© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 11/2009, s. 874-877

*Joanna Jędrzejczak

Niedrgawkowy stan padaczkowy – klinicznie trudna diagnoza

Nonconvulsive status epilepticus – difficult clinical diagnosis

Klinika Neurologii i Epileptologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Urszula Fiszer

Streszczenie
Niedrgawkowy stan padaczkowy jest jednostką chorobową o zróżnicowanej symptomatologii napadów. Charakteryzuje się przedłużonymi zaburzeniami świadomości (zróżnicowana głębokość), z możliwymi zaburzeniami mowy, cechami psychotycznymi, halucynacjami słuchowymi lub wzrokowymi, objawami katatonii. Do częstych i mylących objawów należą nieprzyjemne subiektywne doznania, włączając w to lęk czy depresję, objawy paranoiczne oraz agresja. Objawy te często są wynikiem lokalizacji ogniska padaczkowego w skroni. Stan padaczkowy napadów nieświadomości może wystąpić w każdym wieku, ale co istotne może się rozwinąć u dorosłych pomimo braku padaczki w wywiadzie. Objawia się ostrym splątaniem i zwykle jest rezultatem odstawienia leków, zwłaszcza benzodwuazepin. Warto podkreślić, że u osób z pierwotnie uogólnioną padaczką w wywiadzie z długim okresem remisji nawrót napadów może przebiegać właśnie pod postacią niedrgawkowego stanu padaczkowego napadów nieświadomości. „De novo” stan padaczkowy napadów nieświadomości wywołany może być czynnikami toksycznymi, metabolicznymi i często występuje u osób starszych. Ta forma stanu padaczkowego powinna być różnicowana ze stanem padaczkowym nietypowych napadów nieświadomości występujących u osób z objawową padaczką oraz ze stanem padaczkowym napadów częściowych. Te trzy formy klinicznie wzajemnie się na siebie nakładają, ale odpowiedź na leczenie bywa różna.

Słowa kluczowe: padaczka, niedrgawkowy stan padaczkowy, objawy kliniczne

Summary
Nonconvulsive status epilepticus is very heterogeneous condition with variable symptomatology. Confusion of varying intensity can be associated with language disturbances and psychotic features such as visual or auditory hallucinations, delusions and even catatonia. Unpleasant affective symptoms, including anxiety, depression and even paranoid ideas with aggressiveness may be confined to temporal localization. Absence status may occur at all ages but is probably more common in adults or elderly individuals. What is important is fact that is often due to benzodiazepine withdrawal. Patients with primary, generalized, idiopathic epilepsy who have been seizure free for many years may eventually start to have seizures again and absence status epilepticus is relatively common pattern in such patients.
„De novo” absence status of late onset is characterized by toxic or metabolic precipitating factors in middle-aged or elderly subjects with no previous history of epilepsy. Patients often have a history of psychiatric illness with multiple psychotropic drug intake. This form of no – convulsive SE should be differentiated from atypical absence SE, which occurs in the secondarily generalized epilepsy encephalopathies, and from complex partial SE which occurs in focal epilepsy. The clinical symptoms of these three types overlap but the prognosis and response to treatment are different.

Key words: epilepsy, nonconvulsive, status epilepticus, clinical symptomatology

Pomimo faktu, że niedrgawkowy stan padaczkowy (NSP) opisywany jest w literaturze od dawna, nadal stanowi on, przede wszystkim problem kliniczno-diagnostyczny. Szczególnie dotyczy to lekarzy pogotowia ratunkowego, izb przyjęć, psychiatrów, ale również i neurologów. Zasadniczą trudność stanowi zwiewność i różnorodność objawów oraz różny (od godzin do tygodni) czas trwania incydentu.

