Przebieg porodu prawidłowego (konspekt)

• Początek porodu

  • Poród rozpoczyna się w chwili gdy kończy się okres niewrażliwości macicy na bodźce skurczowe

  • Rozpoznanie tego momentu jest trudne i niejednoznaczne

• Czas trwania ciąży

  • Ciąża jest procesem dojrzewania człowieka do samodzielnego życia pozałonowego.

  • Poród tak zwany fizjologiczny oznacza dzień zakończenia fizjologicznej ciąży poprzez spontaniczne rozpoczęcie porodu dojrzałego noworodka.

  • Ciąża trwa przeciętnie od daty ostatniej miesiączki 281 ± 11 dni. (259-303 dni). Tak zwany termin Negellego jest zatym środkowym dniem biologicznej normy (40 tygodni i 1 dzień średnia 281 dni, mediana 282 dni, modalna 283 dni)

• W zależności od sposobu liczenia czasu trwania ciąży rozróżniamy:

  • wiek ciążowy

  • wiek owulacyjny

  • wiek miesiączkowy

• Termin porodu wg reguły Negellego ustala się odejmując 3 miesiące kalendarzowe od daty pierwszego dnia ostatniej miesiączki i dodając 7 dni.

  • Reguła Negellego odnosi się do cyklu trwającego 28 dni.

  • Trudności w określeniu pierwszego dnia ostatniej miesiączki mogą sprawiać krwawienia śródciążowe na początku trwania ciąży.

• U kobiet z głębokimi zaburzeniami cyklu miesiączkowego, szczególnie gdy ciąża pojawiła się przy braku prawidłowej miesiączki (np.. Po porodzie, lub w czasie laktacji) czas trwania ciąży należy określić innymi subiektywnymi lub obiektywnymi metodami:

  • Określeniem ciąży na podstawie odczuwania pierwszych ruchów płodu ( pierwiastki 20 t.c., wieloródki 18 t.c.)

  • Wysokości dna macicy:

    • 16 t.c. - 1-2/sp

    • 20 t.c. – p/2-3

    • 24 t.c. – p/0

    • 28 t.c. – 2-3/p

    • 32 t.c. – p/wm

    • 36 t.c. – wm/o

    • 40 t.c. - wm/2-3

  • Oceny odległości dna macicy od spojenia łonowego

  • Pomiary ultrasonograficzne wykonywane 2-3 krotnie w czasie trwania ciąży w 12, 22 i 32 t.c.

• Termin porodu wyznaczony regułą Negellego dotyczy środkowego dnia 44 dniowego okresu w którym poród może wystąpić (37 0/7 – 43 2/7 tygodnia).

  • W dniu tym odbywa się tylko 4% porodów

  • 43% porodów odbywa się przed tym dniem, a 43% po tym dniu

• Każdy noworodek rodzi się w jednym tylko dla siebie właściwym dniu.

• Poród przed tym dniem oznacza urodzenie noworodka niedojrzałego (np. 90% noworodków przed 37 6/7 tygodnia jeszcze dojrzewa)

• Poród poprzedza ciąg przyczyn i skutków. Można powiedzieć więc, że poród rozpoczyna się już w momencie poczęcia.

• Poród rozpoczyna się w momencie, kiedy kończy się okres niewrażliwości macicy na bodźce skurczowe.

Początek porodu

• Zmiany te to głównie:

  • Zmiana wrażliwością macicy na bodźce

  • Objawy kliniczne, pozwalające podzielić czas trwania ciąy na cztery stadia.

    • Stadium pierwsze obejmuje okres braku gotowości skurczowej macicy i niepodatności szyjki, trwający od implantacji do zaawansowanej ciąży. Obrazowo można stwierdzić, iż okres ten polega na ujarzmieniu naturalnych sił macicy dążących do opróżnienia jej wnętrza.

    • Stadium drugie jest wstępem do aktywnego porodu. Występuje w ostatnich kilku dniach ciąży i charakteryzuje się następującymi objawami: dojrzewaniem szyjki macicy, zwiększeniem wrażliwości skurczowej macicy na bodźce.

