Choroba afektywna dwubiegunowa

(ChAD, znana również jako psychoza mania­kalno-depresyjna) ma najprawdopodobniej najdłuższą historię ze wszystkich zaburzeń psy­chicz­nych jako oddzielna jednostka chorobowa. Lekarze w starożytnej Grecji opisali charakte­rystyczny przebieg zaburzeń nastroju i przypisywali go brakowi równowagi fluidów i humo­rów organizmu. Ma to pewne odniesienie do współcześnie uznawanych teorii na ten temat. Biegunami tego cyklu są depresja, czyli stan głębokiego smutku, oraz mania, stan niekon­trolowanego podniecenia.

 

W fazie depresji chorzy tracą swoje dotychczasowe zainteresowania i nie potrafią odczuwać przyjemności. Czas płynie wolno a świat wydaje się ponury. Nie są w stanie skoncentrować uwagi, podejmować najdrobniejszych decyzji ani wykazywać inicjatywy. Chodzą w tę i z po­wrotem, płaczą, stają się drażliwi, lub przeciwnie – popadają w odrętwienie, mówią jedno­stajnym, cichym głosem, z nieruchomą twarzą – niekiedy ich stan przypomina katatonię. Skarżą się przy tym na bóle głowy, kręgosłupa, zmęczenie, utratę apetytu i problemy ze snem. Czują się bezwartościowi, uważają swój stan za beznadziejny, co w skrajnych przy­padkach wywołuje urojenia: chorzy są przekonani, że oto właśnie spotyka ich zasłużona kara za grzechy z przeszłości, albo że cierpią na jakąś śmiertelną, nieuleczalną chorobę. Częste są również myśli samobójcze i życzenie śmierci – nie należy lekceważyć możliwości próby samobójczej.

 

W fazie manii pacjentów rozsadza energia, są radośni, rubaszni i gadatliwi. Potrzebują nie­wiele snu. W rozmowie przeskakują z tematu na temat. Żywią przekonanie o swoich niezwy­kłych zdolnościach i ukrytych dotychczas talentach, mają nierzeczywiste wizje na temat po­siadanych bogactw, władzy, czy idealnej miłości. Szastają pieniędzmi, nawiązują liczne kontakty seksualne, są inicjatorami wielkich przedsięwzięć, które w krótkim czasie porzucają. Potrafią też być nachalni i despotyczni a ich jowialna wesołość może niespodziewanie prze­chodzić w niepohamowany gniew. Wątek myślowy, dotychczas przyspieszony, rwie się i gubi, a podwyższona aktywność przeradza się w stan męczącego, bezcelowego pobudze­nia. Gdy okazuje się, że wybujałe ambicje nie zostaną zaspokojone, mogą pojawić się uroje­nia prześladowcze.

 

W przebiegu choroby może wystąpić stan łagodniejszy zwany hypomanią. Pacjenci są od­bierani bardzo pozytywnie przez otoczenie jako osoby czarujące, elokwentne i przejawiające inicjatywę. Łatwo znajdują towarzystwo, mają powodzenie u płci przeciwnej. Stan ten bywa kreatywny – doświadcza go wielu artystów i pisarzy, bywa źródłem oryginalnych pomysłów i inspiracji twórczych. Jednak cena płacona przez pacjentów w peł­nym obrazie manii jest wysoka: zniszczone małżeństwa, alkoholizm, narkomania, bankruc­twa, długi, utrata pracy i – niekiedy – konieczność okresowej hospitalizacji.

 

Zwykle jako pierwszy występuje epizod depresyjny, zaś okres manii może pojawić się do­piero po kilku latach (choć u mężczyzn częściej niż u kobiet mania występuje jako pierwsza). Epizod maniakalny nie leczony trwa około czterech miesięcy, depresyjny zaś ok. pół roku. Przed wprowadzeniem nowoczesnych metod leczniczych blisko połowa pacjentów cierpią­cych z powodu choroby afektywnej dwubiegunowej spędzała ponad cztery miesiące w ośrodkach psychiatrycznych co 2 lub 3 lata.

 

Odmiany

Choroba ma najczęściej przebieg okresowy: kilkumiesięczne epizody depresji lub manii przedzielone są okresami normalizacji nastroju. Taki przebieg określany jest jako typ 1. Nie jest to jedyna postać tej choroby. W typie 2 występują naprzemiennie fazy depresji i hypo­manii. Pacjenci niekiedy pomijają objawy stanu hypomaniakalnego, co prowadzi do omyłko­wego rozpoznania depresji (choroby afektywnej jednobiegunowej) i prowadzenia niewłaści­wego leczenia, aż do momentu przekroczenia przez chorego progu manii.