„Młoda dziewczyna przywieziona przez pogotowie ratunkowe do szpitala z zaburzeniami świadomości. W IP chora leżąca nie odpowiada na pytania i nie spełnia poleceń, czasami reaguje na głos – swoje imię zwrotem głowy. Według lekarza IP źrenice reaktywne bez objawów patologicznych. Co kilka – kilkanaście minut wykonuje stereotypowe ruchy ciałem – drgnięcia, skurcz tułowia.” Wykonano płukanie żołądka, skierowano pacjentkę na oddział psychiatryczny z podejrzeniem zaburzeń konwersyjnych, innym razem tę samą pacjentkę z podobnymi objawami potraktowano jako narkomankę.

„Starszy mężczyzna zgłosił się na izbę przyjęć szpitala z powodu dziwacznego zachowania. Od kilku tygodni u chorego występują zaburzenia świadomości, pacjent według rodziny nie traci przytomności, ale niektóre czynności wykonuje nieadekwatnie do sytuacji, jest odbierany przez otoczenie jako 'inna osoba', nie pamięta wszystkich zdarzeń z tego okresu.” Skierowano pacjenta na oddział psychiatryczny.

Te dwa krótkie opisy wskazują na trudności diagnostyczne i na najczęstsze błędne rozpoznania, jak zaburzenia psychiczne, otępienne, zatrucia lekami, narkotykami czy zaburzenia konwersyjne. Oczywiście wykonanie badania EEG w trakcie NSP (niedrgawkowego stanu padaczkowego) niezwykle ułatwia to rozpoznanie, ale znając realia polskiego systemu ochrony zdrowia nie jest to łatwe. Stąd potrzeba przypominania objawów klinicznych i specyfiki występowania niedrgawkowego stanu padaczkowego w różnych grupach pacjentów.

Nie powiem nic nowego, że w diagnostyce NSP olbrzymią rolę odgrywa wywiad. Czy incydent wystąpił po raz pierwszy czy kolejny w życiu, jak długo trwa, czy pacjent choruje na padaczkę i jaki jest rodzaj jego napadów, czy przyjmuje nowe leki przeciwpadaczkowe, czy może nagle je odstawił. W przypadku osób starszych niezwykle istotne jest pytanie o przewlekłe przyjmowanie leków antydepresyjnych, nasennych, uspokajających. Niezwykle ważna jest opinia samego pacjenta, jak i kogoś bliskiego, dotycząca jego samopoczucia i zachowania. Czasami bowiem jedynym objawem NSP jest stwierdzenie pacjenta, że „coś ze mną jest inaczej”, albo rodziny, która mówi „to nie jest ta sama osoba”. Natomiast z punktu widzenia lekarza, pacjent jest w kontakcie, spełnia polecenia i nie ma zespołu neurologicznego.

W NSP stwierdza się utrzymujące się powyżej 30 min wyładowania padaczkowe, którym może towarzyszyć całe spektrum zaburzeń świadomości od zwiewnego subiektywnego uczucia dyskomfortu do zaburzeń uwagi, spowolnienia, wahającego się stanu splątania, przymglenia stuporu czy śpiączki. Czasem stwierdza się proste mimowolne powtarzające się ruchy, takie jak oczopląs poziomy, klonie mięśni twarzy lub powiek, zaburzenia napięcia mięśniowego. Objawy takiego stanu to przykładowo spowolnienie myślenia, splątanie, majaczenie, znieruchomienie bądź okresowe zastyganie mylone z katatonią, powtarzające się ruchy dotykania, głaskania, skubania (automatyzmy) oraz znaczne pobudzenie włącznie z agresją. W rozpoznaniu NSP wymagane jest badanie EEG. Jednakże stwierdzone w tym badaniu zmiany nie zawsze odpowiadają wzorcom wyładowań zlokalizowanych lub uogólnionym. Poza tym często zmieniają swój wzorzec szczególnie przy przedłużającym się niedrgawkowym stanie padaczkowym. Ponadto wyładowania padaczkowe trudno jest niekiedy odróżnić od innych rytmicznych wyładowań niezwiązanych z napadami (np. okresowe padaczkopodobne wyładowania).

Kryteria NSP są następujące:

? Stan kliniczny chorego nieprawidłowy od początku i nie ulega poprawie bądź ulega niecałkowitej poprawie w ciągu 30 lub więcej minut.

