Okolice grzbietu dzieli się na okolicę kręgową dawniej zwaną okolicą pośrodkową, która ku dołowi przechodzi w okolicę krzyżową i parzyste okolice boczne grzbietu. W skład okolicy bocznej, idąc od góry ku dołowi, wchodzą okolice: nadłopatkowa, łopatkowa, podłopatkowa i lędźwiowa.
Okolica kroczowa składa się z części przedniej - okolicy moczowo-płciowej, w obrębie, której otwiera się przewód moczowo-płciowy, oraz z części tylnej - okolicy odbytowej, w obrębie, której leży odbyt. Obie te części przedziela linia międzykulszowa łącząca guzy kulszowe. Część okolicy moczowo-płciowej, która zawiera zewnętrzne części płciowe, ma nazwę okolicy sromowej
MIEDNICA JAKO CAŁOŚĆ
Miednica stanowi pierścień kostny, zbudowany z dwóch kości miednicznych, kości krzyżowej i guzicznej. Górną część miednicy określa się jako miednicę większą dolną zaś jako miednicę mniejszą. W miednicy większej wyróżnia się trzy ściany: tylną utworzoną przez odcinek lędźwiowy kręgosłupa i boczne utworzone przez talerze kości biodrowych. Tylną ścianę miednicy mniejszej tworzy kość krzyżowa i guziczna, ściany boczne kości kulszowe i części kości biodrowych, przednią zaś kości łonowe i spojenie łonowe. Granicę pomiędzy miednicą większą a mniejszą zaznacza kresa graniczna, która biegnie wzdłuż grzebienia kości łonowej oraz kresy łukowatej, a następnie przechodzi po bocznej części kości krzyżowej między jej powierzchnią miedniczną a podstawą i kończy się na wzgórku. Przejście miednicy większej w mniejszą na poziomie kresy granicznej nazywa się otworem górnym miednicy. Otwór dolny miednicy ograniczony jest gałęziami kości kulszowych i łonowych, więzadłami krzyżowo-guzowymi i wierzchołkiem kości guzicznej.
Gałęzie przeciwległych kości kulszowych i ich przednie przedłużenia, gałęzie dolne przeciwległych kości łonowych, zbiegają się z przodu w spojeniu łonowym, tworząc w całości tzw. łuk łonowy. Kąt zawarty między gałęziami dolnymi kości łonowych nosi nazwę kąta podłonowego i wykazuje dużą zmienność uzależnioną od płci.
Płaszczyzny i wymiary miednicy mniejszej
Płaszczyzna wchodu miednicy leży na poziomie górnego otworu miednicy. Wymiary płaszczyzny wchodu:
a) wymiar poprzeczny największa odległość między dwoma punktami kresy granicznej, mierzona w płaszczyźnie czołowej wynosi 13,5 cm;
b) wymiar skośny odległość stawu krzyżowo-biodrowego od wyniosłości biodrowo-łonowej strony przeciwległej 12,5 cm;
c) sprzężna anatomiczna odległość wzgórka od górnego brzegu spojenia łonowego, mierzona w płaszczyźnie pośrodkowej 11,5 cm.
Płaszczyzna próżni miednicy przechodzi przez połowę wysokości spojenia łonowego, przez środek panewki stawu biodrowego i pomiędzy II a III kręgiem krzyżowym.
Płaszczyzna cieśni miednicy przechodzi przez najniższy punkt spojenia łonowego, przez końce kolców kulszowych i przez wierzchołek kości krzyżowej.
Płaszczyzny wychodu miednicy przednia i tylna biegną przez dolny brzeg spojenia łonowego, przez guzy kulszowe i przez wierzchołek kości guzicznej. Granicę pomiędzy tymi płaszczyznami stanowi linia przeprowadzona przez szczyty guzów kulszowych.
Wymiary otworu dolnego miednicy:
a) wymiar prosty; odległość wierzchołka kości guzicznej od wierzchołka łuku łonowego wynosi 9,5-12,5 cm;
b) wymiar poprzeczny odległość między guzami kulszowymi wynosi 11 cm.
Podane wielkości stanowią przeciętne wymiary miednicy żeńskiej. U mężczyzny wielkości te są o 1-1,5 cm mniejsze.
Wymiary miednicy większej:
a) odległość międzygrzebieniowa, czyli największa szerokość miednicy; największa odległość między grzebieniami biodrowymi wynosi 28-29 cm;
b) odległość międzykolcowa; odległość między kolcami biodrowymi przednimi górnymi wynosi 25-26 cm;
c) szerokość międzykrętarzowa; największa odległość między krętarzami większymi 31-32 cm;
d) sprzężna zewnętrzna; odległość wierzchołka wyrostka kolczystego V kręgu lędźwiowego od górnego brzegu spojenia łonowego 18-21 cm.
Oś miednicy stanowi linia krzywa, powstała z połączeń środkowych punktów wszystkich wymiarów prostych. Linia ta przebiega na ogół równolegle do krzywizny kości krzyżowej.
Pochylenie miednicy. W pionowej postawie ciała miednica jest pochylona w stosunku do poziomu, płaszczyzna wchodu miednicy tworzy, zatem z płaszczyzną poziomą kąt pochylenia miednicy przeciętnej wielkości 65°. Położenie to jest zmienne zależnie od płci (u kobiet kąt pochylenia jest większy) i od postawy ciała.
Różnice płciowe miednicy. W miednicy męskiej talerze kości biodrowych są wyższe, wzgórek silniej wypuklony, spojenie łonowe wysokie, kąt podłonowy ostry, odległość guzów kulszowych mniejsza, kość krzyżowa węższa i bardziej wklęsła, a płaszczyzna wchodu mniejsza. W miednicy żeńskiej talerze kości biodrowych są bocznie bardziej rozstawione, wzgórek bardziej płaski, spojenie łonowe niskie, kąt podłonowy rozwarty, odległość guzów kulszowych większa, kość krzyżowa szersza i bardziej płaska, a płaszczyzna wchodu większa, o kształcie poprzecznie owalnym.
