OPARZENIA

Definicja:

Uszkodzenie tkanek w wyniku działania wysokiej temperatury lub substancji chemicznych.

W następstwie ciężkich oparzeń powstają zmiany ogólnoustrojowe zwane chorobą oparzeniową.

Oparzenia wśród urazów stanowią drugą przyczynę zgonów dzieci do 4 roku życia, a pierwszą przyczynę wśród dzieci starszych.

Rodzaje oparzeń i mechanizm ich powstania

TERMICZNE

• gorące płyny (oblanie, zanurzenie)

• pary

• płomień

ELEKTRYCZNE

• prąd zmienny

wysokonapięciowy ~ 15 tys. volt

niskonapięciowy ( gospod. domowe)

• prąd stały

CHEMICZNE

• kwasy

• zasady

Ocena ciężkości oparzenia u dzieci

• rozległość rany oparzeniowej

• głębokość rany

• umiejscowienie uszkodzenia

• wiek pacjenta

• obrażenia towarzyszące

• obecność współistniejących chorób

Głębokość oparzenia

Zależy od - czynnika parzącego

- czasu trwania jego działania

skala Jacksona : I, II, III, IVႰ

IIႰ - podział na IIa i IIb

płytkie - I Ⴐ, IIaႰ

głębokie - IIbႰ, IIIႰ, IVႰ

Ocena rozległości oparzenia

Powierzchnia oparzenia obliczana w % w stosunku do całej powierzchni ciała

Reguła „9” - dla dorosłych

Tabele Lunda i Browdera - dzieci starsze

von Meeha - noworodki i niemowlęta

Powierzchnia % TBSA
Wiek	0	1	5	10	15	Dorośli
A = ½ pow.głowy	9,5	8,5	6,5	5	3,5
B= ½ pow. uda	2,75	3,5	4,0	4,5	4,5	4,75
C= ½ pow. podudzia	2,5	2,5	2,75	3,0	3,25	3,5

Ocena ciężkości oparzenia

wg American Burn Association

lekkie :

oparzenia IIႰ < 10% pow. ciała u dzieci

IIIႰ < 5% pow. ciała

średnie:

oparzenie IIႰ 10 - 20% pow. ciała u dzieci

IIIႰ <10% pow. ciała

Wszystkie oparzenia obejmujące ręce, twarz, oczy, uszy, stopy, krocze.

ciężkie :

oparzenie IIႰ > 20% pow. ciała u dzieci

IIIႰ > 10% pow. ciała niezależnie od wieku

oparzenia współistniejące z innymi ciężkimi obrażeniami

Choroba oparzeniowa

• Wstrząs hipowolemiczny

• Okres kataboliczny

• Okres anaboliczny

Wstrząs oparzeniowy

• faza neurogenna

• faza hipowolemii spowodowana ucieczką płynu pozakomórkowego (wzmożona parowanie z rany, obrzęki)

• zaburzenia w mikrokrążeniu

• niedotlenienie tkanek

Wstrząs hipowolemiczny

↓objętość osocza

↓rzut serca

↑systemowy opór naczyniowy

↓przepływ obwodowy krwi

↓objętość wydalanego moczu

↑obrzęki uogólnione

ALGORYTM POSTĘPOWANIA W OPARZENIU NA MIEJSCU WYPADKU

Działanie zespołu lekarskiego Pogotowia Ratunkowego (anestezjologicznego)

Analgezja

Najczęściej stosowana jest Morfina podawana w następujący sposób:

• dawka początkowa 0,1 - 0,2 mg/kg m.c. i.v

• dawki po 0,02 - 0,04 mg/kg m.c. i.v. powtarzane po dawce początkowej pozwalają osiągnąć optymalny efekt p/bólowy

• leki alternatywne : Dolargan, Fentanyl, Tramal

Sedacja

Najczęściej stosowanym lekiem jest Dormicum:

• dawka początkowa 0,1 mg/kg m.c. i.v.

• dawka maksymalna 0,3 - 0,5 mg/kg m.c. i.v.

• ciągły wlew 0,05 -0,2 mg/kg/godz. w roztworze 0,9% NaCl (rozważyć podłączenie po dawce początkowej)

Anestezja

Najczęściej stosowanym lekiem znieczulającym jest Ketamina:

• dawka początkowa 1-2 mg/kg m.c. i.v. powtarzana wg potrzeb do wszystkich zabiegów

• podawana łącznie z wymienionymi lekami, przy zapewnieniu prawidłowego utlenowania (tlenoterapia)

Resuscytacja płynowa w pierwszej dobie po oparzeniu

Objętości płynów infuzyjnych przetaczane w celu pokrycia zapotrzebowania wynikającego z oparzenia wg następujących reguł:

• wg reguły Parkland (dzieci starsze) 4 ml x % pow.oparzonej x masa ciała (kg) przetaczany płyn Ringera laktozowany ( pH 8,2)

• wg reguły Parkland z modyfikacją Baxtera (dzieci młodsze) 4 ml x 0,9 % NaCl x % pow.oparzonej x masa ciała (kg) + 5 ml 8,4% NaHCO3/100 ml roztworu

• Do wyliczonych objętości należy dodać objętości pokrywające podstawowe zapotrzebowania dobowe na wodę i elektrolity

• Nie podaje się glukozy ani białka (zapobieganie narastania kwasicy i powstawania obrzęków)

Resuscytacja płynowa w drugiej dobie po oparzeniu

2/3 objętości płynów podanych w pierwszej dobie wg reguły Parkland:

• przy utrzymujących się objawach wstrząsu

• poprawie stanu ogólnego pacjenta

• normalizacji wyniki badań laboratoryjnych

Do wyliczonych objętości należy dodać objętości pokrywające podstawowe zapotrzebowania dobowe na wodę i elektrolity, roztwory glukozy i albumin.

