Wykład 4

UDAR NIEDOKRWIENNY MÓZGU

• Problem społeczny, chorują osoby coraz młodsze;

• Średnia wieku po udarze:

• 35 - 45 lat (obniżenie wieku związane ze stresem),

• więcej mężczyzn niż kobiet.

• Rehabilitacja po udarze powinna być wczesna (deklaracja Helsingborg) w ośrodkach rehabilitacyjnych - od zachorowania do przyjęcia nie powinno minąć więcej niż 3 tygodnie, prowadzona równolegle z leczeniem (z powodu braku łóżek - problem z realizacją).

• W Polsce odnotowuje się ok. 60 tys. przypadków na rok, z czego ponad ¼ umiera (złe leczenie, nie wszyscy trafiają do lekarza, brak wczesnej rehabilitacji). Podobnie kształtuje się to w Europie Zachodniej.

Definicja.

Udar - ostre i nieodwracalne neurologiczne objawy choroby naczyń mózgowych, które powodują przerwanie dopływu krwi do mózgu.

WHO definiuje udar jako gwałtowne wystąpienie objawów ogniskowego lub ogólnego zaburzenia czynności mózgu, które trwa ponad 24 godziny, może powodować zgon, przy braku innych przyczyn niż przyczyny pochodzenia naczyniowego.

Przyczyny udarów w ¾ przypadków to zatory, np.:

• Miejscowe tworzenie się skrzepów;

• Odkładfanie się złogów w ścianach naczyń tętniczych;

• Fragmenty płytek miażdżycowych;

• Skrzepliny.

Czynniki ryzyka:

• Stres związany z sytuacją rodzinną, zawodową;

• Podwyższone stężenie cholesterolu we krwi;

• Palenie tytoniu;

• Nadciśnienie tętnicze;

• Tętniaki i inne anomalie związane z układem naczyniowym.

Odwracalny, neurologiczny deficyt niedokrwienny (RIND):

• Objawy trwające ponad 24 godziny, które całkowicie ustępuje.

Objawy:

• Niedowład,

• Niedowidzenie,

• Zaburzenia słuchu i mowy.

Należy zdiagnozować - wskazówki

Przejściowy napad ischemiczny (TIA):

• Może przebiegać ze wszystkimi lub tylko niektórymi objawami udaru, ale deficyty neurologiczne ustępują w ciągu 24 godzin.

• Może dotyczyć tylko zaburzeń widzenia np. ograniczone pole wiedzenia, widzenie połowiczne, może być zupełny brak widzenia, zawroty głowy.

Tętnice uszkodzone w okluzji naczyń mózgu:

1. Tętnica mózgu.

• Zaburzenia wzroku,

• Utrata czucia korowego,

• Zaburzenia mowy (uszkodzenie lewej półkuli),

• Uszkodzenie prawej półkuli w okolicy potylicy.

Tętnica tylna mózgu.

• Zaburzenia pamięci i utrata czucia po przeciwnej stronie.

• Tętnica przednia.

• Przeciwstronna monoplegia,

• Czasem niepełnosprawność,

• Utrata ………

• ………

Plan postępowania w leczeniu udaru mózgu.

Postępowanie	Zalecenia
Diagnoza	Podstawowe kliniczne, Badanie obazowe mózgu celem wyjaśnienia krwotoku podpajęczynówkowego, Badania powinno być wykonane do 48h od diagnozy, Konfrontacja z badaniem neurologicznym.
Ostry okres leczenia	ASA 300mg podana możliwie wcześnie; Opinia neurochirurga jeżeli oczekuje się wodogłowia; Leczenie przeciwzakrzepowe tylko w ośrodku specjalistycznym z 3 godzinnym okresem wprowadzenia; Postępowanie odpowiednie przy nadciśnieniu, zaburzeniach wodno - elektrolitowych; Długie pończochy uciskowe u chorych z porażeniem lub osłabieniem krążenia kończyn dolnych.