Staw krzyżowo-biodrowy. Połączenie kości miednicznych z kością krzyżową nosi nazwę stawu krzyżowo-biodrowego. Kości tworzące staw mają powierzchnie uchowate pokryte chrząstką włóknistą, pod której warstwą na kości krzyżowej leży jeszcze warstwa chrząstki szklistej. Między chrząstkami stawowymi leży wąska szczelina stawowa. Torebka stawowa składa się z krótkich włókien, łączących brzegi powierzchni stawowych. Powierzchnie stawowe są nierówne i miejscami powiązane ze sobą włóknami. Jednak te powiązania kości byłyby niedostateczne dla utrzymania ciężaru tułowia i kończyn górnych oraz zapobieżenia dalszemu wklinowaniu się kości krzyżowej między kości miedniczne. Kość krzyżowa jest jeszcze jak gdyby zawieszona w tym stawie na bardzo mocnych więzadłach krzyżowo-biodrowych grzbietowych, nieco słabszych brzusznych i krzyżowo-biodrowych międzykostnych. Jest, więc to połączenie elastyczne, zmniejszające wstrząsy przenoszone z miednicy na kręgosłup. Więzadła krzyżowo-biodrowe brzuszne, słabsze od grzbietowych, łączą od przodu kość krzyżową z kością miedniczną. Silne więzadła krzyżowo-biodrowe międzykostne wypełniają głęboki zachyłek między guzowatością biodrową kości miednicznej i kości krzyżowej. Pasma więzadłowe biegną od kości biodrowej skośnie ku dołowi i środkowi, tworząc zawieszenie kości krzyżowej. Są one pokryte więzadłami krzyżowo-biodrowymi grzbietowymi, które biegną mniej skośnie i tworzą dłuższe pęczki włókien. Wzmocnienie stawu stanowią również więzadła biodrowo-lędźwiowe. Silne te więzadła łączą wyrostki żebrowe IV i V kręgu lędźwiowego z powierzchnią podstawną kości krzyżowej talerzem kości biodrowej i częścią tylną grzebienia biodrowego. W stawie krzyżowo-biodrowym są możliwe pewne ruchy dokoła osi poprzecznej. Na przekroju strzałkowym widać wyraźnie, że część nad-krzyżowa kręgosłupa opiera się na podstawie kości krzyżowej jak na ramieniu krótszym dźwigni, którą stanowi oś długa tej kości. Dzięki temu wierzchołek kości krzyżowej ma tendencję do oddalania się od osi miednicy. Dla wzmocnienia stawu i zapobieżenia zbytniej jego ruchomości istnieją dwa więzadła: krzyżowo-guzowe i krzyżowo-kolcowe. Więzadło krzyżowo-guzowe rozpoczyna się na zbliżonych do siebie brzegach kości krzyżowej i biodrowej. Włókna biegną ku dołowi i bokowi, dochodząc do guza kulszowego. Część włókien biegnie po brzegu przyśrodkowym kości kulszowej, tworząc wyrostek sierpowaty, który przechodzi w powięź zasłonową. Więzadło krzyżowo-kolcowe rozpoczyna się na brzegach kości krzyżowej i guzicznej, leżąc głębiej, od więzadła krzyżowo-guzowego. Biegnie do kolca kulszowego. Oba więzadła ograniczają otwór kulszowy większy i mniejszy, zamykając odpowiednie wcięcia kości kulszowej Wymienione więzadła wzmacniają staw krzyżowo-biodrowy, nie pozwalając na odchylanie się wierzchołka kości krzyżowej od tyłu. Jednak pewna ruchomość kości krzyżowej dokoła osi poprzecznej, istnieje, co ma duże znaczenie przy porodzie. W przednio-bocznej ścianie miednicy mniejszej leży błona zasłonowa. Przyczepia się ona do brzegów otworu zasłonionego. Przy jej górnym przyczepie zostaje wolny kanał zasłonowy, przez który z miednicy wychodzą nerw i naczynia zasłonowe.
Spojenie łonowe. Kości miedniczne są bezpośrednio połączone ze sobą spojeniem łonowym, dzięki któremu pierścień kostny miednicy jest zamknięty od przodu. Powierzchnia stawowa każdej kości jest pokryta chrząstką szklistą. Między tymi powierzchniami znajduje się krążek międzyłonowy zbudowany z chrząstki włóknistej. Włókna jej przebiegają w różnych kierunkach - poprzecznie, skośnie krzyżując się ze sobą, względnie łukowato. Te ostatnie zaokrąglają dolny brzeg spojenia, tworząc wie żądło łukowate łonowe. Włókna poprzeczne górnym spojeniu tworzą więzadło łonowe górne, które promieniuje ku bokom. W krążku międzyłonowym powstaje zwykle pionowa szczelinowata jamka, wykazująca dużą zmienność osobniczą. Spojenie łonowe podlega siłom zgniatającym, rozrywającym lub ścinającym, zależnie od pozycji.
NARZĄDY MIEDNICY MNIEJSZEJ
W miednicy mniejszej znajdują się: miedniczna część moczowodu, pęcherz moczowy, część cewki moczowej zarówno męskiej, jak i żeńskiej, niektóre narządy płciowe męskie, znaczna część układu płciowego żeńskiego i końcowy odcinek jelita grubego. Z narządów miednicy pęcherz moczowy jest położony najbardziej do przodu. Leży on ku tyłowi od spojenia łonowego. U mężczyzny bezpośrednio za nim znajdują się pęcherzyki nasienne oraz bańki nasieniowodów, dalej zaś odbytnica, która od tyłu sąsiaduje z kością krzyżową i z kością guziczną. Poniżej pęcherza moczowego znajduje się gruczoł krokowy, „przebity" przez sterczowy odcinek cewki moczowej, oraz przewody wytryskowe powstałe z połączenia przewodu wydalającego pęcherzyków nasiennych z nasieniowodem. U kobiety pomiędzy pęcherz moczowy a odbytnicę wsunięta jest macica i pochwa. Bocznie zaś leżą parzyste jajowody oraz jajniki. Przednią ścianę pęcherza moczowego oddziela od spojenia łonowego tzw. przestrzeń załonowa, tylną zaś ścianę odbytnicy od kości krzyżowej i guzicznej - przestrzeń zaodbytnicza. Obie te przestrzenie wypełnione są tkanką łączną. Otrzewna przedniej ściany brzucha przechodzi bezpośrednio na górną powierzchnię trzonu pęcherza moczowego. Otrzewna, schodząc ku dołowi z tylnej powierzchni pęcherza, przemieszcza się u mężczyzny na odbytnicę i wstępuje ku górze. Wytwarza się w ten sposób w miednicy mniejszej zagłębienie odbytniczo-pęcherzowe. U kobiet stosunki te są odmienne ze względu na mieszczącą się w miednicy mniejszej macicę, która leży między pęcherzem a odbytnicą. Otrzewna tworzy tu dwa zagłębienia. W przejściu otrzewnej z pęcherza moczowego na macicę powstaje zagłębienie pęcherzowo-maciczne, w przejściu zaś z macicy na odbytnicę - zagłębienie odbytniczo-maciczne. To zagłębienie schodzi niżej od poprzedniego i sąsiaduje ze sklepieniem tylnym pochwy.