Należy dążyć do najszybszego włączenia żywienia dojelitowego

Badania laboratoryjne

• morfologia

• koagulogram

• gazometria

• poziom elektrolitów w surowicy

• poziom cukru w surowicy

• poziom mocznika i kreatyniny w surowicy

• osmolarność osocza i moczu

• poziom elektrolitów w moczu

• rtg płuc

• badania bakteriologiczne ( mikrobiologiczne)

Monitorowanie podstawowych czynności życiowych

• Utlenowanie krwi (Sp O2, RKZ krwi tętniczej, ocena gry naczyniowej na obwodzie)

• czynność serca i częstość oddechów - monitorowanie ciągłe

• ciśnienie krwi (metoda bezpośrednia)

• diureza godzinowa (1,02 ml/kg/godz.)

• temperatura ciała

• ocena wydzielania żołądkowego ( rodzaj, objętość pH wydzieliny)

• ocena reakcji psychicznych i neurologicznych

Opracowanie rany oparzeniowej

• Toaleta rany oparzeniowej -> 0,5% roztwór Chlorheksydyny (Hibitanu)

• Oparzenia okrężnie II b i III⁰ escharotomia lub fasciotomia

Najczęściej stosowane preparaty do opatrunków:

oparzenia głębokie : Aqua-gel, Dermazin, 2% Argosulfan, Flammacerium

oparzenia powierzchowne: 20% maść silikonowa, Alantan

Podanie anatoksyny p-tężcowej w przypadku ran oparzeniowych zagrożonych infekcją tężca.

Okres kataboliczny

• nadmierny rozpad tkanek

• deficyt energetyczny

• zaburzenia odporności

• zakażenia miejscowe i ogólne (posocznice) w najcięższych oparzeniach dysfunkcja wielonarządowa

Okres ten trwa do momentu wydzielenia się tkanek martwiczych.

Profilaktyka zakażeń

• aseptyczne postępowanie przy opiece nad oparzonym dzieckiem

• wczesna, profilaktyczna antybiotykoterapia dożylna

• stosowanie filtrów przeciwbakteryjnych do przetoczeń

• posiewy mikrobiologiczne ( jakościowe i ilościowe z rany oparzeniowej, krwi, nosogardła) i celowana

• antybiotykoterapia

• odpowiednie żywienie

Protekcja przewodu pokarmowego

• Założenie sondy do żołądka na stałe

• Kontrola objętości zalegającej treści żołądkowej

• Podawanie leków alkalizujący przez sondę co 2 godz.

• Podawanie H2 blokerów dożylnie (np.ranitydyna we wlewie ciągłym w dawce 2 mg/kg)

• próba włączenia żywienia dojelitowego w 2-3 dobie

Okres anaboliczny

• zdrowienie

• postępujące procesy naprawcze

• zakończenie samoistnego gojenia się ran

• wygajanie się położonych przeszczepów

WYBRANE ZAGADNIENIA Z UROLOGII DZIECIĘCEJ

Wady rozwojowe nerek

- Obustronny brak nerki

- Jednostronny brak nerki

- Nerka nadliczbowa

Wady rozwojowe nerek

- Niedorozwój nerki

- Zwyrodnienie wielotorbielowate nerki

- Autosomalna recesywna wielotorbielowatość nerek

- Autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek

- Torbiel pojedyńcza nerki

- Ektopia nerki

- Nerka podkowiasta

Wady układu moczowego

- Wodonercze - polega na utrudnieniu odpływu moczu z miedniczki do moczowodu, prowadzące do poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego nerki

Urazy nerek

• Uraz tępy (90%)

• Uraz drążący

• Uraz okołoporodowy

Bezpośredni - zmiażdżenie nerki między końcem XII żebra a lędźwiowym odcinkiem kręgosłupa (przy uprawianiu dyscyplin sportowych), - siła działająca na brzuch od przodu tuż poniżej żeber (przejechani przez ciężki pojazd, lub nacisk przez pasy bezpieczeństwa).

Pośredni - przy deceleracjach - często zostaje uszkodzona szypuła nerki (upadek z dużej wysokości, z lądowaniem na pośladkach).

I i II stopień to uszkodzenia drobne typu stłuczenie, zranienie powierzchowne

III i IV stopień to uszkodzenia poważne typu znaczne zranienie z rozkawałkowaniem torebki lub uszkodzeniem układu kielichowo miedniczkowego

V stopień to uszkodzenie krytyczne typu rozkawałkowanie nerki lub uszkodzenie szypuły

Większość pacjentów z bezpośrednim urazem nerki przebyło uderzenie w bok ciała. Skarżą się oni na ból w okolicy lędźwiowej. Po pewnym czasie występuje u nich krwiomocz makroskopowy, potem może dołączyć się także kolka moczowodowa (kolka nerkowa).