    • Stadium trzecie dotyczy już aktywnego porodu, głównie rozwierania szyjki, urodzenia dziecka i wydalenia popłodu.

    • Stadium ostatnie obejmuje okres inwolucji macicy i karmienia piersią, zakończony przywróceniem płodności.

• Za początek porodu można przyjąć czas w którym wystąpi jeden z poniższych objawów:

  • Powtarzające się co 10 minut skurcza macicy

  • Skracanie i rozwieranie się szyjki macicy

  • Odejście czopu śluzowego

  • Czasami początek porodu wyznacza samoistne odpłynięcie
    płynu owodniowego

• Rozpoznanie tego momentu na podstawie samych obserwacji klinicznych jest trudne i często dopiero wykonanie dynamicznego testu oksytocynowego lub doustnego testu prostaglandynowego pozwala na jego prognozę.

• Możliwość utrzymania ciąży wynika głównie z dynamicznej równowagi pomiędzy poziomem oxytocyny a enzymem ją rozkładającym – oxytocynazą.

• Zdolność syntezy oxytocynazy leżu u podstaw mechanizmów utrzymania ciąży

• Pod koniec ciąży stężenie oxytocynazy we krwi spada w związku ze starzeniem się łożyska, głównego źródła oxytocynazy.

• Proces ten zapoczątkowuje aktywność porodową macicy. Miarą tego „bloku enzymatycznego" jest różnica między oksytocynazemią przed i po podaniu oksytocyny.

• Ostatnim dwóm tygodniom ciąży towarzyszy spadek aktywności oxytocynowej osocza powodujący, że niewielkie dawki oxytocyny endo lub egzogennej mogą wywołać regularną czynność skurczową typu porodowego

• Neurohormonale czynniki regulujące początek porodu

• Mechanizm dynamicznej równowagi oxytocyna-oxytocynaza

• Działanie kortykoreliny

  • Kortykorelina jest hormonem wydizelanym przez podwzgórze, a w ciąży głównym jego źródłem jest trofoblast. Znaleziono go również w krązwniu płodowym a także w płynie owodniowym

Neurohormonale czynniki regulujące początek porodu

• Działanie kortykoreliny

  • Pobudzanie dojrzewania płodu poprzez stymulowanie wydzielania płodowego ACTH i glikokortykoidów płodowych

  • Pobudzanie wydzielania prostaglandyn łożyskowych i glikokortykoidów łożyskowych

• Okresy porodu

• Uszeregowanie zjawiska zachodzących podczas porodu pozwala na jego podział na cztery okresy:

  • I okres porodu: do pełnego rozwarcia szyjki macicy

  • II okres porodu od pełnego rozwarcia szyjki macicy do urodzenia i odpępnienia noworodka

  • III okres porodu: do wydalenia popłodu

  • IV okres porodu: wczesny połóg (1 lub 2 godziny)

„Łatwiej jest stworzyć domową atmosferę podczas porodu w szpitalu, niż zapewnić bezpieczny poród w domu” to coraz powszechniejsze stwierdzenie doświadczonych położników.

• Dawno w położnictwie nie było tak namiętnych dyskusji, ani bardziej podzielonych opinii, jak miejsce oraz sposób prowadzenia porodu.

• Z jednej strony, poród postrzegany jest jako wydarzenie naturalne, przynoszące emocjonalne spełnienie, z drugiej strony, natomiast jako potencjalnie najgroźniejszy okres życia matki i dziecka.

Nacisk społeczny zmusił instytucje położnicze do zweryfikowania tradycyjnych praktyk i do zaakceptowania zapotrzebowania społecznego na bardziej naturalne, delikatne, skupione wokół rodziny podejście do porodu oraz do zaakceptowania potrzeb rodziców do większego uczestnictwa w podejmowaniu decyzji.

• Po przyjęciu rodzącej do szpitala należy:

  • zebrać dokładny wywiad lekarski, który powinien obejmować:

    • dane dotyczące miesiączkowania

    • przebytych chorób,

    • przebytych ciąż

    • porodów ze szczególnym uwzględnieniem ewentualnych powikłań

    • dane dotyczące przebiegu obecnej ciąży

    • należy również zwrócić uwagę na przebyte operacje ginekologiczne i chirurgiczne, zwłaszcza w obrębie jamy brzusznej.

