Otyłość i nadwaga
1. Wstęp
Nadwaga jest obecnie jednym z najczęściej występujących problemów zdrowotnych związanych ze stylem życia. Nadwaga i otyłość są podstawowymi czynnikami ryzyka wielu chorób przewlekłych, takich jak choroby serca, układu oddechowego, cukrzycy typu 2 (cukrzycy insulinoniezależnej), nadciśnienia tętniczego, niektórych chorób nowotworowych, jak również przedwczesnej śmierci. Nowe wyniki badań naukowych oraz dane pochodzące z firm ubezpieczeniowych wykazują, że ryzyko zdrowotne występuje nawet przy stosunkowo niewielkim zwiększeniu masy ciała, a nie tylko u osób z dużą otyłością.
Otyłość i nadwaga są również problemem finansowym, który znacznie obciąża budżet państwa. Jednak racjonalne zmiany stylu życia pozwalają na skuteczne zapobieganie tym stanom.
2. Co to jest otyłość i nadwaga?
Otyłość jest często definiowana jako stan, w którym dochodzi do nadmiernego gromadzenia się tkanki tłuszczowej w organizmie, prowadzącej do zagrożenia stanu zdrowia. Jej przyczyną jest dodatni bilans energetyczny, co oznacza większą ilość kalorii dostarczanych do organizmu niż kalorii wydatkowanych, co z kolei prowadzi do wzrostu masy ciała.
Obecnie dobrze znane jest pojęcie wskaźnika masy ciała (ang. Body Mass Index - BMI), które jest prostym sposobem oceny, czy aktualna masa ciała w stosunku do wzrostu jest prawidłowa. Wskaźnik BMI jest powszechnie wykorzystywany przez lekarzy i innych pracowników ochrony zdrowia, aby określić częstość występowania niedowagi, nadwagi i otyłości u osób dorosłych. Oblicza się go dzieląc aktualną masę ciała podaną w kilogramach przez wzrost określony w metrach podniesiony do kwadratu (kg/m2). Na przykład osoba dorosła ważąca 70 kg o wzroście 1,75 m ma BMI równe 22,9 kg/m2.
Wartość BMI przekraczająca 25 oznacza nadwagę a otyłość to BMI powyżej 30. Wartość BMI pomiędzy 18,5 i 24,9 uważa się zwykle za prawidłową, natomiast u osób z nadwagą (BMI pomiędzy 25 a 29,9) występuje „zwiększone ryzyko” chorób towarzyszących, a u osób z otyłością (BMI powyżej 30) ryzyko jest „umiarkowane” lub „duże” [1].
WSKAŹNIK MASY CIAŁA - BMI |
<18,5 Niedowaga |
18,5 - 24,9 Waga prawidłowa |
25 - 29,9 Nadwaga |
≥ 30 Otyłość |
Rozmieszczenie tłuszczu: jabłka i gruszki
Wartość BMI nie dostarcza informacji o ilości tłuszczu w organizmie ani o jego rozmieszczeniu, co jest ważną informacją, ponieważ problemy zdrowotne towarzyszące otyłości występują zwłaszcza u osób z nadmiarem tkanki tłuszczowej w jamie brzusznej.
Sposobem dla określenia rozmieszczenia tłuszczu jest pomiar obwodu talii [2]. Obwód talii jest niezależny od wzrostu ciała i stanowi prostą i praktyczną metodę identyfikacji osób z nadwagą, u których istnieje zwiększone ryzyko chorób powiązanych z otyłością. Jeśli obwód talii u mężczyzn przekracza 94 - 102 cm a u kobiet 80 - 88 cm, to oznacza to zwiększenie ryzyka wystąpienia chorób przewlekłych, nawet u osób z prawidłową wartością BMI [3,4].
Pomiar obwodu talii pozwala na dokonanie podziału osób z nadwaga i otyłością na dwie kategorie. Jedną grupą są osoby z adroidalnym rozmieszczeniem tkanki tłuszczowej (często nazywane „jabłkiem”, którego kształt przypomina ich sylwetka), co oznacza, że duża ilość tłuszczu gromadzi się u nich w jamie brzusznej i stwarza to zwiększone ryzyko chorób powiązanych z otyłością. Natomiast osoby z gynoidalnym rozmieszczeniem tłuszczu (często określane kształtem “gruszki”) mają najwięcej tłuszczu w okolicach bioder, ud i pośladków; te osoby są narażone w większym stopniu na wystąpienie problemów dotyczących poruszania się (np. zmiany zwyrodnieniowe stawów). U mężczyzn występuje zazwyczaj otyłość typu „jabłka” , zaś u kobiet typu „gruszki” [5].
