Wykład 3.

ZESPOŁY BÓLOWE KRĘGOSŁUPA W ODCINKU KRZYŻOWYM I LĘDŹWIOWYM

Starzenie

• Zmniejszenie masy kostnej - degradacja komórek kostnych, zmniejszenie wysycenia solami wapnia, ubytki struktury kostnej;

• Zmniejszenie wytrzymałości i siła mięśni - zmiany inwolucyjne: zmniejszenie liczby komórek mięśniowych, zmiany w obrębie jąder komórkowych, zanik komórek i brak procesu odbudowy, zastąpienie ubytków tkanką łączną - bliznowacenie i blokowanie ukrwienia mięśni.

• Zwiększenie tkanki tłuszczowej i włóknistej.

Czynniki ryzyka

1. Praca siedząca - kifotyzacja części lędźwiowej, rozciągnięcie prostownika grzbietu i osłabienie jego siły.

2. Wysoki wzrost - nieprawidłowe ustawienie kręgosłupa względem miednicy

3. Otyłość - osłabienie siły mięśni stabilizujących miednicę, mięśni brzucha, przeciążenie odcinka lędźwiowego.

4. Nieodpowiednia praca, głównie dźwiganie ciężarów (pracownicy transportu, stolarz, ślusarz, praca jednostajna przy maszynie, praca stojąca)

5. Palenie papierosów - nikotyna zwęża naczynia - zaburza ukrwienie mięśni

6. Brak aktywności fizycznej

Budowa anatomiczna kręgosłupa

1. 7 kręgów szyjnychŁ

• dźwigacz tylko ruch skinienia, obrotnik.

• Zmiany najczęściej na przejściu szyjno - piersiowym:

C5/C6, C6/C7 i C7/Th1 (C - Cervical, Th - Thoracic).

• Odcinek ten wykazuje lordozę - wygięcie przednie.

2. 12 kręgów piersiowych:

• Połączenia stawami kręgowo - żebrowymi z żebrami, z tyłu wyrostki kolczyste (ościste), przestrzenie międzykręgowe - krążki międzykręgowe Junghansa.

• Część ruchowa (jednostka ruchowa) - 2 kręgi i zawarty między nimi krążek.

• W odcinku piersiowym występuje kifoza

• Th9 i Th10 - częste urazy, wąski kanał kręgowy, narażenie rdzenia - przy złamaniach częste porażenia od Th9/Th10 w dół

• U osób starszych przy złamaniu dochodzi do kompresji kręgów. Te złamania kompresyjne nie dają porażeń, nie ma uszkodzenia. Najczęściej powstają one na skutek osteoporozy.

3. Kręgi lędźwiowe:

• Duże, z szerokim kanałem, krążki z pierścienia włóknistego.

• Krążek prawidłowy ma 10mm wysokości - przy zespołach bólowych dochodzi do jego degeneracji - zwężenia: degradacja kolagenu w krążkach, przy nieprawidłowym ruchu może ulec przerwaniu.

• Wnętrze pierścienia włóknistego to dysk = jądro miażdżyste - zbudowane z substancji proteoglikanowych i wody. Rano uwodnienie krążków jest lepsze - jesteśmy wyżsi! Na starość występuje dehydratacja dysków.

• Zmiany trzonowo - krążkowe = dyskopatie

• L4/L5 częste zwyrodnienia, a także między L5/kość krzyżowa.

Rwa lędźwiowa,

niespecyficzne bóle krzyża

Zespół Quebeck task forte

QTF₁ - ból bez promieniowania

QTF₂ - ból krzyża promieniujące wzdłuż kończyny dolnej, do wysokości kolana

QTF₃ - ból z promieniowaniem, nawet poniżej kolana

QTF₄ - bóle krzyża z promieniowaniem do kończyn z objawami neurologicznymi: zniesienie/osłabienie odruchów skokowego i kolanowego; osłabienie czucia, osłabienie siły mięśni.

QTF₅ - ucisk korzenia rdzeniowego prowadzi do bólów z promieniowaniem do kończyn, rwa kulszowa, może wystąpić przepuklina jądra miażdżystego.

QTF₆ - ucisk korzenia rdzenia potwierdzony przez techniki obrazujące (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) - dla wykluczenia nowotworów, przerzutów. W podejrzeniu stanów zapalnych swoistych

i nieswoistych, podejrzenie wad rozwojowych (anomalie wrodzone).

QTF₇ - zwężenie kanału - stenoza kanału kręgowego; rozpoznanie na podstawie tomografii lub rezonansu; na skutek przesunięcia dysku w kierunku kanału kręgowego. Przesunięcie boczne - ucisk na korzeń. Przesunięcie centralne - objawy stenozy, porażenia, zaburzenia mikcji.

