrukcja-twórczość" jest szczegól­nie powiązana z życiem rodzinnym, gdyż realizacja osobistych celów może powodować konflikty, agresję, a świadomość tej destrukcji powoduje poczu­cie winy. Trudność rozwiązania tego konfliktu wyraźnie rzutuje na konflikt międzypokoleniowy. Polaryzacja „męskość-kobiecość" powoduje nowe okreś­lenia udziału w życiu cech męskich i żeńskich. Na ogół wówczas toleruje się posiadanie cech płci przeciwnej. Kobiety rozwijają swój potencjał cech męskich w obszarze życia zawodowego, mężczyźni natomiast dzięki cechom kobiecym lepiej pełnią role mentorów i opiekunów, w szczególności w rolach dziadków i mistrzów w zawodzie. Polaryzacja „przywiązanie-separacja" wymaga znalezienia nowej równowagi w pożyciu małżeńskim, w związkach między rodzicami i dziećmi w dwóch pokoleniach.

W wyniku reintegracji tych sprzeczności dorosły, rozwijając się, tworzy nową strukturę życia. Trudności w radzeniu sobie z wymaganiami tego przełomu mogą spowodować upadek starej struktury życia i poczucie porażki, zwłaszcza gdy bilans jest negatywny, gdy brak satysfakcji z dzieci, pracy i małżeństwa. Przy niedojrzałej osobowości dochodzi do rozbicia linii życia i wielu nieracjonalnych działań, takich jak próby odzyskania ze wszelką cenę młodości, liczne przelotne związki erotyczne, nagłe zmiany w życiu zawodowym lub też wycofanie i rozpacz. Ten typ niekorzystnego rozwiązy­wania kryzysu cechuje zdaniem Olesia „wiecznych chłopców", którzy nie mogą być oparciem dla swoich dorastających synów i często są przyczyną konfliktów małżeńskich. Zagrożeniem dla kobiet w tym wieku jest przeży­wanie syndromu „pustego gniazda", co może powodować nie tylko depresyj­ny nastrój, w szczególności u matki dorosłych dzieci, ale także tendencje do zatrzymania przy sobie młodych dorosłych.

Kryzys środka życia sam w sobie nie jest oczywiście patologią, ale zespołem sprzeczności, wyzwań i przemian, które stanowią zarówno szansę na rozwój, jak i wysokie ryzyko patologii.

W okresach przejściowych pojawia się też zwykle więcej krytycznych wydarzeń typu straty i zagrożeń. Nagromadzenie trudności może więc powodować różne rodzaje dekompensacji, głębszej reakcji kryzysowej czy też nawrót wcześniej stwierdzanych zaburzeń, nawet w formie zespołów klinicz­nych, lękowych, depresyjnych czy uzależnień.

10.2.4. Czynniki ryzyka i zaburzenia psychiczne w okresie senioralnym u ludzi starych

Problematyka ludzi starych staje się we współczesnej cywilizacji niezwykle aktualna i bardzo trudna. Minęły czasy, w których seniorzy posiadali wysoką i wyróżnioną pozycję. Ceniono ich doświadczenie i mądrość w rodzinach, społecznościach, krajach czy kulturach. Pragmatyczna kultura Zachodu, w której dominują wartości związane z produkcją dóbr materialnych, infor­matycznych itp. spowodowała, że coraz dłużej żyjący ludzie starzy znaleźli się na marginesie życia społecznego. Coraz bardziej starzejące się społeczeń­stwa stają więc przed poważnym problemem, jak zapobiec negatywnym stronom tych cywilizacyjnych przemian, zarówno w wymiarze indywidual­nym każdego seniora, jak i w wymiarze społecznym funkcjonowania rodziny, społeczeństwa i instytucji. W roku 1991 ONZ i Światowa Organizacja Zdrowia proklamowały rezolucję, którą ocenia się jako globalną konstytucję człowieka starego mającą mu zapewnić prawo do godnej, bezpiecznej, aktywnej i niezależnej egzystencji.

W wieku senioralnym nakładają się na siebie i nasilają różne czynniki zagrażające zdrowiu jednostki i grup. Prawdopodobnie z równą siłą działają czynniki inwolucji biologicznych struktur i funkcji, czynniki psychologiczne, czynniki społeczne i ekologiczne.

Już od 50.-60. roku życia pojawiają się poważne sygnały zakłóceń zdrowia, które z czasem przybierają postać przewlekłą, w szczególności wówczas, gdy człowiek nie wprowadzał do stylu życia wartości zdrowotnych. W wieku senioralnym konieczna jest reorientacja ról, interwencja społeczna rodziny i instytucji zdrowotnych oraz wsparcie społeczne.

Starzejący się człowiek traci najbardziej podstawowe sprawności poznaw­cze. Pogarsza się słuch i widzenie. Także sprawność motoryczna znacznie się obniża, co wpływa wyraźnie na poziom codziennego bezpieczeństwa i stwarza ryzyko wypadków. Ponadto starzy ludzie cierpią na przewlekłe choroby somatyczne i czasem na zaburzenia związane z degeneracyjnymi zmianami OUN. Gdy zaburzenie i uszkodzenie struktur mózgowych narasta, pojawiają się zespoły psychoorganiczne z różnym nasileniem zaburzeń w funkcjonowaniu poznawczym, emocjonalnym i społecznym. Rozpowszech­nienie się konsekwencji psychicznych chorób degeneracyjnych spowodowało konieczność zorganizowania nowoczesnej opieki dla tych chorych (oddziały dzienne, czasowe pobyty, profesjonalne wizyty w domu, nowoczesne formy opieki społecznej itp.). Do najnowszych należą grupy wsparcia dla rodzin opiekujących się starymi rodzicami chorymi na Alzheimera, Parkinsona i inne zaburzenia. Nowoczesna opieka neuropsychologiczna oferuje także pomoc grupową dla tych chorych i ich rodzin.

Warto wiedzieć, że w populacji ludzi starych - jak pokazują statystyki wysoko rozwiniętych krajów - 40%, to osoby z głębokim i umiarkowanym upośledzeniem sprawności psychofizycznej i społecznej. Ludzie ci wymagają różnych form systemowej pomocy.

Zagrożenia zdrowia uwarunkowane są także czynnikami intrapsychicznymi, wynikającymi z kryzysu rodzącego się z konfliktów między integracją a rozpaczą. Zadaniem rozwojowym wieku senioralnego jest bowiem przepracowanie swojego stosunku do śmierci, dokonanie bilansu życiowego i zaakceptowanie pozytyw­nych dokonań w jednych dziedzinach oraz braku sukcesów w innych. Ta faza życia wymaga także radzenia sobie z przejściem na emeryturę, wypadaniem z różnych ról społecznych i podjęciem nowych zadań. Ważne jest także utrzymanie zainteresowania światem, bycie aktywnym umysłowo i społecznie, mimo rosnących ograniczeń fizycznych i społecznych. Często dochodzi do tego także radzenie sobie ze stratą osób bliskich, najczęściej małżonków. Osoby, które radzą sobie z tymi zadaniami, zyskują cnotę, zwaną mądrością. Opiera się ona na integracji doświadczeń, akceptacji życia, przewadze pozytywnego bilansu, co daje w efekcie poczucie głębokiej, spokojnej satysfakcji życiowej. Mądrość ludzi starych - ich inteligencja „skrystalizowana" wynika z bogactwa doświadczeń, refleksyjnej wiedzy i zdolności do wielostronnego ujmowania spraw. Podtrzymywanie refleksyjności i otwartości poznawczej, to według Langer jeden z najlepszych sposobów na utrzymanie zdrowia ludzi starych, nawet wówczas, gdy zmuszeni są żyć w warunkach domów pomocy społecznej.

Stwierdzono jednak także, iż o poziomie zdrowia ludzi starych decydują w najwyższym stopniu czynniki społeczne. To właśnie w tej grupie wiekowej wsparcie społeczne ma jednoznacznie pozytywny charakter, a świadomość jego dostępności w wysokim stopniu wpływa na poziom zdrowia ludzi starych i radzenia sobie z wymaganiami życia. Także inne badania w zakresie psychologii starzenia się wykazują, jak ważne dla pozytywnego bilansu i zadowo­lenia z życia ludzi starych jest to, w jakich warunkach żyją i w jakim stopniu utrzymują więzi społeczne jako osoby znaczące. Rozwój i zdrowie psychiczne w wieku senioralnym mogą w znaczący sposób wspomagać coraz lepiej rozwijające się w skali europejskiej różne formy samoorganizacji i wzajemnej pomocy w populacji seniorów. Przy istniejących tendencjach cywilizacyjnych powodujących marginalizowanie ludzi starych, trudnościach w zabezpiecze­niu im właściwej pomocy i ochrony (także ze względów finansowych) - właśnie te formy są rozwiązaniami przyszłościowymi. Towarzystwo pro­mocji starszej generacji bada przede wszystkim, jakie są najpilniejsze po­trzeby ludzi starych i do tych potrzeb dostraja swoje działanie. W sytuacji zagrożenia bezpieczeństwa wskutek napadów na osoby starsze, włamań do mieszkań, okradania itp. grupy samopomocy organizują sieć ostrzegania, poradnictwa i wzajemnego monitorowania sytuacji. Ten typ nowoczesnej samoorganizacji może też liczyć na finansowe wsparcie samorządów i fun­dacji.

Dla oceny psychologicznego dobrostanu ludzi starych prawdopodobnie najistotniejsze są procesy bilansowania życia, które polegają na refleksji nad życiem, oceną tego, co było wartościowe, a co nie miało wartości, oceną własnego wkładu w życie innych i stopnia realizacji ważnych celów osobis­tych, rodzinnych i ogólnospołecznych. Procesy bilansowania podejmowane są w różnych okresach (np. w kryzysie środka życia), jednakże dopiero po przejściu na emeryturę bilans ten ma charakter całościowy. W toku bilan­sowania ocenia się różne okresy życia i różne sfery działania. Wyniki tej całościowej refleksji nad życiem mogą być jednoznacznie pozytywne, jed­noznacznie negatywne lub niejednoznaczne. W badaniach Susułowskiej obejmujących ludzi w wieku 60-87 lat z różnym wykształceniem i reprezentujących różne warstwy społeczne stwierdzono równy udział bada­nych we wszystkich kategoriach bilansowania. Pozytywny bilans życiowy stwierdzono u 30% badanych; osoby te były zadowolone z całego swojego życia, uważały, że miało ono sens i gdyby mogły je jeszcze raz przeżyć w zasadzie nic by nie zmieniły. Osoby z negatywnym bilansem życiowym (32%) stwierdziły, że zmarnowały i przegrały swoje życie i gdyby mogły je jeszcze raz przeżyć, żyłyby zupełnie inaczej (op. cit., s. 316). Niejedno­znaczny bilans życiowy polegał na tym, że osoby (38%) nie potrafiły stwier­dzić, czy ich życie było udane i sensowne, czy też nie, wahały się co do oceny. Niektóre rzeczy by zmieniły, ale inne nie. W takich sytuacjach zagubienia i wątpliwości można w rozmowie z ludźmi starymi pomóc im (tzw. terapią wspomnień), wydobyć te wartości i pozytywy, które wzmocnią częściowe bilanse pozytywne, co summa summarum da pozytywną ocenę całego życia. Czynnikiem warunkującym w najwyższym stopniu pozytywny bilans jest udane życie rodzinne, zadowolenie z osiągnięć rozwojowych dzieci, ich rodzin i wnuków. Dla mężczyzn i samotnych kobiet bilans życiowy był w istotnym stopniu związany z osiągnięciami zawodowymi. Globalny bilans życia wszystkich badanych związany jest z aktualną sytuacją życiową ludzi starych. Pozytywny bilans stwierdzano u tych, którzy starzeją się wspólnie z partnerem życiowym i którzy posiadają dobre relacje z dorosłymi dziećmi i rodziną dalszą. Zdecydowanie negatywny bilans życiowy przeżywają ludzie, którzy na starość żyją w warunkach instytucjonalnych, z dala od rodziny. Gdy seniorzy cierpią na liczne przewlekłe choroby i obniżenie sprawności i są pozbawieni bliskich osób, nawet obiektywne osiągnięcia i sukcesy życiowe nie są doceniane i nie wpływają na zadowolenie życiowe. Brak dobrych relacji z bliskimi osobami i brak godnych warunków życia, zapew­niających samodzielność, aktywność i godność może być powodem negatyw­nego bilansowania życia, a co za tym idzie powodować poczucie opusz­czenia, samotności i rozpaczy. Tak więc można przypuszczać, iż rozwiązanie ostatniego życiowego kryzysu rozwojowego jest w znacznym stopniu modyfikowane czynnikami psychospołecznymi. We wszystkich badaniach podkreśla się, że kluczowe znaczenie dla profilaktyki gerontologicznej ma tworzenie właściwych warunków do zadowolenia z życia, a to oznacza pomoc ludziom starym, aby mogli być aktywni, samodzielni na miarę swoich możliwości, mieć poczucie bezpieczeństwa i więzi z ludźmi oraz światem, mieć poczucie godności. Wynika więc z tego, że warunki życia ludzi starych są podstawą dla ich poczucia jakości życia i dobrostanu. Udział w tworzeniu ludziom starym środowiska dostosowanego do ich zadań rozwojowych - bo­gatego w specyficzne dla nich zasoby -jest także powinnością psychologów zaangażowanych w pomoc seniorom lub pełniących rolę konsultantów grup samopomocy, jakie tworzą ludzie starzy w społecznościach lokalnych.

Szczególną uwagę należy zwrócić na kształtowanie środowiska pens­jonatów dla ludzi starych czy domów seniora. Zmiany psychologiczne w okresie zaawansowanej starości: zaburzenia pamięci, myślenia oraz sym­ptomy zaburzeń emocjonalnych jak: drażliwość, labilność emocjonalna, sztywność, zaleganie emocji, podejrzliwość i wiele innych symptomów czynią opiekę świadczoną tym ludziom niekiedy bardzo trudną. To powoduje, że rodzina odczuwa brak kompetencji do opiekowania się ludźmi starymi i potrzebuje w tym względzie wsparcia, często też zastąpienia w czynnościach opiekuńczych przez siły fachowe. Specyfika zaburzeń psychicznych ludzi starych sprawia też, że wobec seniorów niezwykle szybko ujawniają się w warunkach opieki instytucjonalnej cechy instytucji totalnej, takie jak:

etykietowanie, pozbawianie indywidualności, godności, uprzedmiotawianie. Raz rozpoczęty proces powoduje, że zespół błędnej adaptacji do instytucji totalnej szybko się rozwija. Cierpią z tego powodu nie tylko pensjonariusze, ale także personel domów pomocy społecznej, gdyż depersonalizujący sposób sprawowania „opieki" zmienia także ich osobowość i sprawia, że pojawić się mogą różne patologiczne zachowania społeczne, aż do przemocy włącznie. Dlatego też sądzimy, że specyficzna, profesjonalna pomoc potrzebna jest nie tylko ludziom pracującym w ośrodkach interwencji kryzysowej, w ratownic­twie, w opiece paliatywnej, ale też w opiece gerontologicznej.

Szczególnym problemem klinicznym wieku senioralnego są też zaburzenia emocjonalne. W związku z osłabieniem dynamiki życiowej, wszystkie uczu­cia stają się słabsze i mniej intensywne. Nie dotyczy to jednak poczucia niepokoju i lęku. Te uczucia wzmagają się wraz z wiekiem. Związane są z zagrożeniem materialnym ich egzystencji, z zagrożeniami biologicznymi, utratą sprawności, wysokim ryzykiem chorób, przy jednoczesnej niesprawnej opiece zdrowotnej. Ogólny wzrost zagrożenia w środowisku, społecznościach i w skali całego świata silnie odbija się na poziomie lęku i strachu u ludzi starych. W okresie preterminalnym i terminalnym kluczową rolę odgrywa lęk przed śmiercią, najbardziej korzystną rolę odgrywa więc w tych sytuac­jach wsparcie emocjonalne i towarzyszenie osobom starym z dużym nasileniem niepokoju oraz pomoc w pozytywnym bilansowaniu życia, co zmniejsza lęk. Szczególnie ważna jest więź z bliskimi osobami oraz wsparcie duchowe udzielane przez duszpasterzy lub specjalnie przygotowanych wolontariuszy.

Tak więc w okresie senioralnym pomoc psychologiczna niekiedy bardzo się upodabnia do opieki paliatywnej.

Podsumowując ten rozdział pragnę jeszcze raz zwrócić uwagę, że na­szkicowane w nim podejście stanowi rzutowanie psychologii klinicznej w przyszłość. Sądzę, że już na początku poznawania tej dziedziny warto wiedzieć, że można wybrać też taką ścieżkę przygotowywania się do zawodu psychologa klinicznego. W rozwojowo-społecznym podejściu pierwszopla­nowego znaczenia nabierają zadania profilaktyczne psychologa klinicznego. Dlatego też każdy z podpunktów w rozdziale zawiera sformułowanie „ryzyko zaburzeń".

Do analizy zaburzeń w poszczególnych fazach cyklu życia człowieka wybrałam takie, które właśnie wynikają z rozwojowego ryzyka zaburzeń i dlatego uznałam, że mogą one być reprezentatywne dla danego okresu życia. Opracowanie psychologii klinicznej omawiającej w sposób wyczer­pujący wszystkie najważniejsze zaburzenia w różnych okresach rozwojowych, to zadanie na przyszłość.

rozdział 11

PSYCHOLOGIA ZDROWIA I CHOROBY

11.1. ŹRÓDŁA POWSTANIA PSYCHOLOGII ZDROWIA I JEJ STATUS

Psychologia zdrowia powstała w wyniku współdziałania różnych czyn­ników: cywilizacyjnych przemian w zakresie zjawisk zdrowia i choroby oraz opieki zdrowotnej, intensywnych badań w ramach dziedzin interdys­cyplinarnych dotyczących zdrowia, zwłaszcza badań na pograniczu nauk medycznych i społecznych. Ważną rolę odegrał też poziom zaawansowania badań naukowych w niektórych dziedzinach samej psychologii - psychologii stresu, psychosomatyki i psychologii społecznego uczenia się.

Formalne powstanie psychologii zdrowia wiąże się z ustanowieniem w 1979 roku w ramach Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego Sekcji 38, nazwanej Sekcją Psychologii Zdrowia.

Przyjęło się, iż w psychologii zdrowia podlegają integracji osiągnięcia psychologów w ramach medycyny psychosomatycznej, medycyny behawioralnej i psychologii medycznej.

Twórcami medycyny psychosomatycznej byli psychiatrzy, którzy anali­zowali udział czynników psychicznych w powstawaniu chorób psychosoma­tycznych. W ramach tego nurtu powstały kluczowe pojęcia, takie jak: kon­wersja, mechanizmy ucieczki w chorobę, psychosomatyczne wzorce dyna­miczne, mechanizmy somatycznej reakcji swoistej. Uznano wówczas, że istnieją choroby psychosomatyczne, w których powstawaniu kluczową rolę odgrywa czynnik psychologiczny i że każdą chorobę można w pewnym sensie uznać za psychosomatyczną, gdyż w każdym z nich występują czynniki psychiczne. Medycyna psychosomatyczna wniosła ważny wkład w rozumie­nie zależności między psychika a ciałem. Współczesna psychosomatyka, choć odrzuca klasyczne podejście psychoanalityczne i pojęcie nerwic narzą­dowych, wiele czerpie z osiągnięć tego kierunku w zakresie roli osobowości w etiologii chorób somatycznych, roli doświadczeń życiowych i wzorów socjalizacyjnych, a więc w pewnym sensie kontynuuje badania w tym za­kresie.

Medycyna behawioralna jest natomiast dziedziną interdyscyplinarną, w ramach której współpracują przedstawiciele różnych dziedzin medycyny fizjologii, epidemiologii, i nauk społecznych (psychologia, socjologia), ant­ropologii, prawa i ekonomii; celem ich jest badanie znaczenia czynników behawioralnych i nauk behawioralnych w wyjaśnianiu przyczyn chorób, ich ryzyka, przebiegu i sposobów leczenia. Generalnie medycynie behawioralnej zawdzięczamy wkład nauki o zachowaniu do wiedzy o zdrowiu i chorobie. Ta dziedzina interdyscyplinarna nie koncentrowała się na przyczynach, ale na działaniu, na modyfikacji zachowania i zapobieganiu chorobom cywiliza­cyjnym przez zmianę stylu życia. Osiągnięcia psychologów działających w tym nurcie znalazły swoją kontynuację w psychologii zdrowia, w nurcie zwanym zdrowie behawioralne.

Właściwą prekursorką psychologii zdrowia była jednak - zwłaszcza w Pol­sce - psychologia lekarska i medyczna, która nawiązywała do osiągnięć obu dziedzin, ale miała wyraźnie jednolity naukowo charakter, tj. była dziedziną psychologii. Obejmowała ona badania i praktykę dotyczącą psychologicznych problemów człowieka chorego. W ra­mach tej dziedziny powstawały koncepcje wyjaśniające zależności psycho­somatyczne i somatopsychologiczne. Omawiano i wyjaśniano reakcje emoc­jonalne człowieka na chorobę, wpływ choroby na funkcjonowanie poznawcze człowieka. W tym nurcie powstały też pierwsze teorie obrazu choroby, koncepcji choroby i zachowań zdrowotnych, które można znakomicie wykorzystać do tworzenia wiedzy o przekonaniach zdro­wotnych. Przedmiotem badań w tej dziedzinie była także sytuacja psycho­logiczna człowieka chorego, jako szczególny rodzaj sytuacji trudnej - stresowej. Opisano w tym nurcie także problemy reakcji pacjenta na leczenie, informowanie i kontakt z lekarzem. Ta kompleksowa wiedza była podstawą dobrego programowania praktyki psychologicznej, diagnostycznej, terapeu­tycznej, rehabilitacyjnej i profilaktycznej.

Cała ta wiedza i znakomite osiągnięcia wchodzą naturalnie w skład psycho­logii zdrowia.

Podsumowując można stwierdzić, że w powstaniu psychologii zdrowia miały swój udział następujące czynniki:

• poziom zaawansowania badań psychologicznych w obszarach dotyczących problematyki zdrowia i choroby;

• potrzeby nauk medycznych w sferze rehumanizacji, uspołecznienia i wzmo­cnienia orientacji prozdrowotnej;

• kryzys w ramach opieki zdrowotnej - wskazanie, że medycyna naprawcza nie jest w stanie zmniejszyć narastającej przepaści między zagrożeniem dla zdrowia, potrzebami zdrowotnymi i działaniem różnych służb opieki zdrowotnej;

• narastanie nowego typu chorób przewlekłych (cywilizacyjnych), w których styl życia ludzi odgrywa kluczową rolę.

11.1.1. Pojęcie psychologii zdrowia, jej zadania teoretyczne i praktyczne

Psychologię zdrowia można w ślad za twórcami tej dziedziny Josephem Matarazzo i Shelley Taylor zdefiniować jako: „(...) edukacyjny, naukowy i profesjonalny wkład psychologii jako dyscypliny do promocji i ochrony zdrowia, zapobiegania i leczenia chorób, rozpoznawania etiologii i korelatów zdrowia, choroby i dysfunkcji, w poprawę opieki zdrowotnej i do polityki zdrowotnej".

Z definicji tej nie wynika, aby psychologia zdrowia miała być odrębną dziedziną. Taki pogląd wyraził w swoich wczesnych pracach J. Matarazzo (op. cit.), dla którego nie ma odrębnych dziedzin psychologii stosowanej, jest tylko rozmaitość zastosowania psychologii do różnych obszarów życia i praktyki. W cytowanej definicji został więc tylko określony obszar psycho­logii zdrowia i jej zadania, bez określenia, jaki jest jej przedmiot. Shelley Taylor choć przyjmuje tę definicję uważa, jak już wspominaliśmy, że psychologia zdrowia jest samodzielną dziedziną badań podstawowych, sto­sowanych i praktycznych działań. Jeden z głównych reprezentantów psycho­logii zdrowia, Raif Schwarzer, akcentuje w swojej definicji psycho­logii zdrowia wkład naukowy psychologii do promocji i ochrony zdrowia, zapobiegania i leczenia chorób, określania ryzykownych stylów życia, roz­poznawania etiologii zdrowia i choroby oraz doskonalenia opieki zdrowotnej. Weinman kładzie natomiast nacisk na behawioralny aspekt, gdyż uważa, że psychologia zdrowia zajmuje się zachowaniem człowieka w kon­tekście zdrowia i choroby. Sądzę, że wszystkie te ujęcia są niepełne i dlatego uważam, iż można już w tej chwili określić psychologię zdrowia jako dziedzinę albo subdyscyplinę badań i praktyki, która ma wyodrębniony zarówno swój obszar, jak i przedmiot badań i praktyki. Jest dziedziną badań i praktyki zajmującą się psychologicznymi koncepcjami zdrowia i choroby, psychologicznymi aspektami etiologii, zdrowia i choroby, wyjaś­nianiem mechanizmów osiągania i załamania zdrowia; tworzy podstawy dla promocji zdrowia i jego ochrony, zapobiegania chorobom oraz optymalizacji opieki zdrowotnej.

Podstawowy obszar wiedzy dla tej dziedziny, to koncepcje i modele zdrowia i choroby oraz takie pojęcia pokrewne, jak: jakość życia, dobrostan, normalność i wszystkie pozytywne koncepcje zdrowia. Psycho­logia zdrowia dopracowała się także koncepcji genezy zdrowia i zasobów zdrowotnych (salutogeneza i uogólnione zasoby odpornościowe) rozumianych jako właściwości człowieka i jego środowiska, zwanego też polem życiowym. Koncepcje zdrowia, zachowań zdrowotnych i przekonań zdrowotnych, to następne ważne dziedziny teorii i badań w psychologii zdrowia. W tworzeniu psychologicznych koncepcji zdrowia i choroby używa się pojęć dymensjonalnych i systemowych, a preferowane modele to model holistyczno-funkcjonalny i socjoekologiczny zdrowia. Te modele stały się także częścią współczesnej psychologii klinicznej, co przedstawiono w rozdziałach 2, 3 i 4. Odrębnym obszarem wiedzy jest psychologia stresu życiowego i radzenia sobie. Na „paradygmacie stresu" zbudowany jest model salutogenetyczny, wiedza o czynnikach ryzyka i etiologii chorób psychosomatycznych oraz wiedza o funkcjonowaniu człowieka w sytuacji stresu choroby.

W psychologii zdrowia wiele studiów i badań prowadzi się nad zachowa­niami zdrowotnymi, ich pojęciem, rodzajami, kształtowaniem się zachowań zdrowotnych oraz czynnikami i mechanizmami wyjaśniającymi powstawanie zachowań zdrowotnych i prozdrowotnego lub antyzdrowotnego stylu życia. W tej tematyce szczególnie wiele miejsca zajmują koncepcje przekonań zdrowotnych i celowych, planowanych za­chowań oraz potocznej wiedzy o zdrowiu.

Tworzy się także bogata już wiedza o podstawach psychologicznych dla promocji zdrowia, edukacji zdrowotnej i zapobiegania patologii, ze szcze­gólnym uwzględnieniem psychologicznych koncepcji ryzyka i percepcji ryzyka. W ten sposób dawne dziedziny badań i praktyki, jakimi są zaburzenia psychosomatyczne i działania profilaktyczne uzyskują całkowicie nowe podstawy teoretyczne.

Praktyka psychologiczna w tym obszarze jest częściowo podobna do zadań praktycznych w psychologii klinicznej. Polega na:

• diagnozie zdrowia i jego zagrożenia w odniesieniu do jednostki, grupy i instytucji oraz środowiska (poziomu zdrowotności pola życiowego);

• promocji zdrowia, poradnictwie prozdrowotnym i edukacji zdrowotnej, poszerzeniu świadomości zdrowia (potencjałów zdrowia i czynników ryzyka);

• tworzeniu i realizowaniu programów prewencyjnych, nastawionych na obniżenie ryzyka chorób psychosomatycznych, cywilizacyjnych (układu krążenia, onkologicznych, wypadkowości i zaburzeń psychicznych);

• psychologicznego oddziaływania na systemy opieki zdrowotnej w celu ich optymalizacji;

• terapii zaburzeń i modyfikacji antyzdrowotnych zachowań i ryzykownych, antyzdrowotnych stylów życia.

Jak więc z powyższego wynika zarówno zadania teoretyczne, jak i prak­tyczne są inne, zwłaszcza co do treści, od działań pomocnych, jakie przewi­duje się w psychologii klinicznej. Formalnie są one jednak także podobne

• pomoc polega w obu dziedzinach na promocji zdrowia, prewencji, terapii i poradnictwie, a działanie to powinno być poprzedzone odpowiednią diag­nozą. Dotychczas w psychologii zdrowia wydaje się dominować społeczny model praktyki, stosunkowo niewiele jest poradni zdrowia, w których pracuje się z indywidualnym klientem i ośrodków świadczących usługi psycho-edukacyjne nastawione na problemy zdrowotne. Te funkcje pełnią najczęściej terapeuci i specjaliści pracujący w ośrodkach doradczych.

11.2. PODSTAWOWE DZIEDZINY BADAŃ W PSYCHOLOGII ZDROWIA

Chcemy w tym miejscu zasygnalizować te obszary badań i istniejącej już wiedzy, które mogliby wykorzystać w swojej praktyce psychologowie stający przed zadaniem ochrony i promocji zdrowia oraz pomocy człowiekowi chore­mu somatycznie. Wiedza ta ma bardzo różny status. Są to bardzo ogólne modele, węższe koncepcje pochodzące z podstawowych dziedzin psychologu

• jak poznawcze koncepcje człowieka, strategie radzenia sobie ze stresem, fazy zmiany zachowań i osobowości pod wpływem oddziaływań profesjonal­nych, i uogólnione wyniki badań empirycznych. Znaczna część tej wiedzy (np. psychologia stresu) jest powszechnie stosowana przez psychologów różnych specjalności, część jest wspólna dla psychologii klinicznej i psychologii zdro­wia, część tej wiedzy powstała wyraźnie w nurcie badań psychologii zdrowia, psychoprofilaktyki i psychologii medycznej. Krótki przegląd tych badań za­czniemy od wiedzy rozwijanej głównie w ramach psychologii zdrowia.

11.2.1. Zachowania zdrowotne

Można by zaryzykować stwierdzenie, że wiedza o zachowaniach i przeko­naniach zdrowotnych jest najbardziej specyficzna dla psychologii zdrowia. Nawiązujemy jednak w niej do bardzo ogólnych koncepcji psychologicznych. Wygenerowanie tej wiedzy wymagało wielu prac reinterpretacyjnych i no­wych badań empirycznych. W efekcie uznano, że zachowania zdrowotne są to: :

„(...) reaktywne, nawykowe i/lub celowe formy aktywności człowieka, które pozostają - na gruncie wiedzy obiektywnej o zdrowiu i subiek­tywnego przekonania - w istotnym wzajemnym związku ze zdrowiem".

W definicji tej podkreśliłam, iż zachowania zdrowotne są związane z wiedzą obiektywną o zdrowiu i subiektywnymi przekonaniami, a te często wynikają z potocznych koncepcji zdrowia. Na te bardzo ważne zależności zwrócę uwagę w kolejnym podpunkcie. W toku analiz stwierdzono, że zachowania zdrowotne mogą sprzyjać rozwojowi i ochronie zdrowia, ale mogą też być antyzdrowotne. Ta klasyfikacja jest podstawowa, gdyż niektórzy badacze do zachowań zdrowot­nych zaliczają tylko prozdrowotne. Sądzę jednak, że jest to bezzasadne zawężenie pola badań. Podział ten ma bowiem bardzo ważne konsekwencje praktyczne, np. jak zachęcić człowieka do wprowadzenia do swojego stylu życia zachowań sprzyjających utrzymaniu dobrej kondycji psychofizycznej, lub też jak pomóc innemu człowiekowi w odzwyczajeniu się od palenia papierosów, czyli jak przekształcać zachowania antyzdrowotne (związane z uzależnieniem - tu związek z psychologią kliniczną) w zachowania prozdrowotne. W każdym z tych przypadków -jak pokazały badania empiryczne - potrzebne są zupełnie odmienne strategie działania. Z przytoczonej powyżej definicji wynika, że zachowania pro-i antyzdrowotne mogą mieć postać nawyków i celowych czynności.

Nawyki powstają w procesie pierwotnej i wtórnej socjalizacji, są wynikiem wpływu społecznego. Są to też stabilne, często mocno utrwalone wzory zachowań zautomatyzowanych (mycie rąk, zębów, higiena ciała, ubioru, po­mieszczeń itp.). Z punktu widzenia ochrony zdrowia dobrze jest, gdy nawyki mają charakter prozdrowotny, trudna sytuacja powstaje wówczas, gdy np. nawyki żywieniowe, spędzania wolnego czasu są zdecydowanie antyzdrowotne i należą do grupy znaczących czynników ryzyka niektórych chorób (otyłości, chorób układu krążenia, cukrzycy itp.).

Celowe, intencjonalne czynności zdrowotne są wybierane lub kreowane przez człowieka. Są to czynności świadome, kontrolowane przez podmiot, a skutki tych czynności można przewidzieć i ocenić własną skuteczność w realizowaniu celów zdrowotnych. Tej kategorii zachowań związanych ze zdrowiem poświęcono w psychologii zdrowia wiele badań, w konsekwencji powstała pokaźna, nowoczesna wiedza, którą można stosować w promocji zdrowia i jego ochronie. Czynności zdrowotne wprowadza człowiek sam, nie mogą one - i nie powinny - być konsekwencją wpływu społecznego i zdrowotnej reklamy. U ich podłoża znajduje się wolny wybór i to co nazwano dojrzałym zamiarem zmiany zachowania. Celowe czynności zdrowotne powstają u ludzi w toku indywidualnego rozwoju, autokreacji stylu życia, ale mogą być także konsekwencją wydarzeń życiowych, wymagających wprowadzenia zmian w życiu i sposobie postępowania.

O zachowaniach prozdrowotnych pisano w ramach psychologii medycznej, gdy analizowano zachowania człowieka wobec własnej choroby i podczas leczenia.

Wynika z tego, że możemy wyróżnić zachowania zdrowotne w sytuacji zdrowia i choroby oraz wówczas, gdy pełnimy rolę pacjenta. Dzięki tym wyróżnionym kryteriom uporządkowano zachowania zdrowotne uwzględ­niając wiele możliwości. Przedstawiono to zbiorczo w poniższej tabeli.

Tabela 11.1. Podział zachowań zdrowotnych

Kryteria podziału	Rodzaje zachowań zdrowotnych - przykłady
poziom or­ganizacji zacho­wań; poziom świado­mości	nawyki: stabilne, zau­tomatyzowane, niski poziom świa­domości	(+) codzienna hi­giena; sprzątanie pomieszczeń (+-) tradycje biesiado­wania (-) praca bez śniadania, prze­siadywanie przed TV itp.	celowe czynno­ści dobrowolne, plastyczne, kont­rolowane, przewi­dywany cel po­czucie własnej skuteczności	(+) program ćwi­czeń usprawniają­cych; przygotowa­nie do snu; utrzy­mywanie kontak­tów z rodziną; świadome kulty­wowanie dobrych tradycji, odzwy­czajanie się od palenia papiero­sów itp.
stosunek do „+" „-"	zachowania pro­zdrowotne rozwi­jające zdrowie, ochraniające, za­pobiegające cho­robie, przywraca­jące zdrowie	gimnastyka, spo­żywanie owoców i warzyw, aktywny wypoczynek, słu­chanie ulubionej muzyki, regulowa­nie pracy itp.	zachowania an­tyzdrowotne zagraża zdrowiu, szkodzi zdrowiu, pogarsza choro­bę, niszczy zaso­by odpornościowe	(-) nadmierne pi­cie alkoholu, pa­lenie papierosów, praca bez przerw, nieprzestrzeganie zaleceń lekars­kich, niekontrolo­wane opalanie się itp.
sytuacja zdrowotna	zachowania w sytuacji zdro­wia dobry stan zdro­wia	kontrolne badania stomatologiczne, zapinanie pasów w samochodzie	zachowania w sytuacji cho­roby istnieją objawy choroby, sytuacja leczenia	kontrolne badania poszpitalne, wy­pełnianie zaleceń lekarskich, uspra­wnianie złamanej kończyny
zachowa­nia wyni­kające z roli	zachowania nie­profesjonalistów pro- i antyzdrowo­tne zachowania: rodzicielskie, lide­ra grupy sporto­wej	(+) karmienie pie­rsią, zabawy, wsparcie dziecka (-) wadliwe odży­wianie, zaniedby­wanie, modelo­wanie antyzdro-wotnych zacho­wań	zachowania pro­fesjonalistów pro- i antyzdrowo­tne zachowania: lekarza, pielęgnia­rki, nauczyciela	(+) fachowa, pro-zdrowotna opie­ka, prozdrowotna komunikacja, (-) jatrogenne ko­munikowanie, za­niedbania w opie­ce

Źródło: Zestawienie zmodyfikowane w stosunku do Sęk. Znaki „+" w podanych przykładach oznaczają zachowania pro- i antyzdrowotne.

rozdział 11

Zawarto w niej wszystkie kategorie, jakie wyodrębnił Kolbe. Warto może jeszcze dodać, że uwzględniając stosunek do poziomu zdrowia można wyróżnić zachowania promocyjne, prewencyjne (w tym nastawione na mini­malizację ryzyka), zachowania diagnostyczne (w tym zalecane badania stanu zdrowia), zachowania w roli chorego i pacjenta, czyli zachowania zachodzące w sytuacji choroby. Do rodzicielskich zachowań zdrowotnych Kolbe zaliczył wszystkie zachowania osób dorosłych w związku z funkcjami prokre­acyjnymi - czyli zachowania w czasie ciąży zarówno matki, jak i ojca - zachowania w okresie okołoporodowym i zachowania w stosunku do dziecka oraz zachowania w stosunku do dziewczyny lub dorastającego młodzieńca. Istotne jest modelowanie zachowań zdrowotnych pro- i anty-. Rodzicielskie zachowania zdrowotne względem siebie, dziecka i środowiska stanowią bardzo ważną dziedzinę edukacji zdrowotnej, promocji zdrowia i prewencji, na którą można spojrzeć z odmiennej niż dotychczas perspektywy.

Zachowania zdrowotne można też uporządkować w bardzo przejrzysty sposób, biorąc po uwagę stosunek do zasobów. Wedle tego kryterium można zachowania podzielić na rozwijające zasoby, konserwujące zasoby i zmniej­szające lub niszczące zasoby zarówno osobiste, jak i środowiskowe.

Tematyka zachowań zdrowotnych pojawiła się w związku z różnymi akcjami rządów i towarzystw. Szczególną rolę odegrała w tym względzie Światowa Organizacja Zdrowia i jej liczne rezolucje. Pisano nawet o swois­tych rewolucjach zdrowotnych związanych z opa­nowaniem chorób zakaźnych i następnie z wykryciem chorób cywilizacyjnych związanych ze stylem życia, który jak wykazano jest przyczyną ponad pięćdziesięciu problemów zdrowotnych. Współcześnie sądzi się, że świadomość problemów zdrowia i jego zagrożeń jest tą siłą sprawczą, która spowoduje przejęcie osobistej odpowiedzialności za zdrowie własne, zdrowie innych ludzi i zasoby zdrowotne w środowisku. W najnowszej rezolucji Zdrowie XXI akcentuje się dbanie o zdrowie w ciągu całego życia i mówi się o od­powiedzialności każdego człowieka, ale także o odpowiedzialnym zarządza­niu zasobami i opieką zdrowotną. Od współczesnego człowieka oczekuje się, aby zdrowie znalazło się w jego systemie wartości i stylu życia.

