Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne  2/2008

artykuł:   Rola pielęgniarki w opiece przedoperacyjnej i pooperacyjnej nad chorym poddawanym amputacji kończyn dolnych Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2008; 2: 56–60 autorzy: Elżbieta Ruszkowska, Maria T. Szewczyk, > poleć artykuł znajomemu pliki w formacie PDF związane z artykułem:   > Rola pielęgniarki.pdf  [0.08 MB]

treść artykułu:

 

Wstęp
Amputacja kończyny dolnej należy do jednych z najstarszych zabiegów operacyjnych, wykonywanych już w starożytności. Sama technika wykonania amputacji kończyny nie stwarzała większych trudności, największym problemem była hemostaza. W przeszłości chirurg miał noże i piły amputacyjne, ale nie dysponował lekami znieczulającymi, opaskami uciskowymi i podwiązkami naczyniowymi. Założenie podwiązek bez współczes-nych narzędzi chirurgicznych było niełatwym zadaniem dla wielu chirurgów [1–3].
Wskazania do amputacji
Decyzja dotycząca odjęcia kończyny jest bardzo trudna i odpowiedzialna. Może ją podjąć tylko doświadczony zespół chirurgów po wyczerpaniu wszelkich możliwych sposobów przywrócenia krążenia krwi w kończynie. Wśród amputacji kończyn dolnych 90% stanowią amputacje z przyczyn naczyniowych, szczególnie w przebiegu niedokrwienia miażdżycowego i cukrzycy. Pozostałe 10% to amputacje spowodowane urazami, nowotworami oraz wadami rozwojowymi. Amputacji nie wykonuje się z powodu schorzeń układu żylnego bez współistniejącego niedokrwienia tętniczego. Wskazania do amputacji w przebiegu schorzeń naczyń dotyczą pacjentów w IV stopniu niedokrwienia wg Fontaine’a lub III stopniu z towarzyszącym niedokrwieniem i silnymi bólami spoczynkowymi, które nie ustają pod wpływem podawania leków [4–8]. Wskazania do amputacji dzieli się na bezwzględne i względne. Wskazania bezwzględne istnieją wówczas, gdy amputacja jest konieczna ze wskazań życiowych. Dzieli się je na pierwotne i wtórne. Do wskazań bezwzględnych pierwotnych zalicza się: • amputacje dokonane przez uraz, • rozległe zmiażdżenia kończyn z brakiem ich ukrwienia na obwodzie, • niedokrwienie w przebiegu cukrzycy, • zgorzel gazową o gwałtownym przebiegu, czyli te sytua-cje, gdy zwłoka stanowi bezpośrednie zagrożenie życia, • nowotwory. Do wskazań bezwzględnych wtórnych zalicza się te przypadki, gdy istnieje konieczność dokonania amputacji, lecz jest jeszcze czas umożliwiający przygotowanie chorego do operacji. Należą do nich: • rozległe i głębokie oparzenia oraz odmrożenia kończyn przebiegające z masywnymi zakażeniami bakteryjnymi, • postępujące niedokrwienie przebiegające z martwicą tkanek [1, 7, 8]. Wskazania względne mają na celu poprawę funkcji narządu ruchu, uwolnienie chorego od szpecących zniekształceń oraz poprawę jakości życia chorego poprzez zniesienie bólu. Wykonanie amputacji ze wskazań względnych wymaga od chirurga głębokiego przemyślenia oraz szczegółowej analizy stanu funkcjonalnego chorego. Lekarz może dokonać bilansu strat i zysków wiążących się z tym tak okaleczającym zabiegiem. Do wskazań względnych należą: • amputacje kończyn dotkniętych wadami wrodzonymi, • uwolnienie od uporczywych dolegliwości bólowych, • nabyte zniekształcenie kończyn uniemożliwiające ich obciążanie, • rozległe rany, owrzodzenia, przetokowe zapalenia kości, zainfekowane stawy rzekome [1, 3, 5]. Precyzyjne określenie poziomu amputacji wymaga indywidualnego rozpatrzenia każdego chorego kwalifikowanego do zabiegu operacyjnego. Przygotowanie chorego do amputacji – rola pielęgniarki Celem przygotowania chorego do operacji jest uzyskanie maksymalnie dobrego stanu ogólnego, wyrównanie współistniejących zaburzeń metabolicznych oraz czynności poszczególnych narządów. Właściwe przygotowanie przedoperacyjne ma często decydujące znaczenie dla ostatecznego wyniku leczenia [9–11].
W przygotowaniu do zabiegu bierze udział zespół terapeutyczny. W jego skład wchodzą: • chirurg, • anestezjolog, • pielęgniarka, • rehabilitant, • psycholog, • dietetyk oraz inni specjaliści, o ile ich pomoc jest konieczna. Pielęgniarka jest najlepszym i niezastąpionym łącznikiem chorego z pozostałymi osobami zespołu terapeutycznego oraz rodziną chorego. Od sprawnej opieki pielęgniarskiej w znacznym stopniu zależy stan fizyczny chorego i jego samopoczucie. W okresie przedoperacyjnym pielęgniarka przygotowuje chorego zarówno psychicznie, jak i fizycznie do trudności związanych z wykonaniem badań i zabiegów diagnostycznych oraz stara się wyjaśnić wszystkie inne wątpliwości związane z zabiegiem, rehabilitacją i opieką [9–11].
Przygotowanie do operacji i rozwiązywanie problemów psychicznych chorego
Przygotowanie psychiczne ma na celu zaakceptowanie planów leczniczych przez chorego, zbudowanie zaufania i nakłonienie pacjenta do współdziałania podczas dalszego leczenia i pielęgnacji. Od momentu powiadomienia chorego o konieczności amputacji pielęgniarka opracowuje plan pielęgnacji. Właśnie w tym czasie, kiedy pojawiają się emocjonalne reakcje chorego związane z amputacją i kiedy zaczyna on myśleć o korzystaniu z protezy, pielęgniarka może oddać mu największą przysługę, jeśli chodzi o przyszłą rehabilitację. Amputacja kończyny jest zabiegiem podejmowanym w ostateczności, w celu ratowania życia, stanowi dla człowieka poważne okaleczenie. Sama myśl o amputacji jest często nie do zniesienia dla chorego i wywołuje niepożądane reakcje emocjonalne. Operacja niesie ze sobą rezygnację z dotychczasowego życia, konieczność zaakceptowania innego wyglądu ciała. Nawet chorzy, którzy przez dłuższy czas cierpieli z powodu przewlekłej choroby, utrudniającej im poruszanie, ciężko przeżywają utratę kończyny. Dla większości osób amputacja całkowicie przekreśla pewne nadzieje, dlatego pacjenci poddawani amputacji kończyn wymagają wyjątkowo starannej kompleksowej opieki medycznej. Współpraca pacjenta z zespołem terapeutycznym powinna być oparta na wzajemnym zaufaniu [11–15]. Decyzja o konieczności amputacji stanowi poważny problem dla pacjenta i jego rodziny. W tym czasie niezwykle ważne jest wsparcie psychiczne. Chory i jego rodzina powinni uzyskać informacje dotyczące ryzyka przeprowadzenia