OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

Opis

Ostra niewydolność nerek (o.n.n.) charakteryzuje się nagłym załamaniem czyności nerek objawiającym się akumulacją reszt azotowych. Prowadzi do wzrostu poziomu kreatyniny i mocznika, zaburzeń elektrolitowych, za­burzeń równowagi kwasowo-zasadowej i narastającego przewodnienia. Ostrą niewydolność nerek można podzielić na trzy szerokie kategorie: przednerkową, śródnerkową i pozanerkową.

Przednerkowa o.n.n. rozwija się w następstwie spadku śródnerkowego przepływu krwi (hipowolemia, hipotensja, niewydolność krążenia pochodzenia sercowego).

Śródnerkowa o.n.n. powstaje w wyniku uszkodzenia toksycznego, schorzeń immunologicznych, schorzeń systemowych lub z przyczyn jatrogen­nych, które uszkadzają naczynia śródnerkowe, kłębuszki, kanaliki nerkowe

oraz miąższ nerki (ostra martwica kanalików nerkowych, zapalenie naczyń, zapalenie kłębuszków nerkowych, ostre śródmiąższowe zapalenie nerek, zaburzenia metabolizmu kwasu moczowego, szpiczak).

Pozanerkowa o.n.n., określana również jako nefropatia zastoinowa, rozwija się z powodu zablokowania odpływu moczu z górnych lub dolnych dróg moczowych (zastój moczowodowy: złogi, guzy, złuszczone nabłonki, ucisk z zewnątrz, niedrożności pęcherzowe: łagodny przerost gruczołu kro­kowego, nowotwór, kamienie).

Przewlekla niewydolność nerek przejawia się narastaniem azotemii na przestrzeni tygodni lub miesięcy. Występuje również anemia, nadciśnienie, osteodystrofia nerkowa i zmiany neurologiczne (senność, napięcie mięśni, tremor, neuropatie obwodowe). W badaniach dodatkowych ujawniają się aktywne elementy osadu (szerokie wałeczki o długości większej niż 3 leu­kocyty), a w badaniach obrazowych obustronne pomniejszenie nerek. Po­

większenie się rozmiarów nerek w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek wskazuje na cystowatość nerek, cukrzycowe uszkodzenie nerek, skle­rodermię lub amyloidozę.

Wywiad

Początkowe objawy o.n.n. są zazwyczaj zdominowane przez współistniejącą chorobę albo czynnik toksyczny. Na etiologię przednerkową wskazują ob­jawy prowadzące do obniżenia się objętości krążącej (dreszcze, omdlenia, wymioty, biegunki, nadmierne użycie diuretyków). Zbierając wywiad należy zapytać o przyjmowanie leków potencjalnie nefrotoksycznych (niesteroido­wych leków przeciwzapalnych, diuretyków, antybiotyków, preparatów lito­wych, inhibitorów ACE, innych chemioterapeutyków), a także ocenić cho­robę obecną (infekcje górnych dróg oddechowych, użycie kontrastów radiologicznych, współistnienie mnogich obrażeń ciała, zabieg chirurgiczny) oraz towarzyszące schorzenia systemowe (nadciśnienie, cukrzyca, toczeń TTP, zespół hemolityczno-mocznicowy, sklerodermia).

Pacjent może również zgłaszać zmniejszenie się diurezy. O.n.n. prze­biega czasem z oligurią (diureza mniejsza niż 100 ml/dzień lub mniejsza niż 20 ml/godz.), czasem natomiast z diurezą prawidłową (więcej niż 500 ml/ /dzień) lub poliurią (więcej niż 3 1/dzień).

W ogólnej ocenie wydolności poszczególnych układów ustroju należy zwrócić uwagę na zaburzenia wynikające z przeładowania płynami, zabu­rzenia przewodu pokarmowego oraz zaburzenia świadomości. Zmęczenie, osłabienie, anoreksja, nudności, zaburzenia czucia, czkawka, drgawki mię­śniowe, duszność, które towarzyszą przedłużającej się niewydolności nerek, składają się na obraz uremii. U pacjentów w zaawansowanej uremii może się pojawić uogólniony świąd, bóle w klatce piersiowej (pericarditis), łatwe występowanie podbiegnięć krwawych (koagulopatie, zaburzenia funkcji płytek) i zaburzenia czucia (neuropatie).

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Stwierdzić, czy pacjent sprawia wrażenie przewlekle chorego, wyniszczonego lub skrajnie cierpiącego.