? W zapisie EEG obserwuje się aktywność padaczkową.

? W zapisie EEG w trakcie lub po napadzie stwierdza się międzynapadowe wyładowania padaczkowe.

? Objawy kliniczne i zapis EEG ulegają poprawie lub ustępują po zastosowanych lekach przeciwpadaczkowych (1).

Warto podkreślić, że niedrgawkowy stan padaczkowy nie jest synonimem stanu padaczkowego napadów nieświadomości. Pojęcie niedrgawkowego stanu padaczkowego obejmuje stan padaczkowy napadów nieświadomości i częściowych. Jednakże należy przyjąć, że tyle jest rodzajów stanów padaczkowych, ile jest typów napadów i w każdym rodzaju napadów może dojść do wystąpienia stanu padaczkowego. Ostatnio uważa się, że w klasyfikacji stanów padaczkowych powinno brać się pod uwagę nie tylko napad padaczkowy, ale również zespół padaczkowy. Do takich stanów padaczkowych zalicza się „bioelektryczny stan padaczkowy” – padaczkę z ciągłą czynnością zespołu iglicy z falą w czasie snu, stan padaczkowy łagodnej częściowej padaczki okresu dziecięcego i stan padaczkowy jako komplikacja drgawek gorączkowych. Ponadto niektórzy autorzy sugerują, że takie zaburzenia, jak zespół Landau-Keffner są formą przedłużonego stanu padaczkowego (2).

Stan padaczkowy typowych napadów nieświadomości można zdefiniować jako przedłużony napad nieświadomości występujący u osób z padaczką pierwotnie uogólnioną. Niedrgawkowy stan padaczkowy napadów nieświadomości występuje u 10-20% pacjentów z pierwotnie uogólnioną padaczką. Warto podkreślić, że występuje u 50% pacjentów z napadami nieświadomości i napadami mioklinii wokół ust (3). Należy zaakcentować, że taki przedłużający się do godzin stan padaczkowy może prowadzić do wystąpienia napadu uogólnionego toniczno-klonicznego i kolejny raz do błędnej interpretacji. Ważne jest, aby u pacjentów z pierwotnie uogólnioną padaczką zadać pytania o występujące przed uogólnionym napadem toniczno-klonicznym stany splątania. Niedrgawkowy stan padaczkowy napadów nieświadomości odnosi się do przedłużonego uogólnionego napadu nieświadomości, w którym wyodrębnić można typowy i nietypowy stan padaczkowy napadów nieświadomości. Typowy napad nieświadomości charakteryzuje się napadową utratą świadomości o nagłym początku i końcu, któremu w zapisie EEG towarzyszą uogólnione symetryczne i synchroniczne wyładowania zespołów iglica – fala wolna 3 Hz. Stan ten może rozwinąć się również jako stan padaczkowy de novo o późnym początku, pomimo nieobecności padaczki w wywiadzie. Objawia się ostrym splątaniem i zwykle jest rezultatem odstawienia leków, zwłaszcza benzodwuazepin. Ta forma stanu padaczkowego powinna być różnicowana z niedrgawkowym stanem padaczkowych nietypowych napadów nieświadomości i stanem padaczkowym napadów częściowych, który występuje w padaczce ogniskowej. NSP nietypowych napadów nieświadomości występuje u osób z padaczką wtórnie uogólnioną lub u pacjentów z zespołem Lennoxa-Gastauta (podział między tymi dwoma typami NSP jest bardziej wynikający z etiologii niż objawów klinicznych). Objawy kliniczne tych trzech form stanów nakładają się na siebie, ale prognoza i odpowiedź na leczenie jest różna (4).

Nietypowy napad nieświadomości jest również określany jako napadowa utrata świadomości o nagłym początku i końcu, któremu w zapisie EEG towarzyszą uogólnione symetryczne i synchroniczne wyładowania zespołów iglica – fala wolna. Jednakże nietypowy napad nieświadomości trwa dłużej i częściej obserwuje się zmiany w napięciu posturalnym. Napady nietypowe nieświadomości częściej występują w połączeniu z innymi napadami, u osób z upośledzeniem bądź opóźnieniem rozwoju. W zapisie EEG zespoły iglica fala wolna mają częstotliwość szybszą lub wolniejszą niż 3 Hz (5).

