Poród prawidłowy
Poród nieprawidłowy
Poród patologiczny

Fizjologia porodu

• Zwiastuny porodu

• obniżenie dna macicy

• Wstawianie się główki płodu do wchodu miednicy u pierwiastek

• Skurcze przepowiadające

• Przemieszczenie się długiej osi szyjki macicy do osi kanału rodnego

• Dojrzewanie szyjki macicy

• Pierwsze „znaczenia” - odejście czopa śluzowego

• Parcie na pęcherz moczowy

Fizjologia porodu

• Początek porodu

• Regularne skurcze co 10 min, w ciągu
  co najmniej 30 min

• Pękł pęcherz płodowy, odpływa płyn owodniowy

• Wydalenie czopa śluzowego z kanału szyjki macicy

Okresy porodu

• I - rozwierania się szyjki macicy

• II - wydalania płodu

• III - łożyskowy

• IV - intensywnej obserwacji rodzącej

Czas trwania porodu

Podstawowe określenia położnicze

• Położenie (situs)

• Ustawienie (positio, praesentatio)

• Ułożenie (habitus)

Zestawienie położeń płodu

• Położenia podłużne 99%

• Położenia podłużne główkowe 96%

• Położenia podłużne główkowe potylicowe przednie 94%

• Położenia podłużne główkowe potylicowe tylne 1%

• Ułożenia odgięciowe 1%

• Położenia miednicowe 3%

• Położenia miednicowe zupełne 2%

• Położenia miednicowe niezupełne 1%

• Położenia poprzeczne i skośne 1%

Poród w położeniu podłużnym główkowym

I. akt mechanizmu porodowego

• wstawianie się i ustalenie główki we wchodzie

(synklityzm i asynklityzm - przedni i tylny)

II. akt mechanizmu porodowego

• przejście główki przez kanał rodny (próżnię i cieśń, aż do dna miednicy, do płaszczyzny wychodu.

• Przygięcie główki (I zwrot główki)

• Ruch postępowy główki i całego ciała

• Zwrot potylicy pod spojenie łonowe (II zwrot)

Poród w położeniu podłużnym główkowym c.d.

III. akt mechanizmu porodowego

• Rodzenie się główki na zewnątrz

Wyrzynanie się główki (III zwrot)

IV. akt mechanizmu porodowego

• Zwrot zewnętrzny główki (IV zwrot)

• Poród barków i reszty ciała płodu

Poród w położeniu podłużnym główkowym c.d.

• Dane położnicze:

• Część przodująca - potylica

• Punkt prowadzący - ciemiączko tylne

• Płaszczyzna miarodajna -
  podpotyliczno-ciemieniowa - 32cm obwodu

• Punkt obrotu (hypomochlion) - okolica karku, podpotyliczna

• Mechanizm rodzenia - przejście z przygięcia w odgięcie

Położenie miednicowe

• Częstość: 3% wszystkich porodów

• Etiololgia: 80% nieznana przyczyna

• Poród przedwczesny

• Wady rozwojowe /wodogłowie, bezczaszkowiec, guzy/

• Przyczyny maciczne /wiotka macica wieloródek, macica jednorożna, dwurożna, częściowo przegrodzona/

• Wielowodzie i małowodzie

• Wąska miednica

• Ciąża wielopłodowa

Położenie miednicowe

• Podział:

• Położenie miednicowe zupełne

• Położenie pośladkowe

• Położenie stópkowe

• Położenie kolankowe (rzadko)

• 4 objawy potwierdzające wyczuwanie pośladków:

• Część przodująca jest mniejsza

• Jest mniej twarda

• Nierównomierna twardość

• Nierównomierny kształt

Mechanizm porodowy w położeniu miednicowym

• Wejście pośladków do wchodu miednicy i zstępowanie aż do dna miednicy

• Pokonywanie zagięcia kanału rodnego i poród pośladków

• Poród tułowia

• Poród barków

• Poród główki

Pomoc ręczna
w położeniach miednicowych

• Pomoc ręczna sposobem Brachta

• Uwolnienie rączek sposobem Müllera plus pomoc ręczna sposobem Veita-Smelliego

• Uwolnienie rączek sposobem Lövseta

• Uwolnienie rączek sposobem klasycznym

Położenie poprzeczne

• Położenie płodu, w którym długa oś płodu przebiega pod kątem prostym lub ostrym w stosunku do długiej osi matki

• Częstość: 1% porodów, 75% - wieloródki, 25% - pierwiastki

Położenie poprzeczne

• Epidemiologia:

• Nadmierna ruchomość płodu: wieloródki, porody przedwczesne, wielowodzie, martwy płód, drugi bliźniak

• Utrudnione prawidłowe wstawianie się główki do wchodu miednicy: wąska miednica, łożysko przodujące, nieprawidłowości macicy (macica łukowata, mięśniaki)