• Ocena stanu ogólnego rodzącej obejmuje:

  • kontrolę temperatury,

  • tętna,

  • ciśnienia tętniczego krwi,

  • masy ciała,

  • wzrostu

• Ocena kondycji fizycznej i psychicznej pacjentki.

• Badanie lekarskie powinno uwzględnić:

  • ocenę sylwetki rodzącej

  • ocenę kształtu brzucha.

  • ocenię barwy i elastyczność skóry

  • ocenię obrzęków, blizn i wykwity skórne

  • ocenię jamy ustnej i gardła należy

  • przeprowadzenie badanie fizykalne płuc

  • przeprowadzenie badanie fizykalne serca

  • przeprowadzenie badanie fizykalne jamy brzusznej.

• Zewnętrzne badanie położnicze obejmuje:

  • ocenę wielkości i budowy miednicy,

  • symetrii czworoboku Michaelisa

  • zewnętrznych wymiarów miednicy

• Bezwzględnym wymogiem jest ocena czynności serca płodu.

• Do oceny ciężarnej macicy i płodu posługujemy się chwytami Leopolda.

Pierwszy chwyt Leopolda służy do oceny wysokości dna macicy oraz części płodu znajdującej się w dnie macicy.

Drugi chwyt służy do oceny ustawienia płodu.

Trzeci chwyt służy do określenia położenia płodu oraz stosunku części przodującej do kanału rodnego. Chwyty Leopolda

Czwarty chwyt Leopolda służy, podobnie jak trzeci, do określenia położenia płodu oraz stosunku części przodującej do kanału rodnego.

Piąty chwyt Leopolda służy do ustalenia czy główka wystaje ponad poziom spojenia łonowego, co ma znaczenie w rozpoznawaniu niewspółmierności płodowo-miednicowej.

• Anatomiczne podstawy porodu

  • Kanał rodny utworzony jest przez kości oraz tkanki miękkie

• Część kostną tworzą:

  • dwie kości miednicze

    • kość biodrowa

    • kość kulszowa

    • kość łonowa

  • kość krzyżową

  • kość guziczną (5 szczątkowych kręgów)

• Anatomiczne podstawy porodu

• Elementy topograficzne:

  • kresa łukowata

  • guzy kulszowe

  • kolec kulszowy

  • grzebień z kolcami biodrowymi

  • guzowatość biodrowa

• Kości łączą się ze sobą spojeniem łonowym oraz stawem krzyżowo-biodrowym

• Tkanki miękkie kanału rodnego:

  • część wewnętrzna

    • dolny odcinek macicy

    • kanał szyjki macicy

    • pochwa

    • srom

• Anatomiczne podstawy porodu

  • część zewnętrzna

    • mięśnie dna miednicy i powięzie

      • przepona miednicy

        • powięź trzewna miednicy

        • wiązadło odbytniczo maciczne

        • mięśnie dźwigacze odbytu

        • mięśnie guziczne

      • przepona moczowo-płciowa

        • mięsień poprzeczny głęboki krocza

      • warstwa zewnętrzna

        • mięsień opuszkowo-jamisty

        • zwieracz odbytu

        • mięsień poprzeczny powierzchowny krocza

        • mięsień kulszowo-jamisty

• Kanał rodny dzieli się na trzy przestrzenie ograniczone pięcioma płaszczyznami

  • Każda płaszczyzna jest opisana poprzez wymiary:

    • prosty

    • poprzeczny

    • dwa wymiary skośne

• System klasycznych płaszczyzn i przestrzeni

• Górną granicę kanału rodnego stanowi poprzecznie-owalna przestrzeń wchodu miednicy ograniczony górna płaszczyzną wchodu (guzki łonowe -promontorium) i dolną płaszczyzną wchodu (kresa graniczna)

• Wchód miednicy ograniczają:

  • promontorium

  • najbardziej wysunięty do wnętrza kanału rodnego punkt spojenia łonowego

  • kresa graniczna

  • wymiar prosty górnej płaszczyzny wchodu wynosi 11-12 cm (sprzężna anatomiczna)