Dno miednicy mniejszej. Jama brzuszna, sięgająca do miednicy mniejszej, jest zamknięta od dołu warstwami mięśni i powięzi. Ograniczenie to powinno być silne i odporne, gdyż z jednej strony dno dźwiga ciężar trzew jamy brzusznej, z drugiej zaś jest częścią składową tłoczni brzusznej, wytwarzającej ciśnienie śródbrzuszne. Dno miednicy mniejszej zamyka otwór dolny miednicy, zwany również przez położników płaszczyzną wychodu. Płaszczyzna ta nie jest powierzchnią płaską, a składa się właściwie z dwóch płaszczyzn ustawionych względem siebie pod kątem. W postawie pionowej najniższymi punktami płaszczyzny wychodu są guzy kulszowe. Jeżeli połączymy je linią prostą, to podzielimy płaszczyznę wychodu na dwa trójkąty o wspólnej podstawie. Wierzchołkiem przedniego będzie brzeg dolny spojenia łonowego, a wierzchołek trójkąta tylnego stanowi szczyt kości guzicznej. Trójkąt przedni skierowany jest ku dołowi i nieco ku przodowi, podczas gdy tylny jest zwrócony ku tyłowi i nieco ku dołowi. Otwór dolny miednicy zamykają mięśnie i powiezie, stanowiące przeponę miednicy. Opisany trójkąt przedni jest ponadto zasłonięty od zewnątrz przeponą moczowo-płciową. W ten sposób w części przedniej płaszczyzny wychodu miednicy istnieje podwójna warstwa mięśniowa. Rzut otworu dolnego miednicy na powierzchnię ciała określa okolicę kroczową, nazywaną również kroczem w szerszym znaczeniu. Właściwe krocze stanowi część tkanek odpowiadająca powierzchni ograniczonej od tyłu odbytem, od przodu częściami płciowymi zewnętrznymi, po bokach bruzdami płciowo-udowymi.
Przepona miednicy zamykającą jej otwór dolny, tworzą dwa mięśnie: m. dźwigacz odbytu i m. guziczny. Mięśnie obu stron łączą się ze sobą w linii środkowej, pozostawiając szczelinę, przez którą przechodzi odbytnica i cewka moczowa, a u kobiet również pochwa. Mięsień dźwigacz odbytu jest mięśniem płaskim parzystym. Oba mięśnie połączone mają kształt zbliżony do szerokiego lejka, którego zwężona część obejmuje odbytnicę. Jego przyczep stały leży na kościach miednicy i biegnie od powierzchni tylnej spojenia łonowego i gałęzi górnej kości łonowej do kolca kulszowego. Między tymi przyczepami kostnymi odchodzi on od wzmocnionego pasma powięzi zasłonowej, zwanego łukiem ścięgnistym m. dźwigacza odbytu, dochodząc czasami aż do poziomu kanału zasłonowego. Włókna mięśniowe biegną od przodu ku dołowi i tyłowi, zbiegając się w linii środkowej. Najdłuższe z nich sięgają dwóch ostatnich kręgów guzicznych. Włókna kończące się bardziej ku przodowi łączą się ze sobą, tworząc szew łącznotkankowy między kością guziczną i odbytem. Środkowa część mięśnia kończy się na powierzchni bocznej odbytnicy, splatając się z włóknami m. zwieracza zewnętrznego odbytu. Przednie włókna mięśnia przebiegają bocznie od gruczołu krokowego i łączą się pod nim z włóknami strony przeciwnej, jak również z sąsiednimi mięśniami krocza. Włókna dochodzące do odbytnicy częściowo krzyżują się do tyłu od niej, tworząc pętlę dokoła jelita. W ten sposób ściana tylna odbytnicy może być pociągana do przodu, formując jej światło w kształcie szczeliny poprzecznej. Unerwienie. Mięsień dźwigacz odbytu otrzymuje gałązki ruchowe od IV nerwu krzyżowego i od nerwu sromowego za pomocą nn. odbytniczych dolnych i nn. kroczowych. Mięsień guziczny uzupełnia część tylną dna miednicy mniejszej, zamykając miejsca nie zajęte przez m. dźwigacz odbytu i m. gruszkowaty. Poza włóknami mięśniowymi ma on w swym składzie liczne włókna łącznotkankowe. Mięsień rozpoczyna się na kolcu kulszowym i kończy się wachlarzowato na brzegu bocznym kości guzicznej i dolnej części kości krzyżowej. Mięsień guziczny jest unerwiony przez gałązki III, IV i V nerwów krzyżowych S3-S7.
Dynamika przepony miednicy. Opisany układ włókien sprawia, że m. dźwigacz odbytu może pociągać dno miednicy mniejszej ku przodowi i ku górze, biorąc udział w pracy tłoczni brzusznej. Wbrew dawniejszym poglądom nie może on podnosić odbytu z zawartością odbytnicy, będąc mięśniem raczej zwierającym odbyt. W związku z tym podczas defekacji jest on w stanie rozkurczu. Część włókien mięśnia dźwigacza odbytu, przebiegająca bocznie od gruczołu krokowego i łącząca się z włóknami strony przeciwnej, nosi nazwę m. dźwigacza sterczą, u kobiet między opisanymi pęczkami włókien, tworzącymi m. łonowo-pochwowy, przechodzi pochwa, która może być przez ich skurcz dowolnie zaciskana. Mięsień dźwigacz odbytu jest pokryty warstwami tkanki łącznej, tworzącymi powiezie przepony miednicznej górną i dolną. Razem z powięziami mięsień tworzy silną płytę, stanowiącą dno miednicy mniejszej. Jak wspomniano, dźwiga on wraz z przepona moczowo-płciową trzewa miednicy mniejszej. Dzięki lejkowatemu kształtowi i skośnemu przebiegowi włókien mięsień ten spełnia swą rolę nawet w razie znacznie mniejszego napięcia, niż gdyby włókna jego przebiegały poziomo. Z powodu lejkowatego kształtu powierzchnia wytrzymująca obciążenie jest znacznie większa. Wobec tego na jednostkę powierzchni mięśnia wypada mniejsze obciążenie. W razie prostoliniowego przebiegu włókien przepony miednicznej nie mogłaby ona również odegrać czynnej roli podczas wytwarzania ciśnienia śródbrzusznego.