W badaniu klinicznym u takiego pacjenta może wystąpić zasinienie okolicy lędźwiowej lub okolicy górnej brzucha oraz bolesność uciskowa tej okolicy.

Jeżeli u pacjenta występuje wstrząs najczęściej jest on rezultatem uszkodzeń współistniejących.
Przy uszkodzeniu szypuły (uraz pośredni) u pacjenta wystąpi ciężki wstrząs, gdy siła urazu (upadku) nie była bardzo duża może nastąpić tylko przerwanie błony wewnętrznej w naczyniach szypuły co prowadzi do zakrzepu.

Badaniem standartowo wykonywanym u pacjentów, u których istnieje podejrzenie poważnego uszkodzenia nerki jest urografia dożylna lub uroCT.

Dotyczy to wszystkich pacjentów po urazie z krwiomoczem, przy jednoczesnym spadku ciśnienia tętniczego poniżej 90 mmHg.

Skuteczność tego badania w wykrywaniu dużych uszkodzeń nerek wynosi ponad 90%. Badaniem uzupełniającym jest USG nerek.

Postępowanie w urazach nerki:

- leczenie wstrząsu hipowolemicznego,
- określenie stopnia urazu metodami radiologicznymi,
- postępowanie wyczekujące w drobnych urazach oraz w urazach ciężkich gdy stan pacjenta jest stabilny
- leczenie operacyjne urazów krytycznych oraz urazów ciężkich gdy istnieje stan zagrożenia życia pacjenta np. masywny krwotok.

Stłuczenie nerki - jest najczęściej spowodowane urazem okolicy lędźwiowej. Powstaje krwiak w tkance tłuszczowej lub pod torebką włóknistą. Charakteryzuje się bólem okolicy lędźwiowej, krwinkomoczem lub krwiomoczem. Leczenie jest zachowawcze

Urazy moczowodu

Dzięki właściwościom anatomicznym oraz ochronie kręgosłupa i mięśni brzucha uszkodzenia samego moczowodu występują niezwykle rzadko. Uszkodzenia otwarte mogą być powodowane pociskiem lub nożem. Uszkodzenia zamknięte są najczęściej spowodowane przejechaniem, kopnięciem lub wstawieniem między odłamy kostne. W takich przypadkach następuje zmiażdżenie lub rozerwanie moczowodu. Objawy związane z zaciekiem moczowym są słabo wyrażone i zwykle maskowane przez objawy uszkodzenia innych narządów. Przejściowo u takich pacjentów może pojawić się krwiomocz. Rozpoznanie opiera się głównie na urografii. Leczenie jest zawsze operacyjne.

Urazy pęcherza moczowego

Pęcherz moczowy w górnej części jest pokryty otrzewną i gdy pęknie w tym odcinku mówimy od pęknięciu wewnątrzotrzewnowym, natomiast w dolnej części występują pęknięcia zewnątrzotrzewnowe.

Uszkodzenie być następstwem złamania miednicy gdzie następuje przebicie przez odłamy kostne (jest to zwykle pęknięcie zewnątrzotrzewnowe). W urazach zewnątrzotrzewnowych nad spojeniem łonowym wyczuwa się zwykle duży guz. Uszkodzenie pęcherza może nastąpić również w następstwie bezpośredniego uderzenia w podbrzusze, zwłaszcza, gdy w chwili uderzenia pęcherz był wypełniony (jest to zwykle pęknięcie wewnątrzotrzewnowe).

U pacjentów z uszkodzeniem pęcherza moczowego stwierdza się często cechy zapalenia otrzewnej oraz brak wydzielania moczu, jeżeli chory może oddać mocz obserwuje się krwiomocz. Leczenie - natychmiastowe leczenie operacyjne.

Kolka nerkowa

Przyczyny:

kamica układu moczowego

wodonercze (uropatia zaporowa)

Objawy:

silny ból w prawej lub lewej okolicy lędźwiowej, promieniujący do pachwiny

Może również wystąpić wzmożone parcie na pęcherz, krwiomocz, wysoka temperatura

Pomoc: leki rozkurczowe i przeciwbólowe, podaż dożylna płynów

Zatrzymanie moczu

• Stany zapalne

• Urazy

• Wady wrodzone

• zastawka cewki tylnej u chłopców

• zwężenie ujścia zewnętrznego cewki moczowej u dziewczynek i chłopców (spodziectwo)

• torbiel ujścia moczowodu

• Kamica

• Ciało obce

• Stulejka

• Zwężenie cewki pourazowe/jatrogenne

• Ucisk przez guz

• WIEK

• WYWIAD (ile pił, kiedy ostatnia mikcja, przebyte choroby, przebyte OPERACJE, CEWNIKOWANIE, BADANIA)

• BADANIE FIZYKALNE

• BADANIA DIAGNOSTYCZNE

Zastawka cewki tylnej (zatrzymanie moczu)

Leczenie

• odbarczenie dróg moczowych (najczęściej cewnik)

• opanowanie zaburzeń elektrolitowych i zakażenia

• cystoskopia: resekcja zastawek cewki tylnej (cold knife)

• pooperacyjna obserwacja zaburzeń czynności pęcherza moczowego i nerek

Stulejka

Niemożność uwidocznienia ujścia zewnętrznego cewki moczowej przy próbie odprowadzenia napletka z żołędzi u chłopca powyżej 2 roku życia.

