Choroba afektywna dwubiegunowa
Konspekt wykładu

mgr Iwona Bruśk

Zakład Zdrowia Publicznego AM

Choroba afektywna dwubiegunowa
ChAD, znana również jako psychoza maniakalno-depresyjna

ma najprawdopodobniej najdłuższą historię ze wszystkich zaburzeń psychicznych jako oddzielna jednostka chorobowa.

m.in. Lekarze w starożytnej Grecji opisali charakterystyczny przebieg zaburzeń nastroju i przypisywali go brakowi równowagi fluidów i humorów organizmu.

Biegunami tego cyklu są depresja, czyli stan głębokiego smutku, oraz mania, stan niekontrolowanego podniecenia.

W fazie depresji

chorzy tracą swoje dotychczasowe zainteresowania i nie potrafią odczuwać przyjemności.

Czas płynie wolno a świat wydaje się ponury.

Nie są w stanie skoncentrować uwagi, podejmować najdrobniejszych decyzji ani wykazywać inicjatywy.

Chodzą w tę i z powrotem, płaczą, stają się drażliwi, lub przeciwnie popadają w odrętwienie, mówią jednostajnym, cichym głosem, z nieruchomą twarzą niekiedy ich stan przypomina katatonię.

Skarżą się przy tym na bóle głowy, kręgosłupa, zmęczenie, utratę apetytu i problemy ze snem.

Czują się bezwartościowi, uważają swój stan za beznadziejny, co w skrajnych przypadkach wywołuje urojenia: chorzy są przekonani, że oto właśnie spotyka ich zasłużona kara za grzechy z przeszłości, albo że cierpią na jakąś śmiertelną, nieuleczalną chorobę.

Częste są również myśli samobójcze i życzenie śmierci – nie należy lekceważyć możliwości próby samobójczej.

W fazie manii

pacjentów rozsadza energia, są radośni, rubaszni i gadatliwi.

Potrzebują niewiele snu. W rozmowie przeskakują z tematu na temat.

Żywią przekonanie o swoich niezwykłych zdolnościach i ukrytych dotychczas talentach, mają nierzeczywiste wizje na temat posiadanych bogactw, władzy, czy idealnej miłości.

Szastają pieniędzmi, nawiązują liczne kontakty seksualne, są inicjatorami wielkich przedsięwzięć, które w krótkim czasie porzucają.

Potrafią też być nachalni i despotyczni a ich jowialna wesołość może niespodziewanie przechodzić w niepohamowany gniew.

Wątek myślowy, dotychczas przyspieszony, rwie się i gubi, a podwyższona aktywność przeradza się w stan męczącego, bezcelowego pobudzenia.

Gdy okazuje się, że wybujałe ambicje nie zostaną zaspokojone, mogą pojawić się urojenia prześladowcze.

Stan łagodniejszy manii hypomania

Pacjenci są odbierani bardzo pozytywnie przez otoczenie jako osoby czarujące, elokwentne i przejawiające inicjatywę. Łatwo znajdują towarzystwo, mają powodzenie u płci przeciwnej.

Stan ten bywa kreatywny doświadcza go wielu artystów i pisarzy, bywa źródłem oryginalnych pomysłów i inspiracji twórczych.

Jednak cena płacona przez pacjentów w pełnym obrazie manii jest wysoka: zniszczone małżeństwa, alkoholizm, narkomania, bankructwa, długi, utrata pracy i niekiedy konieczność okresowej hospitalizacji.

Pierwszy występuje epizod depresyjny

Okres manii może pojawić się dopiero po kilku latach (choć u mężczyzn częściej niż u kobiet mania występuje jako pierwsza).

Epizod maniakalny nieleczony trwa około czterech miesięcy,

Epizod depresyjny zaś ok. pół roku.

Przed wprowadzeniem nowoczesnych metod leczniczych blisko połowa pacjentów cierpiących z powodu choroby afektywnej dwubiegunowej spędzała ponad cztery miesiące w ośrodkach psychiatrycznych co 2 lub 3 lata.

Odmiany

Choroba ma najczęściej przebieg okresowy:

Typ 1 kilkumiesięczne epizody depresji lub manii przedzielone są okresami normalizacji nastroju.

Typ 2 występują naprzemiennie fazy depresji i hipomanii. Pacjenci niekiedy pomijają objawy stanu hypomaniakalnego, co prowadzi do omyłkowego rozpoznania depresji (choroby afektywnej jednobiegunowej) i prowadzenia niewłaściwego leczenia, aż do momentu przekroczenia przez chorego progu manii.