W naukach społecznych i medycznych związanych z medycyną behawioralną wiele miejsca zajmują rozważania o prozdrowotnym i antyzdrowotnym stylu życia. W badaniach medycznych i epidemiologii behawioralnej styl życia oznacza luźno powiązany zespół zachowań (nawyków i czynności) charakterystyczny dla danej jednostki lub grupy (warstwy) społecznej mający istotne znaczenie dla zdrowia. Na mocy obiektywnych badań prospektywnych ustala się zespoły zachowań szkodzących zdrowiu oraz służących ochronie i rozwojowi zdrowia (w sensie wellness). W tym też znaczeniu użyto terminu styl życia w „polu zdrowia" w raporcie Lalonda (porównaj mandala zdrowia - rozdział 3). W tej definicji ujmującej problem czysto behawioralnie, wyróż­nia się prozdrowotne style życia (prozdrowotną dietę, życie aktywne ruchowo, racjonalny wypoczynek, powstrzymywanie się od zachowań szkodliwych i radzenie sobie ze stresem) i antyzdrowotne style życia (np. styl życia typowy dla Wzoru Zachowania A: koncentracja na pracy, intensywny tryb życia, pośpiech, rywalizacja i nastawienie na osiąganie sukcesów). W epidemiologii behawioralnej mówi się w związku z tym o chorobach ryzykownego stylu życia. To podejście czysto behawioralne wykazuje oderwanie od psychologii klinicznej i narażone jest na uproszczenia.

Problemy stylu życia związanego ze zdrowiem przedstawiam zgodnie z tym, co już publikowałam w innych ujęciach podręcznikowych.

W obrębie nauk społecznych, a zwłaszcza w socjologii problematyka stylu życia została uznana za jedną z najbardziej złożonych. W ujęciu socjologii styl życia jest odzwierciedleniem przynależności do warstwy społecznej i wyrazem działania prawidłowości systemu społeczno-politycznego, gospodarczego i kulturowe­go. Człowiek reprezentuje w swoim stylu życia wzory wpływów społecznych i wzory kultury. Styl zachowania związanego ze zdrowiem jest więc odbiciem procesów socjalizacyjnych i składa się z utrwalonych w jednostce wzorów nawyków pozytywnie lub negatywnie związanych ze zdrowiem. Te trwałe wzory zachowań zdrowotnych mogą być także pochodne w stosunku do zasad religijnych. Niektórzy socjologowie działający na rzecz promocji zdrowia i „krzewienia zdrowych stylów życia" uważają, iż w kształtowaniu stylu życia należy zwrócić uwagę na problem interakcji czynników indywidualnych i środowiskowych. W związku z tym w rozumieniu WHO styl życia oznacza:

„(...) sposób życia oparty o wzajemny związek pomiędzy warunkami życia (...) a indywidualnymi wzorami zachowań zdeterminowanymi przez czynniki społeczno-kulturowe i cechy indywidualne".

W pracach socjologicznych podkreśla się jednak, że na styl życia jednostki składają się wzory przejęte w drodze socjalizacji i że można wyodrębnić typowe style życia dla grup społecznych (klasy średniej „białych kołnierzy­ków", przedsiębiorców itp.) oraz styl życia całych społeczeństw. Pisze się też o miejskich i wiejskich stylach życia, o stylach życia w gospodarce centralistycznej i wolnorynkowej; pisze się też o tym, że styl życia społe­czeństw podlega silnym zmianom społecznym i transformacjom. Gniazdowski pokazuje, że nastawienia behawioralne mogą mieć postać postawy roszczeniowej jako relikt nadopiekuńczego państwa, co może powodować znaczne trudności w kształtowaniu stylów życia zdrowotnego świadomych i opartych na odpowiedzialności indywidualnej. Bezpłatna i nadopiekuńcza opieka zdrowotna powoduje zależny i nacechowany wyuczoną bezradnością styl funkcjonowania zdrowotnego. Zmian w tym zakresie należy się spo­dziewać w związku z tworzeniem się stylu życia wspartym kompetencjami, indywidualną zaradnością i przedsiębiorczością. Nastawienia behawioralne ważne dla zdrowego stylu życia są także pochodną biedy, bezrobocia i warun­ków życia. Zdrowy styl życia jest więc wynikiem interakcji wielu zmiennych. Edukacji zdrowotnej powinna więc towarzyszyć troska o tworzenie zdrowych warunków życia, stanowiących o możliwościach realizacji celów zdrowot­nych. Niemniej jednak podkreśla się, że styl życia zdrowotnego może mieć charakter świadomego wyboru i autokreacji.

Z psychologicznego punktu widzenia można więc określić styl życia związany ze zdrowiem jako:

„(...) charakterystyczny dla jednostki system zachowań zdrowotnych uwarunkowanych cechami temperamentu, wiedzą, uogólnionymi po­glądami i przekonaniami na temat świata, życia i własnej osoby, kompetencjami, systemem wartości i indywidualnymi doświadczeniami w zakresie zdrowia oraz zmiennymi społeczno-kulturowymi".

O tym, że styl życia związany ze zdrowiem należy badać przez pryzmat tak złożonych uwarunkowań, świadczą między innymi wieloletnie badania z zakresu ryzyka dla zdrowia uwarunkowanego Wzorem Zachowania A i Wzorem Zachowania C oraz inne badania nad wpływem osobowości na zdrowie i chorobę. Badania psychologiczne nad prozdrowotnymi stylami życia, to sprawa przyszłości.

11.2.2. Poznawcze uwarunkowania zachowań zdrowotnych - potoczna wiedza o zdrowiu. Przekonania zdrowotne

Jest to kolejny obszar badań i wiedzy, który bardzo intensywnie był rozwijany w ramach psychologii zdrowia i naukach pokrewnych.

11.2.2.1. Potoczne i naukowe koncepcje zdrowia

W psychologii zdrowia niemal obowiązkowo cytuje się klasyczne badania Ciaudine Herzlich - francuskiej psycholog społecznej - która stosując metodę pogłębionego wywiadu na temat zdrowia i choroby, dążyła do opisania potocznego sposobu rozumienia pojęć zdrowia i choroby, przyczyn tych zjawisk oraz ich wzajemnego powiązania z zachowaniem i wartościami. Do najważniejszych wyników tych badań należy zaliczyć stwierdzenie, że w potocznej wiedzy zdrowie i choroba mogą ze sobą współistnieć. Osoba może posiadać obiektywnie stwierdzoną chorobę, a mimo to czuć się w pew­nym sensie zdrową. Może być też tak, że mimo obiektywnie normalnego przebiegu procesów zdrowotnych, osoba czuje się chora. Mogą wystąpić także różne oceny zdrowia w zależności od tego, czy pojęciem tym obejmuje się poziom fizyczny, psychiczny, czy społeczny. Zasadniczo te badania są zgodne z pojmowaniem zdrowia na kontinuum a nie jako na różnych wymiarach, całkowicie odrębnych kategorii

Tabela 11.2. Potoczne „koncepcje" zdrowia w badaniach CIaudine Herzlich

	Zdrowie jako próżnia	Rezerwy (potencjały) zdrowia	Zdrowie jako równowaga
treść	być brak pozytywnej treś­ci, brak choroby	posiadać siła, potencjał odpor­nościowy na wpływy zewnętrzne	czynić dobre samopoczucie cielesne, dobry na­strój i aktywność po­zytywne więzi z inny­mi ludźmi
stosunek do pod­miotu	bezosobowy fakt, stan wszystko albo nic	osobowa właściwość mierzalna, stabilna, choć podlegająca zmianom, wtórnie uświadamiana	osobowa norma, wszystko albo nic bezpośrednio uświa­damiana
stosunek do innych kategorii zdrowia	nie stwierdzono	bazuje na potencja­łach zdrowia	podstawa dla zdro­wia pojmowanego ja­ko równowaga
stosunek do choro­by	zostaje przez choro­bę zniszczony	opór wobec choroby	zaburzenia sąasymi-Iowane

Źródło: Tabelę przygotowano na podstawie: Herzlich, i Faltermeier,.

Herzlich uporządkowała potoczne koncepcje zdrowia w trzech treściowo odmiennych kategoriach, co przedstawiono w tabeli 11.2. Gdy zdrowie pojmuje się jako próżnię oznacza to, że zdrowie nie jest odbierane jako stan pozytywny, o tym, czym zdrowie jest dowiadujemy się w momen­cie, gdy choroba ten stan zburzy. Takie doświadczanie braku choroby, bo nie zdrowia, jest często związane z brakiem percepcji własnego ciała, psy­chiki, brakiem świadomości ciała i własnej osoby. Diagnoza takiego stanu świadomości zdrowia i choroby jest niezwykle istotna w promocji zdrowia.

Zdrowie ujmowane jako potencjał jest czymś, co człowiek posiada, z czym się rodzi i co się kształtuje głównie w okresie dzieciństwa. W cyto­wanych badaniach chodziło głównie o zasoby odpornościowe ciała, dzięki którym człowiek przeciwstawia się chorobie. Właściwości te człowiek może poznać i świadomie na nie wpływać.

Pod określeniem zdrowia jako równowagi Herzlich zawarła te wypowiedzi badanych, z których wynikało, że doświadczają oni zdrowie w sposób bezpośredni, mogą sobie je uświadomić. W doświadczaniu równowagi i har­monii wyraża się poziom funkcjonowania ciała, psychiki i jakość kontaktów społecznych. Jest to stan pełnego dobrostanu fizycznego, psychicznego i społecznego porównywalny z poczuciem szczęścia, radości, twórczości, aktywności i spełnienia (por. definicja zdrowia WHO).

W późniejszych badaniach z lat osiemdziesiątych stwierdzone przez Herzlich wymiary się powtórzyły i dołączył do nich wymiar funkcjonalny, tj. ujmowanie zdrowia jako zdolności do rozwiązywa­nia zadań życiowych. Warto w tym miejscu przypomnieć, że potoczne koncepcje zdrowia są zasadniczo podobne do tych, jakie proponują specjali­ści. W naukach o zdrowiu używa się bowiem następujących określeń:

• negatywnego pojęcia zdrowia jako stanu, w którym nie występują objawy chorobowe;

• zdrowia jako zasobów, potencjałów, czy też zdolności do realizowania wszystkich swoich możliwości;

• zdrowia jako procesu wykorzystania danej człowiekowi energii i potenc­jałów do sprostania wymaganiom wewnętrznym i zewnętrznym w realizacji celów i zaspokojeniu potrzeb bez naruszenia procesów dynamicznej rów­nowagi - definicja funkcjonalna i procesualna;

• zdrowia jako wyniku równoważenia zasobów odpornościowych i wymagań, objawiającego się dobrostanem fizycznym, psychicznym, społecznym i duchowym.

Zdaniem Paltermeiera promocja zdrowia realizowana w kontekście życia codziennego powinna się opierać na dokładnym rozeznaniu świadomo­ści potocznej i gotowości do podejmowania celów zdrowotnych i zaniechania działań antyzdrowotnych, co jest także związane z systemem wartości kon­kretnego człowieka i jego relacjami z otoczeniem. Autor ten prowadził badania jakościowe - podobne do tych jakie realizowała Herzlich - po­sługując się następującym modelem (por. rycina 11.1)

Pierwszą ważną zmienną jest subiektywne znaczenie zdrowia, czyli miejsce jakie zdrowie zajmuje w indywidualnym systemie znaczeń człowieka. Za­kłada się, że zdrowie jest wartością, która u wszystkich ludzi zajmuje wysokie miejsce. Niektórzy nawet sądzą, że jest to wartość ostateczna. Tymczasem nieliczne badania empiryczne pokazują, że zdrowie zajmuje dalsze (4. i 5.) miejsce w indywidualnym systemie wartości. Zdaniem Faltermeiera zdrowia nie należy traktować jako wartości ostatecznej, nie żyjemy bowiem dla zdrowia, to zdrowie towarzyszy nam w sensownym życiu. Jeżeli myślimy o zdrowiu fizycznym, to można powiedzieć, że jest ono warunkiem realizacji wartości i osiągania celów.

Jeżeli jednak ujmujemy zdrowie holistycznie i zgodnie z niektórymi koncepcjami uznamy, że istotą życia jest jego sens lub samorealizacja, lub osiąganie wartościowych celów społecznych, to właśnie takie wartości mogą stać się w życiu główne. Ciekawe, że w literaturze to podejście jest niezwykle rzadko reprezentowane, dlatego nasze rozważania mimo wszystko w pierwszym rzędzie odnoszą się do wymiaru fizycznego.

Rycina 11.1 Komponenty świadomości zdrowotnej

Subiektywna koncepcja zdrowia odnosi się do różnych struktur poznaw­czych, są to odczucia, wyobrażenia, metafory, wreszcie pojęcia. Na ogół jednak zdrowie nie jest bezpośrednio uświadamiane, wymaga zaktywizowania refleksji i zawiera - jak powyżej stwierdziliśmy - różne treści. Cytowany autor umieszcza w bloku podmiotowej wiedzy o zdrowiu także subiektywne koncepcje choroby, które -jak wynika z badań nad wiedzą potoczną - różnią się nie tylko treścią, ale i formalną strukturą od koncepcji zdrowia. W tym miejscu warto przywołać polskie badania Kulczyckiego i Heszen--Klemens. Według tych autorów subiektywna wiedza o własnej chorobie może być obrazem choroby lub mieć strukturę pojęciową. Może być w niej zawarta wiedza o tym, czym choroba jest, jakie są jej przyczyny, skutki, przebieg i sposoby leczenia. Wiedza ta może być trafna lub błędna i różny może być poziom kompletności indywidualnej koncepcji choroby. Podobnie można zapytać, jaki jest indywidualny obraz czy koncepcja zdrowia, co je warunkuje i jakie jest ich znaczenie dla życia.

Wracając do omawianego schematu, trzeba zauważyć, że jego autor przy­pisuje ważne znaczenie percepcji i świadomości ciała. Chodzi o zdolność do odczuwania dobrych stanów (świeżości, energii, odprężenia, koncentracji itp.) i zaburzonych stanów (bólu, napięcia, zmęczenia, braku energii, doleg­liwości pochodzących z różnych części i ogólnego samopoczucia). Ważne dla problematyki zdrowia jest też Ja-cielesne i cielesny aspekt poczucia własnej tożsamości.

Subiektywne koncepcje zdrowia i choroby można rekonstruować, analizu­jąc wydarzenia biograficzne i doświadczenia człowieka. Inną płaszczyzną analizy jest kontekst społeczno-kulturowy, w którym człowiek żyje, wzory socjalizacyjne, tradycje, zwyczaje, wierzenia i przekazy pokoleniowe. Czyli wiedza o zdrowiu ma u człowieka wymiar biograficzny i społeczno-kulturo­wy, o czym koniecznie trzeba pamiętać rekonstruując ją w badaniach i prak­tyce psychologicznej.

W świadomości zdrowia zawarte są także wiedza i doświadczenie z relacji z otoczeniem, które można rozpatrywać jako zagrażające zdrowiu (czynniki ryzyka i ich subiektywna ocena) i obciążające człowieka (poziom stresu i trudności) oraz jako wspomagające zdrowie, przez co rozumie się przede wszystkim zasoby zdrowotne otoczenia. Chodzi o wyznaczniki zaspokajania potrzeb i subiektywnej jakości życia. Środowisko jest jednak zdrowym polem życiowym wówczas, gdy można je zrozumieć i gdy jest dostosowane do możliwości adaptacyjnych podmiotu. Gdy analizujemy zasoby środowiska możemy także - pamiętając o polach zdrowia w mandali zdrowia

• wziąć pod uwagę zdrowotność rodziny, środowisk edukacji, pracy i wresz­cie prozdrowotność oraz dostępność systemów opieki zdrowotnej (np. spraw­dzony lekarz rodzinny, sprawne, szybkie laboratorium analiz medycznych, całodobowe centrum zdrowotnego poradnictwa itp.).

W toku rekonstruowania subiektywnych koncepcji zdrowia stwierdzono zarówno w badaniach własnych, jak i w badaniach Faltermeiera, że stosunkowo mała liczba badanych osób (16% re­prezentacyjna próba polska i 12% reprezentacyjna próba niemiecka) nie potrafi podać pozytywnego skojarzenia lub pozytywnej definicji zdrowia

• uważając, że jest to brak choroby i zaburzeń. Czyli ludzie - zachęceni do refleksji nad własnym zdrowiem - są w stanie podać jego pozytywne at­rybuty. Stwierdzono, że sposoby ujmowania zdrowia są treściowo różne i dają się sprowadzić do kilku kategorii:

• wartość niezbędna do życia (woda, powietrze, światło, słońce);

• dobro wymagające pielęgnacji (dziecko, które się rozwija, kwiat wymaga­jący podlewania);

• źródło energii (siła życia, żywa woda, witalność);

• cenna rzecz (skarb, szlachetny kamień, złoto);

• przyjemność, warunek dobrostanu (wiosenny poranek, muśnięcie wiatru, uśmiech dziecka);

• zjawisko zmienne, ulotne (bańka mydlana, kruche szkło, zmienna pogoda).

Do najczęstszych należały metafory związane z cenioną rzeczą (zwłaszcza u mężczyzn) i źródłem energii (głównie u kobiet).

Badania Blaxtera wykazały natomiast, że ludzie posługują się następującymi pojęciami zdrowia:

• zdrowie - to brak choroby;

• zdrowie - to stan zrównoważenia i sprawności psychicznej;

• zdrowie - to zdolność do działania;

• zdrowie - to energia ciała i sprawność organizmu.

W badaniach Faltermeiera obok powyższych pojęć znalazły się jeszcze:

• zdrowie jako dobrostan fizyczny;

• zdrowie jako harmonia z otoczeniem.

Z badań tych wynika, że pojęcie zdrowia, podobnie jak szczęścia, jest wysoce zindywidualizowane i że częściowo odzwierciedla koncepcje nauko­we z różnych modeli.

W psychologii zdrowia najwięcej badań wykonano nad przekonaniami zdrowotnymi. Badano między innymi, w jakim stopniu w subiektywnych koncepcjach (przekonaniach) zdrowia odzwierciedlają się założenia różnych modeli zdrowia. Stwierdzono, że naukowe modele biomedyczny i holistyczno-funkcjonalny (por. rozdział 3) są odzwierciedlane w świadomości potocznej. Ludzie są bardziej przekonani, co do trafności modelu holistycznego i sta­wiają na pierwszym miejscu przekonanie o własnym wpływie na poziom zdrowia oraz zasadę załamania zdrowia wskutek wyczerpania zasobów odpornościowych. Przekonania zgodne z nowoczesnymi, naukowymi mode­lami zdrowia częściej spotyka się u ludzi młodych i bardziej wykształconych. Przekonania te wiążą się pozytywnie z zachowaniami prozdrowotnymi.

11.2.2.2. Modele społecznej psychologu poznawczej a zdrowie i zachowania zdrowotne

Badania nad społeczną psychologią poznawczą wniosły największy wkład naukowy do psychologii zdrowia.

Konstruowano wiele modeli wyjaśniających za pomocą mechanizmów poznawczych - przekonań i atrybucji - podejmowanie zachowań zdrowot­nych i poziom zdrowia. Przegląd tych modeli i badań empirycznych przed­stawili między innymi Becker i Maiman, Wallston i Wallston, Schwarzer.

Do najwcześniejszych należy model przekonań zdrowotnych (Health Belief Model - HBM) Beckera. Model ten wspiera się na koncepcji podejmowania decyzji i zakłada się w nim, że ludzie są skłonni zachować się w sposób zapobiegający chorobie, gdy zyski z takiego zachowania prze­wyższą koszty, jakie trzeba ponieść. Determinantami tych zachowań są przekonania zdrowotne, na które składają się przekonania o poziomie zagrożenia (ryzyka) i własnej wrażliwości czy podatności. Decy­zja o podjęciu zachowań prozdrowotnych wynika, zdaniem Beckera, z tego, że w procesach percepcji i oceny przy zastosowaniu powyższych przekonań bilans jest motywujący i na dodatek włączają się jeszcze zewnętrzne ak­tywujące zachęty ze strony doradców, mass mediów itp. Poznawczą koncepcję motywacji do zachowań zdrowotnych przedstawił jeszcze wcześ­niej Rosenstock, który także wyróżnił spostrzeganie zagrożenia dla zdrowia, spostrzeganą własną podatność i sytuacyjne „wyzwalacze". Wery­fikacje empiryczne tych modeli potwierdziły pozytywne działania spostrze­gania własnej podatności na chorobę i korzystne działania sytuacyjnych wyzwalaczy. Wzrost percepcji zagrożenia chorobą i wzrost oceny poziomu ryzyka nie pociągały jednak za sobą jednoznacznego wzrostu motywacji do zachowań prewencyjnych. Już wówczas zaczęto dyskutować o ograniczoności tak prostych modeli i konieczności włączenia czynników emocjonalnych i społecznych. Badania Heszen-Klemens w odniesieniu do zachowań zdrowotnych w sytuacji choroby pokazały, że motywacja do zachowań prozdrowotnych jest tym wyższa, im gorzej chory ocenia własny aktualny stan zdrowia, im lepiej ocenia stan przewidywany wskutek podjętych za­chowań i im więcej społecznych korzyści spodziewa się chory po leczeniu i własnym udziale w tym leczeniu. Niedostatki uproszczonych modeli były przyczyną intensywnego rozwoju badań w kierunku ich rozszerzenia.

Wallstonowie rozwinęli w psychologii zdrowia problematykę przekonań o zlokalizowaniu kontroli nad zdrowiem. Przeko­nania o osobistej kontroli nad własnym zdrowiem uznano za ważną deter­minantę motywacji do zachowań zdrowotnych, gdyż wiązało się to wprost z gotowością do przyjęcia osobistej odpowiedzialności za własne zdrowie. Wallstonowie opracowali kwestionariusz do badania poczucia zlokalizowania kontroli zdrowia (Health Locus of Control - HLC). Wy­znaczali skalę poziomu poczucia zewnętrznego zlokalizowania kontroli (przez los, szczęście i kontroli innych ważnych osób - powerful others, jak lekarze, pielęgniarki członkowie rodziny) i wewnętrznego zlokalizowania kontroli, tj., przekonania, że podmiot sam jest odpowiedzialny za kontrolę zdrowia lub posiada atrybuty, które to umożliwiają. Badania wykazały, że istnieją pozytywne związki między wewnętrznym zlokalizowaniem kontroli i zachowaniem prozdrowotnym, jednakże nie były one zadowalające. Stwier­dzono, iż oczekiwanie kontroli pomija dane sytuacyjne i podobnie jak model przekonań upraszcza rzeczywistość.

Następnie zwrócono szczególną uwagę na to, że istotną cechą podmioto­wych zachowań zdrowotnych jest cel i intencja. To był zasadniczy zwrot w badaniach nad zachowaniami zdrowotnymi, gdyż zaczęto je traktować jako celowe czynności podejmowane przez ludzi. Powstały modele wyjaś­niające kształtowanie i utrzymywanie się celowych zachowań zdrowotnych. Przedtem jednak nastąpił istotny zwrot w badaniach nad przekonaniami zdrowotnymi w sensie oczekiwań. W tym zakresie największy wkład wniósł Albert Bandura, który do psychologii zdrowia wprowadził wiele założeń z psychologii społecznego uczenia się. Stwierdziła że zachowania zdrowotne, jak wszystkie inne zachowania, są zależne od oczekiwań:

(a) oczekiwanie, że w określonej sytuacji zaistnieje zdarzenie i wynik bez udziału osoby (zanieczyszczenie powietrza powoduje choroby);

(b) oczekiwanie, że wynik pojawi się wskutek zachowania (zmiana zachowania ludzi może zmniejszyć ryzyko chorób);

(c) oczekiwanie, że człowiek jest zdolny do zmiany zachowania, które przyniesie pozytywny wynik.

Autor ten rozpoczął bardzo ważną dyskusję nad zjawiskiem braku regula­cyjnej funkcji przekonań zdrowotnych i deklaratywnej świadomości zdrowot­nej. Ludzie posiadają wiedzę i znają zagrożenia, jednakże nie czynią nic, aby zmienić swoje zachowania. Analizy wykazały, że wiele zachowań anty-zdrowotnych ma charakter nagradzający, przynosi szybką przyjemność - cie­lesną, psychiczna i społeczną, która przysłania późniejsze negatywne kon­sekwencje (np. intoksykacje, niekontrolowany seks). Zmiana zachowań auto-destrukcyjnych na prozdrowotne jest nieprzyjemna, wiąże się z przykrością (objawy odstawienia nikotyny, alkoholu, przerw w grach komputerowych i czatach, brak towarzystwa do libacji). Ponadto ludzie czują się niekom­petentni i niezdolni do zmiany zachowań - nie mają poczucia własnej skuteczności w tym zakresie.

W dalszych badaniach nastąpiły więc zmiany w konstruowaniu modeli. Rogers - autor modelu motywacji do ochrony łączył model prze­konań zdrowotnych z teorią racjonalnych zachowań i koncepcją samoskuteczności. Badał, w jakim stopniu przekonanie o powadze zagrożenia, przekona­nie o własnej podatności, przekonanie o efektywności zachowań i własnej skuteczności wpływa na intencję do zachowań i realizację tej intencji.

Fishbein i Ajzen stworzyli teorię uzasadnionego działania dla zachowań intencjonalnych (wolicjonalnych), która została rozszerzona i nazwana teorią planowanego zachowania. W tej koncepcji zachowano spostrzegane kontrole zachowania, a zamiast zmiennych z modelu przekonań zdrowotnych wprowadzono po­stawy względem danego zachowania i subiektywne normy. Czynnik postawy miał wprowadzić element emocjonalnego ustosunkowania się do problema­tyki zdrowia, a subiektywna norma była rozumiana jako przekonanie nor­matywne o tym, że autorytety, osoby znaczące popierają zachowanie zdrowot­ne. Model ten znakomicie sprawdził się w badaniu gotowości do naturalnego karmienia, gdzie między innymi właśnie oczekiwania męża i matki okazały się ważne dla motywacji do karmienia piersią i długości trwania tej czynności. W innych badaniach bardziej sprawdzały się zmienne poczucia kontroli, które zarówno wzmacniały intencję, jak i wpływały pozytywnie na samo zachowanie. We wszystkich tych modelach pomijano jednak czynniki sytuacyjne.

Zbiorczy i zintegrowany model przedstawił Raif Schwarzer i nazwał go Health Action Process Approach (HAPA). Model ten przedstawiono na rycinie 11.2.

Rycina 11.2. Procesualny model intencjonalnych czynności zdrowotnych

W modelu tym mamy fazę motywacyjną poprzedzającą powstanie intencji i fazę działania wynikającą z fazy motywacyjnej i intencji. W fazie moty­wacji (przedstawionej po lewej stronie schematu) istotnymi predyktorami są:

oczekiwanie wyniku, czyli przewidywanie pozytywnych zmian w wyniku zachowania zdrowotnego. Motyw zdrowotny powinien więc być „wkompono­wany" w sferę wartości człowieka i powinien zapowiadać konkretne korzyści, bez istotnego naruszenia indywidualnej hierarchii wartości. Ta zmienna oczekiwania pozytywnego wyniku powinna być także związana z systemem uwewnętrznionych norm, które zdaniem Ajzena bezpośrednio wyzna­czają intencję do zachowań zdrowotnych. Oczekiwanie pozytywnych zmian najsilniej wyznacza intencje, ale intencje te są także istotnie wzmacniane przez oczekiwanie własnej skuteczności. To specyficzne poczucie posiadania kompetencji do wprowadzenia w system swoich zachowań no­wych zachowań związanych z celem zdrowotnym, zależy w dużym stopniu od ogólnej zmiennej osobowościowej, związanej z poczuciem kontroli za­chowań, ale zwanej przez Bandurę zgeneralizowanym poczuciem własnej skuteczności. Intencje zdrowotne są także modyfiko­wane przez poczucie, że sytuacja zdrowotna konkretnej osoby jest: poważnym problemem życiowym, gdyż działają czynniki patogenne i wiadomo, *e możemy być podatni na ich działanie. Te dwa ważne procesy, które tak silnie akcentowano na początku badań nad przekonaniami zdrowotnymi, Schwarzer podzielił na dwa komponenty: a) spostrzeżenie i własna ocena zagrożeń dla zdrowia oraz b) ocena własnych potencjałów vs. słabości i uwrażliwień wobec zagrożeń dla zdrowia. Z badań wiadomo, że intencja zmiany zachowań i podjęcia nowych zachowań, np. ćwiczeń fizycznych, uczenia się relaksacji, zmiany diety i porzucenia palenia lub uczestniczenia w systematycznych kontrolnych badaniach lekarskich, może powstać wówczas, gdy poczucie zagrożenia nie będzie zbyt nasilone i nie wystąpi zbyt duże obniżenie poczucia kompetencji, związane z obniżeniem poczucia kontroli zachowania. Choć trzeba też dodać, iż badania nad profilak­tycznymi zachowaniami zabezpieczającymi przed zakażeniem wirusem HIV wykazały, iż tylko poziom realnego zagrożenia był istotnym i najsilniejszym predyktorem zmiany zachowań. Okazało się więc, że kształtowanie intencji prozdrowotnych wymaga odwołania się do pod­miotowych cech człowieka i to zarówno do jego zasobów, jak i słabości. Sądzę, że do tego modelu można by z powodzeniem wprowadzić ważny regulator, jakim jest poczucie koherencji w ujęciu Antonovsky'ego.

Wracając do schematu Schwarzera skupimy się teraz na analizie procesów realizacji intencji zdrowotnych (strona prawa). Jest to ważny wkład autora do tych zagadnień. W badaniach często bowiem stwierdzano, iż dobre, prozdrowotne intencje nie gwarantują skuteczności działań zdrowotnych. Autor ten zadał więc ważne pytanie, skąd biorą się te rozbieżności. W tym celu wykorzystał koncepcję siły woli Kuhla. W jego ujęciu siła woli do wprowadzenia zamiaru, dotyczącego zachowań zdrowotnych w czyn, zależy przede wszystkim od orientacji na działanie, a nie na stan. Oznacza to, że podmiot skoncentrowany jest na rozwiniętej strukturze dzia­łania zdrowotnego. Skupia swoją uwagę na rozbieżności między stanem teraźniejszym i przyszłym, a zwłaszcza na możliwości zlikwidowania tej rozbieżności za pomocą konkretnego działania (np. wiem, jak pozbyć się nadwagi lub jak poprawić swoją sprawność). Jednym z ważnych warunków kontroli działania, czyli orientacji na działanie jest dojrzały zamiar. Zamiar taki charakteryzuje się tym, że podmiot czuje się sprawcą innowacji (czuje osobiste zobowiązanie do konkretnego zachowania), dokładnie określa cechy kontekstu, w którym zamiar ów będzie realizowany (czas, miejsce, warunki realizacji zamiaru) i istnieje też dokładny plan działania zdrowotnego. Efek­tywność kontroli sposobów realizowania zamiaru zależy też od tego, czy podmiot koncentruje swoją uwagę na informacjach podtrzymujących zamiar, skupia się na wzbudzaniu uczuć wzmacniających zamiar i jego realizację, a w percepcji otoczenia koncentruje się na danych wspomagających realizację intencji; tłumi natomiast świadomie informacje zakłócające powzięty zamiar i realizowanie planu. W kontroli działania znów istotną rolę odgrywa ocena własnej skuteczności. Ludzie z wątpliwościami co do zamiaru układają scenariusz zachowań zdrowotnych z błędami, nie dostosowują zachowań do własnych możliwości itp. Niemniej dojrzały zamiar i duża siła woli może napotkać, jak słusznie zauważa Schwarzer, na sytuacyjne bariery (np. utrwalone społeczne stereotypy co do zdrowia) i brak wsparcia społecz­nego, lub na sytuację tolerancji i oparcia w realizacji postanowień o zmianie zachowań zdrowotnych (np. powstrzymania się od używania środków uzależ­niających, powstrzymywania się od ryzykownych zachowań przez pacjenta po zawale serca). O tym, że wszystkie omówione elementy modelu procesualnego czynności zdrowotnych sprawdzają się w praktyce, świadczą badania nad skutecznością programów promocji zdrowia. Istnieje bowiem w psycho­logii zdrowia nurt bardzo pragmatyczny. Przedstawiciele tego nurtu doszli

- w toku badań monitorujących programy prozdrowotne - do bardzo podob­nych wniosków, jak teoretycy zajmujący się tworzeniem ogólnych modeli wyjaśniających. Przeglądowe prace na ten temat napisali między innymi Maes, Lee i Owen, Taylor.

Aktualnie podejmowane są badania nad syntezą modeli społecznej psycho­logii poznawczej (TPB) i koncepcji fazowego (stadialnego) przebiegu zmiany zachowań związanych ze zdrowiem. W pracach Prochaski i DiClemente wyróżniono kilka stadiów przy zmianie zachowań zdrowotnych: fazę prekontemplacyjną (brak wrażliwości na sygnały, że palenie jest szkodliwe), fazę kontemplacyjną (zaczyna się o tym myśleć), fazę podejmowania decyzji na zmianę (podejmujemy decyzję porzucenia palenia), fazę wpro­wadzania zmian i fazę utrwalania zmian. Badania pokazały, że teoria planowanego zachowania ma swoje odniesienie także do koncepcji stadialnej, choć nie wszystkie procesy są istotne dla wyróżnionych faz. Najważniejsze są wyniki pokazujące, że spostrzegana kontrola zachowania, a zwłaszcza siła intencji do zmian wpływają w istotny sposób na utrzymywanie się zachowań pod postacią gimnastyki usprawniającej u osób starych po upływie 3 lat od podjęcia decyzji.

Rezultaty tych badań, można wykorzystać w praktyce profilaktycznej i promocji zdrowia oraz edukacji zdrowotnej. Tak jak to przewidział Schwa­rzer, zmiana zachowań zdrowotnych przebiega w fazach. W praktyce stwierdzono, że należy wyodrębnić - zamiast pięciu - trzy fazy:

a) faza decyzji o zmianie,

b) faza wprowadzania zmian w zachowaniu,

c) faza utrwalania zachowań prozdrowotnych lub prewencyjnych.

W każdej fazie promowania zdrowia, a więc także konstruowania grupo­wych i indywidualnych programów promocji zdrowia, skuteczne są inne formy działania i wspomagania tych zmian przez profesjonalistów, osoby odpowiedzialne za ochronę zdrowia i politykę zdrowotną oraz przez akcje zdrowotne.

W fazie podejmowania decyzji najistotniejsze są makrooddziaływania, kampanie reklamowe, akcje promocji zdrowia zmierzające do wzbudzania motywacji prozdrowotnej pojedynczych osób i grup społecznych.

W fazie drugiej - wprowadzania decyzji w czyn - proponuje się najczęś­ciej mikrooddziaływania, w szczególności ukierunkowane na małe grupy (wysokiego ryzyka), którym oferuje się standardowe programy trenowania zachowań prozdrowotnych. Są to kluby sportowe, akcje odchudzania, treningi antystresowe itp. Te techniki ignorują ważny aspekt upowszechniania wiedzy o zdrowym stylu życia, czyli nie doceniają znaczenia fazy pierwszej, od­działywania na dużą populację w celu wzbudzenia refleksji nad stylem życia, a zupełnie mijają się z celami fazy trzeciej. Stwierdzono bowiem, że przy­musowo wprowadzone programy antynikotynowe, racjonalnego żywienia, ćwiczeń ruchowych dają dobre rezultaty w pierwszych 6 miesiącach, po czym wyniki spadają i często obserwuje się nawroty do poprzednich zwy­czajów. Stwierdzono, że osoby, które podejmowały świadome i swobodne decyzje o zmianie zachowań zdrowotnych, uzyskiwały znacznie trwalsze efekty.

W fazie utrwalania zmian najistotniejszą rolę odgrywa bowiem wspo­mniana powyżej siła woli, poczucie własnej skuteczności i wsparcie społecz­ne. W badaniach wielokrotnie stwierdzono, że wsparcie ze strony rodziny lub ważnej grupy odniesienia w znacznym stopniu podwyższa późniejsze efekty zmiany zachowań. Dlatego też, gdy wprowadza się programy promocji zdrowia ważne jest, aby oddziaływać także na możliwie najszerszy kontekst naturalny i społeczny, na instytucje promocji zdrowia i społeczność lokalną, aby zaakceptowane przez ludzi pozytywne przemiany w świadomości na temat zdrowia miały charakter systemowy. Z badań wynikają zasady, które powinny być spełnione w kształtowaniu intencjonalnych zachowań zdrowot­nych. Brzmią one następująco:

(1) Kształtowanie i zmiana zachowań w odniesieniu do zdrowia powinny być rezultatem swobodnego wyboru.

(2) Zachowania zdrowotne powinny być powiązane z systemem wartości jednostki i pozytywnie przez nią oceniane.

(3) W realizowaniu swobodnych decyzji zdrowotnych powinna obowiązywać zasada stawiania sobie i innym realistycznych celów, gwarantujących powstanie poczucia własnej skuteczności.

(4) Propozycje prozdrowotne i popularyzacja wiedzy o zdrowiu powinny być dostosowane do odbiorców (osób, grup) i do kontekstu naturalnego, materialnego i społeczno-kulturowego.

(5) W kształtowaniu zachowań zdrowotnych bardzo istotną rolę odgrywa wspomagające działanie grup odniesienia, społeczności lokalnej i wspar­cie ze strony profesjonalistów.

Wśród czynników poznawczych zwrócono także baczną uwagę na spo­strzeganie ryzyka. Pierwotnie sądzono, zgodnie z modelem przekonań zdrowotnych, że realistyczne spostrzeganie ryzyka i uświadomienie w spra­wach ryzyka zagrożenia powinno wyzwolić zachowania prewencyjne, np. stosowanie się do zaleceń w sprawie kontrolnych badań mammograficznych. Okazało się, jednak że w percepcji zagrożeń ludzie stosują zasadę nierac­jonalnego optymizmu i nie stosują się do informacji o ryzyku. Sprawę komplikowały wyniki pokazujące, że przewaga tendencji optymistycznych warunkuje wyższy poziom zdrowia. W toku dalszych studiów wyróżniono optymizm funkcjonalny, którego pozytywne znaczenie dla zdrowia wynika z tego, że optymiści pozytywnie oceniają lub nawet przeceniają swoje możliwości działania i radzenia sobie z trudnościami, co też oznacza, że mają znacznie wyższe poczucie własnej kompetencji albo zaradności. Optymizm obronny powoduje nato­miast przede wszystkim zniekształcenia w ocenie zagrożeń i blokuje zapo­biegawcze działania.

Badania nad wewnętrznymi mechanizmami zdrowia i czynnikami uodpor­niającymi pochodzą jeszcze z wczesnych badań nad odpornością na stres. Badania Kobasy wykazały, że ludzie odporni oceniają trudności jako wyzwanie, są skłonni się angażować i mają poczucie kontroli nad wydarze­niami. W ostatnich latach psychologowie, wykorzystując koncepcję Antonov-sky'ego, dowiedli dzięki wielu badaniom empirycznym, że poczucie koherencji wraz ze swoimi komponentami: poczuciem zrozumiałości zarad­ności i sensowności wpływa w sposób istotny na pozytywne wskaźniki zdrowia somatycznego i psychicznego, obniża poziom lęku i depresji, i wa­runkuje bardziej skuteczne radzenie sobie ze stresem. Jest to ewidentny wynik działania mechanizmów salutogenezy. O mo­delu tym pisałam szerzej w rozdziale 3.

11.3. PSYCHOLOGICZNE PROBLEMY CHOROBY I CZŁOWIEKA CHOREGO SOMATYCZNIE

Wyodrębniam ten typ problemów i badań z kilku względów. Jest to po pierwsze ta część badań, która rozwijała się najwcześniej zarówno w ramach medycyny psychosomatycznej i psychosomatyki jak i psychologii medycznej. W tym obszarze tradycyjnych badań i praktyki wykorzystywano inne orientac­je teoretyczne. I wreszcie jest to ten obszar, w którym praktyka psychologiczna jest w miarę ustabilizowana. Można się w tej dziedzinie, podobnie jak w pro­mocji zdrowia, specjalizować, zdobywać i rozwijać kwalifikacje zawodowe.