 

U wielu chorych występują też niepełne objawy choroby pomiędzy epizodami manii lub de­presji, chwiejność nastroju, może też wystąpić tzw. stan mieszany, w którym chorzy są na­ładowani energią, nadmiernie aktywni i mało śpią, a jednocześnie bywają drażliwi i doświad­czają wybuchów gniewu. Występuje gonitwa myśli, które mają charakter depresyjny, a zmniejszona potrzeba snu (typowa dla manii) przechodzi w bezsenność (typową dla depre­sji). Stan mieszany jest najprawdopodobniej najbardziej dolegliwą i niebezpieczną dla życia postacią choroby. Jest również najtrudniejszy w leczeniu. Samobójstwo jest największym zagrożeniem dla chorych.

 

Cykliczne zmiany nastroju mogą także przybrać postać zwaną cyklotymią. W tym zaburze­niu poszczególne fazy są krótsze, nieregularne i o mniejszym nasileniu objawów: aktywności i nieaktywności, pesymizmu i nadmiernego optymizmu, bezsenności i nadmiernej senności, zaangażowania i obojętności. Od stanu mieszanego i choroby afektywnej o szybkiej zmianie faz stan ten odróżnia przede wszystkim niewielki stopień nasilenia objawów oraz upośledze­nia funkcjonowania. Cyklotymia może ostatecznie przejść w pełnoobjawowy epizod depresji lub manii.

 

Statystyka

Jedna osoba na 100 cierpi z powodu choroby afektywnej dwubiegunowej w klasycznej for­mie (typ 1). Zaburzenie typu 2 dotyczy 4% populacji, a jeżeli do tej statystyki włączymy rów­nież cyklotymię, być może 8%. Typ 1 w jednakowym stopniu dotyczy obu płci; w typie 2, po­dobnie jak w chorobie jednobiegunowej (depresji) dwukrotnie częściej chorują kobiety. Staty­stycznie najczęściej pierwszy epizod choroby jest rozpoznawany w wieku 20 – 30 lat, ale pierwsze objawy mogą pojawiać się już 10 lat wcześniej, niekiedy nawet u małych dzieci, pod postacią zespołu deficytu uwagi z nadruchliwością (ADHD). Uważa się, że u 20% dzieci z tym zaburzeniem (objawy podstawowe: niemożność skupienia uwagi, impulsywność, nad­mierna aktywność) rozwinie się jedna z postaci choroby dwubiegunowej.

 

Dziedziczenie

Czynniki genetyczne są dość istotne w tym zaburzeniu. Około 50% chorych na ChAD ma krewnych z podobnymi zaburzeniami nastroju. Wspólne występowanie choroby u bliźniaków jednojajowych jest na poziomie 60%, u dwujajowych ok. 20%. Jeśli chorują oboje rodzice, prawdopodobieństwo wystąpienia ChAD u dziecka wynosi 75%. W badaniu dzieci adopto­wanych cierpiących z powodu ChAD wykazano, że aż u 30% spośród ich rodziców biolo­gicznych, a tylko u 13% spośród rodziców adopcyjnych występowały zaburzenia nastroju.
W rodzinach, w których występowała ChAD, istnieje również podwyższone ryzyko wystąpie­nia depresji.

 

Za dziedziczenie choroby dwubiegunowej odpowiedzialnych jest najprawdopodobniej wiele genów. Naukowcy badają materiał genetyczny pochodzący od chorych i zdrowych członków rodzin i porównują różnice w markerach chromosomalnych, czyli odmianach genów o zna­nych pozycjach w ramach jednego chromosomu. Marker występujący częściej u chorych niż u zdrowych osób najprawdopodobniej leży blisko odmiany genu odpowiedzialnej za zwięk­szone ryzyko wystąpienia choroby. Postępując w ten sposób i zawężając obszar podejrzany o wystąpienie wadliwego genu, naukowcy odkryli, że w niektórych rodzinach zachorowalność na ChAD jest związana z pewnym genem mieszczącym się na chromosomie 18. Badania te mogą posłużyć do poradnictwa genetycznego dla osób z rodzinnym obciążeniem ChAD, a ponadto do wyodrębnienia różnych typów ChAD, być może reagujących na różne metody leczenia.

 

Problemy diagnostyczne

Diagnostyka w tej chorobie jest niezwykle trudna. Po pierwsze, wiele osób cierpiących z po­wodu jej objawów nigdy nie zgłasza się do lekarza. Uważają, podobnie jak ich najbliższe otoczenie, że są to normalne objawy wywołane codziennymi kłopotami. Mogą obawiać się reakcji rodziny oraz uznania za osoby słabe, niedostosowane lub za „wariatów”. Lekarze pierwszego kontaktu nie zawsze są w stanie zauważyć właściwą chorobę. Wiele ludzi cier­piących z powodu depresji uskarża się na objawy internistyczne lub neurologiczne, co znacznie wydłuża i utrudnia diagnostykę. W przypadku manii bądź hypomanii niezwykle trudno jest przekonać pacjenta o istnieniu jakichkolwiek nieprawidłowości.

