Według Światowej Organizacji Zdrowia ostre zatrucia są jedną z najczęstszych przyczyn zgonów u dzieci. Na szczęście z roku na rok statystyki, związane ze śmiercią dzieci spadają przy niezmieniającej się lub rosnącej w zależności od regionu liczbie zatruć ostrych. Związane jest to z rozwojem medycyny, a przede wszystkim diagnostyki oraz leczenia. Ważnym aspektem jest również możliwość szybkiego transportu do ośrodków toksykologicznych oraz możliwość natychmiastowej pomocy tam, dzięki specjalistycznemu wyposażeniu oraz wykwalifikowanemu personelowi medycznemu.
Najbliższy oddział toksykologiczny znajduje się w Dolnośląskim Szpitalu Specjalistycznym im. T. Marciniaka na ul. Traugutta 116 we Wrocławiu. W jego skład wchodzi także Pododdział Intensywnej Opieki Medycznej, a na wyposażeniu jest sztuczna nerka, niezbędna do dializ toksykologicznych.
W Polsce czynnikami głównymi czynnikami, które wywołują ostre zatrucia są przede wszystkim:
leki (najczęściej nasenne i przeciwbólowe),
chemia gospodarcza,
tlenek węgla,
substancje halucynogenne oraz narkotyki,
rośliny oraz grzyby.
Najczęstszym miejscem zatruć u dzieci jest przede wszystkim ich miejsce zamieszkania. Szczególnie niebezpiecznymi miejscami są kuchnia i łazienka, gdzie zazwyczaj trzymane są leki i chemia gospodarcza. Należy wspomnieć, iż często nie są one odpowiednio zabezpieczone przed dzieckiem, które jest ciekawe świata. Do zatruć także często dochodzi w parkach i lasach, gdzie dzieci mogą spotkać toksyczne rośliny oraz grzyby. Patrząc na zasadę "co do ręki, to do buzi", to nawet chwila nieuwagi może doprowadzić do nieszczęścia.
Okresy życia dziecka można podzielić według tych, w których są najbardziej narażone na różne zatrucia:
okres płodowy
W tym okresie dziecko może się zatruć lekami i narkotykami, spożytymi przez matkę. Owe zatrucie zaś może skutkować wadami wrodzonymi, a nawet zgonem płodu.
okres poporodowy
Najczęstszym powodem zatruć w tym okresie jest spożywanie przez matkę karmiącą piersią środków toksycznych, np. leków. Te zaś są przenoszone wraz z pokarmem do organizmu dziecka. Innym powodem może być nieodpowiednia opieka nad dzieckiem lub też błędy w jego pielęgnacji, czyli na przykład stosowane złego środka do pielęgnacji, który szybko wchłonie się do skóry malucha. Należy także pamiętać o przeniesionym zespole Munchausena. Wtedy też jeden z rodziców (statystycznie częściej matka) przypisuje albo wywołuje różne objawy chorobowe u swojego dziecka. Może to mieć łagodny wymiar w postaci jedynie wymyślania objawów lub też niebezpieczny, przy którym dziecku podawane są niewskazane leki, zazwyczaj także w zawyżonych dawkach.
okres 2-5 lat
W tym okresie dziecko dopiero poznaje świat. Jest ciekawe wszystkich smaków i zapachów, nie potrafiąc odróżnić, co mu może zaszkodzić. Dlatego też wszelkie zaniedbania wśród opiekunów, nawet te najmniejsze oraz złe zabezpieczenie otoczenia dziecka może być powodem jego ostrego zatrucia.
okres 13-18 lat
Jest to tzw. "okres buntu". Zdarzają się tutaj konflikty z rodzicami oraz rówieśnikami. Powszechna jest także chęć imponowania innym. Dlatego zdarzają się tutaj często próby samobójcze, które mają na celu zwrócenie się siebie uwagi, czy też głośnie wołanie o pomoc w przypadku rozpoczynających się w tym okresie chorób psychicznych. Często także nastolatki próbują alkoholu i narkotyków, a co gorsze w zdecydowanie zbyt dużych ilościach.
