ZŁAMANIA KOŚCI ŁÓDECZKOWATEJ
Diagnostyka. Leczenie zachowawcze i operacyjne złamań i powikłań zrostu.

lek. med. Bartłomiej Warchał

Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Nr I w Tychach Praca specjalizacyjna z chirurgii urazowo-ortopedycznej — I-wszy stopień specjalizacji

Pomimo znacznego postępu diagnostyki schorzeń układu narządu ruchu i zastosowania najnowszych technologii w leczeniu, świeże urazy kostno-stawowe nadgarstka oraz leczenie ich późniejszych powikłań w dalszym ciągu stanowią znaczący problem współczesnej traumatologii .

Złamanie kości łódeczkowatej jest najczęściej występującym uszkodzeniem kośćca nadgarstka - stanowi aż 80 % wszystkich złamań, podczas gdy następne co do częstości występowania, złamanie kości trójgraniastej, stanowi zaledwie 13 % urazów kostno-stawowych nadgarstka. Uraz ten należy z kolei do najczęściej nierozpoznawanych bądź niezauważanych uszkodzeń w skali całego układu kostnego, co w konsekwencji prowadzi do poważnej niewydolności układu kostno-stawowego nadgarstka jak i całej ręki. Należy również podkreślić, że w przypadku tego urazu - pomimo prawidłowej diagnozy i wcześnie zastosowanego leczenia - mamy do czynienia z największym odsetkiem powikłań w porównaniu ze złamaniami innych kości.

Uraz ten najczęściej dotyczy młodych mężczyzn, pracowników fizycznych, sportowców, jak również użytkowników motocykli. Występuje pomiędzy 10 a 70 rokiem życia, najczęściej ok. 30 roku życia. Rzadkie występowanie u dzieci (0.45 %) i u osób starszych tłumaczy mniejsza wytrzymałość nasady i przynasady dalszej, przy jednoczesnym narażeniu na działanie tych samych sił, które w innych grupach wiekowych powodują złamanie kości łódeczkowatej (6).

Anatomia kości łódeczkowatej

Jest kością nieregularnie sześcienną, największą w szeregu bliższym, położoną po stronie promieniowej. W 80% jest pokryta chrząstką szklistą. Jej budowa porównywana jest z orzeszkiem ziemnym, zrotowanym w osi długiej. Dzieli się na odcinek bliższy - dogłowowy, część środkową - talię, oraz część dalszą promieniową, do której przyczepia się więzadło poboczne promieniowe nadgarstka. Na powierzchni dłoniowej części promieniowej występuje guzek kości łódeczkowatej, do którego przyczepia się troczek zginaczy i odwodziciel krótki kciuka. Jej bliższa powierzchnia stawowa, wraz z analogicznymi powierzchniami kości księżycowatej oraz kości trójgraniastej, pokryte chrząstką szklistą i połączone więzadłami międzykostnymi, tworzą główkę stawową w stawie promieniowo-nadgarstkowym.

Dalsza powierzchnia stawowa łączy się z odpowiednimi powierzchniami kości dalszego szeregu - kością czworoboczną większą i czworoboczną mniejszą. Powierzchnia łokciowa tworzy staw z kośćmi księżycowatą oraz główkowatą (2).

Istnieje kilka koncepcji na temat roli tej kości w kinematyce nadgarstka. Niewątpliwie odgrywa rolę w przenoszeniu sił kompresyjnych z ręki na przedramię, kontroluje stabilność nadgarstka, bierze udział w ruchach zgięcia dłoniowego i grzbietowego. Odpowiednie układy więzadłowe powodują przemieszczanie kości w kierunku grzbietowym w momencie radializacji ręki oraz wyprost przy ruchu ulanryzacji.

Mechanizm urazu

Kość łódeczkowata jest narażona na działanie sił rozciągających oraz kompresyjnych. Do złamania może dochodzić na skutek działania sił przyłożonych pośrednio - nagłe, gwałtowne zgięcie grzbietowe powoduje pociąganie silnych elementów więzadłowych, przylegających do kości, w wyniku czego dochodzi do złamania awulsyjnego . Dotyczy to najczęściej guzka kości łódeczkowatej (poprzez więzadło poboczne promieniowe) oraz odcinka bliższego (więzadło promieniowo-łódkowate).

W mechanizmie bezpośrednim dochodzi do złamania talii lub odcinka obwodowego. Wg badań eksperymentalnych przeprowadzonych na zwłokach (Weber i Chao, 1) dzieje się tak, gdy siła jest przyłożona bezpośrednio do kości w momencie upadku na promieniową część dłoni, ustawionej w zgięciu grzbietowym w zakresie ok. 95-100^o w stawie nadgarstkowym. W tym ustawieniu część obwodowa kości nie jest chroniona więzadłami, natomiast powierzchnia tylna części bliższej pokryta jest więzadłem promieniowo-księżycowatym oraz promieniowo-łódkowo-główkowatym. Przywiedzenie bądź odwiedzenie ręki w momencie urazu warunkuje anatomiczny poziom złamania .

Unaczynienie

Kość łódeczkowata unaczyniona jest poprzez gałęzie tętnicy promieniowej - naczynia odchodzące od gałęzi dłoniowej powierzchownej oraz gałęzi grzbietowej nadgarstka. Gałązki tętnicze przechodzą do kości za pośrednictwem więzadeł przylegających do kości łódeczkowatej.

