B A R B A R A P R Z E W O Ź N I K

M A Ł G O R Z ATA N O R A S

I I R O K – R AT O W N I C T W O M E D Y C Z N E

R O K A KA D E M I C K I 2 0 1 3 / 1 4

PADACZKA I STAN

PADACZKOWY

PADACZKA - DEFINICJE

Nagłe, napadowe zaburzenie czynności OUN wywołane wzmożoną
aktywnością neuronalną o charakterze przejściowym („Medycyna
ratunkowa i katastrof” A. Zawadzki).

Zespół kliniczny, w którym występują nawracające napady padaczkowe.
„Chory na padaczkę” to pacjent, u którego istnieją utrwalone
uszkodzenia lub nieodwracalne przyczyny napadów („Medycyna
ratunkowa” J. Jakubaszko).

Zaburzenie czynności kory mózgu, charakteryzujące się nawracającymi
napadami nieprawidłowych wyładowań neuronów, które uzewnętrzniają
się nagłymi zmianami funkcji ruchowych, czuciowych lub psychicznych.
Towarzyszą im charakterystyczne zmiany w zapisie EEG. („Medycyna
ratunkowa i katastrof” A. Zawadzki)

STAN PADACZKOWY

Ciągła aktywność napadowa trwająca dłużej niż 30 min albo co
najmniej dwa napady, pomiędzy którymi nie następuje pełne
wycofanie się zaburzeń (bez odzyskiwania przytomności między
nimi). Stan ten wymaga hospitalizacji, wymóg dotyczy również
pacjentów

utrzymującymi

się

neurologicznymi

objawami

ogniskowymi lub pierwszym w życiu napadem padaczkowym.

ETIOLOGIA

Napady idiopatyczne (pierwotne) – brak uchwytnej przyczyny.

Napady objawowe (wtórne) – reakcja na możliwe do wykrycia zmiany
patologiczne w układzie nerwowym.
Najczęstsze przyczyny:

• wady wrodzone

• nowotwory

• choroby naczyniowe

• schorzenia zwyrodnieniowe

• przyczyny toksyczne (objawy abstynencyjne, przedawkowanie leków)

• zaburzenia metaboliczne (zaburzenia równowagi elektrolitowej,
uszkodzenia wynikające z niedotlenienia/niedokrwienia, mocznica,
niewydolność wątroby)

• zakażenia

• rzucawka ciężarnych

• gorączka

KLASYFIKACJA NAPADÓW

1. Napady uogólnione:

• Napady nieświadomości (małe, petit mal, absence)

• Napady duże (drgawkowe, grand mal) mogą być toniczno-

kloniczne, kloniczne, toniczne, miokloniczne i atoniczne

2. Napady częściowe:

• Napady częściowe proste (objawy ruchowe, czuciowe,

autonomiczne, psychiczne)

• Napady częściowe wtórnie się uogólniające

• Napady częściowe złożone

3. Stan padaczkowy (napady toniczno-kloniczne, nieświadomości,

napady ogniskowe)

NAPADY UOGÓLNIONE

Wyzwalane głęboko w pniu mózgu, obejmują obie półkule mózgowe.
Zawsze dochodzi do utraty świadomości.

Napady petit mal:

• krótkotrwałe incydenty utraty świadomości, którym nie towarzyszy
aktywność ruchowa

• dzieci w wieku 5-10 lat

• kończą się szybko, dziecko wraca do poprzednio wykonywanej
czynności

• „sen na jawie”

• mogą występować często i prowadzić do trudności w nauce

• częstość zmniejsza się w miarę dorastania dziecka

NAPADY UOGÓLNIONE

Napady duże (grand mal):

• nagła utrata przytomności poprzedzona toniczną sztywnością całego
ciała, bezdechem i sinicą

• faza foniczna – tułów i kończyny wyprostowane, bezdech,
nietrzymanie stolca i moczu, wymioty

• faza kloniczna – ruchy kloniczne tułowia i kończyn, mimowolne
przygryzanie języka, zwrot gałek ocznych w jedną stronę, 1-2 min

• faza ponapadowa – obniżenie napięcia mięśniowego, utrzymuje się
utrata świadomości, później świadomość stopniowo się przejaśnia,
wiotkość, senność, splątanie

Napady uogólnione często poprzedzone są zapowiadającymi
drgawkami o charakterze ogniskowych.