  • wymiar poprzeczny dolnej płaszczyzny wchodu wynosi 13 cm

  • wymiary skośne wynoszą 12 cm

  • sprzężna położnicza (od promontorium do punktu najbardziej wysuniętego do wnętrza kanału rodnego) wynosi 10-11 cm

• Wchód miednicy

• Kanał miednicy dzieli się na:

  • próżnię

  • cieśń

  • przestrzeń wchodu miednicy a próżnię oddziela płaszczyzna próżni (środek wewnętrznej powierzchni spojenia łonowego, środek III kręgu krzyżowego, środek panewki stawu biodrowego)

  • wszystkie wymiary próżni mają 12 cm.

  • Próżnię od cieśni oddziela płaszczyzna cieśni (dolny brzeg spojenia łonowego, staw krzyżowo-guziczny, kolce kulszowe)

  • wymiary płaszczyzny cieśni: prosty - 11 cm, poprzeczny 10,5 cm

• Wychód miednicy, poprzecznie owalny, tworzą dwa prostopadłe do siebie trójkąty z wspólną podstawą utworzoną przez linię międzykulszową.
  Wierzchołek przedniego trójkąta wyznacza wierzchołek łuku podłonowego Wierzchołek tylnego trójkąta stanowi wierzchołek kości guzicznej

• Wymiary wychodu miednicy: prosty 9 (11) cm, wymiar poprzeczny - 11 cm.

• Wychód miednicy

• Typy miednic

  • ginekoidalny (kobieca)

  • androidalny (męska, głęboka)

  • antropoidalny (człekokształtna, poprzecznie scieśniona)

  • platypeloidalny (płaska)

• Najlepszym sprawdzianem sprawności miednicy jest przebyty uprzednio poród

• Sprzężne miednicy:

  • sprzężna anatomiczna - wymiar prosty górnej płaszczyzny wchodu (11-12 cm)

  • sprzężna prawdziwa-położnicza - od promontorium do najbardziej wysuniętego punktu spojenia łonowego do kanału rodnego (10-11 cm)

  • sprzężna zewnętrzna - od górnego brzegu spojenia łonowego do do zagłębienia poniżej wyrostka kolczystego V kręgu lędźwiowego - 20-21 cm

  • sprzężna przekątna - od promontorium do dolnej krawędzi spojenia łonowego - 12-13 cm

• Fizjologiczne podstawy porodu

• Zmiany w obrębie narządów rodnych w czasie ciąży:

  • W czasie ciąży macica zwiększa swój długi wymiar z 7-8 cm do 30-40 cm oraz swoją masę z 60-80 g do 850-950 g.

  • Następuje podział trzonu na odcinek górny (aktywny) i dolny (bierny) rozdzielony pierścieniem Bandla

  • Cieńczenie myometrium

  • Skręcenie na prawo

  • Pogrubienie wiązadeł obłych i podstawnych macicy

• Czynnościowy podział macicy

  • Czynnościowy podział macicy w czasie porodu na część czynną i bierną

• Zmiany w obrębie narządów rodnych w czasie ciąży:

  • Poszerzenie naczyń macicznych

  • Zmiększenie, skrócenie/wygładzenie szyjki macicy

  • Rozdzielenie wód płodowych na poprzedzające i następowe

  • Pęknięcie pęcherza płodowego

  • Zwiększenie elastyczności włókien kolagenowych macicy i pochwy oraz rozluźnienie więzozrostów (relaksyna)

• Właściwości myomatrium

  • Napięcie (2-10 mmHg)

  • Kurczliwość

    • skurcze skoordynowane

    • skurcze nieskoordynowane

  • Dominacja dna macicy

  • Rytmiczność

  • Zmiany fizjologiczne u matki

• Układ oddechowy:

  • hiperwentylacja

  • spadek ciśnienia parcjalnego CO₂

• Układ pokarmowy

  • zmniejszenie absorpcji żołądkowo-jelitowej

  • nudności i wymioty

• Zmiany fizjologiczne u matki

• Równowaga kwasowo-zasadowa

  • obniżenia pH krwi

• Płyny i elektrolity

  • zmniejszenie absorpcji jelitowej

  • niewielka hemokoncentracja

  • spadek poziomu sodu i chlorków

• Zmiany fizjologiczne u matki

• Układ sercowo naczyniowy:

  • Wzrost ciśnienia skurczowego od 10 mmHg do 25-20 mmHg

  • Wzrost ciśnienia rozkurczowego od 10 mm Hg do 5-10mmHg

  • Ucisk aorty przez część przodującą płodu

  • Wzrost częstości tętna

  • Wzrost pojemności minutowej serca

  • Spadek objętości osocza

• Poród w doświadczeniu kobiety

• I okres porodu

• II okres porodu

• III okres porodu

• I okres porodu

• Oceny wielkości płodu dokonujemy:

  • według reguły Johnsona (Ocena przewidywanej masy płodu sposobem Johnsona polega na pomnożeniu przez współczynnik 155, wyrażonej w centymetrach, odległości od dna macicy do górnego brzegu spojenia łonowego, pomniejszonej o 12)

  • w oparciu o parametry biometryczne oceniane w badaniu ultrasonograficznym.

• I okres porodu

• Czynność serca płodu osłuchuje się przy użyciu stetoskopu położniczego lub ultradźwiękowego detektora tętna.

• Wstępna obserwacja obejmuje również ocenę częstości występowania, czasu trwania i siły skurczów macicy. Obiektywną metodę skojarzonej oceny czynności serca płodu oraz czynności skurczowej macicy stanowi badanie kardiotokograficzne.

• Kolejnym etapem badania położniczego jest badanie wewnętrzne przez pochwę.

• Ponadto w czasie I okresu porodu badamy:

  • Temperaturę - odnotowuje się co 4 godziny, o ile nie jest podwyższona, w przeciwnym razie co 1 - 2 godzin. Wzrost temperatury wskazuje zazwyczaj na infekcję, jednak w przypadku przedłużającego się porodu i odwodnienia, wzrost temperatury jest zjawiskiem powszechnie występującym.

  • Częstość tętna rodzącej mierzy się co 1/2 - 1 godzinę, jeśli jest poród prawidłowy. Przedłużający się poród - zwłaszcza, jeśli nie podano płynów dożylnych - powoduje podwyższenie częstości tętna, podobnie dzieje się w przypadku krwotoku, infekcji, chorób serca lub płuc, bólu, lęku oraz po podaniu środków tokolitycznych Rozpiętość częstości tętna w późnym okresie ciąży i w trakcie porodu jest bardzo duża, nawet u pacjentek z ciążą prawidłową.

  • Liczba oddechów na minutę jest obserwowana co 4 godziny, w przerwach między skurczami. Mniejszą częstość oddechów obserwuje się zazwyczaj u pacjentek leczonych siarczanem magnezu. Ciśnienie krwi jest na ogół rejestrowane co 1 godzinę, jednak jeśli jest nieprawidłowo wysokie (nadciśnienie, stan przed-rzucawkowy) lub nieprawidłowo niskie (krwotok lub wstrząs pokrwotoczny) co 15 - 30 minut.

  • Częstość akcji serca płodu jest mierzona co 15-30 minut podczas pierwszego okresu porodu i co 5 - 10 minut podczas drugiego okresu. Jeśli występuje-jakaś nieregularność lub podejrzenie zaburzeń czynności łożyska, akcja serca płodu jest ciągle monitorowana kardiotokograficznie.

  • Skurcze. Obserwujemy:

    • Czas trwania,

    • siła

    • odstępy między skurczami

      • rejestrowane co 30 minut na początku pierwszego okresu porodu (co 15 min., jeżeli odbywa się wlew oksytocyny),

      • co 15 min. w późnej fazie pierwszego okresu,

      • co 10 min. w drugim okresie porodu.

Oddziaływanie skurczów macicy na częstość akcji serca płodu dostarcza pożytecznego wskaźnika rezerwy płodowo-łożyskowej.

• Bilans płynów. Odnotowuje się wszelkie płyny i pokarmy przyjęte doustnie lub parenteralnie, jak również utratę płynów. Bilans powinno się sporządzać po upływie 12 godzin.

