Wykład 16.02.2005r.

Choroby zakrzepowo - zatorowe

Hemostaza- to niezbędny do życia proces mający na celu zatrzymanie utraty krwi z uszkodzonego naczynia krwionośnego. Główne zjawiska w tym procesie to skurcz naczyń, ad Hesja i aktywacja płytek, utworzenie czopu hemostatycznego, aktywacja krzepnięcia, utworzenie złogów fibryny czyli skrzepu .

Zakrzepica jest stanem patologicznym wynikającym z niewłaściwej nadmiernej aktywacji hemostazy.

1. Żylna -zazwyczaj związana z zastojem krwi -zakrzep czerwony ( erytrocyty, leukocyty oplecione fibryną, bardzo mało płytek ), mała głowa zakrzepu i galaretowaty trzon

Leki przeciwzakrzepowe

Leki przeciwfibrynolityczne

2. Tętnicza -zazwyczaj efekt miażdżycy ( głównie płytki) zakrzep biały.

Leki przeciwpłytkowe

LEKI PRZECIWPŁYTKOWE

• Kliniczne zastosowanie :

1. ostry zawał serca

2. wysoki ryzyko wystąpienia ryzyka zawału w tym:

• u pacjentów, którzy przebyli zawał-profilaktyka wtórna

• u pacjentów z miażdżycą naczyń wieńcowych , dusznicą , chromaniem ,TAI-przejściowe napady niedokrwienia

po wszczepieniu pomostu aortalnego

po angioplastyce wieńcowej i założeniu stentów ( u niektórych stosuje się dodatkowo Tiklopidyne lub Abciksimab)

Ostry udar niedokrwienny

migotanie przedsionków-gdy są przeciwwskazania do zastosowania antykoagulantów

LEKI PRZECIWZAKZREPOWE

• Kliniczne zastosowanie -zakrzepica żylna

• Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich( okres pooperacyjny)

• Zapobieganie rozprzestrzenianiu się obecnej zakrzepicy i nawrotom zatorowości płuc

• Profilaktyka zakrzepicy i zatorowości u osób z migotaniem przedsionków

• Zapobieganie zakrzepicy na sztucznych zastawkach

• Profilaktyka krzepnięcia krwi w krążeniu pozaustrojowym( np. podczas hemodializ )

Heparyna

• W niestabilnej dusznicy bolesnej

• Heparyna podawana jako LMWHs krótko w okresie początkowym a acenokumarol lub warfaryna przewlekle

LEKI FIBRYNOLITYCZNE

• Ostry zawał serca -w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów

• Ostry udar niedokrwienny na tle zakrzepowym w 3 godzinie

• U niektórych -zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna

Endogenne aktywatory płytek :

• Trombina

• Fibrynogen

• Kolagen

• Adenozynodifosforan ( ADP)

• TXA2

• Serotonina

• Adrenalina

• PAF

Działanie :

• Zmiana

• Kształtu

• Przyleganie do obcych powierzchni /adhezja

• Agregacja

• Uwalnianie z cytoplazmy i ziarnistości enzymów proteolitycznych uszkadzających śródbłonek naczyń, czynników kurczących naczynia( SER, TXA20

• Zahamowanie aktywacji układu fibrynolitycznego

• Ekspozycja na powierzchni płytek prokoagulacyjna fosfatydyloseryny, integryn, selekty i cytoadhezyn( PADC-EM), które aktywują układ krzepnięcia i mobilizują krwinki białe do interakcji ze ścianą tętnic.

• Wśród integryn szczególne znaczenie ma kompleks glikoprotein IIIb/IIa, który jest receptorowym miejscem swoiście wiążącym fibrynogen z płytkami

LEKI PRZECIWPŁYTKOWE

1. Działające przez metabolizm kw. arachidonowego

2. Inne -o różnym mechanizmie działania

AdI.

1. inhibitory cykoloksygenazy -aspiryna

2. inhibitory syntazy TXA; Dazoxiben, Niktindol, Primogrel, Dazmegrel, Izogrel, Ozagrel, Kamonagrel

3. Antagoniści receptorów TXA2 :Solutroban , Ridogrel

4. Prostacyklina PGI2 i jej stabilne analogi :Iloprost, Cicoprost, Taprosten

5. Uwalniające endogenna prostacyklinę:Definratyd, Ronikal -pochodna kw. Nikotynowego, Saranina

6. PGE1, misoprostol ( cytotec)

7. Kw.eikozanopentaenowy ( EPA), Maxepa

Ad II.

1. Inhibitory fosfodwuesterazy: Pentoksyfilina ( Polfilina )

2. Stymulatory cGMP( Malsidomina )

3. Inhibitory trombiny ( Heparyna , Hirudyna )

4. Inhibitory ekspresji receptorów glikoproteinowych IIIb/IIa:

1. Monoklinalne przeciwciała skierowane przeciw tym receptorom c 7e3Fab-Abciksimab

2. Antagoniści receptorów GP IIIb/IIa: długodziałające peptydy o sekwencji Arg-Aly-Asp( dezintegryny) -Trigramina, Integrelina, Ksemilofiban, Fradafiban, Laminifiban, Tirofiban, Epitfiban, Sibrafiban

3. Tienopirydyny ( Tiklopiatyna ,Klopidogrel)

AdI

Aspiryna-kwas acetylosalicylowy

COX- konstytutywna: śródbłonek ,kom. kanalików nerkowych , kom. śluzówki żołądka

COX- indukowana

Aspiryna 150 razy silniej działa na COX1 niż n aCOX2

Powikłania :podrażnienie żołądka , krwawienie ,perforacje wrzodów

COX płytek jest bardziej wrażliwa na acetylacje aspiryną niż COX śródbłonka

Ilość 75 mg hamuje COX płytkowe bez acetylacji śródbłonkowej

Działanie przeciwpłytkowe jest długotrwałe

Zastosowanie :prewencja pierwotna i wtórna zawału

Dazoxiben i inne pochodne

• Słabo działają

• Mało skuteczne u osób z zaawansowana miażdżycą

Rodogrel

Hamuje biosyntezę TXA2 i jego receptory

PGI2

• Przeciwpłytkowe ( antydezagregacyjne )

• Naczyniorozszerzająco

• Nagromadzenie cAMP i aktywacja cyklazy adenylanowej -przeciwpłytkowo

• W kom. Śródbłonka rozkurcz naczynia

• Nietrwała

• Dotętniczo , dożylnie

• Rozpuszczalna w roztworach zasadowych

• T1/2 4 minuty

• 5-10 ng/kg m.c.

Uwalniające endogenna prostacykline -pochodne nikotynowe

Pochodna ksantynowa -działanie synergistyczne -hamuje fosfodiesteraze

PGE1

• 50 razy mniej skuteczna niż PGI2

• Misoprostol -miażdżyca tętnic kończyn dolnych

EPA

• Wbudowywany w miejsce kw.arachidonowego do błon i powstaje nieczynny TXA3 a zamiast PGI2-PGI3( słabiej działa )

• Obniża poziom cholesterolu , TG, ß-tromboglobuliny , lepkość krwi

• Podwyższa poziom HDL i poprawia odkształcanie krwinek

---