Typowy schemat leczenia.

Ostry	Bezpośrednio po urazie.	Poczatkowa ocena w oparciu o standardy; Interwencja ze strony fizjoterapii, głównie ćwiczenia oddechowe; Rozmowa z pacjentami lub rodziną; Ocena środowiska pacjenta i okoliczności socjalnych.
Pośrednia	Pacjent stabilny pod względem medycznym (czynność serca, oddech), może być aktywnie zaangażowany w proces rehabilitacji.	Regularna identyfikacja i ocena obiektywnego postępu rehabilitacji; Zaangażowanie fizjoterapeuty w program; Opiniowanie leczenia i samo leczenia.
Przed przeniesieniem do warunków domowych		Ocena resztkowej niesprawności; Obiektywna ocena interwencji fizjoterapeuty; Modyfikacja środowiska pacjenta (łóżko z materacem przeciwodleżynowym, z systemem pomocnym do ćwiczeń), pomoce do nauki chodzenia, przyjazna łazienka (brodzik z uchwytami, wysokie sedesy), szerokie drzwi, podjazdy, adaptacja pojazdów miejskich; Postępowanie i współpraca ze środowiskiem, włączenie rodziny do ćwiczeń; Przegląd i monitorowanie pacjenta; Określenie wzorców rehabilitacji i komunikacji fizjoterapii i postępu fizjoterapii.
Długoterminowe		Regularne przeglądy stanu pacjenta; Opracowanie specjalnych sesji leczenia pacjenta; Ocena i identyfikacja strategii samo leczenia.

Fizjoterapia po udarze

Zastosowanie w rehabilitacji	Przykłady
Używać wartościowych i wiarygodnych metod badania i pomiarów.	Wielodyscyplinarna ocena przy użyciu protokołu.
Wykonanie powtórnych badań i ocena.	Powinna zawierać ocenę manualną.
Praca w zespole.	Pacjent powinien być oceniany bardzo wszechstronnie przez różnych terapeutów.
Wielodyscyplinarne zadania.	Zapobieganie powikłaniom. Zawiera pozycjonowanie, mobilizację. Postępowanie dotyczy pęcherza i odbytnicy.
Zadania dla terapii: poprawa czynności, specyficzne zadania dla pacjenta niż koncentrowanie się na niepełnosprawności.	Pacjent powinien mieć czas do praktykowania czynności życia codziennego, ADL.
Intensywna terapia.	Codzienne leczenie powinno być normą.

Ułożenie:

• Dłonie grzbietem do góry, w pronacji;

• Kończyny górne w stawie łokciowym odwiedzone (ewentualnie równolegle);

• Zabezpieczenie stóp - stopa podparta o materac lub woreczki z piaskiem lub ortezy.

Ustawienie kończyn górnych:

lub

Należy dbać o dłonie.

W okresie po udarze 4 - 6 tygodni niedowład ma charakter wiotki, który następnie przechodzi w spastyczny, charakteryzuje się nadreaktywnością. Napięcie mięśni po stronie zginaczy (są skrócone, wyraźnie wzmożone napięcie mięśni).

Plegia - porażenie - brak czynności mięśni, siła mięśni = 0.

Parezja - niedowład, zachowanie części ruchów w zależności od utrzymującej się siły mięśni.

Rehabilitacja

1. Główne założenia:

• Terapia ćwiczeniowa powinna poprawiać funkcje;

• Leczenie wielodyscyplinarne;

• Zastosowanie wartościowych pomiarów.

• Ocena wielodyscyplinarna:

• Protokoły badań;

• Badanie powinno zawierać poziom niedowładu, czynniki ryzyka, stan odżywienia, zaburzenia pamięci, komunikacji, poruszanie i ułożenie.

• Postępowanie.

• Podstawa - włączenie pacjenta;

• Ocena pod kątem depresji;

• Włączenie logopedy, fizjoterapeuty i terapeuty zajęciowego do rehabilitacji.