Wyróżniamy trzy główne grupy unaczynienia, które zaopatrują odcinek dalszy, szczególnie okolicę guzka oraz odcinek 1/3 środkowej (Taleisnik i Kelly, 1):

§ boczna dłoniowa,

§ grzbietowa,

§ dalsza,

Na uwagę zasługuje fakt, iż - w odróżnieniu od bogato zaopatrzonych w/w części -naczyniowe badania kontrastowe wykazały brak unaczynienia 1/3 bliższej części kości łódeczkowatej, która tworzy strukturę wewnątrzstawową, pokrytą chrząstką szklistą, do której przyczepia się więzadło promieniowo-łódkowato-księżycowate (pasaż naczyniowy poprzez to więzadło prawdopodobnie nie istnieje). Również badania pośmiertne wypreparowanej kości wykazują znaczne ograniczenie występowania otworów odżywczych bliższej części kości łódeczkowatej. Ów deficyt naczyniowy tłumaczy fakt częstego występowania zaburzeń zrostu oraz jałowej martwicy części bliższej kości łódeczkowatej. Ryzyko pojawienia się jałowej martwicy kości łódeczkowatej wynosi - wg badań Logroscino i DeMarchi (1) - od 14 do 39 % wszystkich złamań tej kości. Złamania głowy, szyjki kości udowej, złamania części bliższej kości łódeczkowatej oraz złamania 1/3 dalszej kości piszczelowej - ze względu na swoistą "izolację naczyniową" - prowadzą do zaburzeń rewaskularyzacji oraz rewitalizacji, co w konsekwencji powoduje najczęstsze występowanie w/w powikłań w skali całego układu kostnego człowieka.

Badanie kliniczne

Typowe objawy dla każdego złamania, takie jak ból i obrzęk zlokalizowane w tabakierce anatomicznej, z jednoczesnym występowaniem nasilenia dolegliwości przy supinacji przedramienia wbrew oporowi oraz przy chwycie, świadczą o uszkodzeniu kości łódeczkowatej. Ponadto, występowanie dolegliwości przy nasilonej radializacji bądź ulnaryzacji ręki oraz przy osiowym pociąganiu i dociskaniu kciuka może nasuwać podejrzenie złamania.

W nielicznych przypadkach złamań kości łódeczkowatej, w/w objawy nie znajdują potwierdzenia we wczesnej diagnostyce radiologicznej, co jednak nie zwalnia leczącego od konieczności zastosowania odpowiedniego unieruchomienia oraz prowadzenia dalszej diagnostyki.

Diagnostyka radiologiczna

Diagnostyka urazów nadgarstka - ze względu na specyfikę anatomii, niewielkie rozmiary kości oraz związane z tym trudności w uzyskaniu wiarygodnego obrazu - stanowi znaczący problem ortopedyczno-radiologiczny. Świeże złamanie kości łódeczkowatej, do kilku dni po urazie, ze względu na mikrorozmiary szczeliny przełomu może w obrazie radiologicznym pozostawać nieme. Z tego właśnie faktu wynika wielorakość metod RTG-diagnostyki. Poszukiwanie "złotego środka" pociągnęło za sobą stosowanie kilkunastu projekcji, ułożenie ręki w specjalnych pozycjach, stosowanie zdjęć porównawczych, makrofotografii .

Opracowano ok. 20 projekcji, które zastosowano w diagnostyce urazów nadgarstka, a których przydatność i skuteczność jest szeroko dyskutowana. I tak, niektóre zalecane standardy diagnostyczne obejmują wykonanie rtg. w projekcji:

- PA, przy ułożeniu dłoni równolegle do kasety, z jednoczesną maksymalną ulnaryzacją;

- Skośnej, z 15^o pronacją oraz z 15^o supinacją;

- bocznej;

- bocznej, z maksymalnym zgięciem grzbietowym ręki położonej stroną łokciową na kasecie;

- PA, w supinacji z całkowitym, maksymalnym zgięciem dłoniowym;

- PA i bocznej, z maksymalną ulnaryzacją, z promieniem padającym pod kątem 15-20^o z kierunku stawu łokciowego.

Większość autorów zaleca przy wstępnej diagnostyce wykonanie rtg. w czterech projekcjach (3):

§ PA, z ułożeniem palców w pięść z niewielką ulnaryzacją ręki. Takie ułożenie ustawia kość łódeczkowatą w położeniu równoległym do kasety rtg., co wraz z odchyleniem łokciowym warunkuje prawidłową wizualizację ewentualnej szpary złamania, ponadto w takiej projekcji najlepiej widoczne są nieprawidłowości wzajemnych stosunków anatomicznych pomiędzy poszczególnymi kośćmi.

§ projekcje skośne, z ułożeniem ręki z 30-60^o supinacją oraz z 30-60^o pronacją w stosunku do kasety;

§ projekcja boczna, która rzadko uwidacznia szparę złamania, jest natomiast niezbędna do oceny zwichnięć stawów nadgarstka oraz niestabilności.

Prawidłowo technicznie wykonane zdjęcia w w/w czterech projekcjach pozwalają na wykrycie urazu w początkowej diagnostyce w 97 % (10).

Wiele ośrodków wypracowało własne metody diagnostyczne, często z użyciem aparatów korekcyjnych, rutynowym stosowaniem makrofotografii we wczesnej diagnostyce oraz standardowym wykorzystywaniem innych metod diagnostycznych do późniejszej oceny leczenia urazu. Jedną z propozycji jest stosowanie aparatu diagnostycznego zwanego Carpal Box, opracowanego i stosowanego w Holandii. Urządzenie składa się ze stelaża, na którym znajduje się rama służąca do położenia ręki. Pod nią pod kątem 50^o przymocowana jest kaseta rtg. Wykonywane są zdjęcia w dwóch projekcjach - przy ułożeniu ręki podłużnie oraz poprzecznie w stosunku do osi długiej kasety. Uzyskiwany obraz jest powiększony, kątowe ustawienie kasety wpływa na pełniejsze odwzorowanie poszczególnych kości, bez ich wzajemnego nakładania się. Wysoka skuteczność diagnostyczna tej metody została potwierdzona przez późniejsze badania kontrolne. Wykorzystanie Carpal Box pozwala zarówno na prowadzenie diagnostyki wstępnej, jak i na późniejsze monitorowanie procesu leczenia urazu .