Przechodzenie substancji toksycznych przez barierę łożyskową czy też do mleka matki często powoduje nieświadome podtruwanie swoich dzieci przez matki. Dlatego też wyjątkowo ważna jest odpowiednia edukacja w okresie ciąży oraz w okresie połogowym. Przede wszystkim kobieta powinna wiedzieć, które substancje łatwo przechodzą przez łożysko lub do mleka i mogą być niebezpieczne, a są to:
przykładowe substancje teratogenne, łatwo przenikające przez barierę łożyskową:
alkohol etylowy,
chinina,
cytostatyki,
pierwiastki promieniotwórcze,
związki rtęci,
tetracykliny.
przykładowe, niebezpieczne substancje, które mogą się wchłaniać do mleka matki:
alkohol etylowy,
diazepam,
diuretyki tiazydowe,
wziewne środki znieczulające,
pochodne kwasu barbiturowego,
nikotyna.
U małych dzieci wchłanianie szkodliwych substancji jest szybsze, niż u osób dorosłych. Spowodowane jest to większą przepuszczalnością błon komórkowych oraz skóry. Środek toksyczny może się dostać w organizmie drogą wziewną, doustną, przez błony śluzowe, skórę oraz poprzez wstrzyknięcie lub też ukąszenie. Wydalanie zaś zachodzi wolnej, szczególnie u wcześniaków oraz niemowląt, u których może być nie do końca wykształcony transport kanalikowy. O tym także należy pamiętać, aby odpowiednio dawkować leki, gdyż ich nagromadzenie może spowodować reakcje toksyczne.
Istnieje spory problem diagnostyczny u noworodków i małych dzieci. Nie powiedzą one, czym mogły się zatruć i w jakich ilościach. Starsze dzieci zaś mogą często nie przyznać się do spożycia danej substancji w obawie przed karą. Nastolatki także mogą ukrywać fakt próby samobójczej, czy też spożycia alkoholu lub narkotyków. I tutaj pojawia się istotna rola rodziców. Muszą oni dokładnie obejrzeć otoczenie, w którym się dziecko zatruło. Muszą zwrócić uwagę na puste opakowania po lekach oraz środkach chemicznych, poprzestawiane substancje toksyczne, pootwierane szafki. Jeśli rodzic znajdzie przyczynę zatrucia musi koniecznie zwrócić uwagę na to, ile dziecko mogła zjeść albo wypić. Jeśli to jest niemożliwe należy przyjąć, iż dziecko zażyło możliwą maksymalną ilość substancji toksycznej. Udając się do lekarza rodzice powinni wziąć ze sobą opakowanie po preparacie, którym zatrucie podejrzewa się.
Objawy zatruć u dzieci są podobne, jak u osób dorosłych i są różne w zależności od substancji toksycznej.
| OBJAWY1 | SUBSTANCJE WYWOŁUJĄCE |
|---|---|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Postępowanie medyczne w zatruciach powinno obejmować ocenę stanu dziecka oraz monitorowanie parametrów życiowych. Należy ocenić drożność dróg oddechowych, wydolność krążenia i oddychania. Dziecko wymaga oceny neurologicznej, bowiem częstym objawem różnych zatruć jest zaburzenie funkcji OUN. Wyjątkowo ważny jest wywiad, przeprowadzony z rodzicami, w którym to oni powinni podać jak najdokładniej potrafią czym i jaką ilością dziecko się zatruło. W tym celu powinni oni zachować spokój i odpowiadać na wszystkie zadane pytania. Może także pojawić się sytuacja, gdy nie ma uwzględnionej sytuacji spożycia przez dziecko substancji toksycznej, jednak pojawiają się nagłe niecharakterystyczne objawy. Należy wtedy pamiętać, iż nie ma typowych objawów zatrucia, jednak trzeba wziąć je także pod uwagę.
Nieprzytomny pacjent powinien mieć udrożnione drogi oddechowe oraz założone wkłucie dożylne. Powinno się także pobrać krew i mocz do podstawowych badań oraz gazometrii. Należy Dodatkowo przygotowane powinny być próbka moczu oraz 10 ml krwi na badania w ośrodku toksykologicznym (5ml na heparynę i 5ml na skrzep). Osoby, transportujące dziecko powinny mieć także w ramach możliwości próbkę materiału, którym się dziecko zatruło oraz opakowanie. Podmiot, przyjmujący dziecko powinien skontaktować się z najbliższym ośrodkiem toksykologicznym (w przypadku Dolnego Śląska adres podany powyżej) oraz bezpiecznie w możliwie jak najkrótszym czasie przetransportować je tam. Przed tym należy jednak usunąć resztę substancji, która się jeszcze nie wchłonęła do organizmu dziecka.
Pierwsza pomoc medyczna przy ostrych zatruciach polega na zapobieganiu lub opóźnieniu wchłonięcia się substancji toksycznej oraz przyspieszaniu wydalania jej z organizmu. Ogólnie rzecz ujmując postępowanie zależy od ciężkości zatrucia oraz czasu od spożycia trucizny.