11.3.1. Psychologiczne uwarunkowania chorób somatycznych

W pierwszej kolejności scharakteryzujemy najważniejsze podejścia do zaburzeń psychosomatycznych, które znane były już w starożytności; zjawiska te były analizowane zarówno przez filozofów, jak i znanych lekarzy. Nie rozwiązany problem relacji psyche-soma pojawił się i utrwalił w cywilizacji zachodniej wraz z filozofią kartezjańską prezentującą dualistyczną koncepcję człowieka. Wprowadzenie do nauki terminu „choroba psychosomatyczna" przypisuje się lekarzowi psychiatrze Heinrothowi. W medycynie psychosomatycznej definiuje się zaburzenia psychosomatyczne jako te zaburzenia funkcji somatycznych, w których etiopatogenezie i prze­biegu konieczną, choć nie wystarczającą, rolę odgrywają czynniki psychiczne. Wśród czynników psychicznych najważniejszy jest wpływ procesów emoc­jonalnych.

11.3.1.1. Psychodynamiczne koncepcje zaburzeń psychosomatycznych

Pierwsze próby wyjaśnienia psychologicznej genezy zaburzeń somatycz­nych znaleźć można w pracach Freuda na temat histerii. Jego zdaniem objawy somatyczne są wynikiem konwersji, czyli transformacji wypartych treści popędowych libido objętych konfliktem w objawy somatyczne: „libido zostaje skierowane w sferę cielesną (...) a dotknięte chorobą części ciała przejmują rolę sfer erogennych". W toku tej transformacji takie objawy, jak: niedowłady, znieczulenia, ślepoty, brak czucia, ból, wymioty, czkawka itp. uzyskują znaczenie symboliczne, co umożliwia odkrycie ich obronnych funkcji. Freud zauważył także, że aby nastąpiło rozwiązywanie konfliktów intrapsychicznych za pomocą konwersji musi też istnieć tzw. gotowość do konwersji, jednak nie rozwinął tej kwestii. Chory, mimo iż cierpi z powodu objawów, doświadcza także swoistej z nich korzyści. One bowiem rozładowują napięcie i dzięki chorobie uzyskuje się korzyści wtórne. Ten tok rozumowania wykorzystywano później w myśleniu o chorobie jako rodzaju ucieczki od trudności.

W późniejszych koncepcjach uznano konwersję za jeden z wielu, a nie jedyny mechanizm powstawania zaburzeń psychosomatycznych. Flanders Dunbar, autorka znakomitych prac przeglądowych na temat rozwoju medycyny psychosomatycznej, także zorientowana dynamicznie, jest z kolei znana z tego, że wraz z zespołem tworzyła w wyniku bardzo pogłębionych case study - w których określano przeżycia traumatyczne, doświadczenia emocjonalne, mechanizmy obronne i strukturę motywacji - tzw. profile osobowości dla poszczególnych chorób psychosomatycznych. Tak powstały pojęcia „osobowość zawałowca", „osobowość astmatyka" itp. Ten typ badań został jednak zarzucony głównie dlatego, iż niezwykle trudno jest określić osobowość przedchorobową i dlatego, że osobowość jest tylko jednym z czynników ryzyka choroby somatycznej. Cechy osobowości wchodzą bowiem w rozmaite interakcje z innymi czynnikami.

Do głównych badaczy swoistych mechanizmów psychologicznych dla chorób psychosomatycznych należy zaliczyć Franza Aleksandra. Według niego dla każdej choroby kształtuje się, we wczesnym dzieciństwie, swoisty centralny konflikt intrapsychiczny, wynikający ze sprzecznych tendencji do dawania i brania, zatrzymywania i usuwania, zależności i auto­nomii. Tym sprzecznościom dynamicznym towarzyszą emocje i wzory re­agowania wegetatywnego. Konflikty emocjonalne z różnych faz rozwoju psychoseksualnego wiążą się z wzorami pobudzenia emocjonalnego i wzo­rami reakcji fizjologicznej. I tak wzór psychodynamiki choroby nadciśnieniowej przedstawić można jako: tendencję do wrogiej rywalizacji i obawa przed odwetem —> wzrost zależnych zachowań —> obniżenie poczucia własnej wartości —> wzrost wrogiej rywalizacji —> narastanie lęku i hamowanie agresywnych impulsów —> reakcja fizjologiczna, jaką jest wzrost ciśnienia.

Aleksander brał we wzorach etiopatogenetycznych chorób psychosomaty­cznych pod uwagę: (a) zespół właściwości osobowościowych wynikających w konfliktów wczesnodziecięcych; (b) sytuację, która reaktywuje dawny konflikt i (c) konstytucjonalną słabość narządu. Autor ten oddzielił także zaburzenia konwersyjne od nerwic wegetatywnych, w których dochodzi do fizjologicznych reakcji w wyniki długotrwałego napięcia i negatywnych emocji. Choroba psychosomatyczna natomiast rozwija się pod wpływem współdziałania czynników w specyficznym wzorze psychodynamicznej reak­cji.

11.3.1.2. Zaburzenia psychosomatyczne w ujęciu psychofizjologii i jako reakcji na stres i zmiany w układzie odpornościowym

Zaburzenia psychosomatyczne tłumaczono w początkach badań nad stre­sem przede wszystkich jako niespecyficzną reakcję organizmu w odpowiedzi na bodźce zwane stresorami. Reakcja ta, jak wiadomo z wieloletnich badań, ma swoją komponentę psychologiczną, poznawczo-ewaluacyjną i emocjonal­ną. Procesy emocjonalne, to przede wszystkim podwyższone napięcie i obec­ność różnych treściowo emocji. Napięcie i emocje odzwierciedlają się we wzorach reakcji psychofizjologicznych i są badane na poziomie neurofizjologicznym, neurohormonalnym, limfatycznym i komórkowym. Reakcja na stres obejmuje w fazie alarmowej wzmożoną mobilizację współczulnej części autonomicznego układu nerwowego. Na skutek pobu­dzenia podwzgórza i części współczulnej AUN zwiększa się ciśnienie krwi, przyspiesza tętno, oddech, zwężają się naczynia obwodowe, wzrasta napięcie mięśni i dochodzi do wielu innych reakcji przygotowujących ciało do walki i obrony. Jeżeli ta mobilizacja psychofizjologiczna utrzymuje się zbyt długo i powtarza się często - co jest regułą we współczesnym świecie - dochodzi do utrwalenia się wzorca reakcji somatycznych i w efekcie do choroby.

Działaniom mobilizującym na drodze przekazywania impulsów nerwowych towarzyszą niezwykle złożone procesy zachodzące w układzie neurohor­monalnym w osi przysadka-nadnercza. Zostają wydzielane hormony i substancje, które pozwalają się „ugodzić ze stresorami" (np. kortykoidy powodują łzy, które chronią oczy) lub niszczą stresory tworząc katecholaminy (hormony walki) i antyciała, wyzwalając złożone reakcje odpornościowe.

Długotrwały stan stresu - utrzymujące się napięcie i negatywne steniczne emocje z wieloma procesami neurofizjologicznymi i neurohormonalnymi

- powoduje to, co już Selye nazwał zatruciem się własnymi hor­monami stresu. W przewlekłym stresie wydziela się dużo hormonu stresu

- kortyzolu, którego funkcje zostały stosunkowo najlepiej rozpoznane. Po­ziom kortyzolu wzrasta, gdy stres następuje nagle, w sposób nieprzewidziany i gdy sytuacja stresowa nie podlega kontroli. Mimo swojego korzystnego działania - mobilizacja rezerw tłusz­czowych, hamowanie reakcji alergicznych, przemiana różnych produktów w glukozę, ma on także działania uboczne, gdyż pośrednio wiąże się z nad­miernym wzrostem glukozy - odkładaniem się lipidów i ze zmniejszeniem liczby limfocytów, co przyczynia się do osłabienia zdolności organizmu w walce z infekcjami. W wyniku działania długotrwałego stresu i powyżej opisanych mechanizmów może rozwijać się nadciśnienie, miażdżyca, choroba niedokrwienna serca, cukrzyca i choroba wrzodowa. Wszystkie te schorzenia zostały nazwane chorobami cywilizacyjnymi, odpowiadającymi za wysoką śmiertelność w skali populacji globalnej.

Fizjologiczne korelaty stresu mają więc, jak wykazano, istotne znaczenie dla funkcjonowania układu odpornościowego. Współczesne badania wyka­zały, że hormony związane z reakcjami stresowymi, w szczególności kortyko­idy mogą hamować działanie układu odpornościowego.

Ta nowa sytuacja wymagała połączenia badań w zakresie psychologii, neurofizjologii, biochemii, endokrynologii. W efekcie powstała nowa dzie­dzina interdyscyplinarna zwana psychoneuroimmunologią, która zajmuje się badaniem zależności zachodzących między układem nerwowym a odpor­nościowym. Za twórcę tej nowej dziedziny współczesnej psychosomatyki uznano Roberta Adera. Przeprowadził on wraz z immunologiem Cohenem badania nad klasycznym warun­kowaniem reakcji immunosupresyjnych u szczurów. Najważniejsze są jednak badania, które pokazują, że zmienne związane ze stresem i spostrzeganiem sytuacji stresowej wiążą się z funkcjonowaniem układu odpornościowego.

Układ odpornościowy działa za pomocą substancji komórkowych (odpor­ność komórkowa) i substancji biochemicznych (odporność hormonalna), a procesy odpornościowe są wynikiem współdziałania układu nerwowego, limfatycznego i hormonalnego. Funkcje obrony przed patogenami (wirusami, bakteriami i zwyrodnieniami komórek) pełnią komórki zwane limfocytami T i B. Tworzą się one w pier­wotnych narządach limfatycznych (szpik kostny, grasica) i dojrzewają we wtórnych narządach limfatycznych, np. w śledzionie, migdałkach, węzłach chłonnych, skórze i układzie pokarmowym. Upraszczając bardzo zachodzące procesy można powiedzieć, iż ich działanie polega na tym, że krążąc po organizmie wychwytują swoimi receptorami antygeny i przystępują do nisz­czenia ich lub produkcji przeciwciał. Komórki T gwałtownie się rozmnażają niszcząc antygen, w przypadku istnienia komórki nowotworowe zmienionej działają tzw. naturalni zabójcy - NK. Limfocyty są zaopat­rzone w rodzaj pamięci immunologicznej i wówczas, gdy powtórnie spotykają określony patogen z jego antygenem działają szybciej. Tę immunologiczną pamięć uważa się za odpowiedzialną za odporność organizmu.

W dobrze udokumentowanych badaniach laboratoryjnych nad zwierzętami stawianymi w: (a) sytuacji stresu z możliwością działania i (b) bez takiej możliwości oraz (c) w sytuacji neutralnej okazało się, że stres sytuacyjny połączony z bezradnością powodował u zwierząt wyraźne osłabienie reakcji odpornościowych, tj. komórki T znacznie wolniej się rozmnażały, a komórki NK nie niszczyły tak skutecznie wszczepionych szczurom komórek nowo­tworowych. Istnieją także badania na ludziach, w których wykazano, że poczucie bezradności, beznadziejności, pesymizm oraz sku­mulowanie się stresowych wydarzeń pogarsza obronne działanie komórek TiNK.

Ostry i przewlekły stres przewidywalny i nieprzewidywalny oraz przeko­nania i nastawienia emocjonalne, a także współdziałanie zasobów podmioto­wych i środowiska uznaje się współcześnie jako złożony zespół czynników modulujących odporność organizmu. Przeżywany stres, aktualny i anty­cypowany (oczekiwanie egzaminacyjne, oczekiwanie nalotów w czasie kon­fliktu w Zatoce Perskiej, ale także długie obciążenie stresem wskutek opieki nad ciężko chorymi członkami rodziny) powoduje obniżenie odporności i częstsze infekcje wirusowe. Napięcie i długotrwałe „zagęszczone" przeżycia stresowe uznano za czynniki niespecyficznej mo­dulacji odporności, natomiast procesy emocjonalne różne co do treści (depresję, beznadziejność, lęk, niepokój, wrogość) zaliczono do specyficz­nych czynników modulacji odporności organizmu.

11.3.2. Złożone modele funkcjonowania czynników ryzyka chorób psychosomatycznych

Na podstawie dotychczasowej wiedzy i badań empirycznych powstają coraz bardziej złożone modele i koncepcje wieloczynnikowego uwarun­kowania współczesnych chorób psychosomatycznych i cywilizacyjnych. Sposób współczesnego rozumowania przedstawimy na przykładzie choroby niedokrwiennej serca i zawału serca oraz chorób nowotworowych. Te podej­ścia są próbą integracji już uzyskanych wyników. W tych modelach uwzględnia się:

• czynniki sytuacyjne, typ stresorów i sytuacji trudnych;

• czynniki temperamentalne i osobowościowe - typ temperamentu, moty­wacji, nastawień emocjonalnych, struktur poznawczych i przekonań;

• czynniki dziedziczno-konstytucjonalne i właściwości funkcjonalne organiz­mu;

• wzory reagowania emocjonalnego;

• wzory reakcji psychofizjologicznych;

• uogólnione zasoby odpornościowe natury biologicznej, intrapsychicznej, interpersonalnej i społecznej;

• styl życia i jego prozdrowotne i antyzdrowotne aspekty. Współdziałanie tych czynników przedstawiono na rycinie 11.3. Na rysunku widać, że do powstania choroby psychosomatycznej dochodzi na skutek interakcji wielu czynników zarówno ryzyka, jak i kompensujących czynników ochronnych. W schemacie tym zawarto więc także, oprócz czyn­ników ryzyka, zasoby zdrowotne w każdej ze sfer, które możemy wykorzystać w tworzeniu założeń dla programów profilaktycznych i terapeutycznych.

11.3.2.1. Wzór Zachowania A i jego rola w złożonej etiopatogenezie chorób psychosomatycznych ze szczególnym uwzględnieniem choroby niedokrwiennej serca

Wzór zachowania A (WZA) odkryli w toku swojej praktyki klinicznej dwaj kardiolodzy Friedman i Rosenman, którzy przedstawili koncepcję WZA w latach pięćdziesiątych. Jesteśmy więc świadkami ponad 40 lat trwających badań nad znaczeniem WZA dla psychosomatyki. Ludzie z WZA cechują się skrajnym współzawodniczeniem, walką o osiągnięcia, agresywnością często tłumioną, pobudliwością, nadmierną czujnością, pośpiechem, niecierpliwością, wybuchowym sposobem mówienia, napięciem twarzy, poczuciem presji czasu i nadmierną odpowiedzialnością. W wyniku zastosowania metod kwestionariuszowych do badania WZA stwierdzono, że można w nim wyróżnić trzy czynniki.

Czynnik H (hard driving and competitive) - to sumienne i odpowiedzialne zaangażowanie się w wykonywane czynności, tendencja do rywalizacji, i wkładanie dużego wysiłku w aktywność.

Czynnik J (job involvment) - stopień nasilenia pracy zawodowej i zaan­gażowanie zawodowe.

Czynnik S (speed and impatinece) - to dynamika i formalne cechy za­chowania szybkość, niecierpliwość, duża dynamika i napięcie.

W toku dalszych badań podzielono ten syndrom osobowościowy z psycho­logicznego punktu widzenia na część: (a) motywacyjną - dążenie do znaczą­cych osobistych osiągnięć drogą rywalizacji z towarzyszącym silnym zaan­gażowaniem, zwłaszcza w życiu zawodowym; podejmowanie wielu zadań z tendencją do czujności i kontroli; (b) emocjonalną - zalegające uczucia

Rycina 11.3. Założenia do modelu ujmowania czynników ryzyka i zasobów odpor­nościowych w interpretacji zaburzeń psychosomatycznych i profilaktyce zaburzeń

CZYNNIKI OCHRONNE SALUTOGENY (ZASOBY)

DISTRESORY

biologiczne (wirusy, bakterie, toksyny, kancerogeny), stresory zadaniowe, przeciążenia, stresory niekontrolowane krytyczne, wydarzenia życiowe, straty, traumatyczne, katastrofy, nagłej zmiany życiowej itp.

EUSTRESORY-ZASOBY ZDROWOTNE

wydarzenia pozytywne, sukcesy, nowe zadania, zachowania wspierające środowiska społecznego, dobre wyznaczniki jakości życia, zdrowotna stymulacja uodporniająca itp.

OBCIĄŻENIE GENETYCZNE

genem nowotworowym, RYZYKO KONSTYTUCJONALNE

słabość układu nerwowego, skłonność do reakcji uczuleniowych RYZYKO TEMPERAMENTALNE wysoka reaktywność, niska wytrzymałość, poszukiwanie stymulacji RYZYKO OSOBOWOŚCIOWE WZA, WZC, pesymizm, lękliwość neurotyczność, konfliktowość wewn., styl percepcji i radzenia sobie ze stresem, struktury poznawcze, aleksytymia

BRAK OBCIĄŻENIA GENETYCZNEGO, KONSTYTUCJONALNA ODPORNOŚĆ

silny i zrównoważony OUN i ALIN, wysoka wrodzona odporność, BRAK RYZYKA TEMPERAWIENTALNEGO niska reaktywność, aktywność, wytrzymałość, ZASOBY OSOBOWOŚCIOWE WZB, optymizm, poczucie sensu, zrównoważenie emocjonalne, poczucie koherencji, kontroli itp.

CHOROBA PSYCHOSOMATYCZNA ^ ZWIASTUNY -» ZAPOBIEGANIE RYZYKU - ZDROWIE

wrogości i tłumiona tendencja do agresji; (c) formalne cechy zachowania - niecierpliwość, napięcie, szybkość, duża dynamika niewerbalna oznaki napięcia emocjonalnego.

Tłumienie wrogich emocji i pozostawanie w stanie podwyższonego napię­cia powoduje utrwalanie się też wzorów reagowania psychofizjologicznego typowego dla reakcji alarmowej w stresie (podwyższone ciśnienie, zmiany miażdżycowe). Osoby z WZA żyją w stresie i same prowokują sytuacje stresowe. Nie mają, w porównaniu z osobami o Wzorze Zachowania B, zdolności do wypoczynku, obniżania napięcia, zwolnienia tempa życia itp. Radzą sobie ze stresem w sposób nieadaptacyjny, stosując używki - piją kawę i palą papierosy, co staje się dodatkowym, behawioralnym czynnikiem ryzyka i obok braku ruchu wpływa na utrwalenie się mechanizmów fizjo­logicznych nasilających chorobę niedokrwienną serca. Wykazano też, że WZA powstaje pod wpływem oddziaływań wychowawczych u rodziców wysoko wykształconych, którzy oczekują od swoich dzieci wysokich osiąg­nięć, prowokują do rywalizacji i przeciążają zadaniami. Ponadto rodzice modelują dzieci swoim zachowaniem WZA. W badaniach tych wykazano też, że WZA staje się u dzieci czynnikiem ryzyka chorobowego, gdy współwystępuje z cechami temperamentu pod postacią podwyższonej reaktywności i pogotowiem lękowym.

Ogińska-Bulik zaprojektowała i przeprowadziła u dzieci i młodzie­ży szkolnej program profilaktyczny nastawiony na modyfikacje elementów WZA. Program ten obejmował warsztaty nastawione na: zwiększenie świado­mości zdrowia, ćwiczenie cierpliwości, współdziałania, redukcji gniewu i agre­sywności, radzenia sobie ze stresem i kształtowania pozytywnego obrazu własnej osoby. Ewaluacja tego programu wykazała istotne zmniejszenie czyn­nika kluczowego dla ryzyka wynikającego z WZA, mianowicie gniewu, agresji i niecierpliwości. Dowodem na to, że w odniesieniu do zagrożenia chorobą układu krążenia można także wykorzystać zasoby, są badania nad społecznoś­cią Roseto, którą stanowili potomkowie emigrantów z południowych Włoch. Wykazały one, że wsparcie rodzinne i ciepłe więzi w rodzinach wielopokoleniowych mogą przeciwdziałać omawianym czynni­kom ryzyka. Wraz ze zmianą stylu życia na bardziej amerykański (ze słabszy­mi więzami rodzinnymi) gwałtownie wzrosła liczba chorób układu krążenia.

11.3.2.2. Wzór Szachowania C i inne czynniki ryzyka dla chorób nowotworowych

Mechanizmy powstawania i rozwoju chorób .nowotworowych są daleko słabiej rozpoznane. Wiadomo jednak, że i w tych chorobach czynniki psycho­logiczne ogrywają ważną rolę, zwłaszcza w progresji procesu chorobowego. W inicjacji chorób nowotworowych ważne znaczenie przypisuje się czyn­nikom genetycznym tzw. onkogenom. Jednakże już w uczynnieniu onkogenów może brać udział zachowanie człowieka. Możemy przez odżywianie, stosowanie używek, sposób opalania się, kształtowanie środowiska podwyż­szać ryzyko zachorowania lub je kompensować. Możemy spożywać żywność zdrową lub obciążoną czynnikami rakotwórczymi, mieszkać w okolicy i do­mach nie zawierających szkodliwych substancji.

Kluczowym ogniwem w rozwoju procesu nowotworowego są jednak omówione powyżej mechanizmy psychoneuroimmunologiczne. Silny i dob­rze funkcjonujący układ odpornościowy, ze sprawnymi komórkami NK. powoduje, że komórki rakowe znajdują się pod kontrolą. Jednakże czynniki wywołujące przedłużający się stres obniżają wydolność układu odpornościo­wego. W dość dobrze udokumentowanych badaniach stwierdzono, że nie sam stres, ale czynniki osobowościowe, które warunkują ocenę trudności i typ reakcji emocjonalnych, są zmiennymi zwiększającymi ryzyko progresji choro­by nowotworowej. Osobowość typu C (cancer prone personality) cechuje się właściwościami przeciwstawnymi do WZA. Są to osoby konwencjonalne, spokojne, a na stres reagują poczuciem bezradności i beznadziejności, są skłonne do depresji i wypierają reakcje emocjonalne na stresowe doświadcze­nia życiowe. Często też przeżywały sytuacje straty. Seligman zakładał, że do rozwoju choroby nowotworowej przyczynia się pesymistyczny styl oceny i wyjaśniania zdarzeń oraz niepowodzeń człowieka. Z tym wiąże się nastrój depresyjny i poczucie beznadziejności. To skutkuje między innymi zmienionym działaniem neurotransmiterów. Zmniejsza się liczba katecholamin, a zwiększa liczba endorfin mózgowych, a te z kolei wpływają na osłabienie systemu immunologicznego, co powoduje brak zwalczania komó­rek rakowych. Aby przerwać ten łańcuch niekorzystnych zależności psychoso­matycznych, można zdaniem tego autora, wpływać na zmianę sposobu myślenia i oceniania wydarzeń, co oznacza, że należy styl pesymistyczny przekształcać w optymistyczny. W przypadku chorób nowotworowych zacie­rają się wyraźnie zależności psychosomatyczne i somatopsychiczne, bowiem to stres związany z diagnozą raka, jego leczeniem, i sposoby radzenia sobie z zagrożeniem oraz chorobą mogą zwrotnie wpływać na pogorszenie stanu psychicznego, a ten z kolei będzie oddziaływał na poziom choroby.

11.3.3. Wiedza o zależnościach somatopsychologicznych

Jest to bardzo obszerny zakres wiedzy specjalistycznej, która powstała w zespołach współpracy psychologów z lekarzami różnych specjalności i najczęściej znaleźć ją można w nielicznych monografiach, książkach na temat psychologii lekarskiej, psychologii medycznej i psycho­logii zdrowia. Jest to więc dział zbyt obszerny, aby go na zakończenie tego rozdziału w sposób wyczerpujący przedstawić. Zasygnalizujmy główne zagadnienia, podejmuje psychologia, badając problemy choroby somatycznej i człowieka chorego somatycznie.

11.3.3- Choroba jako stresor, procesy percepcji choroby, oceny i reakcji emocjonalnej

* Choroba somatyczna stanowi najczęściej dla człowieka obciążenie, jest Uznawana za sytuację trudną, stresową i jest złożonym zespołem stresorów. Wpływa ona na człowieka drogami bezpośrednimi (przez sygnały informujące ostanie zdrowia pochodzące z układu nerwowego i z różnych wisceroreceptorów). O ile stan zdrowia jest źródłem dobrostanu biologicznego i psychicz­nego, o tyle zaburzenia w funkcjonowaniu organizmu są doświadczane W postaci złożonych odczuć dyskomfortu, które niekiedy trudno bliżej określić w kontakcie z lekarzem, stany takie nazywa się: zmęczeniem, ociężałością, zmienionym stanem ciała (opuchnięcie, uszkodzenie, zranienie), trudnością wynikającą z zaburzonego przebiegu funkcji narządów, trudności widzenia, szumu w uszach, kłopotów z oddychaniem, wykonywania ruchów itp. Do zjawisk bardzo istotnych w recepcji choroby zalicza się percepcję bólu.

11.3.3.1.1. Zjawisko bólu

W analizowaniu zjawisk bólu można reprezentować stanowisko wąskie czysto neurofizjologiczne i wówczas jest ono rozpatrywane z perspektywy receptorów bólu i ośrodków bólowych w mózgu oraz jako biologiczny odruch bezwarunko­wy. W tym ujęciu ból jest też ujmowany jako ważna informacja o stanie ciała i jako sygnał zagrożenia zdrowia odczuwany jako coś przykrego. Ponadto bólowi towarzyszy odruchowa reakcja obronna unikania stresora wywołującego ból. Sensoryczny komponent bólu informuje, gdzie nastąpiło uszkodzenie ciała, na jego podstawie określamy także jego intensywność i czas trwania. Można więc wyróżnić bóle bardzo silne, trudne do zniesienia, krótkotrwałe i ostre oraz długotrwałe, nękające. Oceniający komponent bólu ma już charakter pośredni i jest całościowym ustosunkowaniem się człowieka do doznań bólowych. Są to pytania o to, co się dzieje, jakie to zagrożenie, jakie będą skutki. Tym ocenom towarzyszą różne emocje lęk, złość, rozdrażnienie. Do reakcji emocjonalnych na ból dołączają się ich komponenty fizjologiczne, napięcie mięśni, przyspieszone tętno, wzrost ciśnienia i uruchamia się znana już reakcja alarmowa stresu. Dlatego też zdecydowana większość ludzi jest motywowana do zachowań likwidujących ból. Ból może mieć jednak także charakter psychogenny, gdy wyobrażenie o uszkodzeniu ciała wywołuje ból bez jego obiektywnej przyczyny.

Wykazano zależności między bólem a procesami poznawczymi i emoc­jonalnymi. Ludzie bardziej odczuwają ból w samotności i mniej boją się bólu, gdy przebywają razem. Na ból można więc oddziaływać przez zmianę jego komponentu poznawczo-emocjonalnego i organizowanie sytuacji społecznej. Złożoną i szeroką koncepcję zjawiska bólu opracowali Melzack i Wali i nazwali ją teorią kontroli wejścia. Potwierdzili oni w badaniach, że możliwe jest hamowanie doznań bólowych przez kontrolę sprawowaną przez OUN. W układzie tym wykorzystuje się również działanie endogennych endorfin łagodzących ból. Z tych badań wynika także, że doznania bólowe można kontrolować. Fordyce ujmuje ból jako zestaw zachowań, do których należy analizowanie bólu, skarżenie się na ból, rozpamiętywanie, bezruch i pozostawanie w łóżku, czyli zachowania powodu­jące koncentrację na bólu i cierpieniu. Te zachowania można modyfikować (za pomocą warunkowania instrumentalnego). To podejście wiąże się także z koncepcją odwracania uwagi i ukierunkowania jej na bodźce przyjemne, doznania i oczekiwania pozytywne. Psychologiczna modyfikacja doznań bólowych jest możliwa i powszechnie wykorzystywana w poradniach leczenia bólu. Stosuje się z wyboru trening relaksacyjny wykorzystując fakt, że ból można zmniejszyć obniżając napięcie psychiczne i mięśniowe, ból można też kontrolować za pomocą hipnozy. Metody terapii poznawczej wykorzystują techniki zmiany wyobrażeń, tj. innego myślenia o bólu - z tym łączy się odwracanie uwagi od bólu. Wsparcie społeczne, to także sposób na obniżenie cierpień bólowych pod warunkiem, że nie wzmacnia ono zachowań bólowych.

Szczególny problem stanowią dla psychologa klinicznego bóle napięciowe (migrenowe), bóle związane z niepełnosprawnością i procesem rehabilitacji oraz ból nowotworowy i terminalny.

Migreny uznane za ból napięciowy poddawane są specjalnym programom kompleksowej terapii, w której psychoterapia odgrywa bardzo istotną rolę. Podobnie wykorzystuje się wiedzę o kontroli i modyfikacji bólu w prze­wlekłych bólach związanych z niepełnosprawnością, likwidując niekorzystne emocjonalne i poznawcze komponenty bólu oraz wykorzystując mechanizmy afiliacji i społecznego oparcia.

Najtrudniej jest przeciwstawić się bólowi w onkologii, gdyż jest on wszech­ogarniający, związany z głębokim cierpieniem fizycznym, psychicznym i duchowym. W tych sytuacjach stosuje się oczywiście także techniki po­znawcze i psychoterapeutyczne, a w szczególności celem jest poprawa subiektywnej jakości życia chorego. W opiece nad pacjentem w okresie terminalnym choroby najistotniejszą rolę odgrywa farmakologiczne opano­wanie bólu i cierpienia, tj. otaczanie płaszczem opieki, czyli opieki paliatyw-nej i hospicyjnej. Do tego problemu powrócimy pod koniec rozdziału.

11.3.3.1.2. Emocjonalne reakcje na chorobę i dalsze jej konsekwencje

Do najczęstszych reakcji emocjonalnych na chorobę należy lęk i depresja. Gdy odbieramy chorobę jako poważne zagrożenie, w tym także jako zagrożenia dla życia, może towarzyszyć temu zjawisko zaprzeczania. Ten typ reakcji jest szczególnie częsty w sytuacjach niepewnej diagnozy i przy dużym zagrożeniu. Zaprzeczanie może mieć postać nieprzyjmowania do wiadomości choroby w ogóle lub niektórych jej aspektów, związanych z koniecznością ingerencji chirurgicznej, czy innych konsekwencji itp. W sytuacji choroby człowiek broni się przed zagrożeniem także przy pomocy innych mechaniz­mów obronnych. Chorobie możemy też nadać różne znaczenia, a od tego będzie zależał sposób radzenia sobie ze stresem choroby:

• choroba jako przeszkoda, choroba jako wyzwanie, choroba jako wróg - wyzwala złość, aktywną postawę przezwyciężania trudności i walki;

nastawienie to może sprzyjać radzeniu sobie z chorobą i pomagać w le­czeniu, jest korzystne w chorobach nowotworowych, gdyż zapobiega depresji i beznadziejności;

• choroba jako strata, upośledzenie czynności, obniżenie własnej wartości, powoduje uczucie przygnębienia, rezygnację w walki o zdrowie i spraw­ność;

• choroba jako wartość może mieć dwojakie znaczenie - (a) ucieczkowe, gdy dzięki chorobie człowiek uzyskuje gratyfikacje i gdy np. zwalnia go ona z trudnych zadań, sytuacji, wówczas pacjent zwykle nie dąży do wyzdrowienia; (b) rozwojowe, gdy dzięki definicji choroby i redefinicji swojej sytuacji pacjent odkrywa nowe wartości i uznaje sens cierpienia. Znaczenia nadawane własnej chorobie i sobie samemu w chorobie, są też pochodne względem tego, jak w świadomości potocznej ocenia się choroby. Z badań wynika, że choroby serca są odbierane jako zagrażające i budzące lęk, stereotyp chorób onkologicznych, to połączenie lęku z pojęciem choroby nieuleczalnej powodującej ogromne cierpienie, podobnie jak AIDS. Niektóre choroby mogą wywoływać poczucie winy, co także komplikuje postawę względem leczenia.

11.3.3.1.3. Indywidualny obraz choroby, indywidualna koncepcja choroby

Tej problematyce poświęcono także wiele badań w psychologii medycznej. Na wzór subiektywnej koncepcji zdrowia, w umysłach ludzi powstają także subiektywne koncepcje chorób i w sytuacji choroby indywidualny obraz własnej choroby. Ten typ schematów poznawczych ma różną formalną strukturę. Jest mglistym, niejasnym wyobrażeniem albo świadomą zwer­balizowaną strukturą pojęciową, która - jak wykazały badania - odpowiada na pytania, czym choroba jest, co się na nią składa, jak ona powstała (potoczna wiedza o etiopatogenezie), jaki jest jej przebieg i konsekwencje oraz jakie jest rokowanie. Atrybucja przyczyn powstania choroby do własnych cech, które można zmienić - np. zachowanie pobudza do udziału w leczeniu i podejmowaniu odpowiedzialności za jego wynik. Gdy przypisuje się sobie odpowiedzialność za powstanie choroby i odnosi się to do cech, na które człowiek nie ma wpływu lub niewielki wpływ, wówczas motywacja do udziału w leczeniu jest słaba. Indywidualne koncepcje choroby mogą być realistycznym, adekwatnym choć niepełnym odwzorowaniem koncepcji obiektywnej i wówczas łatwo jest zaprosić pac­jenta do udziału w leczeniu i rehabilitacji. Gdy jednak subiektywny obraz choroby jest nierealistyczny, nieadekwatny, zniekształcony wskutek działania mechanizmów obronnych lub wadliwego informowania lekarza, albo też działania społecznych stereotypów, pojawiają się postawy negatywne do leczenia, jak postawa zaprzeczania, postawa wyolbrzymiająca chorobę, na­dająca jej nierealistyczne znaczenie i postawa opozycyjna.

11.3.3.1.4. Radzenie sobie ze stresem choroby

Jest to odrębny ważny obszar wiedzy na temat stresu i psychologii zdrowia. Wykonano wiele badań nad strategiami i stylami radzenia sobie z chorobą. Uwzględniono przy tym różne typy chorób i różne sytuacje leczenia. Skuteczność sposobów radzenia sobie z chorobą - jak wykazano - zależy od rodzaju choroby (choroby układu krążenia i nowotworowe) i od subiektywnej oceny jej znaczenia. Stwierdzono, że czynnikiem skutecznego radzenia sobie z chorobą jest pierwotna ocena sytuacji w kategoriach zagrożenia, wyzwania lub straty oraz ocena wtórna posiadanych kompetencji zaradczych. W tym ujęciu kluczową rolę odgrywa to, czy sytuacja choroby jest kontrolowalna i jakie są prognozy. Szczególnie trudno radzić sobie z sytuacjami, na które nie ma rady (choroby niekontrolowalne, z niejasną lub niekorzystną prognozą). Badania nad zmaganiem się z chorobami nowotworowymi pokazały, że dłuższy czas przeżycia w dobrej kondycji, bez przerzutów z zadowoleniem i dobrą jakością życia stwierdza się u tych pacjentów, którzy na pewnym etapie choroby bagatelizują chorobę, aktywnie się jej przeciwstawiają, stosują strategię redefinicji sensu i zastępczych form zaspokajania potrzeb oraz sposoby socjabilne. Szczególnie niekorzystne są strategie polegające na „przeżuwaniu" doświadczeń chorobowych, analizowaniu choroby i przewadze strategii nastawionych na emocje.

Juczyński stwierdza, że strategie związane z akceptacją choroby, aktywne, nastawione na kontrolę bólu i sytuacji, przynoszą lepsze rezultaty. Taylor, autorka koncepcji poznawczej adaptacji do choroby, stwierdza, że taka adaptacja składa się z trzech etapów: na początku pacjent poszukuje informacji, pyta o źródła choroby i określa jej znaczenie dla życia, co sprawia, że odzyskuje złudzenie kontroli nad życiem; drugi etap polega na różnych strategiach odzyskiwania kontroli i możliwości wpływania na przebieg choro­by przez współpracę z lekarzem i szukanie alternatywnych wzmocnień;

w trzecim etapie pacjenci przetwarzają informacje tak, aby podnieść samo­ocenę i poczucie własnej wartości, także przez porównania w dół na skutek swoich działań pomocy innym (co ma miejsce w grupach samopomocy, np. wśród Amazonek). Większość badaczy przestrzega jednak przed nadmierną generalizacją, uznając, że strategie radzenia sobie z chorobą są zasadniczo bardzo zindywidualizowane. Dlatego też najkorzystniej korygować jedynie te sposoby radzenia sobie, które są zdecydowanie szkodliwe, a są to „prze­żuwanie" choroby, formy bierne i związane z depresyjnym nastrojem i prze­wagą odreagowania. Aktywne formy radzenia nastawione na rozwiązanie problemów związanych z chorobą i trudami życia, korelują także z mniejszą liczbą objawów ubocznych wynikających z terapii onkologicznej.

11.4. WYBRANE PSYCHOLOGICZNE ASPEKTY OPIEKI ZDROWOTNEJ - DIAGNOZY, LECZENIA, KONTAKTU LEKARZ-PACJENT

11.4.1. Sytuacja człowieka chorego

Sytuacja człowieka chorego staje się niekiedy trudniejsza, gdy człowiek chory podejmie rolę pacjenta i nawiąże kontakt z lekarzem i staje się petentem pogotowia, poradni, czy pacjentem szpitalnym. Sytuacja psychologiczna człowieka chorego staje się wówczas jeszcze trudniejsza. Pojawiają się stresory instytucjonalne. Sytuacja diagnozy i leczenia wówczas, gdy mamy do czynienia z przejawami dezorganizacji społecznej (w okresach przemian społecznych, np. w toku reform służby zdrowia) czynią kontakt i wejście chorego w rolę pacjenta szczególnie trudną. Działać mogą stresory braku informacji, niejasne zasady, długie oczekiwanie, przeszkody w realizacji życiowych zadań. Dzieje się tak, gdy poradnie i lekarz pierwszego kontaktu są trudno dostępne, a organizacja opieki zdrowotnej jest nieprzejrzysta. Dlatego też psychologowie powinni współdziałać z menadżerami nowoczes­nej opieki zdrowotnej, aby uczynić ją maksymalnie prozdrowotną: łatwo dostępną (bez straty czasu), kompetentną, dającą poczucie bezpieczeństwa, gwarantującą poprawę stanu zdrowia, realizującą zasady zaufania interper­sonalnego (por. rozdział 6). Poziom komfortu psychicznego można istotnie podnieść przez dobrą informację i dostępność lekarza lub innych specjalistów opieki zdrowotnej. Ważnym elementem jest także swobodny wybór lekarza.

11.4.1.1. Pacjent w szpitalu

Dla wielu ludzi konieczność udania się do szpitala jest dużym psychicznym obciążeniem - działają w tej sytuacji stresory: brak lub niejasność informacji, regulamin istotnie różny od życia codziennego, konieczność podporząd­kowania się i utraty indywidualności, zagrożenie etykietą choroby i zasad­nicza zmiana nawyków. Lęk przed diagnozą, zabiegami, niejasność w oto­czeniu aparatury itp. Ograniczenie aktywności i deprywacja kontaktu z naj­bliższymi, co jest szczególnym problemem w organizacji oddziałów dziecię­cych, stąd ważny postulat hospitalizowania dziecka z matką (hotele dla matek dzieci z chorobą przewlekłą, a zwłaszcza nowotworową). Do tego dochodzi nowe otoczenie społeczne, współpacjenci i klimat sali szpitalnej.

Szczególne miejsce zajmują zabiegi diagnostyczne i lecznicze związane z bólem i dolegliwościami. Ma to znaczenie zwłaszcza na oddziałach chirur­gicznych. Poziom lęku przed operacją chirurgiczną - jak wykazały naj­wcześniejsze badania nad stresem - odgrywa ważna rolę w procesie zdrowienia i rekonwalescencji. Najkorzystniejsza jest sytuacja optymalnego niepokoju. Zarówno wyparcie lęku, jak i bardzo silny lęk powodować mogą komplikacje pooperacyjne. Dlatego też psychologowie współdziałają z lekarzami w przygotowaniu pacjentów do leczenia operacyj­nego. Ma to szczególne znaczenie przy zabiegach okaleczających, tj. przy mastektomii i stomii. W tych wypadkach pacjenci dla lepszej adaptacji do okresu pooperacyjnego i nowej sytuacji zdrowotnej zrzeszają się w kluby pacjentów i grupy samopomocy, z którymi współpracuje psycholog kliniczny.