Ocena zdjęcia radiologicznego

Prawidłowa ocena rtg. nadgarstka, w którym podejrzewamy bądź mamy do czynienia ze złamaniem kości łódeczkowatej często wymaga zastosowania linii pomocniczych. Na ich podstawie dokonujemy weryfikacji ewentualnego złamania, oceniamy stosunki anatomiczne pomiędzy poszczególnymi kośćmi (zwichnięcia izolowane, zwichnięcia powikłane złamaniami), a w przypadku złamania możemy rozpoznać ewentualne ryzyko niestabilności nadgarstka, a co za tym idzie, podjąć decyzję o ewentualnym sposobie leczenia .

Jedna z metod (Amadio i wsp., 1) - przy projekcji PA - wykorzystuje wartość kątową zawartą między liniami przechodzącymi prostopadle przez środek 1. bliższej i 2. dalszej powierzchni stawowej kości łódeczkowatej W warunkach prawidłowych wynosi ona 40^o. W projekcji bocznej ocenia się kąt zawarty pomiędzy liniami 1) prostopadłą przechodzącą przez środek teoretycznej prostej, zawartej między kością łódeczkowatą a księżycowatą; 2) prostopadłą do teoretycznej prostej, znajdującej się pomiędzy kością łódeczkowatą a kością czworoboczną większą. Wartość tego kąta wynosi 24^o (ą 5^o).

Również w projekcji bocznej możemy wyznaczyć kąt pomiędzy 1) prostą stanowiącą oś długą kości łódeczkowatej; 2) prostą prostopadłą do osi długiej kości księżycowatej, będącej przedłużeniem osi długiej przedramienia. Wartość kąta wynosi średnio ok. 47^o (30-60^o). Wartości wyższe lub niższe świadczą o niestabilności księżycowato-łódeczkowatej, odpowiednio grzbietowej bądź dłoniowej .

W ocenie rtg. zwracamy również uwagę na istnienie tzw. objawów radiologicznych. Jeden z nich to tzw. navicular fat stripe (gruby prążek), który uwidacznia się w projekcji AP lub skośnej jako linia prosta sąsiadująca z promieniową powierzchnią kości łódeczkowatej. Jej występowanie na zdjęciach o dobrej jakości technicznej, wykonanych do 24 h od wypadku, świadczy o braku urazu. Przemieszczenie, zmiana kierunku prostej przemawia za istnieniem złamania. Występowanie oraz wiarygodność w/w objawu jest kwestionowana przez wielu autorów.

Inne metody obrazowania

W przypadku złamania kości łódeczkowatej, mimo tak wielu przedstawionych możliwości diagnostyki rtg., mamy do czynienia z największym odsetkiem niezgodności obrazu klinicznego z radiologicznym. Dlatego też, mimo braku wstępnego potwierdzenia radiologicznego przy świeżym urazie, stosujemy unieruchomienie w przedramiennym podłużniku gipsowym z ujęciem kciuka. Dalszą kontrolę rtg. wykonujemy po 2-3 tygodniach od urazu. W tym momencie, w przypadku fizjologicznej przebudowy uszkodzonej tkanki kostnej, dochodzi do poszerzenia szpary przełomu na skutek resorpcji brzegów złamania, co umożliwia weryfikację obrazu i stanowi o dalszym postępowaniu.

W przypadku braku potwierdzenia radiologicznego po tym czasie, przy jednoczesnych utrzymujących się objawach klinicznych, wskazane jest wykonanie dodatkowej diagnostyki:

I.        scyntygrafii trójfazowej Tc 99, proponowanej przez wielu autorów jako badanie standardowe przy braku objawów radiologicznych po 14 dniach od urazu. Jednakże wzmożone gromadzenie izotopu w rzucie kości łódeczkowatej nie jest charakterystyczne dla złamania, może również świadczyć o gojeniu się masywnego uszkodzenia więzadłowego czy chrzęstnego. Dlatego większą wiarygodność diagnostyczną uzyskuje się po okresie 3-4 tygodni od urazu .

II.       tomografii komputerowej, umożliwiającej weryfikację obrazu rtg. w późniejszej diagnostyce. Ta metoda diagnostyczna uwidacznia anatomiczny poziom mikroszpary przełomu. Wyżej wymienione linie pomocnicze, wykorzystywane do oceny stabilności nadgarstka, funkcjonują jako stała składowa programu z wykorzystaniem komputerowej oceny wartości kątowych. Tomografia spiralna z przestrzenną rekonstrukcją obrazu jest proponowana jako metoda oceny powikłań, do ustalania wielkości i topografii ubytku kostnego przy długotrwałym braku zrostu, i jest wykorzystywana w badaniu przedoperacyjnym.

III.     MRI, wykorzystywanego jak poprzednie metody oraz do oceny uszkodzeń tkanek miękkich. Ponadto, stosuje się do przedoperacyjnej oceny stopnia niedokrwienia z zastosowaniem gadolinu, metalu z grupy lantanowców, który jest używany do badania kontrastowego stopnia i zakresu martwicy tkanki kostnej przed pobraniem przeszczepu przy zabiegach rekonstrukcyjnych .

Klasyfikacja złamań

Funkcjonuje wiele podziałów, w oparciu o anatomiczny poziom złamania, stabilność złamania, czasokres od urazu, rokowania lecznicze, oraz kategoryzujące powikłania zrostu.

1.        anatomia złamania: 1/3 bliższa, talia, 1/3 dalsza, guzek. W 65 % uraz dotyczy talii, w 15 % 1/3 bliższej, w 10 % pola dalszego, ok.8 % stanowią złamania guzka.