Celem ćwiczeń jest przywrócenie możliwie największej niezależności pacjenta we wszystkich codziennych czynnościach (samoobsługa, nauka chodzenia).

Proces rehabilitacji po udarze ma zapobiec rozwojowi dalszych dysfunkcji, powinien szukać kompensacji czynnościowej i przyspieszyć naturalny proces zdrowienia.

Poprzez odpowiednie techniki ćwiczeń jest wywierany wymierny wpływ na system połączeń nerwowych lub na tworzenie się połączeń alternatywnych z przygotowaniem ……

Dla odzyskania sprawności osób po udarze należy:

1. Włączyć i zaangażować pacjenta w proces rehabilitacji.

2. Włączyć zespół rehabilitacyjny.

3. Włączyć osoby opiekujące się chorym.




Przed rozpoczęciem rehabilitacji należy przeprowadzić:

• Badanie zakresu ruchów w stawach objętych niedowładem lub porażeniem;

• Ocena siły mięśniowej wg skali czynnościowej;

• Ocena spastyczności;

• Ocena postawy ciała;

• Ocena chodu - wydolność (chód po terenie płaskim, po schodach);

• Rodzaj pomocy używanych podczas chodu;

• Ocena czynności ręki - możliwości chwytne, projektowanie zaopatrzenia ortopedycznego.

Ocena czynności motorycznych - ruchy:

1. Przewracanie na stronę porażoną.

2. Przewracanie na stronę zdrową.

3. Wstawanie z łózka.

4. Siadanie z pozycji leżącej.

5. Równowaga statyczna w pozycji siedzącej.

6. Równowaga dynamiczna.

7. Przemieszczanie.

8. Stanie - siadanie.

9. Przenoszenie ciężaru przez nogę zdrową.

10. Przenoszenie ciężaru przez nogę porażoną.

11. Chodzenie.

12. Schody.

13. Podnoszenie z podłogi.

Usprawnienie po udarze musi rozpoczynać się natychmiast, aby nie wystąpiły następujące powikłania:

• Spastyczność;

• Nauczanie się ruchów nieprawidłowych;

• Zaniedbanie lub nadużywanie istniejących umiejętności.

Zdrowienie po udarze zależy od:

• Samoistnej reorganizacji układu nerwowego;

• Przebudowy OUN w przebiegu rehabilitacji.

Naukę rozpoczyna się w łóżku od siadania, przesiadywania, symetrycznego obciążania kończyn (test dwóch wag - ustawia się pacjenta na 2 wagach w asyście fizjoterapeuty, pacjent musi uzyskać równą wagę na obu urządzeniach).

1. Nauka ruchów w łóżku.

• Poruszanie się po łóżku;

• Przewroty na stronę sprawną;

• Obrót na stronę porażoną.

• Siadanie z pozycji leżącej.

• Przesiadanie - są to czynności wspomagane, w których pacjent przesiada się z jednego miejsca siedzącego na drugie.

• Wstawanie - zmiana pozycji z siedzącej na stojącą wiąże się z przeniesieniem środka ciężkości znad szerokiej płaszczyzny podparcia na mniejszą powierzchnię stóp.

• Nauczanie pacjenta wykonywania podstawowych czynności codziennych wymaga wysiłku całego zespołu rehabilitacyjnego.

!!! Stałe powtarzanie czynności jest podstawą usprawniania po udarze !!!

Obecnie stosuje się metody neurofizjologiczne usprawniania pacjentów, które aktywuja drogę piramidową, przez stymulację receptorów na obwodzie.

Torowanie normalnych ruchów poprzez stosowanie ucisku na połączenia mięśniowo - ścięgniste dla stymulacji aktywności mięśnia i CUN.

Metody:

1. Kabat - Kaiser.

2. PNF - metoda prioprioceptywnego torowania ruchów - używa się ćwiczeń w szerokim zakresie ruchu, ruchy zbliżone do prawidłowego ruchu.