operacji oraz jej konsekwencji. Przygotowując pacjenta do zabiegu, pielęgniarka rozmawia z chorym, poznaje jego obawy i wątpliwości, pomaga w podjęciu świadomej decyzji. Nieświadomość i niewiedza mogą potęgować lęk, pogłębiać rozpacz i opóźniać proces psychicznej i fizycznej rehabilitacji. Poziom lęku u chorych może być różny. Na jego intensywność wpływa wiele czynników, m.in.: wiek pacjenta, płeć, wykształcenie i struktura osobowości [10, 11, 15, 16]. Choremu należy umożliwić kontakt z osobami na oddziale będącymi już po amputacji i poruszającymi się za pomocą protez. Kontakt ten ma na celu przekonanie go, że trudności stojące przed nim są do przezwyciężenia [11, 14, 17]. Należy ponadto powiadomić pacjenta o możliwości wystąpienia po zabiegu tzw. bólów fantomowych. Chory może odczuwać lęk przed bólem, dlatego zasadne jest udzielenie informacji na temat podejmowanego leczenia przeciwbólowego po odjęciu kończyny. Przygotowanie rehabilitacyjne do zabiegu operacyjnego Przed zabiegiem odjęcia kończyny najczęściej stosuje się ćwiczenia, których celem jest skorygowanie lub zapobieganie przykurczom stawowym oraz poprawa ogólnej wydolności fizycznej i sprawności ruchowej. W tym czasie zaleca się odwracanie z pleców na boki, siadanie, utrzymywanie równowagi w pozycji siedzącej i poruszanie się na siedząco w celu zwiększenia ruchomości tułowia. Prowadzi się gimnastykę wzmacniającą mięśnie kończyn górnych. Silne ręce będą niezbędne do ćwiczeń na poręczach, chodzenia o kulach czy samodzielnego korzystania z wózka inwalidzkiego. Pacjenci zakwalifikowani do amputacji mają często osłabioną drugą kończynę dolną z powodu znacznych ograniczeń w chodzeniu. Zarówno w celu wzmocnienia mięśni, jak i zwiększenia ruchów w stawach stosuje się u nich przede wszystkim ćwiczenia oporowe [2, 3, 16, 18]. W celu wzmocnienia układu oddechowego zaleca się ćwiczenia usprawniające ten układ. Chorzy uczą się głęboko oddychać, kaszleć, wykonywać gimnastykę oddechową. Przygotowanie fizyczne do zabiegu operacyjnego Przygotowanie tego typu operacji polega m.in. na: • ocenie parametrów życiowych i ogólnego stanu chorego, • zważeniu chorego, • wykonaniu toalety całego ciała, • depilacji pola operacyjnego nie wcześniej niż 2 godz. przed zabiegiem operacyjnym; depilacja nie powinna powodować podrażnień i uszkodzeń naskórka [9, 15]; wg przeprowadzonych badań największe ryzyko zakażenia planowanego cięcia chirurgicznego występuje po goleniu mechanicznym (2,5%), mniejsze po goleniu elektrycznym (1,4%), a najmniejsze w przypadku nieprzeprowadzenia golenia (0,9%) [15]; przygotowując pole operacyjne do zabiegu operacyjnego, pielęgniarka powinna dołożyć wszelkich starań, aby nie dopuścić do zakażenia okolicy planowanego cięcia chirurgicznego, • przygotowaniu przewodu pokarmowego – w przypadku wykonania zabiegu operacyjnego w trybie planowym zalecane jest powstrzymywanie się od przyjmowania pokarmów stałych i płynnych minimum 68 godz. przed czasem planowanego zabiegu; pielęgniarka powinna wyjaśnić choremu, że ma to na celu opróżnienie żołądka i zabezpieczenie go przed wymiotami oraz ewentualnym zachłyśnięciem się wymiocinami; chorych przyjętych w trybie pilnym informuje się, że nie wolno przyjmować żadnych pokarmów i płynów doustnie przed podjęciem ostatecznej decyzji o zabiegu [9, 10, 15], • wyrównaniu niedoborów elektrolitowych – oprócz leczenia zaburzeń związanych z chorobami współistniejącymi, np. u chorego na cukrzycę należy wyrównać poziom glikemii, niezbędne jest wyrównanie niedoborów wody i elektrolitów, zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i niedoboru krwi krążącej; w okresie tym dąży się do optymalizacji stanu zdrowia pacjenta, tak aby podejmowany zabieg operacyjny był przeprowadzony w okresie i warunkach najbardziej korzystnych dla chorego [4, 5, 9, 10]. Pielęgniarka rozwiązuje ponadto problemy pielęgnacyjne chorego, wynikające z przeprowadzonego wywiadu pielęgniarskiego i stawianej diagnozy pielęgniarskiej oraz poczynionych obserwacji. Chory może w tym okresie wyrażać chęć kontaktu z osobą duchowną; należy mu to umożliwić, zapewniając jednocześnie wymagany spokój. W dniu zabiegu kontynuuje się przygotowanie psychiczne i fizyczne pacjenta do zabiegu. Ważnymi czynnościami pielęgniarskimi w dniu zabiegu są: • zapewnienie dostępu żylnego, • przypomnienie o pozostaniu na czczo, • pomoc w wykonaniu toalety porannej i toalety jamy ustnej, • opróżnienie pęcherza moczowego, • usunięcie i zabezpieczenie protez zębowych oraz innych przedmiotów metalowych, • założenie bielizny operacyjnej, • podanie premedykacji [9, 10, 15]. Przed zawiezieniem chorego na blok operacyjny, pielęgniarka sprawdza dokumentację oraz upewnia się, czy pacjent podpisał zgodę na zabieg. Transport na blok operacyjny powinien odbywać się w możliwie dogodnych warunkach, zawsze pod opieką pielęgniarki.
Pielęgnowanie chorego po amputacji w okresie pooperacyjnym
Bezpośredni okres pooperacyjny jest dla pacjenta bardzo trudny. Powinien on po zabiegu pozostawać pod wnikliwą obserwacją pielęgniarki, najlepiej w specjalnie wydzielonej sali nadzoru. Pielęgniarka zwraca szczególną uwagę na monitorowanie stanu świadomości oraz dokonuje pomiaru podstawowych funkcji życiowych, takich jak: pomiar ciśnienia tętniczego – w pierwszych dwóch godzinach po zabiegu operacyjnym co 15–30 min, w późniejszym okresie co 2–3 godz. Częstość pomiaru ciśnienia tętniczego i innych parametrów życiowych chorego zależy od stanu pacjenta. Pielęgniarka postępuje wg przyjętych standardów i prowadzi: • kontrolę świadomości – nawiązuje werbalny kontakt z chorym, • pomiar tętna – rytm, napięcie, częstotliwość, • pomiar temperatury ciała, • obserwację oddechu – liczba i rodzaj oddechu, • obserwację ilości wydalonego moczu, • obserwację opatrunku, ilości i rodzaju wydzieliny z rany operacyjnej, • obserwację pacjenta, jego zachowania, natężenia bólu, • rozmowę z chorym, udziela wsparcia psychicznego, a także: • dba o prawidłowe ułożenie amputowanej kończyny w odwiedzeniu w stawie biodrowym, • wykonuje zalecenia lekarskie, • dokumentuje wszystkie czynności pielęgniarskie [10, 15].

