ZAKAŻENIE MĘSKIEGO UKŁADU MOCZOWO-PŁCIOWEGO

Opis

Objawy ze strony narządów moczowo - płciowych u mężczyzn wynikają ze stanu zapalnego lub zakażenia cewki moczowej, najądrzy, jąder lub gruczołu krokowego.

Wywiad

U wielu mężczyzn z zakażeniem układu moczowo-płciowego ból stanowi główną dolegliwość (objawy dyzuryczne lub ból są wiązane z członkiem, gruczołem krokowym lub okolicą nadłonową). Ból urologiczny jest zwykle słabo zlokalizowany, a jego nasilenie pozostaje nieproporcjonalne do nasi­lenia objawów stwierdzanych w badaniu fizykalnym. Inne częste skargi obejmują wyciek z cewki moczowej, zmianę nawyków oddawania moczu (częstość, potrzeba pilnego oddania moczu, opór w czasie mikcji, oddawa­nie moczu w nocy lub niemożność mikcji) albo nieprawidłowy wygląd moczu (mętny, krwisty). Obecność gorączki, bólu lędźwiowego lub objawów żołądkowo-jelitowych (nudności, wymioty) sugeruje infekcję uogól­nioną. Wywiad powinien zawierać pytania o poprzednie epizody schorzeń moczowo-płciowych (włączając choroby przenoszone drogą płciową i po­przednie zakażenia), ostatnio przeprowadzone operacje i zabiegi urologicz­ne, problemy ogólnomedyczne, jak cukrzyca, anemia sierpowatokrwinkowa [bardzo powszechna wśród Murzynów amerykańskich - przyp. tłum.], za­burzenia krzepnięcia, a także przyjmowane leki (zwłaszcza potencjalnie ne­frotoksyczne, jak np. niesteroidowe przeciwzapalne) i uczulenia.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Ocenić, pamiętając o szczegółowym badaniu genitaliów.

Ocena czynności życiowych. Gorączka, nadciśnienie lub niedociśnienie sugerują schorzenie uogólnione.

Narządy moczowo-płciowe. Istotne jest uważne zbadanie członka, naplet­ka, ujścia cewki moczowej i moszny (obrzęk, guzy, tkliwość, zgorzel).

Badanie per rectunr. Poza zbadaniem gruczołu krokowego (rozmiar, kon­systencja, tkliwość, guzkowatość) należy obejrzeć okolicę krocza i ocenić napięcie mięśni odbytu.

Badania diagnostyczne

Badania laboratoryjne (badanie moczu, krwi, posiew wydzieliny) i radiolo­giczne zleca się na podstawie obrazu klinicznego i badania fizykalnego.

Zapalenie cewki moczowej

Zapalenie cewki moczowej jest zwykle wynikiem zakażenia nabytego podczas stosunku płciowego i manifestuje się wyciekiem z cewki moczowej i\lub bolesnością przy oddawaniu moczu. Schorzenie to należy podejrzewać, gdy ropomocz jest obecny tylko w początkowo oddanej porcji moczu (należy to sprawdzić testem paskowym na esterazę leukocytów) - ustępuje w środkowym strumieniu. Zapalenie cewki moczowej może być klasyfikowane jako rzeżączkowe lub nierzeżączkowe.

Rzeżączkowe zapalenie cewki charakteryzuje się nagłym początkiem ropnego wycieku z cewki moczowej, bolesnością w oddawaniu moczu i świądem. Należy zbadać wydzielinę barwiąc ją metodą Grama (poszukując Gram-ujemnych dwoinek wewnątrzkomórkowych i pobrać próbki wydzieliny na posiew w kierunku dwoinek rzeżączki i chlamydii. Zasadnicze leczenie rzeżączkowego zapalenia cewki polega na podawaniu ceftriaksonu (Rocephin, Biotrakson, Lendacin 125 mg i.m.) lub stosowaniu różnych schematów leczenia doustnego: cyprofloksacyna (Ciprobay, Ciprinol, Ci­pronex, Cipropol) 500 mg p.o. jednorazowo, ofloksacyna (Zanocin, Tarivid) 400 mg p.o. jednorazowo lub cefiksym 400 mg p.o. jednorazowo.