3. Metoda Bobath (głównie dzieci).

W I okresie wykonuje się ćwiczenia bierne:

• Utrzymanie prawidłowego zakresu ruchu;

• Zapobieganie przykurczom i skróceniom mięśni;

• Bodźce prioprioceptywne dla OUN.

Torowanie podkorowe zachęca do wykorzystania reakcji automatycznych.

Przykład - podać przedmiot wymagający trzymania albo „proszę to potrzymać”. Ocenić, czy pacjent zrozumiał, o co chodzi.

Ćwiczenia równowagi i postawy powinny być włączone w sposób naturalny do wszelkich innych, aby uzyskać skoordynowaną kontrolowaną czynność ruchową.

Równolegle z kinezyterapią prowadzi się ćwiczenia mowy - z logopedą, terapię zajęciową, rozmowę.

Plastyczna adaptacja CUN.

Każdy ruch, gdy minie krytyczny wstrząs kliniczny wywołany katastrofą naczyniową mózgu CVA będzie wywierał wpływ na istniejące układy.

Gdy ruch będzie powtarzany, wtedy plastyczna adaptacja układu nerwowo - mięśniowego sprawi, że stanie się on stereotypem motorycznym gotowym do odtwarzania ruchów świadomych i nieświadomych.

Czynniki wpływające na przebieg rehabilitacji.

1. Zewnętrzne:

1. Opieka - zmiany pozycji ciała.

2. Klimat - zimne otoczenie zwiększa napięcie mięśni i zwalnia krążenie krwi.

3. Ubranie - luźne.

4. Obuwie.

5. Otoczenie - hałas rozprasza, śliska podłoga zwiększa niepewność i zmniejsza sprawność.

2. Wewnętrzne:

1. Napięcie umysłowe zwiększa napięcie mięśni, nasila odruchy.

2. Niepokój - o siebie.

3. Ból z powodu przykurczeń, stanów zapalnych, odleżyn.

4. Zmęczenie - zaburzenia snu.

5. Schorzenia dodatkowe - zaburzenia oddychania, niewydolność krążenia, zaburzenia odżywiania.

Trudności w procesie rehabilitacji.

Przewlekła spastyczność dłoni i stóp - przykurcze zginaczy powodują szponiaste ustawienie dłoni i palców (następstwo nieprawidłowego postępowania).

Zaleca się:

• Ćwiczenia czynne,

• Ćwiczenia w ciepłej wodzie,

• Ćwiczenia prostowania i odwodzenia palców wykonywane przy zgiętym nadgarstku - terapia zajęciowa.

Podobnie ćwiczy się stopy (końskie ustawienie stóp).

U pacjentów często występuje niedowład nerwu twarzowego - zwężenie szpary ocznej, wygładzenie czoła, itd. - zaleca się okłady z ciepła, fango parafinę, parafinę, borowinę w formie pędzlowania, masaż twarzy, ćwiczenie mięśni twarzy.

Związane z udarem problemy utrudniające rehabilitację.

1. Padaczka i napady drgawek.

• Pojawiają się u 10 - 15% chorych, zwykle po kilku miesiącach od udaru podaje się leki przeciwpadaczkowe.

2. Obrzęki kończyn.

• Skutek „powiększenia” kończyn u osób z nieprawidłowym napięciem mięśni, z zaburzeniami układu wegetatywnego lub ze zmniejszoną mobilnością.

• W niektórych przypadkach znaczny „zimny” obrzęk jest powikłaniem dotyczącym kończyny „U”.

• Stosuje się podwieszanie kończyny górnej, ćwiczenia złożeniowe, bandaże uciskowe, leczenie DD, prądy interferencyjne.

3. Bolesność stawów.

• W wyniku odczynu zapalnego i zaburzeń układu wegetatywnego.

• Wynik nieprawidłowej postawy lub ułożenia.