• Pierwotna (wrodzona)

• Wtórna (nabyta

Leczenie

- Zabieg plastyczny na napletku met Schloffera

- Zabieg obrzezania

Cewnik Nelatona jest jednym z najczęściej stosowanych prosto zakończonych cewników, posiada jeden boczny otwór na końcu. Używany jest do jednorazowego cewnikowania, może być utrzymywany przez kilka dni w pęcherzu, ale należy go wtedy przymocować do skóry prącia lub sromu (u kobiet).

Cewnik Couvelaire'a jest prosty z otworem na końcu i na boku. Często stosowany jest u chorych z krwiomoczem, ponieważ jego budowa pozwala na swobodny odpływ moczu nawet ze skrzepami krwi.

Cewnik Tiemanna posiada zagiętą końcówkę i stożkowate zakończenie, używa się go u osób ze zwężoną cewką moczową. Polecany jest w przypadkach kiedy wprowadzenie prostego cewnika do pęcherza jest utrudnione.

Cewniki Malecota i Pezzera używane są w celu zabezpieczenia prawidłowego odprowadzenia moczu u osób po zabiegach chirurgicznych.

Cewnik Foley'a jest najwygodniejszym samoutrzymującym się cewnikiem służącym do długotrwałego drenowania pęcherza moczowego. Jest to cewnik prosty z dwoma bocznymi otworami oraz balonikiem, który zabezpiecza cewnik przez wysunięciem się z pęcherza. Balonik umieszczony jest powyżej otworu bocznego cewnika, do środka wstrzykuje się jałowy płyn, najlepiej wodę do wstrzyknięć. Zawór do napełniania balonika znajduje się obok

wylotu cewnika.

Cewnik Foley'a najczęściej wykonany jest z lateksu lub silikonu, może być też pokryty warstwą silikonową. Często stosuje się go u chorych po niektórych zabiegach chirurgicznych lub u osób w ciężkim stanie na oddziale intensywnej terapii w celu monitorowania pracy nerek.

wiek	chłopcy	dziewczynki	cewnik
Noworodki	4F	4-6F	Nelaton, Cewniki do karmienia
1-2 lata	6F	6-8F	Nelaton, Foley, Tieman
3-5 lat	8F	8-10F	jw
6-10 lat	8-10F	10-12F	jw
> 10 lat	12F	12-14F	jw

Nadłonowe odprowadzenie moczu

Polega na tym, że przez ścianę brzucha w okolicy nadłonowej wprowadzany jest cewnik przy pomocy zestawu Cystofix. Cewnik jest założony przez otwór w skórze do pęcherza z pominięciem cewki moczowej.

Ostra moszna

• Ból jądra

• Zaczerwienienie

• Obrzęk

Występuje w każdym wieku choć połowa przypadków to chłopcy w wieku między 4 a 10 r. ż.

• Skręt przyczepków jądra i najądrza (50-70%)

• Stany zapalne (20-30%)

• SKRĘT JĄDRA (10-15%)

• Urazy (5-10%)

Skręt jądra - czas 4-5h

Diagnostyka - nie jest możliwe jednoznaczne wykluczenie skrętu jądra

Leczenie - zabieg operacyjny ze wskazań nagłych

Załupek

Niemożność zsunięcia napletka z żołędzi w jego fizjologiczne położenie, zaciśniętego w rowku zażołędnym przez pierścień napletkowy.

Pierścień działa jak staza powodując w konsekwencji zastój żylny i obrzęk żołędzi oraz napletka. Nieleczony może spowodować martwicę i zgorzel żołędzi

Leczenie:

- manualne nasunięcie napletka na żołądź

- nacięcie pierścienia skórnego w znieczuleniu ogólnym jeśli nie powiedzie się nasunięcie napletka

ZAKAŻENIA W CHIRURGII DZIECIĘCEJ

Zakażenie (infectio) to wtargnięcie mikroorganizmów do ustroju, do miejsc w których nie powinny bytować. Namnażanie się ich prowadzi do miejscowej lub uogólnionej odpowiedzi zapalnej organizmu.

Skażenie (contaminatio) to obecność drobnoustrojów w tkankach bez odpowiedzi zapalnej organizmu.

Specyfika zakażeń chirurgicznych

- rozwijają się najczęściej wskutek zadziałania choćby najdrobniejszego urazu, np. przerwanie
ciągłości tkanek

- bardzo często zakażenia mieszane skłonność do ograniczania się (lokalizacji), co pozwala na

zastosowanie typowych procedur chirurgicznych - punkcji, nacięcia, sączkowania czy

drenażu

- można je opanować przez wykonanie zabiegu operacyjnego np. appendectomia, nie

uciekając się do długotrwałej antybiotykoterapii

- po ich przebyciu ustrój nie nabywa odporności swoistej

Kryteria rozpoznawcze SIRS

• Temperatura > 38* C lub < 36* C

• Częstość akcji serca > 90/min (tachykardia wg norm dla wieku)

• Częstość oddechów > 20/min (tachypnoe wg norm dla wieku) lub pCO2 we krwi tętniczej < 32 mm Hg

• Leukocytoza > 12 000 lub < 4000 komórek/mm3 > 10% form niedojrzałych

• hematologiczne (trombocytopenia),

• koagulologiczne( wzrost poziomufibrynogenu),

• gospodarki kwasowo-zasadowej (kwasica metaboliczna, podwyższone stężenie mleczanów),

• wzrost poziomu białek ostrej fazy (CRP),

• molekuł adhezyjnych ( ICAM,VCAM), czynników dopełniacza (C3, C4).