Współudział pielęgniarki w usprawnianiu chorego po amputacji
Celem leczenia usprawniającego we wczesnym okresie pooperacyjnym jest przywrócenie możliwości sprawnego i samodzielnego funkcjonowania. Usprawnianie zależy od rodzaju i wysokości amputacji, wieku pacjenta, zawodu oraz od współistniejących chorób. Przed rozpoczęciem ćwiczeń pielęgniarka powinna dokładnie wyjaśnić choremu cel i sposób ich wykonania. Najlepiej jest, jeżeli w procesie rehabilitacji pierwszoplanową rolę w usprawnianiu chorego odgrywa rehabilitant. Usprawnianie należy rozpocząć już w kolejnym dniu po zabiegu operacyjnym i powinno być ono kontynuowane do czasu zaopatrzenia chorego w protezę. Prawidłowe prowadzenie usprawnienia fizycznego opiera się na dobrej znajomości zakresu ruchów w poszczególnych stawach i umiejętnym wykorzystaniu tego w czasie codziennych czynności higienicznych i pielęgniarskich. Usprawnianie w pierwszych dniach po zabiegu jest możliwe po umiejętnym fizycznym i psychicznym zabezpieczeniu chorego przed wystąpieniem bólu. Intensywność ćwiczeń powinna być dostosowana do stanu ogólnego, a pacjent powinien zaakceptować program ćwiczeń i współuczestniczyć w rehabilitacji [6, 8, 11, 13, 18–20]. W czasie przebywania pacjenta w łóżku bardzo ważne jest prawidłowe ułożenie chorego oraz kikuta. Łóżko, na którym leży chory, powinno być płaskie, nie uginać się pod ciężarem ciała, być wyposażone w lejce,
drabinkę lub uchwyty umożliwiające choremu siadanie i zmianę pozycji. Należy zwrócić szczególną uwagę na zabezpieczenie pacjenta przed wystąpieniem ewentualnych przykurczów w stawie biodrowym czy kolanowym i przed rotacją zewnętrzną. Bezwzględnie przeciwwskazane jest podkładanie poduszek. Pacjentów po amputacji w obrębie uda w ciągu dnia należy układać na brzuchu. Pozycja taka zapobiega powstawaniu przykurczu zgięciowego w stawie biodrowym. Jeżeli pojawią się przykurcze, należy je minimalizować poprzez stosowanie ćwiczeń czynnych, zakładanie wyciągów, stosowanie ćwiczeń redresyjnych oraz ćwiczeń oporowych [18–21]. W tzw. wczesnym okresie pooperacyjnym (do 10 dni od amputacji) prowadzi się również ćwiczenia oddechowe oraz ćwiczenia kończyn górnych. Rozpoczyna się także ćwiczenia czynne kończyny dolnej nieoperowanej w pełnym zakresie, z uwzględnieniem wszystkich stawów. W równym stopniu należy obserwować zdrową kończynę, zapobiegać możliwościom powstawania deformacji oraz wzmacniać mięśnie [7, 19, 20]. Chory po amputacji – zwłaszcza z przyczyn naczyniowych – stanowi złożony problem do dalszego leczenia usprawniającego. Ważne zadanie to uzyskanie prawidłowo zagojonego i uformowanego kikuta oraz zabezpieczenie go przed powstaniem różnorodnych patologii utrudniających lub uniemożliwiających protezowanie. Bardzo ważne przed zaprotezowaniem jest prawidłowe ukształtowanie kikuta, dlatego też szczególną uwagę należy zwrócić na odpowiednie jego bandażowanie (tzw. stożkowe) oraz hartowanie. Główny cel bandażowania to uzyskanie odpowiednio uformowanego kikuta uda i goleni. Bandażowanie zapobiega np. obrzękowi i powoduje szybsze obkurczanie się części miękkich kikuta [15, 18, 20]. Hartowanie kikuta pozwala na zmniejszanie jego nadmiernej wrażliwości na dotyk i ucisk. W początkowej fazie hartowania kikuta można stosować masaże, wirowe kąpiele wodne wraz z masażem kikuta (z użyciem gąbki lub rękawicy frotowej) oraz kąpiele naprzemienne w ciepłej i zimnej wodzie. W większości przypadków przyczyną odrzucenia protezy i rezygnacji z chodzenia jest nadmierna wrażliwość kikuta – dlatego po zagojeniu rany należy uczyć chorego jego codziennych kąpieli i ucis-kania końca w celu zahartowania go na obciążenie. Skórę kikuta należy masować, prowadząc ruchy zawsze w stronę linii szwów, w dalszej kolejności wprowadza się ćwiczenia osiowego obciążenia kikuta polegające na opieraniu go o coraz trwalsze podłoże [8, 18, 19, 21]. Przed zaprotezowaniem – po uwzględnieniu ustąpienia wrażliwości kikuta – istotne znaczenie mają ćwiczenia równoważne w staniu i nauka chodzenia na jednej nodze za pomocą balkonika lub kul łokciowych. Brak kończyny to dla chorego nowa sytuacja, wymagająca przemieszczenia środka ciężkości oraz innego rozmieszczenia ciężaru ciała w pozycji stojącej.
Podsumowanie
Pielęgniarka pełni ważną funkcję w działaniach pielęgnacyjnych i rehabilitacyjnych nad chorym w okresie odjęcia kończyny. Właściwe przygotowanie do zabiegu operacyjnego, umiejętnie przeprowadzona opieka pooperacyjna, rehabilitacja i wczesne zaprotezowanie umożliwiają choremu powrót do codziennego życia. Odjęcie kończyny zmienia jednak całkowicie sytuację chorego i jego rodziny. Dalsza jakość życia chorego będzie zależeć od jego umiejętności pokonywania trudności oraz zasobów zdrowotnych, psychologicznych i społecznych.