Aby zapobiec wchłonięciu substancji toksycznej przy zatruciu doustnym stosuje się:
wywoływanie wymiotów
płukanie żołądka
podawanie węgla aktywowanego
podawanie środków przeczyszczających.
Wywoływanie wymiotów stosuje się w przypadku, gdy od ekspozycji nie minęła godzina. Wymioty są prowokowane poprzez podrażnienie tylnej ściany przełyku. Nie stosuje się go jednak u osób nieprzytomnych, poniżej 3 roku życia, po połknięciu środków żrących, środków czynnych chemicznie oraz z drgawkami i zaburzeniami oddechu lub rytmu serca.
Płukanie żołądka wykonuje się także, gdy czas od spożycia jest krótszy, niż godzina. Wyjątkiem mogą być substancje, których wchłanianie z przewodu pokarmowego jest opóźnione lub w przypadku leków, które zwalniają perystaltykę jelit. Koniecznym jest wykonanie go w przypadku zatrucia grzybami, substancjami o dużej toksyczności, substancjami, które nie są absorbowane przez węgiel aktywowany oraz sporą ilością leków. Nie wolno jednak go wykonać, gdy występują krwawienia z przewodu pokarmowego, objawy "ostrego" brzucha, podejrzenie perforacji żołądka lub przełyku, zaburzenia oddychania lub krążenia, drgawki oraz zatrucie substancjami żrącymi. W niektórych przypadkach koniecznym jest użycie rurki wewnątrztchawiczej z mankietem usztywniającym.
Węgiel aktywny podaje się w dawce minimalnie 10 razy większej od spożytej trucizny. Jest on najskuteczniejszy, gdy podany zostaje do 1 godziny od zatrucia. Można stosować jedynie podawanie go, może jednak to połączyć także z płukaniem żołądka lub wywoływaniem wymiotów. Węgiel aktywowany jest nieskuteczny jednak w przypadku zatruć niektórymi substancjami, np. olejkami eterycznymi, czy też alkoholami. Nie powinno się go stosować u dzieci nieprzytomnych niezaintubowanych, z masywnymi wymiotami oraz z niedrożnością przewodu pokarmowego.
Środki przeczyszczające podawane są w przypadku, gdy podejrzewa się zatrucie substancjami o wolnym wchłanianiu, np. grzybami. Jednak nie są one stosowane na szeroką skale i prowadzi się nad ich skutecznością badania.
Pierwsza reakcja zaś przy skażeniu obejmuje:
przy skażeniu oczu pierwszą reakcją powinno być przemywanie ich pod bieżącą wodą,
przy skażeniu skóry powinno się zdjąć zanieczyszczoną odzież i przemywać ją pod bieżącą wodą, a następnie umycie dziecka wodą z mydłem,
przy skażeniu dróg oddechowych powinno się jak najszybciej zabrać dziecko od źródła skażenia, najlepiej na świeże powietrze.
Kolejnym krokiem jest przyspieszenie wydalania substancji toksycznej z organizmu i w tym celu stosuje się:
wielokrotne podawanie węgla aktywowanego
płukanie całego jelita
diureza forsowana
oczyszczanie pozanerkowe.
Wielokrotne podawanie węgla aktywowanego stosuje się w momencie stwierdzenia zatrucia substancją, która podlega krążeniu jelitowo- wątrobowemu, np. muchomor sromotnik, salicylany, chinina. Węgiel leczniczy podaje się w dawce 0,5-1 g/kg/m.c. w odstępach 4godzinnych. Zalecane jest jednak monitorowanie perystaltyki jelit ze względu na możliwe skutki uboczne (np. perforację jelita).
Płukanie jelita jest dość drastycznym przeżyciem dla dziecka. Stosuje się je przy ostrych zatruciach substancjami, przy których węgiel leczniczy okazuje się nieskuteczny. Dojelitowo wprowadza się 30ml/kg/h elektrolitowego roztworu polietylenoglikolu. Ma to na celu wywołanie biegunki osmotycznej i utrzymywanie jej do momentu, gdy z odbytu zacznie wypływać przejrzysta treść. Zabiegu nie wolno jednak wykonywać u dzieci, u których występuje krwawienie z przewodu pokarmowego, jego wady wrodzone oraz perforacja. Płukanie jelit może jednak wiązać się z objawami ubocznymi, z których najczęstsze są nudności, wymioty, bóle brzucha oraz podrażnienie odbytnicy.