11.4.1.2. Psycholog w opiece paliatywnej

Ruch hospicyjny i opieka paliatywna wraz z nową dziedziną opieki medy­cznej rozwinęły się w latach sześćdziesiątych. Nawiązuje on do średniowiecznej tradycji (hos­picjum) przyjaznej gospody dla podróżnych, pełniącej równocześnie funkcje pomocy pielęgnacyjnej i leczniczej. Człowiekowi ciężko, terminalnie chore­mu w jego wędrowaniu przez życie właśnie hospicja gwarantują odpowiednią pomoc. Pomoc w opiece paliatywnej łagodzi cierpienia, uśmierza ból, przy­nosi chorym ulgę i gwarantuje im dbałość o jakość życia, mimo iż choroby uleczyć nie można. Opieka paliatywna jest dziedziną interdyscyplinarną; pracują w niej specjalnie przygotowani lekarze, pielęgniarki, duszpasterze i psychologowie oraz wolontariusze. Udział w opiece paliatywnej wymaga bardzo fachowego i specjalistycznego przygotowania. Ważną rolę odgrywa także własne przygotowanie osobowościowe, w szczególności refleksja na problemami sensu życia i śmierci oraz lęku przed śmiercią. Pomoc świad­czona pacjentom i ich rodzinom w opiece paliatywnej polega przede wszyst­kim na obniżeniu cierpień fizycznych, psychicznych i duchowych. Psycholog jest zawsze członkiem zespołu i często działa na jego rzecz.

Pomoc, jaką świadczy na rzecz pacjenta, odbywa się:

• na wyraźne życzenie pacjenta i dotyczy najczęściej sensu cierpienia, lęku przed śmiercią, nie załatwionych spraw życiowych, rodzinnych i stosunku do informacji o chorobie - pacjent oczekuje jednak zawsze w pierwszym rzędzie troskliwej obecności, podtrzymania emocjonalnego i duchowego;

• na życzenie rodziny pacjenta, która cierpi także i przeżywa wiele wątpliwości co do sposobu komunikowania się z pacjentem i informowania go o jego stanie, czasem mogą wystąpić trudności w kontakcie z pacjentem depresyjnym, zrezygnowanym, wycofującym się całkowicie z kontaktu lub też przejawiającym wrogie nastawienie do świata; rodzina zwraca się też o pomoc w sytuacji skrajnego wyczerpania opieką i gdy zaistnieją sytuacje konfliktowe;

• na życzenie lekarza lub pielęgniarki, gdy oni sami stwierdzają trudności w sprawowaniu opieki, czy to z powodu zachowania pacjenta, jego rodziny a nierzadko w sytuacji pojawiających się oznak wypalenia zawodowego, które w opiece paliatywnej jest wysoce prawdopodobne.

Badania wykazały, że rodziny pacjentów oczekują przede wszystkim fachowej i łatwo dostępnej pomocy lekarza i pielęgniarki, fachowych porad i informacji na temat pielęgnowania i postępowania z chorym, aby maksymalnie ulżyć jego cierpieniom; oczekują też zapewnienia, że mogą liczyć na natychmiastową pomoc zespołu opieki. Psycholog nie jest najczęściej wymienianym członkiem zespołu, co także może świadczyć o jego pośredniej roli. W każdej formie udziału psychologa w opiece paliatywnej na pierwszym miejscu stawia on dobro chorych: pomaga zrozumieć i zaakceptować sytuację, ułatwia ekspresję negatywnych emocji, sprzyja wszelkimi sposobami podnoszeniu jakości życia pacjenta, gdyż jest to czynnik najbardziej leczący, ułatwia podtrzymanie nadziei na coś ważnego w życiu, pomaga w kontroli aktualnej sytuacji i zachowaniu godności. Z doświadczeń psychologów pracujących w opiece paliatywnej wynika, że nie powinni oni interweniować bez wyraźnej zgody pacjenta, nie powinni prowadzić w okresie terminalnym głębokich form terapii indywidualnej i rodzinnej, tworzyć koalicji z pacjentem lub rodziną w sytuacji konfliktowej, ani podtrzymywać fałszywej nadziei na całkowite wyleczenie. Praca psycho­loga powinna się koncentrować na szkoleniu personelu lekarsko-pielęgniarskiego i wolontariuszy oraz konsultacjach w sprawach kontaktów lekarz-pacjent i podtrzymywać odporność psychiczną członków zespołu opieki paliatywnej. Odrębnym problemem jest praca psychologa z rodzinami osie­roconymi, po stracie osób bliskich, zwłaszcza po śmierci dzieci. W tym względzie wypracowano całkowicie nowe formy pomocy indywidualnej i współpracy z grupami samopomocy.

Praca psychologa w opiece paliatywnej wymaga od niego dobrego przy­gotowania podstawowego w zakresie kontaktu lekarz-pacjent.

11.4.1.3. Psychologiczne aspekty kontaktu lekarz-pacjent

Jest to jeden z ważnych działów psychologii lekarskiej i medycznej. Interakcje w kontakcie lekarz-pacjent rozważa się pod różnymi aspektami, jak: aktywność-bierność, kierownictwo-współpraca, obustronne uczestnictwo (model partnerski preferowany w promocji zdrowia) i poziom zaufania interpersonalnego. Z punktu widzenia psychologicznego w analizie kontaktu lekarz-pacjent ważne są cechy indywidualne lekarza i pacjenta, ich wzajemne oczekiwania, sposób spostrzegania sytuacji (pierwszej wizyty, diagnozy, leczenia, zabiegu). Po stronie lekarza ważną rolą odgrywają kompetencje profesjonalne, kompetencje interpersonalne, w tym komunikacyjne i poziom empatii oraz system wartości i etyka zawodowa. O tym, jak cechy indywidual­ne lekarza mogą modyfikować jego kontakt z pacjentem i skuteczność jego pomocy, może on się dowiedzieć na specjalnych zajęciach na studiach i w to­ku doskonalenia zawodowego, uczestnicząc w grupach Balinta. Lekarz może być w kontakcie całkowicie skoncentrowany na chorobie lub skoncent­rowany na pacjencie, albo też skoncentrowany na tym, jak przebiega relacja między nim a pacjentem. Wskazane byłoby, aby spostrzegał wszystkie czynni­ki i mógł plastycznie zmieniać swoje ukierunkowanie na nie. W zależności od typu choroby, stanu pacjenta, jego potrzeb i osobowości lekarz wysoko wyspe­cjalizowany, a także pielęgniarka dostrajają się do warunków i oczekiwań, ale też realizują własne, profesjonalne cele. Ważne dla kontaktu lekarza z pacjen­tem są wzajemne ustosunkowania emocjonalne (w tym także zaufanie interper­sonalne), które mogą korzystnie lub niekorzystnie wpływać na efekt leczenia.

Specjalny problem stanowi komunikowanie się lekarza z pacjentem i wy­miana informacji oraz podawanie informacji przez lekarza. Wskazane jest, aby lekarz w sposobie informowania dostrajał się do pacjenta, co oznacza, że powinien znać oczekiwania konkretnego pacjenta, gdyż jak wykazały badania, pacjenci wprawdzie deklarują potrzebę wielu informacji, jednakże znacznie się pod tym względem różnią. Informacje powinny być też dostosowane do poziomu intelektualnego pacjenta i jego możliwości trafnego spostrzegania i zrozumienia. Szczególnie ważne są reguły przekazywania zaleceń lekarskich co do zażywania leków i innych zachowań prozdrowotnych. Tu dobrze sprawdzają się krótkie formy pisemne, dołączone do recept, czy gotowe instrukcje postępowania. Ten aspekt jest szczególnie ważny z punktu całościo­wego spojrzenia na problemy zdrowia i choroby, badania wykazały bowiem, że pacjenci ogólnie rzecz biorąc tylko w 50% procentach stosują się do zaleceń lekarza, z oporem zgłaszają się na badania kontrolne, a najgorzej wypełniają zalecenie zmiany trybu życia, co wiąże się często z zamianą zachowań antyzdrowotnych na prozdrowotne.

Trudności w kontakcie mogą być spowodowane wieloma czynnikami; mają one miejsce wówczas, gdy pacjent nie ma zaufania do lekarza lub pielęgniarki albo innych członków zespołu, gdy zachodzi sprzeczność ocze­kiwań, gdy interakcje blokują negatywne emocje i gdy występują braki w kompetencjach komunikacyjnych. Tym sprawom może być poświęcona konsultacyjna praca psychologa.

Ten obszerny przegląd problemów współczesnej psychologii zdrowia pokazuje, że jest to subdyscyplina o bardzo szerokich i rozbudowanych zadaniach zarówno naukowych, jak i praktycznych, obejmujących promocję zdrowia, profilaktykę, rehabilitację i różne formy pomocy psychologa w op­tymalizowaniu procesu leczenia i całościowej opieki zdrowotnej. To, iż w ramach doskonalenia zawodowego można z tej dziedziny uczynić odrębną specjalność zawodową nie powinno więc dziwić.

rozdział 12

PSYCHOLOGIA KLINICZNA A INTERWENCJA W KRYZYSIE, SYTUACJACH TRAUMATYCZNYCH I KATASTROFICZNYCH

W rozdziale ósmym omówiłam już interwencję kryzysową jako rodzaj pomocy psychologicznej. Tymczasem interwencję kryzysową można ujmo­wać także szerzej jako odrębną dziedzinę, gdyż posiada odrębny obszar badań i zastosowań (kryzys i sytuacje kryzysowe) oraz specyficzne metody działania. Jest to także dziedzina działań interdys­cyplinarnych, gdyż w ośrodkach interwencji kryzysowej współdziałają różni specjaliści, lekarze, prawnicy, ekonomiści, socjologowie, asystenci społeczni, pedagodzy i psychologowie. Pomoc ludziom znajdującym się w kryzysie i krytycznej sytuacji - coraz częściej związanymi z katastrofami naturalnymi i technologicznymi, doświadczającymi ekstremalnego i traumatycznego stresu wymaga - jak już pisałam, specjalnego przygotowania. Do podstawowej wiedzy psychologa w tej dziedzinie należy wiedza o stresie krytycznych wydarzeń życiowych, stresie traumatycznym i szeroko pojętych zjawiskach kryzysowych. Tym zagadnieniom chcę więc poświęcić kolejny rozdział.

12.1. STRES KRYTYCZNYCH WYDARZEŃ ŻYCIOWYCH, MECHANIZMY ZARADCZE I POMOC

12.1.1. Krytyczne wydarzenie, stres życiowy

Tematykę stresu życiowego wprowadzili do psychologii Holmes i Rahe, stosując określenie „wydarzenia zmiany życiowej" i dla zobiektywizownia pomiaru tych doświadczeń skonstruowali specjalną skalę przystosowania społecznego. Auto­rzy ci prosili badanych, aby podali ważne wydarzenia życiowe i określili hierarchię obciążenia stresem wskutek doświadczania tych wydarzeń. W ten sposób powstała wielokrotnie cytowana lista 43 wydarzeń życiowych, wy­magających ponownego przystosowania społecznego. Na pierwszym miejscu znajduje się na niej śmierć współmał­żonka (100 punktów), nieco dalej rozwód, separacja, śmierć bliskiego członka rodziny, a także wydarzenia w rodzinie, pracy, sytuacja finansowa, kolizje z prawem itp. Lista służyła do orientacyjnej oceny nasilenia wydarzeń w ciągu roku, a badania przy jej pomocy wykazały, że nagromadzenie się w krótkim czasie wielu wydarzeń zmiany życiowej obniża odporność organizmu i jest czynnikiem ryzyka zaburzeń. W ślad za tymi badaniami rozpoczęto studia teoretyczne nad tymi wydarzeniami w psychologii rozwoju, psychologii społecznej i psychologii klinicznej. Doskonalono też metody pomiaru różnych parametrów wydarzeń życiowych. Istotny teoretyczny postęp w tej dziedzinie można przypisać pracom Filipp. Wprowadziła ona pojęcie „krytyczne wydarzenie", ujmując je jako wzajem­ne oddziaływanie na siebie elementów otoczenia i podmiotu powodujące taki stan niezrównoważenia, który wymaga dokonania zmian. Ten stan zakłócenia równowagi jest stanem kryzysu - momentem zwrotnym, w któ­rym istnieje zasadnicza dysproporcja pomiędzy możliwościami, potrzebami i zachowaniem podmiotu, a wymaganiami obiektywnymi. Wydarzenia te subiektywnie doświadczane jako wyodrębniające się z biegu wydarzeń, ważne dla życia i trudne, także w których dotychczasowe sposoby postępowania i życia stają się nieskuteczne, niedostosowane.

Krytyczne wydarzenie ma więc bardzo podobne znaczenie do pojęć stoso­wanych wcześniej w pracach dotyczących sytuacji stresowej i sytuacji trudnej. Ma ono wyraźnie interakcyjny i dynamicz­ny charakter, a cechą wyróżniającą jest poziom zakłócenia funkcji w układzie człowiek-środowisko w określonym momencie. Sytuację trudną i stresu psychologicznego można znieść, można ją przetrwać, natomiast sytuacja kryzysu wymaga zmian w układzie funkcjonalnym człowiek-otoczenie, grupa-środowisko.

Na krytyczne wydarzenie można spojrzeć przez pryzmat psychologii społecznej i wówczas mówi się o sytuacji zmiany społecznej. Z kolei z punktu widzenia psychologii rozwoju człowieka podkreśla się niezrównoważenie, sprzeczności i kryzys, akcentuje możliwość zmiany rozwojowej. Klinicysta wydobywa natomiast na pierwszy plan podwyższone ryzyko patologii, występujące w sytuacji kryzysowej. Krytyczne wydarzenie jest potencjalnie wieloznaczne pozytywne-negatywne, korzystne-niekorzystne. Może być oceniane negatywnie (rozpacz po stracie dziecka, zniszczonym przez powódź domu), pozytywnie (radość z narodzin dziecka) i ambiwalentnie (przepro­wadzka, emigracja). Z punktu widzenia bliższych i dalszych konsekwencji wydarzenie krytyczne może być oceniane jako korzystne, rozwojowe (wy­grany konkurs, awans) i jako niekorzystne (bycie ofiarą przemocy i na­znaczoną społecznie).

Ryzyko negatywnych konsekwencji jest tym większe: a) im bardziej uszkadzające, urazujące jest doświadczane wydarzenie (uraz fizyczny, psy­chiczny, utrata wysoko cenionych wartości, znaczących osób, środków do życia); b) im więcej sfer życia ono dotyczy (sytuacja wojny, uwięzienia, kataklizmów) i c) w jakim stopniu ogranicza działanie podmiotu (jak wielkie poczucie bezradności i beznadziejności wywołuje) oraz d) jak bardzo ogra­niczone są zasoby podmiotu o charakterze kompetencji zaradczych. Poziom ryzyka patologii oceniany wskaźnikami bezradności, cierpienia i zakłócenia funkcji oceny sytuacji; dezorganizujący wpływ uczuć i brak indywidualnych kompetencji radzenia sobie z kryzysem, jest powodem włączenia się natural­nych i instytucjonalnych systemów wsparcia społecznego. Można stwierdzić, że wsparcie społeczne udzielane w toku interwencji kryzysowej jest naj­ważniejszą metodą działania, wymaga to jednak uwzględnienia rodzaju kryzysu, poziomu kompetencji jednostki, aktualnego stanu psychicznego.

12.1.1.1- Społeczne i psychologiczne konsekwencje kataklizmów i katastrof

Specyficzne znaczenie mają wydarzenia o cechach kataklizmu lub kata­strofy. Są to wydarzenia coraz częstsze w świecie, obejmują duże obszary środowiska naturalnego i materialnego oraz społecznego; powodują znisz­czenia, śmierć lub poważne uszkodzenia istot żywych, nieraz zagrażają ich życiu. Wspólnym zjawiskiem dla tych wydarzeń jest doświadczenie traumy fizycznej i psychicznej oraz straty dóbr, osób, wartości psychicznych i du­chowych. Do wydarzeń tych należą trzęsienia ziemi, huragany, powodzie - zwykło się nazywać je kataklizmami. Gdy przyczyny tkwią w zjawiskach technologicznych i ludzkim działaniu mówi się o katastrofach, takich jak np. awarie elektrowni atomowych, pożary, katastrofy lotnicze lub budowlane, zatonięcia statków itp. W Polsce coraz częściej ludzie doświadczają tego typu katastrof i także psychologowie uczestniczą w pomocy ofiarom tych wydarzeń (por. pomoc ofiarom pożaru podczas koncertu w hali Stoczni Gdańskiej, pomoc powodzianom 1997 i 2001 roku). Tematyka ta staje się więc zarówno przedmiotem badań, jak i praktyki. W tym też zakresie powstaje stosunkowo dużo wiedzy społecznie responsywnej.

Są jednak kraje, które mają znacznie więcej doświadczeń w tej dziedzinie. Z badań Krzysztofa Kaniastego - absolwenta studiów psychologicznych w Polsce, zajmującego się w USA problematyką psychologiczną klęsk żywiołowych (który uczestniczył też w badaniach nad psychologicznymi konsekwencjami powodzi tysiąclecia w 1997 roku w Polsce) - wynika, że kataklizmy mogą pojawiać się w sposób przewidywany albo niespodziewanie, są widzialne lub niewidzialne, przekraczają granice państw i kontynentów i mają dramatyczne konsekwencje dla jednostek, rodzin, społeczności i całych państw.

Odbijają się na wszystkich sferach życia, są więc wszechogarniające. Kataklizmy i katastrofy powodują też konsekwencje, które rodzą specyficzne relacje między jednostką i społecznością. Stres ze względu na swoją siłę i ogrom zniszczeń powoduje doświadczenia traumatyczne u jednostek, ale nabiera też nowego wymiaru, stając się stresem podzielanym społecznie. Strategie radzenia sobie ze stresem katastrof też mają charakter indywidualny i społeczny. W tych wydarzeniach szczególnie ważne są procesy i mechani­zmy wsparcia społecznego zachodzące w społecznościach osób dotkniętych kataklizmem oraz zachodzące między ofiarami a służbami ratowniczymi i społeczeństwem.

Kaniasty i Norris opracowali - wykorzystując psychologię stresu w ujęciu Hobfolla, psychologię społeczności i wsparcia społecznego - koncepcyjne ramy analizowania procesów zachodzących w sytuacji katakli­zmów. Ofiary powodzi, huraganów i innych klęsk żywiołowych w zależności od swych cech osobowości, aktualnego stanu zdrowia i zasobów odpornościo­wych przejawiają różne typy zachowań. Jedni są aktywni i działają, dopóki nie wyczerpią wszystkich swoich sił, inni są zahamowani, odrętwiali na skutek nagłych przeżyć, niektórzy rozpaczają i w niekontrolowany sposób wyrażają emocje. Ludzie dotknięci kataklizmem znajdują się jednak w społe­cznym otoczeniu ofiar. W stresie społecznym występują prawie natychmiast procesy wzajemnej pomocy i zachęty do zbiorowego działania, co dla wielu ma znaczenie terapeutyczne, czasem tylko może przeszkodzić w znalezieniu własnego rozwiązania. Wykazano też, że separacja ofiar wypadków lotni­czych wzmaga przeżywanie traumy.

Ofiary ekstremalnych wydarzeń życiowych stanowią dla siebie najlepsze, najtrafniejsze wzajemnie źródło oparcia. W tworzących się altruistycznych społecznościach po tych wydarzeniach dochodzi do wzajemnego oparcia emocjonalnego, lepszej tolerancji strat i wielu innych pozytywnych form radzenia sobie. W społecznościach po kataklizmach uruchamiają się jednak także inne procesy społeczne, wynikające przede wszystkim z porównań społecznych (jestem w gorszej, jestem w lepszej sytuacji). W porównaniach społecznych każdy zysk przynosi innym równocześnie szkodę. Do tych złożonych procesów często dołączają się mass media, zwłaszcza telewizja.

Reakcje społeczności dotkniętych klęską żywiołową lub katastrofą tech­nologiczną przechodzą przez fazy. Bezpośrednio po zdarzeniu tworzą się „altruistyczne społeczności", w których panuje wysoka wewnętrzna solidar­ność i minimalizacja konfliktów. Nie oznacza to jednak, że wszyscy dotknięci klęską jednakowo angażują się w zachowania pomocne. W podziale pomocy, jej alokacji uwzględnia się oczywiście stopień poszkodowania, ale ważne są także indywidualne zasoby odpornościowe, dlatego też priorytet mają dzieci i seniorzy. Badania jednak pokazują, że na więcej wsparcia mogą liczyć ludzie posiadający szerokie kontakty społeczne, wyższy socjoekonomiczny status, młodsi i płci żeńskiej. Odwrotnie ludzie o niższym statusie, starsi, mniej wykształceni, członkowie grup mniej­szościowych mają szansę na mniej wsparcia, co Kaniasty i Norris nazwali, podobnie jak Kilijanek i Drabek, „wzorami zaniedbywania". Ironia kataklizmów polega na tym, że wyostrzają i wzmacniają one wszystkie zasady nierówności społecznej - najuboższe kraje, społeczności i ludzie, którzy najbardziej ucierpieli, stają się podwójnymi ofiarami: wydarzeń krytycznych i mechanizmów społecznych powstających w ich konsek­wencji. W sytuacji kryzysu wskutek kataklizmów sprawdzają się też wcześ­niej istniejące sieci wsparcia, zwłaszcza ich gotowość do mobilizacji pomocy. W hipotezie funkcjonowania altruistycznych społeczności zakłada się, że spójność grupowa, i wzajemne oparcie staje się „tarczą" zapobiegającą wystąpieniu poważnych zaburzeń. Te prawidłowości powinny brać pod uwagę profesjonalne służby ratownicze, do których także mogą należeć psycho­logowie.

Ratownicy spoza społeczności ofiar, profesjonaliści i wolontariusze od­grywają bardzo ważne role pomagając bezpośrednio, ratując ludzi, ich doby­tek, ale działają oni także na drodze psychologicznej. Mechanizmy pomocy mają zarówno swoje jasne, jak i ciemne strony. Warto może zwrócić uwagę na te aspekty, które utrudniają powrót do normalności po klęsce. Są to dobre chęci i intencje nie poparte wiedzą o wewnętrznych mechanizmach funk­cjonowania społeczności i niektórych jej członków. I wówczas pomoc może przyjąć charakter niespójnej, nieskoordynowanej. Dlatego też w doświad­czonych krajach służby ratownicze włączają liderów społeczności lokalnych do organizowania pomocy, nie tracąc przy tym własnego obiektywnego stanowiska, które także jest tym społecznościom potrzebne, chociażby jako oparcie i dawanie nadziei na pozytywną zmianę.

Pierwszy etap radzenia sobie i przeciwstawiania się klęskom żywiołowym czasem nazywa się „miesiącem miodowym" działania. Gdy sytuacja jest opanowana, wody opadają, zagrożenie znika, ze zdwojoną siłą pojawia się ogrom zniszczenia, świadomość strat i bezradność wobec realnej sytuacji. W tym czasie zmniejsza się mobilizacja i spójność grupowa, rozluźniają się więzi rodzinne i sąsiedzkie na skutek przemieszczeń się ludzi i ich zróżnicowa­nej sytuacji osobistej (poziom strat i sprawność radzenia sobie). Ponadto może się zdarzyć, że społeczności, które doświadczyły tych krytycznych wydarzeń są też wtórnie naznaczane, np. jako powodzianie i spostrzegani przez ten pryzmat. Zagrożenia wystąpienia zaburzeń psychicznych, potraumatycznych - o których piszę niżej - są więc w tym drugim okresie wysoce prawdopodobne.

Ponadto w konsekwencjach wydarzeń katastroficznych analizuje się także zjawiska interpersonalne. Należy do nich np. konieczna otwartość na traumę ze względu na to, że jest ona przedmiotem rozmów, wymiany doświadczeń i wywiadów z przedstawicielami mediów, ratowników i służb, w tym także psychologów. Powoduje to wtórne obciążenia emocjonalne i zamknięcie się oraz wycofywanie osób dotkniętych kataklizmem lub protest przeciwko rozmowom na ten temat. Pomocne są tylko interakcje wrażliwe, empatyczne, rzeczywiście nastawione na pomoc i podejmowane na życzenie ofiar. W odległych fazach po wydarzeniach pojawiają się nowe zjawiska zagraża­jące zdrowiu w małżeństwie i rodzinie, które wiążą się z krytycznymi doświadczeniami. Inne formy ryzyka dla zdrowia mogą być także związane z tym czy kataklizm można uznać za rezultat działania sił wyższych, niekontrolowanych sił przyrody, czy też jako zawiniony działaniem człowieka. W tym drugim wypadku zachodzi u ofiar katastrof wiele form przeżywania złości, resentymentu, odwetu i paranoicznego nastawienia do życia. Trudniej jest też zorganizować społeczne formy wzajemnej pomocy. Jeszcze trudniej­sze są sytuacje, gdy ofiary katastrof są identyfikowane jako winowajcy, lub gdy ofiary sobie przypisują odpowiedzialność za zaistniałą sytuację.

Rycina 12.1. Procesy wsparcia w sytuacji krytycznych wydarzeń o cechach kata­klizmów i katastrof (ujęcie inspirowane przez prace Kaniasty, Norris 1997, 1999)

Zasady włączania - wyłączania

WSPARCIE DOSTĘPNE

POZYCJA SPOŁECZNA wysoka-niska

Legenda: A - podtrzymujące zabezpieczenie, B - mobilizowanie wsparcia, C - zróż­nicowana ekspozycja na wydarzenia krytyczne, D - zróżnicowana wrażliwość podmiotu, E - deterioracja wsparcia, F - wpływ bezpośredni.

Kaniasty i Norris (1999) opracowali - na podstawie literatury dotyczącej mechanizmów stresu społecznego wynikającego z wydarzeń katastroficznych i na podstawie badań własnych - model, który ich zdaniem warto stosować w analizie zjawisk psychologiczno-społecznych zachodzących w wyniku tych wydarzeń w różnym czasie od ich zaistnienia. Model ten przedstawiono na rycinie 12.1.

Z uwagi na to, iż krytycznych sytuacji o charakterze ekstremalnym i makro-społecznym jest we współczesnym świecie coraz więcej, warto krótko prze­stawić ich rozumowanie. Zakładają oni, że wydarzenia katastroficzne wywo­łują bezpośrednio liczne szkody, straty i negatywny stres psychiczny i społe­czny, pozostawiając długotrwałe rany i urazy (ścieżka F). W tym samym czasie działają oczywiście różne społeczne sieci jako obiektywnie istniejące zasoby wsparcia społecznego; jest to wsparcie dostępne (ścieżka A), które działa jednak na stan kryzysu nie bezpośrednio, ale przez subiektywne spostrzeganie wsparcia społecznego (ścieżka A'). Subiektywna ocena obiek­tywnie istniejącej pomocy odgrywa kluczową rolę, gdyż tą drogą uzyskuje się w efekcie możliwość zapobiegania patologii wywołanej kryzysem.

Aby jednak zrozumieć całokształt mechanizmów trzeba także wziąć pod uwagę, że wydarzenia mają miejsce w konkretnym czasie i dotyczą różnych społeczności oraz osób, wobec których działają obiektywne prawa socjolo­giczne przynależności, pozycji społecznej oraz partycypacji w dobrach spo­łecznych lub podstawowego upośledzenia (pozycje grup mniejszościowych, słabszych, poza wiekiem produkcyjnym, niepełnosprawnych, niższych warstw i klas, grup ubogich itp.). Przynależność do odpowiedniej warstwy może decydować o tym, że ludzie są z „natury" mniej lub bardziej narażeni na krytyczne wydarzenia (ścieżka C), a pojedyncze osoby przez swoje doświad­czenia życiowe i uczestnictwo w kulturze (historii) wykazują zróżnicowaną wrażliwość na szkodliwe działanie wydarzeń. Zasady włączania vs. wyłączania, to obiektywne wa­runki uczestniczenia grup i osób w podziale dóbr społecznych; w tym także mieści się możliwość korzystania z sieci wsparcia. Badania wykazały, że istnieją wzorce zaniedbywania, które także wpływają na mobilizację wsparcia (ścieżka B) i jego spostrzeganie. Mobilizacja wsparcia społecznego może przebiegać na po­ziomie społecznym i podmiotowym. Szybkość mobilizacji wsparcia zależy z jednej strony od zasobów wsparcia, z drugiej od tego, w jakim stopniu społeczności są nasycone cechą altruizmu. Okazuje się, że właśnie w społecz­nościach, gdzie często pojawiają się krytyczne wydarzenia stopniowo narasta zjawisko deterioracji spostrzeganego wsparcia (ścieżka E). Dotyczy to zwłaszcza ofiar, które straciły naturalne sieci oparcia (rodzinne, sąsiedzkie, przyjacielskie), które nie otrzymały we właściwym czasie pomocy lub tych, którzy wskutek działalności pomocnej zostali naznaczeni etykietą i przesu­nięci do grup „wtórnych ofiar". Dlatego też zrozumiała staje się czasem postawa obronna poszkodowanych, aby po okresie pierwszej traumy nie nawiązywać do tragicznych i szokowych przeżyć z czasów katastrofy. Zwró­cenie uwagi na możliwość deterioracji wsparcia społecznego jest niezwykle istotne. Gdy bowiem wiemy, że takie złożone zjawiska mogą zachodzić i stać się częścią świadomości społecznej ludzi zagrożonych wydarzeniami, można opracować strategie zapobiegania tej deterioracji. Kaniasty i Norris uważają, iż może temu przeciwdziałać obiektywne pomocne zabez­pieczenie i szybka właściwa mobilizacja sieci wsparcia przy jednoczesnej dbałości o to, aby przez działalność pomocną, profesjonalną i zinstytuc­jonalizowaną nie stygmatyzować ludzi poszkodowanych przez kryzys. Czyli tym niekorzystnym zjawiskom możemy zapobiegać rozwijając łatwo i ciągle dostępne profesjonalnie ukształtowane zasoby wsparcia społecznego, do których należą w pierwszym rzędzie ośrodki pomocy i interwencji w kryzysie.

72.7.7.2. Stres traumatyczny

Zespół stresu pourazowego został wprowadzony do klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM-IV w 1980 roku pod nazwą Post Traumatic Stress Disorders - PTSD, choć ten typ zaburzeń reaktywnych i psychogennych znany był też w psychopatologii wcześniej. W klasyfikacji ICD-10 jest to zaburzenie oznaczone F 43 i nazwane „ostrą reakcją na stres i zaburzenie stresowe pourazowe".

Aby wystąpił zespół stresu pourazowego, osoba musi doświadczyć stresu o charakterze traumatycznym, czyli powodującym uraz (traumę).

Przypomnijmy, że uraz rozumiemy jako uszkodzenie fizyczne i/lub psy­chiczne wskutek nagłego wydarzenia, któremu organizm i psychika nie może się przeciwstawić ze względu na to, że jest ono zbyt silne i wszechogar­niające. Silne, nagłe wydarzenia powodują uszkodzenia fizyczne i psychiczne oraz stanowią poważne zagrożenia dla życia i zdrowia jednostki i grup społecznych; powodują przeżycia ekstremalne, wykraczające poza ramy dotychczasowych doświadczeń człowieka. Należą do nich kataklizmy, kata­strofy, wypadki, napady, uprowadzenia, akty terroru, uwięzienie, gwałty i różne formy fizycznej i psychicznej przemocy.

Budzą one w bezpośredniej reakcji lęk, przerażenie, uczucie paniki i burz­liwe reakcje pod postacią dezorganizacji zachowania, silnej ekspresji emocji lub atak na zagrożenie, ucieczkę albo lękowe zahamowanie aktywności, co nazywa się reakcją stuporu. Stres traumatyczny powoduje silne reakcje dezorganizacji u osób osłabionych, wyczerpanych, z objawami dysfunkcjonalności OUN. Ostre reakcje zanikają po paru dniach i są czasem objęte niepamięcią.

W wyniku doświadczenia stresu traumatycznego może dojść do powstania charakterystycznego zespołu zaburzeń, na który składają się:

A. Reakcje utrzymujące w psychice treść wydarzeń traumatycznych:

1. powracające (wdzierające się) przykre wspomnienia, w postaci myśli i obrazów; u dzieci może się to wyrażać w zabawach o tematyce traumy;

2. powracające przykre, koszmarne sny na temat zdarzenia; w sennych koszmarach dzieci trudno rozpoznać temat traumy;

3. działanie i poczucie, że sytuacja traumy się powtarza, rodzaj halucy­nacji, iluzji hipermnezja napadowa - flashback,

4. uczucie intensywnego stresu, lęku w sytuacjach przypominających wydarzenie;

5. reakcje fizjologiczne przerażających emocji w sytuacjach przypomi­nających wydarzenie traumatyczne.

B. Reakcje unikania bodźców skojarzonych z traumą:

1. unikanie rozmów, wspomnień i myśli na temat traumatycznych wy­darzeń;

2. unikanie miejsc i czynności przypominających traumę;

3. niemożności przypomnienia sobie ważnych treści traumy;

4. zmniejszone zainteresowanie sprawami i działaniami;

5. uczucie obojętności i chłodu wobec innych ludzi;

6. niezdolność do przeżywania ciepłych, serdecznych uczuć;

7. ograniczona perspektywa czasu przyszłego.

C. Zaburzenia wegetatywne i pobudzenia typu:

1. zaburzenia snu (zasypiania i czasu trwania);

2. drażliwość, gniew, czasem wybuchowy;

3. nadmierna czujność;

4. trudności z koncentracją;

5. nasilona reakcja przestrachu.

Zespół stresu pourazowego rozpoznaje się wówczas, gdy powyższe objawy utrzymują się dłużej niż miesiąc i w znacznym stopniu ograniczają aktywność życiową człowieka.

Objawy PTSD mogą pojawić się bezpośrednio po wydarzeniu, ale mogą także zostać odroczone do 6 miesięcy. Niekiedy obroną przed tymi przykrymi doznaniami może być nadużywanie alkoholu i środków uspokajających.

Oprócz objawów PTSD, doświadczenia traumatyczne mogą także wpływać na zaburzenia funkcjonowania osobowości, zwłaszcza wówczas, gdy urazy mają miejsce we wczesnym dzieciństwie, a ich sprawcami są osoby bliskie i znaczące.

Wśród wielu psychologicznych konsekwencji traumatycznych doświadczeń wymienia się zburzenie wizji przewidywalnego świata, co wiąże się z po­czuciem braku bezpieczeństwa i integralności oraz nienaruszalności własnych granic. Wśród negatywnych emocji dominuje lęk, ale też gniew i bezsilność. Powoduje to w efekcie unikanie kontaktów z ludźmi i kryzysy suicydalne.

W wielu sytuacjach traumatycznych wydarzeń, takich jak napad, gwałt, przemoc udział w postępowaniu sądowo-prawnym może się wiązać ze zjawiskiem „wtórnego zranienia". Ma to miejsce wówczas, gdy otoczenie powąt­piewa w przeżycia ofiary, gdy w jakiś sposób stygmatyzuje ofiarę, gdy obwiniają i gdy osoba poszkodowana nie może uzyskać właściwej pomocy.

Bardzo skomplikowane jest zjawisko wiktymizacji, tj. stałe myślenie o sobie w kategoriach ofiary, nietolerancja dla własnych słabości, obwinianie siebie i wreszcie nieuchronne przyjęcie tożsamości ofiary. Tej postawie można także niechcący sprzyjać, pisząc o ludziach doświadczonych traumą jako o ofiarach, a nie jako o osobach poszkodowanych, ale zdolnych do przezwyciężenia tych doświadczeń.

W pomocy ludziom, którzy doświadczyli wydarzeń urazujących potrzebna jest wiedza o możliwościach asymilacji i poznawczo-emocjonalnego opra­cowania traumy. Istnieją badania analizujące procesy powrotu do równowagi po traumatycznych doświadczeniach. Doświadczenia terapeutów pokazują, że powrót do zdrowia osoby z zaburzeniami typu traumatycznego przechodzi przez pewne etapy:

l) etap bezpieczeństwa, 2) etap badania urazu i praca typu żałoba, 3) etap odbudowania związków społecznych i podjęcie normalnego funkcjonowania. Razem składają się one na bardzo długi proces terapeutyczny, który może mieć swój początek w systemie interwencji kryzysowej. W każdym z etapów ważne jest wzmacnianie poczucia kontroli i siły pacjenta. Drugi etap jest najtrudniejszy, wymaga bowiem pracy ze wspomnieniami, nad asymilacją i redefinicją traumy. Uzyskiwana zdolność do znalezienia znaczenia traumy i jej przepracowania oraz porzucenia toż­samości ofiary na rzecz osoby radzącej sobie, jest kluczowym momentem w powracaniu do zdrowia. Do tego procesu potrzebna jest pomoc umoż­liwiająca wentylowanie emocji, stosowanie pracy z przeniesieniem i redefini­cją doświadczeń. Powrót do równowagi jest szczególnie trudny, gdy wy­stępuje społeczna stygmatyzacja wydarzenia.

Zdaniem Horowitza fazy reakcji na stres traumatyczny, to: l) faza krzyku, czyli emocjonalnego wybuchu, 2) faza zaprze­czania wydarzeniom i następnie występujące 3) wtargnięcia, 4) faza przepra­cowania i asymilacji traumy i 5) faza względnego zakończenia opracowania traumy.

Lis-Turlejska badając odległe konsekwencje traumatycznych doświadczeń więźniów obozów koncentracyjnych zwróciła uwagę na ich zasoby odpornościowe i umiejętności radzenia sobie, wśród których najwyż­sze znaczenie dla dobrego samopoczucia i zadowolenia z życia uzyskały zachowania polegające na konfrontacji z traumą, na integracji doświadczeń obozowych z późniejszym życiem, nadanie tym doświadczeniom sensu i kontaktowanie się z byłymi więźniami. Pozytywne wyniki dawało dzielenie się swoimi przeżyciami, dawanie świadectwa i doświadczanie wspólnoty. Tym zachowaniom towarzyszyło oczywiście także wsparcie emocjonalne ze strony innych, zwłaszcza rodziny.

Reakcje na stres traumatyczny są uwarunkowane wieloma czynnikami. Należą do nich:

• typ wydarzenia - rodzaj uszkodzenia, znaczenie utraconych wartości, stopień zagrożenia bytu jednostkowego i grupowego; przemoc osób blis­kich, czas trwania sytuacji urazującej itp.;

• cechy indywidualne - uwrażliwienia i podatności na patologię, jak: wiek (dzieci, starcy), stan zdrowia, deficyty biologiczne, psychologiczne, spo­łeczne, zasoby odpornościowe tkwiące w człowieku, jego konstytucji, biologii, w strukturze Ja i właściwościach psychicznych;

• cechy środowiska po traumie i w czasie powrotu do równowagi, poziom wsparcia i altruizmu w środowisku, postawy wobec wydarzeń, skłonność do stygmatyzacji itp.

Stres traumatyczny może mieć także charakter przewlekły lub często nawracający. W takich sytuacjach żyją członkowie rodzin z problemem alkoholowym i przemocą rodzinną niealkoholowego pochodzenia. Rodzina, w której co najmniej jeden z jej członków jest uzależniony od alkoholu i cierpi na chorobę alkoholową stanowi środowisko traumatyczne, w którym najbardziej cierpią osoby słabe i bezbronne, którymi są najczęściej dzieci. W tych rodzinach nakładają się też na siebie różne problemy patologii: uzależnienia i współuzależnienia, traumy (ostre i „rozmyte"), przemoc i zja­wiska kryzysowe.