3. Dynamika bilansu energetycznego - czy jest to główna przyczyna otyłości?
Podstawowa zasada prawidłowego bilansu energetycznego wyraża się prostym wzorem:
Zmiany dotyczące zapasów energii (tłuszczu) |
Na występowanie otyłości wpływa szereg czynników, w tym skłonności uwarunkowane dziedzicznie, czynniki środowiskowe, w tym tryb życia, starzenie się i ciąże [6]. Jest dzisiaj oczywiste, że otyłość nie jest zawsze prostym następstwem spożywania zbyt dużych ilości smacznych potraw i braku aktywności fizycznej. Znaczenie mają również inne czynniki, na przykład czynniki biologiczne (takie jak hormony i czynniki genetyczne), stres, przyjmowane leki oraz starzenie się.
Jednak na równowagę energetyczną przede wszystkim wpływają czynniki żywieniowe oraz poziom aktywności fizycznej i są to czynniki, które można w istotny sposób modyfikować.
Sposób żywienia charakteryzujący się wysoką zawartością tłuszczów [7], o wysokiej gęstości energetycznej [8, 9] oraz siedzący tryb życia [10, 11] są wszędzie na świecie silnie związane ze zwiększeniem częstości występowania otyłości. I odwrotnie, gdy w dłuższym okresie czasu ilość dostarczanej energii jest mniejsza niż energii wydatkowanej, to dochodzi do obniżenia masy ciała. Ograniczenie kaloryczności posiłków wraz ze zwiększeniem aktywności fizycznej są podstawowymi zaleceniami stawianymi przez dietetyków, które służą zmniejszeniu masy ciała [12].
Powinno się unikać stosowania „cudownych diet” związanych ze znacznym ograniczeniem energii lub stosowaniem restrykcji dotyczących zróżnicowania spożywanych produktów, ponieważ stwarzają one ryzyko ograniczenia dostarczania ważnych składników odżywczych i/lub nie powinny być stosowane przed dłuższy czas. Poza tym stosowanie takich diet nie uczy prawidłowych nawyków żywieniowych i może sprzyjać występowaniu efektu jo-jo (cykliczny wzrost i obniżenie masy ciała związane z naprzemiennymi okresami stosowania diety i przejadania się). Efekt jo-jo w dłuższej perspektywie może być niebezpieczny dla zdrowia fizycznego i psychicznego. Osoby odchudzające się nie powinny być zbyt ambitne; obniżenie masy ciała już o 10% w stosunku do wagi sprzed odchudzania przyniesie mierzalne efekty zdrowotne [13].
4. Jakie obserwuje się trendy dotyczące występowania nadwagi i otyłości?
Wiele danych świadczy o gwałtownym wzroście częstości występowania nadwagi i otyłości na całym świecie, a problem ten dotyczy zarówno populacji osób dorosłych jak i dzieci.
Najbardziej wszechstronne dane dotyczące występowania otyłości na świecie pochodzą z wyników badania Światowej Organizacji Zdrowia nazwanego MONICA (MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular diseases study) [14]. Wraz z danymi pochodzącymi z poszczególnych państw, wyniki badania MONICA wskazują na zwiększenie częstości występowania otyłości w większości państw Europy o około 10 - 40% w ciągu ostatnich 10 lat, w tym o 10 - 20% u mężczyzn i 10 - 25% u kobiet [15]. Najbardziej alarmujący wzrost stwierdzono w Wielkiej Brytanii, gdzie obecność otyłości lub nadwagi stwierdza się niemal u 2/3 dorosłych mężczyzn i ponad połowy kobiet [16]. W Anglii pomiędzy rokiem 1995 a 2002 częstość występowania otyłości u chłopców uległa podwojeniu, z 2,9% do 5,7% populacji a wśród dziewcząt wzrosła z 4,9 do 7,8%. Jeden na pięciu chłopców oraz jedna na cztery dziewczęta ma nadwagę lub otyłość. Wśród młodych mężczyzn w wieku 16 - 24 lat częstość występowania otyłości wzrosła z 5,7 do 9,3% a wśród młodych kobiet z 7,7% do 11,6% [17]. Częstość występowania otyłości na świecie monitoruje organizacja International Obesity Task Force (www.iotf.org).