 

Nawet, gdy objawy psychiatryczne są oczywiste, nie jest łatwo postawić rozpoznanie. W nie­których postaciach zaburzenia nastroju mogą zostać pomylone z ADHD lub skutkami nad­użycia alkoholu czy narkotyków (środki pobudza­jące, takie jak kokaina i amfetamina, mogą wywołać objawy psychotyczne podobne do manii, z drugiej strony zaś zażywanie tych środ­ków jest charakterystyczne dla pacjentów maniakalnych). Stan mieszany może być rozpo­znany jako depresja z pobudzeniem a nawet jako zaburzenie osobowości np. typu border­line. Objawy niektórych chorób, np. stwardnienia rozsianego, udarów mózgu czy nadczynno­ści tarczycy, mogą przypominać objawy ChAD. Zwłaszcza w przypadku młodych pacjentów objawy manii mogą być potraktowane jako schizofrenia lub inna forma psychozy. Dla uści­ślenia rozpoznania psychiatra powinien rozeznać się w występowaniu zaburzeń psychicz­nych w rodzinie chorego, dobrze poznać przebieg jego choroby, łącznie z ilością, nasileniem i czasem trwania epizodów zaburzenia nastroju. W wielu przypadkach przed postawieniem ostatecznej diagnozy można leczyć obecne objawy, jednak skuteczne leczenie jest możliwe pod warunkiem dokładnego rozpoznania faktycznej choroby.

 

Leczenie

Osoba z rozpoznaniem choroby dwubiegunowej prawie na pewno będzie przechodziła kura­cję stabilizatorami nastroju, działającymi na oba bieguny zaburzenia. Chociaż efekt tera­peutyczny jest widoczny dopiero po kilku tygodniach, u większości chorych uzyskuje się po­prawę stanu psychicznego stosując jeden lek, a częściej kilka. Nowoczesne leczenie skraca długość epizodu maniakalnego przeciętnie o połowę. Zapobiegawczo stabilizatory nastroju chronią przed jego niepożądanymi wahaniami (częściowo lub całkowicie) przez wiele lat, a czasami do końca życia.

 

U większości pacjentów z chorobą dwubiegunową stosuje się kurację dwoma lub większą liczbą leków. Najczęściej jest to lit w połączeniu z lekiem przeciw­drgawkowym (karbama­zepiną, kwasem walproinowym...) lub dwa leki przeciwdrgawkowe. W leczeniu mogą być też stosowane benzodiazepiny, neuroleptyki i antydepresanty. Włączając drugi lek należy zaczynać od niewielkich dawek i zwiększać je powoli, monitorując ewentualne objawy niepo­żądane czy objawy interakcji lekowych. Po ustąpieniu ostrych objawów choroby lekarz może zalecić kontynuację kuracji przez kilka miesięcy, aby zapobiec wystąpieniu nawrotów. Po tym czasie można powoli odstawiać benzodiazepiny i neuroleptyki, kontynu­ując przyjmo­wa­nie stabilizatora przy niezmienionych dawkach, o ile to tylko możliwe. Jeżeli wystąpią dwa rzuty manii lub ciężkiej depresji, stabilizator powinien być przyjmowany stale do końca życia.

 

Przy nieskuteczności standardowej terapii można podjąć próbę terapii eksperymentalnej za pomocą nowych leków przeciwdrgawkowych, estrogenów oraz leków ograniczających uwalnianie hormonów stresowych. Ostatnie doniesienia traktują o skuteczności środków ta­kich jak kwasy tłuszczowe omega-3, składników olejów rybich (zwł. łososia i makreli) i roślin­nych (oleju lnianego). W dwóch badaniach z podwójnie ślepą próbą wykazano, że przyjmo­wane w wysokich dawkach działają skutecznie jako stabilizatory nastroju. Jedynym objawem niepożądanym była przemijająca niestrawność. Ich dodatkową zaletą jest zapobieganie ar­tretyzmowi i chorobie niedokrwiennej serca.