2.        położenie złamania w stosunku do osi długiej kości (klasyfikacja Russe'a, 11): złamanie skośne-poziome, złamanie poprzeczne, złamanie skośne pionowe (prostopadłe do osi poziomej).

3.        alfanumeryczny, opisowy podział Hereberta i Fisha (8): anatomia, stabilność, powikłania zrostu.

Grupa A - świeże złamania stabilne

A1 złamania guzka

A2 niekompletne złamania talii

Grupa B - świeże niestabilne złamania

B1 skośne 1/3 dalsza

B2 całkowite złamania talii

B3 złamania 1/3 dalszej

B4 złamania kości łódeczkowatej ze współistniejącym urazem innych kości (przemieszczenie innych elementów nadgarstka)

B5 złamania wieloodłamowe kości łódeczkowatej

Grupa C - zrost opóźniony pomiędzy 6 tygodniem a 6 miesiącem

Grupa D - zrost opóźniony powyżej 6 miesiąca

D1 brak zrostu - początkowe cechy stawu rzekomego bez deformacji odłamu bliższego

D2 staw rzekomy ze sklerotyzacją odłamu, początkowa deformacja

D3 znaczne zniekształcenie odłamu

D4 staw rzekomy z jałową martwicą oraz rozfragmentowaniem odłamu bliższego.

4.        podział McLaughlina (11) ze względu na przemieszczenie odłamów:

a. złamania niepełne;

b. złamania stabilne, bez przemieszczenia;

c. złamania niestabilne, z dużym przemieszczeniem odłamów.

5.        podział ze względu na przemieszczenia rotacyjne wg Kesslera (11): rotacja zewnętrzna, rotacja wewnętrzna, ustawienie pośrednie.

Leczenie złamań świeżych

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze dotyczy złamań stabilnych, nieprzemieszczonych, tzn. takich, w których szpara złamania nie przekracza 1 mm, a w przypadku złamań talii nie występuje przemieszczenie kątowe, tj. kąt księżycowo-główkowaty nie przekracza wartości 15^o, a kąt łódkowo-księżycowaty mieści się w wartościach 30-60^o (rtg. boczne). Próby repozycji zamkniętej rzadko kończą się sukcesem, dlatego też złamania z przemieszczeniem, bądź też złamania określane jako niestabilne, są z reguły leczone operacyjnie.

Stosowanie unieruchomienia gipsowego jest kwestią problematyczną i nasuwa wiele pytań i wątpliwości. Jego rodzaj, domodelowanie, pozycja, objęcie unieruchomieniem odpowiednich stawów, a w końcu czasokres unieruchomienia, pozostają kwestią sporną. Rutynowe zaopatrzenie w opatrunek typu rękawiczka balowa, tzn. z ujęciem paliczka podstawnego kciuka, z pośrednią pozycją ręki, z zaznaczeniem naturalnej ulnaryzacji oraz ustawieniem ręki w niewielkim zgięciu grzbietowym, sięgające do 4/5 przedramienia jest unieruchomieniem powszechnie stosowanym. Badania porównawcze zależności czasu pojawienia się radiologicznych cech zrostu od rodzaju unieruchomienia wykazały jednak, że zastosowanie opatrunku ramiennego, z ujęciem stawu łokciowego, z przedramieniem ustawionym w supinacji na okres pierwszych 4 tygodni, skraca sumaryczny czas unieruchomienia o 4 tygodnie w porównaniu do urazu leczonego w opatrunku przedramiennym. Dzieje się tak na skutek eliminacji ruchów supinacyjnych oraz pronacyjnych poprzez wyłączenie funkcji mięśnia ramienno-promieniowego, którego przyczep dalszy łączy się z układami więzadłowymi nadgarstka.

Osobną kwestią jest dyskusyjny okres stosowania unieruchomienia. Pierwsze radiologiczne cechy gojenia w postaci obłoczkowatych zwapnień w szparze przełomu mogą pojawić się między 4 a 6 tygodniem, a dalsze objawy zrostu w postaci przechodzenia beleczek kostnych i wysycenia granic szpary złamania mogą wystąpić dopiero po upływie dalszych 4-6 tygodni. Średni czas unieruchomienia wynosi ok. 16,5 tygodnia. Decyzję o usunięciu opatrunku powinno podejmować się w momencie ustąpienia dolegliwości bólowych oraz pojawienia się w obrazie radiologicznym cech pełnego zrostu.

W przypadku pojawienia się zwiększonego wysycenia odłamu bliższego, tzn. wystąpienia cech awaskularyzacji, okres unieruchomienia (wg niektórych autorów) powinno się przedłużyć do 6 miesięcy od urazu (12). Po tym czasie, przy utrzymujących się objawach, dalsze postępowanie wymaga podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym.

Jeżeli w okresie 6-8 tygodni od złamania w obrazie rtg. uwidacznia się poszerzenie szpary przełomu z jednoczesnym wystąpieniem torbieli na granicy odłamów oraz obecnością wzmożonego wysycenia i powolnej deformacji odłamu bliższego, świadczy to o zagrożeniu jałową martwicą kości łódeczkowatej, i dalsze unieruchomienie nie przynosi żadnego efektu.

Leczenie operacyjne

Wskazania do leczenia operacyjnego obejmują urazy świeże: złamania niestabilne, przemieszczone, z zagrażającą niestabilnością, ze współistniejącymi innymi urazami kostno-stawowymi nadgarstka, oraz powikłania w postaci zrostu opóźnionego, stawów rzekomych oraz jałowej martwicy odłamu bliższego. Część ośrodków (Japonia) kwalifikuje do leczenia operacyjnego również złamania stabilne, nieprzemieszczone szczególnie u ludzi młodych, w szczycie aktywności fizycznej, wychodząc z założenia, że przy prawidłowych technikach operacyjnych osteosynteza przynosi w krótszym czasie lepsze efekty leczenia niż długotrwałe unieruchomienie gipsowe.