• Badanie moczu - powinno zostać przeprowadzone badanie na obecność białka i ketonów.

• Odnotowuje się wypróżnienia.

• Bieżąca ocena przebiegu porodu: formalna ocena postępu części przodującej poprzez badanie brzucha powinna być przeprowadzona co 1 - 2 godziny, w zależności od okoliczności. Jeśli poród nie wydaje się przebiegać w sposób prawidłowy, wykonuje się badanie przez pochwę, które powinno zostać powtórzone po upływie 1 godziny.

• Tempo rozwierania się szyjki jest równocześnie dobrym wskaźnikiem nasilenia bólu i postępu porodu. Rozwieranie się szyjki macicy w tempie 1,5 cm lub więcej na godzinę jest zadawalające, podczas gdy tempo poniżej 1 cm/godzinę zazwyczaj wskazuje, że należy się spodziewać zaburzeń w postępie porodu.

• Graficznym obrazem porodu jest partogram. Partogram jest ważnym zapisem zjawisk zachodzących w trakcie porodu, ułatwia on również zachowanie ciągłości opieki nad pacjentką i prowadzeniem porodu.

  • Krzywa Fridmana u pierworódki

  • Krzywa Fridmana wieloródki

• Obserwacja błon płodowych i płynu owodniowego polega na:

  • ocenie stanu błon płodowych

  • ocenie rodzaj odpływającego płynu.

    • Rejestruje się czas, w którym nastąpiło przerwanie błon płodowych.

    • Obecność smółki w płynie (fakt ten powinna być natychmiast zgłaszana lekarzowi nadzorującemu poród.

• Wszelkie krwawienia obfitsze niż krwawienie surowiczo-śluzowe poprzedzające poród, muszą być zmierzone i odnotowane.

• Wszelkie inne niesprzyjające zdarzenia muszą być odnotowane - np. ból głowy, drażliwość, drgawki, zaburzenia widzenia, nietypowy ból, duszność, zaburzenia przytomności lub sinica.

• Obecnie ogranicza się stosowanie wlewów doodbytniczych tylko do tych pacjentek, które nie oddały stolca przez 24 godziny oraz gdy odbytnica jest znacznie wypełniona.

• Pęcherz moczowy -powinien być opróżniany co 2 godziny, a jeśli to koniecznie, należy przeprowadzić cewnikowanie pacjentki.

• Odżywianie. Przyjmuje się, że odkąd ustaliły się bolesne skurcze, niewiele pokarmu zostaje zaabsorbowane z jelit. Podawane posiłki, będą albo zwymiotowane, albo będą stwarzały zagrożenie w przypadku konieczności przeprowadzenia znieczulenia. We wczesnej fazie porodu płyny i pokarmy płynne mogą być tolerowane, ale później przyjmowanie pokarmów drogą doustną powinno być ograniczone do niewielkich łyków płynu, w celu nawilżenia ust.

• Czynność skurczowa macicy
  I okres porodu:

  • dominacja dna macicy

  • skracanie szyjki macicy (utajona faza porodu)

  • cieńczenie i wydłużanie dolnego odcinka

  • rozwieranie ujścia zewnętrznego szyjki macicy (faza przyspieszenia porodu)

  • wygładzanie szyjki macicy trwa 1/2 porodu

  • Prawidłowe tempo rozwierania 0,5- 1cm/godzinę

• Przełomowym momentem w porodzie jest ustalenie się głowy we wchodzie.

  • Główka płodu jest ustalona gdy największym obwodem przejdzie płaszczyznę wchodu górną.

  • Fakt ustalenia głowy determinuje drogę porodu płodu

  • Cechy ustalonej główki

    • wypełnienie zatoki krzyżowej

    • osiągnięcie przez punkt prowadzący linii międzykolcowej

• Czynność skurczowa macicy II okres porodu

• Zmiana dynamiki czynności skurczowej w stosunku do I okresu porodu (nasilenie napięcia mięśni i zmniejszenie częstotliwości skurczów)

• Pojawienie się uczucia parcia (rozszerzenie szyjki macicy i górnego segmentu pochwy)

• Obniżanie części przodującej płodu w wyniku bezpośredniego oddziaływania aktywnego dna macicy na płód

• Trwa 10-30 min (20-60 min)

• II okres porodu

  • Poród drogami naturalnymi i siłami natury w II okresie porodu przebiega z reguły spontanicznie.