• Ból może………

4. Zespół bolesnego karku.

• Napięcie mięśni lub spastyczność uniemożliwiają ruchy w obrębie obręczy kończyn górnych;

• Wznowienie odruchów i hipotonia pozbawiają staw ramienny zwartości i ochrony.

• Leczenie - prądy, pole elektromagnetyczne, parafinoterapia, masaże.

5. Zespół łopatkowo - dłoniowy.

• Wynika z hipotonii mięśni szkieletowych i zaburzeń układu wegetatywnego.

• Mięśnie po udarze są wiotkie, staw jest niespoisty i istnieje możliwość zwichnięcia i naderwania stawu łopatkowo - ramiennego.

• Leczenie - podparcie ramienia i dłoni (temblaki, szyny).

6. Zespoły parkinsonowskie.

7. Nietrzymanie stolca.

8. Nietrzymanie zwieraczy.

• Poleca się ćwiczenia pęcherza, zapisywanie częstości i okresów między moczeniami.

• Zwiększenie aktywności fizycznej poprzez ogólne napięcie mięśni i umożliwienie regulowania tłoczni brzusznej.

• Uczenie wypróżniania się przez pochylanie do przodu.

9. Żucie i przełykanie.

• W wielu przypadkach jest zaburzone.

• Może to powodować - przedostanie się płynów i substancji stałych do płuc - zapalenie płuc, zakrztuszenie i uduszenie.

• Zaleca się ćwiczenia mięśni twarzy, ust, wysuszanie i chowanie języka, wydymanie policzków przy zaciśniętych wargach, marszczenie nosa;

• Masaż okrężny opuszkami palców pobudza krążenie, zwiększa napięcie mięśni i ułatwia czynne ruchy.

• Ćwiczenia ssanie.

10. Protezy zębowe.

• Na skutek hiper- lub hipotonii mięśni trudno je utrzymać w prawidłowym położeniu - utrudnienie przez to wymowy i jedzenia.

11. Zawroty głowy.

• Spowodowane zmianami ciśnienia.

12. Wyciek śliny.

• Związany z zaburzeniami wymowy i hipotonią mięśni twarzy.

• Należy uczyć odpowiedniego utrzymywania głowy.

13. Labilność emocjonalna.

• Wyraża się wybuchami śmiechu lub płaczu.

W przypadku zaburzeń pamięci zaleca się:

• Ponowne uczenie i ponowne nauczanie;

• Zapamiętywanie mneuotochniczne, podpowiadanie pierwszej litery, pokazywanie rysunku - psycholog, terapia zajęciowa.

Dyspraksje wyobrażeniowe uniemożliwiaja automatyczne wykonywanie kolejnych czynności, również na polecenie.

Po udarze należy zwrócić uwagę na poprawę sprawności motorycznych języka i pamieci z zastosowaniem w życiu codziennym.

Rehabilitacja pacjenta po udarze wymaga pracy rąk fizjoterapeuty, a powrót do zdrowia jest dosłownie „wypracowany ręcznie”. Podczas usprawniania należy wykorzystać najprostsze środki umożliwiające przyjmowanie odpowiedniej pozycji ciała, ułatwiających opiekę nad chorym.

Podczas powadzenia ćwiczen terapeuta powinien:

• Stale zwracać uwagę na prawidłowe zachowania motoryczne.

• Ćwiczenia zaczynać od czynności, które pacjent może z łatwością wykonać.

• Łączyć sesje terapeutyczne, np. utrzymanie równowagi z ćwiczeniami w zakresie terapii zajęciowej.

• ćwiczenia wykonywane częściej i krócej.

• Zachęcać pacjenta mimiką, gestem, powtarzaniem.

• Kontrolować zaangażowanie poszczególnych segmentów ciała.

• Wykazywać równoległe ruchy całymi kończynami, ruchy przewracania i obracania powinny naśladować ruchy naturalne i obejmować rotację tułowia.

• Ułatwiać wykonanie prawidłowych ruchów przez podpowiadanie pacjentowi i zachętę (stymulację słowną).

