ACL I PCL – URAZY, REKONSTRUKCJE, USPRAWNIANIE
ACL
ACL - biegnie od wewnętrznej powierzchni kłykcia bocznego kości udowej do pola międzykłykciowego przedniego kości piszczelowej. Stabilizuje przednie przesunięcia piszczeli – zapobiega przeprostowi kolana.
Nagłe uszkodzenie ACL następuje najczęściej w mechanizmie ruchu skrętnego, połączonego z nagłym zwolnieniem, obrotem na zewnątrz, odwiedzeniem lub przeprostem stawu kolanowego. Przyczyną uszkodzenia może być również nadmierna siła działająca na już przeprostowane kolano prowadząca do dalszego przeprostu.
Najczęściej do uszkodzenia dochodzi w części środkowej, rzadziej w okolicy przyczepu udowego lub piszczelowego (głównie u dzieci).
Uszkodzenia ACL można podzielić na:
Rozciągnięcie z zachowaną ciągłością włókien
Zerwanie części włókien
Zerwanie wszystkich włókien
Objawy- „Ucieknięcie” kolana z ostrym bólem, któremu często towarzyszy charakterystyczny dźwięk (trzask lub chrupnięcie). Kolano po urazie jest bolesne i zazwyczaj dosyć szybko narasta obrzęk. Po urazie występuje trudność w obciążaniu kontuzjowanej kończyny. Pacjent może skarżyć się na uczucie „przeskakiwania” w kolanie, trudności z chodzeniem.
Diagnozowanie:
Badanie RTG
Usg
MRI
Test szuflady przedniej - pacjent leży na plecach ze zgiętym stawem biodrowym do 45° i kolanowym do 90°. Pośladkiem badający fiksuje stopę chorego. Obiema rękami obejmuje nasadę kości piszczelowej i przy rozluźnionych mięśniach zginaczy pacjenta pociąga ją do przodu.
Testy na kolano z Buckupa
PCL
PCL - rozpięte jest od wewnętrznej powierzchni kłykcia przyśrodkowego kości udowej do pola międzykłykciowego tylnego kości piszczelowej. Ułożone jest bardziej pionowo od ACL. Zabezpiecza przed nadmiernym tylnym przesunięciem piszczeli, ogranicza także maksymalne zgięcie i wyprost w stawie kolanowym.
Do uszkodzenia najczęściej dochodzi na drodze urazu, co w szczególności zauważamy w sportach kontaktowych (np. sportach walki). Uszkodzenia, do których dochodzi podczas kopnięcia lub innej siły działającej z zewnątrz. Do urazu może dojść w przypadku upadku na zgięte kolano, nadmiernego przeprostu kolana lub w sytuacji nadmiernej rotacji zewnętrznej połączonej z siłą tylno-przyśrodkową działającą na staw. Uszkodzenia na drodze skręcenia kolana najczęściej są łagodniejsze. Zazwyczaj nie powodują całkowitego przerwania więzadła, a leczenie polega na działaniach zachowawczych
Głównymi objawami przerwania ciągłości więzadła jest uczucie niestabilności szczególnie w końcowej fazie wyprostu oraz dolegliwości bólowe przedziału przyśrodkowego i stawu rzepkowo-udowego (rzepka zaczyna przejmować funkcję PCL).
Nie występują, w przeciwieństwie do uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego, tzw. ustępowania („przeskakiwania”) stawu. Sama niewydolność PCL często jest niezauważana przez pacjentów.
Diagnozowanie:
Badanie RTG
Usg
MRI
Test szuflady tylnej- pacjent leży na plecach ze zgiętym stawem biodrowym do 45° i kolanowym do 90°. Pośladkiem badający fiksuje stopę chorego. Obiema rękami obejmuje nasadę kości piszczelowej i przy rozluźnionych mięśniach pacjenta pociąga ją do tyłu.
Reszta z buckupa
Bezpośrednio po urazie diagnostyka ACL i PCL jest utrudniona przez dolegliwości bólowe, odruchowe, obronne napięcie mięśni oraz narastający krwiak.
REKONSTRUKCJA
Artroskopia to zabieg operacyjny polegający na wprowadzeniu do stawu poprzez małe nacięcie w skórze (ok. 1 cm) cienkiego, sztywnego elementu optycznego zakończonego kamerą wideo, który pozwala na obrazowanie wnętrza stawu. Z drugiego nacięcia do stawu wprowadza się również urządzenia robocze pozwalające na wykonywanie zabiegu operacyjnego wewnątrz stawu.