Diureza fosforanowa jest skuteczna jedynie w przypadku substancji, które są wydalane drogą nerkową. Nie jest ona jednak często stosowana. Zabieg polega na podaży zbyt dużej ilości płynów, niż jest na nie zapotrzebowanie oraz podanie leków moczopędnych. W przypadku tych samych substancji stosować można alkalizację moczu, która ma celu zmianę pH moczu. Podaje się wtedy dożylnie 8,4% NaHCO3 w dawce 40 mmol/l już podawanego płynu. Alkalizacja moczu pomocna jest przy zatruciem lekami, które mają właściwości słabych kwasów (np. salicylany) i zapobiega zwrotnemu wchłanianiu się ich w kanalikach nerkowych. Przy stosowaniu też metody zaleca się kontrolą pH moczu i pH krwi.
W celu oczyszczania pozanerkowego stosuje się hemodializę, hemoperfuzję oraz hemofiltrację. Metody te są wykorzystywane jedynie w przypadku zatruć ciężkich substancjami, które metodą naturalną byłyby bardzo długo wydalane z ustroju. Przyjęto, iż powinno się je stosować, jeśli zwiększy ono szybkość eliminowania leku przynajmniej o 30%. Hemodializę stosuje się, jeśli dziecko się zatruło trucizną o małej masie cząsteczkowej oraz taką, która ulega łatwemu wiązaniu z wodą i trudnemu z białkami. Stosuje się ją także u pacjentów z zaburzeniami gospodarki elektrolitowej i kwasowo-zasadowej w celu ich wyrównania. Hemoperfuzja polega na przeprowadzeniu krwi przez węgiel aktywowany, który umieszczony jest w odpowiednich pojemnikach w postaci granulatu. Pozwala to na usunięcie substancji słabo wiążących wodę, takich jak barbiturany. Hemofiltracja stosowana jest w przypadku zatrucia substancją o dużej masie cząsteczkowej, takich jak na przykład teofilina, jednak nie jest ona powszechnie stosowana.
Czasami jednak należy dodatkowo stosować substancję, która może zmniejszyć działanie trucizny poprzez mechanizmy blokowania jej receptora, blokowania metabolizmu trucizny oraz wypierania jednego leku przez inny. Przykładem może być stosowanie etalonu z zatruciach metanolem.
Po przebytym zatruciu dziecko powinno być pod kontrolą poradni pediatrycznej, laryngologicznej, a czasem nawet psychiatrycznej w przypadku podjęcia się próby samobójczej. Może występować odwodnienie oraz zaburzenia kwasowo- zasadowe i jonowe. Wtedy należy prowadzić bilans płynów. Należy także kontrolować funkcje wątroby i nerek. Ważnym jest także kontrola rytmu serca i podłączenie dziecka do kardiomonitora w razie potrzeby. Jednak po spożyciu substancji żrącej należy jak najszybciej wykonać ezofagoskopię i gastroskopię. Nie wolno próbować neutralizować środków toksycznych, ani opróżniać żołądka. Wyjątkowo ważnym jest szybka reakcja, aby nie dopuścić do oparzenia jamy ustnej, gardła i przełyku, lub w celu minimalizowania go. Ogromne znaczenie ma tutaj, w jakiej substancji trucizna została połknięta.
Jednak ważniejszym, niż leczenie jest zapobieganie. Personel medyczny powinien edukować rodziców, aby jak najbardziej zminimalizować ryzyko zatruciem ostrym u ich dziecka.
Jak już wcześniej zostało wspomniane najważniejsze jest, aby kobieta w ciąży unikała wielu substancji toksycznych, z których najbardziej rozpowszechnione są leki oraz alkohol etylowy. Kobieta powinna spożywać jedynie leki, które są zalecone przez lekarza, który oczywiście wie, że ona jest w ciąży. Nie powinna także zmieniać ich dawkowania, a przede wszystkim nie zwiększać dawek. Co dla niej jest nieszkodliwe, dla dziecka wewnątrz niej, może być zabójcze. Przy każdej wizycie u innego lekarza powinna ona od razu informować, że jest w ciąży. Nie dostanie ona wtedy nieodpowiednich leków, ani nie zostanie wysłana na nieodpowiednie badania. Kobiety przewlekle chore zazwyczaj muszą zmienić leczenie pod kontrolą specjalistycznego ośrodka, by nie szkodziło ono dziecku. Takie same działania powinny być podjęte w okresie karmienia piersią.