QTF₈ i ₉ - stan po zabiegu operacyjnym (QTF₈ - 1 - 6 miesięcy po leczeniu; QTF₉ > 6 miesiącach).

Ostry zespół bólowy,

rwa kulszowa;

czasem usuwa się dysk.

Po operacji często zmiany nawracają w odcinku powyżej lub poniżej zabiegu.

QTF₁₀ - przewlekły zespół bólowy, ból ogranicza codzienną aktywność pacjenta, następstwa przerzutów nowotworowych, chorób wewnętrznych, zmian zapalnych kręgów.

Inny podział bólów krzyża

Analiza symptomatyczna i analiza reakcji na obciążenie wywierane przez powtarzane ruchy lub określone pozycje ciała. Jest to metoda Robina McKenzie`go. Klasyfikacja pacjentów - 3 grupy zaburzeń mechanicznych:

• Związane z postawą,

• Związane z dysfunkcją,

• Związane z przemieszczeniem.

1. Zespół posturalny - w następstwie siedzenia, stania lub leżenia; bez promieniowania, często związane z kifotyzacja części lędźwiowej. Wykonuje ruch odwrotny w celu uzyskania poprawy.

2. Zespół dysfunkcji - objawy patologii krążka międzykręgowego; ból kręgosłupa z promieniowaniem do kończynŁ

• Dysfunkcje zgięciowe z zajęciem przyległego korzenia kręgowego.

• Dysfunkcja zgięciowa boczna.

• Dysfunkcja wyprostna.

• Dysfunkcja rotacyjna.

Promieniowanie może sięgać nawet do paluch lub palca małego w zależności od tego, jaki korzeń jest uciśnięty.

3. Zespoły z przemieszczeniem - przemieszczenie jądra:

• Tylno - boczne,

• Kanałowe: odprowadzane / nieodprowadzane.

Występuje prokluzja = przepuklina jądra.

Uwięzienie nerwu = przyblokowanie nerwu.

Inne przyczyny bólów kręgosłupa:

• Zmiany w stawie krzyżowo - biodrowym;

• Złamania kręgosłupa;

• Niestabilność;

• Nowotwory i przerzuty.

Inne przyczyny:

1. Zmiany w stawach wyrostkowych (bóle segmentu tylnego) - są to stawy parzyste, eliptyczne; tworzą tylno - boczne połączenia z kręgami. Stawy te ograniczają otwory miedzy kręgowe, unerwione są przez gałąź środkową tylnych korzeni kręgowych. Każdy staw otoczony jest torebką ograniczającą zakres ruchów, możliwe są jednak ruchy segmentalne, stawy te wspomagają utrzymanie ciężaru ciała, przenoszą ok. 16% obciążenia kątowego. Duże obciążenie przy przeprostach zwiększających lordozę lędźwiową. Więzadła chronią pierścień dysku przed urazami. Umożliwiają ruchy w jednocześnie dwóch płaszczyznach.

Większość osób > 40 r.ż. wykazuje zmiany w stawach międzykręgowych

Przyczyną zmian mogą być:

• Mikrourazy,

• Pęknięcia torebek,

• Uszkodzenia chrząstek,

• Wylewy krwi do stawów,

• Zmiany zapalne,

• Degeneracja powierzchni stawowych,

• Zmiany w błonie maziowej,

• Zapalenie torebki stawowej.

Obraz kliniczny:

• Wywiad wykluczający inną przyczynę bólu jak złamanie, nowotwór, infekcja;

• Objawy podobne do bólów krzyża, ale w zespołach przeciążeniowych stawów nie ma zmian neurologicznych;

• Osłabienie siły mięśniowej;

• Objawy występują najczęściej > 65 r.ż.;

• Bez promieniowania bólu do kończyn,

• Brak bólu przy kichaniu lub kaszlu,

• Nie ma zaburzeń chodu, brak kurczów mięśni,

• Ból przy przeprostach.

Diagnostyka różnicowa

• Ze zmianami krążkowo - trzonowymi,

• Z uciskiem korzenia przez dysk,

• Z zespołem krzyżowo - biodrowym,

• Z zespołem mięśniowo - powięziowym,

• Z pochodzeniem pozakręgowym bólu.

Badanie

1. Zakresu ruchów,

2. Wykrycie zniesienia lordozy,

3. Rtg skośne (widoczne zmiany zwyrodnieniowe w stawach).

• Stosuje się tzw. podwójną blokadę diagnostyczną (2 różna środki znieczulające podaje się w okolice stawów) - ból ustępuje, co znaczy, że ból pochodzi od tych stawów.