Na przestrzeni lat wprowadzono wiele metod leczenia operacyjnego, które z różnym powodzeniem stosowano w leczeniu urazów świeżych jak i zaburzeń zrostu.

I.         Zespolenie śrubą gąbczastą AO sposobem otwartym, drutami Kirschnera, zwykłymi lub gwintowanymi.

Dojście do złamania z cięcia poprzez tabakierkę anatomiczną, gdzie po dotarciu do wyrostka rylcowatego kości promieniowej odcina się więzadło poboczne promieniowe i resekuje wyrostek rylcowaty pod kątem prostym około 15 mm od szczytu, odsłaniając staw promieniowo-łódeczkowaty. Repozycja, założenie zespolenia z kompresją odłamów (w przypadku zespolenia gwintowanego) pod kontrolą rtg. Resekcja jest wskazana w przypadku złamań bliższej części kości łódeczkowatej, gdy zespolenia dokonujemy pod kontrolą wzroku .

II.       Zespolenie śrubą AO- kaniulowaną sposobem zamkniętym

Cięcie 1,5 cm w tabakierce anatomicznej, bezpośrednio nad guzkiem kości łódeczkowatej (zgięcie grzbietowe ręki z jednoczesną ulnaryzacją), wprowadzenie drutu kierunkowego pod kontrolą rtg., nawiercenie kanału, wprowadzenie śruby gąbczastej kaniulowanej po drucie kierunkowym.

III.      Zespolenie śrubami Herberta - Fisha

Długoletnie obserwacje powikłań po leczeniu w/w sposobami złamań świeżych spowodowało opracowanie osteosyntezy z zastosowaniem specjalnej śruby, która gwarantuje połączenie trwałe, sztywne z możliwością prowadzenia kontrolowanej kompresji odłamów, a jej rozmiary i sposób założenia odbywa się w sposób mało inwazyjny. Jednocześnie z podaniem podziału złamań swojego autorstwa, Herbert ogłosił wyniki badań nad stosowaniem zespolenia i instrumentarium, którym z powodzeniem leczono 158 pajcentów (1977-1981), zarówno ze złamaniami świeżymi jak i powikłanymi, z wykorzystaniem technik przeszczepów kostnych (8).

Oryginalna śruba Herberta jest wykonana z tytanu, co pozwala na jej pozostawienie po zakończonym procesie gojenia . Długość śruby wynosi od 16 mm do 30 mm, średnica gwintu 4 mm. Odmienność jej budowy polega na następujących elementach: 1) nie posiada głowy, w związku z tym nie powoduje protruzji cienkiej warstwy korowej odłamu, z jednoczesnym klinowym rozchodzeniem się tkanki kostnej, może być wprowadzona poprzez chrząstkę szklistą, nie wpływając na późniejsze zmiany zwyrodnieniowe powierzchni stawowej; 2) oba jej końce są nagwintowane na długości ok. 5 mm: a) gwint początkowy - prowadzący, o nieznacznie mniejszej średnicy, nieco dłuższy, o większym skoku gwintu (większe odległości pomiędzy kolejnymi skokami); b) gwint końcowy - wkręcający, nieznacznie krótszy, o nieco większej średnicy i mniejszym skoku gwintu. Właśnie różnica pomiędzy skokami gwintu oraz jego brak na znacznej długości śruby (brak gwintu w szparze złamania) warunkuje prawidłową kompresję odłamów. Technika operacyjna wymaga użycia specjalnego instrumentarium w postaci przyrządu służącego do nastawienia złamania, utrzymania zadanej kompresji odłamów, wprowadzenia wierteł, gwintownicy, miarki oraz śruby. Autor zaleca znaczną ekspozycję okolicy kości łódeczkowatej, tzn. dostęp przedni po stronie dłoniowej, z cięcem skóry na długości ok. 5 cm, rozpoczynając bocznie od ścięgna mięśnia zginacza promieniowego nadgarstka, ze zmianą kierunku cięcia nad guzkiem kości łódeczkowatej w kierunku podstawy kciuka. Po nacięciu troczka zginaczy i uwidocznieniu struktur ważnych anatomicznie, tzn. tętnicy promieniowej, nerwu pośrodkowego oraz jego gałązki dłoniowej i motorycznej mięśni kciuka, dochodzi się do torebki stawowej stawu czworoboczno-łódeczkowatego, którą nacina się podłużnie. Zespolenie wprowadza się od strony powierzchni stawowej czworobocznej.

Metoda ta sprawdziła się zarówno przy leczeniu złamań ostrych jak i powikłań, przy zabiegach rekonstrukcyjnych z wykorzystaniem bloczka korowo-gąbczastego (przy deformacji typu garbu 1/3 środkowej). Z założenia nie stosuje się śrub Herberta do leczenia jałowej martwicy bliższego fragmentu, ze względu na ryzyko rozkawałkowania martwej kości, oraz przy występowaniu urazu powikłanego artrozą stawu łódkowo-czworobocznego oraz łódkowo-promieniowego. Ze względu na dobre wyniki leczenia, metoda ta znalazła powszechne uznanie, wprowadzono również pewne modyfikacje. Nie jest to jednak metoda operacyjna wolna od wad . Zastrzeżenia co do tej metody wywołuje zbyt duża ekspozycja, z narażeniem struktur ważnych anatomicznie, zabieg wymaga użycia odpowiedniego instrumentarium, oraz znacznej wprawy. Główne powikłania związane są z trudnością w odpowiednim założeniu ramienia kościotrzymacza na odłam bliższy tak, aby nie ulegał on rotacji, oraz nie wyważał kości z połączeń stawowych. Powikłania odległe to głównie zmiany zwyrodnieniowe stawu czworoboczno-łódkowatego, niestabilność w w/w stawie oraz brak zrostu, jednakże występujący w znacznie mniejszym procencie niż po zastosowaniu innych metod.