Dół kulszowo-odbytniczy. Kształt m. dźwigacza odbytu sprawia, że jama miednicy mniejszej jest podzielona na lejkowate zagłębienia, będące przedłużeniem jamy brzusznej, w którym spoczywają narządy miednicy, oraz na część parzystą, leżącą między ścianami bocznymi miednicy mniejszej i przeponą miedniczną. Ta druga część nosi nazwę dołu kulszowo-odbytniczego. Kształt tego dołu można przyrównać do szerokiego klina, skierowanego podstawą w kierunku krocza, a ostrzem do początkowego przyczepu m. dźwigacza odbytu. Można go również określić jako szparę leżącą w otworze dolnym miednicy mniejszej, między odbytnicą i ewentualnie pochwą od strony przyśrodkowej a boczna ścianą miednicy mniejszej od strony bocznej. Szeroka podstawa szpary jest zamknięta skórą, szczyt sięga do łuku ścięgnistego m. dźwigacza odbytu. Od boku dół ten ogranicza powięź zasłonowa, od strony przyśrodkowej powięź dolna przepony miednicznej. Ku przodowi dół ten tworzy zachyłek łonowy, sięgający do spojenia łonowego. Zachyłek stanowi część dołu kulszowo-odbytniczego zawartą między przeponą miedniczną od góry a przeponą moczowo-płciową od dołu. W bocznej ścianie dołu przebiega kanał sromowy, ciągnący się wzdłuż gałęzi dolnej kości kulszowej, otoczony przez rozdwojoną w tym miejscu powięź zasłonową i wyrostek sierpowaty więzadła krzyżowo-guzowego. Kanał zawiera naczynia sromowe wewnętrzne i n. sromowy, których odgałęzienia wnikają w obręb dołu kulszowo-odbytniczego, stanowiąc jego zawartość. Dół ten jest wypełniony tkanką tłuszczową, w której przebiegają gałązki nerwowe i naczyniowe oraz pasma włókien tkanki łącznej. Stanowi ona ciało tłuszczowe dołu kulszowo-odbytniczego. Tkanka wypełniająca dół kulszowo-odbytniczy pozwala na poszerzenie dróg przechodzących przez miednicę mniejszą, w szczególności pochwy, podczas porodu.
Przepona moczowo-płciowa jest dość silną płytą mięśniową, grubości około centymetra, przyczepiającą się do kości łonowych poniżej spojenia. Pokrywa ona i wzmacnia przeponę miednicy w części przedniej, kończąc się od tyłu wolnym brzegiem w pobliżu linii łączącej guzy kulszowe. Przeponę tę tworzą mięśnie poprzecznie prążkowane, mające nieraz pewną ilość włókien gładkich. Podstawą omawianej przepony jest mięsień poprzeczny głęboki krocza. Włókna tego mięśnia przyczepiają się do gałęzi kości kulszowej i biegnąc w kierunku płaszczyzny pośrodkowej, łączą się szwem ścięgnistym z włóknami strony przeciwnej. Ten przebieg jest zachowany jedynie w części tylnej mięśnia, natomiast włókna przednie biegną łukowato pod spojeniem łonowym. Przez środek przepony przechodzi cewka moczowa, dokoła której włókna mięśniowe przepony układają się okrężnie, wytwarzając m. zwieracz cewki moczowej. U kobiety mięsień ten oprócz cewki moczowej obejmuje i pochwę. Oba ww. mięśnie unerwione są przez gałęzie n. grzbietowego prącia lub łechtaczki odchodzące od n. sromowego. Mięsień poprzeczny krocza głęboki i m. zwieracz cewki moczowej pokryte są od góry powięzią przepony moczowo-płciowej górną, od dołu zaś dolną. Przestrzeń zawarta między wymienionymi powięziami nosi nazwę przestrzeni głębokiej krocza i zawiera oprócz mięśni gruczoł opuszkowo-cewkowy. Powierzchownie w stosunku do niej leżą: m. poprzeczny powierzchowny krocza, m. kulszowo-jamisty, m. opuszkowo-gąbczasty oraz narządy, które są otoczone przez dwa ostatnio wymienione mięśnie, tj. odnogi prącia i opuszka prącia. Mięśnie te opisano niżej.
Środek ścięgnisty krocza. Nazwę tę otrzymał węzeł mięśniowo-łącznotkankowy, leżący w płaszczyźnie pośrodkowej, w odległości około 1,5 cm ku przodowi od odbytu. Jest to miejsce wspólnego przyczepu kilku mięśni: m. dźwigacza odbytu, obu mięśni poprzecznych krocza, powierzchownego i głębokiego, m. opuszkowo-gąbczastego oraz zwieracza zewnętrznego odbytu. Środek ścięgnisty jest u kobiet wyczuwalnym twardym węzłem, który z powodu powiązań z szeregiem mięśni ma duże znaczenie dla wzmocnienia dna miednicy mniejszej. W przypadku pęknięcia krocza podczas porodu środek ścięgnisty powinien być starannie przywrócony do pierwotnego stanu
Mięśnie powierzchowne krocza. Wspomniany wyżej mięsień zwieracz zewnętrzny odbytu zbudowany jest z włókien poprzecznie prążkowanych, krzyżujących się do przodu i do tyłu od odbytu. Dzięki tej budowie może on całkowicie zwierać odbyt, co nie byłoby możliwe w przypadku przebiegu okrężnego. Mięsień ten leży zewnętrznie od m. zwieracza odbytu wewnętrznego, oddzielony od niego warstwą podłużną błony mięśniowej odbytnicy. Czynność m. zwieracza odbytu zewnętrznego w odróżnieniu od m. zwieracza odbytu wewnętrznego podlega woli. Znajdując się w stanie napięcia spoczynkowego zamyka odbyt, kurcząc się zaś zaciska go silniej.Unerwiony jest przez nn. odbytnicze dolne odchodzące od n. sromowego.
