Rehabilitacja kardiologiczna - uwagi praktyczne

Materiał ten zawiera w sobie wiedzę praktyczną o rehabilitacji w kardiologii.
Nie zawsze w czasie praktyk mamy do czynienia z poszczególnymi schorzeniami, tym niemniej warto wiedzieć, jak w danej sytuacji postąpić
i jaką terapię zastosować. Chciałbym, aby ta praca miała charakter rozwojowy, dlatego będę Wam wdzięczny za uwagi - [e-mail]

Powodzenia w pracy

Piotr

Spis treści

1. Pomiary tętna i ciśnienia…………………………………………………..….2

2. Objawy nakazujące przerwanie treningu……………………………………...4

3. Zasady prowadzenia ćwiczeń…………………………………………...…….5

4. Uwagi praktyczne…………………………………………………………..…6

5. Choroby współistniejące………………………………………………….…..7

6. Rehabilitacja na sali gimnastycznej - uwagi praktyczne…………………....12

7. Przeciwwskazania bezwzględne do rehabilitacji………………………….…13

Pomiary tętna i ciśnienia

W I etapie rehabilitacji pomiaru ciśnienia i tętna dokonujemy 3 razy :

ိ przed rozpoczęciem rehabilitacji

ိ na szczycie wysiłku ( jeżeli pacjent chodzi to w pozycji stojącej)

ိ 5 minut po zaprzestaniu wysiłku fizycznego

Każdy wykonany pomiar ciśnienia i tętna należy wpisać w kartę pacjenta
lub kartę rehabilitacji

Ciśnienie tętnicze :

W przypadku gdy u danego pacjenta rozpoczynamy rehabilitację, wskazane jest wykonanie pomiaru ciśnienia na obu kończynach - bierzemy pod uwagę
pomiar wyższy.

• ciśnienie może wzrosnąć o :
  skurczowe 40 mmHg
  rozkurczowe o 20 mmHg

• ciśnienie może spaść o 10 mmHg
  
  

Minimalna różnica pomiędzy ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym
przy której możemy rozpocząć rehabilitację wynosi co najmniej 20 mmHg

Tętno :

• tętno nie powinno wzrosnąć o więcej
  niż 20 - 30 ud/min
  

• tętno może spaść o 10 ud/min

Pomiaru tętna dokonujemy na tętnicy promieniowej przez 30 sek.
uzyskany wynik mnożymy x 2

W przypadku gdy na tętnicy promieniowej wyczuwamy arytmię,
tętno nadmiernie przyśpieszone lub zwolnione pomiaru dokonujemy przykładając stetoskop do klatki piersiowej pacjenta.
Tętno mierzymy przez 1 minutę.

Przy niektórych rodzajach zaburzeń rytmu serca może wystąpić zjawisko deficytu tętna. Rzeczywista liczba skurczów serca jest wtedy większa
niż częstotliwość tętna wyczuwana na naczyniach obwodowych.

Objawy nakazujące przerwanie treningu :

• duszność
  

• nadmierne zmęczenie pacjenta
  

• ból w klatce piersiowej ( mrowienie, uczucie ciężkości )

• nadmierny wzrost lub spadek tętna / ciśnienia
  

• jeżeli w czasie wysiłku tętno z miarowego przechodzi w niemiarowe
  ( pojawia się wyraźna arytmia )

• brak wzrostu ciśnienia i tętna pomimo znacznego obciążenia wysiłkiem

( np. podczas wchodzenia po schodach )

• zblednięcie lub zaczerwienienie skóry

• wystąpienie zimnego potu na ciele lub perlistego potu na czole
  

• pojawienie się białego lub niebieskiego trójkąta wokół ust
  

• sinica
  

• zawroty głowy
  

• ataksja
  

• nudności, wymioty
  

• nagły ból głowy

Rehabilitacja - zasady prowadzenia ćwiczeń

Rehabilitacje po zmierzeniu ciśnienia i tętna rozpoczynamy
od ćwiczeń krążeniowych ( przeciwzakrzepowych ) małych stawów.