I.   modyfikacja Botte - Gelberman (1)

Metoda półzamknięta, znajdująca zastosowanie przy złamaniach świeżych, bez większego przemieszczenia, z wykorzystaniem śruby Hereberta kaniulowanej, zakładanej po drucie kierunkowym pod kontrolą rtg-monitora. Dostęp opercyjny poprzez niewielkie cięcie w tabakierce anatomicznej nad guzkiem .

II.   sposób Herberta-Whiple'a

Metoda jak wyżej z wykorzystaniem artroskopu.

III.   Zespolenie śrubą kaniulowaną - Acutrak -1980 (5)

Również metoda półzamknięta, w której zastosowano śrubę kaniulowaną samogwintującą. Śruba ta ma kształt stożka, o tej samej średnicy gwintu, którego większy skok znajduje się na szczycie stożka (gwint ślimakowy ).

W/w sposoby półzamknięte stosowane są wyłącznie do leczenia złamań świeżych, nieprzemieszczonych, bądź niestabilnych, których to leczenie zachowawcze związane jest z ryzykiem występowania powikłań.

Każdy z autorów zaleca stosowanie unieruchomienia po zabiegu operacyjnym na około 4-6 tygodni, z ujęciem kciuka.

Leczenie złamań powikłanych

Ze względu na swoją budowę, swoiste ukrwienie, które powoduje znaczne trudności w fizjologicznym procesie naprawy kostnej, oraz trudności diagnostyczne, kość łódeczkowata jest miejscem najczęstszego występowania powikłań zrostu.

Jak wspomniano wyżej, 14-39 % złamań kości łódeczkowatej prawidłowo zdiagnozowanych oraz leczonych zachowawczo przekształa się w jałową martwicę. Dotyczy to głównie nieukrwionego odcinka 1/3 bliższej.

Leczenie przeszczepami kostnymi

I.        Metoda Matii (1937) Russe'a-Green'a (1985) znalazła zastosowanie głownie w leczeniu zrostu opóźnionego i stawów rzekomych (1). Jest natomiast przeciwwskazana przy występowaniu zaznaczonej niestabilności grzbietowej nadgarstka, przy zmianach zwyrodnieniowych - osteoartrozie okołołódeczkowatej oraz jałowej martwicy bliższego odcinka. W pierwotnej metodzie zalecano dostęp przez tabakierkę anatomiczną z jednoczesną resekcją wyrostka rylcowatego i pobraniem materiału do przeszczepu właśnie z usuniętego fragmentu. Aktualnie preferowane jest dojście jak w metodzie zespolenia śrubą Herberta (bez otwierania stawu czworobocznego), z pobraniem przeszczepu z kolca biodrowego górnego. Po odświeżeniu szpary złamania, ewentualnie usunięciu zmienionych fragmentów na granicy odłamów, dokonuje się wyłyżeczkowania kości, wytwarzając owalną przestrzeń. Modyfikacja Greena polega na specjalnej obróbce pobranego materiału. Dwie warstwy korowo-gąbczaste o grubości ok. 2 mm składa się razem w bloczek kostny w taki sposób, że warstwy korowe przylegają bezpośrednio do siebie, a warstwy gąbczaste kontaktują się z wewnętrzną powierzchnią ścian wytworzonej jamy. Bloczek zakładany jest do kości, z jednoczesnym zastosowaniem odpowiedniego docisku odłamów, oraz stabilizowany drutem Kirschnera. Zalecane jest dodatkowe obłożenie wiórami kostnymi. Autorzy polecają unieruchomienie opatrunkiem ramiennym z ujęciem palca II i III-go na 7-10 dni. Pojawienie się pełnego zrostu w tej metodzie obserwuje się w ok. 12-14 tygodniu od zabiegu. Niepowodzenia stanowią ok. 10 %.

II.      Przeszczep kostny metodą Maltese (1). Wykorzystuje się odpowiednio wymodelowany klin korowo-gąbczasty w kształcie krzyża, stosowany przy dużych ubytkach. Zaletą jest dobra stabilizacja złamania.

III.     Metoda Fisk- Fernandez (1). Zabieg preferowany dla urazów z deformacją talii typu "garb" - zagięcie kątowe odłamów, z jednoczesną niestabilnością grzbietową. Przygotowanie przedoperacyjne obejmuje wykonanie MRI porównawczego obydwu nadgarstków w celu wcześniejszego zobrazowania zmian anatomopatologicznych i wstępnego obliczenia rozmiarów klina korowo-gabczastego. Stosuje się tutaj oryginalnie szeroki dostęp grzbietowy, ze znacznym naruszeniem układu torebkowo-więzadłowego, który może w późniejszym okresie wywoływać niestabilność więzadłową. W sposób rutynowy wykonuje się resekcję martwej tkanki kostnej, ewentualnie odświeżenie brzegów złamania. Następnie przywraca się prawidłowe warunki anatomiczne, korygując wymiary, kształt zdeformowanej kości, przemieszczenia powierzchni stawowych (likwidacja niestabilności grzbietowej). Zakłada się trapezoidalny klin korowo-gąbczasty o odpowiednich wymiarach, który stabilizuje się drutami Kirschnera lub śrubą Herberta. Skorygowana niestabilność grzbietowa wymaga transfiksji drutem Kirschnera poprzez kość łódeczkowatą i księżycowatą.