Stan padaczkowy napadów częściowych złożonych charakteryzuje się napadami ogniskowymi z przedłużonymi zaburzeniami świadomości (zróżnicowana głębokość) z lub bez zaburzeń zachowania, z lub bez automatyzmów. Mogą wystąpić zaburzenia mowy (konfabulacje, perseweracje, echolalia, koprolalia, stereotypia), zaburzenia myślenia logicznego i abstrakcyjnego, złudzenia i omamy, zachowania agresywne oraz automatyzmy ruchowe. Zaburzenia świadomości mogą się manifestować jako dezorientacja, lęk oraz myśli natrętne lub niepamięć. Może dojść również do wtórnego uogólnienia. W zapisie EEG rejestruje się ciągłą, ale zmienną patologiczną czynność fal ostrych i wolnych. Występuje zwykle u osób chorujących na padaczkę. „Pacjent podczas badania w pełnym kontakcie słowno-logicznym powtarza wyrazy, spełnia polecenia proste i złożone, liczy głośno. W zapisie EEG obserwuje się praktycznie ciągłą czynność napadową pod postacią uogólnionych fal hetta 5-7 Hz wymieszanych z falami delta 3-4 Hz, na które się nakładają wyładowania wysokonapięciowych fal ostrych wymieszanych z iglicami, zespołów iglica-fala – wolna i fala ostra-fala wolna 3-4 Hz. Wyładowania występują z częstością co kilka-kilkanaście sekund i trwają od 2 do 5 sekund. Podczas wyładowań pacjent głośno i prawidłowo liczy, nieznacznie jednak wolniej okresowo, chwilowo się zacina oraz odpowiada na pytania z niewielkim namysłem, jakby starał się precyzyjnie wyrazić. Pytany o ocenę swojego stanu stwierdza, że czuje się inaczej niż zwykle, ogarnia go „dziwne” uczucie, którego nie potrafi zdefiniować ani dokładnie opisać. Rozpoznano NSP napadów częściowych złożonych.”

Czynniki wyzwalające stanowić może alkohol, leki lub terapia elektrowstrząsowa. Częściej występuje u chorych z obecnością ognisk czołowych niż skroniowych (6).

Stan padaczkowy napadów częściowych złożonych niekiedy może być niezauważony przez dni, tygodnie, a nawet miesiące. Stan ten szczególnie u osób starszych bywa mylnie traktowany jako zespół otępienny, psychoza, zatrucie lekami, ostra encefalopatia. Natomiast u osób młodszych mylnie bywa traktowany jako zatrucie lekami lub nadużycie narkotyków. Niekiedy jest traktowany jako zaburzenia konwersyjne.

„Podczas badania pacjentka zmieniona, zorientowana co do własnej osoby i miejsca, w którym się znajduje, ale wyraźnie spowolniała. Odpowiada na pytania logicznie, ale po 2-4 sekundowym namyśle. Spełnia wyłącznie proste polecenia, przy poleceniach złożonych po kilku sekundach namysłu odpowiada, że nie ma siły. Poza tym płaczliwa, liczne grymasy twarzy. Podczas polecenia liczenia liczy od 1 do 10, na polecenie liczenia wspak nie reaguje. Podczas próby powtarzania słów wyraźnie co 3-4 słowo powtarza po namyśle lub nie powtarza wcale. Przez cały czas pacjentka mówi cichym głosem, okresowo obserwuje się hiperwentylację poprzedzającą płacz. W trakcie badania w zapisie EEG ciągła czynność napadowa wysokonapięciowych fal wolnych 3-5 Hz oraz zespołów fala ostra-fala wolna 4-5 sek.”