Położenie poprzeczne

• Z tego położenia nie może się urodzić samoistnie żywy płód

• Poród zostawiony własnemu losowi kończy się fatalnie dla matki i płodu

• Płód obumiera po pęknięciu pęcherza płodowego i obkurczeniu się macicy

• Ryzyko pęknięcia macicy i wykrwawienia rodzącej

Położenie poprzeczne
- postępowanie

• Hospitalizacja co najmniej na 2 tyg. przed porodem

• Rozwiązanie cięciem cesarskim poza nielicznymi wyjątkami:

• Drugie bliźnię, płód martwy, poród przedwczesny

Zahamowanie postępu porodu

• Zahamowanie prawidłowego przebiegu porodu:

• We wchodzie miednicy

• W próżni miednicy

• W dnie miednicy

Zahamowanie postępu porodu
we wchodzie miednicy

• Położenia uniemożliwiające poród: poprzeczne, skośne, ułożenie czołowe

• Nieprawidłowe wstawiania się lub ułożenia: wysokie proste stanie główki, ułożenie wierzchołkowe

• Niewspółmierność porodowa

• Wodogłowie

• Rzadko: guzy miednicy, wypadnięcie rączki

Zahamowanie postępu porodu
w próżni

• Występuje głównie z powodu osłabienia czynności skurczowej lub nieprawidłowej budowy miednicy
  (np. miednica kanałowa)

Zahamowanie postępu porodu
na dnie miednicy

• Pierwotne lub wtórne osłabienie czynności skurczowej

• Nieprawidłowe wstawiania lub ułożenia główki: niskie poprzeczne stanie główki, tylna odmiana ułożenia potylicowego, ułożenia odgięciowe

• Opory w obrębie miękkich części kanału rodnego lub opór części kostnych

Zahamowanie postępu porodu
praktyczne uwagi

• Przedłużanie okresu wypierania może prowadzić do zagrożenia płodu - monitorowanie KTG

• Poród należy ukończyć zabiegowo jeżeli główka:

• Pozostaje w dnie miednicy dłużej niż 1h i mimo silnych skurczów nie zstępuje niżej

• W przypadku osłabienia czynności skurczowej, jeżeli podanie środków naskurczowych jest nieskuteczne lub przeciwwskazane

Stany nagłe w trakcie porodu

• krwotok poporodowy

• atonia macicy

• zaburzenia oddzielania łożyska

• wynicowanie macicy

• pęknięcie macicy

Przyczyny krwotoków w okresie okołoporodowym

• Atonia macicy - 34%

• Pęknięcie macicy - 21%

• Oddzielenie łożyska - 17%

• Krwotok pozamaciczny - 12%

• Zatrzymanie łożyska - 10%

• Łożysko przodujące - 6%

Krwotoki porodowe

• przed oddzieleniem łożyska w III okresie porodu

• po oddzieleniu i urodzeniu łożyska - krwotoki poporodowe

• główną przyczyną krwotoków poporodowych jest atonia macicy

Atonia macicy - diagnostyka

• ocena wielkości macicy - badanie dna

• ocena obrażeń kanału rodnego

• ocena jamy macicy - ewentualne resztki popłodu

• badania w kierunku zaburzeń krzepnięcia krwi: morfologia, płytki, APTT, protrombina, fibrynogen, D-dimery

Atonia macicy - postępowanie

• podanie 10-20 j.m. oksytocyny we wlewie kroplowym w roztworze 5% glukozy

• podanie 0,2mg metyloergometryny

• podanie prostaglandyn: PGF_2α dożylnie lub PGE₁ - 400 - 1000 mcg doodbytniczo

• utrzymywanie macicy w skurczu poprzez ucisk dna przez powłoki brzuszne

• chwyt Hamiltona - równoczesne uciśnięcie macicy przez powłoki brzuszne oraz pięścią wprowadzoną do przedniego sklepienia pochwy

• Ucisk aorty brzusznej

Atonia macicy - postępowanie c.d.

• wyłyżeczkowanie jamy macicy

• Szew Hebish - Hucha z dostępu pochwowego

• Laparotomia: szew B-Lyncha lub szwy kompresyjne Haymana

• podwiązanie tętnic macicznych lub biodrowych wewnętrznych

• wycięcie macicy bez przydatków w ostateczności

Atonia macicy - powikłania

• zakażenie połogowe

• niedokrwistość

• wstrząs

• zespół Sheehana

• zespół podwzgórzycy pociążowej

Zaburzenia oddzielania łożyska

• Łożysko przyrośnięte (placenta accreta) - kosmki przylegają do mięśniówki ściany macicy

• Łożysko wrośnięte (placenta increta) - kosmki penetrują w mięśniówkę

• Łożysko przerośnięte (placenta percreta) - kosmki przechodzą przez mięśniówkę do otrzewnej trzewnej

Zaburzenia oddzielania łożyska c.d.