Leczenie SIRS-u i MODS-u

• wczesnej identyfikacji zakażenia,

• ustaleniu czynnika sprawczego i jego źródła

• przywróceniu prawidłowego utlenowania tkanek

• minimalizacji czynników sprzyjających zakażeniu (skrócenie czasu cewnikowania, drenaży, dróg centralnych, czasu stosowania antybiotyków i przetoczeń krwi)

Ropne zapalenia skóry i tkanki podskórnej

• Ostry naciek zapalny (cellulitis)

• Ropowica (phlegmonae)

• Ropień (abscessus)

Naciek zapalny

• Wtargnięcie drobnoustrojów na skutek urazu

• Zmiana miejscowa, nieostro odgraniczona od otoczenia

• Obrzęk i wysięk surowiczy

• Nacieczenie komórkowe

• Zdolność penetracji antybiotyku do zmiany

• Zejście - cofnięcie się zmiany lub zropienie

Leczenie

• Antybiotykoterapia dożylna lub doustna

• Leki przeciwbólowe i obniżające temperaturę

• Miejscowo okłady wysychające

• Unieruchomienie zapobiegające szerzeniu się infekcji

Ropowica

• Szybko postępujące, ropne zakażenie toczące się w luźnej tkance łącznej.

• Od nacieku zapalnego różni się obecnością treści ropnej i tkanek martwiczych

• Żywoczerwona, świecąca, napięta i bolesna skóra z podwyższoną temperaturą miejscową i ogólną

Leczenie

• Szerokie nacięcia i przeciwnacięcia celem drenowania dla swobodnego odpływu ropy.

• Konieczne badanie bakteriologiczne treści ropnej z określeniem antybiogramu

• Okłady wysychające i unieruchomienie

• Leczenie - antybiotykoterapia , leki p/gorączkowe i p/bólowe

Ropień

• Zbiorowisko ropy ograniczone otoczką łącznotkankową, tzw. błoną ropotwórczą

• Ropa powstaje z rozpadłych komórek tkankowych, fiibroblastów i makrofagów, martwych komórek bakterii

• W jamie ropnia powstaje nadciśnienie, kwasica i hipoksja tkankowa

• Bolesne obrzmienie tkanek, cechy ostrego zapalnego wokół, skóra ciemnoczerwona lub sina

• Wyniosłość, z objawami chełbotanie

Leczenie

• Zawsze operacyjne

• Szerokie nacięcie tkanek

• Drenowanie zmiany

• Okłady wysychające i unieruchomienie

• Do ropnia nie penetrują antybiotyki !

Czyrak, furunculus

Czyrak gromadny, carbunculus

• Ropne zapalenie okołomieszkowe z wytworzeniem czopa martwiczego

• Szerzenie się na okoliczne tkanki

• Obumarłe tkanki wydalane jako czop martwiczy

• Ubytek wypełnia się ziarniną, naskóruje i powstaje blizna

• Umiejscowienie - doły pachowe, pachwiny i okolica grzbietowa

• Może być powodem ropowicy, ropni przerzutowych i zapalenia naczyń i węzłów chłonnych

• Bolesny, gorący i zaczerwieniony guzek zapalny, często z włosem w środku

• Po pęknięciu w dnie widoczny martwiczy czop ropny

• Objawy ogólne - dreszcze i gorączka

Leczenie

• czyraka nie wolno wyciskać

• nacięcie czyraka w znieczuleniu miejscowym i wyłyżeczkowanie jego zawartości

• okłady wysychające z płynem antyseptycznym

• leki p/bólowe i p/gorączkowe

WYBRANE CHOROBY I ZESPOŁY CHOROBOWE W CHIRURGII DZIECIĘCEJ

Ostre zespoły brzuszne

Do ostrych chorób jamy brzusznej zaliczamy te jednostki chorobowe,
w przebiegu których dochodzi do zaburzeń czynności narządów wewnętrznych zagrażających życiu chorego, a więc wymagających zabiegu operacyjnego ze wskazań nagłych.

NEC - enterocolitis necroticans

Czynniki ryzyka:

• Wcześniactwo

• Zespół zaburzeń oddychania,

• Wady wrodzone serca,

• Transfuzje wymienne przez żyłę pępkową,

• Cewnikowanie naczyń pępkowych

• Zamartwica noworodka

• Posocznica

Etiopatogeneza:

• Niedotlenienie -> kwasica metaboliczna

• Pokarm sztuczny (hipertoniczny) w dużych objętościach

• Dołączająca się infekcja bakteryjna, wirusowa lub grzybicza

Objawy:

• Narastające wzdęcie brzucha,

• Wymioty,

• Krew w stolcu (utajona)

Leczenie:

• Odstawienie karmienia ! i TPN

• Dekompresja przewodu pokarmowego - sonda do żołądka, hegar doodbytniczy

• Wyrównanie zaburzeń kwasicy metabolicznej, niedokrwistości i trombocytopenii

• Operacyjne - Przy perforacji przewodu pokarmowego

Krwawienie z przewodu pokarmowego

Rozróżnia się krwawienie z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, dla których granicą jest zagięcie dwunastniczo-czcze (więzadło Treitza).

