STAN PADACZKOWY

STATUS EPILEPTICUS

1. R. Mazur i wsp. „Podstawy neurologii klinicznej”

2. F. Kokot „Ostre stany zagrożenia życia”

3. A. Prusiński „Neurologia praktyczna”

4. H. Weiner „Neurologia”

5. W. Jakimowicz „Neurologia kliniczna”

6. R. Mazur i wsp. „Stan zagrożenia życia w chorobach ukł. nerwowego”

7. E. Wanat - Słupska „Stany zagrożenia życia w neurologii” - Kl. Neurologii AMB

EPIDEMIOLOGIA:

•

ETIOLOGIA:

• najczęściej u chorych na padaczkę w wyniku :

• przerwania i nieregularnego podawania leków (60%)

• zmiany w metaboliżmie leków w wyniku :

• interakcji lekowej

• wystąpienia infekcji

• wypicia alkoholu

• odstawienia alkoholu (dzień po wypiciu)

• zmiany leku p/padaczkowego

• w przebiegu padaczki objawowej :

• guzy mózgu zwł. płata czołowego

• krwiak podtwardówkowy

• uraz czaszkowo - mózgowy

• zapalenie mózgu

• udar mózgu

• u młodych osób :

• neuroinfekcje

• przedawkowanie narkotyków, lub leków pobudzających :

• kwas mefenamowy

• teofilina

• kokaina

• TCA

• odstawienie alkoholu, opiatów, benzodiazepin

• u osób w starszym wieku :

• guz mózgu

• udar mózgu

• zab. elektrolitiwe

• encefalopatia na podłożu niedokrwiennym

• w 20% (45%⁶) nie udaje się ustalić przyczyny

PATOGENEZA:

stan padaczkowy

działanie neurotoksyczne skurcz toniczno - kloniczny

wszystkich mm. szkieletowych

(napady grand - mal)

niedotlenienie

obciążenie układu krążeniowo-

hipertermia oddechowego

kwasica

obrzęk mózgu

↑ ciśnienia śródczaszkowego wyrzut AK

niedomoga pnia mózgu ↑ przepuszczalności naczyń płucnych

neurogenny obrzęk płuc

OBRAZ KLINICZNY:

• są to powtarzające się napady padaczkowe bez odzyskiwania przytomności

między napadami, lub napad padaczkowy trwający > 30 minut

• najczęściej stany padaczkowe napadów toniczno - klonicznych (status grand - mal)

i napadów częściowych (status Jacksoni)

• rzadziej stany padaczkowe niedrgawkowe :

• napadów nieświadomości (status petit mal)

• napadów częściowych złożonych (status psychomotoricus)

• praktycznie każdy rodzaj padaczki może dać stan padaczkowy

• w przypadku grand - mal występują powtarzające się napady między którymi chory

nie odzyskuje przytomności

ROZPOZNANIE:

• wywiad od rodziny, lub znajomych :

• czy pacjent choruje na padaczkę

• czy zaprzestał zażywania leków

• czy przebył zakażenie

• dokładne badanie po napadzie :

• obejrzeć chorego pod kątem ewentualnych obrażeń

• RR, temperatura, HR, objawy oponowe

• upewnić się że nie ma niedowładu

• badania dodatkowe :

• chory na padaczkę, który szybko odpowiedział na leczenie i powrócił

do stanu prawidłowego w ciągu 1 - 2 h :

• morfologia

• badanie ogólne moczu (może być białko)

• stężenie kreatyniny, Na, K, Ca

• gazomertia

• stęzenie leków p/padaczkowych we krwi

• gdy podejrzewamy infekcję - badanie bakteriologiczne

i RTG kl. piersiowej

• chory dotychczas zdrowy :

• pilne CT głowy

• + tjw.

• gdy nie ma szybkiej reakcji na zastosowaną terapię :

• tjw. +

• CT głowy

• nakłucie lędźwiowe (gdy nie ma p/wsk.)