12.1.1.3. Zjawiska kryzysowe

Użyłam specjalnie określenia w liczbie mnogiej, bo też o taką różnorodność i wielopostaciowość kryzysów będzie tutaj chodziło. Możemy mówić o reak­cjach kryzysowych, kryzysach rozwojowych i emocjonalnych, krytycznych wydarzeniach. Terminy i kryjące się za nimi pojęcia są ze sobą spokrewnione, choć odzwierciedlają różne podejścia teoretyczne do zjawisk kryzysowych. We wszystkich ujęciach podkreśla się jednak, zgodnie z ujęciem słow­nikowym, że chodzi o taki stan psychiki i sytuacji, który ma charakter przełomowy, zwrotny, w którym rozstrzyga się stan zdrowia człowieka, jakość jego relacji z otoczeniem, kierunek dalszego rozwoju. W psychiatrii i psychologii klinicznej mówi się o kryzysie głównie w dwóch znaczeniach: kryzysu emocjonalnego i reakcji kryzysowej.

Warto jednak na wstępie podkreślić, iż w definicji kryzysu użycie słów:

punkt zwrotny, moment przełomowy - podkreśla, iż jest to stan, który wymaga natychmiastowego rozstrzygnięcia, a na pewno działania. Ta cecha konieczności dokonania zmian i działania, nie przesądza jednak, że kryzys jest zjawiskiem szkodliwym. Trafna reakcja, rozwiązanie kryzysu i przy­wrócenie równowagi lub postęp w sposobie funkcjonowania są także moż­liwe. Z tego punktu widzenia kryzys jest nawet czymś pożądanym, sprzyja bowiem rozwojowi; taką właściwość mają kryzysy rozwojowe. Ale nawet w tych wypadkach stan naruszenia równowagi, stan przejściowy, czyni człowieka bardzo podatnym na zakłócenia. Czyli można powiedzieć, że w każdym kryzysie rozwojowym w cyklu życia tkwi pewne ryzyko zaburzeń regresji, fiksacji, zablokowania dalszego rozwoju. Dlatego też problemy okresów przejściowych w rozwoju człowieka mogą stać się okazją do zasię­gania konsultacji psychologa klinicznego. O tym pisałam w rozdziale 10.

Kryzys można ujmować jako stan psychiki, stan relacji człowieka do otoczenia (kryzysy małżeńskie) oraz stan społeczny (nagromadzenie kon­fliktów społecznych, załamanie się ładu społecznego i systemu kontroli). Kryzys jako stan psychiki cechuje się skrajnym pobudzeniem, napięciem i różnymi negatywnymi emocjami, wśród których dominuje strach, czasem przerażanie i bezradność, z uwagi na brak kompetencji, i obawa o utratę integralności własnej i tożsamości. Stan ten poznaje się po charakterystycz­nych przejawach w zachowaniu oraz z relacji osób przeżywających kryzys. Do przejawów kryzysu zalicza się:

• uczucia i reakcje emocjonalne, takie jak uczucie przerażenia, obawa przed utratą kontroli, wszechogarniające poczucie bezradności i wyczerpania własnych sił; okresowo także uczucia gniewu, złości, rozpaczy;

• procesy poznawcze, które cechują się brakiem możliwości skupienia, brakiem zrozumienia zaistniałej sytuacji, poczuciem niezdolności do zna­lezienia rozwiązań, dezorientacją w sobie samym, poczuciem rozbicia tożsamości, dezorientacją w sytuacji, poczuciem ogólnego „zamętu", kon­centracją na szoku, stracie;

• liczne objawy fizjologiczne, rozstrojenie czynności, zaburzenia snu, doleg­liwości somatyczne pochodzące niemal z wszystkich układów;

• zachowanie wynikające z napięcia, lęku, dezorientacji i bezradności; jest to zachowanie nieskoordynowane, czasem zdezorganizowane, destrukcyjne i autodestrukcyjne (próby samobójcze), zachowania niespójne z przeży­wanymi emocjami, zachowania nietypowe, trudności w wykorzystywaniu pomocy, niezdolność do wykonywania codziennych czynności życiowych. Kryzys emocjonalny - to określenie spotyka się w literaturze poświęconej interwencji kryzysowej. W tym ujęciu kładzie się nacisk na napięcie emocjonalne, lęk i załamanie emocjonalne uwarun­kowane sytuacją, czynnikami socjokulturowymi i rozwojowymi powodują­cymi czasową niezdolność do borykania się z wymaganiami życia znanymi sposobami. Z tego ujęcia wcale jeszcze nie wynika, że kryzys jest zjawiskiem patologicznym. Wspomniana autorka należy do tych badaczy kryzysu, którzy uważają, iż ludzie w kryzysie są normalni, nie cierpią na chorobę psychiczną, utracili jedynie przejściowo kompetencje zaradcze.

Sam kryzys emocjonalny ma zresztą, jak twierdzi Kubacka-Jasiecka, właściwości samoograniczające się i samoorganizujące, które ograniczają jego trwanie. Problem staje się poważny, gdy kryzys nakłada się na wcześniej istniejące zaburzenia osobowości lub inne problemy adaptacyjne.

Reakcja kryzysowa - takiego pojęcia używają często klinicyści dla określenia dynamiki przeżyć kryzysowych i zmieniających się reakcji. Pier­wsze takie opisy pochodzą z badań nad reakcjami ludzi na zdarzenia kata­stroficzne (utrata bliskich w pożarze, kataklizmie).

Caplan wyróżnił 4 fazy reakcji kryzysowej: l) napotkanie trudności bez możliwości rozwiązania - napięcie, zaniepokojenie, zagubienie; 2) wzrost napięcia, zachowania typu prób i błędów, które są bezskuteczne, narastanie poczucia bezradności i braku zaufania do siebie; 3) maksymalna mobilizacja, moment kulminacyjny, świadomość pełnego niepowodzenia dotychczaso­wych prób, konieczność odwołania się do pomocy z zewnątrz, reorganizacji postępowania; 4) faza wyczerpania, zmęczenia, obniżenia napięcia, co może być skutkiem uzyskania pomocy, rozwiązania sytuacji lub rezygnacji i zała­mania. W każdej z tych faz człowiek jest inaczej podatny na pomoc. Bardziej złożone modele reakcji na kryzys i stratę przedstawili między innymi Klinger, Shontz, Silver, Wortman i Taylor. Cechą dynamiki reakcji są naprzemienne etapy mobilizacji i zaangażowania, którym towarzyszy faza reakcji emocjonalnych (depresja) i wycofania, co jednak sprawia, że kolejne konfrontacje z trudnościami są coraz mniej bolesne i człowiek ma szansę na odzyskanie kontroli i zrównoważenia oraz uczy się w efekcie nowych strategii zaradczych.

Najbardziej złożony model reakcji na traumę i kryzys zaproponowała L. Sugerman. Powtarzają się w nim sposoby reagowania wymieniane przez innych autorów, ale - co ciekawe - dynamika i kierunek tych zmian są prawie identyczne do tych, jakie opisali terapeuci zajmujący się dynamiką reakcji na traumę. Dotyczy to zwłaszcza fazy „wstępującej", tj. powrotu do zdrowia.

12.2. PSYCHOLOGICZNE I SPOŁECZNE ASPEKTY POMOCY W SYTUACJACH KRYTYCZNYCH I TRAUMATYCZNYCH

Można by się zastanowić, co czyni pracę z osobami z doświadczeniem traumy i kryzysu tak odmienną. Wydaje się, że jest to poziom obciążenia, jaki niesie ze sobą praca w ośrodkach pomocy i interwencji w kryzysie oraz praca w służbach ratowniczych. Ten poziom obciążenia wynika z tego, że psycholog kliniczny podczas pracy sam jest narażony, na równi z innymi pracownikami, na konfrontację z konsekwencjami ekstremalnego, traumatycznego stresu. Pracownicy służb interwencyjnych i emergencyjnych (pracow­nicy pogotowia, strażacy, policjanci i inni) są selekcjonowani pod kątem sprawności, odporności i zdolności do szybkich decyzji, a następnie bardzo dobrze przygotowywani do wykonywania trudnych zadań. Jak jednak poka­załam w tym rozdziale, wymaga się od nich takich kompetencji, które trudno jest pogodzić. Z jednej strony twardość, odporność na ekstremalny stres, z drugiej wrażliwość oraz zdolność do dawania wsparcia zgodnie z po­trzebami ludzi niezwykle trudno osiągnąć. O pracownikach interwencji kryzysowej, co w szczególności dotyczy też psychologów, pisze się, że w ich pracy nie tyle techniki (jak niektóre metody rozmowy i terapii) są istotne, ile przygotowanie osobowościowe, stwarzające klimat zaufania, poczucie bez­pieczeństwa i poczucie oparcia. Te cechy są szczególnie potrzebne przy pierwszych kontaktach z ludźmi w kryzysie oraz z ludźmi poszkodowanymi wskutek katastrof i kataklizmów. Przy tym dla psychologa klinicznego pojawia się jeszcze dodatkowa trudność, mianowicie to, iż ludzie w kryzysie i doświadczeni traumą, są bardzo uczuleni na określanie ich w kategoriach psychopatologii, do czego psycholog kliniczny może mieć skłonność.

Dla służb interwencyjnych i ratowniczych powstaje więc poważny prob­lem, jak rozwiązać problem bliskości i dystansu w taki sposób, aby nie doszło w szybkim tempie do wypalenia zawodowego i do depersonali żują­cego, cynicznego podejścia do osób, którym należy nieść pomoc. Piszemy o tym w ostatnim rozdziale, ale już teraz można stwierdzić, że ludzie pomagający ludziom w kryzysie też potrzebują pomocy. Psychologowie kliniczni, dzięki posiadanej wiedzy i przygotowaniu, mogą pełnić korzystne profesjonalne zadania, wchodząc w skład zespołów zapobiegania skutkom doświadczania i bycia świadkiem stresu traumatycznego. Należy do nich udział z zajęciach typu debriefing i treningach antystresowych oraz anty-wypaleniowych oraz w indywidualnej pomocy dla tych pracowników służb ratowniczych, którzy są zagrożeni skutkami stresu pracy. Badania polskie pokazały, że ryzyko tych zjawisk jest porównywalne z tym, jakie występuje w innych krajach europejskich. Pracownicy służb ratow­niczych stwierdzili w zdecydowanej większości, iż mają potrzebę rozmowy o doświadczeniach traumatycznych w czasie służby i taką możliwość uzys­kują. Ważny jest jednak inny problem stwierdzony w tych badaniach, mia­nowicie, że pewna grupa strażaków i ratowników deklaruje, iż nie ma potrzeby rozmowy na temat wydarzeń w pracy, a są wśród nich też tacy pracownicy, u których obiektywnymi badaniami stwierdza się wysokie ryzyko stresu pourazowego.

Problemem staje się więc, jak tworzyć i organizować zespoły debriefing, których celem byłaby taka rekonstrukcja akcji, aby mogła ona wentylować emocje, miała charakter oparcia, pomogła redefiniować zdarzenia i uczyć się na przyszłość. Na krótkich spotkaniach po akcji dokonuje się coś w ro­dzaju neutralizacji, czyli krótkiego omówienia akcji ratunkowej, co pozwala rozładować napięcie, udzielić sobie wzajemnie wsparcia i omówić kilka spornych kwestii. Neutralizację czasem też określa się dekompresją, gdyż umożliwia ona przejście do świata i życia nie objętego katastrofą, traumą. Gdy tego się nie dokonuje, doświadczenia traumatyczne pracowników są najczęściej przenoszone na ich rodziny i najbliższe osoby. Spotkania debriefing odbywają się w czasie nieco późniejszym (1-2 doby po akcji) i są prowadzone przez personel składający się z profesjonalistów od pomagania służbom ratowniczym (psychologowie, psychiatrzy, pracownicy społeczni) i przez doświadczonych ratowników, pracowników interwencji kryzysowej. Ważnym zadaniem jest kontrakt, jaki zawiera się z uczestnikami, w którym wprowadza się normy dyskrecji, nieoceniania, wzajemnego podtrzymania i partycypacji, co oznacza, że członkowie nie mogą być tylko obserwatorami, ale mogą też odmówić wypowiedzi.

Rekonstrukcja obejmuje mówienie o faktach, myślach, uczuciach, nie­zrozumiałych reakcjach i ma na celu zapobieganie pojawieniu się objawów PTSD na skutek zalegania doświadczeń. Dąży się do rozładowania napięć, swoistego oczyszczenia, wyjaśnienia niecodziennych doznań i uczenia się efektywnego radzenia sobie z ekstremalnym traumatycznym stresem. Naj­ważniejszą rolę odrywają liderzy tych spotkań, liczy się przygotowanie. Uczestnicy takich form rekonstrukcji, ratownicy i lekarze pytani o to, jak pomogła im ta forma zespołowej pracy stwierdzali, iż pomocna była moż­liwość podzielenia się swoimi doświadczeniami, mówienia o nich i lepsze zrozumienie przeżyć.

Zasadnicze znaczenie miało poczucie ulgi, że niecodzienne i trudne do­znania mają charakter normalnej reakcji w skrajnych warunkach i przekona­nie, że energia spożytkowana na ukrywanie doznań i odczuć może być skierowana na konstruktywne radzenie sobie ze stresem.

W zespołach interwencji kryzysowej można stosować zasady wzajemnego wspomagania przez spotkania o podobnym charakterze, można je też połączyć z zajęciami typu balintowskiego lub superwizyjnego.

12.2.1. Wsparcie społeczne - wybrane zagadnienia

Jak już wielokrotnie pisałam zarówno osoby bezpośrednio doświadczone traumą i kryzysem, ich rodziny, jak i osoby pomagające ludziom poszkodo­wanym i profesjonaliści (ratownicy, lekarze, psychologowie i policjanci) konfrontowani zawodowo z tymi problemami, żyją i działają w sferze bardzo złożonych mechanizmów funkcjonowania wsparcia społecznego. Dlatego też na zakończenie pragnę zwrócić uwagę na kilka zjawisk z tego obszaru badań. Wykorzystamy do tego celu ryciny 12.2. i 12.3.

Rycin 12.2. Przebieg reakcji kryzysowej według L. Sugerman

Nastrój podwyższony

Nastrój obniżony

Legenda:

1 -(brak mobilizacji reakcja szoku), 2a + (podniecenie), 2a- (rozpacz), 2b+2b-(pomniej­szenie reakcji na skutek obronnej interpretacji zdarzeń), 3 (zwątpienie w siebie), 4 (ujaw­nienie emocji), 5 (badanie sytuacji), 6 (poszukiwanie sensu zdarzeń), 7 (osiągnięcie integracji).

Warto w pierwszym rzędzie zwrócić uwagę na to, że w sytuacji traumy i kryzysu ludzie wykorzystują strategie indywidualne (podmiotowe) i radzą sobie za pomocą interakcji wsparcia, które mogą zachodzić w naturalnych grupach odniesienia (rodzinnych, rówieśniczych, pracy), w specjalnych gru­pach samopomocy i społecznościach (altruistycznych). Czyli zachodzą procesy samodzielnej zaradności, które należy rozwijać, podtrzymywać, wykorzysty­wać w szerszym procesie pomocy. Na ludzi w stresie traumatycznym i kryzysie oddziałują także siły i społeczne czynniki pomocne. Ważnym zadaniem służb interwencyjnych jest więc koordynacja zachowań indywidualnych, społecz­nych i profesjonalnych działań pomocnych. Na rycinie 12.3 pokazano, że można wyodrębnić struktury społeczne pełniące funkcje wspierające, nazwa­no je nie grupami a sieciami, wykorzystując termin z psychologii ekologicz­nej, co oznacza, że zawsze chodzi w działaniu tych struktur o pewien typ współzależności. W tych sieciach ważne jest, z punktu widzenia osoby po­trzebującej pomocy, czy jest to grupa naturalna (z naturalnymi społecznymi więziami) czy grupa formalna typu zadaniowego. Najważniejsze jest istnienie grup oparcia (systemów oparcia), one bowiem są podstawą aktualizowania interakcji pomocnych. W sytuacji kryzysu szczególnego znaczenia nabiera dostępność tych grup nieporfesjonalnych i profesjonalnych. Wiąże się to z ich nieprzerwanym, całodobowym funkcjonowaniem (telefony alarmowe, zaufania, centra pogotowia i ośrodki pomocy i interwencji kryzysowej) i szyb­kością działania, na co zwraca się aktualnie szczególną uwagą w ratownict­wie medycznym. W diagnozie podczas interwencji kryzysowej psycholog kliniczny ocenia zasoby i deficyty wsparcia w rodzinie, sąsiedztwie, typ relacji dostępnych osobie poszkodowanej w szczególności, czy są to relacje korzystne czy niekorzystne.

Rys. 12.3. Model funkcjonowania wsparcia społecznego (zmodyfikowany model H. Sęk, 1997). Rola wsparcia społecznego w sytuacji kryzysu. W: D. Kubacka-Jasiecka, H. Lipowska-Teutsch (red.), Oblicza kryzysu psychologicznego i pracy Interwencyjnej (s. 152). Kraków Wyd. ALL

WSPARCIE STRUKTURALNE

sieć społeczna (struktura, treść, sieć formalna vs. naturalna), typ relacji:

spoistość, dostępność, (zasoby vs. deficyty społeczne), grupy profesjonalnej pomocy

KRYTYCZNA SYTUACJA STRES-KATAKLIZM -KATASTROFA TRAUMA-KRYZYS

WSPARCIE FUNKCJONALNE

interakcje wsparcia rodzaj wsparcia: emocjonalne, poznawcze, instrumentalne, rzeczowe Kierunek interakcji: wsparcie jednostronne, wzajemne

PROCESY ZMAGANIA SIĘ Indywidualne strategie radzenia

ukierunkowane na problemy, ukierunkowane na emocje Wykorzystanie wsparcia społecznego

społeczności wspierające, grupy wzajemnej pomocy

CECHY PODMIOTU

cechy sprzyjające vs. utrudniające poszukiwanie, mobilizowanie, wykorzystanie wsparda społecznego (m.in.: samoocena, poczucie kontroli, kompetencje społeczne)

EFEKTY RADZENIA SOBIE l DZIAŁANIA WSPARCIA

POZYTYWNE - NEGATYWNE dotyczące podmiotu, dotyczące relacji podmiot-otoczenie, dotyczące grupy społecznej otoczenia

Grupy wsparcia i osoby wspierające są wykorzystywane i stanowią o efek­tach zmagania się z ekstremalnym stresem, którego nie można przezwyciężyć w całkowitej samotności. Wsparcie społeczne jest w tych sytuacjach koniecz­ne, choć nie działa jak panaceum. Dla zrozumienia tego działania potrzebne jest ujmowanie wsparcia w sposób funkcjonalny jako interakcja i jako proces wymiany. Te kluczowe zależności przedstawiono na rycinie 12.3.

w blokach „wsparcie funkcjonalne" - „procesy wsparcia" - „procesy zma­gania się". Przypomnijmy, że wsparcie funkcjonalne definiujemy jako:

rodzaj interakcji społecznej, która zostaje podjęta przez jednego lub obu uczestników w sytuacji problemowej, trudnej, stresowej, krytycznej;

• w toku tej interakcji dochodzi do wymiany emocji, informacji, instrumen­tów działania i dóbr materialnych;

• wymiana ta może być jednostronna lub dwustronna, a kierunek „dawca--biorca" może być stały lub zmienny;

• w dynamicznym układzie interakcji można wyróżnić osobę wspierającą i poszukującą, odbierającą lub otrzymującą wsparcie;

• dla skuteczności tej wymiany społecznej istotna jest odpowiedniość między rodzajem i wielkością udzielanego wsparcia i potrzebami odbiorcy;

• celem interakcji wspierającej jest podtrzymanie i zmniejszenie stresu lub kryzysu przez towarzyszenie, wymianę emocji, tworzenie poczucia przy­należności, bezpieczeństwa i nadziei oraz zbliżenie do rozwiązania prob­lemu, przezwyciężenia trudności i kryzysu.

Dla zrozumienia funkcji wsparcia ważne są moim zdaniem rodzaje wspar­cia - emocjonalne, instrumentalne, poznawcze i rzeczowe. W sytuacjach traumatycznych przeżyć i silnego kryzysu najważniejsze jest na początku wsparcie emocjonalne: tworzenie warunków oparcia przez obecność, troskę, realne stwarzanie bezpieczeństwa, uspokojenie i poczucie przynależności. Dzięki temu wsparciu można się uwolnić od napięcia, paniki, lęku, uzyskać lepsze samopoczucie i chęć do dalszych samodzielnych zmagań. W sytuac­jach tych - jak wykazały badania - także bardzo potrzebne jest wsparcie rzeczowe, materialne i finansowe. Ten typ pomocy wiąże się z działalnością charytatywną i dobrze realizuje się w społecznościach altruistycznych. Wyma­ga on też zwrócenia szczególnej uwagi na problemy godnościowe i zagrożenia samooceny ludzi otrzymujących pomoc materialną. Wsparcie informacyjne, zwane też poznawczym, polega na wymianie informacji, która sprzyja lepsze­mu zrozumieniu sytuacji i poznaniu nowych jej aspektów. Informacje zwrotne od osoby wspierającej upewniają osobę wspieraną co do trafności i skuteczno­ści własnego postępowania. Wsparcie informacyjne sprzyja redefinicji traumy i odzyskiwaniu kontroli nad życiem. Jest też ważnym procesem dzielenia się własnym doświadczeniem w grupach samopomocy. Ze wsparciem poznaw­czym ściśle wiąże się wsparcie instrumentalne, ma ono jednak bardziej dyrektywny charakter. Polega na dostarczaniu ludziom instrumentów do działania dosłownie i w przenośni. To pokaz, instruktaż jak wykonać coś lub czego nie robić itp. To pomoc w pisaniu podań, informacja o tym, do kogo i jak zwrócić się o pomoc, to także doradztwo ekonomiczne i prawne, świadczone ofiarom klęsk i przemocy. Ważne znaczenie przypisuje się towarzyszeniu, podnoszeniu samooceny i wsparciu duchowemu.

Kluczowa jest zgodność (treściowa i ilościowa) potrzebnego wsparcia z otrzymanym, co nazywamy trafnością wsparcia. Ludzie nie zawsze otrzymują to, czego najbardziej potrzebują. Nastolatki potrzebują np. od rodziców znacznie więcej zrozumienia i cierpliwego słuchania, aniżeli rad i pieniędzy, a powodzianie - środków czystości, kocy i czystej wody i właśnie pomocy finansowej; rodziny z chorym terminalnie, poszukują pomocy instrumentalnej w ułatwieniu opieki, zastępstwa w dyżurach, aby można było się przespać i wsparcia duchowego ze strony duszpasterza, a nie koniecznie rozmów z psychologiem. Nietrafna pomoc w sytuacji traumatycznej i kryzysu może bardzo szybko przemienić się w dodatkowe obciążenie. Z badań wynika jednak, że potrzeby pomocy są zawsze nieco wyższe niż pomoc spostrzegana. Ponadto jest też tak, że niemal każda podjęta relacja pomocy wiąże się z poczuciem zależności i zagrożeniem samooceny. Dlatego lepiej działają grupy wzajemnego wsparcia. Grupy te, gdy są bardzo spoiste i oddzielone od innych grup mogą powodować „uwięźnięcie" w systemie oparcia (np. grupy samopomocy wdów, dorosłych dzieci alkoholików) itp.

Nie są jednoznaczne wyniki badań nad rolą wsparcia społecznego w trud­nych sytuacjach zawodowych. Gdy klimat miejsca pracy jest bezpieczny i przyjazny, główną rolę odgrywają współpracownicy, gdy natomiast sytuacja oceny w pracy nie jest jasna lub zarządzanie ma charakter autorytarny, lepiej działa wsparcie pochodzące od przyjaciół. Tym też należy tłumaczyć niechęć do uczestniczenia w grupach rekonstrukcji wydarzeń traumatycznych.

Jak pokazano na rycinie 12.3. ludzie mogą w różnym stopniu poszukiwać wsparcia, ale mogą go też unikać. Może też wystąpić deterioracja wsparcia jako konsekwencja przeżywanych kataklizmów. Jak ludzie ustosunkowują się do sieci wsparcia, zależy od mechanizmów związanych z typem stresu (zmęczenie tematem katastrofy, naznaczeniem, działaniem mediów), ale zależy też od tego, jak te sieci działają. Ponadto ludzie różnią się pod względem osobowościowym w mobilizowaniu wsparcia, co zależy od po­czucia Ja, samooceny i posiadanych kompetencji społecznych, tj. umiejętności mobilizacji wsparcia.

Ludzie też w różny sposób wsparcie wykorzystują. Samodzielni, kom­petentni, wykorzystają bardzo dobrze niewiele wsparcia, ludzie niesamodziel­ni, bez kompetencji, niezaradni potrzebują go wiele i słabo z niego korzystają. Pracownicy służb emergencyjnych i interwencyjnych spotykają się także z postawami roszczeniowymi, eksploatorskimi i różnymi formami naruszania norm społecznych w sytuacjach trudnych.

Z powyższego wynika, że praca przy interwencji w kryzysie i w służbach ratowniczych wymaga jednak pewnych ważnych predyspozycji, ale wymaga też współcześnie dobrego profesjonalnego przygotowania, i w tym względzie można się odwołać do nowoczesnej wiedzy z zakresu psychologii społecznej i psychologii klinicznej.

rozdział 13

PSYCHOLOGIA UZALEŻNIEŃ — ZNACZENIE PROFILAKTYKI, TERAPII I GRUP SAMOPOMOCY

13.1. PSYCHOLOGICZNE UJĘCIE UZALEŻNIEŃ I RODZAJE UZALEŻNIEŃ

Psychologia uzależnień także ma tendencję do wyodrębnienia się, najprawdopodobniej dlatego, iż uzależnienie jest generalnie problemem człowieka XX i XXI wieku, że do klasycznych już form uzależnienia od środków psychoaktywnych, takich jak alkoholizm i narkomania dochodzi wiele nowych form uzależnienia czynności i gratyfikacji. Czyli jest to poważny problem społecz­ny naszej współczesności. Jednak dział ten wyodrębnił się na skutek powoła­nia - w dużej mierze za sprawą psychologów - nowych form zapobiegania i terapii głównie uzależnienia i współuzależnienia od alkoholu.

W klasyfikacjach psychopatologicznych (ICD-10 i DSM-IY) znajdziemy w zasadzie tylko uzależnienia do substancji psychoatywnych; są one bardzo rozbudowane z uwagi na zróżnicowane działanie tych substancji. Informacje o biologicznych mechanizmach zatruć tymi substancjami i fizjologicznej zależności są bardzo istotne dla zrozumienia wielu zachowań patologicznych ludzi pod ich wpływem. Psycholog kliniczny wnosi do tego obszaru wiedzę o mechanizmach psychologicznych i społecznych oraz koncepcjach etiopatogenetycznych, a to z kolei wpływa na nowe projekty leczenia uzależnień. W klasyfikacjach tych nie ma zaburzeń związanych z uzależnieniem od czynności.

Jądrem wszystkich form uzależnień jest utrata przez człowieka kontroli nad własnym zachowaniem i życiem wskutek powstania fizjologicznego lub/i psychologicznego przymusu. Można to ujmować jeszcze szerzej, wykorzys­tując wiedzę o mechanizmach samoregulacji człowieka, jak to proponują Baumeister, Heatherton i Tice. Dzięki procesom samoregulacji czło­wiek dostraja swoje zachowania do potrzeb, wybiera odpowiednie procesy lub hamuje je, przy czym wraz z rozwojem człowieka proces sterowania psychiką i zachowaniem jest przez niego coraz bardziej doskonalony. Pojęcie kontroli jest istotną częścią tych procesów samoregulacyjnych. W procesach samoregulacji ważną funkcję pełnią standardy: potrzeby, wartości, cele, normy kulturowe, osobiste standardy idealnego Ja itp., które ustawione są ponadto w pewnej hierarchii i powiązane ze sobą. Samoregulacja działa dzięki istnieniu sprzężenia zwrotnego, tj. człowiek ocenia poziom odchylenia aktualnych zachowań i procesów od poziomu założonego zgodnie ze stan­dardem i w zależności od spostrzeganej różnicy włącza mechanizm regulo­wania czy kontroli. W tym celu używa się także mechanizmów siły woli, czyli nastawienia na program wynikający z dążenia do realizacji norm, celów i oczekiwań. Składnikami samoregulacji są więc: l) standardy (normy, cele), 2) obserwowanie różnic i odchyleń od standardów, 3) korygowanie lub dostrajanie zachowań i procesów, aby realizować standardy. Proces samore­gulacji może być więc zaburzony na każdym z tych etapów. Może polegać na braku lub wadliwych standardach, może wiązać się z niesprawnym monitorowaniem swoich procesów i zachowań lub może polegać głównie na zaburzeniach procesów dostrajania się do spostrzeżonych odchyleń od stan­dardów. Uzależnienie jest zaburzeniem samoregulacji, o tyle, o ile nie człowiek, ale nagradzająca siła substancji psychoaktywnej lub gratyfikacja jakiejś czynności stają się głównym standardem regulacji.

W tym stanie człowiek odczuwa przymus psychiczny i wykonuje czynności mimo ich szkodliwości. W zaawansowanych fazach uzależnienia każda forma jego przerwania powoduje przykrość, co dodatkowo komplikuje możliwości samoregulacyjne.

W zaburzeniach samoregulacji pod postacią uzależnień, do najważniejszych należą czynniki gwarantujące sprawność przebiegu tego procesu, a są to:

• system wartości i celów, hierarchia potrzeb, rozwój potrzeb organizujących czynności, jasne cele proksymalne i ich zgodność z celami odległymi i potrzebą sensu życia;

• poziom organizacji i funkcjonowania Ja - poczucie tożsamości, samo­świadomość, niezależność, poczucie podmiotowej kontroli;

• sprawność procesów samoświadomości i doznawania oraz samokontroli, monitorowania i dostrajania;

• brak destrukcyjnych i autodestrukcyjnych elementów w strukturze Ja.

Gdy warunki te nie są spełnione, umysłem człowieka, jego emocjami i zachowaniem sterują elementy zewnętrzne, a człowiek ma poczucie, że nie może tego zmienić, albo ma iluzję samokontroli, wówczas mamy do czynie­nia z poważną ogólną dysfunkcjonalnością, którą nazywa się „uzależnieniem człowieka" albo „uzależnieniem umysłu". Picie alkoholu, zażywanie psychoaktywnych środków, uprawianie seksu, jedzenie, gra hazardowa lub kom­puterowa, surfowanie po Internecie, kupowanie i wiele innych czynności wykonuje się na zasadzie czynności nałogowej. Te czynności stają się najważniejsze, one stają na czele hierarchii wartości, one rządzą umysłem i działaniem człowieka, zaburzając we wszystkich ogniwach proces samore­gulacji. Oznaki tego widać bardzo wyraźnie, kiedy zaczynają one dominować w życiu człowieka, odsuwać na dalszy plan czynności życiowe, zobowiązania, powodują zaniedbywanie pracy, opieki nad dziećmi itp. Człowiek zaczyna odczuwać ich dolegliwość i stopniową utratę kontroli. Świadomość utraty kontroli nad tymi czynnościami jest najważniejszym czynnikiem w profilak­tyce, a częściej w leczeniu uzależnień.

Zanim przejdziemy do prób omówienia mechanizmu uzależnienia trzeba wyróżnić dwa rodzaje uzależnień:

(1) Uzależnienia od substancji psychoaktywnych, związane z uzależnieniem fizjologicznym:

• zależność od alkoholu;

• uzależnienie od środków psychoaktywnych (znaczna rozmaitość i róż­ne formy działania fizjologicznego tych środków określanych ogólnie terminem narkomanie);

• uzależnienie od leków;

(2) Uzależnienia od czynności, które najczęściej ogranicza się do zależności psychologicznej:

• uzależnienie od gier hazardowych i komputerowych;

• uzależnienie od seksu;

• uzależniony sposób odżywiania - hamowanie jedzenia, obżarstwo;

• uzależnione formy korzystania z Internetu umożliwiające synchronicz­ną komunikację;

• pracoholizm itp.

13.1.1. Mechanizmy uzależnienia fizjologicznego

Badania nad przemianą metaboliczną alkoholu, opiatów, stymulantów, środków nasennych i innych wykazały, że po zażyciu tych środków dochodzi do zmian komórkowych i zmian adaptacyjnych w komórkach i neuronach. Toleranc­ja na substancje psychoaktywne pojawia się od zażycia pierwszej dawki, a w wypadku ich nadużywania utrwala się, powodując trwałe zmiany w komór­kach. Wówczas zmniejszenie dawki lub ich odstawienie powoduje pojawienie się zespół abstynencyjnego, specyficznego dla konkretnej substancji. Charakteryzuje się on silnym głodem danego środka i chęcią jego zdobycia. Towarzyszą temu silne dolegliwości wynikające z zaburzeń układu wegetatywnego i naczynioruchowego (bóle głowy, drżenia i bóle mięśni, nudności, wymioty, kołatanie serca i wiele jeszcze innych). Tym objawom towarzyszy niepokój, gniew, niekiedy zaburzenia psychiczne, halucynacje, urojenia i napady padaczkowe. Dolegliwości zespołu abstynencyjnego można szybko likwidować dostarczając organizmowi odpowiednich dawek tego środka. Ogrom dolegliwości i przykrości wynikających z odstawienia środka psychoaktywnego oraz możliwość szybkiej ich likwidacji przez ponowne jego zażycie tłumaczy, że ludzie, pomimo iż orientują się, że szukając ulgi lub zapomnienia w ten właśnie sposób wpadają w pułapkę, nie mogą już oprzeć się sile głodu i tracą samokontrolę. Przy omawianiu spraw zależności fizycznej od alkoholu warto też zwrócić uwagę na późny zespół abstynencyjny, który może się pojawić po dłuższym okresie abstynencji, co bardzo komplikuje np. proces trzeźwienia i zdrowienia alkoholików. Uważa się też, iż utrwalonej zależności fizycznej nie można usunąć i każde zażycie środka, który ją wywołał przywraca stan uzależnienia. Badania pokazały także, że ludzie są w różnym stopniu podatni na fizyczne uzależnienia.

13.1.2. Wybrane mechanizmy uzależnienia psychologicznego

Uzależnienie psychologiczne obejmuje wszystkie rodzaje uzależnień. Po­wstało wiele prób wyjaśnienia genezy, mechanizmów uzależnienia i różnych form terapii oraz profilaktyki.

Najogólniej uważa się, iż do uzależnienia od środków psychoaktywnych i niektórych czynności dochodzi dlatego, że konsekwencją tych zachowań są silne, szybkie gratyfikacje emocjonalne. Są to uczucia zwane szczytowymi, dają pełne złudzenie szczęścia, powodują różne treściowo dobrostany i zaspokojenia, stany rozluźnienia psychicznego, redukcji lęku. Człowiek wykonuje te czynności i zażywa środki po to, aby uzyskać nagrodę, tj.: (a) podwyższyć dobre samopoczu­cie (aż do silnych ekstatycznych stanów) lub (b) obniżyć, ewentualnie zlikwido­wać różne typy dyskomfortu psychicznego (ból, lęk, niepokój, napięcie popędowe, smutek, przykrość, pustkę, samotność, beznadziejność). Zachowania uzależniające można więc uznać albo za mechanizmy obronne, albo za skutek uczenia się społecznego i warunkowania klasycznego lub instrumentalnego. Powstaje jednak pytanie, dlaczego zachowania te utrzymują się pomimo ewidentnych szkód. Utrzymują się dlatego, że pośrednio likwidują szkody własne i dają zdecydowanie więcej gratyfikacji (silniejsze wzmocnienia), niż inne czynności życiowe, a ponadto autonomizują się. Czasem decydują o tym nieświadome popędy do autodestrukcji. Z chwilą utrwalenia się nałogowej czynności dochodzi do bardzo złożonych procesów zaburzeń samoregulacji, które -jak już pisałam - polegają na zaburzeniu kontroli rozpoczynania patologicznych zachowań (picie, palenie tytoniu, napadowe jedzenie w nocy, surfowanie w Internecie, czatowanie itp.), kontroli ilości i czasu, czyli nasilenia zachowań oraz braku kontroli zahamowa­nia i zakończenia (kończenia picia i gier hazardowych).

Pojawiają się także inne zaburzone procesy funkcjonowania człowieka odpowiadające określeniu „uzależnienie umysłu". Człowiek myśli w sposób magiczny, rozbudowuje złudzenia i myślenie życzeniowe, zwłaszcza w od­niesieniu do własnych możliwości kontrolowania zachowań; jest błędnie przekonany, że w każdej chwili może przerwać sposób życia, który przynosi zbyt wiele szkód i grozi zwolnieniem z pracy, rozwodem, utratą pozycji itp. Dezorientacja co do realnej sytuacji i własnej osoby jest pułapką, która utrudnia podjęcie decyzji o zmianie stylu życia. Niektóre rodzaje uzależnień, zwłaszcza narkomanie, ale także uzależnienie alkoholowe, prowadzą do ciężkich chorób i przedwczesnej śmierci. W nie­których wypadkach mówi się też o przekształceniu uzależnienia w postępu­jącą chorobę

13.1.3. Wybrane koncepcje i badania wyjaśniające uzależnienie psychologiczne

W nurcie koncepcji psychodynamicznych zakłada się, że:

- uzależnienia są wynikiem działania nieświadomych tendencji autodestrukcyjnych, które wiążą się z fiksacją na fazie oralnej lub analnej w roz­woju psychoseksualnym i są wyrazem tłumionego konfliktu między miłoś­cią i agresją;

- uzależnienia są wynikiem procesów fiksacji w okresie bardzo wczesnego rozwoju, tj. w okresie narcyzmu pierwotnego lub wtórnego i wiążą się z zaburzeniami rozwoju ego i poczucia tożsamości;

- uzależnienia są rezultatem ukształtowania się neurotycznej struktury oso­bowości, a zachowania uzależniające są formą ucieczki od napięć lub zastępczego zaspokajania potrzeb, które w inny sposób nie mogą być zaspokojone (co prawdopodobnie często ma miejsce w pracoholizmie, i uzależnieniach od nowoczesnych technologii informatycznych). Uzależnienia wyjaśnia się zarówno za pomocą klasycznych koncepcji psychoanalitycznych, jak też koncepcji relacji z obiektem.

Istnieje też wiele behawioralno-poznawczych propozycji wyjaśniających uzależnienia. Będą to teorie postulujące wyjaśnianie uzależnionych zachowań zarówno za pomocą warunkowania klasycznego (na co istnieje wiele badań nad zwierzętami), jak i warunkowania instrumentalnego. To reklama i wiedza o atmosferze spotkań np. w pubach powodują, że pojawia się antycypacja korzystnych somatycznych i emocjonalnych reakcji organizmu. Zostaje to zresztą sprawdzone przez eksperymentowanie w warunkach naturalnych (ćwiczenia warunkowania) i powoduje utrwalenie nawyków, co jest dodat­kowo wzmocnione znaczną nagrodą społeczną - byciem wśród rówieśników, zachowaniami łamiącymi normy itp. Instrumentalne odruchy warunkowe pojawiają się zgodnie z prawami warunkowania sprawczego i mogą dotyczyć wszystkich postaci uzależnień, także tych, które nie wiążą się z reakcjami wegetatywnymi.

Powstanie zachowań o cechach uzależnień może być także tłumaczone mechanizmami modelowania przez osoby znaczące (zwłaszcza rówieśników, rodziców, modeli współczesnej kultury informatycznej i pop itp.). Podczas modelowania dochodzi drogą identyfikacji do przejęcia oczekiwań odnośnie do pozytywnych efektów modelowanych zachowań - bycia modnym, silnym, duszą towarzystwa, akceptowanym itp. Jest to cały bogaty obszar badań nad znaczeniem społecznych wzorów picia, palenia, odchudzania się, zachowań seksualnych itp., jako ważnych czynników ryzyka uzależnień. Z tym wiążą się także różne formy nacisku społecznego, a niekiedy nawet przymusu i przemo­cy w grupach młodzieżowych. Jak pisze Cierpiałkowska, subkultura alkoholowa ma - co można ująć szerzej jako subkultura młodzieżowa lub uzależnień - oparcie w normach ogólnych, które akceptują ryzykowne zacho­wania. Wykazano jednak także, iż kształtowanie przekonań i postaw wzglę­dem ryzyka uzależnienia (nadużywania alkoholu i palenia tytoniu) w środowi­sku rodzinnym przynosi wówczas niekorzystne rezultaty, gdy postawy rodzi­ców są zarówno skrajnie negatywne, jak i pozytywne względem ryzykownych zachowań. Modelowanie zachowań uznanych za ryzyko uzależnienia może także być przenoszone z rodzin generacyjnych na prokreacyjne, czyli przekro­czyć pokolenia rodzinne i stanowić problem kulturowej transmisji wzorów.