Symptomatologia:

• Wymioty niezmienioną krwią (haematemesis) - masywny krwotok z górnego odcinka przewodu pokarmowego, np. żylaki przełyku, owrzodzenie trawienne przełyku, owrzodzenie dwunastnicy

• Wymioty fusowate - j.w., ale mniejsze nasilenie krwawienia

• Smoliste stolce (melaena) - krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego lub początek krwawienia z uchyłka Meckela

• Stolce krwiste, krew ciemna, strawiona - masywne krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego z przyspieszoną perystaltyką lub krwawieniem z jelita cienkiego, np. uchyłek Meckela lub zdwojenie przewodu pokarmowego

• Stolce krwiste - krew jasna, świeża - krwawienie z okrężnicy, odbytnicy lub odbytu, lub krwawienie z jelita cienkiego z przyspieszona perystaltyką

• Stolec powleczony świeżą krwią - krwawienie z odbytnicy lub odbytu np.polip

• Ostra biegunka z krwią - krwawienie w przebiegu infekcji jelitowej ( colitis)

• Przewlekła biegunka z krwią - wrzodziejące zapalenie jelita grubego (choroba Leśniowskiego-Crohna)

U noworodków:

• Choroba hemolityczna noworodków

• Ostry wrzód trawienny - stresogenny

• Krwawienie z błony śluzowej wskutek jej uszkodzenia

U niemowląt:

• Uchyłek Meckela

• Wgłobienie jelit

• Zdwojenie przewodu pokarmowego

• Dysfunkcja wpustu żołądka (reflux, achalasia, , przepuklina rozworu przełykowego)

• Szczelina odbytu

• Infekcje jelitowe

U starszych dzieci:

• Polipy błony śluzowej (pojedyńcze - polip młodzieńczy, mnogie - polipowatości rodzinne, zespół Peutz-Jeggersa, Gardnera)

• Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

• Choroba Leśniowskiego-Crohna

• Colitis ulcerosa

• Wrzód Curlinga (wstrząs oparzeniowy)

• Żylaki przełyku - nadciśnienie w układzie żyły wrotnej

Uchyłek Meckela

• Przetrwała pozostałość przewodu pępkowo-jelitowego z życia płodowego.

• Przyjmuje się, że jest obecny u około 2% wszystkich ludzi. W ogromnej większości przypadków nie daje żadnych objawów.

• Uchyłek Meckela może być jednak punktem wyjścia rozmaitych procesów chorobowych, które mogą się ujawniać w rożnym wieku, także w dzieciństwie.

• Nie rożni się w symptomatologii, przebiegu i następstwach od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

• Leczenie jest operacyjne i polega na usunięciu uchyłka Meckela drogą laparotomii lub laparoskopowo.

Wgłobienie jelit (invaginatio)

Postępujące wsuwanie się jednego odcinka jelita w drugi, powodujące uciśnięcie zaopatrujących go naczyń krezki, prowadzi do ostrego obrzęku ściany, niedokrwienia, martwicy.

Etiologia: nieznana

80-85 % wgłobień jelit w okresie między 8 miesiącem a 2 rokiem życia

Rozpoznanie :

W stanie pełnego zdrowia

• Ból napadowy brzucha

• Wymioty

• Krew i śluz zamiast stolca

• Wyczuwalny guz w jamie brzucha

• Pogarszanie się stanu ogólnego dziecka

Diagnostyka:

• Rtg jamy brzusznej w pozycji pionowej

• USG jamy brzusznej (objaw tarczy strzelniczej)

Leczenie:

• Postępowanie przeciwwstrząsowe

• Wlew doodbytniczy (8 godz. od początku choroby)

• Leczenie operacyjne

• Zabieg operacyjny

- odgłobienie, ocena żywotności jelit

- resekcja i zespolenie gdy martwica

Przerostowe zwężenie odźwiernika

• Zwężenie światła odźwiernika wskutek przerostu włókien mięśniowych.

• Częstość występowania: 1- 3 na 1000 porodów żywych, 3 razy częściej u chłopców

• Objawy - 3- 6 tydzień życia

wymioty chlustające

cechy odwodnienia

wyczuwalny guz w rzucie odźwiernika - “oliwka”

nadmierna perystaltyka żołądka

w badaniu RKZ zasadowicy

Rozpoznanie:

• badanie kliniczne („oliwka”)

• USG

• badanie radiologiczne (rzadko wykonywane)

Leczenie:

operacyjne operacja Ramstedta - podłużna pyloromyotomia

Przepuklina pępkowa

• Powstaje w pierścieniu pępkowym

• Najczęściej jest wrodzona,

• U wcześniaków występuje częściej.

• W przypadku przepukliny pępkowej u niemowląt leczeniem z wyboru jest leczenie zachowawcze (plastrowanie).

Ziarniniak pępka

• Przerost tkanki ziarninowej w miejscu po oddzieleniu pępowiny, zmiana może osiągnąć wielkość 1-10 mm.

• Tkanka ta jest bogata w fibroblasty, bardzo dobrze unaczyniona i łatwo może krwawić.

• Leczenie polega na przyżeganiu ziarniny (np. stężonym roztworem AgNO3).