Analiza, ocena i dokumentacja udaru.

Schemat STARS został utworzony przez interdyscyplinarny zespół ze Stow Lodge jako system oceny funkcjonalnej. Zawiera 27 zmiennych dotyczących możliwości ruchowych punktowanych od 1 do 4.

Czynności:

1. Chodzenie.

2. Korzystanie z toalety.

3. Wchodzenie do i z łóżka.

4. Zmiana pozycji ciała.

5. Mycie.

6. Ubieranie.

7. Jedzenie.

Skala Orgogozo.

Świadomość.	15 - prawidłowa 10 - senność 5 - stupor 0 - śpiączka
Komunikacja słowna.	10 - nieupośledzona 5 - utrudniona 0 - ekstremalnie trudna lub niemożliwa
Ruchy gałek ocznych.	10 - prawidłowe 5 - częściowo ograniczone pole widzenia i/lub hemianopsja 0 -
Nerw twarzowy.	5 - prawidłowy 0 - porażony
Unoszenie kończyny górnej.	10 - pełne 5 - niepełne 0 - niemożliwe
Czynność ręki.	15 - prawidłowa 10 - wyrobiona 5 - użyteczna 0 - brak
Napięcie mięśni kończyny górnej.	5 - nadmiernie spastyczne lub wiotkie 0 - niemożliwe
Unoszenie kończyny dolnej.	15 - pełne 10 - wbrew oporowi 5 - wbrew sile ciężkości 0 - niemożliwe
Zgięcie grzbietowe stopy.	10 - wbrew oporowi 5 - wbrew sile ciężkości 0 - niemożliwe
Napięcie mięśni kończyny dolnej.	10 - prawidłowe 5 - nadmiernie spastyczne lub wiotkie 0 - niemożliwe

Narodowy program leczenia i rehabilitacji po udarze

Zastosowanie wartości wiarygodnych skal.	Ocena wielodyscyplinarna, dokładna dokumentacja. Ocena zdolności manualnych.
Praca zespołowa.	Zwracanie uwagi na wygodną pozycję. Ułatwienie żywienia.
Cele wielodyscyplinarne.	Zabezpieczenie powikłań, pozycjonowanie, nawodnienie, postępowanie zgodne z czynnością jelit i pęcherza.
Poprawa funkcji.	Nauka życia codziennego. Poszukiwanie możliwości kompensacji utraconych funkcji.
Czas/intensywność.	!Ciągle. Codziennie.

Wtórna prewencja.

• Kontrola RR - leczenia nadciśnienia - jeśli utrwalone przez 1 miesiąc (prawidłowe ciśnienie 140/85).

• Wszyscy pacjenci powinni pobierać ASA, a osoby które nie mogą - inne środki antyagregacyjne.

• W przypadku udaru tętnicy szyjnej - rozważyć endarterektomię tętnicy szyjnej.

• Wszyscy chorzy powinni być oceniani pod kątem innych czynników ryzyko i pouczeń o stylu życia.

• Terapia przy pomocy statyn powinna być rozważona dla wszystkich pacjentów z wywiadem zawału serca i stężeniem cholesterolu we krwi > 5mmol/l.

• Ćwiczenia postawy i równowagi.

• Zmniejszenie spastyzmu przez ćwiczenia rozciągające.

Zaopatrzenie ortopedyczne:

• Na stopy - podciągi gumowe.

• Kończyna górna - temblak, łuski zabezpieczające przed zgięciem.

• Kończyna dolna - aparaty zabezpieczające przed nieprawidłową rotacją stopy; odpowiedni obuwie z długim sznurowaniem, obejmujące kostkę; wkładki ortopedyczne do obuwia.

• Można stosować aparat na goleń.

• Kule, balkoniki.

14

Pielęgniarka

Terapeuta mowy

Terapeuty zajęciowy

Pracownik socjalny

Lekarz

Pacjent

Fizjoterapeuta

---