Niepełne objawy choroby

Występują u wielu chorych też pomiędzy epizodami manii lub depresji, chwiejność nastroju,

Może też wystąpić tzw. stan mieszany, w którym chorzy są naładowani energią, nadmiernie aktywni i mało śpią, a jednocześnie bywają drażliwi i doświadczają wybuchów gniewu.

Występuje gonitwa myśli, które mają charakter depresyjny;

a zmniejszona potrzeba snu (typową dla manii) przechodzi w bezsenność (typową dla depresji)

Stan mieszany jest najprawdopodobniej najbardziej dolegliwą i niebezpieczną dla życia postacią choroby. Jest również najtrudniejszy w leczeniu. Samobójstwo jest największym zagrożeniem dla chorych.

Cykliczne zmiany nastroju cyklotymią

W tym zaburzeniu poszczególne fazy są krótsze, nieregularne i o mniejszym nasileniu objawów:

Aktywności - nieaktywności

Pesymizmu - nadmiernego optymizmu

Bezsenności - nadmiernej senności

Zaangażowania - obojętności

Od stanu mieszanego i choroby afektywnej o szybkiej zmianie faz stan ten odróżnia przede wszystkim niewielki stopień nasilenia objawów oraz upośledzenia funkcjonowania.

Cyklotymia może ostatecznie przejść w pełnoobjawowy epizod depresji lub manii.

Czy choroba afektywna dwubiegunowa stanowi problem dla zdrowia publicznego????
Statystyka
Jedna osoba na 100 (1%) cierpi z powodu choroby afektywnej dwubiegunowej w klasycznej formie (typ 1).

Zaburzenie typu 2 dotyczy 4% populacji, a jeżeli do tej statystyki włączymy również cyklotymię, być problem może dotyczyć 8% społeczeństwa polskiego

38 000 000 obywateli x 8% to 3 040 000 osób

Typ 1 w jednakowym stopniu dotyczy obu płci;

Typ 2 podobnie jak w chorobie jednobiegunowej (depresji) dwukrotnie częściej chorują kobiety.

Statystycznie najczęściej pierwszy epizod choroby jest rozpoznawany w wieku 20 - 30 lat, ale pierwsze objawy mogą pojawiać się już 10 lat wcześniej, niekiedy nawet u małych dzieci, pod postacią zespołu deficytu uwagi z nadruchliwością (ADHD).

Uważa się, że u 20% dzieci z tym zaburzeniem (objawy podstawowe: niemożność skupienia uwagi, impulsywność, nadmierna aktywność) rozwinie się jedna z postaci choroby dwubiegunowej.
 

Dziedziczenie - czynniki genetyczne

są dość istotne w tym zaburzeniu.

Około 50% chorych na ChAD ma krewnych z podobnymi zaburzeniami nastroju.

Wspólne występowanie choroby u bliźniaków jednojajowych jest na poziomie 60%,

u dwujajowych ok. 20%.

Jeśli chorują oboje rodzice, prawdopodobieństwo wystąpienia ChAD u dziecka wynosi 75%.

W badaniu dzieci adoptowanych cierpiących z powodu ChAD wykazano, że aż u 30% spośród ich rodziców biologicznych, a tylko u 13% spośród rodziców adopcyjnych występowały zaburzenia nastroju.

W rodzinach, w których występowała ChAD, istnieje również podwyższone ryzyko wystąpienia depresji.
Dziedziczenie - czynniki genetyczne

Za dziedziczenie choroby dwubiegunowej odpowiedzialnych jest najprawdopodobniej wiele genów.

Naukowcy badają materiał genetyczny pochodzący od chorych i zdrowych członków rodzin i porównują różnice w markerach chromosomalnych, czyli odmianach genów o znanych pozycjach w ramach jednego chromosomu.

Marker występujący częściej u chorych niż u zdrowych osób najprawdopodobniej leży blisko odmiany genu odpowiedzialnej za zwiększone ryzyko wystąpienia choroby.

Postępując w ten sposób i zawężając obszar podejrzany o wystąpienie wadliwego genu, naukowcy odkryli, że w niektórych rodzinach zachorowalność na ChAD jest związana z pewnym genem mieszczącym się na chromosomie 18.

Badania te mogą posłużyć do poradnictwa genetycznego dla osób z rodzinnym obciążeniem ChAD, a ponadto do wyodrębnienia różnych typów ChAD, być może reagujących na różne metody leczenia.

Problemy diagnostyczne

Diagnostyka w tej chorobie jest niezwykle trudna. Po pierwsze, wiele osób cierpiących z powodu jej objawów nigdy nie zgłasza się do lekarza.

Uważają, podobnie jak ich najbliższe otoczenie, że są to normalne objawy wywołane codziennymi kłopotami.