Wskazane jest też leczenie prawdopodobnej infekcji Chlamydia tracho­matis ze względu na wysoki współczynnik współwystępowania zakażenia chlamydiami i rzeżączki. Dlatego wybrany schemat leczenia rzeżączki na­leży uzupełnić jednym z następujących antybiotyków: doksycykliną - Vi­bramycin, Doxycyclinum (100 mg p.o. dwa razy dziennie przez 7 dni) lub azytromycyną - Sumamed (lg p.o. jednorazowo).

Nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej jest zwykle spowodowane przez C.Trachomatis albo Ureaplasma urealyticum. Wydzielina bywa prze­źroczysta lub mleczna i jest bardziej obfita rano. Bolesność przy oddawaniu moczu i świąd są bardzo słabo nasilone. Na podstawie obrazu klinicznego nie da się precyzyjnie zróżnicować nierzeżączkowego i rzeżączkowego zapalenia cewki. Rozpoznanie może się opierać na obecności komórek zapalnych w wymazie z cewki moczowej (> 4 neutrofile wielojądrzaste) przy nieobecności Neisseria gonorrhoeae. Pomocne mogą być również posiewy w kierunku chlamydii lub próby serologiczne (patrz podrozdział 9.4). Należy także przeprowadzić badanie w kierunku kiły (odczyn VDRL, test kiłowy szybkiej reaginy osoczowej RPR). Rutynowy schemat leczenia nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej obejmuje doksycyklinę - Vibramycin, Doxycyclinum (100 mg p.o. dwa razy dziennie przez 7 dni), azytromycynę - Sumamed (1 g p.o. jednorazowo) lub ofloksacynę - Zanocin, Tarivid (300 mg p.o. dwa razy dziennie przez 7 dni). Ze względu na częste współwystępowanie rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej należy również wprowadzić leczenie zakażenia N. gonorrhoeae. Powinno się też leczyć partnerów seksualnych chorego. Niepowodzenie leczenia może wynikać z kilku przyczyn: niestosowania się pacjenta do zaleceń leczniczych (najbardziej powszechna przyczyna), nieleczenia partnera/partnerów seksu­alnych, nabycia „nowego" zakażenia z innego źródła, zakażenia spowodo­wanego przez rzęsistka pochwowego lub zapalenia cewki moczowej spowo­dowanego obecnością ciała obcego.

Powikłaniami zapalenia cewki moczowej u mężczyzn mogą być rozszerzenie się zakażenia i rozwój zapalenia najądrza, jądra lub gruczołu kroko­wego. Przewlekłe zwężenie cewki moczowej występuje u 2-5% pacjentów.

Ostre zapalenie najądrza

Większość przypadków ostrego zapalenia najądrza ma etiologię zakaźną. Poniżej 40 r.ż. jest to zasadniczo choroba przenoszona drogą plciową, a najczęstszymi czynnikami zakaźnymi są patogeny odpowiedzialne za za­palenie cewki moczowej (dwoinki rzeżączki i chlamydie). Po 40 r.ż. zapa­lenie najądrza jest zwykle spowodowane zakażeniem bakteriami pałeczko­watymi (E. Coli) i wiąże się z zakażeniami dróg moczowych i zapaleniem gruczołu krokowego.