Czynniki sprzyjające

• implantacja w dolnym odcinku trzonu macicy

• w bliźnie po uprzednich zabiegach (cięcie cesarskie, usunięcie mięśniaków)

• po kilkukrotnych wyłyżeczkowaniach jamy macicy

Zaburzenia oddzielania łożyska - postępowanie

• postępowanie zależne jest od: wieku pacjentki, planowania następnych ciąż, rozległości
  i głębokości przerośnięcia

• próba usunięcia łożyska w następowym wyłyżeczkowaniem jamy macicy lub zeszyciem uszkodzonej mięśniówki macicy

• wycięcie macicy bez przydatków

Wynicowanie macicy

• występuje rzadko

• w wyniku pociągania za pępowinę nieoddzielonego łożyska lub w wyniku zabiegu Credego

• towarzyszy wstrząs bólowy i oligowolemiczny

Wynicowanie macicy - postępowanie

• natychmiastowa próba odprowadzenia macicy
  z następowym podaniem środków obkurczających i dwuręczny ucisk macicy do chwili uzyskania skurczu

• laparotomia - próba odprowadzenia macicy drogą pochwową z jednoczesnym pociąganiem za dno

• nacięcie pierścienia skurczowego i odprowadzenie macicy

Rodzaje pęknięć macicy

• Zagrażające pęknięcie macicy

• Pęknięcie macicy niezupełne

• Pęknięcie macicy zupełne (łącznie z otrzewną)

• Rozejście się blizny po cięciu cesarskim („ciche” pęknięcie macicy)

Pęknięcie macicy - przyczyny

• przedawkowanie środków naskurczowych

• zabiegi kleszczowe

• ręczne wydobycie płodu lub łożyska

• obroty wewnętrzne

• dystocja barkowa

• przebyte operacje na macicy (cięcie cesarskie, myomectomia conservativa)

• placenta accreta

• wielokrotne wyłyżeczkowania jamy macicy

• rozwój jaja płodowego w rogu macicy

• wady rozwojowe macicy

Zagrażające pęknięcie macicy - objawy

• uniesienie ku górze pierścienia skurczowego

• wzmagające się napięcie więzadeł obłych

• napięcie i bolesność dolnego odcinka

• skurcze o charakterze tężcowym

• reakcja ogólna rodzącej: niepokój, wzrost częstości tętna, podwyższona temperatura

Pęknięcie macicy - rozpoznanie

• silne bóle w dolnej części brzucha

• bolesność uciskowa podbrzusza

• wstrząs

• krwawienie z dróg rodnych

• ustanie skurczów porodowych

• badalne elementy płodu przez powłoki brzuszne

• brak ruchów i akcji serca płodu

Rozejście się blizny po cięciu cesarskim

• może przebiegać bezobjawowo

• wrażliwość na dotyk w podbrzuszu

• uczucie wypełnienia pęcherza moczowego

• brak lub niewielkie krwawienie z dróg rodnych

Pęknięcie macicy - postępowanie

• natychmiastowa laparotomia

• przygotowanie do przetoczenia 1500ml krwi lub więcej

• szycie macicy przy mniejszych pęknięciach (szczególnie przy braku potomstwa)

• całkowite wycięcie macicy bez przydatków

• obustronne podwiązanie tętnic macicznych jajnikowych i więzadła obłego (wg Watersa)

• antybiotykoterapia

Urazy okołoporodowe u noworodków

• Urazy występują w 1,5-3% wszystkich porodów niezależnie od sposobu ukończenia ciąży, dojrzałości i urodzeniowej masy ciała noworodka. Urazy okołoporodowe powodują zaburzenia obserwowane zaraz po porodzie lub w kilka dni po nim.

• Noworodki doznają złamań, uszkodzeń nerwów i narządów wewnętrznych - wątroby, śledziony, nerek, nadnerczy. Na urazy częściej narażone są noworodki z dużą masą ciała.  

Podział urazów okołoporodowych

• Uszkodzenia skóry (otarcia, obrzęki)

• Uszkodzenia narządu ruchu.

• Złamanie (pęknięcie) obojczyka

• Złamanie kości ramiennej

• Złamanie kości udowej

• Uszkodzenia nerwów obwodowych.

• Uszkodzenie splotu barkowego

• Porażenie nerwu twarzowego

• Porażenie nerwu przeponowego

Podział urazów okołoporodowych - cd.

• Uszkodzenia oun

• Urazy mechaniczne - wylewy dokmorowe

• Urazy biochemiczne: następstwo hipotensji oraz hipoksji (↓ O2) i hiperkapni ( ↑ CO2)

• Uszkodzenia czaszki i części przodującej

• Obrzęk

• Krwiak podokostnowy

• Wgniecenie i złamainie kości czaszki

• Uszkodzenie narządów płciowych

• Uszkodzenia narządów wewnętrznych.

• Uszkodzenie wątroby, żołądka, śledziony, nerek, krwawienie z nadnerczy

---