5. Jakie są następstwa zdrowotne otyłości i nadwagi?
Istnieje wiele następstw zdrowotnych nadwagi i otyłości, począwszy od zwiększonej częstości występowania przedwczesnego zgonu po wiele następstw, które nie są śmiertelne, ale które są przyczyną dolegliwości i niesprawności fizycznej i które istotnie upośledzają jakość życia [18].
Najbardziej istotne problemy zdrowotne związane z występowaniem otyłości i nadwagi to:
Cukrzyca typu 2
Choroba niedokrwienna serca i inne choroby układu krążenia na tle miażdżycy oraz nadciśnienie tętnicze
Choroby układu oddechowego (zespół bezdechu sennego)
Niektóre choroby nowotworowe
Zmiany zwyrodnieniowe kości
Problemy psychologiczne
Obniżenie odczuwanej jakości życia
Ryzyko ich wystąpienia zależy od wielu czynników, w tym stopnia otyłości, dystrybucji tłuszczu w organizmie, wzrostu masy ciała w wieku dorosłym oraz od aktywności fizycznej. Przebieg większości z tych następstw zdrowotnych ulega wyraźnej poprawie przy względnie niedużej utracie masy ciała (10 - 15%), zwłaszcza, jeśli towarzyszy jej aktywność fizyczna.
5.1. Cukrzyca typu 2
Spośród wymienionych poprzednio schorzeń cukrzyca typu 2, czyli cukrzyca insulinoniezależna, która zwykle występuje w wieku dorosłym, charakteryzuje się najbardziej silnym powiązaniem z występowaniem nadwagi i otyłości. Ryzyko cukrzycy typu 2 rośnie wraz ze wzrostem BMI, począwszy od wartości BMI = 30. Otyłe kobiety mają 12-krotnie większe ryzyko pojawienia się cukrzycy typu 2 niż kobiety z prawidłową masą ciała. Ponadto ryzyko jest większe u osób, u których cukrzyca typu 2 występowała wśród członków bliskiej rodziny [19]. Wraz z utratą masy ciała ryzyko maleje.
5.2. Choroby układu krążenia na tle miażdżycy i nadciśnienie tętnicze
Choroby układu krążenia na tle miażdżycy obejmują chorobę niedokrwienną serca, udar mózgu i chorobę zatorowo-zakrzepową naczyń obwodowych. Choroby te odpowiadają za duża ilość (nawet do 1/3) zgonów wśród kobiet i mężczyzn w państwach rozwiniętych a ich częstość w państwach rozwijających się stale wzrasta.
Występowanie otyłości predysponuje do częstszego występowania kilku czynników ryzyka chorób układu krążenia, w tym nadciśnienia tętniczego i podwyższonego stężenia cholesterolu. U kobiet otyłość, po wieku i wysokim ciśnieniu tętniczym, jest trzecim co do częstości, najważniejszym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia na tle miażdżycy [20]. Ryzyko zawału serca u kobiet otyłych jest trzykrotnie wyższe niż u kobiet z właściwą masą ciała w tym samym wieku.
U osób otyłych częściej dochodzi do podwyższenia stężenia triglicerydów (substancji tłuszczowych krążących we krwi), cholesterolu LDL czyli „złego cholesterolu” oraz obniżenia stężenia cholesterolu HDL, czyli „dobrego cholesterolu”. Taki profil metaboliczny częściej występuje u osób z otyłością typu brzusznego (typu „jabłko”) i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem chorób układu krążenia na tle miażdżycy. Wraz z utratą masy ciała należy spodziewać się obniżenia stężenia triglicerydów. Obniżenie masy ciała o 10 kg prowadzi do obniżenia stężenia cholesterolu LDL o 15% i zwiększenia stężenia cholesterolu HDL o 8% [21].
Dobrze udokumentowany jest związek pomiędzy nadciśnieniem tętniczym a otyłością, a odsetek osób, u których nadciśnienie jest związane z otyłością oceniany jest na 30 - 65% w populacjach Zachodu. Obliczono, że ciśnienie tętnicze wzrasta wraz ze wzrostem wartości BMI; na każde 10 kg zwiększenia masy ciała ciśnienie tętnicze rośnie o 2 - 3 mmHg. Z kolei obniżenie masy ciała prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego. Obniżenie masy o 1% jest związane z obniżeniem ciśnienia o 1 - 2 mmHg.
Częstość występowania nadciśnienia tętniczego u osób z nadwagą lub otyłością jest trzykrotnie wyższa niż u osób bez nadwagi, zaś u osób w wieku 20 - 44 lata częstość występowania nadciśnienia tętniczego jest sześciokrotnie wyższa u osób z nadwagą niż z prawidłową masą ciała.