Klinicznie pacjent zgłasza ból w okolicy moszny i pachwiny, którego intensywność wzrasta na przestrzeni godzin lub dni. W dodatku może się on uskarżać na bolesność przy oddawaniu moczu lub wyciek z cewki mo­czowej (zwłaszcza w trakcie rozwoju postaci przenoszonej drogą płciową). W badaniu fizykalnym pacjent może zdradzać objawy toksemii i gorączki. Początkowo zauważa się obrzęk i rumień moszny oraz jej tkliwość, a nają­drze daje się w badaniu fizykalnym odróżnić od jądra. Później, kiedy do­chodzi do zakażenia i przekrwienia jądra, trudno odróżnić jądro od najądrza - tworzą one jedną, powiększoną, bolesną przy dotyku masę (zapalenie jądra i najądrza). Badania laboratoryjne często wykazują leukocytozę z przesunięciem obrazu białokrwinkowego w lewo. Badanie moczu może, ale nie musi świadczyć o zakażeniu bakteryjnym. Należy pobrać wymaz z cewki moczowej i próbkę moczu na posiew, którego wynik nie powinien jednak determinować początkowego rozpoznania ani leczenia. Jeśli zapale­nie nąjądrza jest nabyte drogą płciową, powinno się pobrać krew na odczyn VDRL. W diagnostyce różnicowej trzeba wziąć pod uwagę skręcenie jądra (najbardziej rozpowszechnione wśród chłopców w wieku od 12 do 18 lat, natomiast rzadkie u mężczyzn po 30 r.ż.), guz jądra (jeden z najbardziej powszechnych nowotworów złośliwych u młodych mężczyzn), wodniak jądra i żylaki powrózka nasiennego. Badanie ultrasonograficzne dopplerow­skie i scyntygrafia mogą być pomocne w postawieniu ostatecznej diagnozy.

Leczenie jest bezpośrednio uzależnione od spodziewanej etiologii. W postaci przenoszonej drogą płciową antybiotykoterapia jest podobna jak przy zapaleniu cewki moczowej. Przy podejrzeniu zakażenia bakteriami pałeczkowatymi stosuje się leczenie jak w zakażeniu układu moczowego. Schemat terapii, poza leczeniem antybiotykami, obejmuje wypoczynek w łóżku do ustąpienia bólu, założenie suspensorium na mosznę, okłady z lodu na zajętą okolicę i podawanie środków przeciwbólowych. Należy rozważyć przyjęcie do szpitala pacjentów w starszym wieku z podejrzeniem niepra­widłowości anatomicznych w zakresie układu moczowo-płciowego, a także pacjentów, u których podejrzewa się ropień i pacjentów zdradzających objawy toksemii.

Zapalenie gruczołu krokowego

Stan zapalny gruczołu krokowego może być wynikiem ostrej lub przewle­kłej infekcji bakteryjnej, ale może mieć również podłoże niebakteryjne. Prostatodynia jest określeniem uniwersalnym, używanym w sytuacjach, kiedy pacjent zgłasza się z objawami zapalenia gruczołu krokowego, ale gruczoł ten nie wykazuje widocznych nieprawidłowości. Ostre zapalenie gruczołu krokowego jest zwykle spowodowane szczepami Gram-ujemnymi

(zwłaszcza E. coli) i charakteryzuje się bólem krocza, okolicy nadłonowej lub dolnej części pleców, któremu towarzyszy bolesność przy oddawaniu moczu.

Pacjent może wyglądać na będącego w stanie średnio ciężkim, a gru­czoł krokowy jest ciepły, obrzęknięty i tkliwy. Stercz należy obmacywać delikatnie, aby nie spowodować rozsiania bakterii przez krew. Badanie ogólne moczu ujawni ropomocz i bakteriomocz, a posiew moczu pozwoli na dokładne określenie mikroorganizmu powodującego zakażenie. Powinno się rozważyć przyjęcie do szpitala pacjentów w ciężkim stanie ogólnym i tych, u których wystąpiło zatrzymanie moczu (konieczne może być przejściowe zacewnikowanie).