  • Przed końcem pierwszego okresu u nieródki może wystąpić:

    • dreszcze,

    • czkawka,

    • wymioty,

    • nagłe zaczerwienienie twarzy

    • niewielkie krwawienie z pochwy.

  • Pacjentka może być nieco znużona oraz drażliwa.

  • Pacjentka powinna oddać mocz krótko po rozpoczęciu drugiego okresu porodu.

  • Srom oraz obszary przyległe (łono, uda, krocze) powinny zostać umyte.

  • Najistotniejszą czynnością wykonywaną przez matkę w tym okresie jest parcie

  • Jeśli parcie ma być maksymalnie skuteczne, pacjentka musi raczej rozluźnić dno miednicy niż je zaciskać.

  • Parcie jest najlepiej wykonywane jeśli pacjentka częściowo siedzi i mocno obejmuje tylne części swoich ud, mając dobrze ułożone nogi.

  • Po wykonaniu parcia, pacjentkę nakłania się do głębokiego oddechu.

  • Jeśli skurcze stają się słabsze lub rzadkie, można rozpocząć wlew dożylny oksytocyny

  • Obligatoryjne jest wtedy wykonanie badania przez pochwę w celu oceny postępu porodu i następnie nieprzerwane monitorowanie akcji serca płodu.

  • Jeżeli ucisk części przodującej na odbytnicę powoduje wyparcie kału, powinien zostać on usunięty, a krocze przemyte gazikiem.

• Pozycje pacjentki

  • Zmodyfikowana pozycja grzbietowa.

  • Pozycja kuczna.

  • Lewa boczna.

• Mechanizm porodu z położenia podłużnego główkowego przy ułożeniu potylicowym przednim

  • Poród jest zjawiskiem hydrauliczno-mechanicznym

  • U większości pacjentek poród przebiega według ustalonego schematu, a jego mechanizm jest opisywany jako seria etapów, jednak sam proces porodu jest procesem ciągłym, przynajmniej do chwili urodzenia dziecka.

  • Wstawianie się główki płodu nie jest w ścisłym znaczeniu ruchem, który jest wykonywany przez główkę. Główka ustawia się:

    • synklitycznie, gdy szew strzałkowy znajduje się w połowic odległości od spojenia łonowego do promontorium

    • asynklitycznie.

• Synklityzm, asynklityzm główki

• Główka płodu wstawiająca się synklitycznie do wchodu

• Asynklityczna wstawianie się główki płodu do wchodu miednicy

  • Przygięcie. Jest to proces występujący podczas porodu w sposób ciągły i oparty o zasadę dźwigni, jako konsekwencja mimośrodkowej połączenie z kręgosłupem główki płodu Przy pełnym przygięciu, ciemiączko tylne znajduje się prawie w centrum kanału rodnego i uwidacznia się najkorzystniejszy wymiar główki.

  • Rotacja wewnętrzna. Zasadniczą przyczyną rotacji główki jest

    • kształt kanału rodnego (zakrzywienie do przodu o 90⁰),

    • łatwiejsze dopasowanie odcinka podpodpotylicznego główki płodu do spojenia łonowego,

    • fakt, że wychód miednicy ma kształt owalny,

    • nachylenie przepony miednicy w
      kierunku do przodu i do wewnątrz.

  • Odgięcie. W wychodzie kanału rodnego, podąża drogą naturalnego nachylenia kanału rodnego, przy czym dolna krawędź spojenia łonowego pełni tu rolę punktu podparcia.

  • Rotacje zewnętrzna. Związana jest ze wstawianiem barków płodu do wchodu miednicy. Rotacja ta zwraca twarz płodu do jednego z uda rodzącej.

• Trzeci okres porodu obejmuje okres od urodzenia się dziecka do wydalenia łożyska.

