DANE PERSONALNE 1. Imię i nazwisko 2. Płeć 3. Wiek ......................................................................... K / M. ..........
4. Zawód ......................... 5. Aktualna praca .......................... 6. Adres .......................... 7. Telefon .......................... 8. Rodzaj kontaktu z chorym .......................... 9. Waga .......................... 10. Wzrost ......................... |
DANE Z WYWIADU 11. Kontakt z subst. toksycznymi ........... 12. Używki ........... 13. Choroby przebyte ........... 14. Schorzenia tarczycy w rodzinie ........... 15. Nowotwory w rodzinie ........... 16. Kiedy zauważono guz ? .......... 17. Czy się powiększał ? .......... 18. Ile czasu obserwowano przed zabiegiem ? ......... 19. Czy stosowano leczenie A. L-tyroksyna B. Jod 20. Dlaczego wykonano zabieg ? .......... 21. Objawy towarzyszące 1. Chrypka TAK / NIE 2. Duszność TAK / NIE 3. Stridor TAK / NIE 4. Uczucie ucisku na szyi TAK / NIE 5. Bolesność szyi TAK / NIE 6. Zaburzenia połykania TAK /NIE 7. Ewentualne objawy nad- / niedoczynności TAK /NIE Jakie? 22. Narażenie na promieniowanie szyi ( częste RTG, naświetlania ) ..........
23. Co robił w czasie wybuchu w Czarnobylu ? Gdzie był ? ........... 25. Preparaty zawierające jod ( centrum ,itd. ) ............ 26. Miesiączki i ciąże u kobiet ............... |
PRZEDMIOTOWO ( z wywiadu i historii choroby ) 27. Wole - cechy w badaniu palpacyjnym A. Spoistość guzka ............. B. Wielkość ............. C. Lokalizacja ............ D. Bolesność ............ 28. Węzły chłonne .......... 29. Cechy ucisku na naczynia (siatka żył na szyi lub kl.piersiowej ) ......... BADANIA DODATKOWE 30. USG tarczycy i ww.chłonnych ..........
31. Scyntygrafia ...........
32. RTG szyi i kl.piersiowej ...........
33. Poziomy ........A. Tyroksyny ............ B. Trijodotyroniny ........... C. TSH ............... D. Wapń ............. E. Fosfor ............. F. Kalcytoniny ............. G. CEA ............. 34. Konsultacja laryngologiczna ...........
35. Ewentualne TK ............
36. BAC lub BACC ............
|
PRZEBIEG LECZENIA I KONTROLA 37. Data zabiegu .................. 38. Szpital .................. 39. Typ zabiegu ................. 40. Ewentualne kolejne zabiegi ............. 41. Opis zabiegu z protokołu operacyjnego ............
42. Badanie śródoperacyjne ( jeśli było ) ...........
43. Badanie histopatologiczne ............
44. USG po zabiegu ..............
45. Scyntygrafia ................
46. Powikłania po zabiegu ( ewentualne ) ............. 47. Sposób leczenia po zabiegu ........A. Tyroksyna ( dawki ) ...... B. Jod promieniotwórczy ( dawki ) ....... C. Naświetlania z zewnątrz - rodzaj ........ 48. Poziomy po zabiegu .....A. Tyroksyny ...... B. Trijodotyroniny ....... C. TSH .......... D. Tyreoglobuliny ...... E. Wapnia ....... F. Fosforu ......... G. Inne istotne ......... 49. Ewentualne przerzuty odległe ......... 50. Wznowy miejscowe .......... 51. Gdzie jest pod kontrolą ? ............. 52. Ocena laryngologiczna ......
53. Ewentualne badania genetyczne ........
|