Piśmiennictwo
1. Król J. Amputacje kończyn. W: Ortopedia i rehabilitacja. Tom II. Dega W, Marciniak W, Szulc A (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003; 505-20. 2. Trubaluk-Liskiewicz G. Wsparcie w przygotowaniu pacjentów do amputacji kończyny w zespole stopy cukrzycowej. W: Wybrane zagadnienia z chirurgii. Mackiewicz Z (red.). Tom III. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 1999; 452-6. 3. Vitali M, Robinson KP, Andrews BG, Harris E. Amputacje i protezowanie. PZWL, Warszawa 1985. 4. Jundziłł W. Ostre i przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych. W: Wybrane zagadnienia z chirurgii. Jawień A, Jędrzejczyk W, Kasprzak MA i wsp. (red.). Akademia Medyczna, Bydgoszcz 1996; 213-30. 5. Lawrence PF. Chirurgia ogólna. Urban & Partner, Wrocław 1998; 367-8. 6. Nejman B. Czynniki wpływające na możliwość leczenia usprawniającego chorych po amputacjach naczyniowych kończyn dolnych. Postępy Rehabil 1994; 8: 53-9. 7. Przeździak B, Szawłowski K. Amputacje kończyn. W: Rehabilitacja. Szawłowska K (red.). AMG, Gdańsk 1998; 155-9. 8. Nejman B, Chydzyński W. Amputacja kończyn dolnych – specyfika leczenia usprawniającego. Nowa Medycyna Rehabilitacji 9/96; 17-21. 9. Szewczyk M, Jawień A. Proces pielęgnowania chorego z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Valetudinaria – Post Med Klin Wojsk 1999; 4: 70-5. 10. Szewczyk MT, Cierzniakowska K. Postępowanie pielęgniarskie wobec chorego w okresie przedoperacyjnym. W: Pielęgniarstwo w chirurgii. Wybrane zagadnienia z pielęgniarstw specjalistycznych. Szewczyk MT, Ślusarz R (red.). Borgis, Warszawa 2006; 13-9. 11. Cierzniakowska K, Szewczyk MT. Postępowanie pielęgniarskie wobec chorego w okresie pooperacyjnym. W: Pielęgniarstwo w chirurgii. Wybrane zagadnienia z pielęgniarstw specjalistycznych. Szewczyk MT, Ślusarz R (red.). Borgis, Warszawa 2006; 21-27. 12. Farmik-Brodzińska M, Pierzchała W. Znaczenie badań jakości życia w przewlekłych chorobach układu oddechowego w aspekcie holistycznego pojęcia medycyny. Wiadomości Lekarskie 1998; 7-8: 316-20. 13. Adamowicz A. Zagadnienia i specyfika rehabilitacji i zaprotezowanie osób po amputacjach naczyniowych kończyn dolnych. Postępy Rehabil 1994; 8: 47-51. 14. Korżyk B, Korżyk P. Poczucie sensu życia osób po amputacji kończyn dolnych. Pol Przegl Chir 2003; 75: 134-43. 15. Kapała W. Pielęgniarstwo w chirurgii. Wyd. II. Czelej, Lublin 2006; 17-23. 16. Górski A, Korzyk P. Losy chorych po amputacjach kończyn dolnych w przebiegu krytycznego, miażdżycowego niedokrwienia kończyn. Acta Angologica 1997; 3: 129-34. 17. Górski G. Problematyka oceny jakości życia wśród pacjentów z chorobami naczyń obwodowych. Pol Przegl Chir 2003; 75: 509-16. 18. Michalik M. Współczesne problemy amputacji w chorobach naczyń. Pol Przegl Chir 1995; 67: 435-40. 19. Bojanowicz J. Postępowanie rehabilitacyjne a profilaktyka inwalidztwa. W: Rehabilitacja medyczna. Kucha J (red.). PZWL, Warszawa 1989; 9-21. 20. Stryła W. Rehabilitacja osób po amputacjach kończyn. W: Rehabilitacja kliniczna. Kwolka A (red.). Tom II. Urbań & Partner, Wrocław 2003; 267-75. 21. Szewczyk MT. Ocena czynników ryzyka rozwoju odleżyn u chorych po amputacji kończyny dolnej na tle porównawczym. W: Międzynarodowa Konferencja Naukowa Pielęgniarstwo a jakość życia człowieka. Streszczenia. CM UJ Kraków, 7–8 IX 2000; 47-55.