W następnej kolejności wykonujemy ćwiczenia czynne większych stawów
( np. naprzemienne zginanie stawów łokciowych )

Ćwiczenia czynne przeplatamy ćwiczeniami oddechowymi

Ⴎ w czasie ich wykonywania pacjent nie powinien unosić kończyn górnych
powyżej poziomu głowy

Ⴎ ćwiczenia oddechowe powtarzane są maksymalnie 5 razy
i nie są rozliczane

Optymalna ilość powtórzeń ćwiczeń czynnych to 10 - 20 razy

W przypadku ćwiczeń biernych 3 x 10

Uwagi praktyczne :

Nie wykonujemy intensywnych ćwiczeń czynnych lub biernych w sąsiadującym stawie, jeżeli pacjent ma założony wenflon.

Jeżeli pacjent ma założony cewnik, podczas chodzenia powinien się on znajdować poniżej poziomu jego bioder.

W przypadku, gdy po zmianie pozycji z leżącej na siedzącą ciśnienie spada poniżej przyjętej normy, próba pionizacji lub chodzenia jest danego dnia niewskazana.

Pacjenci w czasie rehabilitacji wykonywanej w pozycji siedzącej powinni siedzieć w taki sposób, aby cała powierzchnia ud przylegała do materaca, a jego krawędź znajdowała się pod kolanami.
Ucisk krawędzi łóżka o kończynę może wywoływać zaburzenia ukrwienia i ból kończyny po rehabilitacji.

W czasie rehabilitacji na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej ( OIOK ) pacjent nie powinien unosić do góry kończyny dolnej wyprostowanej w stawie kolanowym oraz kończyny górnej wyprostowanej w stawie łokciowym.

W przypadku gdy rehabilitujemy biernie pacjenta nieprzytomnego nie powinno się zginać jednocześnie obu stawów skokowych
Ⴎ ruch który nie jest naprzemienny jak nasz fizjologiczny chód
u pacjenta nieprzytomnego może nasilać spastykę

Pacjent może przejść po oddziale dystans maksymalnie 200 m.
Pacjent może wejść na schody, gdy jest w stanie przejść 100 m
bez występowania istotnych zaburzeń wartości tętna, ciśnienia oraz zaburzeń równowagi i innych nasilonych objawów.
Wskazane jest również zapytanie lekarza, czy pacjent może wejść na schody.

Choroby współistniejące - zasady rehabilitacji na oddziale kardiologii

Zapalenie płuc/oskrzeli

1. stosujemy oklepywanie

• używamy dużej ilości spirytusu

• oklepujemy od dołu pleców do góry

Nie uderzamy po nerkach i po kręgosłupie, jeżeli pacjent ma stymulator
serca omijamy miejsce wszczepienia

2. po oklepaniu prosimy pacjenta, aby wykonał głęboki wdech
   i wydech, na końcu którego stara się mocno kaszleć celem usunięcia wydzieliny
   

3. na zakończenie pacjent kładzie się do łóżka i okrywa kołdrą
   ( oklepywanie wykonywane jest zawsze na samym końcu rehabilitacji )

U pacjentów z zapaleniem płuc lub oskrzeli oprócz bardziej intensywnych ćwiczeń oddechowych wskazane jest także dmuchanie w butelkę z płynem

− wydech powinien zostać wykonany maksymalnie 3 razy
( jest to dość intensywne ćwiczenie )

− najczęściej stosujemy butelkę po kroplówce, z której wylewamy sól
fizjologiczną i wlewamy czystą wodę ( pacjenci potrafią napić się płynu )

− w przypadku letnich miesięcy woda w butelce powinna być wymieniana
codziennie

Najlepszą pozycją dla pacjenta z zapaleniem płuc jest pozycja siedząca
lub półsiedząca

Odleżyny

Kontrola odleżyn jest niezbędna u wszystkich pacjentów, którzy nie wstają
z łóżka lub spędzają w nim większość czasu.

W przypadku gdy rozpoczynamy rehabilitację wskazane jest zwrócenie uwagi
na miejsca, w których najczęściej powstają odleżyny - pięty, kość krzyżową, kość ogonową, biodra, pośladki.