Mięsień poprzeczny powierzchowny krocza rozpoczyna się na guzie kulszowym i biegnie poprzecznie wzdłuż tylnego brzegu przepony moczowo-płciowej i do przodu od odbytu do środka ścięgnistego krocza. Tutaj włóknami swymi splata, się z mięśniem strony przeciwnej, ze zwieraczem odbytu i m. opuszkowo-gabczastym. Mięsień ten wykazuje dużą zmienność.
Mięsień opuszkowo-gąbczasty ma u obu płci budowę odmienną. U kobiet stanowi on płaskie pasmo mięśniowe, pokrywające opuszkę przedsionka i biegnące bocznie od wejścia do pochwy. Z przodu i z tyłu włókna obu stron tworzą szew, przy czym z tyłu krzyżują się i splatają z włóknami m. zwieracza odbytu, przebiegając w kształcie ósemek dokoła otworów naturalnych. Mięsień zwiera wejście do pochwy i uciskając na gruczoł przedsionkowy większy, może wywołać wytrysk jego zawartości. U mężczyzn mięsień ten rozpoczyna się na środku ścięgnistym krocza i na szwie leżącym na powierzchni dolnej opuszki prącia. Powierzchowną warstwę mięśnia tworzą włókna biegnące skośnie na boki i do przodu, warstwa głęboka obejmuje ciało gąbczaste włóknami okrężnymi. Kurcząc się mięsień ten uciska na opuszkę i ciało gąbczaste, a podczas erekcji przesuwa krew do żołędzi prącia. W czasie ejakulacji zaś za pomocą skurczów odruchowych wyrzuca nasienie z cewki moczowej. Unerwienie mięśnia stanowią gałęzie kroczowe nerwu sromowego.
Parzysty mięsień kulszowo-jamisty jest mniejszy od poprzedniego i rozpoczyna się na powierzchni wewnętrznej guza kulszowego i na więzadle krzyżowo-guzowym. Mięsień pokrywa wolną powierzchnię odnóg ciał jamistych prącia lub łechtaczki. Kończy się włóknami ścięgnistymi, które przechodzą w błonę białawą ciał jamistych prącia czy łechtaczki. Mięsień podczas skurczu przesuwa krew w ciałach jamistych do przodu, wzmagając erekcję prącia lub łechtaczki. Unerwienie jak w poprzednim.
Powiezie miednicy mniejszej. Jama miednicy mniejszej, podzielona na piętra częściami miękkimi, ma dość zawiłą budowę, którą przedstawimy schematycznie dla łatwiejszego wyobrażenia tych stosunków. Jama ta zawiera szereg narządów powiązanych tkanką łączną ze sobą i ze ścianami miednicy. Stąd też powięź miednicy dzieli się na powięź ścienną i powięź trzewną. Odbyt jest stale zamknięty dzięki wspomnianemu zwieraczowi wewnętrznemu, którego działanie jest uzupełnione przez m. zwieracz zewnętrzny odbytu, należący do mięśni krocza. Jest on zbudowany z mięśniówki poprzecznie prążkowanej i ma stałe napięcie, które zostaje zniesione jedynie w czasie defekacji. W porażeniu zwieraczy występuje nie trzymanie kału.
MIĘŚNIE GRZBIETU.
Jak już wspomniano przy mięśniach klatki piersiowej, niektóre mięśnie kończyny górnej, pochodzące z części brzusznej miotomów, przewędrowały w rozwoju ontogenetycznym na stronę grzbietową tułowia. Stąd też mięśnie grzbietu dzielimy na dwie grupy. Bardziej powierzchowną warstwę stanowią mięśnie związane ze szkieletem kończyny górnej. Do warstwy głębokiej należą mięśnie kręgosłupa, pochodzące głównie z części grzbietowej miotomów. Stąd też i unerwienie mięśni grupy pierwszej pochodzi z gałęzi przednich (brzusznych) nerwów rdzeniowych, podczas gdy autochtoniczne mięśnie kręgosłupa są unerwione przez gałęzie tylne (grzbietowe) tych nerwów.
WARSTWA POWIERZCHOWNA GRZBIETU
W związku z mięśniami pozostają powiezie grzbietu. Pod skórą znajdujemy powięź powierzchowną grzbietu, pod którą leży warstwa powięzi pokrywającej mięśnie czworoboczny i najszerszy grzbietu. Ten ostatni jest związany z powięzią piersiowo-lędźwiową, otaczającą dwiema blaszkami, powierzchowną i głęboką, mięśnie głębokie grzbietu. Wreszcie w okolicy karku, pod mięśniami czworobocznymi i równoległobocznymi, leży powięź karkowa, stanowiąca przedłużenie powięzi piersiowo-lędźwiowej ku górze i przyczepiająca się na podstawie czaszki. W podściółce tłuszczowej biegną nerwy skórne. Odchodzą one od gałęzi grzbietowych nerwów rdzeniowych, które oddają gałęzie przyśrodkowe i boczne. Obszar ich unerwienia obejmuje stawy kręgosłupa, głębokie mięśnie grzbietu i skórę tylnej powierzchni ciała, począwszy od kresy karkowej górnej do końca kości guzicznej. Skórę zaopatrują zarówno gałęzie przy środkowe, jak i boczne. Jednak o ile w obrębie górnej części grzbietu, wraz z okolicą potyliczną, przeważa udział gałęzi przy środkowych, o tyle w dolnej, wraz z przylegającą częścią okolicy pośladkowej, główna rola w unerwieniu skóry przypada gałęziom bocznym. Długość poszczególnych gałęzi skórnych nie jest jednakowa. Jedne z nich są krótkie, inne długie i wkraczają w okolice ciała zaopatrywane jednocześnie przez gałęzie przednie nn. rdzeniowych: w okolicę potyliczną, wyrostka barkowego łopatki i pośladkową. Skórę okolicy potylicznej zaopatrują, oprócz n. potylicznego mniejszego, n. potyliczny większy, który stanowi gałąź tylną n. szyjnego drugiego, i w znacznie mniejszym stopniu n. potyliczny trzeci, utworzony przez gałąź tylną n. szyjnego trzeciego. Okolica pośladkowa zaś unerwiona jest przez nn. skórne pośladków górne, środkowe i dolne. Te ostatnie pochodzą ze splotu krzyżowo-lędźwiowego. Natomiast nn. skórne pośladków górne utworzone są przez gałęzie boczne od gałęzi grzbietowych nn. rdzeniowych pochodzących z L1-L2. Nerwy skórne środkowe pośladków zaś odchodzą od gałęzi przyśrodkowych, gałęzi grzbietowych nn. rdzeniowych z S1- S3.