Ocena czynności życiowych. Ocenić tętno, zmierzyć ciśnienie krwi, czę­stość oddechów i temperaturę. Szczególną uwagę zwrócić na objawy zmniejszenia objętości krwi krążącej (wiotkość skóry, wysuszenie błon śluzowych, zmiany ortostatyczne) lub przewodnienia.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Skrupulatnie zbadać oczy, oceniając źrenice i dna oczu (poszukując oznak przewlekłej cukrzycy lub nadciśnienia).

Szyja. Ocenić rozszerzenie żył szyjnych oraz refluks wątrobowo-szyjny (tętnienie żył szyjnych).

Płuca. Osłuchać pola płucne w kierunku trzeszczeń i rzężeń.

Serce. Osłuchać tony serca poszukując szmerów, galopów (S3), tarcia osier­dziowego i dodatkowych późnych tonów.

Jama brzuszna. Zwrócić uwagę na poszerzenie obwodu, falę wodną, powiększenie wątroby. Palpacyjnie ocenić opory i napięcia. Osłuchać tony perystaltyczne i szmery nerkowe (zwężenia tętnic nerkowych). Opukać w celu określenia granic pęcherza moczowego.

Badanie per rectum. Zbadać zawartość krwi w stolcu. Palpacyjnie określić wielkość gruczołu krokowego i jego napięcie. Ocenić opory i zawartość dolnego odcinka.

Badanie miednicy i narządów rodnych. Ocenić napięcia, opory, zwężenia napletka.

Badanie neurologiczne. Udokumentować zmiany psychiczne, osłabienie, tremor lub ogniskowe zmiany neurologiczne.

Kończyny. Ocenić, czy nie ma obrzęków, zasinienia, zaczerwienienia (za­palenie naczyniowe), wzmożonego napięcia mięśni (rhabdomyolysis), obrzęków stawów lub twardziny skóry.

Badania diagnostyczne

Gazometria. Pozwala na szybką ocenę równowagi kwasowo-zasadowej i wymiany gazowej.

Analizy biochemiczne. Badania elektrolitowe (najczęstszymi zmianami elektrolitowymi stwierdzanymi w niewydolności nerek są: hiperkalie­mia, hipermagnezemia, hiperfosfatemia, hipokalcemia i spadek stężenia dwuwęglanów), kreatynina (u pacjentów z wcześniej prawidłową funk­cją nerek po pojawieniu się niewydolności nerek jej stężenie będzie wzrastało o ok. 1-2 mg/100 ml dziennie), mocznik w surowicy (jest mniej specyficzny dla schorzenia nerek niż stężenie kreatyniny). Pro­porcja mocznika do kreatyniny jest zazwyczaj zwiększona (więcej, niż 20:1), co świadczy o azotemii przednerkowej.

Morfologia krwi. Oznaczyć stężenie leukocytów i wykonać rozmaz (przy­kładowo eozynofilia przemawia za zapaleniem nerek śródmiąższowym), określić hematokryt (bardzo często obniżony) i liczbę płytek krwi.

Ocena czynników krzepnięcia. Określić czas protrombinowy i częściowy czas tromboplastyny.

EKG. Ocenić elektrokardiogram pod kątem zmian niedokrwiennych, oce­nić wielkość załamków (wysięk doosierdziowy będzie zmniejszał ich woltaż), zmiany wywołane hiperkaliemią oraz przerostem lewej komory.

Badanie radiologiczne. Ocenić wielkość cienia śródpiersia, obecność zmian zastoinowych w płucach, wysięków itp. Wychwycić również można zmiany kostne, zmiany wielkości nerek, zmiany przestrzeni pozaotrzewnowej i pojawienie się patologicznych cieni.

Ultrasonografia. Przydatna w ocenie wielkości nerek, zastoju śródnerkowego oraz wysięku do worka osierdziowego.

Urografia dożylna. Przydatna w ocenie zmian zatorowych układu miedczkowego. Badania radiologiczne u pacjentów z niewydolnymi nerkami wymagają szczególnej ostrożności, bowiem użycie preparatów kontrastujących może wywołać nefropatię.

Badanie TK. Za jego pomocą można wykazać procesy zaporowe w jamie brzusznej. Jest to technika z wyboru przy uwidacznianiu niedrożności moczowodowych na poziomie kości miednicy.

Badanie ogólne moczu. Oznaczyć hemoglobinę, białka i aktywne osady (zawierające zlepy biało- lub czerwonokrwinkowe, eozynofile, kom pleksy tłuszczowe). Przed podaniem środków moczopędnych określić stężenie sodu i kreatyniny w moczu - ułatwia to różnicowanie azotemii przednerkowej i ostrej martwicy kanalikowej.