Etapy rekonstrukcji:
artroskopowa ocena uszkodzenia więzadła oraz pozostałych struktur wewnątrzstawowych
pobranie wybranych ścięgien do autoprzeszczepu
wiercenie tuneli kostnych w kości piszczelowej i udowej w punktach anatomicznych (decydujący moment dla powodzenia zabiegu)
przeprowadzenie przygotowanego przeszczepu przez tunele kostne
stabilizacja przeszczepu w tunelach kostnych pod odpowiednim napięciem
Typy rekonstrukcji:
Rekonstrukcja jednopęczkowa więzadła krzyżowego przedniego (ACL) polega na wprowadzeniu do stawu kolanowego przeszczepu więzadła i jego zamocowaniu w dwóch tunelach kostnych - udowym i piszczelowym - z zastosowaniem dwóch wybranych implantów. W zabiegu tym uszkodzone więzadło zastępowane jest pojedynczym grubym pęczkiem ścięgnistym, który musi być napięty w całym zakresie ruchu kolana, a w szczególności w ostatniej fazie jego wyprostu. Zabieg jest obecnie najpowszechniej wykonywaną procedurą odtworzenia stabilności kolana i uznawany jako standard w rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (ACL).
Rekonstrukcja dwupęczkowa więzadła krzyżowego przedniego(ACL) polega na wytworzeniu dwóch pęczków z jednego lub dwóch ścięgien mięśni podkolanowych, mocowanych niezależnie od siebie w czterech tunelach kostnych.
Zalety rekonstrukcji dwupęczkowej:
zbliżenie do anatomicznej budowy więzadła i jego przyczepów
zapewnienie lepszej stabilności rotacyjnej
zapewnienie równomiernego rozkładu napięć w więzadle
zwiększenie powierzchni kontaktu przeszczepu więzadła z kością, co zapewnia jego lepsze wgojenie w tkankę kostną
użycie 4 implantów zapewnia mocniejszą, pierwotną stabilizację
Przeszkodą w stosowaniu rekonstrukcji dwupęczkowej jest zwiększenie kosztów operacji z uwagi na konieczność użycia podwójnej ilości implantów stabilizujących więzadło (4 sztuki).
MATERIAŁ DO PRZESZCZEPU:
Przeszczepy autogeniczne – są to ścięgna pobrane od pacjenta w trakcie zabiegu rekonstrukcji.
Ścięgno mięśnia półścięgnistego izolowane lub wraz ze ścięgnem mięśnia smukłego (ST lub ST-G) złożone podwójnie, potrójnie lub poczwórnie. Do stabilizacji przeszczepu ścięgnistego w kości służą specjalne śruby (RCI) wykonane z tytanu lub materiału, biowchłanialnego (który rozpuszcza się w organizmie do 2 lat), mikropłytki tytanowe, kotwice lub rygle wykonane z tytanu lub materiału biowchłanialnego. Ścięgna wycięte do przeszczepu ulegają regeneracji (odrastają) w przeciągu 2 lat u 70% pacjentów. Ponieważ przeszczep posiada dużą wytrzymałość mechaniczną na rozrywanie nie ma ograniczeń czasowych w rozpoczęciu rehabilitacji.
1/3 środkowa więzadła rzepki z bloczkami kostnymi z rzepki i guzowatości kości piszczelowej (B-PT-B). Osłabienie wytrzymałości pozostałej części ścięgna rzepkowego o 30% oraz zaburzenie działania mięśnia czworogłowego uda i stawu rzepkowo-udowego. Ponadto istnieje ryzyko wystąpienia wczesnych i późnych powikłań (złamanie rzepki z powodu jej osłabienia przy wycinaniu bolca kostnego, przerwanie pozostałej części ścięgna w miejscu pobrania, możliwość powstania tzw. niskiej rzepki, bólów w obrębie rzepki, nasilenie istniejących, często przed operacją, dolegliwości związanych z rozmiękaniem chrząstki rzepki).
1/3 środkowa rozcięgna mięśnia czworogłowego wraz z bloczkiem kostnym z rzepki lub bez bloczka (QT lub QT-PB). Głównym wskazaniem do zastosowania tego typu przeszczepu są rekonstrukcje więzadła krzyżowego przedniego u pacjentów z niewydolnością więzadła pobocznego przyśrodkowego. Polecany jest również w operacjach rewizyjnych, gdy zużyto ścięgna podkolanowe lub więzadło rzepkowe.
Przeszczepy allogeniczne – są to przeszczepy wykonane z materiału uzyskanego od dawcy z banku tkanek ludzkich
Do rekonstrukcji więzadeł krzyżowych pozyskuje się przeszczepy z więzadła rzepkowego lub ścięgna Achillesa. Zaletą tych przeszczepów jest zaoszczędzenie tkanki własnej pacjenta a tym samym brak dodatkowego osłabienia stawu kolanowego. Pełną wytrzymałość mechaniczną uzyskują po 1-2 latach od operacji. Wadami przeszczepu pobranego ze zwłok są: możliwość wystąpienia odrzucenia przeszczepu u biorcy, możliwość przeniesienia z przeszczepem infekcji wirusowych, bakteryjnych i grzybiczych, osłabienie mechaniczne bloków kostnych przeszczepu w czasie sterylizacji.
Przeszczepy syntetyczne – są to przeszczepy wykonane z tworzyw sztucznych.
<<Po rekonstrukcji ACL wzmacniane będą mięsnie zginacze stawu kolanowego, zaś przy PCL wzmacniamy jego prostowniki.>>