 

Leki

1. Lit

Węglan litu jest najstarszym stabilizatorem nastroju i nadal jest uważany za najskuteczniejszy środek w stosowaniu długoterminowym i w zapobieganiu próbom samobójczym. Niestety, nie działa u wszystkich pacjentów. Wykazuje też liczne objawy niepożądane, takie jak przyrost masy ciała, drżenie mięśniowe, słabość mięśni, nudności, bóle brzucha, biegunki, nadmierne pragnienie, częste oddawanie moczu i zaburzenia funkcji tarczycy. Ponieważ jego przewlekłe stosowanie może powodować uszkodzenie nerek, należy regularnie monitorować ich funkcję. Jest lekiem teratogennym, przeciwwskazanym w ciąży. Wiele leków powoduje zmianę stężenia litu w surowicy, co przy dosyć wąskim zakresie terapeutycznym (0,6 – 1,6 mmol/l) może powodować niebezpieczeństwo zatrucia. Konieczne jest regularne monitorowanie poziomu litu. Lek jest skuteczniejszy w leczeniu epizodów manii, mniej skuteczny u pacjentów, którzy przebyli wiele epizodów manii lub depresji.

 

2. Leki przeciwdrgawkowe

Leki z tej grupy początkowo były stosowane w celu opanowania i zapobiegania napadom padaczkowym. Obecnie są bardzo często używane jako stabilizatory nastroju.

 

1. Kwas walproinowy (Depakine)

Jest najczęściej stosowanym i najlepiej zbadanym lekiem z tej grupy. Wielu ekspertów uważa, że jest on równie skuteczny jak lit zarówno w manii jak i w depresji, a być może nawet skuteczniejszy w epizodach depresyjnych czy w przypadku choroby dwubiegunowej o szybkiej zmianie faz, stanu mieszanego, licznych epizodach manii lub depresji. Nie jest jednak znana jego skuteczność w leczeniu długoterminowym. Niekiedy też mogą wystąpić efekty niepożądane, jak np. zaburzenia żołądkowo-jelitowe, senność, cieńczenie włosów i przyrost masy ciała. Ciąża jest przeciwwskazaniem do przyjmowania leku ze względu na możliwość powodowania wad wrodzonych. Może on również powodować zaburzenia funkcji wątroby, zaburzenia krzepliwości krwi i, rzadko, zapalenie trzustki. Wymaga regularnego badania morfologii krwi.

 

Inne leki przeciwdrgawkowe zostały gorzej poznane, ale mogą być stosowane gdy lit i kwas walproinowy są nieskuteczne bądź toksyczne.

 

2. Karbamazepina (Amizepin, Tegretol)

Jest lekiem drugiego rzutu z tej grupy. Może powodować senność, zawroty głowy, bóle głowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia żołądkowe, leukopenię i wysypkę, która może przybrać formę poważnego zaburzenia dermatologicznego.

 

3. Gabapentyna (Neurontin)

Nowy antykonwulsant wykazujący niewiele objawów niepożądanych. Nie ma również potwierdzonej skuteczności w badaniach z podwójnie ślepą próbą.

 

4. Lamotrygina (Lamictal)

W dwóch badaniach kontrolowanych wykazano skuteczność w ChAD. Z objawów niepożądanych najważniejsze są zaburzenia dermatologiczne.

 

5. Topiraman (Topamax)

Nowy lek, z licznymi objawami niepożądanymi.

 

3.      Inne leki w terapii ChAD

 

1. Benzodiazepiny

Skuteczne w epizodach manii. Działają przeciwlękowo i uspokajająco. Dobrze tolerowane przez większość pacjentów. Długotrwałe stosowanie jest przeciwwskazane z uwagi na możliwość wywołania uzależnienia.

 

2. Atypowe neuroleptyki (olanzapina, risperidon, kwetiapina, klozapina)

Stosowane zwłaszcza w przypadku wystąpienia objawów psychotycznych (urojeń, omamów) i w ostrej manii. Podobnie jak benzodiazepiny mają one działanie uspokajające, nie powodują jednak uzależnienia. Charakteryzują się niewielką liczbą objawów niepożądanych, w większości są to sprawy przemijające (senność, przyrost masy ciała). W przypadku klozapiny konieczne jest monitorowanie morfologii krwi.

 

3. Leki przeciwdepresyjne (trójcykliczne, SSRI, RIMAO i in.)

Stosowane wspólnie ze stabilizatorem nastroju, zwłaszcza w ChAD t. 2. Mogą wywoływać fazę maniakalną.

 

4. Elektrowstrząsy (EW)

 

Efekt leczniczy uzyskiwany jest poprzez wywołanie dużego napadu padaczkowego za pomocą impulsów elektrycznych. Zabiegi wykonywane są w znieczuleniu ogólnym i w zwiotczeniu, zwykle 2-3 razy w tygodniu. W Polsce stosowane są w przypadku lekooporności, zwłaszcza w stanach zagrożenia życia w przebiegu manii lub ciężkiej depresji. Metoda ta jest uważana za bezpieczniejszą niż farmakoterapia. Jako główne działanie niepożądane występują przemijające zaburzenia pamięci świeżej, ustępujące zwykle najpóźniej po ok. ½ roku od zakończenia terapii.