13.1.4. Poziomy rozwoju uzależnienia i powrotu do zdrowia

Problem ten opracowano bardzo szczegółowo w odniesieniu do alkoholiz­mu i uzależnienia od gier hazardowych. Można w dynamice tych tak różnych form uzależnienia znaleźć wiele podobnych aspektów i dlatego omówimy je łącznie. Zebrano te dane na rycinie 13.1.

Fazy rozwoju alkoholizmu i zdrowienia opracował Glatt, a fazy rozwoju uzależnienia od gier hazardowych można znaleźć w pracy wydanej w ramach stowarzyszenia grup samopomocy Ano­nimowych Graczy.

Rycina 13.1. Fazy rozwoju uzależnienia i zdrowienia

Generalnie fazy te są podobne. Po wstępnym okazjonalnym i zabawowym eksperymentowaniu z alkoholem i grą dochodzi do fazy objawów, która jest związana z częstym piciem lub grą. Już wówczas pojawia się u alkoholików zwiększona tolerancja, potajemna gra i picie, poczucie winy, chęć zerwania z nawykiem (nałogiem), ale już zaczyna się zaprzeczanie i myślenie życze­niowe, że nie ma problemu i niemożność rozmawiania na ten temat w rodzi­nie, wśród bliskich. Faza krytyczna pojawia się wówczas, gdy silnie wzrasta głód alkoholu, narkotyku i zespół odstawienia. Wówczas uzależnienie utrwala się ze wszystkimi jego konsekwencjami negatywnymi i szkodami dla osoby uzależnionej i jej najbliższego otoczenia osób współuzależnionych. W przy­padku uzależnienia od substancji psychoaktywnych dochodzą szkody w po­staci chorób i psychodegradacji, choć ta obejmuje także inne formy uzależ­nienia. Gracze w okresie wielkiego przymusu narażają swoje rodziny na wielkie cierpienia, dochodzi u nich, zwłaszcza po wielkich przegranych, do kryzysu suicydalnego, podobnie zresztą u osób uzależnionych od gier i czarów komputerowych. Na samym dnie zaburzeń zachowania i zmian w strukturze osobowości powstaje gotowość do szukania pomocy - zresztą wymuszona przez otoczenie, choćby w grupach Anonimowych Alkoholików lub grupach Anonimowych Graczy i w rodzinie. Dramat ludzi, którzy wpadają w pułapkę uzależnienia polega na tym, że z chwilą wejścia w fazę krytyczną i dalsze, niezwykle trudno uzyskać gotowość do zerwania z nałogiem, dopiero bardzo dramatyczne przeżycia i wyratowanie z sytuacji beznadziejnej stwarzają szansę na rzetelną potrzebę pomocy. Zanim jednak do tego dojdzie system iluzji, zaprzeczeń i lęk przed utratą narzędzia szczęścia i redukcji cierpień, jakim jest nałóg, znacznie utrudnia powstanie i podjęcie decyzji poddania się terapii. Gdy pomoc ta się pojawi we właściwym momencie i jest fachowa, tzn. prowadzi ją profesjonalny psychoterapeuta specjalizujący się w prob­lemach uzależnień, gdy dostępna jest terapia grupowa, grupy AA i od­działywania wobec osób współuzależnionych, wówczas istnieje szansa na rozpoczęcie procesu zdrowienia. Proces ten musi się zacząć niestety bardzo trudnym okresem abstynencji. Zwłaszcza w odniesieniu do narkomanii jest to bardzo ciężki okres detoksykacji, podobnie zresztą jak u alkoholików, a nawet palaczy konieczna jest opieka medyczna i farmakologiczna. W uza­leżnionych czynnościach ważny jest dojrzały zamiar powstrzymania się od czynności i zmiany zachowania. Specjaliści twierdzą, że abstynencja zaczyna się w głowie od pytania: „Dlaczego warto zmienić zachowanie, na co warto je zamienić i dlaczego ja tego chcę". Wykazano, że im bardziej pozytywne są te cele, np. takie jak: „zachować rodzinę, odzyskać honor, odzyskać zaufanie do siebie i spokój wewnętrzny, cieszyć się życiem", tym większa jest szansa na wprowadzenie zamiaru w czyn. Dalej działają mechanizmy, które wykryto przy badaniu faz zamiany zachowań antyzdrowotnych na prozdrowotne, co opisano szczegółowo w roz­dziale 11. Warto tylko przypomnieć, że niezwykle istotna jest tu siła woli, (której niestety u osób uzależnionych na ogół nie ma), poczucie własnej skuteczności i na etapie wprowadzania zmian - stawianie sobie małych konkretnych celów. Zawsze jednak istnieje w przypadku osób uzależnionych wysokie ryzyko nawrotu, związane z czynnikami społecznymi (nacisk śro­dowiska, grup alkoholowych, narkotykowych, grup towarzyskich, nadzwy­czajne sytuacje i uroczystości), doświadczenia stresu życiowego, uaktyw­nienie czynników intrapersonalnych typu popędowego itp. Ponieważ tych czynników ryzyka nie da się z życia wyeliminować, należy osobę, która podjęła terapię wyposażyć w specjalne kompetencje asertywne - odmawiania l rozwiązywania sytuacji pokusy i nacisku, oraz za pomocą specjalnych ćwiczeń i uczenia społecznego rozwijać poczucie własnej kompetencji w odniesieniu do zmiany zachowań, w szczególności do utrzymania abstynencji. W leczeniu i zdrowieniu osób uzależnionych bardzo ważną rolę odgrywają małżonkowie i członkowie rodziny, uważa się bowiem powszechnie, że uzależnieniom towarzyszy zjawisko współuzależnienia, dlatego też poświęcimy im nieco więcej uwagi.

W okresie zachowywania abstynencji zachodzi u osób uzależnionych powolne zdrowienie, które przebiega odmiennie w różnych typach uzależnienia. General­nie ważna jest terapia wglądowa w mechanizm i przyczyny zaburzeń, czemu towarzyszy intensywna praca emocjonalna, redefiniowanie celów i wartości życiowych i uczenie się nowych kompetencji oraz kształtowanie nowego stylu życia. Profesjonaliści uważają, że jest to nie kończący się proces stałego rozwoju.

13.1.5. Problemy współuzależnienia

Uważa się, że osoby żyjące przez dłuższy czas w bliskich relacjach z człowiekiem uzależnionym wykazują wiele cech podobnych, gdyż są uzależnione od swoich partnerów, rodziców, dzieci itp. Cierpią z powodu licznych krytycznych wydarzeń, konieczności ciągłego kontrolowania al­koholika lub gracza. Skoncentrowani są na trosce o innych, pomijają własne potrzeby, tłumią emocje, niekiedy bardzo intensywną złość, ale też poczucie winy i lęku. Zjawisko współuzależnienia ujmowane jest różnie jako: l) choroba o nieznanej etiologii, 2) zaburzenie emocjonalne, które powstaje pod wpły­wem rozwoju uzależnienia u bliskiej osoby i jako 3) zaburzenie osobowości, które kształtuje się już w rodzinie pochodzenia i przenosi na późniejszy związek z osobą uzależnioną. Cermak uważa, iż partnerze osób uzależnionych już wcześniej wykazują nieprawidłowy rozwój osobowości na skutek patologicznych relacji z osobami znaczącymi, co powoduje powstanie u nich cech osobowości narcystycznej i osobowości z tendencjami do zaburzeń z pogranicza (patrz rozdział 6). Uważa się, że osoby te charakteryzują się:

• Poczuciem Ja, w którym istotne jest kontrolowanie siebie i innych jako warunek poczucia własnej wartości. Powoduje to zaburzoną ocenę siły woli i złudzenia, że można kontrolować otoczenie w tym także zachowanie nałogowe partnera lub dziecka. Wiąże się to z zaburzeniem stabilności samooceny, zatarciem granic Ja (żona czuje się odpowiedzialna za nawroty męża). Powstrzymanie nałogu u partnera staje się osobistym zadaniem. Towarzyszą temu liczne systemy zaprzeczeń i iluzja mocy „terapeutycz­nej". Cechą tych osób jest też niskie poczucie własnej wartości, a niepo­wodzenia w powstrzymaniu partnera od zachowań nałogowych powodują w efekcie głębokie poczucie bezwartościowości.

• Słabo określonymi granicami Ja i brakiem poczucia własnej tożsamości, odrębności i jasności potrzeb. Zaspokajają więc pozorne potrzeby, realizują cudze cele, odczuwają lęk przed wchłonięciem w bliskich relacjach z in­nymi lub przed odrzuceniem.

• Zaburzeniami rozwoju i funkcjonowania osobowości, co wyraża się zabu­rzeniami regulacji emocji, tłumieniem lub niekontrolowaniem własnych emocji, stanami depresyjnymi, czujnością, lękliwością, tendencjami kom-pulsywnymi, licznymi zaburzeniami psychosomatycznymi, utrwalonymi traumami z dzieciństwa.

Współuzależnienie jest objawowo podobne do objawów uzależnienia alkoholika, gracza, narkomana. Badania w tym zakresie dotyczą w szczegól­ności partnerów alkoholików i hazardowych graczy. W poniższej tabeli zestawiono objawy charakterystyczne dla alkoholika i koalkoholika. Wobec tej sytuacji jasne staje się, iż leczenie alkoholizmu jest skuteczne tylko wówczas, gdy podejmuje je zarówno osoba uzależniona, jak i jej partner, czy partnerka.

Tabela 13.1. Wybrane objawy uzależnienia i współuzależnienia alkoholowego

Objawy uzależnienia u	alkoholika	Objawy uzależnienia u koalkoholika
koncentracja życia na piciu		koncentracja życia na piciu partnera - al­koholika
przymus picia		przymus powstrzymywania alkoholika od picia
silne pragnienie kontrolowanego	picia	silne pragnienie kontrolowania zachowań alkoholika
objawy abstynencyjne		antycypacyjne lub inne lęki w okresie, gdy alkoholik nie pije
ulga po powrocie do picia		zmniejszenie dysfunkcji emocjonalnych w okresie nawrotu
poczucie niemożności rozs koholem na zawsze	tania się z al-	poczucie niemożności rozstania się z al­koholikiem na zawsze
system zaprzeczeń wobec tem alkoholikiem"	picia: „Nie jes-	system zaprzeczeń wobec niemożności wpływu na alkoholizm partnera - złudze­nie kontroli

Cierpiałkowska ujmuje współuzależnienie szerzej i pisze, iż po­szukuje się zarówno biologicznych, jak i społeczno-psychologicznych uwa­runkowań tego zjawiska. Jedno jest pewne - zaburzenie pod postacią uzależ­nienia, jak żadne inne zaburzenie, przekracza parny patologii jednostkowej w sferze przyczyn, uwarunkowań, mechanizmów, konsekwencji, jak i lecze­nia.

13.1.6. Rodziny z problemem uzależnienia na przykładzie alkoholizmu

Problematyka dysfunkcjonalności rodzin w problemem alkoholowym (i innymi formami uzależnień) to obszerny zakres badań i praktyki. Wyko­rzystuje się w tym zakresie wiele koncepcji psychologicznych, zwłaszcza interakcyjnych i systemowych. Problemy te przedstawiono w różnych aspek­tach, z punktu widzenia rodzinnych czynników uwarunkowania uzależnień i innych zaburzeń osobowości, patologii funkcjonowania „rodziny alkoholo­wej", kształtowania się specyficznych ról w tych rodzinach oraz różnych złożonych przemian w strukturze rodzin z tym problemem.

Przedstawię w skrócie podejście systemowo-strukturalne do problematyki rodzin z problemem uzależnienia, gdyż podejście to pozwala na nieco ogólniejsze spojrzenie na owe zagadnienia. Z chwilą, gdy w rodzinie po­wstanie problem uzależnienia jednego z jego członków, rodzina jako system adaptuje się do tego zjawiska. Problem ten staje się centralny dla rodziny i organizuje jej życie. Przyczyn uzależnienia zwykle szuka się poza rodziną, w czynnikach zewnętrznych, a jednocześnie zwalnia się osobę uzależnioną od odpowiedzialności. Dla zachowania homeostazy rodzinnej zmieniają się role w rodzinie i sposób funkcjonowania członków. Na ogół szczelnie zostają zamknięte granice między rodziną a światem zewnętrznym. Obowiązuje reguła zaprzeczania alkoholizmowi lub narkomanii, zakaz mówienia o prob­lemach rodzinnych. Zachodzą poważne zaburzenia komunikacji: nie wolno mówić i dyskutować o problemie w sposób otwarty, nie wolno uzewnętrzniać swoich uczuć. Te reguły obowiązują także w innych rodzinach z poważnym problemem (np. przemocą i zachowaniami kazirodczymi). Wśród specjalnych ról wymienia się następujące role:

• Pełnomocnik -jest to najczęściej nie uzależniony rodzic (żona lub mąż), który podejmuje tę rolę dla zachowania rodziny, bo nie ma innego wyboru, z miłości, z lojalności, przekonań, wiary itp. Przejmuje odpowiedzialność za uzależnionego i chroni go, podejmuje też wszystkie zobowiązania partnera. Cierpi z powodu przepracowania, przemęczenia i bezskutecznych prób kontroli uzależnionego. Przeciążenie wymaganiami tej roli i współ-uzależnienie powoduje wiele form patologii. Izoluje rodzinę od otoczenia.

• Bohater - jest to najczęściej rola przypisywana najstarszemu dziecku. Zgodnie z tą pozytywną rolą bohater jest zobowiązany do podejmowania wielu zadań i przynoszenia rodzinie uznania. Rodzinne nakazy dla niego to: bądź doskonały, opiekuj się innymi, sprawiaj radość, ukrywaj prawdę o trudnych sprawach, nie myśl źle o osobie uzależnionej. Dramat polega na tym, że bohater poświęca całe swoje życie dla cudzej sprawy, w której nie ma szans na sukces. Bohater często doświadcza poczucia winy i złości. Społecznie jest jednak osobą popularną, choć z uwagi na milczenie i za­przeczanie ma znacznie utrudnione kontakty z innymi ludźmi. Ta rola powoduje też, ze względu na przeciążenie stresem wymagań, wysokie ryzyko zaburzeń psychosomatycznych. Bohater często wchodzi w koalicję z pełnomocnikiem.

• Kozioł ofiarny - to rola, która często przypada drugiemu dziecku. Naśladu­je ono bohatera, ale w scenariuszu rodzinnym ta rola przypada zwykle tylko jednej osobie. Wiele zachowań tego dziecka jest blokowanych, frustrowa­nych, nikt nie dostarcza mu opieki, wzmocnień, cierpi z powodu ekscesów uzależnionego rodzica. Nie mogąc się sprawdzić w rodzinie opuszcza ją i wchodzi w rolę „czarnego charakteru", rozładowując swoją frustrację i złość. Te dzieci są więc „delegowane" do ról i zachowań aspołecznych. Stają się „buntownikami z wyboru". Czasami kozioł ofiarny tworzy koalicję z uzależnionym, zwłaszcza gdy podobnie jak on zaczyna intensywnie pić.

• Zapomniane dziecko - jest rolą, która przypada temu dziecku, które pojawia się w rodzime wówczas, gdy już wszystkie role są rozdane i każdy jest zajęty swoimi rodzinnymi zadaniami. Dziecko to izoluje się, wycofuje, co także stabilizuje równowagę w rodzinie, a jemu daje złudzenie komfortu. Z czasem pojawia się zagubienie, samotność i smutek. Cierpi z powodu braku kompetencji społecznych, ma trudności adaptacji poza rodziną.

• Maskotka - to dziecko starszych rodziców pojawiające się w rodzinie, gdy system zaprzeczeń i cierpienia bardzo się nasiliły. Dla homeostazy rodzinnej potrzebna jest ochrona tego dziecka. Jest na ogół błędnie infor­mowane o rodzinie, a to pozostaje w sprzeczności z tym, czego samo doświadcza. Ponieważ rodzina nie udziela mu wyjaśnień do jego obaw o to, co się dzieje, dołącza się obawa co do własnego zdrowia psychicz­nego. Napięcie narasta i z czasem jest przez to dziecko rozładowywane za pomocą żartów (błaznowania). Od bardzo wczesnych lat dziecko uczy się, że jego błaznujące zachowania rozładowują atmosferę, a przy okazji zwracają też uwagę całej rodziny na jego osobę. Gratyfikacje te powodują, że rola ta utrwala się i generalizuje na inne środowiska, powodując odgrywanie jej w szkole, towarzystwie, nawet w pracy w wieku dorosłym. Jest to jednak typowa rola klowna, pod jego maską kryje się ból i cier­pienie. Ponadto rola ta może opóźniać proces dorastania, czasem wiąże się ze specyficznym syndromem nadruchliwości. W rodzinie z problemem uzależnienia powstają różne konstelacje i pod­grupy, one też rzutują na proces zdrowienia dorastających i dorosłych dzieci alkoholików, małżonków i całych rodzin. Na poniższej rycinie (13.2) pokazano dla przykładu, jakie struktury funkcjonalne można spotkać w rodzinach z problemem alkoholowym.

Podobne struktury mogą powstać w rodzinach' z problemem kazirodztwa lub ciężkiej choroby. Do najbardziej patologicznych należy niewątpliwie zaliczyć typ 2. Strukturę zapowiadającą warunki zdrowienia widać na przy­kładzie typu 5. Pracę terapeutyczną w tych sprawach można jednak rozpocząć po dokładnym zdiagnozowaniu uzależnienia także od strony jego przyczyn.

Rycina 13.2. Struktury podgrup w rodzinach z problemem alkoholowym

1 - alkohol jako centralnych czynnik organizujący życie rodziny, a i b świadczy o tym, że niektórzy członkowie mają kontakt omijający ten problem, zdrowieją; 2 - rodzina skupiona na alkoholu i odcięta od świata-3 - rodzina z alkoholizmem obojga rodziców; 4 - rodzina nie koncentruje się na alkoholu, alkoholik izolowana 5 - rodzina bez alkoholika, który znajduje się poza rodziną, zdrowieje; jeden z członków ma z nim kontakt'

13.2. PRZYCZYNY I CZYNNIKI RYZYKA UZALEŻNIEŃ

Podobnie jak wiele innych schorzeń, uzależnienia powstają w wyniku współdziałania różnych czynników etiopatogentycznych. Współdziałają w tym zakresie aktywnie czynniki biologiczne, psychologiczne i społeczne. W tym celu wykorzystałam schemat, który został stworzony dla objaśnienia zjawisk szybkiego wzrostu narkomanii w Polsce, zwłaszcza w latach dzie­więćdziesiątych XX wieku, aby przedstawić wieloczynnikowe uwarunkowa­nia w genezie uzależnień, co widać na rycinie 13.3. Wykorzystamy ją do interpretacji tych czynników genetycznych.

Rycina 13.3. Czynniki wpływające na rozwój narkomanii i innych uzależnień

rozdział l 3

13.2.1. Biologiczne czynniki ryzyka

Do czynników tych zalicza się przyczyny genetyczne, które warunkują endogennie reakcję organizmu na środki toksyczne, w szczególności na alkohol. W badaniach nad czynnikami genetycznymi wykryto grupę męż­czyzn, która dziedziczy skłonność do picia alkoholu i uzależniania się w linii męskiej. Mężczyźni ci zaczynają pić w bardzo młodym wieku, piją w zasadzie bez przerw, a ich ojcowie byli głęboko uzależnieni. Badania te potwierdziły więc istnienie genetycznego uwarunkowania skłonności do alkoholizmu, jednakże tylko w typie 2. Pośrednio wykazały one, że znacznie większy odsetek uzależnień jest głównie uwarunkowany czynnikami społecznymi. Cechy dziedziczno-konstytucjonalne inaczej działają u mężczyzn i u kobiet. Natomiast interakcja czynników biologicznych i psychologiczno-społecznych występuje tylko w alkoholizmie typu l o dominacji socjogenezy.

Cloninger opracował na podstawie swoich licznych badań nad uwarunkowaniami genetycznymi i biologicznymi inną taksonomię specyficznej podatności na uzależnienie, uwzględniającą do jakiego typu neurofizjologicznego przynależy człowiek. Wyróżnił on: a) po­szukiwaczy stymulacji, b) unikających wzmocnień negatyw­nych (harm ayoidance) i c) podtrzymujących wzmocnienie. Cechy te łączył z dominacją różnych układów neuroprzekaźników. Alkoholizm typu l - społecznie uwarunkowany - występuje u ludzi, którzy unikają przykrości i silnie się uzależniają od wzmocnień pozytywnych. Alkoholizm typu 2 - uwarunkowany genetycznie - występuje u ludzi z silną potrzebą stymulacji.

Stwierdzono też, że ujawnienie się genetycznej predyspozycji do uzależ­nienia wymaga, aby człowiek poznał wzór zachowań, który do tego prowadzi. To z kolei wskazywałoby na możliwości zapobiegania ujawnienia się ryzyka. Wiadomo także, iż osoby o różnych typach układu nerwowego i neurohormonalnego posiadają różną reakcję tolerancji na alkohol i inne substancje psychoaktywne, co wpływa na tempo pojawienia się uzależnienia. Nie jest łatwo ustalić główne czynniki sprawcze uzależnień w ogóle, gdyż praw­dopodobnie ich układ jest inny dla różnych rodzajów uzależnień, skoro już dla samego alkoholizmu wykryto dwa typy uwarunkowań.

13.2.2. Psychologiczne czynniki sprawcze i ryzyko uzależnień

Przyczyny uzależnień mogą tkwić przede wszystkim we właściwościach podmiotu. Na pierwsze miejsce wysuwają się potrzeby ludzi i ich motywacja do rozpoczęcia eksperymentowania lub doświadczania skutków zachowań, które prowadzą do uzależnień. Motywy te są wprawdzie bardzo zindywidualizowane, można je jednak zorganizować wokół typów Cloningera.

(1) Czynniki motywacyjne:

• motywy poszukiwania pozytywnych stanów psychicznych: stymulacji i wrażeń, silnych doznań, co nazywa się często motywami poszuki­wania narzędzi szczęścia. Chodzi o potrzebę stymulacji uwarunkowaną temperamentalnie albo osobowościowe, o czym piszę niżej;

• potrzeba likwidacji negatywnych stanów psychicznych - lęku, niepewno­ści, smutku, braku sensu, pustki, silnego napięcia, zmęczenia, co wiąza­łoby się z motywacją unikania przykrości, tłumienia negatywnych uczuć;

• istotną rolę odgrywają także potrzeby związane z okresem rozwojowym, np. potrzeba intymności, uznania grupy rówieśniczej, wówczas zacho­wania uzależniające stają się instrumentem do realizacji tych potrzeb. Motywy te mogą być generowane czynnikami osobowościowymi lub sytuacyjnymi. Wśród cech osobowości poza potrzebą doznań i stymulacji często wymienia się wszystkie te cechy, które prowadzą do motywacji regulacji stanów przykrych i złego samopoczucia.

(2) Czynniki osobowościowe:

• zaburzenia rozwoju standardów osobistych, które warunkują atrakcyjne cele, bogactwo zadań życiowych i standardy regulacji zachowań, w tym także standardy normatywne, sens życia;

• wielopostaciowe zaburzenia rozwoju struktury Ja: brak ukształtowania Ja i tożsamości (zaburzenia narcystyczne), struktury konfliktowe i fiksacje na wczesnych okresach rozwoju, zaburzenia autonomii i intym­ności, niskie poczucie własnej wartości, uległość-zależność, tendencje autodestrukcyjne;

• deficyty kompetencji życiowych, radzenia sobie z trudnościami, ra­dzenia sobie z uczuciami, nawiązywania kontaktów i bliskich relacji społecznych, brak atrakcyjnych sfer życiowej aktywności;

• deficyty kompetencji samoregulacyjnych, które nie tyle są przyczyną szukania zastępczych gratyfikacji, ile bezpośrednią przyczyną uzależ­nienia się, o czym pisałam wyżej, charakteryzując mechanizm kształ­towania się tej formy patologii.

(3) Czynniki rozwojowe:

• ryzyko wynikające z procesu rozwojowego w okresie kryzysu toż­samości lub kryzysu środka życia.

Część przyczyn psychologicznych może tkwić w sytuacji, a w szczególno­ści w percepcji krytycznych wydarzeń życiowych.

(4) Czynniki sytuacyjne pozostające w interakcji z osobowością:

• krytyczne wydarzenia życiowe typu strata;

• traumatyczne wydarzenia;

• osamotnienie;

• nadmiar obciążeń zawodowych, silna presja na sukces itp. W wielu formach uzależnień i to zarówno tych polegających na używaniu toksycznych substancji, jak i przymusowym wykonywaniu czynności, ważną rolę odgrywają czynniki makrospołeczne o charakterze globalnym i regional­nym, czy też właściwym dla danego kraju. (5) Czynniki makrospołeczne:

otwarcie granic, wymienialność pieniądza;

nowe wzory cywilizacyjne;

nowe technologie;

mody, reklama, subkultury;

zmiany społeczne organizacji pracy, bezrobocie;

zjawiska transformacji i zmiany systemu wartości, anomia i objawy

dezorganizacji społecznej powiązanej z osłabieniem kontroli społecznej;

• zorganizowana przestępczość (szczególnie istotna dla narkomanii). Od tych czynników warto odróżnić te, które stanowią przyczyny patologii i różnych problemów zdrowotnych, a są to:

(6) Czynniki społeczno-kulturowe:

• brak atrakcyjnych wzorów kulturowych dla budowania systemu war­tości;

• negatywne wzory biernej konsumpcji;

• subkultury młodzieżowe, stosujące nacisk;

• wzory transmisji rodzinnej.

Polska należy do takich krajów, w których wszystkie te czynniki odegrały kluczową rolę w rozpowszechnieniu się, od lat sześćdziesiątych, szczególnie jednak w latach dziewięćdziesiątych różnych zjawisk, które zaliczamy do patologii życia społecznego, a należy do nich w pierwszym rzędzie zjawisko narkomanii, które wkroczyło zwłaszcza do szkół.

Ze schematu przedstawionego na rycinie 13.3 wynika, że wówczas, gdy analizujemy zjawiska uzależnienia, zarówno od strony epidemiologii, jak i dramatów ludzi, lepiej zrozumiemy te złożone mechanizmy, jeżeli w ich analizie uwzględnimy nakładanie się na siebie wielu czynników ryzyka. Ten skomplikowany schemat interakcji wielu zmiennych tłumaczących genezę i mechanizm powstania i utrzymywania się uzależnienia pokazuje, z jak skomplikowaną dziedziną mamy tu do czynienia. Wiele jest tu jeszcze niejasności. Do spraw spornych niewątpliwie należy problem rozszerzania pojęcia uzależnienia z form chemicznych na behawioralne, co kwestionują niektórzy badacze. Poszukuje się ciągle wspólnych i najbardziej kluczowych mechanizmów tych zaburzeń. Współcześnie uważa się, iż procesem kluczo­wym jest utrata kontroli nad uczuciami, postępowaniem i własnym życiem oraz taki typ zaprzeczeń, który utrudnia i niektórym osobom uniemożliwia sięgnięcie po ratunek, jakim jest terapia.

13.3. TERAPIA I PROFILAKTYKA UZALEŻNIEŃ

Na zakończenie wskażę syntetycznie na rolę różnych form pomocy w leczeniu uzależnień. Do problemów specyfiki leczenia osób uzależnionych właściwie nawiązywałam w toku całego dotychczasowego wywodu. Nie mogę też wchodzić w szczegóły, gdyż dziedzina ta jest zbyt obszerna i piszą o tym ludzie wyspecjalizowani. Na zakończenie przedstawię tę problematykę w syntetycznym podsumowaniu.

13.3.1. Terapia uzależnień

Przemiany zachodzące w toku terapii problemów uzależnień i zaburzonych rodzin z problemem uzależnień są niezwykle złożone. Aktualnie stosuje się bardzo różne formy terapii. W psychoterapii wykorzystuje się wszystkie dostępne podejścia i często dostraja metodę pracy do diagnozy wyjaśniającej przyczyny i mechanizm zaburzenia. Inaczej postępuje się, gdy dominują czynniki zaburzeń rozwoju we wczesnym dzieciństwie, inaczej, gdy chodzi o reakcję na traumatyczne wydarzenie, jeszcze inaczej, gdy stwierdza się głównie deficyt kompetencji samoregulacji lub powstanie uzależnienia drogą modelowania itp.

Terapię indywidualną osoby uzależnionej łączy się z oddziaływaniem na współmałżonka, który może korzystać z grupy Al.-Anon. Prowadzi się także terapię małżeństw lub w pewnym etapie całych rodzin. Dzieci z tych rodzin korzystają z kolei z grup samopomocy Al.-Ateen. lub później z grup Doros­łych Dzieci Alkoholików.

Terapia grupowa może być prowadzona w nurcie terapii systemów lub w ujęciu terapii strukturalnej.

W ostatnich latach, między innymi za sprawą Państwowej Agencji Roz­wiązywania Problemów Alkoholowych (PARPA), formy pracy terapeutycznej z grupami osób uzależnionych zostały bardzo rozbudowane. Procesy, jakie zachodzą w toku terapii są coraz intensywniej badane.

13.3.2. Znaczenie grup samopomocy

Specyfiką tej dziedziny praktyki terapeutycznej jest szerokie korzystanie (w różnych formach uzależnień) z grup samopomocy, od których właściwie rozpoczęło się nowe podejście do leczenia najpierw alkoholizmu, a potem też innych form uzależnień i współuzależnień. Przypomnijmy, że są to:

• AA - grupy Anonimowych Alkoholików; AG - Anonimowych Graczy itp.;

• Al.-Anon. - grupy Anonimowych Żon Alkoholików;

• Al.-Ateen. - grupy Anonimowych Dzieci i Młodzieży z rodzin alkoholo­wych;

• DDA - grupy Dorosłych Dzieci Alkoholików.

Cele i znaczenie grup samopomocy opisano w rozdziale 8. Dlatego też w tym miejscu chcę jedynie zwrócić uwagę na znaczenie programu 12 kroków w terapii uzależnień (patrz blok rozszerzający 19), który w tych formach zaburzeń ma szczególne tradycje. System ten propaguje także B.F. Skinner w zmienionej i bardziej alternatywnej formie.

13.3.3. Społeczny i profilaktyczny charakter działania w zakresie uzależnień

Stworzono wiele systemów leczenia biologicznego, psychoterapii, pomocy w kryzysie i rehabilitacji dla ludzi uzależnionych, o czym informują spec­jaliści w tym zakresie. Ich wiedza połączona z doświadczeniem terapeutycznym i organizacyjnym jest wyraźnym dowodem i uzasadnieniem dla wyodrębnienia się tej dziedziny.

Postęp w dziedzinie opanowywania szkód wynikających z uzależnienia był możliwy dzięki temu, że w ostatnich latach rozpoznano złożone biopsychospołeczne zespoły ryzyka i mechanizmy etiopatogenetyczne. Nadal jednak narkomania i alkoholizm zbierają swoje żniwo, gdyż wielu osobom w stanach zaawansowanych nie można pomóc, a ponadto wielu doświadcza nawrotów. W tej dziedzinie wszystko przemawia za koniecznością inten­sywnej i rozumnej edukacji zdrowotnej i intensywnych działań zapobiegawczych. Szybko narastające zagrożenia i wielkie szkody, jakie niesie ze sobą uzależnienie oraz fakt, że jest ono uwikłane w wiele mechanizmów polityki społecznej, wskazują, iż potrzebne są działania w skali makrooddziaływań;

dotyczy to zwłaszcza połączenia wysiłków w zwalczaniu przestępczości zorganizowanej w tym zakresie. Dyrektorzy szkół nie zaprzeczają już ist­nieniu problemów narkomanii w swoich placówkach, gdyż „scena została otwarta" i nie czyni się ich jedynymi odpowiedzialnymi za to zjawisko. Zrozumiano, że problem jest szerzy i o globalnym znaczeniu. Polska uczest­niczy w wielu programach współpracy w tym zakresie i poszukuje też własnych rozwiązań.

Istnieje wiele propozycji programów prewencji narkomanii i alkoholiz­mowi, zwłaszcza adresowanych do młodzieży, gdyż jej specyfika wiekowa (znaczenie grup rówieśniczych, kryzys tożsamości, mechanizmy grupowe i subkultury) stanowi o tym, że wiek ten jest przewidywalnym okresem wysokiego ryzyka uzależnień. Normą tego okresu jest bowiem eksperymentowanie rolami i zagrożeniami. Prowadzi się coraz więcej dobrze zaplanowanych badań nad skutecznością tych programów, o czym pisałam w rozdziale 8. Z badań tych wynika wiele sprzecznych informacji o znaczeniu i skuteczności tych działań. Aby móc te wyniki skomentować, scharakteryzujemy krótko typy programów profilaktycznych i modele działania stanowiące ich podstawę. Gdy za kryte­rium przyjmie się tradycje w dziedzinie profilaktyki uzależnień i formy organizacyjne oraz cele konkretne tych programów, można wyróżnić takie, które już opisano wcześniej (por. rozdział 8). Warto też, abyśmy te koncepcje analizowali z punktu widzenia istoty prewencji i strategii zapobiegania patologii. Przypomnijmy, że prewencja pierwotna polega na zapobieganiu powstania zaburzeń przez: a) obniżenie poziomu ryzyka - liczby i nasilenia czynników ryzyka, b) wzmocnienie zasobów. Programy prewencji można więc kształtować, tworząc orientację na strategie pozytywne lub negatywne, albo też na specyficzną dla sytuacji kombinację tych strategii. Poniższe modele w różny sposób wyrażają tę myśl.

• Model oświaty zdrowotnej - tj. informowanie o działaniu substancji psychoaktywnych oraz ich konsekwencjach, w którym zakłada się, że wiedza reguluje zachowania, co jak wykazano nie zawsze ma skutek oczekiwany, gdyż wiedza ta jest wykorzystywana w celu nasilenia eks­perymentowania. Są też programy, w których kładzie się nacisk na infor­mowanie głównie o szkodach nadmiernego picia, zażywania środków i zachowań uzależniających, pokazywane są przykłady ludzi i ich losów. Do tych programów często dołącza się informacje o zdrowieniu, co może już mieć znaczenie modelowania zachowań.

• Model edukacji humanistycznej - kładzie nacisk na rozwój osobowości; umocnienie tych funkcji i struktur osobowości, które współdziałają w patogenezie uzależnień i salutogenezie, czyli ochronie zdrowia. Jest to przede wszystkim edukacja emocjonalna (odczuwanie, ekspresja i kontrola) i wspomaganie kształtowania struktury Ja i tożsamości.

• Model edukacji społecznej - w modelu tym stosuje się zasady wpływu społecznego, wykorzystuje się modelowanie, warunkowanie instrumental­ne. W ramach tego modelu stosuje się także kształtowanie umiejętności odpierania nacisków na eksperymentowanie i zachowania uniezależniające, takie jak: trening mówienia „nie", trening asertywności, który ma tu szczególnie trafne zastosowanie, trening rozpoznawania zabiegów mani­pulacyjnych stosowanych w reklamie itp. Jak wykazano, to właśnie te strategie dają największe wskaźniki efektywności programów.

• Model edukacji umiejętności życiowych - w modelu tym bierze się pod uwagę, że złożona motywacja sięgania po substancje psychoaktywne wynika z braku umiejętności zaspokajania ważnych życiowo potrzeb i celów, dlatego też ćwiczy się głównie umiejętności komunikowania się, nawiązywania relacji, radzenia sobie z różnymi wyzwaniami i trudnościami życiowymi.

• Model form alternatywnych - jest adresowany głównie do młodzieży i ma na celu tworzenie społecznych kontekstów dla rozwoju. W tym modelu działają grupy z różnymi programami działania młodych, od grup wolontariuszy, przez teatralne, muzyczne, sportowe, turystyczne, rekreacyj­ne, grupy twórczej aktywności, grupy zainteresowań. Model ten nawiązuje do działalności harcerstwa, skautingu itp.

• Model promocji zdrowia - wychodzi poza profilaktykę, która jest nastawio­na na grupy ryzyka. Model ten adresowany jest do całej populacji i ma na celu tworzenie warunków do doznawania wysokiej jakości życia i satysfakcji życiowej. Odbiorcami są wszystkie grupy ludzi w każdym wieku. Model ten działa prawdopodobnie przy bardzo niskim ryzyku i wymaga wieloletnich wdrożeń. Posługuje się bowiem z wyboru strategiami wzmacniania zasobów.

Jak wykazano za pomocą meta-analizy najskuteczniejszy jest model edukacji społecznej. Nie sprawdza się natomiast model edukacji humanistycznej i alternatyw. Na sławnej liście Hansena, która jest adresowana do programów szkolnych - co zmienia postać rzeczy - uznano za najbardziej skuteczne:

• korygowanie przekonań normatywnych o zachowaniach zagrażających uzależnieniem i innymi formami patologii - ważne jest, gdy to korygowa­nie pochodzi od znaczących osób w grupie rówieśniczej, gdyż nie powo­duje wówczas tak silnej reaktancji, co stwierdzono badając role młodzie­żowych liderów promocji zdrowia;

• rozwijanie przez uczestników programów osobistych zobowiązań i doj­rzałych decyzji o zmianie zachowań, np. niepicie i niepalenie tytoniu;

• Budowanie systemu standardów i wartości powiązanych ze zdrowym życiem w sensie całościowym biopsychospołeczno-ekologicznym.

Ciekawe, że mało skuteczne okazały się zabiegi czysto behawioralne, nastawione na kompetencje komunikacyjne i rozładowanie stresu. Wydaje się jednak, że mechanizmy uzależniania się i zapobiegania im są znacznie bardziej złożone i skomplikowane niż się przypuszcza konstruując programy z gotowymi scenariuszami ćwiczeń i działań. Problem polega na tym, aby program dostosować do potrzeb określonej społeczności i do konkretnych warunków.

rozdział 14

PSYCHOLOGIA KLINICZNA A WYBRANE FORMY PATOLOGII ZJAWISK SPOŁECZNYCH

W tym rozdziale podejmę próbę opisania tych form patologii, które wyni­kają z czynników społecznych. Patologia społeczna grupy lub instytucji stanowią też istotę tych zaburzeń. Wśród tych form zaburzeń na czoło aktualnych zainteresowań psychologa wysuwa się problematyka przemocy. Od tej problematyki zacznę więc nasze krótkie wprowadzenie w te problemy.

14.1. PSYCHOLOGIA PRZEMOCY

14.1.1. Pojęcie przemocy, konsekwencje, mechanizmy i rodzaje

Wielu autorów nie odróżnia przemocy od agresji. Niektórzy używają konsekwentnie tylko pojęcia agresji inni zaś tylko przemocy. Różnie są też ujmowane zakresy znaczeniowe tych dwóch, zachodzących na siebie pojęć. Agresję uznaje się czasem za pojęcie szersze, jako każdy akt niszczenia otoczenia i szkodzenia istotom żywym. Szczególnym i najczęściej w psychologii omawianym i badanym rodzajem agresji - jest agresja interpersonalna. Rozumie się ją jako za­chowanie ukierunkowane na zadanie cierpienia innej osobie, która dąży do uniknięcia tego cierpienia. Agresywne zachowania mogą wynikać z wrogiej emocji, mieć charakter instrumentalny i mogą być obronne. Agresja, podobnie jak przemoc, może też mieć charakter przestęps­twa. Niektórzy uważają, że agresja interpersonalna może wchodzić w skład lub być formą realizowania się przemocy. Jeżeli spojrzeć na pojęcia agresji i przemocy przez pryzmat pojęć naturalnych i poddaje się je badaniom, to okazuje się, że kryteria zachowań agresywnych i zachowań typu przemoc współwystępuj ą lub są rozdzielne. Wydaje się więc, że agresja i przemoc to pojęcia krzyżujące się. Dyskusja związana z zagadnieniami terminologicznymi wskazuje, jak bardzo świeży jest to obszar studiów i badań. Wiele jest w tym obszarze wiedzy „gorącej", uzyskanej w badaniach na zapotrzebowanie społeczne. A badania te nie zawsze są ideologicznie neutralne. Jest to więc kolejne pojęcie obciążone wartościowaniem i relatywizmem. Jest jednak społecznie bardzo ważne.