Niedrgawkowy stan padaczkowy, szczególnie występujący u ludzi starszych, sprawia znacznie więcej trudności diagnostycznych. Stan padaczkowy występujący w starszym wieku, szczególnie z objawami psychicznymi, może być błędnie diagnozowany jako niespecyficzne stany splątania. Zmienny stan świadomości związany z napadami lub stanem ponapadowym może być traktowany jako cechy zespołu otępiennego. Napady złożone i niedrgawkowy stan padaczkowy są jedną z przyczyn zaburzeń świadomości u osób starszych. W badaniach szwedzkich wśród chorych ze stwierdzonym stanem padaczkowym niedrgawkowym 50% było w wieku powyżej 60 lat. Czas trwania stanu padaczkowego średnio wynosił 13 godzin od 90 minut do 2 tygodni. Nawracające epizody przedłużonej dysfazji, splątania i halucynacji z towarzyszącymi objawami ruchowymi, ze stwierdzanymi zespołami PLED (okresowe zlateralizowane wyładowania padaczkopodobne) w EEG mogą być charakterystycznym zespołem dla osób starszych (7).

Stan padaczkowy prostych napadów częściowych charakteryzuje się bardzo bogatą symptomatologią kliniczną, na którą składać się mogą zlokalizowane objawy ruchowo-czuciowe, jak również zaburzenia zachowania, z zachowaną świadomością. Stan padaczkowy napadów częściowych prostych, przebiegających bez zaburzeń świadomości, może się manifestować omamami wzrokowymi z zaniewidzeniem bądź węchowymi, zaburzeniami uwagi oraz objawami afektywnymi, takimi jak niepokój, lęk o różnym stopniu nasilenia, a nawet myśli samobójcze. W zapisie EEG rejestruje się ciągłą, ale zmienną patologiczną czynność padaczkorodną (fale, ostre fale wolne).

W przeciwieństwie do stanu padaczkowego napadów nieświadomości, napady padaczkowe częściowe mogą być wywołane ostrym uszkodzeniem mózgu i rokowanie jest uzależnione od etiologii. Powikłaniem NSP napadów częściowych są często zaburzenia funkcji poznawczych.

Niektóre lpp, szczególnie o GABA – ergicznym mechanizmie działania w określonych zespołach padaczkowych, mogą powodować pogorszenie napadów. Pogorszenie może dotyczyć wzrostu częstotliwości napadów, pojawienia się nowych typów napadów lub wystąpienia stanu padaczkowego. Patofizjologia tego zjawiska nie jest jasna. Należy traktować je jako wybiórcze zjawisko – wzrost częstości określonego typu napadów w wyniku działania mechanizmu lpp. Brane są również pod uwagę niespecyficzne czynniki, takie jak senność polekowa, encefalopatia lub interakcje farmakodynamiczne. Warto z praktyki klinicznej podkreślić fakt prowokowania przy stosowaniu zbyt dużych dawek tiagabiny (TGB) występowanie NSP. Dla oceny tego zjawiska Kapelan i wsp. przeprowadzili analizę retrospektywną pacjentów otrzymujących TGB w leczeniu padaczek ogniskowych w latach 1997-2000. U tych pacjentów, u których nastąpiło pogorszenie sugerujące wystąpienie NSP, analizowano zapis EEG i stan kliniczny sprzed w trakcie i po terapii TGB. U 7 (7,8%) z 90 stwierdzono w zapisie EEG zmiany odpowiadające NSP. W porównaniu, w tym samym czasie z 1,165 grupy nieleczonej TGB NSP wystąpił u 32 (2,7%) (8).