IV.      Przeszczep kostny unaczyniony metodą Kawai i Yamamoto (9). Zabieg stosowany z dużym powodzeniem w przypadku martwicy bliższego odcinka kości łódeczkowatej lub przy chorobie Preisnera. Natomiast najczęściej jest wykorzystywany jako zabieg rewizyjny po wcześniejszym nieudanym leczeniu przeszczepem kostnym. Dostęp operacyjny dłoniowo-promieniowy jak przy metodzie Russe'a - odsłonięcie mięśnia nawrotnego czworobocznego. Następnie odłuszcza się osteotomem fragment kostny uszypułowany o długości 15-20 mm, szerokości 8-10 mm i głębokości 5-6 mm z okolicy dalszego promieniowego przyczepu mięśnia. Konieczne jest odpowiednie, delikatne odpreparowanie ok. 1/3 dalszej części mięśnia z ewentualnym niecałkowitym odłuszczeniem jego dalszego przeszczepu łokciowego. Przeniesiony, uszypułowany fragment kostny zespala się dwoma drutami Kirschnera.

Powikłania leczenia przeszczepami kostnymi

Około 10-30 %, niezależnie od metody, kończy się powikłaniami w postaci utrzymujących się dolegliwości bólowych, związanych w mniejszym odsetku z brakiem zrostu, lecz wynikających głównie z obecności zmian zwyrodnieniowych międzystawowych bądź zaburzeń funkcjonalnych w postaci przetrwałej niestabilności. Ponowna ingerencja chirurgiczna rzadko przynosi pozytywne efekty. Dlatego też przy występowaniu znacznych dolegliwości bólowych, szczególnie u osób starszych, zaleca się wykonanie zabiegów paliatywnych.

I.        Resekcja wyrostka rylcowatego Stewarta jako zabieg izolowany wskazana jest u osób starszych z nasilonymi zmianami zwyrodnieniowymi stawu promieniowo-łódeczkowatego. Dostęp operacyjny poprzez tabakierkę anatomiczną, osteotomia podokostnowa 1,5 cm od szczytu wyrostka, pod kątem prostopadłym. Należy zwrócić szczególną uwagę aby nie doszło do uszkodzenia więzadła promieniowo-łódkowo-główkowatego, więzadła promieniowo- księżycowatego oraz powierzchni stawowej stawu promieniowo- księżycowatego. Jako osobny zabieg jest stosowana rzadko, częściej funkcjonuje jako metoda pobrania tkanki kostnej do przeszczepu, ewentualnie stosowana w połączeniu z jednoczesnym usunięciem fragmentu bliższego lub promieniowego kości łódeczkowatej. Najczęściej spotykanym powikłaniem przy tej metodzie leczenia jest znaczne zaburzenie zborności pozostałych stawów z następczą wielokierunkową niestabilnością.

II.      Metoda Bentzona (1939). Zabieg artroplastyki polegający na wytworzeniu stawu rzekomego w szparze złamania poprzez operacyjną interpozycję fragmentu tkanek miękkich promieniowo-grzbietowej powierzchni nadgarstka. Przekształcenie bolesnego braku zrostu w niebolesny staw rzekomy jest zabiegiem o nikłym odsetku powikłań, a najgroźniejszym z nich jest jałowa martwica odcinka bliższego oraz zmiany o charakterze osteoartrozy okołołódeczkowatej.

III.     Częściowa resekcja fragmentu kości łódeczkowatej. Znajduje zastosowanie w przypadku gdy złamany fragment jest mniejszy niż ¼ kości łódeczkowatej, a pozostawienie go może powodować późniejsze występowanie zmian zwyrodnieniowych. Usunięcie większej części niż 25 % kości łódeczkowatej prowadzi do zaburzeń integralności nadgarstka - dochodzi do migracji kości główkowatej w kierunku pierwszego szeregu nadgarstka, co powoduje zmiany w położeniu wszystkich kości ( kość główkowata działa jak klin). Stosowanie implantów silikonowych (silastic) w celu wypełniania ubytku po resekowanym fragmencie kostnym często powodowało odczynowe, wytwórcze zapalenie błony maziowej, z jednoczesną osteopenią tkanki kostnej kośćca nadgarstka. Obecnie część ośrodków używa jako "wypełniacza" wielokrotnie związanego fragmentu wolnego ścięgna mięśnia dłoniowego.

IV.      Carpectomia bliższego szeregu nadgarstka. Stosowana jako zabieg pierwotny przy leczeniu masywnych uszkodzeń nadgarstka, złamań zmiażdżeniowych, złamań otwartych kości bliższego szeregu z dużymi uszkodzeniami naczyniowymi i ubytkami tkanek miękkich. Znajduje również zastosowanie w leczeniu powikłań zrostu ze znacznymi dolegliwościami bólowymi, u osób aktywnych zawodowo, które godzą się na występowanie nieznacznych dolegliwości bólowych po zabiegu, przy jednoczesnym niewielkim deficycie ruchomości w porównaniu ze zdrowym nadgarstkiem. Głównym przeciwwskazaniem w stosowaniu tej metody jest występowanie zmian zwyrodnieniowych w stawie promieniowo-łódeczkowatym. Zabieg polega na ostrożnym usunięciu kości księżycowatej, trójgraniastej, oraz części bliższej kości łódeczkowatej. W przypadku usunięcia całości kości łódeczkowatej wymagane jest wykonanie częściowej resekcji wyrostka rylcowatego. Korzystniejsze wyniki obserwuje się jednak po pozostawieniu kolumny promieniowej, tzn. części promieniowej kości łódeczkowatej połączonej naturalnym stawem z kością czworoboczną większą. Następnie dokonuje się przesunięcia kości główkowatej w miejsce kości księżycowatej, z jednoczesną stabilizacją w stawie drutem Kirschnera na okres ok. 4-6 tygodni. Bardzo ważnym elementem zabiegu jest wycięcie fragmentu dalszego odcinka (2-3 cm) nerwu międzykostnego tylnego, który zaopatruje część grzbietową torebki stawowej. W celu jego odnalezienia należy odsłonić grzbietową powierzchnię błony międzykostnej przy jej łokciowym przyczepie do kości promieniowej. W przypadku zaniechania tego postępowania, w krótkim czasie po zabiegu obserwuje się występowanie silnych dolegliwości bólowych spowodowanych neuropatią w/w nerwu.