• EKG

• echo serca

• EEG

• badania toksykologiczne (teofilina, izoniazyd, CO, cyjanki, strychnina)

RÓŻNICOWANIE:

• uwzględnić występowanie odwracalnych przyczyn zab. przytomności :

• hipoglikemia przebiegająca z drgawkami

• hipoksja :

• określić SaO₂

• w czasie wydłużających się drgawek SaO₂ zwykle spada

• nadciśnienie złośliwe i przełom nadciśnieniowy :

• RR > 220/130 mmHg

• rzucawka :

• brać pod uwagę u każdej kobiety w wieku rozrodczym

• ocenić czy chora jest w ciąży

• napady gromadne :

• jeśli pomiędzy powtarzającymi się napadami toniczno - klonicznymi chory

odzyskuje prztomność

• postępowanie tj. przy stanie padaczkowym

LECZENIE:

• każdy chory ze stanem padaczkowym musi być hospitalizowany

• leczenie napadu grand mal :

sprawdzić drożność dróg oddechowych

w razie potrzeby

jeśli pacjent oddycha podać tlen przez maskę przywrócić

jeśli nie oodycha - wentylacja za pomocą worka

samorozprężalnego

sprawdzić tętno

brak

zabezpieczyć przed

urazazmi

resuscytacja

wprowadzić wenflon do żyły

w miarę możliwości w miejscu nie narażonym na

ruchy zgięciowe często towarzyszące drgawkom

sprawdzić temperaturę

podwyższona

i.v. 100 mg tiaminy

i.v. 50 -100 ml 40% glukozy obniżyć

i.v. diazepam 10 mg (2 mg/min)

w razie braku efektu powtórzyć

diazepam 10 mg

transport do szpitala

tiamina i glukoza

(jeśli nie były podawane)

diagnostyka

tlen

jeśli drgawki się utrzymują

i.v. 20 mg diazepam,

lub 1 - 2 mg klonazepam,

lub 5 mg midazolam

jeśli drgawki nadal się utrzymują

(ok. 20% przypadków)

ze względu na wspóistniejący

obrzęk mózgu

leczenie II rzutu i.v. 250 ml 20% mannitolu

w razie potrzeby kontynuować

kwas walproinowy i.v. 15 mg/kg leczenie p/obrzękowe

w powolnym wstrzyknięciu (con. 3 min)

następnie wlew 1 - 2 mg/kg/h

lub

fenytoina i.v.15 - 18 mg/kg w 0,9% NaCl

w powolnym wlewie kroplowym (50 mg/min)

lub

diazepam 100 mg w 500ml 5% glukozy z

prędkością 40 mg/h

gdy dalej się utrzymuje

zwiotczenie i śpiączka barbituranowa

w OIOM

np. fenobarbital, tiopental

• zawodność diazepamu występuje gdy przyczyna związana jest z :

• świeżym ogniskiem zawałowym mózgu

• krwotokiem mózgowym

• zapaleniem mózgu

• rozległym stłuczeniem mózgu z objawami zespołu wzmożonego

ciśnienia śródczaszkowego

• ciężkim schorzeniem narządów wewnętrznych

• gdy na miejscu zdarzenia nie można uzyskać dostępu do żyły :

• diazepam p.r. 10 mg/2,5 ml (np. Relsed)

• midazolam i.m.

• u chorego leczonego fenytoiną :

• monitorować HR, RR, oddech, EKG

• początek podawania powinien być szybki, aby doprowadzić do

ustąpienia napadów

• następnie doprowadzamy do takiej dawki dobowej, aby zapewnić

stężenie terapeutyczne we krwi (zwykle trwa to kilka dni)

• leczenie stanu napadów częściowych prostych i złożonych :

• tj. napady grand mal,ale pod kontrolą EEG

• leczenie stanu napadów nieświadomości :

• diazepam i.v. u dzieci do 1 mg/kg

• w razie potrzeby można powtarzać

• następnie etosuksymid, lub kwas walproinowy p.o.

• leczenie wspomagające :

• przeciwdziałanie zaburzeniom oodechowym

• leczenie p/obrzękowe :

• mannitol

• steroidy

• furosemid

• wyrównanie zaburzeń RKZ i gosp. elektrolitowej

• obniżenie temperatury w przypadku hipertermii

POWIKŁANIA:

• stan padaczkowy napadów toniczno - klonicznych w ok. 10 - 20% przypadków kończy

się zgonem

ROKOWANIE:

• im dłużej trwa napad tym rokowanie gorsze

PROFILAKTYKA:

•

PATRZ TEŻ:

• padaczka

8

---