Pielęgnacja dostępu centralnego

• Rozmiar problemu stosowania  cewników centralnych

•  U 90% hospitalizowanych pacjentów stosowany jest dostęp dożylny.  J Intraven Nurs 1995

• 60% poważnych i zagrażających życiu pacjentów błędów zdarza się  w  trakcie terapii dożylnej Adverce Drug Prevention Group

•  2% błędów jest wychwytywana  trakcie realizacji infuzji JAMA 1991

Wskazania do wyboru centralnego dostępu żylnego 

• Monitorowanie hemodynamiczne pacjenta

• Założenie elektrody endokawitarnej 

• Ostra hemodializa

• Długotrwałe żywienie pozajelitowe

• Przewidywana długotrwała terapia dożylna

•  Trudności w uzyskaniu obwodowego dostępu żylnego 

• Stan zapalny obwodowego układu żylnego

• Zastosowanie w terapii środków drażniących śródbłonek naczyń żylnych obwodowych 

Metoda technika założenia kaniuli centralnej 

• Preferencji osoby dokonującej założenia cewnika

• Stanu ogólnego pacjenta w danej chwili

• Rodzaju posiadanego sprzętu w placówce

• Występujących chorób współistniejących u chorego

• Celu jaki ma spełniać założony cewnik centralny

• Świadomości związanej z pielęgnacją i występowaniem powikłań związanych utrzymaniem cewnika w organizmie         Wybór metody i techniki kaniulacji żyły centralnej należy do lekarza

Miejsce pozyskiwania centralnego dostępu żylnego

Nakłucie żyły:

*odłokciowej prawej i lewej

*podobojczykowej prawej i lewej

*bezimiennej prawej i lewej

*pachowej prawej i lewej

*szyjnej wewnętrznej prawej i lewej

*szyjnej zewnętrznej prawej i lewej

*udowej prawej i lewej 

 *żyły pępowinowej

Położenie cewnika centralnego

• Głębokość założenia cewnika zależna od:

--od budowy ciała pacjenta;

--od strony, po której założony jest cewnik centralny

• Położenie kaniuli centralnej:

-- kontrola położenia – RTG, CT

-- założenie cewnika centralnego pod kontrolą USG 

Techniki kaniulacji naczynia 

•  przez igłę 

•  po igle

•  technika Seldingera 

•  zmodyfikowana technika Seldingera

Rodzaje cewników centralnych 

-Podział cewników centralnych:

•  czas przebywania w organizmie

•  ilość kanałów

•  polimer

•  pokrycie preparatem cewnika

Cechy idealnego cewnika 

• biokompatybilność

• kompatybilność 

• giętkość i wytrzymałość mechaniczna

• mała średnica zewnętrzna, duża wartość przepływów

• poślizg, odporność na zapętlenie

• zabezpieczenie przed zakażeniami

Rozmiary cewników centralnych 

Średnice kaniuli określają w układzie metrycznym dwa rodzaje skali:

Gauge (G) 

French (F)

• Rozmiary cewników centralnych – skala Gauge im większy rozmiar gauge np.24 tym mniejsza srednica cewnika

• Rozmiary cewników centralnych – skala French  Rozmiar French = 3 x średnica zewnętrzna w mm

Powikłania związane z obecnością
centralnego dostępu żylnego

•  zator powietrzny 

• tamponada worka osierdziowego 

• odma opłucnowa 

• zakażenia odcewnikowe 

• zakrzepica odcewnikowa 

inne: perforacja naczynia;

 nakłucie tętnicy;

 nakłucie tarczycy;

 nakłucie tchawicy;

 nakłucie jamy opłucnowej;

 krwiak jamy opłucnowej;

 odma podskórna;

 odma śródpiersia;

 krwiak w miejscu ukłucia;

 uszkodzenie nerwów: błędnego, udowego,         przeponowego, splotu barkowego;

 zaburzenia rytmu serca;

 zapętlenie prowadnicy, cewnika;

 wysunięcie cewnika ze światła naczynia;

 uszkodzenie rdzenia kręgowego;

 zespół Hornera;

 uszkodzenie przewodu piersiowego 

Pielęgnacja centralnego dostępu żylnego

Podstawa merytoryczna:

 dr hab. n. med. Marek Pertkiewicz

 dr n. med. Teresa Korta

 Wytyczne CDC

 Zalecenia Komisji Higieny Szpitalnej
i Zapobiegania Infekcjom

• Zalecenia dotyczące postępowania
  z centralnym dostępem żylnym

•  Skóra pacjenta umyta jak do zabiegu chirurgicznego

•  Dezynfekcja skóry przez kaniulacją – roztwór alkoholu, roztwór jodyny

•  Cewnik centralny winien być zakładany
  w warunkach bloku operacyjnego
  z zachowaniem czystości chirurgiczne

•  Właściwe umocowanie cewnika uniemożliwiające swobodne przesuwanie się w stosunku do skóry