Wyodrębnienie zjawisk przemocy i różnych jej form, umożliwiło podjęcie ważnych działań także przez psychologa klinicznego. Nie wchodząc więc w spory terminologiczne przyjmujemy, że przemoc można rozumieć jako każde działanie zagrażające życiu, zdrowiu, integralności fizycznej i wol­ności osobistej drugiego człowieka, na skutek użycia siły fizycznej lub przewagi. Działania te naruszają zasady prawne lub zwyczajowe relacji społecznych. W przemocy występuje sprawca i ofiara, w przemocy zor­ganizowanej sprawcy i ofiary. Przemoc może wynikać z przewagi fizycznej, materialnej, psychicznej, organizacyjnej, instytucjonalnej, militarnej itp. Przemoc może mieć charakter aktywny albo też polegać na zaniechaniu czynności (np. opieki, karmienia, zaspokajania potrzeb).

Te typy zachowań występują w klasyfikacji zaburzeń psychicznych pod różnymi określeniami. W DSM-IV zapisano termin nadużycie, co wiąże się z naruszeniem integralności drugiej osoby (ma to miejsce w czynach kazirodczych lub gwałcie) i termin zaniedbanie. W piśmiennictwie pojawia się w związku z przemocą rodzinną pojęcie maltretowania i syn­drom dziecka maltretowanego. Te określenia inaczej funkcjonują w literaturze anglosaskiej niż polskiej. Pojęcie maltretowania sugeruje bowiem najcięższe formy przemocy. Chylewska-Barakat proponuje, aby dla słowa malt­retowanie używać określenia „złe traktowanie". Podobnego zdania jest Pospiszyl. Przemoc może mieć najróżnorodniejsze oblicza. Może to być gwałt, napad, porwanie, uwięzienie, terror grupowy, maltretowanie fizyczne, psychiczne, przemoc seksualna, przemoc małżeńska, przemoc rodzinna i prze­moc w mediach oraz Internecie.

Bardzo specyficzną formą przemocy jest przemoc domowa, którą nawet odrębnie się definiuje jako:

„(...) działania lub rażące zaniedbania stosowane przez jednego z człon­ków rodziny przeciwko pozostałym, w których wykorzystuje się prze­wagę siły lub władzy, aby spowodować szkody, cierpienie godzące w prawa i dobra osobiste ofiary".

Przemoc mogą stosować małżonkowie, rodzice względem dzieci i dzieci względem rodziców, lub inni krewni albo osoby należące do grupy relacji domowych.

Osoba doświadczająca przemocy bardzo często równocześnie doznaje traumy fizycznej i/lub psychicznej: cierpi, przeżywa lęk, jest przerażona, jednocześnie ma uczucie utraty kontroli i poczucie bezsilności. Przeżywa też stałe lub okresowe poczucie utraty wolności, autonomii, godności i zagrożenia życia lub zdrowia, co jest zgodne z celami sprawcy.

Konsekwencje przemocy mogą być bardzo rozległe i różnej postaci, od zespołu stresu potraumatycznego, przez zaburzenia lękowe, nerwice, choroby psychosomatyczne, ostre reakcje załamania, depresje itp. Wskutek przemocy dochodzi najczęściej do wiktymizacji.

Osoby poszkodowane stają się dosłownie i w przenośni ofiarami. W pro­cesie wtórnej wiktymizacji przyjmują etykietę, a następnie tożsamość ofiary. W okaleczonym Ja dochodzi do załamania wizji sprawiedliwego świata, własnej integralności i poczucia bezpieczeństwa.

Podstawą dla interwencji w sytuacjach przemocy jest zrozumienie psycho­logicznych mechanizmów funkcjonowania przemocy. Rozpoznano między innymi:

• zniewalanie - przez stosowanie treningu wyuczania bezradności, kontrolę, nadzorowanie, różne formy przymusu, wymaganie ślepego posłuszeństwa i bardzo zaawansowane formy psychomanipulacji;

• zastraszanie - przez akty agresji fizycznej, groźby, szantaże, akty upoko­rzenia, co przynosi osłabienie ofiary;

• deprywację potrzeb - głodzenie, deprywację snu, łaknienia, oziębianie itp.;

• izolację społeczną - zerwanie więzi z osobami, także z wewnętrznym obrazem obiektu przywiązania;

• stwarzanie nadziei - służy szantażowi, „rozmiękczaniu" ofiary, związane jest ze stosowaniem w psychomanipulacji tzw. „huśtawki emocjonalnej";

• złamanie ofiary - jest końcowym etapem jej zniewolenia i uzyskania pełnej przewagi; występuje to wówczas, gdy ofiara łamie własne zasady moralne, krzywdzi innych, nienawidzi siebie, popada w stan odrętwienia i degradacji.

Przedstawiliśmy złożony zespół wzajemnie powiązanych mechanizmów stosowanych w różnych formach przemocy. Większość z nich pochodzi z planowo organizowanych akcji terroru wojennego wobec jeńców, w obo­zach koncentracyjnych, wobec więźniów sumienia, ale także w grupach przestępczych stosujących porwania i w sektach. Nie oznacza to wcale, że wymienione wyżej zjawiska nie mogą występować w przemocy rodzinnej.

Zjawiska przemocy są z reguły oceniane negatywnie i obłożone - słusznie społecznymi i prawnymi sankcjami, co bardzo utrudnia pomocną inter­wencję psychologa. Wskazane jest więc także poznanie sylwetki psycho­logicznej sprawców przemocy.

Agresja i tendencja do stosowania przemocy, jak wiadomo może być uwarunkowana genetycznie i przez czynniki biologiczne. Debra Niehoff pisze między innymi: „Jeśli w trwającej bez końca debacie o przemocy jest coś, o czym trzeba mówić więcej i głośniej, to jest to mózg". Nawet w biologicznym podejściu ujmuje się sprawcę i ofiarę jako dwa nierozłączne elementy złożonego procesu społecznego. Nie możemy tu analizować wszystkich biologicznych (mózgowych) uwarunkowań agresji i przemocy, ale warto pamiętać, że one istnieją i powinny być także coraz lepiej rozpoznawane. Inaczej funkcjonują mechanizmy biologiczne w prze­mocy „chłodnej", nie uwarunkowanej napięciem, skumulowaną złością i wro-294 gościa, a inaczej w przemocy „gorącej", w której emocje odgrywają zasadniczą rolę. W odniesieniu do tych wypadków niezwykle pouczające są wyniki badań, jak w sytuacjach silnego napięcia i obciążenia funkcjonuje zdrowy mózg, jakie ponosi on szkody już od pierwszych dni życia płodowego człowieka; z badań tych wynika, że wczesna interwencja powinna właściwie obejmować okres prenatalny. O tym samym mówi się zresztą językiem psychologicznym, zwracając uwagę na zaniedbania (prze­moc bierna), jakich dopuszczają się matki względem dzieci w okresie ciąży.

Integracja wiedzy o mechanizmach biologicznych i psychologicznych to zadanie przyszłości. Tymczasem opisujemy - aby lepiej zrozumieć problemy przemocy - właściwości sprawców i ofiar w odniesieniu do różnych typów przemocy. Wśród jej rodzajów wymienia się:

• przemoc w warunkach konfliktów etnicznych i politycznych, terroryzm;

• przemoc wobec kobiet - uwarunkowaną czynnikami etniczno-kulturowymi i cywilizacyjnymi; kobiety ujmowane jako grupa dyskryminowana;

• przemoc seksualną - gwałt, kazirodztwo, stręczycielstwo, handel kobieta­mi/mężczyznami i dziećmi (pornografia dziecięca);

• przemoc małżeńską i rodzinną - wobec dorosłych i dzieci stosowaną przez dorosłych i dzieci;

• przemoc w grupach rówieśniczych, przemoc szkolna;

• przemoc w sektach;

• specjalne zjawiska związane z przemocą („fala" w wojsku, mobning w szkole);

• przemoc instytucji o cechach totalitarnych (więzienia, szpitale);

• przemoc w mediach i Internecie.

Niektóre formy przemocy się na siebie nakładają, jak ma to miejsce w wypadku przemocy wobec kobiet i w małżeństwie. Większość z tych zjawisk jest obecnie badana. Niektórzy też uważają, iż przemoc rodzinna należy do szczególnych form przemocy i wymaga odrębnego badania.

Przyczyny i uwarunkowania przemocy to temat, którego przy aktualnym stanie zaawansowania badań w tej dziedzinie nie da się omówić. Uwagi na temat czynników ryzyka dla przemocy zawieram więc w tym opracowaniu pod różnymi punktami. Generalnie sprawa jest jeszcze bardziej skompliko­wana, niż w przypadku wydarzeń traumatycznych i uzależnienia. Uznaje się, iż są dowody na to, że przemoc jest uwarunkowana biologicznie i jest dziedziczona, działa na zasadzie mechanizmów odkrytych w psychobiologii i etologii. Istnieje bogata wiedza na temat agresywnych przestępców. Równie silne są jednak czynniki czysto psychologiczne, tj. zaburzenia rozwoju osobowości, rozwoju mechanizmów samoregulacji i samokontroli oraz kon­sekwencje uczenia się społecznego i modelowania. Czynnikiem mającym swoje specyficzne znaczenie, które występuje tylko w tym typie patologii, są wzory kultury i przemiany społeczne. Decydujące czynniki społeczno-kulturowe, to:

• stres codziennych obciążeń i krytycznych wydarzeń (bieda, bezrobocie, bezdomność, dezorganizacja struktur społecznych);

• wzory kultury masowej rozpowszechniane w TV i Internecie, przejmowane przez duże grupy społeczne;

• brak świadomości norm moralnych, przyzwolenie kulturowe na ich naru­szanie;

• mity o potrzebach ofiar i obiektywnych czynnikach wywołujących, pro­wokujących przemoc.

Przyczyną rozprzestrzeniania się przemocy jest w dużej mierze to, że politycy, decydenci i tzw. świadomość społeczna podlegają mitom, naciskom informacyjnym i mechanizmom zniekształcającym informacje, czyli ulegają złudzeniom. Z tych powszechnie podzielanych przekonań społecznych bierze się także gotowość niektórych osób do przyjęcia roli ofiary, a przynajmniej trudność w odrzuceniu tej roli, gdy grupy potencjalnych sprawców do tego prowokują. Ten mechanizm zależności kaci-ofiary najbardziej komplikuje działania pomocowe. Muszę tu przyznać, iż samo użycie tego terminu „ofiara" jest najbardziej szkodliwe ze względu na konotacje znaczeniowe tego słowa. Sądzę, że trzeba unikać używania go w opisach interwencji, zastępując określeniem osoba poszkodowana, osoba podlegająca przemocy, osoba doświadczająca przemocy, dziecko maltretowane lub zaniedbywane. Jeżeli jednak nie zrozumiemy tego głównego czynnika modyfikującego psychologiczne mechanizmy działania przemocy, a który polega na interakcji między sprawcą a ofiarą, nie będziemy mogli skutecznie pomagać ani osobom poszkodowanym, ani sprawcom przemocy. O interakcji czynników osobowoś­ciowych w układzie sprawca-ofiara piszę już przy omawianiu wybranych form przemocy.

14.1.2. Przemoc małżeńska i rodzinna

Dla analizy przemocy w rodzinie szczególnie istotną rolę odgrywają wspomniane już mity funkcjonujące w świadomości społecznej. Są one podtrzymywane świadomie i nieświadomie w różnych działaniach społecz­nych. W praktyce trzeba o nich pamiętać i je odkrywać, i jeżeli się da - przeciwdziałać im.

14.1.2.1. Problem mitów o przemocy

Nie będziemy dokładnie omawiać mitów, gdyż mogłoby to także służyć ich wzmocnieniu. Przedstawię tylko ogólne reguły niektórych mitycznych przekonań, które utrudniają przeciwdziałanie zjawiskom przemocy i pomoc sprawcom oraz osobom poszkodowanym.

(1) W społecznych strukturach o cechach hierarchicznych, totalitarnych przemilcza się i blokuje informacje o zjawisku przemocy, czemu służyć mają błędne przekonania, że różne formy przemocy są sprawą marginalną (podobnie jak narkomania) i „nie dotyczą nas i naszego społeczeństwa". Gwałty, nadużycia seksualne, także w rodzinie, liczba bitych kobiet i maltretowanych dzieci, to niewielki, znikomy procent populacji. Prze­moc jest wynikiem zaburzeń psychicznych i dotyczy ludzi z marginesu społecznego.

(2) Bite i zniewalane osoby, zwłaszcza kobiety i przedstawiciele grup mniej­szościowych, mają potrzebę konfrontacji z przemocą, wyróżniają się swym wyglądem i sposobem bycia, który prowokuje do przemocy.

(3) Przemoc właściwie przemocą nie jest. Należy do reguł funkcjonowania społecznego, stylu wychowania, utrzymywania karności, dobrej organi­zacji instytucji.

(4) Sytuacja życiowa osób i grup, w których zachodzi przemoc jest tak trudna, że ludzie nie mają innego wyjścia, są skazani na walkę i przemoc i tego procesu nie da się skontrolować ani też zmienić, w związku z tym trzeba zakwestionować osobistą odpowiedzialność za akty przemocy.

(5) To, co się nazywa przemocą, jest jedynie wzorem kulturowym, tradycją; ten mit funkcjonuje silnie w niektórych kulturach.

(6) Szkody, które powstają wskutek przemocy są zdecydowanie przesadzone i nie tak wielkie; przemoc w rodzinie często jest rozpoznawana, także w sądzie, jako czyn o niewielkiej szkodliwości społecznej.

(7) Osoby poszkodowane w zasadzie nie są ofiarami, są współsprawcami, przez swoje lekkomyślne postępowanie (ofiary gwałtu, napadów, kra­dzieży), czasem też prowokują przemoc. Chodzi tu też często o nad-generalizacje pochodzące z ustaleń wiktymologii.

Te tendencje do zniekształcania poznawczego i racjonalizacji stanów faktycznych są też konkretyzowane w odniesieniu do różnych form przemocy, np. gwałtów, przemocy małżeńskiej czy zjawiska „fali" w wojsku. Gdy w społeczeństwie z różnych powodów zawodzą procedury demokratyczne, gdy z powodu napięć między partiami i ugrupowaniami społecznymi trudno o otwarte dyskusje i gdy występują trudności w przestrzeganiu praw czło­wieka - zachodzi jeszcze bardziej ogólny proces, mianowicie deprecjonuje się, a czasem potępia działania na rzecz zmniejszenia zjawisk przemocy. Sądzę, że spotkało to także akcje i badania nad przemocą w szkole i przemocą rodzinną. Zjawisko to jest jednak rozpoznane i dzięki temu akcje społeczne, takie jak np. kampania przeciwko krzywdzeniu, zaniedbywaniu dzieci „Dzie­ciństwo bez Przemocy", są coraz skuteczniejsze i bliższe dziecku. Z prac specjalistów wynika też, że funkcjonuje jeszcze jedna pułapka w stosunku do przemocy, związana z tym, iż niektórzy sądzą, że zrozumieć przemoc oznacza usprawiedliwiać ją.

14.1.2.2. Przemoc w małżeństwie

Sprawcami przemocy małżeńskiej mogą być zarówno mężowie, jak i żony. Kobiety -jak pokazują statystyki i badania są jednak częściej ofiarami przemocy fizycznej, seksualnej i doświadczają zniewolenia psychicznego.

Mężczyźni stosujący przemoc wobec partnerek wykazują różne postacie zaburzeń osobowości, od biologicznej impulsywności i podwyższonej agresji, przez silną potrzebę dominacji, do obniżonej samooceny, depresyjności i lękliwości. Stosują też seks jako formę agresji. Mężczyźni skłonni do przemocy często doświadczali jej na sobie we wczesnym dzieciństwie. Przeżywają wiele napięć, problemów życiowych (np. bezrobocie), nie posia­dają wiedzy o negatywnych skutkach swojej przemocy, są przekonani o praw­dziwości wszystkich mitów dotyczących przemocy małżeńskiej i stosowanej wobec kobiet. Ponieważ ich zachowanie jest rzadko korygowane, są przeko­nani o swojej bezkarności. Z przemocą współwystępuje też często alkoholizm.

Kobiety doświadczające przemocy małżeńskiej podzielają mity o przemocy wobec kobiet i żon, cechują się niską samooceną, poczuciem zależności od partnera, przekonane są o tym, że nikt nie może im pomóc, często mają poczucie winy i czują się odpowiedzialne za przemoc męża. Mają też ambiwalentne poczucie lojalności wobec partnera i stosują bierne mechanizmy radzenia sobie. I choć mitem jest, że przemoc zdarza się tylko w związkach żyjących w bardzo trudnych warunkach, u osób z niższym wykształceniem, to prawdą też jest, że te właśnie cechy współwystępują z przemocą. Istnieje wiele powodów, dla których kobiety zbyt późno zgłaszają się po pomoc. Nie decydują się przeciwstawić, bo obawiają się społecznego napiętnowania ze strony rodziny i najbliższego otoczenia, są nadmiernie uzależnione ekonomicznie, obawiają się o los dzieci. Są w sytuacji, gdy trzeba ważyć koszty pozostania w zasięgu sprawcy z zyskami wyjścia z relacji lub ujawnienia problemu. Sprawę może komplikować dynami­ka przemocy w związkach, z wyraźną cyklicznością aktów przemocy. Przez pewien czas narasta napięcie wskutek różnych problemów, przy pewnym jego nagromadzeniu dochodzi do aktu przemocy, który powoduje ulgę (w szczegól­ności u sprawcy, ale nie tylko), po czym może nastąpić pojednanie i nadzieja na zmianę, przy czym cykle te mogą się powtarzać.

W odniesieniu do przemocy małżeńskiej stosuje się metody edukacji za pomocą kampanii uświadamiających, z których wynika, że zjawisko istnieje i nie może być lekceważone ani też tolerowane. To zmienia też świadomość potencjalnych sprawców i potencjalnych ofiar. W zapobieganiu można sto­sować indywidualne poradnictwo, najczęściej jednak w sytuacjach przemocy rodzinnej pomoc jest udzielana:

• osobom poszkodowanym,

• sprawcom,

• jednocześnie obojgu partnerom.

W ośrodkach interwencji kryzysowej pomoc ta może, w zależności od rodzaju i nasilenia przemocy oraz potrzeb osób zainteresowanych, mieć formę interwencji w sytuacji kryzysowej, doradztwa i psychoterapii. Niektóre przypadki przemocy małżeńskiej i rodzinnej ujawniane są przez osoby trzecie i wówczas sama interwencja profesjonalnych służb staje się sytuacją krytycz­ną.

W sytuacjach zgłoszonej przemocy wymagana jest szczególna ostrożność i czujność. Najpierw tworzy się niekiedy bardzo złożony plan bezpieczeństwa dla ofiar, który może być związany z umieszczeniem poszkodowanych w hotelu lub innym bezpiecznym miejscu. Podczas pierwszych spotkań poszkodowani otrzymują też dokładne informacje o swoich prawach i sposo­bach ich dochodzenia. Ważnym zadaniem psychologa jest też podtrzymywa­nie motywacji do działania, ale bez nacisku. Przy kolejnym umówionym spotkaniu, jeżeli do niego dojdzie, mogą zostać wyrażone liczne wątpliwości ze strony wahających się poszkodowanych, czy coś dalej robić, co jest zrozumiałe, gdyż sytuacja pozornie mogła się zmienić, np. w związku z próbą pogodzenia się sprawcy. Wówczas ważne jest podtrzymywanie kontaktu. Podczas dalszych spotkań można już podjąć pracę terapeutyczną lub pomoc w przełamywaniu kryzysu i odzyskaniu kontroli i samooparcia.

Sprawcy rzadziej poszukują pomocy, ale mogą także pojawić się w stanie kryzysu na skutek odejścia żony lub całkowitej zmiany jej zachowań. Uważa się, że sprawcy także obiektywnie potrzebują pomocy w związku z aktami przemocy. Wymaga to jednak specjalnych procedur i strategii, które zresztą można odnieść do różnych form przemocy.

Celem tych oddziaływań jest przede wszystkim:

• uświadomienie sprawcy, że przemoc jest wynikiem jego zachowań, za które powinien wziąć odpowiedzialność, że zachowania te można rozu­mieć, ale nie usprawiedliwiać;

• przekonanie sprawców o podjęciu terapii jego zachowań i dysfunkcjonalności;

• nauczenie sprawców technik samokontroli zachowań agresywnych.

Dla realizacji trzeciego celu opracowano szybkie i skuteczne techniki stosowania przerw i wewnętrznego dialogu. Dzięki uzyskaniu większej kontroli możliwa jest dalsza wyjaśniająca praca nad mechanizmami i przyczynami przemocy.

14.1.2.3. Przemoc rodzinna

Pisałam już o tym, że przemoc ta może mieć różną treść i być stosowana przez różnych członków rodziny. Do szczególnie trudnych należą formy nadużycia seksualnego. I choć wcale nie są, jak się okazuje, skrajnie rzadkie, to czyny te są objęte tabu kazirodztwa, co bardzo komplikuje ich ujawnianie i interwencję specjalistów. Maria Beisert przedstawiła złożony dynamiczny model powstania i utrzymywania się czynów kazirodczych w rodzi­nie, co jest związane nie tylko -jak się zwykle sądzi - z patologią sprawcy, ale także z dysfunkcjonalnością układu małżeńskiego (zaburzone relacje seksualne) i całego systemu rodzinnego. Pisze ona, że „prawdopodobieństwo uruchomienia mechanizmów prowadzących do kazirodztwa tkwi w systemie rodzinnym od początku jego istnienia". Rozpoznanie funk­cjonujących w rodzinie reguł umożliwia pomoc poszczególnym członkom i całej rodzinie, w tym także sprawcy.

14.1.2.4. Przemoc wobec dzieci

Polega ona na biciu i maltretowaniu, stosowaniu przemocy emocjonalnej, seksualnej, psychicznej i zaniedbywaniu. Jak wynika ze statystyk, dzieci poniżej 5. roku życia są najczęstszymi ofiarami przemocy. Można nawet znaleźć w tych danych taką regułę, że im dziecko słabsze i bardziej bezbronne, tym częściej spotyka go przemoc fizyczna, emocjonalna i zaniedbanie.

W statystykach i opracowaniach prawnych do zaniedbania zalicza się poważne i powtarzające się narażanie dziecka na brak opieki i niebezpieczeń­stwo, niezaspokajanie jego podstawowych potrzeb, co naraża jego życie, zdrowie i rozwój. Wszystkie formy przemocy wobec dziecka zawierają przemoc emocjonalną - brak zaspokojenia potrzeby kontaktu emocjonalnego, odrzucenie, poniżanie, straszenie itp.

W badaniach przesiewowych nad czynnikami ryzyka przemocy rodzinnej wobec dzieci, stwierdzono między innymi następujące czynniki:

historia przemocy w rodzinie pochodzenia,

rodzice obojętni, nietolerancyjni lub nadopiekuńczy,

samotny rodzic, separacja,

problemy ekonomiczne, bezrobocie,

zaburzenia psychiczne, w szczególności uzależnienia,

bardzo młody wiek matki,

brak kontaktu dziecka z matką po urodzeniu przez ponad dobę,

niska waga urodzeniowa dziecka.

Najpoważniejsze czynniki ryzyka to właściwości rodziców. Należy do nich wiedza rodzica o potrzebach dziecka i sposobach zaspokajania ich. Bardzo ważny jest sposób spostrzegania dziecka: a) jako własności, przed­miotowo, przeszkody w życiu, czegoś niepotrzebnego czy też b) jako osoby odrębnej, od momentu poczęcia, posiadającej własne prawa człowieka, kochanej, potrzebującej opieki. To drugie podejście oczywiście chroni przed przemocą, nawet gdy działają inne czynniki.

Ważne są też sposoby przywiązania matki do dziecka i więzi z dzieckiem. Czynnikami ryzyka ze strony opiekunów w kontakcie z małym dzieckiem jest też: niewrażliwość na dziecko, odrzucenie z uczuciem złości, irytacji, ingerowanie i narzucanie własnej woli, ignorowanie sygnałów od dziecka a skupienie na sobie, zapominanie o dziecku.

W kampaniach przeciw przemocy wobec dzieci, które mają charakter prewencyjny, zwraca się też szczególną uwagę na fakt, że słowo i gest może stanowić ogromnie niszczącą siłę. W programach tych (plakatach, w TV) używa się haseł „Przestań używać słów, które ranią", „Znajdź czas dla swojego dziecka, wysłuchaj i przytul", „Słowa uderzają mocno jak pięść", „Dzieciom trzeba mówić, że są kochane", „Zatrzymaj się i posłuchaj, co mówisz do dziecka".

Przemoc wobec dziecka, najczęściej ma charakter „gorący" i wynika z ogromnego napięcia emocjonalnego, może być efektem przemieszczenia agresji. Jest też wynikiem poczucia bezradności, gdy dziecko np. bez przerwy płacze lub sprawia swoim zachowaniem wiele trudności. Przemoc ta wynika jednak także z braku rozwoju emocjonalnego i moralnego rodzica lub rygo­ryzmu w tym zakresie.

Przemoc wobec dziecka jest jednak także uwarunkowana cechami i za­chowaniami dziecka (np. nieposłuszeństwem, moczeniem się, agresją), typem interakcji rodzinnych, kontekstem życia, poziomem stresu życiowego i wielo­krotnie wymienianymi czynnikami bytowymi. Do najważniejszych form pomocy dzieciom, a w szczególności rodzicom, należy edukacja rodzicielska i ćwiczenie umiejętności wychowawczych ze szczególnym uwzględnieniem kontroli gniewu i tendencji agresywnych. Bardzo trudna jest interwencja kryzysowa w sytuacji, gdy rodzic nie wykazuje żadnej gotowości do współ­działania i jest bardzo niebezpieczny dla dziecka. Problemy przemocy wobec bardzo małego dziecka, wówczas gdy występuje zjawisko trudnego macie­rzyństwa, mógłby rozwiązywać psycholog zatrudniony w ramach opieki rodzinnej lub pediatrycznej (która mogłaby, np. dotyczyć uczenia kompetencji karmienia i poprawy kontaktu z dzieckiem).

14.1.2.5. Przemoc wobec starych rodziców lub krewnych

Sprawcami mogą być oczywiście także dzieci, które często z ofiar prze­mieniają się w katów. Najczęściej jednak przemoc dzieci wobec rodziców dotyczy sytuacji, gdy poszkodowanym jest stary, niepełnosprawny rodzic, dziadek lub babcia. Przemoc i w tych wypadkach może mieć różne oblicza;

może być przemocą fizyczną, psychicznym dręczeniem, może polegać na izolowaniu i pozbawianiu opieki i zaniedbaniu w zaspokajaniu potrzeb.

Szczególnie narażone są osoby słabe, zależne, niedomagające fizycznie i psychicznie. Sprawcami są najczęściej członkowie rodzin w średnim wieku. Stres i napięcie oraz przemęczenie związane z opieką nad ludźmi starymi jest największym i najczęstszym czynnikiem ryzyka przemocy. Stwierdzono też, iż w rodzinach dysfunkcjonalnych, gdy pojawiają się problemy, kozłami ofiarnymi stają się starsi bezbronni ludzie. Seniorzy są tym bardziej narażeni na przemoc, im są słabsi i bardziej bezbronni. Tak więc każdy akt przemocy i jego konsekwencje oraz odniesione przez seniorów zranienia, czynią ich coraz bardziej podatnymi na akty przemocy. Więcej aktów przemocy stosują też ci opiekunowie, którzy nie mogą liczyć na wsparcie z zewnątrz. Ponadto przemoc wobec osób starych w rodzinie może być wynikiem międzypokoleniowej transmisji wzorów. Wynika też z zaburzonych więzi, konfliktów, i deprecjacji osób starszych oraz ich niskiego statusu w społeczeństwie.

W związku ze starzeniem się populacji i koniecznością długiej opieki nad ludźmi starszymi, powstaje coraz więcej form, instytucji i organizacji świad­czących pomoc rodzinom w tej sytuacji. Należą do nich pomoc domowa (czasem jest to opieka paliatywna), opieka dzienna lub okresowa (w pens­jonatach), czasem dom opieki. Rodziny mogą też liczyć na coraz lepiej przygotowanych wolontariuszy, asystentów społecznych i pielęgniarki śro­dowiskowe. Znakomicie funkcjonują grupy samopomocy seniorów i grupy wsparcia dla opiekunów. W tych nowych formach praktyki psycholog klinicz­ny może znaleźć pracę i ważne pole działania, w tym względzie potrzebna jest wiedza z zakresu gerontopsychologii, o czym pisałam w rozdziale 10.

14.1.2.6. Przemoc rówieśnicza, przemoc w szkole

Jest nową i narastającą formą przemocy, która stanowi obok narkomanii jeden z największych problemów współczesnego życia szkół. W przemocy wśród rówieśników nakłada się na siebie wiele zjawisk, problemów i zależ­ności. Generalnie mechanizm jest podobny. Celem przemocy jest osiągnięcie dominacji, przewagi, zdobycie przez wymuszenie różnych gratyfikacji, pie­niędzy, dóbr, usług. Jest połączeniem mechanizmów rozładowania napięć i przeniesieniem wzorów z życia dorosłego. Bywa też kontynuacją wzorów wziętych z programów telewizyjnych lub komputerowych gier. Dodatkowym czynnikiem ryzyka są deficyty w zasobach uczniów, nauczycieli i w środowis­ku szkolnym.

Kontekst rozwojowy (w rodzinie i szkole) nie sprzyja kształtowaniu mechanizmów regulujących wrogość i spontaniczną agresję. Taką funkcję mogłaby spełniać empatia i indywidualne normy nienaruszalności cielesnej i wysokiej wartości życia ludzkiego. Szkoła jest polem wielu napięć, rywali­zacji i kontynuowania wzorów agresywnych. Stwarza napięcia, nie daje poczucia bezpieczeństwa, a uczniom stosującym przemoc wobec młodszych lub rówieśników, stwarza zbyt mało okazji do pozytywnych przeżyć i do­świadczania własnej wartości w wyniku pozytywnych działań.

Przemoc rówieśnicza często też realizuje się w grupach, jest to częściowo przeniesienie doświadczeń z innych miejsc, np. ze stadionów. Przemoc i agresja związana jest więc z tworzeniem struktury grupowej (subkultury). Grupy stosujące przemoc zmniejszają i tak już niskie poczucie bezpieczeństwa w szkole. Zagrożeni czują się bowiem nie tylko uczniowie, ale też nauczyciele i inni dorośli. Do poczucia zagrożenia dołączają się poczucie bezradności i postawy bierne. To daje informacje zwrotne sprawcom, że przemoc jest tolerowana i może być eskalowana. Do tego dochodzi praw­dopodobnie także pozycja w grupie, poziom przewagi, agresywności i okru­cieństwa. Przemoc szkolna ogniskuje się wokół osób, które nie spełniają oczekiwań nauczycieli, realizują standardy „drugiego życia".

Problem przemocy w szkole niektórzy próbują rozwiązywać, delegując do szkoły psychologów czy zatrudniając ochronę. Zmniejsza to poczucie spraw­stwa i zaangażowania u nauczycieli, ale także u uczniów nie stosujących przemocy wywołuje brak zaufania do nauczyciela, który nie może zaradzić ważnym sprawom życia szkolnego. Dlatego też za lepsze rozwiązanie uznaje się zachęcenie nauczycieli i wychowawców do tworzenia własnych pro­gramów zapobiegania i przeciwdziałania przemocy, silnie wspartych przez społeczność lokalną.

14.1.2.7. Rola mediów w prymitywizacji życia społecznego i dostarczaniu wzorów zachowań o cechach przemocy

Brutalizację życia społecznego wiąże się z wzorami, jakie zwłaszcza młodzi ludzie czerpią z mediów i sieci internetowej. Badania wykazały, że nie kontrolowane, długotrwałe oglądanie scen agresji w telewizji i agresywne gry komputerowe zwiększają poziom i gotowość do działań o cechach przemocy. Działania prawne nakładające znaczne kary na stacje telewizyjnej, i twórców niektórych witryn i programów, są ciągle mało skuteczne. Dowodzi się także, iż najokrutniejsze filmy i seriale cieszą się dużą popularnością. A kryje się za nimi przecież mechanizm desensybilizacji widza, który uodparnia się na obrazy z przemocą, i z czasem oczekuje ich więcej, co zgodnie z zasadą „popyt reguluje podaż" zwiększa liczbę tego typu filmów i pro­gramów. Poszukuje się więc innych form obrony, przez tworzenie konkuren­cyjnych, korzystnie działających programów, w tym także uświadamiających i pobudzających do refleksji nad zjawiskami przemocy, programów edukacyj­nych i rozwijających. Ważne jest także, aby znane osobistości i ludzie popularni wspomagali działania naprawcze, sprzyjając kształtowaniu osobis­tych norm zapobiegających przemocy. Z danych nad skutkami obserwowania scen przemocy w telewizji wynika, że gotowość do stosowania agresji w czasie późniejszym jest większa wówczas, gdy badany identyfikuje się z agresorem, ze sprawcą.

Gdy już mowa o relacji telewizja-przemoc, trzeba także pamiętać, że oglądanie scen przemocy może stanowić dla małego dziecka doświadczenie urazujące. Jest to jednak już odrębnym problemem.

14.2. WYBRANE PROBLEMY PATOLOGII ORGANIZACJI ŻYCIA SPOŁECZNEGO I INSTYTUCJI

Jak już wielokrotnie sygnalizowano, przemoc i inne formy patologii są pochodnymi działania wielu skomplikowanych czynników natury makro-społecznej i organizacji życia społecznego. Wśród tematów, z którymi spotyka się psycholog kliniczny należą one do najtrudniejszych, podobnie jak sprawy przemocy wymagają wielodyscyplinarnego i systemowego dzia­łania. Najbliżej spraw przemocy znajdują się problemy patologii funkcjono­wania instytucji i organizacji. Są to przestępcze środowiska albo subkultury o przestępczych celach i formach działania - subkultury satanistyczne czy sekty. Te zagadnienia wykraczają daleko poza zakres tego opracowania. Jednakże w wielu instytucjach - z którymi ma kontakt psycholog kliniczny, jak edukacyjne, opiekuńczo-wychowawcze, pomocy społecznej i opieki zdrowotnej - wskutek specyfiki organizacyjnej funkcjonują w większym lub mniejszym zakresie zasady instytucji totalnych.

14.2.1. Cechy instytucji totalnych i ich oddziaływanie na człowieka

Instytucje totalne to instytucje, w których duże zespoły ludzi odizolowa­nych od reszty społeczeństwa i pozostających w podobnym położeniu pod­porządkowane są ścisłemu reżimowi (regulaminowi życia) i których celem jest przekształcenie osobowości tych ludzi. Są to między innymi: więzienia, zakłady poprawcze, sekty, służba wojskowa, bursy, domy opieki społecznej i tradycyjne szpitale psychiatryczne, a także niektóre klasztory. W wielu tych instytucjach zatrudniony jest psycholog kliniczny. Powinien więc dobrze znać mechanizmy ich funkcjonowania. W rozumieniu specyfiki ich funk­cjonowania ważna jest wiedza o celach działania instytucji. Gofmann wyodrębnił następujące cele: a) opiekuńcze dla osób niepełnosprawnych, b) ochrony zdrowia jednostkowego i społecznego (szpitale psychiatryczne), c) resocjalizacyjne, d) realizacji zadań specjalnych (koszary, wojsko), e) świa­dome wycofanie się z codziennego życia społecznego. Osiąganie tych waż­nych celów społecznych jest jednak komplikowane przez efekty uboczne działania tych instytucji. Dotyczą one zarówno zespołów zarządzających, jak i osób podległych rygorom funkcjonowania tych instytucji. W instytucjach totalnych zachowanie ludzi jest pod niemal całkowitą kontrolą personelu. Ponadto zachodzi deindywidulizacja - uniformizacja ubioru i zachowań oraz znaczne ograniczenie posiadania rzeczy osobistych. Konieczne jest podporządkowanie się regulaminowi i podległość wobec personelu. Ograni­czone są także kontakty osobiste między ludźmi, ich życie jest organizowane przez zespół sformalizowanych norm. Przy jednoczesnym braku wymiany i kontaktów z ludźmi spoza instytucji (koszary wojskowe w lesie, szpital 304 oddalony od miasta itp.), dochodzi w konsekwencji - nawet wówczas, gdy założone cele są bardzo szczytne i humanitarne - do utraty tożsamości i zaburzenia zwanego „zespołem błędnej adaptacji" lub syndromem in­stytucjonalizmu, który może objąć całe społeczeństwa wówczas, gdy są one kierowane w sposób totalitarny. Instytucja totalna wywiera pod pewnymi względami przemoc, ingeruje w wolność, niezależność i osobiste prawa człowieka, zniewala i deindywidualizuje. Ludzie żyjący w takich warunkach wykazują różne cechy syndromu wyuczonej bezradności, apatii, depresji, skrajnej uległości. Instytucje takie powodują więc radykalne obniżenie subiek­tywnej jakości życia, związanej z satysfakcją z realizacji celów i zaspokajania wyższych potrzeb. Te warunki sprzyjają aktom przemocy, którą stosuje personel, nie uznając jej za przemoc, ale za egzekwowanie regulaminu. Panuje wiele przemocy wewnątrz społeczności, która jest ukrywana w tzw. drugim życiu więzienia, wojska, bursy, domu pomocy. Największy paradoks polega na tym, że niektóre z tych instytucji podległe są resortom edukacji (gdzie celem jest rozwój osobisty) lub opieki zdrowotnej mającej działać pro zdrowotnie. Zadziwiające, że także psychologowie zatrudnieni w tych instytucjach zamiast buntować się, zmieniać, doskonalić funkcjonowanie, powoli wchodzą w rolę przewidzianą dla dozoru, zajmują miejsce w biuro­kratycznej machinie i „zadomowiają się". A przecież powinni na co dzień rozwiązywać ciężkie dylematy moralne związane z etyką zawodową. Z prac Goffmana wiadomo, że ludzie w różny sposób reagują na działanie zasad instytucji totalnej. Zależy to od tego, czy są w niej przymusowo, za karę (więzień, wychowanek), z konieczności (senior w domu starców) czy z wyboru (wojsko, klasztor). Obserwowano silne reakcje buntu, zachowania zwane konwersyjnymi, polegające na wejściu w rolę personelu, izolację, apatię lub adaptację.

Problemy te stały się w latach siedemdziesiątych w Polsce niezwykle ważne w opiece psychiatrycznej. Objawił się wówczas ruch społecznej psychiatrii i społeczności leczniczej (Bizon, 1973). W toku tych intensywnych prac przeanalizowano cechy tradycyjnych szpitali psychiatrycznych i stwier­dzono, że cechują się one:

• odcięciem od społeczeństwa, izolacją i zamknięciem (symboliczne za­mknięte drzwi bez klamek);

• rozbudowanym systemem ograniczeń praw człowieka i pacjenta, deprywacją jego potrzeb, ograniczeniem aktywności (oddziały zamknięte), naru­szeniem nietykalności osobistej, uprzedmiotowieniem, także przez etykietę diagnostyczną, brakiem własnych rzeczy i swobody decyzji;

• stosowaniem przez personel wielu działań tłumiących; racjonalny opór to przejaw patologii, a ta wymaga zwiększenie działań tłumiących albo stosowanie przymusu;

• hierarchicznym sposobem zarządzania i funkcjonowania. Im wyżej w hie­rarchii władzy, tym więcej swobód i praw, a im niżej, tym mniej praw. Najniższy poziom zajmują pacjenci;

• jednostronnym komunikowaniem z góry w dół drabiny społecznej, co powoduje ubezwłasnowolnienie pacjentów i pogorszenie kompetencji komunikacyjnych i terapeutycznych personelu.