5.3. Choroby nowotworowe
Związki pomiędzy otyłością a chorobami nowotworowymi nie są tak dobrze udokumentowane, ale w wielu badaniach stwierdzono zależność pomiędzy występowaniem nadwagi a częstością występowania niektórych chorób nowotworowych, w tym przede wszystkim chorób nowotworowych hormonozależnych i nowotworów przewodu pokarmowego. U kobiet z otyłością częściej rozwija się rak piersi, endometrium, jajnika i szyjki macicy, zaś u otyli mężczyźni częściej są narażeni na powstanie raka prostaty i odbytnicy. Najlepiej udokumentowany jest związek otyłości z rakiem jelita grubego - u osób otyłych (zarówno mężczyzn jak i kobiet) powstaje on trzykrotnie częściej niż u osób z prawidłową masą ciała.
5.4. Zmiany zwyrodnieniowe kości
Choroby zwyrodnieniowe stawów nośnych, takich jak stawy kolanowe, są bardzo częstym powikłaniem otyłości i nadwagi [22]. Uważa się, że podstawową ich przyczyną jest nadmierna waga ciała, która prowadzi do mechanicznego uszkodzenia stawów. U osób otyłych częściej występują również bóle pleców i są one jedną z częstszych przyczyn absencji w pracy powiązanych z otyłością.
5.5. Aspekty psychologiczne
W wielu państwach Europy otyłość ma charakter wyraźnie stygmatyzujący, zarówno ze względu na odczuwalny niepożądany wizerunek swego ciała jak i na wady charakteru, na które wydaje się wskazywać obecność otyłości. Nawet sześcioletnie dzieci odbierają dzieci otyłe jako „leniwe, brudne, głupie, złe, kłamliwe i oszukujące” [23].
Osoby otyłe muszą walczyć z dyskryminacją. Badanie przeprowadzone u młodych kobiet z nadwagą w USA wykazało, że zarabiają one wyraźnie mniej niż zdrowe kobiety bez otyłości oraz kobiety z innymi chorobami przewlekłymi [24].
U osób otyłych częściej występuje niekontrolowane (kompulsywne) przejadanie się a wiele osób z tym zaburzeniem jedzenia miewa duże wahania wagi ciała związane z okresami żarłocznego jedzenia [25].
6. Jaki jest koszt ekonomiczny otyłości i nadwagi?
Badania międzynarodowe dotyczące kosztów ekonomicznych otyłości wykazują, że stanowią one pomiędzy 2 a 7% całkowitych kosztów ochrony zdrowia, a różnice w ocenie ich wysokości zależą od sposobu dokonywanej analizy [15]. Na przykład we Francji bezpośredni koszt chorób powiązanych z otyłością (w tym koszty personalne opieki zdrowotnej, opieki szpitalnej, obsługi lekarskiej oraz leków) wynoszą około 2% całkowitego budżetu opieki zdrowotnej [26]. Natomiast w Holandii odsetek wydatków generowanych przez lekarzy pierwszego kontaktu na leczenie nadwagi i otyłości oceniono na 3-4% [27]. W Anglii roczne koszty leczenia otyłości poniesione przez Narodową Służbę Zdrowia oceniono na 0,5 miliarda funtów a całkowite koszty oceniono na około 2 miliardy funtów. Z otyłością jest związanych 18 milionów osobodni nieobecności w pracy rocznie, 30 tysięcy zgonów rocznie oraz 40 tysięcy utraconych osobolat pracy zawodowej. Oczekiwany średni wiek jest niższy o 9 lat w stosunku do średniej dla całego społeczeństwa [28].
7. Jakie grupy społeczne odpowiadają za promowanie prozdrowotnego stylu życia?
Promocją prawidłowego sposobu żywienia oraz zachęcaniem do zwiększenia aktywności fizycznej powinno zajmować się wiele grup zawodowych, w tym organizacje rządowe, pracownicy fachowi służby zdrowia, przemysł spożywczy, media oraz konsumenci. Wszystkie te grupy powinny czuć się odpowiedzialne za propagowanie prozdrowotnego sposobu żywienia, charakteryzującego się niską zawartością tłuszczów, bogatą zawartością węglowodanów złożonych oraz dużą ilością spożywanych świeżych warzyw i owoców.
Większy nacisk należy położyć na poprawę możliwości stosowania aktywności fizycznej, co jest szczególnie ważne w aspekcie narastających procesów urbanizacyjnych, starzenia się społeczeństw oraz rozprzestrzeniania się siedzącego trybu życia.