„37-letnia pacjentka przyjęta w trybie planowym w celu diagnostyki nowego typu napadów. W wywiadzie padaczka pod postacią napadów ogniskowych występujących od 5. roku życia. Leczona politerapią VPA 2 g/dz (od kilku lat), 5 miesięcy temu dodano TGB w dawce 60 mg/dz. Od 2 miesięcy u chorej występują incydenty zaburzeń świadomości trwające do kilku godzin, nie pamięta zdarzeń tego okresu. Incydenty same ustępują. W trakcie badania wideometrycznego u chorej wystąpił typowy dla niej stan zaburzeń świadomości, podczas którego początkowo powtarzała krótkie słowa, spełniała niektóre proste polecenia; po 2 godzinach obserwowano narastanie zaburzeń świadomości – chora nie nawiązywała kontaktu słownego, ale broniła się przed badaniem. W zapisie EEG obserwowano uogólnione wyładowania fal wolnych – chora bez kontaktu, wystąpiło mimowolne oddanie kału i moczu. Podano Rivitril i.v., uzyskując normalizację zapisu EEG.” Po zmniejszeniu dawki TGB nie obserwowano powyżej przedstawionych incydentów NSP.

Te wszystkie trudności diagnostyczne powodują, że napady padaczkowe nie są rozpoznawane i wprowadzenie właściwego leczenia może być znacznie opóźnione.

Początkowa terapia niedrgawkowego stanu padaczkowego zależy od jego typu i przyczyny. W większości przypadków stanu padaczkowego napadów nieświadomości mała, dożylna dawka lorazepamu lub diazepamu jest wystarczająca do jego przerwania.

Pierwszym lekiem stosowanym w celu przerwania stanu padaczkowego jest krótko działająca pochodna benzodiazepiny (Relanium, Klonazepam, Lorazepam). Należy pamiętać, że w niektórych okolicznościach doodbytnicze podanie benzodwuazepin może mieć zastosowanie, szczególnie gdy występują trudności w podawaniu dożylnym lub leczenie można rozpocząć poza szpitalem. Lorazepam ze względu na mniejszą niż diazepam lipofilność ma dłuższy, efektywny czas działania. W przypadku stanu padaczkowego napadów nieświadomości fenytoina i fenobarbital mogą nasilać tę formę napadów. Innym niekorzystnym następstwem stosowania wysokich dawek benzodiazepin, fenytoiny i fenobarbitalu jest głęboka sedacja pacjenta.

Lekiem, który może być stosowany w przypadku stanów padaczkowych napadów pierwotnie uogólnionych drgawkowych i niedrgawkowych, jest postać dożylna kwasu walproinowego. Ma on szerokie spektrum działania, nie ma efektu sedacji oraz łatwo można zmienić formy podawania leku. Obserwuje się dobrą tolerancję leku i niewielką liczbę objawów ubocznych.

Stan padaczkowy napadów częściowych jest zwykle leczony według schematu przedstawionego dla napadów uogólnionych drgawkowych. W przypadku stanu opornego padaczkowego nie jest wskazane stosowanie śpiączki barbituranowej. W przypadku natomiast skąpoobjawowego stanu padaczkowego jest ona niekiedy wymagana (9).

Piśmiennictwo

1. Quigg M: EEG w praktyce klinicznej. Red. polskiego wydania J. Jędrzejczak. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008; 278-279.

2. Engel JJr: A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: Report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 2001; 42: 796-803.

3. Panayiotopulos CP: Idiopathic generalized epilepsies. In Panayiotopulos CP., ed. Chipping Norton, Oxfordshire. Bladon Medical Publishing 2005.

4. Panayiotopulos CP: Syndromes of idiopathic generalized epilepsies not recognized by the International League Against Epilepsy. Epilepsia 2005; 46 Suppl 9: 57-66.

5. Panayiotopulos CP: Absence status epilepticus. In Gilman S., ed. Medlink Neurology, San Diego SA: Arbor Publishing Corp 2004.

6. Thomas P et al.: Nonconvulsive status epilepticus of frontal origin. Neurology 1999; 52: 1174-1183.

7. Thomas P: Absence status epilepsy. Rev Neurol (Paris) 1999; 15: 1023-1038.

8. Koepp MJ et al.: Status epilepticus and tiagabine therapy revisited. Epilepsia 2005; 46: 1625-32. Panayiotopulos CP: Treatment of typical absence seizures and related epileptic syndromes. Paediatr Drugs 2001; 3: 379-403.

9. Jędrzejczak J: Postępowanie w stanie padaczkowym. Neurologia po Dyplomie 2008; 3: 7-12.