Najskuteczniejszą formą zapobiegania i leczenia są częste zmiany pozycji ciała co ok. 2 godziny.

Bardzo skuteczne są materace przeciwodleżynowe.

W przypadku odleżyn umiejscowionych na piętach wkładamy pod podudzia wałek lub koc zawinięty w prześcieradło - pięty są wówczas odciążone.

Odleżyny powstają bardzo szybko, gdy skóra jest zmacerowana.
Bardzo ważne jest, aby skóra pacjenta była sucha - należy zwracać uwagę
na kapiące kroplówki, przeciekający cewnik, itp.

Prześcieradło, na którym leży pacjent powinno być równo rozłożone
- wszelkie nierówności, które uciskają ciało mogą powodować rozwój odleżyny.

Obrzęki

W przypadku występowania obrzęków wskazana jest częsta zmiana pozycji ciała, a nie jedynie wysokie ułożenie kończyn.

Stosuje się również ćwiczenia naczyniowo - krążeniowe Burgera

W każdej z 3 kolejnych pozycji wykonuje się następujące ćwiczenia
zginania palców, zginania stawu skokowego i ruchy okrężne stopą

− ruchy powinny być obszerne, a mięśnie napięte

Pacjent wykonuje 5 - 30 ruchów, 4 x dziennie
























Pozycje do ćwiczeń Burgera
1. pacjent leży na plecach, jedna kończyna dolna wyprostowana, druga zgięta
w st. biodrowym i kolanowym, uniesiona do ok. 50 stopni ponad poziom
( wałek pod nogami )








2. kończyna dolna wyprostowana, stopa poza leżanką








3. kończyna dolna obok leżanki, zgięta w st. kolanowym do ok. 45%
( nadal pracuje m. czworogłowy )
Na zakończenie ćwiczeń, po przyjęciu pozycji siedzącej, pacjent wstaje
i wykonuje wspięcia na palce.

ZZSK

Pacjenci cierpiący na tą chorobę odczuwają bóle przy ruchu.

W przypadku pacjenta leżącego, który odczuwa ból przy próbie siadania
wskazane jest stopniowe podwyższanie zagłówka łóżka, na którym leży
( zmiana co ok. pół minuty ) − ból będzie wtedy mniejszy i rozłożony na etapy.

Przykurcze

Przykurcze rozwijają się stopniowo. Uniemożliwiają pionizację pacjenta
i zwiększają ryzyko powstania odleżyn.

W przypadku wykrycia pierwszych ich objawów (pacjent nie jest w stanie wykonać ruchu w pełnym fizjologicznym zakresie lub gdy wyczuwamy opór
w czasie ćwiczeń biernych) należy rozpocząć rozciąganie mięsni.

W początkowej fazie nie jest to bolesne dla pacjenta.
Po zakończeniu rozciągania mięśni wskazane jest ułożenie kończyny w pozycji rozciągającej np. w przypadku przykurczy zginaczy kończyn dolnych podkładamy koc lub wałek pod podudzia - pod wpływem grawitacji kończyna będzie się prostować.

• Jedną z najskuteczniejszych technik leczenia przykurczy jest
  poizometryczna relaksacja mięśni - PIR

Warunkiem jej stosowania jest dobra współpraca ze strony pacjenta

Przeciwwskazania do wykonania PIR-u :

− urazy mechaniczne - uszkodzenia tkanek
( zerwania mięśni, złamania, zwichnięcia )

• − brak współpracy pacjenta z fizjoterapeutą
  

Zasady wykonania poizometrycznej relaksacji :

1. przykurczony mięsień rozciągamy biernie do momentu uzyskania maksymalnego rozciągnięcia lub do bariery stawianej przez tkanki
   

2. pacjent napina delikatnie przykurczony mięsień przeciwko oporowi stawianemu przez fizjoterapeutę
   − siła napięcia wynosi 20% maksymalnej siły mięśnia
   − napięcie jest izometryczne, w stawie nie jest wykonywany żaden ruch
   − napięcie mięśnia trwa od 5 do 10 sekund
   

3. po zakończeniu napięcia pacjent robi wydech i maksymalnie rozluźnia mięsień
   → terapeuta rozciąga biernie mięsień do kolejnego punktu oporu
   

4. cały cykl ćwiczeń powtarza się do 4 razy
   

5. po wykonaniu odpowiedniej liczby powtórzeń PIR kończymy skurczem antagonisty dla mięśnia rozciąganego

Ból lub uczucie rozciągania w momencie napięcia przez pacjenta mięśnia
( punkt 2 ) powinny zniknąć.