Gdy dziecko rośnie i zaczyna poznawać świat, ważne jest odpowiednie zabezpieczenie domu. Pod kątem zatruć musi być to przede wszystkim odpowiednie przechowywanie leków oraz chemii gospodarczej. Powinny być one przechowywane w miejscach niedostępnych dla dzieci, najlepiej zamkniętych. I przede wszystkim miejsce to nie powinno się znajdować wśród środków spożywczych, gdyż dziecko może to uznać za coś do zjedzenia czy wypicia. Rodzice nie powinni nigdy chować substancji niebezpiecznej dla dziecka na jego oczach. Takie postępowanie może zwiększyć jego ciekawość. Przydatne także mogą sie okazać zabezpieczenia, dzięki któremu maluch nie będzie w stanie otworzyć szafki. Także substancje takie powinny być trzymane w opakowaniu, gdyż czas jaki dziecko potrzebuje na otwarcie go, może być wystarczający na odpowiednią reakcję.
Oczywiście wyjątkowy jest nadzór na dzieckiem. Powiedzenie, iż rodzice powinni mieć "oczy dookoła głowy" się jak najbardziej sprawdza. Rodzice powinni być szczególnie ostrożni w momentach, w których dziecko ma ułatwiony dostęp do środków toksycznych. Takimi momentami są przeprowadzki, czy też wyjazdy na wakacje. Wtedy większość rzeczy nie znajduje się na swoim miejscu, ale należy jednak cały czas odpowiednio przechowywać te najbardziej niebezpieczne dla pociechy. Nastolatki właśnie w okresach zmniejszonego rozwoju najczęściej próbują alkoholu lub też narkotyków.
Wyjątkowo ważne są także zasady podawania leku dziecku. Zanim się rozpocznie podawanie jakiegokolwiek leku dziecku powinno być to skonsultowane z lekarzem. Samodzielne dobieranie ich, może spowodować objawy toksyczne. To samo tyczy się dawki. Przed podaniem powinny być dokładnie sprawdzone:
nazwa leku oraz jej zgodność ze zleceniem lekarza,
dawka tego leku,
data ważności na opakowaniu leku.
Lek nigdy nie powinien być przygotowywany na oczach dziecka. Po wyjęciu odpowiedniego, powinien być on włożony do opakowania, które powinno zostać zamknięte i ponownie włożone do odpowiedniej szafki. Pozostawione opakowania mogą zainteresować chore dziecko lub też inne dzieci, które się znajdują w pobliżu. Rodzice nie powinni także nazywać leków cukierkami, ani słodyczami, gdyż małe dziecko może kiedyś je zacząć szukać. Nie wolno także uczyć dzieci, nawet w formie zabawy otwierać opakowań po lekach, ani bawić się nimi z dziećmi, gdyż potem może ono uznać, iż jest to coś bezpiecznego.
Ogród, w którym dziecko przebywa powinien być odpowiednio przygotowany. Najlepiej, by wszelkie toksyczne rośliny zostały usunięte. Jeśli jednak jest to niemożliwe, nadzór nad dzieckiem powinien być zdecydowanie zaostrzony. Małe dziecko może nie zrozumieć, iż tamta roślina jest zła, zaś trochę starsze może zrobić to z ciekawości lub też na złość rodzicom. Dodatkowo wyjątkowo ważnym jest, iż małym dzieciom nie powinny być podawane grzyby w żadnej postaci. Spowodowane jest to tym, iż są one trudno przyswajalne dla nich. Również hodowla jadowitych zwierząt w domu jest niewskazane. Powinno się pamiętać o edukacji dziecka, co jest dla niego dobre, a co nie. Dziecko może nie posłuchać, iż nie może zjeść czegoś, jednak spowoduje to chociażby chwilowe zastanowienie, które może być odpowiednią chwilą na prawidłową reakcją. Ogólnie rodzice powinni znać substancje toksyczne, które znajdują się w otoczeniu dziecka oraz potrafić udzielić pierwszej pomocy, gdyż w zatruciach wyjątkowo ważny jest czas od momentu zadziałania czynnika toksycznego do momentu udzielenia pierwszej pomocy.
Podsumowując chcę zauważyć, iż profilaktyka zatruć ostrych u dzieci nie jest rozpowszechniona. Edukacja powinna być nieodłącznym elementem każdej profilaktycznej wizyty u lekarza pediatry. Uważam, iż wtedy problem zatruć u dzieci oraz wiążących się z tym ich problemów do końca życia, czy też zgonów mógłby spaść.