Amputacja kończyny jest dla każdego pacjenta wyjątkowym przeżyciem. Człowiek stający w obliczu nieodwracalnej utraty fizycznej sprawności, nie potrafiący jeszcze w pełni ogarnąć "katastrofalnych" jej skutków, nie jest w stanie podejmować rozsądnych decyzji. Podobna sytuacja prócz samego pacjenta dotyczy również jego rodziny.
Amputacje były i są nadal wyrazem bezsilności człowieka wobec niektórych chorób. W wielu przypadkach ich następstwem jest poważne kalectwo, które prawie zawsze prowadzi do zmiany jakości życia chorego. Pacjenci tracą nie tylko uprzednią sprawność fizyczną, lecz bardzo często również osiągniętą pozycję życiową, rodzinną... Zostają zmuszeni do zmiany – nie raz całkowicie – swoich dotychczasowych wzorów zachowania, rezygnacji lub ograniczenia pełnionych dotąd ról społecznych. Dlatego ważna wydaje się identyfikacja tych zakresów aktywności chorych, które przy odpowiednim podejściu terapeutycznym i wykorzystaniu indywidualnych możliwości pacjenta oraz potencjału jego rodziny będą mogły ulec znacznej poprawie . Zadanie to jest jednym z głównych celów badań dotyczących oceny jakości życia po amputacji kończyn.
Osoby, które tracą kończynę w nagłym wypadku drogowym lub w pracy stanowią tylko kilkuprocentowy margines wszystkich amputacji. Zwykle operację tę przeprowadza się po uprzednim jej zaplanowaniu. Pacjent jest do operacji przygotowywany, dostaje niezbędne badania i lekarstwa wzmacniające zanim położą go na stole operacyjnym.
Jest bardzo ważne, aby osoby zagrożone amputacją, na długo zanim ona nastąpi uzyskały wszelkie informacje dotyczące ryzyka operacji i jej konsekwencji.
Nieświadomość i niewiedza potęgują lęk, pogłębiają rozpacz i opróżniają tylko proces psychicznej i fizycznej rehabilitacji. Z badań wynika, że osoby dobrze przygotowane do amputacji znacznie mniej odczuwają jej przykre skutki psychiczne dlatego tym, których czeka nieuchronna amputacja nogi, zanim ona nastąpi można zalecić :
• Czytanie wszelkich informacji wyjaśniających zabieg amputacji, jego ryzyko, późniejszą rehabilitację i sprawy związane z życiem "na protezie".
• Konsultację z fizjoterapeutą, który zalecić może odpowiednie ćwiczenia wzmacniające, a przede wszystkim uświadomić ryzyko powstania przykurczów w nodze, pokazać jak im zapobiegać.
• Rozmowę z technikiem- ortopedą o wszelkich techniczno - ekonomicznych aspektach protezy, możliwości i niemożliwości podczas używania protezy.
• Spotkanie osoby po przejściu podobnej amputacji, która już wróciła do normalnego życia i może pokazać praktyczne problemy życia z protezą.
• Jak najwięcej rozmawiać o amputacji i protezie z bliskimi, nie patrzeć wstecz, nie rozpaczać i wspominać swoich życiowych rekordów lekkoatletycznych, a podjąć odważnie wyzwanie i robić nowe plany na przyszłość.
Pielęgnowanie pacjenta po odjęciu kończyny powinno zacząć się od razu po przeprowadzonej operacji. Podczas leczenia pooperacyjnego chory potrzebuje obecności bliskich osób, z kim mógłby przetrwać trudne dla niego chwile. W okresie pobytu w szpitalu osobą tą powinna być przede wszystkim pielęgniarka, która zna już chorego i wie jak z nim postępować . Zapewnienia o obecności pielęgniarki po operacji znacznie uspokajają chorego . Opieka pielęgniarska nad pacjentem po odjęciu kończyny zaczyna się już od momentu przygotowywania sali i łóżka, w czasie gdy pacjenta jest na bloku operacyjnym. Pielęgniarka przygotowuje niezbędny zestaw do ssania próżniowego w celi drenażu rany pooperacyjnej , a łóżko ustawia tak by dojście do chorego było umożliwione z każdej strony. Po powrocie pacjenta z sali operacyjnej i przyjęciu go na oddział pielęgniarka podłącza dren do ssania a operowaną kończynę układa wyżej ( zapewnia to lepszy odpływ krwi co zapobiega tym samym obrzękom i ułatwia drenaż). Prowadzi również stałą kontrolę parametrów życiowych oraz ilości drenażu.
Chory po operacji ma trudności z poruszaniem się tak więc zadaniem pielęgniarki jest częsta zmiana pozycji i wygodne ułożenie pacjenta. By móc dobrze wykonywać działania przy pacjencie należy zwrócić uwagę na strach pacjenta przed bólem. W swoich działaniach pielęgniarka nie może dopuścić do takiego stanu, w którym ból osiągnąłby swój szczyt. Wnikliwa obserwacja pacjenta pozwala na wyprzedzenie momentu bólu nie do zniesienia . Niestety są zabiegi pielęgnacyjne, które zwiększają ten ból jak np. zmiana opatrunku , usunięcie drenu, unieruchomienie itp. W takiej sytuacjach pielęgniarka powinna podać na zlecenie lekarza środek przeciwbólowy. Problemy bólowe pojawiają się także podczas odczuwania bólów fantomowych. Jest to ból kończyny której nie ma i jego pojawienie związane jest z psychiką chorego. Bliskość rodziny lub pielęgniarki, częsta rozmowa i dobra opieka mogą zapewnić spokój i poczucie bezpieczeństwa.
Rehabilitację bierną pielęgniarka może rozpocząć w pierwszej dobie po operacji jeżeli stan chorego na to pozwala . Rehabilitacja taka opera się głownie na delikatnych masażach i ruchach w stawach ( jeżeli na oddziale pracuje rehabilitant to rola ta należy do niego). Niestety w polskich realiach często zdarza się, że ćwiczenia te wykonuje pielęgniarka. Ćwiczenia rehabilitacyjne trzeba dostosować do możliwości fizycznych pacjenta. Pielęgniarka powinna starć się zmobilizować chorego do czynnego uczestnictwa w procesie rehabilitacyjnym np. poprzez zachęcanie do ruchów operowaną kończyną, ćwiczeń izometrycznych itp. Nie stosowanie takich ćwiczeń , trzymanie kończyny w jednej pozycji może spowodować przykurcze.
W przypadku amputacji pielęgniarka rozpoczyna bandażowanie kikuta w pierwszych dniach po operacji, od rany stopniowo w górę. Nakładanie opaski zaczyna się od kilku zwojów wokół końcowej części kikuta, podobnie jak w przypadku opatrunku głowy. Pierwsze zwoje powinny objąć około 1/3 kikuta i należy założyć je ciaśniej tak aby nie spowodować zastoju krążenia w kończynie. Następnie możliwie luźno owija się górne 2/3 kikuta . Ważne jest ażeby cały kikut był owinięty. Stosuje się do tego odpowiedniej szerokości opaski, na udo – 12 cm, a na ramie – 7,5 cm . Siła bandażowania powinna wzrastać z upływem czasu – jest to konieczne w celu dobrego uformowania kikuta co w przyszłości ułatwi dopasowanie protezy .
Innym ważnym elementem w procesie pielęgnowania i usprawniania chorego po odjęciu kończyny jest hartowanie kikuta. Proces ten zaczynamy w kilka dni po operacji, a polega ono na delikatnych masażach ręką osoby przeprowadzającej rehabilitację pacjenta. W kolejnych dniach pielęgniarka powinna poinstruować chorego, by naciskał kikutem na przedmioty miękkie (poduszka, koc, materac itp.), następnie na przedmioty twarde takie jak podłoga czy deska. Stosuje się również obmywanie kikuta co rano zimną wodą, wskazane jest również stosowanie zaleconych przez lekarza środków do nacierania kikuta .Bardzo ważne jest, aby nie używać tłustych kremów ponieważ zmiękczają one nadmiernie skórę, puder zatyka pory i sprzyja powstawania wyprysków i stanów zapalnych skóry. W przypadku pocenia się puder zbija się w grudki co może doprowadzić do podrażnienia skóry i zapalenia mieszków włosowych. Nie zalecanie jest również stosowanie maści na odleżyny, gdyż skóra pod ich wpływem staje się sucha i szorstka. Środki do pielęgnacji kikuta dostępne są w ortopedycznym handlu specjalistycznym. Zabiegi hartowania kikuta mają na celu zwiększenie odporności skóry na otarcia i odleżyny , a także poprawienie krążenia krwi .
W przypadku operacji kończyny dolnej unieruchomienie chorego powinno być poprzedzone siadaniem na brzegu łóżka ze spuszczoną nogą. Nie wolno nic robić na siłę i wbrew woli pacjenta, pionizacja chorego powinna nastąpić przy udziale kilku osób. Wówczas zmniejszamy strach chorego przed pierwszym staniem. Na zdrową nogą należy zakładać but, który dobrze przytrzymuje nogę (zawiązany , z gumową podeszwą, ).
W trakcie pobytu w szpitalu chory powinien dostosować się do nowych warunków. Pielęgniarka powinna uczyć pacjenta posługiwania się pomocami takimi jak kule, balkonik oraz wózek inwalidzki. Pacjenta po amputacji kończyny górnej uczymy posługiwania się zdrową ręką i wykonywania nią prostych czynności.
Każde działanie pielęgniarskie podejmowane w procesie usprawniania i pielęgnowania pacjenta po odjęciu kończyny powinno być delikatne i ostrożne ale bez wyjątków – specjalne traktowanie wynikające z objawów miłosierdzia jest trudne do akceptowania przez chorych . Jeżeli przekonamy naszego pacjenta o celowości naszych działań dalsza rehabilitacja i wyniki leczenia będą skuteczniejsze .
W planowaniu przyszłości pacjenta powinna wziąć udział także jego rodzina. Chory musi czuć się potrzebny, nie odrzucony przez społeczeństwo. Pielęgniarka powinna poinformować rodzinę, że dalsza rehabilitacja i rekonwalescencja wymaga czasu, cierpliwości i zaangażowania wszystkich osób zainteresowanych, a dobre oprotezowanie pomoże choremu w powrocie do normalnego życia.

Karina Badura-Brzoza
Tytuł Poczucie koherencji, objawy lęku i depresji oraz jakość życia u osób po amputacji kończyn dolnych.