W leczeniu ostrego zapalenia gruczołu krokowego trzeba być stanow­czym i leczyć wystarczająco długo, by zapewnić eliminację bakterii z gru­czołu. U pacjentów hospitalizowanych właściwy skutek zapewnia podanie ampicyliny (1 g i.v. co 6 godz.) z gentamycyną (1 mg/kg i.v. co 8 godz. przy prawidłowej funkcji nerek). Leczenie ambulatoryjne obejmuje podanie trymetoprymu-sulfametoksazolu - Biseptol, Bactrim, Septra (2 tabletki dwa razy dziennie) lub chinolonu (np. cyproiloksacyna - Ciprobay, Ciprinol, Cipronex, Cipropol - 500-700 mg dwa razy dziennie) przez 10 do 14 dni.

Leczenie objawowe obejmuje prawidłowe nawodnienie pacjenta, terapię przeciwbólową i przeciwgorączkową, zimne okłady do odbytnicy i nasia­dawki. Jest rzeczą ważną, aby odróżnić przewlekłe od ostrego bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego, ponieważ przewlekłe bakteryjne zapalenie strecza wymaga kilku tygodni lub nawet miesięcy leczenia trymetoprymem­sulfametoksazolem lub chinolonem.

Typowymi objawami przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego są nawracające epizody bolesności przy oddawaniu moczu wraz z uczuciem bolesnego napięcia w okolicy odbytu oraz dyskomfortu w okolicy łonowej

i dolnej części lędźwi. Badanie fizykalne, również przez odbyt, może nie wykazać żadnych uchwytnych zmian. Jeżeli nawet w badaniu ogólnym moczu pobranego ze środkowego strumienia nie obserwuje się nieprawidło­wości, to po masażu gruczołu krokowego może się pojawić leukocyturia (> 10 w polu widzenia). Przewlekłe niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego charakteryzuje się takimi samymi objawami jak bakteryjne zapale­nie gruczołu krokowego, ale w posiewach zarówno moczu, jak i wydzieliny z gruczołu nie udaje się wyhodować żadnych drobnoustrojów. Spekuluje się, że czynnikami przyczynowymi tej jednostki chorobowej mogą być C. trachomatis, Ureaplasma i Mycoplasma. Z tego powodu stosuje się empiryczną antybiotykoterapię (doksycyklina - Vibramycin, Doxycyclinum 100 mg p.o. dwa razy dziennie przez 14 dni lub erytromycyna - Erythro­mycinum, Davercin, Eryc - 500 mg p.o. cztery razy dziennie przez 14 dni), która czasami daje dobre efekty. Wśród innych metod wymienić można podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które łagodzi objawy.

Gangrena Fourniera

Gangrena Fourniera jest piorunującym, zagrażającym życiu, wielobakteryjnym (pałeczki Gram-ujemne, beztlenowce, S. aureus i paciorkowce ß-hemolizują­ce) zakażeniem moszny, krocza i członka. Dotyczy najczęściej mężczyzn w podeszłym wieku, z cukrzycą i zniedołężniałych. Pomimo słabo nasilonych objawów klinicznych zakażenie gwałtownie się rozszerza, powodując postę­pującą martwicę skóry moszny z zajęciem tkanki podskórnej, powięzi i/lub mięśni. Pacjent jest w złym stanie ogólnym i w ciężkim stresie. Objawy kli­niczne obejmują cuchnącą wydzielinę z okolicy kroczowej, trzeszczenia zaję­tych tkanek [z powodu pęcherzyków gazu - przyp. tłum.] oraz postępujący rumień i obrzęk. Leczenie polega na wykonaniu podstawowych czynności resuscytacyjnych (zapewnienie drożności dróg oddechowych, podaż płynów), rozpoczęciu antybiotykoterapii działającej na szerokie spektrum bakterii (czę­sto potrójnej: ampicylina plus klindarmycyna plus gentamycyna lub imipenem z cylastatyną) i przeprowadzeniu konsultacji chirurgicznej w celu ustalenia radykalnego leczenia. Podawanie tlenu pod wysokim ciśnieniem może być pomocne po nacięciu, oczyszczeniu i drenażu tkanek.

1

---