Jeżeli występują one nadal oznacza to, że osiągnęliśmy zbyt duży zakres.

→ należy wtedy zmniejszyć poziom rozciągnięcia i kontynuować od zakresu, który nie wywołuje bólu.

Uwagi dotyczące prowadzenia rehabilitacji kardiologicznej
na sali gimnastycznej - II etap

• przed rozpoczęciem ćwiczeń wskazane jest zapytanie czy żaden
  z pacjentów nie ma endoprotezy stawu biodrowego
  → niewskazane ruchy to przywodzenie, rotacja zewnętrzna, wewnętrzna,
  zginanie kończyny w stawie biodrowym > 90⁰

• rozpoczynamy od pozycji wysokiej, potem przechodzimy do siadu
  i leżenia

• podajemy ilość powtórzeń danego ćwiczenia

• podajemy początkowy kierunek wykonania ruchu
  → demonstrujemy go na zasadzie „lustrzanego odbicia”
  np. mówimy, że unosimy prawą dłoń w bok, a w rzeczywistości
  unosimy lewą - pacjenci, którzy stoją naprzeciwko widzą ruch
  wykonany w prawo

• gdy pokazujemy ćwiczenie, które wykonywane jest przez pacjentów
  w pozycji leżącej sami stoimy

• dostosowujemy tempo do tempa pacjentów

• ćwiczenia złożone rozliczamy na 4, proste na 2

• ćwiczenia czynne przeplatamy ćwiczeniami oddechowymi
  ( średnio co 4 - 5 ćwiczeń )

• ćwiczeń oddechowych nie rozliczamy, podajemy jedynie liczbę
  powtórzeń ( ok. 5 )
  − każdy oddycha swoim własnym tempem

• ćwiczenia skrętów lub krążenia głowy rozliczamy powoli
  − w przypadku szybkich ruchów mogą wystąpić zawroty głowy

• jeżeli pacjenci leżą na lewym boku, stajemy po prawej stronie grupy
  tak, aby mogli nas widzieć
  − stajemy z boku a nie przed grupą

• wskazane jest wykonywanie ćwiczeń równoważnych i koordynacyjnych

Przeciwwskazania bezwzględne do prowadzenia treningu fizycznego :

• niestabilny okres przebiegu choroby
  np. ostry zawał w czasie utrzymywania się bólu, niestabilna dusznica bolesna, wystąpienie nowych objawów
  

• niedokrwienie mięśnia sercowego występujące przy bardzo niskim progu wysiłku ( poniżej ok. 50 W, 3 MET )
  

• niewyrównana niewydolność serca
  ( duszność, pogorszenie tolerancji wysiłku w ciągu ostatnich dni,
  zwiększenie masy ciała ≥ 1,8 kg w ciągu ostatnich trzech dni, obrzęki )
  

• zaburzenia rytmu akcji serca zagrażające zatrzymaniem krążenia
  lub spowodowaniem niewydolności krążenia
  

• ostry zespół wieńcowy
  

• rozpoznany lub podejrzewany tętniak rozwarstwiający aorty
  

• hipotonia ortostatyczna ≥ 20 mmHg z występującymi objawami klinicznymi ( zasłabnięcia, zawroty głowy )
  

• niezabezpieczone rozrusznikiem zaburzenia przewodzenia
  przedsionkowo - komorowego III stopnia
  oraz stopni niższych, jeżeli zaburzenia dają objawy kliniczne
  

• zapalenie zakrzepowe żył
  

• rozpoznane lub podejrzewane zapalenie mięśnia sercowego lub osierdzia
  

• ostre schorzenia systemowe i gorączkowe
  

• zatory tętnicze płucne lub obwodowe
  

• nasilone zaburzenia psychiczne

1

---