Przepuklina pachwinowa

• Najczęstsza choroba chirurgiczna wieku dziecięcego

• Częstość występowania: 3-5 % dzieci, w 90% u chłopców

• Etiologia - niezarośnięcie wyrostka pochwowego otrzewnej

Uwięźnięcie przepukliny pachwinowej

Najczęściej u niemowląt

Objawy:

• Duży niepokój dziecka, twardy guz w okolicy pachwinowej

Powikłania:

• Niedrożność przewodu pokarmowego

• Niedokrwienie ściany uwięźniętego jelita

• Perforacja

• Ucisk guza na szypułę naczyniową jądra niedokrwienie

• Uwięźnięcie jajnika u dziewczynek

Leczenie:

• Próba odprowadzenia i zabieg operacyjny planowy

• Zabieg w trybie nagłym przy braku możliwości odprowadzenia przepukliny

Wnętrostwo

• Niezstąpienie jądra - jądro zatrzymuje się na fizjologicznej drodze zstępowania

• wnętrostwo brzuszne

• wnętrostwo pachwinowe kanałowe

• wnętrostwo pachwinowe podskórne

• Zbłąkanie jądra - ektopia

• ektopia przedpowięziowa

• ektopia kroczowa

• ektopia udowa

• Jądro wędrujące

• Częstość występowania - 2-3% chłopców urodzonych
  o czasie

• Jednostronne, obustronne

• Leczenie :

• hormonalne (gonadotropina kosmówkowa - Biogonadyl)

• chirurgiczne (jedno- lub dwuetapowe)

Leczenie powinno być zakończone do 3-ego roku życia

Zespół ostrej moszny

Zespół występujących nagle i silnie wyrażonych objawów: bólu jądra, zaczerwienienia i obrzęku skóry moszny.

Do najczęstszych przyczyn ZOM należą:

· skręt przyczepków jądra i najądrza (50-70%),

· stany zapalne (20-30%),

· skręt jądra (10-15%),

· urazy (5-10%).

Objawy miejscowe:

· ból całego jądra (45-85%),

· zaczerwienienie i obrzęk moszny (30-65%),

· ból górnego bieguna jądra (20-30% wszystkich pacjentów i 50% pacjentów ze skrętem przyczepka).

Towarzyszące objawy ogólne:

· ból brzucha (15-20%),

· leukocytoza krwi obwodowej (10-20%)

· złe samopoczucie, nudności, wymioty (5-10%),

· podwyższenie temperatury ciała (5-10%),

· odmłodzenie obrazu białych krwinek (5-8%).

Obraz kliniczny w ZOM nie jest charakterystyczny i niezależnie od przyczyny ZOM objawy mogą być podobne. Nie ma objawów klinicznych, które pozwoliłyby odróżnić skręt jądra od skrętu przyczepka czy stanu zapalnego.

Przyklejenie napletka

U dzieci małych w znamienitej większości przypadków obserwuje się płaszczyznowe zrośnięcie się napletka z żołędzią. Pod napletkiem widoczne są grudki fizjologicznej wydzieliny - mastki.

Napletek w rożnym wieku ulega samoistnemu odklejeniu, najpóźniej w okresie pokwitania.

Nie ma wskazań do leczenia takiego przyklejenia, poza przypadkami powikłań związanych z kolonizacją bakterii pod napletkiem, która jest przyczyną ropnych zapaleń napletka lub nawrotowych infekcji układu moczowego.

Odklejenia dokonuje się w znieczuleniu miejscowym. Często po takim zabiegu dochodzi do ponownego zrośnięcia się obydwu struktur.

Stulejka

Pierwotne lub wtórne zwężenie napletka uniemożliwiające jego odprowadzenie.

Może być przyczyną utrudnionego oddawania moczu, ropnych zmian napletka oraz wstępujących infekcji układu moczowego.

Pierwotne zwężenie napletka nie wymaga leczenia, gdy dotyczy grupy dzieci najmłodszych do 2-3roku życia. Pozostałe przypadki wymagają leczenia. U większości dzieci zastosowanie miejscowe sterydów przynosi dobre rezultaty.

W przypadku zwężeń nie podatnych na leczenie zachowawcze należy wykonać zabieg polegający na wycięciu wąskiej części napletka.

Załupek

Powikłanie obserwowane u części pacjentów ze zwężeniem napletka. Odprowadzenie miejsca zwężonego poza żołądź doprowadza do zadzierzgnięcia się wąskiej części napletka w rowku zażołędnym. Prowadzi to do obrzęku żołędzi, co nasila cechy ucisku i uniemożliwia odprowadzenie napletka. Poza dolegliwościami bólowymi odczuwanymi przez pacjenta dochodzi do zaburzeń ukrwienia żołędzi.

Jest to sytuacja nagła wymagająca pilnej interwencji chirurgicznej. Należy odprowadzić napletek w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym.

Rozszczep wargi i podniebienia

Wady rozwojowe powstające we wczesnym okresie embriogenezy związane z nieprawidłowym rozwojem twarzoczaszki.

Rozszczepem nazywamy szczelinę lub przerwę powstałą na skutek niepołączenia się struktur formujących wargę (rozszczep wargi tzw. zajęcza warga lub podniebienie (rozszczep podniebienia tzw. wilcza paszcza Wady te mogą współistnieć lub występować niezależnie. Wady te mogą manifestować się nie w pełni np. niecałkowitym rozszczepem wargi lub dotykać innych struktur np. wyrostka zębodołowego kości szczękowej, czy też języczka.