MIĘŚNIE GRZBIETU POWIERZCHOWNE
Do tej grupy należą mięśnie rozpoczynające się na kręgosłupie. Jedne z nich są związane z kończyną górną są to mięśnie kolcowo-ramienne. Drugie przyczepiają się na żebrach i stanowią grupę mięśni kolcowo-żebrowych.
Mięśnie kolcowo-ramienne. Mięśnie te leżą w dwóch warstwach. Powierzchownie ułożone są: m. czworoboczny i m. najszerszy grzbietu. Pod nimi leżą m. równoległoboczny i m. dźwigacz łopatki.
Mięsień czworoboczny płaski, trójkątny, rozpoczyna się na kresie karkowej górnej i guzowatości potylicznej zewnętrznej, na więzadle karkowym i na wyrostkach kolczystych kręgów od C7 do Th12. Ze względu na tak długą linię początku mięśnia włókna jego, kończące się na łopatce, muszą mieć kierunek zbieżny. Włókna górne, zstępujące, biegną do końca barkowego obojczyka; środkowe, poziome, przyczepiają się na wyrostku barkowym i na grzebieniu łopatki, włókna dolne, wstępujące kończą się na przy środkowy m końcu grzebienia łopatki. Działanie mięśnia polega na pociąganiu barków ku górze i ku tyłowi, prostowaniu szyjnego odcinka kręgosłupa, zbliżaniu łopatek do kręgosłupa i obracaniu ich kątem bocznym ku górze, dolnym zaś ku bokowi. Dzięki tej ostatniej czynności mięsień bierze udział w odwodzeniu kończyny górnej ponad poziom. Mięsień jest unerwiony przez gałąź zewnętrzną n. dodatkowego i gałązki splotu szyjnego.
Mięsień najszerszy grzbietu płaski i cienki, pokrywa dolną część grzbietu i częściowo boczną część klatki piersiowej. Mięsień rozpoczyna się szerokim rozcięgnem na wyrostkach kolczystych dolnej części kręgosłupa, poczynając od VII kręgu piersiowego. Rozcięgno to stanowi blaszkę powierzchowną powięzi piersiowo-lędźwiowej, od jej blaszki głębokiej rozpoczynają się m. skośny wewnętrzny brzucha i m. poprzeczny brzucha. U dołu ma on przyczep na przyśrodkowej części grzebienia biodrowego i na żebrach X-XII, wchodząc między zęby początkowego przyczepu m. skośnego zewnętrznego brzucha. Włókna mięśnia zbiegają się w kierunku dołu pachowego i łączą się w płaskie ścięgno, przyczepiające się na grzebieniu guzka mniejszego kości ramiennej. Brzeg pachowy mięśnia wytwarza fałd pachowy tylny przy udziale mięśnia obłego większego. Mięsień najszerszy grzbietu obniża podniesione ramię, pociąga je ku tyłowi i ku linii środkowej, obracając jednocześnie do wewnątrz. Przy ustalonych uniesionych kończynach mięsień pociąga tułów ku górze, np. przy podciąganiu się na linie. Przy ustalonych opuszczonych kończynach napinający się mięsień najszerszy uciska na żebra i staje się mięśniem wydechowym, („mięsień kaszlu"). Unerwienie pochodzi od n. piersiowo-grzbietowego
Mięsień równoległoboczny jest od tyłu przykryty przez mięsień czworoboczny. Jego włókna biegną od linii pośrodkowej ku dołowi i bokowi. Początek leży na wyrostkach kolczystych kręgów C6-Th4, koniec na brzegu przyśrodkowym łopatki między grzebieniem a kątem dolnym. Przebijające mięsień naczynia krwionośne dzielą go na część górną m. równoległoboczny mniejszy i dolną m. równoległoboczny większy. Mięśnie te kurcząc się pociągają łopatkę ku górze i ku linii pośrodkowej tylnej. Unerwienie pochodzi od n. grzbietowego łopatki ze splotu ramiennego.
Mięsień dźwigacz łopatki rozpoczyna się na guzkach tylnych wyrostków poprzecznych czterech górnych kręgów szyjnych. Włókna jego biegną ku dołowi i bokowi i kończą się na kącie górnym i górnej części brzegu przyśrodkowego łopatki. Mięsień pociąga łopatkę ku górze i środkowi, podobnie jak m. równoległoboczny.
Mięśnie kolcowo-żebrowe. Do grupy tej należą mięśnie zębate tylne: a) górny i b) dolny.
Mięsień zębaty tylny górny rozpoczyna się na wyrostkach kolczystych kręgów C6-Th2. Włókna biegną ku dołowi i bokowi i kończą się na żebrze II-V, nieco powyżej kątów żeber. Mięsień kurcząc się unosi żebra, jest przez to mięśniem wdechowym. Unerwienie mięśnia pochodzi od nerwów międzyżebrowych I-IV.
Mięsień zębaty tylny dolny rozpoczyna się na wyrostkach kolczystych XI i XII kręgu piersiowego oraz dwóch albo trzech kręgów lędźwiowych cienkim rozcięgnem, wchodzącym w skład blaszki powierzchownej powięzi piersiowo-lędźwiowej. Włókna mięśnia biegną skośnie ku bokowi i górze, kończąc się czterema lub pięcioma zębami na brzegach dolnych ostatnich żeber, nieco ku górze od kątów żebrowych. Mięsień ten kurcząc się pociąga ku tyłowi i obniża ostatnie żebra, jednak wbrew pozorom należy do mięśni wdechowych. Rozciągając klatkę piersiową mięsień zębaty dolny zwiększa jej długość, a tym samym pojemność. Współdziałając z przeponą przy wdechu przeciwdziała unoszeniu dolnych żeber i pociąganiu ich ku przodowi. Unerwienie: przez gałęzie nerwów międzyżebrowych IX-XI.