Leczenie

W leczeniu ostrej niewydolności nerek należy zwrócić uwagę przede wszystkim na zmiany zagrażające życiu: hiperkaliemię, zastoinową niewydolność serca, encefalopatię, zapalenie osierdzia i ciężką kwasicę metaboliczną (pH < 7,2). Po wstępnej stabilizacji stanu pacjenta należy ustalić przyczynę wywołującą o.n.n.

Azotemia przednerkowa wymaga najprostszego postępowania korygują cego - uzupełnienia śródnaczyniowej objętości krążącej z użyciem krysta­loidów, najkorzystniej soli fizjologicznej w ilości ok. 500 ml. Do momentu powrotu właściwej diurezy i określenia stężenia potasu w surowicy należy unikać płynów zawierających potas, np. mleczanu Ringera.

W następnej kolejności, w celu wykluczenia niedrożności, należy zacewnikować pęcherz moczowy używając cewnika Foleya. Po założe­niu cewnika sprawdza się jego drożność przepłukując go solą fizjolo­giczną w ilości 20-30 ml. Ponieważ jednak pasaż przez cewnik Foleya potwierdza jedynie drożność dolnego odcinka dróg moczowych, należy kontynuować badania diagnostyczne, aby wykluczyć niedrożność ich górnego odcinka.

Na oddziale ratunkowym nie zawsze można wystarczająco precyzyjnie określić rodzaj i etiologię rozwijającej się śródnerkowej o.n.n. W prowa­dzonej diagnostyce i terapii należy wtedy unikać środków i leków, które mogłyby wywrzeć ujemny wpływ na funkcjonowanie nerek. Do takich środ­ków należą m.in. kontrasty radiologiczne, a do leków np. niesteroidowe leki przeciwzapalne i aminoglikozydy.

Nieoliguryczna o.n.n. jest prognostycznie korzystniejsza niż o.n.n. oli­guryczna. Jeżeli diureza pacjenta nie poprawia się w miarę uzupełniania objętości krążącej, należy rozważyć użycie diuretyków pętlowych (furose­mid 2-6 mg/kg do dawki całkowitej 400 mg i.v.), mannitolu (12,5-25 g i.v.) lub dopaminy w dawkach diuretycznych (1-3 µg/kg/min).

Przeładowanie płynami u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek leczy się dużymi dawkami diuretyków pętlowych, dożylnymi wlewami ni­trogliceryny oraz wywoływaniem biegunki za pomocą sorbitolu w celu wyeliminowania płynów drogą przewodu pokarmowego. Wskazaniami do ostrej dializoterapii (hemodializy pozaustrojowej, a przy braku możliwości jej wykonania - dializy otrzewnowej) są:

• Przeładowanie płynami,

• Oporna na leczenie hiperkaliemia,

• Ciężka kwasica metaboliczna nie odpowiadająca na korekcję dwuwęglanem sodu,

• Zatrucia niektórymi lekami,

• Zaburzenia ze strony centralnego układu nerwowego, np. encefalopatie, skaza krwotoczna,

• Mocznicowe zapalenie osierdzia.

Do głównych powikłań hemodializy należą: spadek ciśnienia tętniczego, zespół niewyrównania (nudności, wymioty, drżenia mięśniowe, zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego), krwawienia, infekcje oraz zator powietrzny (szczególnie przy prowadzeniu dializy z okresowym użyciem cewnika w żyle podobojczykowej).

Różnicowanie azotemii przednerkowej z ostrą martwicą kanalików nerkowych^a

Wskaźnik	O.n.n przednerkowa	Ostra martwica kanalików nerkowych
Mocznik: kreatynina surowicy	> 20:1	< 15:1
Osmolność moczu (mOsm/kg)	> 500	< 350 (izostenuria)
Wałeczki	Prawidłowe lub zabarwione	Wałeczki szkliste ziarnistości
Sód w moczu (mEq/l)	< 20	> 40
Frakcja wydzielnicza sodu (EFNa)^b	< 1%	> 2%

^a Wartości określone są przed podaniem diurektyków pętlowych lub osmatycznych, które mogą zmienić kanalikową resorpcję zwrotną sodu i wody.

^b Fena = (sód w moczu/ sód w surowicy) : (kreatynina w moczu/ kreatynina w surowicy) * 100.

Kryteria hospitalizacji

Wszyscv pacjenci z objawami rozwijającej się o.n.n. lub z wtórnymi powi­kłaniami mocznicowymi powinni być przyjęci do szpitala. Należy rozważyć przewiezienie ich do ośrodka dysponującego sprzętem do dializoterapii. Leczenie powinno być prowadzone pod nadzorem nefrologa.

1

---