Struktury podniebienia są zrośnięte, a wargi nie.
Rozszczep dotyczy najczęściej wargi górnej i ujawnia się albo jako mała przerwa (częściowy lub niekompletny rozszczep wargi) albo też szczelina rozciąga się aż do nosa (rozszczep kompletny).

Może dotyczyć tylko jednej strony (najczęściej lewej) lub może występować z dwóch stron (obustronny). Zaburzenie to jest bezpośrednim efektem nieprawidłowego połączenia się kości szczękowej z przyśrodkowym wyrostkiem nosowym (proces formowania się podniebienia pierwotnego).

Rozszczep podniebienia

Niepołączenie się ze sobą całkowicie dwóch płyt podniebiennych, z których zbudowane jest podniebienie twarde (sklepienie jamy ustnej). Podniebienie miękkie jest w tym przypadku także podzielone. W większości przypadków współtowarzyszy temu także rozszczep wargi. Rozszczep podniebienia może występować zarówno jako kompletny (rozszczep podniebienia miękkiego i twardego z możliwością współistnienia przerwy w wyrostku zębodołowym szczęki) lub niekompletny (otwór w sklepieniu jamy ustnej, zwykle jako rozszczep podniebienia miękkiego). przyśrodkowych (formowanie podniebienia wtórnego).

Otwór w sklepieniu jamy ustnej spowodowany rozszczepem podniebienia prowadzi do bezpośredniego połączenia jamy ustnej z jamą nosową. Znacząco utrudnia to przyjmowanie pokarmów i płynów przez dziecko. Aby oddzielić te dwie jamy stosuje się wkładki imitujące podniebienie.

Rozszczep wargi lub podniebienia może być z powodzeniem leczony operacyjnie, w szczególności jeżeli leczenie zostanie przeprowadzone we wczesnym dzieciństwie

Kręcz szyi

Kręcz szyi powstaje najczęściej z powodu różnic napięcia w mięśniach szyi, rzadziej na skutek zmian w kręgach szyjnych.

Kręcz pochodzenia mięśniowego powstaje wskutek urazowego wylewu do mięśnia przy porodzie (najczęściej przy położeniu pośladkowym), przy wrodzonym niedorozwoju mięśnia, lub przy zmianach zapalnych w mięśniach szyi.

Przyczyną może być także wzmożone napięcie mięśnia w mózgowym porażeniu dziecięcym (szczególnie w postaci z niedowładem połowiczym spastycznym).

Kręcz szyi objawia się przymusowym układaniem głowy w jedną stronę zarówno w spoczynku jak i przy ruchach czynnych (podnoszenie główki ze skręcaniem zawsze w jedną stronę); przy próbach zmiany pozycji główki wyczuwany jest opór i wzmożone napięcie mięśni po jednej stronie, zwłaszcza w środkowo-dolnych partiach mięśni szyi, przy przyczepie mostkowo-obojczykowym.

Kręczem szyi nie powinno się nazywać izolowanej tendencji do układania głowy w jedną stronę w pozycji leżącej, co jest często spotykane u małych dzieci.

W typowym kręczu występuje utrwalone przymusowe ustawienie głowy z rotacją twarzy w stronę zdrową i przyciągnięciem potylicy w stronę chorą, co powoduje charakterystyczne przekrzywienie głowy.

Powinno być podjęte jak najwcześniej, w pierwszych dniach życia dziecka.

Polega na wykonywaniu ćwiczeń biernych celem, których jest rozciągnięcie skróconego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

Wskazane jest również układanie dziecka tak, aby zwracając głowę ku światłu lub osobie

podchodzącej do łóżeczka samodzielnie ćwiczyło (rozciągało) zmieniony mięsień.

Leczenie operacyjne jest wskazane u dzieci po pierwszym roku życia, u których pomimo leczenia zachowawczego nie uzyskano pełnej korekcji wady.

Polega ono na wycięciu fragmentu zwłókniałego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego w okolicy jego przyczepów: mostkowego, obojczykowego i sutkowego.

17

wg klasyfikacji American

Burn Association

TRANSPORT DO ODDZIAŁU INTENSYWNEJ TERAPII LUB CHIRURGII DZIECIĘCEJ

• ZAŁOŻENIE DROGI DOŻYLNEJ

• ANALGEZJA I SEDACJA

• KRYSTALOIDY IV

• SUCHY, JAŁOWY OPATRUNEK

ŚREDNIOCIĘŻKIE I CIĘŻKIE

TRANSPORT DO AMBULATORIUM CHIRURGICZNEGO

• ANALGEZJA DOUSTNA LUB

DOODBYTNICZA

• SUCHY, JAŁOWY OPATRUNEK

LEKKIE

Oparzenie dróg oddechowych

REANIMACJA WG SCHEMATU ABC

TLENOTERAPIA I WCZESNA INTUBACJA

USUNĄĆ CZYNNIK PARZĄCY

OCENIĆ PODSTAWOWE CZYNNOŚCI ŻYCIOWE

OCENIĆ CIĘŻKOŚĆ OPARZENIA

(wielkość powierzchni, wiek, czynnik parzący, czas oparzenia, obrażenia towarzyszące)

OPARZENIE

---