Piśmiennictwo:
World Heath Organisation, Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series, No 854, 1995.
Han, T.S., et al., The influences of height and age on waist circumference as an index of adiposity in adults. International Journal of Obesity, 1997. 21: p. 83-89.
Lean, M.E.J., T.S. Han, and C.E. Morrison, Waist circumference as a measure for indicating the need for weight management. British Medical Journal, 1995. 311: p. 158-161.
Lean, M.E.J., T.S. Han, and J.C. Seidell, Impairment of health and quality of life in people with large waist circumference. Lancet, 1998. 351: p. 853-856.
Lemieux, S., et al., Sex differences in the relation of visceral adipose tissue accumulation to total body fatness. American Journal of Clinical Nutrition, 1993. 58: p. 463-467.
Martinez, J.A., Body-weight regulation: causes of obesity. Proceedings of the Nutrition Society, 2000. 59(3): p. 337-345.
Astrup, A., et al., Low fat diets and energy balance: how does the evidence stand in 2002? Proceedings of the Nutrition Society, 2002. 61(2): p. 299-309.
Stubbs, R.J., et al., Covert manipulation of dietary fat and energy density: effect on substrate flux and food intake in men eating ad libitum. American Journal of Clinical Nutrition, 1995. 62: p. 316-329.
Bell, E.A., et al., Energy density of foods affects energy intake in normal weight women. American Journal of Clinical Nutrition, 1998. 67: p. 412-420.
DiPietro, L., Physical activity in the prevention of obesity: current evidence and research issues. Medicine and Science in Sports and Exercise, 1999. 31: p. S542-546.
Fogelholm, M., N. Kukkonen, and K. Harjula, Does physical activity prevent weight gain: a systematic review. Obesity Reviews, 2000. 1: p. 95-111.
American College of Sports Medicine, Appropriate intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Medicine and Science in Sports and Exercise, 2001. 33: p. 2145-2156.
Glenny, A., et al., A systematic review of the interventions for the treatment of obesity, and the maintenance of weight loss. International Journal of Obesity and Related Disorders, 1997. 21: p. 715-737.
WHO MONICA Project, Risk factors. International Journal of Epidemiology, 1989. 18 (Suppl 1): p. S46-S55.
World Heath Organisation, Obesity:preventing and managing the global epidemic. WHO Technical Report Series 894. 2000: Geneva.
Ruston, D., et al., National Diet and Nutrition Survey: adults aged 19 to 64 years. Volume 4, Nutritional status (anthropometry and blood analytes), blood pressure and physical activity. 2004, TSO: London.
Sproston, K. and P. Primetesta, Health Survey of England 2002. Volume 1, The health of children and young people. 2003, The Stationery Office: London.
Lean, M.E.J., Pathophysiology of obesity. Proceedings of the Nutrition Society, 2000. 59(3): p. 331-336.
Parillo, M. and G. Riccardi, Diet composition and the risk of Type 2 diabetes: epidemiilogical and clinical evidence. British Journal of Nutrition, 2004. In press.
Hubert, H.B., et al., Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation, 1983. 67: p. 968-977.
Dattilo, A.M. and P.M. Kris-Etherton, Effects of weight reduction on blood lipids and lipoproteins: a meta analysis. American Journal of Clinical Nutrition, 1992. 56: p. 320-328.
Seidell, J.C., et al., Overweight and chronic illness - a retrospective cohort study, with follow-up of 6-17 years, in men and women initially 20-50 years of age. Journal of Chronic Diseases, 1986. 39: p. 585-593.
Wadden, T.A. and A.J. Stunkard, Social and psychological consequences of obesity. Annals of Internal Medecine, 1985. 103: p. 1062-1067.
Gortmaker, S.L., et al., Social and economic consequences of overweight in adolescence and young adulthood. New England Journal of Medicine, 1993. 329: p. 1008-1012.
Spitzer, R.L., et al., Binge eating disorder: a multisite field trial of the diagnostic criteria. International Journal of Eating Disorders, 1992. 11: p. 191-203.
Levy, E., et al., The economic costs of obesity: the French situation. International Journal of Obesity, 1995. 19: p. 788-792.
Seidell, J.C. and I. Deerenberg, Obesity in Europe - prevalence and consequences for the use of medical care. PharmacoEconomics, 1994. 5: p. 38-44.
National Audit Office, Tackling Obesity in England. 2001, The stationery Office: London.