MIĘŚNIE GRZBIETU GŁĘBOKIE
W skład grupy mięśni głębokich wchodzą mięśnie ułożone po obu stronach kręgosłupa między wyrostkami kolczystymi kręgów a kątami żeber. Mięśnie te, szczególnie w warstwie najgłębszej, w znacznej mierze zachowały budowę metameryczną. Często jednak budowa ta się zaciera, gdyż poszczególne mięśnie, zachowując nieraz znaczne podobieństwo między sobą, wydłużają się i przebiegają przez obszar dwóch lub większej liczby segmentów. Mięśnie głębokie stanowią w przeciwieństwie do mięśni powierzchownych właściwą warstwę mięśniową grzbietu unerwioną przez gałęzie tylne nerwów rdzeniowych. Cała ta grupa mięśniowa rozciąga się od kości krzyżowej do potylicy i po obu stronach kręgosłupa zamknięta jest w kanale kostno-powięziowym, utworzonym z jednej strony przez łuki kręgów oraz ich wyrostki kolczyste i poprzeczne, z drugiej strony przez obie przytwierdzające się do tych wyrostków blaszki powięzi piersiowo-lędźwiowej. Mięśnie te ze względu na swą wspólną czynność otrzymały nazwę mięśnia prostownika grzbietu. Ze względu na różne punkty przyczepu i różnorodny kierunek włókien wchodzących w skład mięśni głębokich grzbietu wyróżnia się kilka układów tworzących je pasm mięśniowych: 1) mięśnie płatowate - mięśnie kolcowo-poprzeczne; 2) mięśnie zaczynające się wspólną masą mięśniową na dolnym odcinku kręgosłupa i kości biodrowej: m. biodrowo-żebrowy, m. najdłuższy, m. kolcowy, 3) mięsień poprzeczno-kolcowy, 4) mięśnie między kolcowe, 5) mięśnie między poprzeczne.
Mięśnie płatowate. Mięśnie płatowate leżą w okolicy karku pod mięśniem czworobocznym i mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym. W ich skład wchodzą: mięsień płatowaty głowy i niżej leżący, mniejszy od poprzedniego mięsień płatowaty szyi. Mięsień płatowaty głowy rozpoczyna się na więzadle karkowym na wysokości III-VII kręgu szyjnego, na wyrostkach kolczystych I i II kręgu piersiowego oraz na rozciągającym się między nimi więzadle nadkolcowym. Przyczep końcowy znajduje się na wyrostku sutkowym kości skroniowej i tuż poniżej zewnętrznej części kresy karkowej górnej kości potylicznej. Mięsień płatowaty szyi rozpoczyna się w przedłużeniu mięśnia poprzedniego na wyrostkach kolczystych i więzadle nadkolcowym III-V kręgu piersiowego, kończy się zaś na guzkach tylnych wyrostków poprzecznych I-III kręgu szyjnego. Mięśnie płatowate przy działaniu jednostronnym obracają szyję i głowę w stronę kurczącego się mięśnia, kierując jednocześnie twarz nieco ku górze. Przy działaniu obustronnym mięśnie płatowate pochylają szyję i głowę ku tyłowi. Unerwienie pochodzi od gałęzi grzbietowych nerwów rdzeniowych (C1—C5).
Mięśnie długie grzbietu (biodrowo-żebrowy, najdłuższy, kolcowy). Mięśnie długie grzbietu mają wspólny przyczep początkowy na dolnym odcinku kręgosłupa, na kości biodrowej, na więzadle krzyżowo-kolcowym, na więzadle krzyżowo-biodrowym tylnym, na więzadle nadkolcowym oraz na blaszce powierzchownej powięzi piersiowo-lędźwiowej. Jednolita początkowo masa mięśniowa zaczyna się dzielić na trzy podłużne pasma dopiero w górnej części okolicy lędźwiowej, wytwarzając: 1) leżący bocznie - m. biodrowo-żebrowy, 2) leżący pośrednio - m. najdłuższy i 3) leżący przyśrodkowo - m. kolcowy. Każdy z tych mięśni dzieli się na trzy części zależnie od okolicy, w której przebiega.
Mięsień poprzeczno-kolcowy. Nazwą tą obejmujemy szereg drobnych mięśni biegnących od wyrostków poprzecznych ku górze i ku linii środkowej. Na mięsień poprzeczno-kolcowy składają się trzy grupy mięśni: m. półkolcowy, m. wielodzietny i mm. skręcające. Mięśnie te dzielą się na części, podobnie jak mięśnie długie grzbietu.
Mięśnie krótkie grzbietu. Do grupy tej zaliczamy drobne, metameryczne mięśnie, przyczepiające się do sąsiadujących ze sobą kręgów. Są to mięśnie międzykolcowe i między poprzeczne. Działanie ich jest silniejsze tam, gdzie wyrostki kręgów są dłuższe, co stanowi silniejsze działanie dźwigni. Podział ich, zależnie od okolicy, w której występują, przedstawiony jest niżej. Czynność mięśni głębokich grzbietu. Mięśnie te, jak wspomniano wyżej, stanowią zespół prostujący kręgosłup, a więc przyczyniają się do utrzymywania pionowej postawy ciała. Działając jednostronnie mięśnie te zginają kręgosłup w swoją stronę. Poza tym jednak niektóre mięśnie, dzięki skośnemu przebiegowi włókien obracają kręgosłup w swoją stronę lub w przeciwną w zależności od przyczepów. Mięśnie kolcowo-poprzeczne obracają głowę w swoją stronę; odwrotnie, mięsień poprzeczno-kolcowy obraca klatkę piersiową, szyję i głowę w stronę przeciwną. Mięśnie głębokie grzbietu stabilizujące kręgosłup, przy wykonywaniu ruchów zawsze współpracują z innymi mięśniami, tworząc pasy mięśniowe składające się z szeregu odcinków. Przy ruchach tych współpracują z nimi również mięśnie brzucha i szyi. Unerwienie mięśni głębokich grzbietu pochodzi z gałęzi tylnych nerwów rdzeniowych. Jedynie pasma boczne odcinka lędźwiowego i pasma przednie odcinka szyjnego mięśni między poprzecznych unerwione są przez gałęzie przednie nerwów rdzeniowych.