The sense of coherence, symptoms of anxiety and depression, and quality of life in patients after legs’ amputation.
Rok publikacji 2004 Promotor dr hab. n. med. Robert Teodor Hese Recenzenciprof.dr hab. n. med. Irena Krupka-Matuszczyk,
dr hab. n. med. Wojciech Gruszczyński WydziałWydział Lekarski w Zabrzu Data
zatwierdzenia 15-01 -2004 Sygnatura AZ-960/20 DziałMedycyna psychosomatyczna, Psychiatria
StreszczenieakapitCelem pracy była ocena czynników poczucia koherencji, objawów lęku i depresji oraz jakości życia u pacjentów po amputacji kończyny dolnej w porównaniu do grupy odniesienia jaką stanowili pacjenci po operacji kręgosłupa i grupy kontrolnej. Badaniem objęto 41 pacjentów po amputacji kończyny dolnej, zabieg przeprowadzono powyżej stawu kolanowego a przyczyną był proces miażdżycowy, oraz 52 pacjentów po operacji kręgosłupa, operację przeprowadzono z powodu przewlekłego zespołu bólowego kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym, a powodem wystąpienia zespołu bólowego była choroba krążka międzykręgowego. Badania przeprowadzono w Górnośląskim Centrum Rehabilitacji Repty. W badaniach użyto następujących skal samooceny: Kwestionariusz Orientacji Życiowej A. Antonovsky'ego SOC-29, Inwentarz Objawów Depresyjnych Becka, Inwentarz Stanu i Cechy Lgku wg Spielbergera oraz Skala Jakości Życia SF-36. Po przeprowadzeniu analizy statystycznej otrzymano następujące wyniki. Nie odnotowano różnic w poczuciu koherencji w grupie pacjentów po amputacji kończyny w porównaniu z grupą kontrolną. W grupie pacjentów po operacji kręgosłupa notowano znamiennie statystycznie niższe wartości poczucie koherencji niż w grupie kontrolnej. Nie obserwowano różnic w poczuciu koherencji porównując między sobą obie grupy badane. W grupie pacjentów po amputacji kończyny i operacji kręgosłupa notowano częściej występowanie depresji, lęk, oraz niższe wartości w skali jakości życia w porównaniu z grupą kontrolną. Nie odnotowano różnic pomiędzy grupami badanymi w ocenie depresji, lęku jako stanu i jako cechy oraz siedmiu domenach jakości życia. Jedynie w jednej domenie skali SF-36-funkcjonowanie fizyczne - pacjenci po amputacji osiągnęli gorsze wyniki niż pacjenci po operacji kręgosłupa. Na podstawie uzyskanych wyników wyciągnięto następujące wnioski : 1. Brak różnic w poczuciu koherencji w grupie pacjentów po amputacji może przemawiać za dużymi możliwościami adaptacyjnymi badanych pacjentów, a tym samym za możliwością współpracy w trakcie rehabilitacji. Obniżone poczucie koherencji w grupie pacjentów po operacji kręgosłupa może tłumaczyć problemy jakie można napotkać w trakcie rehabilitacji tych chorych. 2. Ze względu na częstsze występowanie lęku i depresji w grupach badanych, w porównaniu z grupa kontrolną, chorych tych należy otoczyć szczególną opieką. 3. Obniżenie jakości życia tych pacjentów współistnieje z niskimi wartościami poczucia koherencji oraz częstszym występowaniem lęku i depresji.

tml pliku http://nursi.071.pl/data/nursi_cms/68/112/Rehabilitacja%20os%C3%B3b%20po%20amputacjach%20w%20obr%C4%99bie%20konczyn%20g%C3%B3rnych.doc.
G o o g l e automatycznie generuje wersję html dokumentu podczas indeksowania Sieci.

Akademia Medyczna

im. Piastów Śląskich

we Wrocławiu

Wydział Zdrowia Publicznego

Pielęgniarstwo licencjat II rok

2006/2007 r. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

„REHABILITACJA OSÓB

PO AMPUTACJACH W OBRĘBIE

KOŃCZYN GÓRNYCH”

(przedmiot: Rehabilitacja i pielęgnowanie niepełnosprawnych)

praca samokształceniowa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

WYKONANIE:

Kamila Nowak

Gr.7 

      Amputacje kończyn górnych mają przeważnie charakter urazowy – są spowodowane wypadkami komunikacyjnymi (kolejowymi, samochodowymi i motocyklowymi) lub wypadkami w rolnictwie (odcięciem przez maszyny rolnicze). Często przyczyną amputacji kończyn górnych są też działania wysokiej lub niskiej temperatury (odmrożenia lub oparzenia prądem elektrycznym i inne). Do pozostałych przyczyn amputacji zalicza się amputacje wrodzone. Rzadziej niż w obrębie kończyn dolnych występują amputacje na tle naczyniowym lub nowotworowym. Przyczyną amputacji kończyn górnych mogą być również niektóre choroby tropikalne i trąd. Istnieje również duża zależność przyczyn amputacji od poziomu ekonomicznego danej populacji i od rodzaju zastosowanego leczenia.

     Przy amputacjach dwustronnych, w których dochodzi do utraty obu rąk, przedramion lub ramion, przyczynami zazwyczaj są eksplozje, oparzenia, wypadki kolejowe i wypadki w pracy. Amputacje urazowe nadal częściej obserwuje się u mężczyzn.

     Do funkcji kończyny górnej należą: ruch, który odbywa się z różną prędkością i siłą, dostarczanie informacji z otoczenia bez udziału wzroku (np. jakiego przedmiotu dotykamy czy trzymamy w rękach, jakiej jest wielkości, jakiego kształtu, jaka jest jego masa czy temperatura) i stabilizacja, czyli utrzymywanie przedmiotów w ręce.

      W związku z utratą ręki anatomicznej jako środka informacji pozostaje tylko informacja wzrokowa i niewielka informacja z powierzchni kikuta.

      W usprawnianiu amputowanych obowiązują pewne zasady postępowania zarówno w odniesieniu do samego kikuta, jak i sprawności ogólnej pacjenta. Na te zasady postępowania składają się:

1. Zabezpieczenie kikuta przed wadliwym ustawieniem się i przed przykurczeniami.

2. Utrzymanie pełnej ruchomości w stawach, a w szczególności najbliższych kikuta.

3. Ustabilizowanie objętości kikuta czy to przez bandażowanie, czy też zastosowanie kilkakrotnie zmienianego leja gipsowego.

4. Wzmocnienie siły mięśni.

5. Stosowanie ćwiczeń czucia powierzchniowego i głębokiego, które to czucie po odcięciu kończyny często ulega zaburzeniom.

6. Hartowanie kikuta, aby był przygotowany do noszenia protezy.

7. Dbałość o postawę.

8. Dbałość o sprawność ogólną amputowanego.

9. Dbałość o higienę kikuta.

10. Dbałość o samą protezę.

     Kończyna górna spełnia rolę czynnika chwytnego, dotykowego, rozpoznawczego, czuciowego, dlatego też przy opracowaniu chirurgicznym przypadków pourazowych zachowanie każdego odcinka ciała kończyny górnej ma duże znaczenie, bo jak dotychczas proteza kończyny górnej nigdy w pełni nie zastąpi ręki zdrowej.

     Utrata kończyny górnej powoduje ogromny szok psychiczny u osoby poszkodowanej, połączony nieraz z depresją, załamaniem, a nawet myślami samobójczymi. Przyczyną tego stanu są znaczne ograniczenia funkcji życiowych, dotyczące higieny osobistej, jedzenia, ubierania się i wykonywania czynności zawodowych. Szczególnie dramatyczne sytuacje dotyczą osób z amputacją dwustronną.

     Rehabilitacja osób z amputacją kończyny górnej jest procesem, który powinien się rozpocząć, jeżeli jest to możliwe, przed zabiegiem amputacji. Okres przed amputacją powinien być u tych osób intensywnym przygotowaniem psychicznym i czynnościowym do zabiegu operacyjnego. Oprócz odpowiednio dobranej psychoterapii przygotowanie chorego do amputacji obejmuje działania zmierzające do zwiększenia sprawności fizycznej przez wprowadzenie ćwiczeń oddechowych i ogólnousprawniających. Ćwiczenia usprawniające powinny obejmować również kończynę zdrową. W pierwszych dniach po amputacji  jest ważne, aby stworzyć jak najlepsze warunki do szybkiego zagojenia się rany pooperacyjnej. Ważne jest zapobieganie utworzeniu się nadmiernego obrzęku w obrębie kikuta. Obrzęk taki pojawia się w następstwie zaburzeń odpływu żylnego i limfatycznego.