Mogą obawiać się reakcji rodziny oraz uznania za osoby słabe, niedostosowane lub za „wariatów”.

Lekarze pierwszego kontaktu nie zawsze są w stanie zauważyć właściwą chorobę.

Wiele ludzi cierpiących z powodu depresji uskarża się na objawy internistyczne lub neurologiczne, co znacznie wydłuża i utrudnia diagnostykę.

W przypadku manii bądź hypomanii niezwykle trudno jest przekonać pacjenta o istnieniu jakichkolwiek nieprawidłowości.
Nawet, gdy objawy psychiatryczne są oczywiste, nie jest łatwo postawić rozpoznanie. W nie­których postaciach zaburzenia nastroju mogą zostać pomylone z ADHD lub skutkami nadużycia alkoholu czy narkotyków (środki pobudzające, takie jak kokaina i amfetamina, mogą wywołać objawy psychotyczne podobne do manii, z drugiej strony zaś zażywanie tych środ­ków jest charakterystyczne dla pacjentów maniakalnych). Stan mieszany może być rozpoznany jako depresja z pobudzeniem a nawet jako zaburzenie osobowości np. typu border­line.

Objawy niektórych chorób, np. stwardnienia rozsianego, udarów mózgu czy nadczynności tarczycy, mogą przypominać objawy ChAD.

Zwłaszcza w przypadku młodych pacjentów objawy manii mogą być potraktowane jako schizofrenia lub inna forma psychozy.

Rozpoznania psychiatra powinien rozeznać się w występowaniu zaburzeń psychicznych w rodzinie chorego, dobrze poznać przebieg jego choroby, łącznie z ilością, nasileniem i czasem trwania epizodów zaburzenia nastroju.

W wielu przypadkach przed postawieniem ostatecznej diagnozy można leczyć obecne objawy, jednak skuteczne leczenie jest możliwe pod warunkiem dokładnego rozpoznania faktycznej choroby.

Leczenie
Osoba z rozpoznaniem choroby dwubiegunowej prawie na pewno będzie przechodziła kurację stabilizatorami nastroju, działającymi na oba bieguny zaburzenia.

Chociaż efekt terapeutyczny jest widoczny dopiero po kilku tygodniach, u większości chorych uzyskuje się poprawę stanu psychicznego stosując jeden lek, a częściej kilka.

Nowoczesne leczenie skraca długość epizodu maniakalnego przeciętnie o połowę.

Zapobiegawczo stabilizatory nastroju chronią przed jego niepożądanymi wahaniami (częściowo lub całkowicie) przez wiele lat, a czasami do końca życia.
U większości pacjentów z chorobą dwubiegunową stosuje się kurację dwoma lub większą liczbą leków.

Najczęściej jest to lit w połączeniu z lekiem przeciw­drgawkowym (karbama­zepiną, kwasem walproinowym...) lub dwa leki przeciwdrgawkowe.

W leczeniu mogą być też stosowane benzodiazepiny, neuroleptyki i antydepresanty.

Włączając drugi lek należy zaczynać od niewielkich dawek i zwiększać je powoli, monitorując ewentualne objawy niepożądane czy objawy interakcji lekowych.

Po ustąpieniu ostrych objawów choroby lekarz może zalecić kontynuację kuracji przez kilka miesięcy, aby zapobiec wystąpieniu nawrotów. Po tym czasie można powoli odstawiać benzodiazepiny i neuroleptyki, kontynuując przyjmowanie stabilizatora przy niezmienionych dawkach, o ile to tylko możliwe.

Jeżeli wystąpią dwa rzuty manii lub ciężkiej depresji, stabilizator powinien być przyjmowany stale do końca życia
Przy nieskuteczności standardowej terapii można podjąć próbę terapii eksperymentalnej za pomocą nowych leków przeciwdrgawkowych, estrogenów oraz leków ograniczających uwalnianie hormonów stresowych.

Ostatnie doniesienia traktują o skuteczności środków takich jak kwasy tłuszczowe omega-3, składników olejów rybich (zwł. łososia i makreli) i roślinnych (oleju lnianego).

W dwóch badaniach z podwójnie ślepą próbą wykazano, że przyjmowane w wysokich dawkach działają skutecznie jako stabilizatory nastroju. Jedynym objawem niepożądanym była przemijająca niestrawność. Ich dodatkową zaletą jest zapobieganie artretyzmowi i chorobie niedokrwiennej serca.

Leki -Lit Węglan litu

jest najstarszym stabilizatorem nastroju i nadal jest uważany za najskuteczniejszy środek w stosowaniu długoterminowym i w zapobieganiu próbom samobójczym. Niestety, nie działa u wszystkich pacjentów.