Leczenie

1. Dobór zestawu ćwiczeń

• Rozciągające,

• Zwiększające zakres ruchów,

• Wzmacniające mięśnie grzbietu, brzucha, pośladkowe,

• Nauka podnoszenia ciężarów, siedzenia,

• Zaleca się pływanie.

1. Fizykoterapia

• Prądy przeciwbólowe (diadynamic, TENS, interferencyjne, pole magnetyczne, pole elektromagnetyczne Therapuls).

• Termoterapia (okłady parafinowe, Soluks, borowiny).

• Leczenie klimatologiczne i uzdrowiskowe.

2. Zmiany anatomiczne - wady segmentacji kręgosłupa:

• Dodatkowe kręgi lędźwiowe lub ich brak.

• Sakralizacja - upodobnienie się kręgu lędźwiowego do kości krzyżowej.

• Lumbalizacja - upodobnienie się kości krzyżowej do kręgów lędźwiowych.

• Tarń dwudzielna = rozszczep kręgosłupa (Spina bifida S₁) może dawać przepuklinę oponowo - rdzeniową z porażeniami.

• Kręgoszczeliny - szczeliny w obrębie części międzywyrostkowej wyrostków poprzecznych kręgosłupa. Zbudowane z tkanki włóknistej, osłabienie. Prowadzi to do tzw. kręgozmyku (L4/L5 lub L5/S1).

Diagnostyka

• Zebranie wywiadu - od kiedy jest ból, czy promieniuje, w jakiej pozycji występuje;

• Rodzaj pracy zawodowej;

• Liczba pracy zawodowej;

• Występowanie dodatkowych schorzeń;

• Choroby w rodzinie;

• Palenie papierosów i styl życia.

Badanie przedmiotowe

• Określenie populacyjne punktów bolesnych;

• Zakres ruchów we wszystkich płaszczyznach;

• Gibkość, rozciągliwość kręgosłupa (objaw Schobera - przy zgięciu rozciągnięcie w odcinku lędźwiowym przynajmniej 6cm);

• Ocena postawy pacjenta i ocena chodu;

• Badanie neurologiczne - odruch kolanowy, skokowy, siła mięśni, czucie;

• Badanie podstawowe krwi - morfologia, OB, białko, cukier, enzymy wątrobowe;

• Rtg przednio - tylne i boczne;

• Tomografia uwidacznia struktury systemu nerwowego;

• Canning kostny i tarczycy;

• Mammografia;

• Rtg klatki piersiowej.

• Przystosowanie mieszkania - krzesła, materac do spania

• Korekcja postawy ciała

• Nauka podnoszenia ciężarów i innych czynności życia codziennego

• Kinezyterapia, głównie pływanie i marsz

Leczenie

1. Okres ostry - oddział rehabilitacyjny,

• Odpowiednie ułożenie znoszące ból,

• Ciepłe okłady lub ciepła kąpiel,

• Leków nie podaje się, aby nie zaciemniać obrazu klinicznego (ewentualnie NLPZ), czasem ostrzykuje się środkami znieczulającymi (blokady);

• Prądy przeciwbólowe,

• Ćwiczenia izometryczne (napinanie mięsni).

2. Po kilku dniach

• Wyciąg pulsacyjny, zaczyna się od 1/10 m.c., dochodzimy do ¾.

• Wyciąg rozszerza przestrzenie międzytrzonowe, rozciąga więzadła i wytwarza ujemne ciśnienie mogące zasysać przepukliny.

• Rozciągnięcie napiętych mięśni, znosi ucisk na korzeń.

3. Remisja objawów - ćwiczenia:

• Rozciągające,

• Zwiększające zakres ruchów,

• Wzmacniające siłę mięsni,

• W wodzie, masaż podwodny, masaż wirowy całkowity, pływanie, wyciągi w wodzie.

Po ok. 3 tygodniach pacjent otrzymuje zalecenie ćwiczeń do domu.

Wskazania do operacji

Przy wypadnięciu wypadnięciu jądra miażdżystego możemy nie uzyskać poprawy. Zabieg operacyjny wykonuje się gdy występują:

• Problemy ze spaniem i poruszaniem,

• Nasilenie objawów neurologicznych,

• Zaburzenia pęcherzowe,

• Niestabilny kręgozmyk z objawami ubytkowymi i korzeniowymi.

Po operacji jak najszybciej usprawnia się pacjenta.

7

---