V.       Artrodeza - usztywnienie nadgarstka. Różnorodne metody operacyjne wykorzystywane są przy masywnych, nieodwracalnych uszkodzeniach stawu promieniowo-nadgarstkowego. Artrodeza wykonywana ze wskazań traumatolo-gicznych w zasadzie powinna dotyczyć kości promieniowej oraz bliższego szeregu nadgarstka, jednakże przy uogólnionych zmianach zwyrodnieniowych, bądź też w przypadku znacznych uszkodzeń dalszego szeregu, wykonuje się usztywnienie obejmujące kość promieniową, bliższy i dalszy szereg nadgarstka oraz II i III staw nadgarstkowo-śródręczny. Niezależnie od metody operacyjnej, staw nadgarstkowy powinien być usztywniony w ustawieniu zapewniającym funkcje chwytne ręki - 30^o zgięcia grzbietowego, ustawienie III kości śródręcza w przedłużeniu długiej osi kości promieniowej.

Jedną z wielu wymienionych w literaturze metod operacyjnych jest usztywnienie sposobem Gilla-Steina (12), który polega na wytworzeniu płyty korowo-gąbczastej z grzbietowej części dalszej nasady kości promieniowej o długości ok. 5 cm i grubości ok. 5 mm. Tak wypreparowany przeszczep, obrócony o 180^o wzdłuż osi długiej, zaklinowuje się w pozbawione chrząstki szklistej powierzchnie stawowe promieniowo-łódeczkowato-główkowate. W celu lepszego przylegania wypreparowanej płyty korowo-gąbczastej, zespala się ją śrubami lub drutami Kirschnera.

Inną metodą jest zabieg wg Abbotta-Saundersa (12). Polega on na wytworzeniu dwóch płatów torebkowo-okostnowo-kostnych poprzez poprzeczne ścięcie bliższego szeregu kości nadgarstka oraz powierzchni stawowej kości promieniowej. Następnie usuwa się chrząstkę pozostałą między stawami bliższego szeregu nadgarstka oraz kością promieniową. Wypreparowany ubytek wypełnia się przeszczepami kości gąbczastej, na który naszywa się wytworzone wcześniej płaty. W każdej z wyżej wymienionych metod autorzy polecają założenie unieruchomienia i utrzymanie go do momentu przebudowy kostnej przeszczepów. Wymienione metody to tylko niektóre sposoby usztywnień stawu promieniowo- nadgarstkowego. Warto może jeszcze wspomnieć o metodzie wg AO-ASIF - płytą sięgającą od dalszej nasady kości promieniowej do głowy III kości śródręcza - oraz o metodzie Haddada i Riordana, w której do grzbietowego usztywnienia wykorzystuje się przeszczep korowy z talerza kości biodrowej.

Dokładna analiza wszystkich metod diagnostycznych oraz operacyjnych nie mieści się w przyjętej, znacznie skromniejszej formule opracowania, które jest jedynie próbą usystematyzowania pewnych kwestii związanych z tym jakże problematycznym zagadnieniem.

Leczeniem urazów nadgarstka zajmuje się wiele ośrodków chirurgii ręki, które wypracowały własne standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Tym niemniej, jest to zagadnienie, z którym spotykają się wszystkie oddziały doraźnej pomocy urazowej. Dlatego też tak ważne jest szczególne zwrócenie uwagi na wstępną diagnostykę, odpowiednie wstępne zaopatrzenie oraz późniejsze, prawidłowe monitorowanie leczenia. Spełnienie powyższych zadań niejednokrotnie powala uniknąć wielu poważnych powikłań, które często są przyczyną trwałego inwalidztwa młodych, czynnych zawodowo osób.

Bibliografia

1. Amadio P.C., Taleisnik J.: Fractures of the Carpal Bones. W: Green's Operative Hand Surgery / 27 1999, pp. 809-36.

2. Bochenek A., Reicher M.: Anatomia człowieka. Warszawa: PZWL 1990.

3. Borejko M., Dziak A.: Badanie radiologiczne w ortopedii. Warszawa: PZWL 1973.

4. Cooney III W.P., Linscheid R.L., Dobyns J.H.: Fractures and Dislocations of the Wrist. W: Rockwood and Green's Fractures in Adults 12 Fourth Edition. Lippincott-Raven 1996.

5. Filan S.L., Herbert T.J.: Herbert Screw Fixation of Scaphoid Fractures. W: The Journal of Bone and Joint Surgery 4 July 1996, pp. 519-29.

6. Graham T.J., O'Brien E.T.: Fractures and Dislocations of the Hand and Carpus in Children. W: Rockwood and Green's Fractures in Adults 8/4 Fourth Edition. Lippincott-Raven 1996.

7. Haddad F.S., Goddard N.J.: Acute Percutaneous Scaphoid Fixation. W: The Journal of Bone and Joint Surgery 1 January 1998, pp. 95-9.

8. Herbert T.J., Fisher W. E.: Management of the Fractured Scaphoid Using a New Bone Screw. The Journal of Bone and Joint Surgery 1 January 1984, pp. 114-123.

9. Kawai H., Yamamoto K.: Pronator Quadratus Pedicled Bone Graft for Old Scaphoid Fractures. W: The Journal of Bone and Joint Surgery 5 November 1988, pp. 829-31.

10. McRae R.: Pocketbook of Orthopaedics and Fractures. Edinburgh: Churchill Livingstone 1999.

11. Tylman D., Dziak A.: Traumatologia narządu ruchu. Warszawa: PZWL 1996.

12. Wright II P.E.: Wrist. W: Campbell's Operative Orthodaedics.15/69 Ninth Edition. Mosby.

---