Wykazuje też liczne objawy niepożądane, takie jak przyrost masy ciała, drżenie mięśniowe, słabość mięśni, nudności, bóle brzucha, biegunki, nadmierne pragnienie, częste oddawanie moczu i zaburzenia funkcji tarczycy.

Ponieważ jego przewlekłe stosowanie może powodować uszkodzenie nerek, należy regularnie monitorować ich funkcję. Jest lekiem teratogennym, przeciwwskazanym w ciąży.

Wiele leków powoduje zmianę stężenia litu w surowicy, co przy dosyć wąskim zakresie terapeutycznym (0,6 - 1,6 mmol/l) może powodować niebezpieczeństwo zatrucia. Konieczne jest regularne monitorowanie poziomu litu.

Lek jest skuteczniejszy w leczeniu epizodów manii, mniej skuteczny u pacjentów, którzy przebyli wiele epizodów manii lub depresji.

Leki przeciwdrgawkowe

Leki z tej grupy początkowo były stosowane w celu opanowania i zapobiegania napadom padaczkowym. Obecnie są bardzo często używane jako stabilizatory nastroju.
 Kwas walproinowy (Depakine)

Jest najczęściej stosowanym i najlepiej zbadanym lekiem z tej grupy. Wielu ekspertów uważa, że jest on równie skuteczny jak lit zarówno w manii jak i w depresji, a być może nawet skuteczniejszy w epizodach depresyjnych czy w przypadku choroby dwubiegunowej o szybkiej zmianie faz, stanu mieszanego, licznych epizodach manii lub depresji.

Nie jest jednak znana jego skuteczność w leczeniu długoterminowym. Niekiedy też mogą wystąpić efekty niepożądane, jak np. zaburzenia żołądkowo-jelitowe, senność, cieńczenie włosów i przyrost masy ciała. Ciąża jest przeciwwskazaniem do przyjmowania leku ze względu na możliwość powodowania wad wrodzonych. Może on również powodować zaburzenia funkcji wątroby, zaburzenia krzepliwości krwi i, rzadko, zapalenie trzustki. Wymaga regularnego badania morfologii krwi.

Karbamazepina (Amizepin, Tegretol)
Jest lekiem drugiego rzutu z tej grupy. Może powodować senność, zawroty głowy, bóle głowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia żołądkowe, leukopenię i wysypkę, która może przybrać formę poważnego zaburzenia dermatologicznego.
 Gabapentyna (Neurontin)
Nowy antykonwulsant wykazujący niewiele objawów niepożądanych. Nie ma również potwierdzonej skuteczności w badaniach z podwójnie ślepą próbą.
 Lamotrygina (Lamictal)
W dwóch badaniach kontrolowanych wykazano skuteczność w ChAD. Z objawów niepożądanych najważniejsze są zaburzenia dermatologiczne.
 Topiraman (Topamax)
Nowy lek, z licznymi objawami niepożądanymi.

Inne leki w terapii ChAD 
Benzodiazepiny

Skuteczne w epizodach manii. Działają przeciwlękowo i uspokajająco. Dobrze tolerowane przez większość pacjentów. Długotrwałe stosowanie jest przeciwwskazane z uwagi na możliwość wywołania uzależnienia.
Atypowe neuroleptyki (olanzapina, risperidon, kwetiapina, klozapina)
Stosowane zwłaszcza w przypadku wystąpienia objawów psychotycznych (urojeń, omamów) i w ostrej manii. Podobnie jak benzodiazepiny mają one działanie uspokajające, nie powodują jednak uzależnienia. Charakteryzują się niewielką liczbą objawów niepożądanych, w większości są to sprawy przemijające (senność, przyrost masy ciała). W przypadku klozapiny konieczne jest monitorowanie morfologii krwi.
 Leki przeciwdepresyjne (trójcykliczne, SSRI, RIMAO i in.)
Stosowane wspólnie ze stabilizatorem nastroju, zwłaszcza w ChAD t. 2. Mogą wywoływać fazę maniakalną.

Elektrowstrząsy (EW)

Efekt leczniczy uzyskiwany jest poprzez wywołanie dużego napadu padaczkowego za pomocą impulsów elektrycznych.

Zabiegi wykonywane są w znieczuleniu ogólnym i w zwiotczeniu, zwykle 2-3 razy w tygodniu.

W Polsce stosowane są w przypadku lekooporności, zwłaszcza w stanach zagrożenia życia w przebiegu manii lub ciężkiej depresji.

Metoda ta jest uważana za bezpieczniejszą niż farmakoterapia. Jako główne działanie niepożądane występują przemijające zaburzenia pamięci świeżej, ustępujące zwykle najpóźniej po ok. ½ roku od zakończenia terapii.

5

---