  • Jego zakończenie następuje na ogół w ciągli 5 do 10 minut. Oddzielenie się łożyska następuje zazwyczaj szybko po urodzeniu się dziecka, ze względu na znaczne zmniejszenie się rozmiarów macicy i jego wydalenie najpierw do dolnego odcinka macicy, a następnie do pochwy.

  • Krwawienie z rozerwanych naczyń krwionośnych maciczno-łożyskowych zostaje opanowane głównie poprzez ucisk tychże naczyń przez odciągnięte do tyłu i kurczące się włókna mięśniowe macicy.

  • Istotna jest również nasilona funkacja układu krzepnięcia. Rutynowe podawanie leków przyspieszających poród pozwala na dalsze zahamowanie krwawienia poprzez zapobieganie rozluźnianiu się mięśni.

  • Istnieją, dwa główne mechanizmy porodu łożyska.

  • Pierwszy to mechanizm Schultzcgo, gdy jako pierwsza pojawia się jego błyszcząca strona płodowa, a w ślad za nim zostają wydalone błony. Krwawienie jest zazwyczaj niewielkie lub w ogóle nie występuje aż do chwili, gdy zostaną urodzone błony, ponieważ nadal jest obecny pozałożyskowy skrzep krwi.

  • Drugi mechanizm Matthews'a-Duncan'a, jako pierwsza widoczna jest strona matczyna, szorstka i zbudowana z wielu oddzielnych segmentów. Krwawienie występuje zwykle przed wydaleniem łożyska. Znaczenie zróżnicowania tych dwóch różnych mechanizmów jest niewielkie. Zależy ono w dużej mierze od pierwotnego miejsca przyczepu łożyska. Błony płodowe nie oddzielają się ani wskutek zmniejszania się rozmiarów macicy, ani też krwawienia, zazwyczaj oddzielane są wraz z łożyskiem.

  • Podstawą prowadzenia trzeciego okresu porodu jest zwrócenie bacznej uwagi na oznaki oddzielania się łożyska, a także powstrzymywanie się od przedwczesnej interwencji.

  • Po porodzie dokonuje się starannych oględzin łożyska, błon oraz pępowiny.

  • Ważne jest, aby kontynuować przez 2-4 godziny staranną obserwację pacjentki, ze względu na takie potencjalne niebezpieczeństwa jak: krwawienie z dróg rodnych, nagłe wahania ciśnienia krwi oraz wczesna posocznica.

  • Po urodzeniu się dziecka na pępowinę zakłada się podwójny zacisk w odległości >2 cm od ciała dziecka i przecina się.

  • W przypadku nacięcia krocza, powinno sieje ucisnąć przy pomocy gazika, jeśli z naciętych brzegów swobodnie wypływa krew.

  • Jeśli konieczne są badania laboratoryjne powinno się pobrać krew z pępowiny do odpowiednich probówek (zwykła: grupa krwi, Rh, hemoglobina, test Coombs'a, bilirubina). Krew z pępowiny może być również niezbędna w przypadku występowania niektórych chorób matki (kiła, niedokrwistość sierpowato-komórkowa, talasemia i plamica małopłytkowa, HIV).

  • W razie opóźnienia porodu łożyska, wykonuje się cewnikowanie, ponieważ skurcze macicy są bardziej efektywne gdy pęcherz moczowy jest opróżniony.

  • Niezwykle istotną sprawą jest zbadanie łożyska w staranny i systematyczny sposób.

  • Odnotowuje się wagę i wymiary łożyska. oraz czas jego urodzenia a także wszelkie istotne zaobserwowane anomalie.

  • W badaniu kontrolne kanału rodnego dokonuje się oględzin pod kątem urazów sromu i pochwy, a zwłaszcza rozdarć w rejonie pierścienia sromowego.

  • Zszywanie krocza po dokonanym nacięciu lub zszywanie uszkodzonego kanału porodowego
    przeprowadza się najszybciej jak to jest możliwe.

  • Dokonuje się rutynowych obserwacji temperatury,

  • częstotliwości tętna oraz

  • ciśnienia krwi.

  • Wskazana jest kontrola podkładów krocza

  • oraz wykonywanie badania palpacyjnego macicy co 15 minut, dopóki pacjentka nie opuści sali porodowej, co winno nastąpić w około dwie godziny od porodu.