MIĘŚNIE PODPOTYLICZNE
Dwa górne kręgi szyjne są połączone z czaszką w ten sposób, że pozwalają na ruchy głowy w trzech płaszczyznach zasadniczych. W stawie szczytowo-potylicznym możliwe są ruchy zgięcia i prostowania w zakresie 20-30° oraz nieznaczne ruchy, na boki około 10°. Natomiast w stawie szczytowo-obrotowym możliwe są ruchy dokoła osi pionowej (ruchy przeczenia) w zakresie około 30° w każdą stronę. Powoduje te ruchy grupa mięśni łączących kręg szczytowy i obrotowy z czaszką, do której należą mięśnie proste tylne głowy - większy i mniejszy, mięsień prosty boczny głowy i mięśnie skośne głowy górny i dolny.
Mięsień prosty tylny większy głowy płaski, trójkątny jest zwrócony szczytem do wyrostka kolczystego kręgu obrotowego, stanowiącego jego przyczep początkowy. Przyczep końcowy, podstawa trójkąta, leży na kości potylicznej, poniżej kresy karkowej dolnej.
Mięsień prosty tylny niniejszy głowy leży przyśrodkowo od poprzedniego na błonie szczytowo-potylicznej tylnej. Rozpoczyna się na guzku tylnym kręgu szczytowego, kończy się zaś przyśrodkowo do poprzedniego. Brzegi przyśrodkowe mięśni obu stron leżą prawie w linii pośrodkowej.
Oba mięśnie proste działając obustronnie unoszą głowę, jednostronnie - obracają głowę, kierując twarz w swoją stronę. Gałązki nerwowe pochodzą od n. podpotylicznego z gałęzi tylnej n. szyjnego pierwszego.
Mięsień prosty boczny głowy rozpoczyna się na wyrostku poprzecznym kręgu szczytowego i kończy się na kości potylicznej, bocznie i grzbietowe od otworu szyjnego. Zgina głowę w swoją stronę. Unerwiony przez gałąź przednią nerwu szyjnego pierwszego C7.
Mięsień skośny górny głowy rozpoczyna się na wyrostku poprzecznym kręgu szczytowego, kończy się zaś pod kresą karkową dolną kości potylicznej, w jej części bocznej. Działając obustronnie mięsień prostuje głowę, jednostronnie - obraca ją twarzą w stronę przeciwną. Unerwiony przez nerw podpotyliczny.
Mięsień skośny dolny głowy rozpoczyna się na wyrostku kolczystym kręgu obrotowego, a kończy się na wyrostku poprzecznym kręgu szczytowego. Kurcząc się obraca głowę w swoją stronę. Unerwiony jak poprzedni.
NACZYNIA MÓZGOWIA
Tętnice mózgowia. Mózgowie jest unaczynione przez dwie parzyste tętnice: tętnicę kręgową i tętnicę szyjną wewnętrzną.
Tętnica kręgowa przebija oponę twardą między kręgiem szczytowym a kością potyliczną. Do jamy czaszki wnika przez otwór wielki, a dalej na powierzchni brzusznej rdzenia przedłużonego kieruje się ku górze i w stronę przy środkową, po czym łączy się z przeciwległą t. kręgową w nieparzystą t. podstawną. Połączenie to następuje najczęściej na wysokości dolnego brzegu mostu. Od t. kręgowej odchodzą: 1) t. rdzeniowa tylna, 2) t. rdzeniowa przednia oraz 3) t. dolna tylna móżdżku.
Tętnica podstawna biegnie ku górze na powierzchni podstawnej mostu; kończy się na wysokości dołu między-konarowego, rozgałęziając się na prawą i lewą t. tylną mózgu. Główne odgałęzienia t. podstawnej to: l) t. dolna przednia móżdżku, 2) gałęzie do mostu, 3) t. górna móżdżku oraz 4) t. tylna mózgu; ta ostatnia otacza od strony bocznej śródmózgowie i przechodzi na powierzchnię dolną płata skroniowego, biegnie dalej ku tyłowi, kończąc się na powierzchni górno-bocznej płata potylicznego. Ponadto od t. podstawnej odchodzi t. błędnika, unaczyniająca ucho wewnętrzne.
Tętnica szyjna wewnętrzna wnika do czaszki przez kanał w części skalistej kości skroniowej i biegnie następnie w zatoce jamistej ku przodowi i ku górze. Po oddaniu t. ocznej, t. szyjna wewnętrzna zagina się ku dołowi, przebijając oponę twardą. Dalej oddaje t. naczyniówkową przednią i na wysokości istoty dziurkowanej przedniej dzieli się na dwie gałęzie końcowe t. środkową mózgu i t. przednią mózgu.
Tętnica środkowa mózgu główne mózgowe odgałęzienie t. szyjnej wewnętrznej, zdąża do bruzdy bocznej, w której biegnie ku tyłowi, dzieląc się na szereg mniejszych gałęzi.
Tętnica przednia mózgu przebiega w początkowym odcinku nad skrzyżowaniem wzrokowym, kierując się w stronę przyśrodkową i ku przodowi. Wnika dalej do szczeliny podłużnej mózgu, zatacza łuk dokoła kolana ciała modzelowatego, po czym biegnie po powierzchni górnej jego pnia.
Koło tętnicze mózgu. Obie tt. szyjne wewnętrzne i t. postawna zespalają się ze sobą na powierzchni podstawnej mózgowia za pośrednictwem tt. łączących tylnych i t. łączącej przedniej. Tętnice łączące tylne, prawa i lewa, zespalają końcowy odcinek t. szyjnej wewnętrznej z początkowym odcinkiem t. tylnej mózgu. Tętnica łącząca przednia jest to krótkie naczynie, zespalające obie tt. przednie mózgu. W wyniku tego na powierzchni dolnej mózgowia powstaje pierścień zbudowany z szeregu naczyń tętniczych. Z przodu tworzą go tt. przednie mózgu zespolone ze sobą t. łączącą przednią; z tyłu - tt. tylne mózgu, a po obu stronach bocznych - t. szyjna wewnętrzna i t. łącząca tylna. Powyższy pierścień naczyń nazywamy kołem tętniczym mózgu. Dzięki niemu między innymi możliwe jest powstawanie krążenia pobocznego w przypadku zamknięcia światła większych tętnic mózgu przez proces chorobowy. Budowa koła tętniczego mózgu jest jednak zmienna, a niejednokrotnie tętnice łączące bywają bardzo wąskie, lub też całkowicie niedrożne.