     Powstawanie obrzęku może mieć różne przyczyny, np. stosowanie różnych sposobów ucisku zewnętrznego (np. bandażowanie) czy też wyższe układanie kikuta. Duża liczbę zwolenników zyskała metoda polegająca na zaopatrzeniu kikuta po amputacji w sztywny opatrunek gipsowy na okres 10-14 dni. Inna metodą kontroli objętości płynów w obrębie kikuta jest systematyczne bandażowanie ścisłymi opatrunkami. W ten sposób można skutecznie zapobiegać obrzękom, a także obserwować ukrwienie płatów skórnych. Prawidłowo założony opatrunek powinien wywierać dość mocny ucisk, którego siła musi się zmniejszać proksymalnie i zwiększać się w kierunku szczytu kikuta.  Są również ujemne strony bandażowania kikuta, gdyż konieczne jest kilkakrotne zmienianie opatrunków w ciągu dnia, a prawidłowe założenie opatrunku wymaga dużej praktyki i jest czasochłonne.

     Kikut po amputacji ma tendencję do nieprawidłowego ustawienia, dlatego zaleca się zarówno u pacjentów zaopatrzonych w sztywny opatrunek gipsowy, jak i z opatrunkiem opaskowym poprawne ustawienie w zachowanych stawach kończyny. Nieprawidłowe ustawienie spowodowane jest zachwianiem równowagi zachowanych grup mięśniowych pozbawionych przyczepów obwodowych. W tym okresie wskazane jest utrzymywanie optymalnego zakresu ruchów w stawach przez ćwiczenia bierne w pełnym zakresie ruchów w zachowanych stawach amputowanej kończyny.

     Przed zaprotezowaniem, należy także położyć duży nacisk na wzmocnienie siły mięśni obręczy kończyny górnej i karku. Ćwiczenia obręczy kończyny górnej należy stosować obustronnie, tzw. ćwiczenia synchronizacji ruchowej, ponieważ nawet po amputacji jednostronnej korzysta się z siły mięśni obu barków do wprowadzenia w ruch protezy za pomocą zawieszenia. Ćwiczenia te polegają na unoszeniu barków, przywodzeniu i odwodzeniu łopatek w sensie ćwiczeń tak wolnych, jak i oporowych. Pacjenci powinni nauczyć się, jak obniżać bark przy jednoczesnej stabilizacji mięśni karku. Są to ćwiczenia konieczne do zablokowywania i odblokowywania stawu protezy. U osób, u których przewiduje się zaprotegowanie w protezę bioelektryczną, stosuje się ćwiczenia oddzielnego napinania mięśni antagonistycznych grup mięśniowych.

      Ćwiczenia wzmacniające mięśnie karku:

Ćwiczenie 1. Pozycja wyjściowa: leżenie przodem, czoło spoczywa na materacu, zachowana kończyna górna wyprostowana wzdłuż tułowia, ręka instruktora ułożona na potylicy pacjenta. Ruch: unoszenie głowy ku tyłowi z pokonywaniem ręki instruktora.

Ćwiczenie 2. Pozycja wyjściowa: siad na krześle z oparciem, założona pętla na potylicy połączona jest z przodu ciężarkiem poprzez bloczek. Ruch: cofanie głowy w tył i pociąganie ciężarka lub sprężyny.

Ćwiczenie 3. W terapii zajęciowej praca na warsztacie tkackim. Przesuwanie nicielnic przez cofanie karku poprzez specjalną pętlę założoną na potylicę lub kark.

      Ćwiczenia mięśni barku:

A. Ćwiczenia zwiększające zakres ruchu

Ćwiczenie 1. Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach lub siad. Ruch: czynne unoszenie i opuszczanie barku lub wysuwanie barku ku przodowi i ku tyłowi poprzez pełny zakres ruchu.

Ćwiczenie 2. Pozycja wyjściowa: jak w ćwiczeniu pierwszym. Ruch: krążenie barku od przodu ku tyłowi i odwrotnie, najpierw zdrowym barkiem, później po stronie amputowanej. Klatka piersiowa nie powinna brać udziału w ruchu.

B. Ćwiczenia wzmacniające mięśnie barku

Ćwiczenie 1. Pozycja wyjściowa: leżenie przodem. Ruch: skłon tułowia w tył z oderwaniem barków od podłoża i równoczesnym ściągnięciem łopatek w tył.

Ćwiczenie 2. Pozycja wyjściowa: siad na krześle, pętla założona na bark połączona jest z ciężarkiem poprzez bloczek. Ruch: wysuwanie barku do przodu (do tyłu).

Ćwiczenie 3. W terapii zajęciowej – tkanie na warsztacie tkackim, specjalne uchwyty założone na barki, poprzez cofanie ku tyłowi przesuwanie nicielnic, do ramy nicielnic może być załączony dodatkowy opór w postaci ciężarka lub sprężyny.

     Stosuje się również ćwiczenia oddechowe i ogólnousprawniające. Po amputacji kończyn górnych dąży się do zwiększenia pojemności życiowej płuc, ważne znaczenie ma duża ruchomość klatki piersiowej. Osiąga się to poprzez ćwiczenia oddechowe z wykorzystaniem pływania stylem klasycznym lub kraulem, czy poprzez nurkowanie itp.  Równocześnie dba się o sprawność ogólną, gdyż odgrywa ona istotną rolę w przygotowaniu amputowanego do pracy zawodowej oraz w uzyskaniu gotowości organizmu do wysiłku zarówno fizycznego, jak i psychicznego.

     U pacjentów z amputowaną kończyną górną często dochodzi do bocznego, czynnościowego skrzywienia kręgosłupa, dlatego należy również zwrócić uwagę na ich postawę. Wadliwa postawa, a nawet skolioza jest wynikiem utraty obwodowych przyczepów mięśni po amputacji kończyny górnej, a częściowo również z powodu ubytku jej masy. Kończyna górna staje się złym stabilizatorem dla tych mięśni, których drugi przyczep mieści się na łopatce lub klatce piersiowej. Praca tych mięśni jest inna niż była przed amputacją kończyny. Na podstawie badań klinicznych i radiologicznych, przeprowadzonych u 64 pacjentów jednostronnie amputowanych powyżej łokcia, stwierdzono boczne skrzywienie kręgosłupa w 75%. Skrzywienia nie były duże i wahały się w granicach 6-25˚, a w połowie tych przypadków wypukłość skrzywienia była skierowana w stronę kończyny amputowanej, u pozostałych zaś pacjentów w stronę przeciwną. Nie zaobserwowano powiązania pomiędzy stopniem skrzywienia a poziomem amputacji, wiekiem amputowanych, czasem, który upłynął od chwili amputacji, albo też rodzajem protezy. Skolioza miała charakter funkcjonalny.

     Z tego względu, że mogą wystąpić tego typu powikłana trzeba stosować ćwiczenia korekcyjne. Wskazane są ćwiczenia wzmacniające siłę mięśni grzbietu, brzucha i pośladków, a także ćwiczenia dobrej postawy ciała. Amputowani nieraz nie zdają sobie sprawy z tego, że nawykowo przybierają wadliwą postawę.