Reakcją na tę patologię instytucji leczniczo-opiekuńczych, która w równej mierze dotyczy domów pomocy społecznej, było stworzenie jeszcze w latach 1940-1946 idei społeczności terapeutycznych, a celem było przywrócenie szpitalom ich prozdrowotnej funkcji. Zbiegło się to zresztą później, także w Polsce (w latach siedemdziesiątych), z upowszechnieniem publikacji na temat anty psychiatrii. Główne zasady funkcjonowania społeczności leczniczych, to:

• zasada demokratyczności - nawiązująca do obywatelskich praw każdego człowieka, wolności słowa, decyzji, nietykalności osobistej i prywatności oraz współdecydowania;

• zasada konsensusu - podejmowanie decyzji w oparciu o wspólną zgodę;

• zasada permisywności - zakładająca akceptowanie pacjenta jako osoby i rozumienia jego zaburzonych i zdrowych zachowań;

• zasada uczestnictwa i wspólnoty;

• zasada realizmu - konfrontowanie życia szpitalnego z rzeczywistością, otwarcie drzwi i zachowanie szerokiego kontaktu ze światem.

Aby umożliwić wprowadzenie tych zasad, regułą organizacyjną stały się zebrania (spotkania) społeczności małej grupy, którą w szpitalu stanowią personel i pacjenci oddziału. Zwykle dzień rozpoczyna się takim spotkaniem. Potem następuje zebranie personelu, praca w grupach, różne formy aktyw­ności i terapia indywidualna. Zmiany tej nie można dokonać wprowadzając odgórnie określone zasady. O kulturę terapeutyczną instytucji trzeba troszczyć się codziennie. Personel jest zobowiązany przez nowoczesną Ustawę o ochro­nie zdrowia psychicznego do ograniczenia przymusu i zagwarantowania pacjentom praw obywatelskich oraz do takiego ustawienia leczenia, aby wszystkie jego elementy, także pobyt i organizacja życia personelu i pacjentów, miały charakter prozdrowotny. Społeczność terapeutyczna nie po­wstanie w strukturach antydemokratycznych i gdy szpitalami lub domami pomocy społecznej zarządzają ludzie o antydemokratycznej osobowości. Nowymi formami społecznej terapii, która ma zminimalizować działanie szpitala, są zespoły leczenia środowiskowego, obozy profilaktyczno-rehabilitacyjne, kluby pacjentów, mieszkania chronione itp.

14.2.2. Bezrobocie i bezdomność jako wybrane społeczne czynniki ryzyka zaburzeń

W toku przemian ustrojowych i ekonomiczno-społecznych pojawiły się i szybko narastają nowe zjawiska, silnie związane z ryzykiem zaburzeń psychicznych. Są to bezrobocie i bezdomność. Są one - podobnie jak wzrost tendencji autodestrukcyjnych, przestępczości i zaburzeń życia rodzinnego - związane ze zjawiskami dezorganizacji społecznej. Dezorganizacja społecz­na pojawia się w wyniku transformacji społecznych jako efekt uboczny. Jest to proces polegający na upadku tradycyjnych wartości i norm społecznych, osłabieniu instytucji społecznych i państwowych oraz społecznej kontroli. Obok przestępczości zorganizowanej zwiększa się korupcja i inne formy zakłócenia ładu społecznego.

14.2.2.1. Ryzyko przedłużającego się bezrobocia

Bezrobocie może być analizowane jako zjawisko społeczne i stan czło­wieka - wymuszony brak aktywności zawodowej. Pojawia się i nasila w okresie transformacji. Z psychologicznego punktu widzenia można na utratę pracy spojrzeć przez pryzmat krytycznego wydarzenia życiowego, które jest najczęściej przeżywane negatywnie i definiowane w kategoriach straty. Utrata pracy silnie ingeruje w życie człowieka, dekomponuje układ wartości, blokuje zaspokajanie ważnych potrzeb. Ingeruje w strukturę i funk­cje rodziny, powoduje konflikty. Gdy trwa dłużej oraz przy braku sukcesów w poszukiwaniu pracy, powoduje depresję lub alkoholizm. Dlatego w krajach o wysokim wskaźniku bezrobocia powstają ośrodki pomocy bezrobotnym, skoncentrowane głównie na pomocy w poszukiwaniu pracy i adaptacji umiejętności oraz aktywizacji do innej formy pracy i rozwoju zawodowego.

W tych programach ćwiczy się także umiejętności skutecznego radzenia sobie ze stanem bezrobocia bez uciekania się do form autodestruktywnych i tu właśnie psycholog kliniczny może być bardzo przydatny.

14.2.2.2. Ryzyko bezdomności

Bezdomność zwiększa się w toku dezorganizacji społecznej, gdy wzrasta bezrobocie, bieda i przestają funkcjonować reguły opiekuńczego państwa. Badania pokazały, że bezdomność może być spowodowana rozwodami, alkoholizmem, bezrobociem. Najczęściej przyczyną jest eksmisja, utrata miejsca w domu dziecka lub w hotelu robotniczym. W tej sytuacji potrzebne są organizacje pozarządowe. W latach 1994-1995 powstało ich w Polsce ponad sto. Sytuacja bezdomności wiąże się jednak w sposób wielostronny z zaburzeniami psychicznymi, które mogą występować jako czynnik ryzyka i jako konsekwencja bezdomności. Psychologiczne zabarwienie tematyki bezdomności, to z jednej strony specyficzna duma, odmienne spojrzenie na rzeczywistość, niekiedy odmienna filozofia życia. Częściej jednak stowarzy­szenia pomocy bezdomnym spotykają u tych ludzi poczucie samotności, wstydu, pokrzywdzenia, upokorzenia, braku stabilizacji, zmęczenie i bezsil­ność. Bezdomni bardzo się jednak bronią przed uznaniem ich za chorych psychicznie i przed hospitalizacją. Przekonał się o tym burmistrz Nowego Jorku w związku ze sprawą Joyce Brown, osobą bezdomną, którą w akcji stowarzyszeń pomocy bezdomnym umieszczono w szpitalu psychiatrycznym w celu zdiagnozowania, gdyż sprawiała wrażenie nienormalnej. Jak wiadomo, Joyce Brown skutecznie obroniła swoje prawa do bezdomności.

Te ostatnie przykłady zaburzeń życia społecznego i jednostkowego poka­zują, że praca psychologa klinicznego - zwłaszcza jego praktyka nabiera wraz z przemianami społecznymi nowych, dotąd mało znanych i opracowy­wanych aspektów. We wszystkich sprawach omówionych w ostatnich trzech, a zwłaszcza dwóch rozdziałach chodzi o nowy, interdyscyplinarny system naukowego i praktycznego działania psychologia klinicznego, co wymaga od niego zarówno wszechstronnego przygotowania, jak i dużej plastyczności i kreatywności w konstruowaniu programu zawodowego rozwoju.

rozdział l 5

przygotowanie DO ZAWODU PSYCHOLOGA KLINICZNEGO

Sytuacja zawodowa psychologa klinicznego zmieniła się w sposób zasad­niczy z chwilą uchwalenia Ustawy o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów. Prawo do wykonywania zawodu uzyska więc tylko ta osoba, która może się wykazać odpowiednim wykształceniem w szkole wyższej i profesjonalnym przygotowaniem.

15.1. USTAWA O ZAWODZIE PSYCHOLOGA A JAKOŚĆ I CELE KSZTAŁCENIA PSYCHOLOGÓW KLINICZNYCH

Sejm RP uchwalił l marca 2001 roku Ustawę o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów, po ponad trzydziestu latach dyskusji i starań o prawne uregulowanie tego zawodu. Zdaniem M. Toeplitz-Winiewskiej jest to akt prawny, który reguluje w sposób całościowy problemy zawodu psychologa. Samorząd zawodowy psychologów będzie pełnił funkcję nadzoru merytorycznego. Wynika więc z tego, że jest to kolejny ważny krok w kierunku samodzielności i umocnienia zawodowej tożsamości. Już teraz obliguje to wszystkich do podnoszenia poziomu swojej wiedzy i przygoto­wania. Powstaje Krajowa Izba Psychologów i odpowiednie izby na szczeblu regionalnym (wojewódzkim). Sprawy będą konkretyzowane z chwilą wejścia ustawy w życie. Już teraz wiadomo, że tytułem psychologa będzie mogła posługiwać się tylko taka osoba, która ukończy pięcioletnie studia psycho­logiczne i uzyska dyplom magistra psychologii. Zapis ten chroni zawód psychologa przed działalnością osób nie przygotowanych do niego. Za podstawę wykonywania zawodu przyjęto rzetelną wiedzę akademicką obe­jmującą treści programowe uzgadniane przez uczelnie wyższe w procedurze akredytacji i podnoszenia jakości kształcenia. W tym miejscu warto pod­kreślić, że proponowane w niniejszej książce ujęcie jest całkowicie zgodne z postulatami społeczności akademickiej, która tym zagadnieniom poświęciła odrębne konferencje i publikacje.

Wracając do ustawy, warto zauważyć, iż prawo wykonywania zawodu uzyskuje absolwent psychologii dopiero po odbyciu rocznego stażu pod kierunkiem doświadczonego psychologa praktyka. Ćwiczenie i doskonalenie umiejętności profesjonalnych zostaje więc ze studiów przesunięte na okres późniejszy. W ustawie o zawodzie zawarte są też regulacje dotyczące ochrony specjalistycznych metod psychologicznych. Komisja ekspertów ustala listę metod diagnostycznych, którą na bieżąco aktualizuje. Znaczące miejsce w ustawie zajmują paragrafy, chroniące prawa klientów, którzy będą korzys­tali z usług psychologa. Podkreślono w niej, szczególnie mocno, sprawy związane z ustalaniem kontraktów terapeutycznych i sprawy tajemnicy zawodowej. Z chwilą wejścia ustawy w życie psycholog nie spełniający jej wymagań w zakresie kompetencji i zasad etycznych, tj. działający niezgodnie ze standardami ustawy i nie dbający o standardy wykonywania zawodu, odpowiada za to przed komisją dyscyplinarną.

Obecnie połączyły się dwie ważne tendencje, związane z poziomem przygotowania psychologów do odpowiedzialnego pełnienia roli zawodowej. Jedną jest szeroki ruch poprawy jakości kształcenia, koordynowany przez Uniwersytecką Komisję Akredytacyjną, która powstała w wyniku porozumienia rektorów, drugą - uchwalona Ustawa o zawodzie psychologa. Z tych dwóch samorządnych nurtów, wynika wiele ważnych ustaleń dla psychologów badaczy, nauczycieli akademickich, dla studentów, absolwentów i praktyków, a także tych, których zainteresowania koncentrują się na zdrowiu i chorobie.

15.1.1. Cele kształcenia i profil psychologa klinicznego

Przemiany społeczne i wyzwania przyszłości sygnalizują, że rola zawodo­wa psychologa, także psychologa klinicznego, będzie się w najbliższym czasie stabilizowała (vide ustawa o zawodzie). Regułą jednak będzie to, że do tradycyjnych zadań jednostkowej diagnozy zdrowia i choroby oraz terapii trzeba będzie dołączyć zadania nowe, wynikające z szybko zmieniających się potrzeb społecznych. Już w tej chwili psycholog kliniczny wykonuje w praktyce następujące zadania:

• bada i diagnozuje poziom zdrowia i zaburzenia osób, grup, sytuacji społecz­nych i całych środowisk;

• przygotowuje ekspertyzy sądowe i społeczne o stanie zdrowia, jego za­grożeniach, o skuteczności prowadzonych kampanii i wdrażanych zmian;

• wykonuje usługi zarówno w sektorze publicznym, jak i prywatnym zwią­zane z różnymi formami pomocy psychologicznej:

- prowadzi psychoterapię indywidualną i grupową,

- pracuje w zespołach interwencji kryzysowej, ratownictwa i rehabilitacji,

- tworzy i bierze udział w realizacji programów profilaktycznych nastawio­nych na różne grupy ryzyka, prowadząc jednocześnie badania ewaluacyjne,

- prowadzi poradnictwo psychologiczne (zdrowotne, rozwojowe) i organizuje grupy psychoedukacji,

- konsultuje liczne grupy samopomocy (pacjentów psychiatrycznych, AA, Al.-Anon. itp., rodziców dzieci chorych na raka, pacjentów po mastektomii, stomii itp.),

- bierze udział w tworzeniu i realizowaniu programów promocji zdrowia;

• organizuje usługi psychologiczne lub zdrowotne i pełni w tym zakresie funkcje kierownicze (np. ośrodki leczenia dziennego, centra pomocy i terapii, ośrodki interwencji kryzysowej, centra psychoedukacji, poradnie ochrony zdrowia psychicznego, kluby, stowarzyszenia, kampanie pro-zdrowotne i zapobiegające powszechnym negatywnym zjawiskom, jak np. przemoc, narkomania);

• prowadzi działalność szkoleniową dla psychologów i wolontariuszy w za­kresie różnych form pomocy psychologicznej;

• pełni funkcje eksperta, doradcy, konsultanta dla różnych szczebli adminis­tracji państwowej i samorządowej;

• popularyzuje wiedzę psychologiczną w mediach, tygodnikach i wydaw­nictwach upowszechniających wiedzę.

Nie są to bynajmniej wszystkie role, jakie może aktualnie pełnić psycholog. Do realizowania tych, coraz bardziej odpowiedzialnych zadań może jednak przystąpić tylko doświadczony psycholog kliniczny lub absolwent psychologii (z tytułem magistra i po zakończonym stażu) i pod warunkiem, że jest dobrze przygotowany, kompetentny i twórczy, że nieustannie doskonali swoje umie­jętności i swój warsztat zawodowy.

Już z powyższego tekstu wynika, że zakres zadań psychologicznych w ob­szarze ochrony zdrowia i leczenia zaburzeń znacznie się rozszerzył. Przyrosło wiele zadań samodzielnych, ale też takich, które wymagają współdziałania z innymi profesjonalistami w grupach interdyscyplinarnych i samodzielnej pracy organizacyjnej. W tej sytuacji dbałość o rozwój tożsamości zawodowej jest sprawą każdego adepta psychologii i tego, który prawa zawodowe już zdobył. Wiąże się to z troską psychologa o siebie: o rozwój umysłu, kompe­tencji, przygotowania osobowościowego (emocjonalnego) i rozwój norm oso­bistych, które są także uwewnętrznieniem standardów etyki zawodowej.

O ile trudno w czasach przemian nakreślić obowiązujące modele pracy zawodowej psychologa klinicznego - tak jak to robiliśmy jeszcze niedawno

• to warto uświadomić sobie cele operacyjne kształcenia i doskonalenia zawodowego psychologa klinicznego. Można wyodrębnić trzy grupy:

1) wiedzę ogólną z zakresu filozofii, nauk ekonomicznych, społecznych i biologicznych oraz wiedzę z podstawowych działów psychologii;

2) rozumienie, związane z odpowiednim poziomem świadomości i kultury metodologicznej oraz wrażliwości etycznej;

3) umiejętność posługiwania się wiedzą naukową z różnych dyscyplin

- w tym psychologii - w rozpoznawaniu i rozwiązywaniu problemów jednostek, grup i społeczności.

Cytowani autorzy dzielą kompetencje psychologa na takie, jakie są na­stawione na: (a) pomoc indywidualną świadczoną osobom w różnym wieku, różnej kondycji psychicznej, z różnymi potrzebami i problemami i na (b) pomoc grupom, społecznościom, instytucjom. Ten drugi typ kompetencji wynika z nowych zadań, które stają także przed psychologiem klinicznym.

W przygotowaniu do zawodu psychologa trzeba więc pamiętać, aby wpro­wadzać studentów do pełnienia ról wymagających zróżnicowanych kompeten­cji. W pierwszym wypadku przygotowujemy do roli diagnosty, terapeuty, doradcy, w drugim, stwarzamy okazje do ćwiczenia kompetencji potrzebnych przy organizowaniu społeczności, pełnienia funkcji ekspertów, doradców, organizacji interwencji w sytuacjach krytycznych, katastroficznych, konflikto­wych, nowych itp., animowania społeczności lokalnych, kierowania zespoła­mi, organizacjami i instytucjami. Bardzo ważna i odpowiedzialna staje się rola psychologa, w mediach i środkach masowej komunikacji, często bowiem na tej podstawie społeczeństwo (czytelnicy prasy, periodyków i książek, widzo­wie TV i słuchacze radia) wyrabia sobie obraz o zawodzie i roli psychologa.

Dzięki akcjom podnoszenia jakości edukacji w szkołach wyższych po­wstały w ruchu akredytacyjnym także prace pokazujące, za pomocą jakich modeli kształcenia można osiągać powyższe kompetencje, należy zatem nauczycieli akademickich i studentów odesłać do odpowiedniej lektury.

15.1.1.1. Założenia do profilu absolwenta psychologii ze wstępnym przygo­towaniem do roli psychologa klinicznego

Wraz z przemianami zachodzącymi w szkolnictwie wyższym, w związku z umasowieniem tego wykształcenia, musiały także się zmienić studia psycho­logiczne. W latach, gdy psychologię kliniczną studiowała autorka, na roku bywało od dwudziestu do czterdziestu studentów. Studia były więc elitarne i każdy student mógł odbywać intensywne ćwiczenia w małych grupach. Obecnie liczby te znacznie wzrosły. Zmieniła się także sytuacja w służbie zdrowia, co utrudnia wprowadzanie zajęć stażowych. Ćwiczenie umiejętności wymaga więc reorganizacji i częściowego przełożenia na czas doskonalenia zawodowego po ukończeniu studiów, tak jak ma to miejsce w innych krajach. Wynika z tego, że absolwenta psychologii można tylko wstępnie ukierun­kować na rozwiązywanie zadań wynikających z funkcji psychologa klinicz­nego. W całym toku kształcenia warto jednak kierować się pewnym modelem czy założeniami do tego modelu, co zwykło się nazywać profilem (sylwetką) absolwenta psychologii - przyszłego psychologa klinicznego. Konkretyzując opisane wyżej cele kształcenia studenta psychologii, można stwierdzić, że absolwent psychologii który odbył zajęcia fakultatywne pierwszego i drugiego stopnia w zakresie psychologii stosowanej - psychologii klinicznej - powinien spełniać następujące standardy edukacyjne:

15.1.1.1.1. Wiedza

Chodzi tu zarówno o posiadanie wiedzy o określonej zawartości treściowej, jak i formalnej strukturze. Długoletnie doświadczenie autorki - łączącej w toku kariery zawodowej badania naukowe, kształcenie akademickie i po­dyplomowe psychologów oraz lekarzy i przedstawicieli innych zawodów z własną praktyką psychologii klinicznej - pokazuje, że powinna to być wiedza:

• Obejmująca elementy nauk pokrewnych i nauk stanowiących podstawę kultury umysłowej psychologa - można tu zapewne zaliczyć filozofię i współczesne nauki informatyczne oraz nauki ekonomiczne; a z nauk pokrewnych - biologię, neurofizjologię, niektóre nauki medyczne, ant­ropologię, socjologię, pedagogikę, nauki prawne i inne. Wiedza z nauk pokrewnych umożliwia porozumienie w zespołach interdyscyplinarnych oraz rozumienie stale zmieniającego się kontekstu uprawiania zawodu. Wiedza ta umożliwia też kontakt ze współczesną literaturą potrzebną psychologowi w jego zawodzie.

• Obejmująca podstawy teoretyczne psychologii. Chodzi tu o dobrze ugrun­towaną wiedzę z wszystkich działów psychologii: ogólnej, rozwoju czło­wieka, psychologii społecznej, a w szczególności podstawy metodologii badań naukowych i jednostkowych. Wiedza metodologiczna, stanowiąc podstawę świadomości metodologicznej, staje się coraz bardziej potrzebna psychologowi w związku z cytowanym już zapisem o metodach diagnos­tycznych, zawartym w ustawie o zawodzie.

• Obejmująca podstawy teoretyczne psychologii klinicznej, podobna do tej - jaką w zarysie zaprezentowano w pierwszej części podręcznika oraz wiedza z różnych specjalnych obszarów zastosowania psychologii do rozwiązywania problemów zdrowotnych - jaką zawarto w części drugiej podręcznika.

Z cech formalnych tej wiedzy bardzo często sprawdzana jest w toku praktyki jej operatywność - umiejętności używania, gotowość do stawiania hipotez wyjaśniających, odwoływania się do niej przy podejmowaniu decyzji organizacyjnych i działania pomocnego.

Szczególnie ważną rolę odgrywa naszym zdaniem wiedza refleksyjna, którą student psychologii, a potem psycholog, tworzy sam z dostępnych i posiadanych informacji w toku rozwiązywania zadań. Korzysta więc z wiedzy teoretycznej z różnych dziedzin i wiedzy uniwersalnej. Wymaga ona stosowania obu kodów, hierarchicznego i kon­kretnego, powinna być abstrakcyjna, ale też operacyjna. Taka wiedza staje się podstawą trafnej i twórczej interpretacji świata, co oznacza także twórczą interpretację sytuacji zawodowych. Wiedza ta jest także odnoszona do własnych standardów. Umożliwia samodzielność w myś­leniu i kontrolowanie nacisków wiedzy naturalnej i potocznej. To dzięki niej między innymi psycholog w toku diagnozy interakcyjnej może zaproponować klientowi własne rozumienie zaistniałych problemów. Aby taka wiedza powstała, trzeba znaleźć w toku studiowania okazję do stosowania wiedzy naukowej w rozwiązywaniu różnych problemów.

Można to także odnieść do komponowania wykładów i podręczników w sensie pokazywania nowych „tropów", prezentowania spraw kontrower­syjnych, wymagających wyjaśnienia, otwartych itp.

Najgorzej służy psychologowi w zawodzie wiedza jałowa, która może powstać w trybie 3 x Z - zakuć-zdać-zapomnieć. Czasem, jak sądzi Obuchowski, wiedza ta może posłużyć w uzyskaniu statusu i jego utrzymaniu.

15.1.1.1.2. Umiejętności - kompetencje zawodowe

Jest to wiedza profesjonalna, którą zdobywa się nie tylko przez przy­swajanie informacji, ale głównie przez całościowe doświadczanie i uczenie się społeczne. W zajęciach typu warsztaty, ćwiczenia uczymy się - zgodnie z zasadami uczenia się społecznego - jakie konsekwencje mają nasze za­chowania i jakie znaczenie ma nasze poczucie skuteczności, czyli poczucie, że potrafimy nawiązać kontakt, dać informację zwrotną, że rozumiemy sytuację klienta, że rozumiemy, iż nie chce on mówić o sprawach zbyt intymnych, bolesnych i wiele, wiele innych konkretnych sytuacji. Wśród kompetencji ważnych dla zawodu psychologa klinicznego wymieniłabym następujące:

• Podstawowe umiejętności pomagania, nawiązania kontaktu i ustanowie­nia kontraktu; wśród tych umiejętności warto zwrócić uwagę na: umiejęt­ność słuchania, rozpoczynania rozmowy, podtrzymania jej i zamykania; są to także umiejętności komunikowania interpersonalnego. Ważna jest zdolność do klasyfikowania sytuacji i sposobu jej rozumienia, umiejętność i gotowość dawania oparcia przez stosowanie umiejętności empatycznych i ujawnianie postaw pomocnych (terapeutycznych), z których najważniejsze jest - moim zdaniem - bezwarunkowe pozytywne odniesienie do człowieka poszukującego pomocy, gdyż przynosi ono nieomal samoczynnie poprawę samopoczucia klienta i dobry start do dalszej współpracy. Te umiejętności powinien student ćwiczyć wielokrotnie na różnych etapach kształcenia zarówno w programie podstawowym, jak i fakultatywnym. W programach uczelni zajęcia te mają takie różne nazwy, jak: „umiejętności psycho­logiczne", „umiejętności interwencji", „umiejętności pomagania".

• Umiejętności diagnozowania - są to także bardzo podstawowe umiejęt­ności, które student powinien opanować w toku studiów. Powinny one wspierać się na nowoczesnej wiedzy metodologicznej, wiedzy o metodach, ich konstruowaniu i stosowaniu. Ważnym zadaniem dydaktycznym, a bardzo trudnym do zrealizowania podczas studiów, jest danie studentom możliwości ćwiczenia w posługiwaniu się podstawowymi metodami badań. Ten typ ćwiczeń powinien być koniecznie realizowany w czasie ćwiczeń stażowych, które przewiduje się w toku studiów. Jest to jednocześnie przyzwyczajenie studenta do funkcjonowania w przyszłości, najpierw w roli stażysty pracującego pod okiem doświadczonego praktyka, a potem w roli samodzielnego diagnosty.

• Wybrane umiejętności interwencji pomocnej (interwencja w sytuacji kryzysowej, porada, terapia) - ten typ umiejętności wymaga już bardziej zaawansowanego kształcenia profesjonalnego i może być realizowany tylko przez doświadczonych nauczycieli akademickich, łączących kształcenie z prowadzeniem własnej praktyki terapeutycznej. Sądzimy, że w taki rodzaj umiejętności można wyposażyć studentów w drugim etapie wstępnego kształcenia zawodowego, tj. w toku tzw. ścieżek specjalizacyjnych. To przygotowanie zależeć więc będzie od tego, jakie zasoby kadrowe i jakie warunki posiada w tym względzie konkretna uczelnia.

• Wybrane umiejętności projektowania i interwencji w środowisku - jest to nowy typ umiejętności związany z zadaniami wymagającymi udziału w profilaktyce, promocji i ochronie zdrowia oraz w psychoedukacji. Ten rodzaj kompetencji mogą studenci zdobywać, uczestnicząc w tworzeniu wiedzy społecznie responsywnej, uczestnicząc pod kierun­kiem wykładowców w ważnych kampaniach społecznych, takich jak:

kampania „Dzieciństwo bez Przemocy", w badaniach nad przemocą ró­wieśniczą oraz pełniąc rolę wolontariuszy. Również zajęcia w ramach wspomnianych już ścieżek mogą być poświęcone tworzeniu własnych projektów, co może także być związane z próbami popularyzacji wiedzy psychologicznej.

• Wybrane umiejętności samoorganizacji i zarządzania - jest to także ten typ umiejętności, który potrzebny jest w nieustannie zmieniającej się sytuacji zawodowej psychologa. W sytuacji tej trzeba oczywiście przewi­dzieć także możliwość zaistnienia bezrobocia, a ta okoliczność powinna być interpretowana przez absolwentów jako wyzwanie i dążenie do two­rzenia nowych, własnych miejsc pracy - tworzenia niepublicznych za­kładów opieki, poradni, ośrodków pomocy, centrów lub laboratoriów psychoedukacji itp. Autorka prowadziła z dużym powodzeniem zajęcia fakultatywne z projektowania i przygotowywania przez studentów ofert na konkursy oraz zdobywania środków finansowych i sponsorów.

Podsumowując uwagi o kształceniu czysto profesjonalnym i wyposażaniu studentów w kompetencje, trzeba zaznaczyć, że dzisiaj szkoły wyższe muszą także wykazać się kreatywnością oraz dużą otwartością na zmiany i po­szukiwać nowych rozwiązań. Ważne jest, aby absolwent psychologii mógł bezpiecznie wystartować w zawodzie. Przez bezpieczny start zawodowy rozumiemy taki, który zminimalizuje trudności zdobycia pracy i wczesne niepowodzenia w podejmowaniu roli zawodowej.

15.1.1.1.3. Przygotowanie osobiste do zawodu

(l) Problemy etyki zawodowej. Podstawą wszelkiego powodzenia zawo­dowego i rozwoju zawodu psychologa, w szczególności psychologa klinicz­nego są zinternalizowane normy ogólne i normy etyki zawodowej psycho­loga. Problem funkcjonowania norm nie jest, jak wiemy, tylko problemem wiedzy i nawyków -jest to problem indywidualnej struktury Ja, standardów osobistych każdego adepta psychologii i psychologa profesjonalisty. Znako­micie napisała o tym Staniszewska w swoim obszernym studium o kodeksach etycznych w psychologii:

„(...) przestrzeganie zasad kodeksu etycznego powinno wypływać z wewnętrznego imperatywu posiadanego przez jednostkę. (...) Jed­nakże ów wewnętrzny imperatyw pojawia się w efekcie treningu wrażliwości etycznej".

Etykę można oczywiście wykładać, etyki można uczyć, ale najważniejsze jest, aby w toku studiów wszystkie zajęcia były w sposób spójny przesiąknięte aspektami etycznymi. Można przypuszczać, że tym samym da się studenta psychologii i wykładowców w procesie kształcenia interakcyjnego uwrażliwić na standardy etyczne zawodu, problemy związane z etyką i pokazać dylematy, które trzeba rozwiązywać.

W czasach, gdy społeczeństwa i kultury przeżywają kryzys wartości, standardy etyki, w tym także etyki zawodowej, są szczególnie ważne - stając się kategorią wystającą (salient). Tym też można tłumaczyć, że wraz z roz­wojem kampanii nastawionej na jakość kształcenia i w związku z pracami nad uchwaleniem ustawy zawodowej podjęto na nowo problemy etyki zawo­dowej psychologa i rozważa się możliwości przygotowania studentów w tym zakresie. W najnowszym, akademickim podręczniku psychologii pod redakcją Jana Strelaua nie tylko napisano dwa rozdziały na temat etyki w psychologii, ale zamieszczono też w charakterze odrębnego rozdziału tekst Kodeksu etycznego psychologa. Także dostępne podręczniki psychologii podejmują tę tematykę.

Z wiedzą o standardach etycznych można postępować dwojako. Sądzę, że w aktualnej sytuacji sankcji zawodowych każdy absolwent powinien oczywiś­cie przyswoić sobie kodeks etyczny, znać najważniejsze jego regulacje na pamięć i to w taki sposób, że obudzony w środku nocy odtworzy je. Taki typ śladów w pamięci trwałej zabezpiecza stałą gotowość tej wiedzy. Problem polega jednak na tym, że chodzi o pełne przyswojenie i dlatego trzeba te ślady pamięciowe często „poruszać", jednakże tak, aby nie wywołać przesy­cenia tematyką.

Taką rolę w dyskusji na studiach może pełnić, między innymi, tekst cytowanej już pracy, w którym rozważane są poglądy dotyczące kodeksów etycznych w powiązaniu z tematem etycznych kryzysów ponowoczesności. Sprawy te konkretyzuje Toeplitz, określając miejsce etyki w kształ­ceniu psychologów. Jej zdaniem w kształceniu podstawowym można i powinno się wyrabiać wrażliwość etyczną studentów. Zajęcia poświęcone tym zagadnie­niom mogą służyć nabyciu umiejętności: a) rozpoznawania etycznej strony problemu, którym się zajmujemy, b) formułowania alternatywnych rozwiązań danego problemu etycznego, c) antycypowania etycznych konsekwencji planowa­nych czynności. Zachowania związane z etyką zawodową można oczywiście także modelować w toku nauczania, zwracając np. uwagę na przestrzeganie tajemnicy danych osobistych klientów/pacjentów w prezentowa­nych przykładach, odpowiednio organizując grupy treningu interpersonalnego, zgodnie ze standardami etycznymi itp. Nie możemy w tym miejscu analizować dokładnie paragrafów kodeksu etycznego, chciałabym jednak zwrócić uwagę na te aspekty, które - jak sądzę - są często naruszane i trudne do spełnienia.

Do szczególnie ważnych należy problem tajemnicy zawodowej i tajemnicy intymnych treści. W ustawie mówi się na samym wstępie, że zawód psychologa jest zawodem zaufania społecznego, co oznacza nie tylko jego wagę, ale też to, że informacje dotyczące osób, którymi dysponuje psycholog, objęte są obowiązkiem tajemnicy zawodowej. Naruszenie tego standardu może być podstawą skargi poszkodowanego lub czynności dyscyplinarnych. Ta sprawa, choć bardzo bolesna, nie była przez klientów podejmowana, teraz jednak mogą oni dochodzić swoich praw. Nie jest to więc -jak się czasem psychologom wydaje - sprawa mniejszej wagi. Można zresztą przez naruszenie tej zasady stracić zaufanie pacjenta.

Inny problem jest związany z tym, iż profesjonalne czynności psychologa określa się jako zachowania prospołeczne, nastawione na dobro ludzi lub społeczności, czyli na dobra poza osobiste. Czy z tego wynika, że w moty­wacji zawodowej cele ekonomiczne (zarabiania na życie za pomocą prywatnej praktyki), indywidualne cele rozwoju zawodowego i własnej satysfakcji nie powinny występować? Otóż tak nie jest, gdyż właśnie z autotelicznej działal­ności pomocnej, która zachodzi wówczas, gdy działamy zgodnie z własnymi, odpowiednio uwewnętrznionymi normami etyki, możemy czerpać wiele osobistej satysfakcji. Dylematy powstają wtedy, gdy musimy rozważać w sytuacjach zagrożenia koszty, jakie poniesiemy z powodu działań zawo­dowych o charakterze zachowań altruistycznych.

Kodeks etyczny psychologa reguluje za pomocą zasad ogólnych:

• powinności wykonywania zawodu - bezwarunkowe nastawienie na udzie­lanie pomocy, powstrzymanie się od czynności zawodowych, gdy prze­kraczają one kompetencje i stan zdrowia psychologa;

• powinności względem zawodu, dbanie o jego prestiż, o własny rozwój zawodowy i właściwe relacje między psychologami, co obejmuje także wrażliwość na fakty naruszania zasad etyki.

Przygotowując się do zawodu psychologa, trzeba mieć świadomość, że psycholog - tak jak lekarz - bierze odpowiedzialność za konsekwencje swojej praktyki diagnostycznej i terapeutycznej w odniesieniu do drugiego człowie­ka. Dlatego przystępując do pracy uzgadnia cele i sposób postępowania z klientem, czyli ustala kontrakt. Psycholog powinien być szczególnie uwrażliwiony na prawa osoby małoletniej i działać zgodnie z jej dobrem, nigdy pod presją dorosłych. Obowiązany jest do udzielania informacji o metodach i uzyskanych wynikach, co omówiono szczegółowo przy prob­lemach diagnozy. Przestrzega tajemnicy zawodowej i dba o to, aby materiały z danymi klienta były właściwie zabezpieczone lub gdy trzeba niszczone, a asystentów i współpracowników zobowiązuje do przestrzegania tajemnicy tych danych. Zachowuje bezstronność w sytuacjach konfliktu. Jako terapeuta jest świadomy niebezpieczeństw wynikających z tej roli i dlatego obowiąz­kowo poddaje się konsultacji lub superwizji. Podejmuje zadania terapeutyczne lub stosuje specjalistyczne formy interwencji tylko wówczas, gdy posiada odpowiednie przygotowanie i kompetencje poświadczone w postaci licencji i certyfikatów.

(2) Problemy osobistego przygotowania do roli zawodowej. W zawodzie psychologa głównym narzędziem pracy jest własna osobowość, poziom przygotowania umysłu, ukształtowania wartości i norm (o czym pisałam), a także poziom rozwoju emocjonalnego, rozwoju samoświadomości i po­czucia tożsamości. Jest to niezwykle ważny element przygotowania do roli zawodowej. Niektórzy specjaliści, bardzo doświadczeni i uznani praktycy twierdzą, że jest to problem osobistego dojrzewania w toku wykonywania czynności zawodowych i radzenia sobie z wymaganiami życia. W związku z tym, że jest to proces właściwie nie kończący się oraz długi, warto zadbać o jego początek możliwie wcześnie. Temu właśnie służą w toku studiów zajęcia treningowe (warsztatowe), podczas których studenci poznają w gru­pach treningu interpersonalnego (treningu wrażliwości) tak własne mocne strony, jak i swoje ograniczenia. Mogą także poznać te mechanizmy, które będą im prawdopodobnie utrudniać wykonywanie zawodu, zwłaszcza pracy terapeutycznej i interwencji kryzysowej, czy też pracy w opiece paliatywnej, gdzie jak pisze Swirydowicz potrzebny jest własny stosunek do śmierci i śmiertelności człowieka. Na samym starcie można też odkryć ten typ motywacji, który jest niekorzystny (chęć dominacji, poprawiania własnej samooceny w relacji zawodowej, brak empatii i nadmiar egocentryzmu oraz skutki wczesnych traum rozwojowych itp.).

(3) Problemy wypalenia zawodowego psychologów. Warto też infor­mować psychologów o tym, że „pomaganie męczy" i pewien układ warun­ków, wymagań i cech osobistych psychologa może stanowić ryzyko wypalenia zawodowego.

Istnieje już w tym zakresie, także w polskim piśmiennictwie, spora litera­tura. Odsyłając do tej fachowej literatury zasygnalizujemy jedynie tytułem wprowadzenia, że wypalenie dotyka także psychologów, choć badań nad tą grupą zawodową jest stosun­kowo mało. Wypalenie pojawia się wskutek stresu pracy polegającej na usługach społecznych, tj. zaangażowaniu emocjonalnym w problemy innych ludzi, w toku leczenia, terapii, wychowywania i pomagania. Objawia się wyczerpaniem emocjonalnym, dystansowaniem się (depresonalizowaniem osób) i obniżeniem satysfakcji zawodowej. Momentem spustowym wypalania się jest powtarzające się doświadczenie obniżonej zaradności zawodowej w sytuacji stresu. Czynnikami ryzyka są: rodzaj zadań zawodowych (poziom ich uciążliwości), trudne warunki pracy, stres makrospołeczny (niski prestiż zawodu, niskie płace) i niekorzystne właściwości osobowościowe. Do cech zwiększających ryzyko wypalenia należy brak kompetencji zawodowych, zwłaszcza radzenia sobie z trudnościami, brak oparcia w grupie zawodowej i egocentryczna motywacja. Sądzimy, że w pracy psychologa terapeuty ważną rolę mogą odgrywać kompetencje regulowania relacji z pacjentem. Te kompetencje są prawdopodobnie uwarunkowane osobistym rozwojem psy­chologa i tym, w jaki sposób udało mu się rozwiązać kryzys ufności i auto­nomii, a potem kryzys własnej tożsamości. Właściwy poziom integracji Ja umożliwia bowiem plastyczność w regulowaniu relacji w wymiarze bliskość-dystans. Tymczasem znane są bardziej powierzchowne sposoby radzenia sobie ze stresem zawodowym i objawami wypalenia, które wykorzystuje się w pracy grupowej, aby zapo­biegać lub usuwać objawy wypalania się w pracy. W tym celu proponuje się:

• przeciwdziałanie środowiskowym czynnikom ryzyka, czyli stresorom za­wodowym;

• zwiększenie samoświadomości zawodowej i celów zawodowych oraz stabilnego poczucia sensu własnej pracy;

• kształcenie kompetencji zawodowych i zaradczych.

Zaleca się także rozwój własnych sposobów na regenerację psychofizyczną, bezpieczną dekompresję (czyli wyjście z akcji zawodowych), aby nie prze­nosić trudnych problemów zawodowych do życia rodzinnego, robienia tych samych rzeczy nieco inaczej, traktowania spraw klientów mniej osobiście itp. Bardziej zaawansowane formy pomocy osobom wypalającym się w pracy, w których sięga się do osobowościowych przyczyn niepowodzenia i wypale­nia zawodowego, należy uwzględnić w superwizji. Fengler proponuje, aby przy zagrożeniu wypaleniem sięgnąć do: (a) higieny psychicznej, (b) poprawy strategii radzenia sobie, (c) oparcia społecznego, (d) superwizji i (e) interwencji w system społeczny zawodu i warunki pracy.

---