• Codzienna kontrola miejsca punkcji

• Kontrola aspiracji krwi

• Aseptyczne postępowanie z cewnikiem -    mycie rąk, stosowanie jałowych rękawiczek, dezynfekcja portów przed otwarciem i podłączaniem linii infuzyjnych

• Jeśli to tylko możliwe, utrzymywać ciągły przepływ przez CVC, 0,9% NaCl, 2 – 3 ml /h

• Po podaniu leku zawsze przepłukać cewnik roztworem
  0,9% NaCl

•  Nigdy nie dopuszczać, aby krew się cofała do cewnika

•  Nie używane dojścia do cewnika – zawsze zabezpieczyć sterylnym koreczkiem

• 1 x na 72 godziny – wymiana wszystkich elementów układu – kraników trójdrożnych, ramp, aparatów do wlewów kroplowych

• Wszystkie rurki, dreny, sondy kierujemy  zawsze w stronę przeciwną do CVC

• Respirator ustawiamy po przeciwnej stronie do CVC

• Pompę infuzyjną ustawiamy po tej samej stronie

• Nigdy nie zawieszamy kroplówki bezpośrednio w pionie nad CVC

• Pacjenta karmimy stojąc po stronie przeciwnej do CVC

•  Opatrunek na miejscu wprowadzenia cewnika centralnego zmieniamy zgodnie z przyjętymi zasadami

• Jak najmniej manipulacji przy CVC

• Kontrola kończyny, co do obecności objawów zakrzepicy i infekcji

• Prowadzenie dokumentacji – Karta Pielęgnacji i Obserwacji Kaniuli Centralnej

Zasady zmiany opatrunku

• Pierwszy opatrunek należy zmienić po 24 h

• Standardowo opatrunek zmieniamy co 6 -7 dni

• W przypadku: bólu, zaczerwienienia, obrzęku, wysięku w I dobie od założenia, zabrudzenia, uszkodzenia szczelności – opatrunek zmieniamy w zależności od potrzeb

• Skórę nad miejsce wkłucia należy przy każdej zmianie opatrunku dokładnie obejrzeć, zbadać palpacyjnie

• Obecnie preferowanym preparatem do dezynfekcji miejsca wkłucia cewnika jest preparat zawierający octenidy                     

• Zalecane opatrunki na miejsce wprowadzenia
  cewnika centralnego

• Przezroczyste umożliwiające kontrolę wzrokową cewnika
  i miejsca wkłucia

• Samoprzylepne zapewniające lepsze mocowanie

• Półprzepuszczalne zabezpieczające przed dostępem bakterii i cieczy, umożliwiające ,,oddychanie’’ skóry

• Jałowe zapobiegające skażeniu miejsca wkłucia

• Pod opatrunek typu Tegaderm nie należy podkładać gazików

•  Opatrunek należy oznaczyć datą i godziną założenia

•  Opatrunek „gazowy” zakładamy tylko w przypadku maceracji naskórka, wycieku krwistego, ropnego – zmieniany co 24 h

Zakażenie odcewnikowe

•  Wyizolowanie tego samego mikroorganizmu z posiewu krwi pacjenta oraz końcówki wkłucia centralnego

• Obecność klinicznych objawów zakażenia krwi przy braku innego oczywistego źródła zakażenia

Czynniki wpływające na zakażenia odcewnikowe

• Czas utrzymywania cewnika

• Choroba podstawowa (infekcja)

• Rodzaj materiału użytego do produkcji cewnika

• Ilość świateł - portów

• System infuzji (otwarty vs. Zamknięty)

• Funkcje cewnika

• Rodzaj opatrunku

• Pielęgnacja – zasady aseptyki

Drobnoustroje najczęściej izolowane z końcówki cewnika centralnego u pacjentów (2011r.)

*Staphylococcus koagulazo-ujemny metycylino-oporny (32)

*Staphylococcus koagulazo-ujemny (14)

*Acinetobacter species (10)

*MRSA-8

*Staphylococcus aureus (7)

*Enterococcus faecalis (7)

*Candida albicans (6)

*Klebsiella pneumoniae ESBL (+) (4)

Kierunki profilaktyki

• Ciągłe  szkolenie  personelu

• Aktywne  wykrywanie  zakażeń – stały monitoring

• Odpowiednia  liczba  personelu

• Okresowe  analizy  epidemiologiczne

• Regularne  badanie  miejsca  kaniulacji 

• Mycie  i  dezynfekcja  rąk  przez  personel pielęgniarski
  i  lekarski

• Zmiany opatrunków w sposób  jałowy (rękawiczki  
  i  maseczki)

• Traktowanie  kaniul  założonych  w warunkach  doraźnych   jako zakażonych i  ich  wymiana

• Usuwanie  kaniul  w przypadku  objawów infekcji
  i  zakładanie  ich  z  innego dostępu

• Codzienne  określanie  potrzeby utrzymywania  wkłucia

• Zakładanie  dostępów centralnych  tylko  
  w przypadku  bezwzględnych  wskazań

• Prowadzenie Kart  Obserwacji  pacjentów z kaniulami  centralnymi 

• Stworzenie  zespołu  opieki  nad  wkłuciami  naczyniowym