     W okresie przed zaprotegowaniem uczy się pacjentów wykonywania czynności życia codziennego zachowaną ręką. Ważne jest także, wyuczenia amputowanego umiejętnego padania, aby w razie niespodziewanego upadku wyrobić w nim ten odruch w celu obrony twarzy przed okaleczeniem.

     Zasady usprawniania po amputacjach powyżej stawu łokciowego

Kikut ramienia ma tendencję do ustawiania się w odwiedzeniu, zgięciu i rotacji wewnętrznej, i dlatego u takich amputowanych, niezależnie od ćwiczeń wzmacniających mięśnie karku i barku, należy stosować ćwiczenia przywodzenia, prostowania i rotacji zewnętrznej w stawie ramiennym. Oprócz tego ćwiczy się pozostały kikut mięśnia dwugłowego ramienia poprzez napinanie go oraz stosowanie ćwiczeń oporowych zginania do przodu w stawie ramiennym.

      Ma to dodatni wpływ na stabilizację leja i zabezpiecza przed rotacją leja protezy w stosunku do kikuta. Duże znaczenie mają tu ćwiczenia tzw. zespołów ruchowych, np. równoczesna stabilizacja mięśni karku i obniżenie barku jako przygotowanie do zablokowania albo odblokowania sztucznego stawu łokciowego.

      Zasady usprawniania po amputacjach w obrębie przedramienia

U pacjentów po amputacjach przedramienia wskazane są ćwiczenia ruchów zginania i prostowania w stawie łokciowym, a także ruchów obrotowych przedramienia. Ruchy te są potrzebne do wykonywania czynności życiowych za pomocą protezy. Ograniczenie ruchu zginania jest często powodem odrzucenia protezy. Ruchy zginania i prostowania w stawie łokciowym ćwiczy się stosunkowo łatwo. 
 
 

      Przykłady ćwiczeń wzmacniających mięśnie zginające przedramię

Ćwiczenie 1. Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach, ręce wzdłuż tułowia ułożone w supinacji, woreczek z piaskiem na przedramieniu. Ruch: zgiąć przedramię i unieść woreczek z piaskiem na pewną wysokość.

Ćwiczenie 2. Pozycja wyjściowa: siad na krześle, ciężarek przymocowany do przedramienia. Ruch: zginanie przedramienia.

Ćwiczenie 3. Forma zabawowa. Pozycja wyjściowa: dwóch pacjentów siedzi naprzeciw siebie przy stole, łokcie oparte na stole. Ruch: przeciwnik stara się rozciągnąć staw łokciowy swego partnera.

      W każdym przypadku amputacji poniżej łokcia trzeba ćwiczyć ruchy nawracania i odwracania, uciekając się nieraz do ćwiczeń biernych po uprzednim zastosowaniu zabiegów fizykalnych, jak parafina, kąpiel w ciepłej wodzie.

      Po amputacji przedramion, szczególnie u osób niewidomych, wskazane jest jeśli kikut jest wykorzystywany, jest to tzw. kikut Kruckenberga, czyli operacyjne rozdzielenie kości przedramienia. U takich osób chodzi o wyćwiczenie rozwierania i zwierania (ruchu nożycowego) operacyjnie wytworzonych ‘palców’ lub ‘kleszczy’. Pacjentów tych należy wykonywać ćwiczenia rozwarcia biernego i czynnego ‘palców’ celem zwiększenia amplitudy ruchów. Należy jednocześnie ćwiczyć zamykanie i zbliżanie palców, zdolność chwytania różnych przedmiotów i zdolność rozpoznawania przedmiotów dotykiem.

      U amputowanych, u których przewiduje się posługiwanie się protezą bioelektryczną niezależnie od ćwiczeń ogólnie usprawniających prowadzi się specjalny rodzaj ćwiczeń potrzebnych do sterowania ręką bioelektryczną. Należą do nich: ćwiczenia wybiórczego (selektywnego) napinania mięśni, ćwiczenia zwiększające masę mięśniową. W ćwiczeniach wybiórczych pacjent tak musi wyuczyć się napinania grupy mięśniowej, np. zginaczy przedramienia, aby w danym momencie grupa mięśni antagonistycznych prostowników przedramienia nie wykazywała wcale lub tylko minimalną czynność bioelektryczną. Napięcie grupy aktywnej nie musi być maksymalne, ale na tyle silne, żeby stanowiło sygnał wystarczający do włączenia ręki bioelektrycznej. Ćwiczenia zwiększające masę mięśniową:  amputowany wykonuje maksymalne naprzemienne napinanie grupy mięśni zginających i prostujących dłoń.

     Usprawnianie w amputacjach ręki

W tym przypadku stosuje ćwiczenia stosowane po amputacji poniżej stawu łokciowego oraz  dodatkowo zaleca się ćwiczenia pełnego zakresu ruchów w stawie nadgarstka. Są to ćwiczenia wzmacniające siłę mięśni zginających i prostujących ten staw. Przy amputacjach w obrębie palców ćwiczy się siłę palców pozostałych.

      Usprawnianie po zaprotezowaniu

Usprawnianie powinno dążyć przede wszystkim do usamodzielnienia w czynnościach życia codziennego oraz do wyrobienia zespołów ruchów wzorcowych, które amputowany będzie wykorzystywać przy pracy. Protezowanego należy nauczyć, na czym polega mechanizm działania protezy, do czego może ona służyć, a do czego nie wolno jej używać.

      Po objaśnieniu pacjentowi mechanizmu protezy uczy się go nakładania jej i zdejmowania. Nakładanie zależy od rodzaju protezy i od rodzaju zawieszenia. Obowiązuje zawsze zasada, żeby przed nałożeniem protezy taśmy zawieszenia były równo ułożone.

      W wykonywaniu ruchów protezą ćwiczenia zaczyna się od ruchów najprostszych, a więc zginania do różnych kątów stawu łokciowego. Potem przystępuje się do blokowania i odblokowywania stawu łokciowego pod różnym kątem, następnie do otwierania i zamykania końcówek w pozycji wyprostowanej oraz otwierania i zamykania pod różnym kątem zgięcia stawu łokciowego. W posługiwaniu się protezą należy dążyć do ścisłej koordynacji ruchów.

      Po opanowaniu ruchów podstawowych uczy się amputowanego otwierania i zamykania końcówek na różnych poziomach ciała – przy ustach, na wysokości pępka, na poziomie klatki piersiowej, na poziomie barku, a potem przystępuje się do ćwiczenia poszczególnych czynności, jak chwytanie przedmiotów różnego kształtu i wielkości , przenoszenie ich z miejsca na miejsce. Następnie ćwiczy się czynności złożone, w odniesieniu do toalety osobistej, ubierania się, jedzenia itp.

      Protezy kończyn górnych nigdy w pełni nie zastąpią naturalnych kończyn górnych. Niestety stałe używanie protez jest męczące, szczególnie w przypadku wysokich odjęć kończyn górnych, dlatego pacjenci w domu chętnie odrzucają protezy, aby odpocząć. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Literatura:

1. pod red. Kwalka Andrzeja ‘Rehabilitacja medyczna’, tom 2, Urban & Partner, Wrocław 2003 r.;

2. pod red. Malinowskiej Kazimiery  i Wiktora Degi ‘Rehabilitacja medyczna’, PZWL, wydanie 4, Warszawa 2003 r.