NAPADY CZĘŚCIOWE

Nie dochodzi do utraty przytomności.

Napady częściowe proste:

• rozpoczynają się w ograniczonym obszarze mózgu, mogą
spowodować wystąpienie objawów ruchowych, czuciowych lub
psychicznych

• obecność zmiany strukturalnej w mózgu

• podrażnienie pobliskich obszarów mózgu prowadzi do ograniczonego
rozszerzania się wyładowań padaczkowych

• progresja objawów jest nazywana „marszem jacksonowskim”

NAPADY CZĘŚCIOWE

Wtórnie uogólnione napady częściowe:

• prowadzą do utraty świadomości i drgawek

• porażenie Todda (porażenie połowiczne) jest ponapadowym,
ogniskowym, ubytkowym objawem neurologicznym, który może
wskazywać na umiejscowienie ogniska padaczkorodnego

Napady częściowe złożone:

• skroniowe/psychomotoryczne

• wyzwalane w płacie skroniowym

• zaburzenia świadomości lub procesów myślenia

• omamy, zaburzenia pamięci, objawy brzuszne, zaburzenia afektywne

DIAGNOZA I RÓŻNICOWANIE

Rozpoznanie padaczki opiera się w głównie na wywiadzie w
odniesieniu do dotychczasowego przebiegu zdarzeń, choroby i
leczenia. Ważne jest również badanie przedmiotowe i neurologiczne.
Badanie obrazowe jest wykonywane rutynowo po pierwszym w życiu
napadzie padaczkowym w celu wykluczenia zmian kompresyjnych.
Dodatkowe badanie pozwolą na ustalenie przyczyny napadów.

Rozpoznanie różnicowe powinno uwzględnić:

• udar

• uraz

• guz mózgu

• ostre choroby OUN

• zatrucie lekami i narkotykami

• ostry zespół abstynencyjny

LECZENIE

Zależy od przyczyny napadów i od obrazu klinicznego. Istotne jest
zapobieganie dodatkowym uszkodzeniom oraz przygryzieniu języka i
zachłyśnięciu. Wskazana terapia przeciwdrgawkowa: diazepam,
klonazepam, fenytoina, w razie potrzeby wentylacja mechaniczna
poprzedzona intubacją tchawicy.

Pacjent z uprzednim wywiadem padaczkowym, po nowym incydencie:

• pytania ustalające czynniki wywołujące

• po napadzie stan psychiczny i fizyczny w pełni prawidłowy –
oznaczenie stężenia leku przeciwpadaczkowego

• niskie – dawka nasycająca lub bardziej odpowiedni lek

• prawidłowe (jeden rzadki napad lub uprzednio rzadkie napady

stają się częstsze) – konsultacja neurologiczna i długotrwałe
leczenie

• po napadzie prostym pacjent nie powraca do pełni zdrowia –
traktowanie tak jakby napad wystąpił po raz pierwszy (badania
diagnostyczne)

LECZENIE

Pacjent z występującym obecnie napadem:

• ochrona przed uszkodzeniami ciała

• ułożenie na boku (zapobieżenie aspiracji treści pokarmowej)

• szyny z boku łóżka podnieść i zabezpieczyć czymś miękkim

• w napadzie niepowikłanym podawanie dożylne leków nie jest
konieczne

Stan padaczkowy:

• leczy się energicznie

• zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych (schemat ABC)

• diagnostyka

• leczenie farmakologiczne

• glukoza – przeciwdziałanie hipoglikemii

• tiamina i siarczan magnezu – alkoholicy

• benzodiazepiny jako leki pierwszego rzutu (lorazepam, diazepam)

• leki drugiego rzutu (fenobarbital, fenytoina) i pirydoksyna gdy

napady nie ustępują

• znieczulenie ogólne - pentobarbital

POWIKŁANIA STANU

PADACZKOWEGO

Mózgowe:

• uszkodzenie mózgu w wyniku niedotlenienia i zaburzeń
metabolicznych

• obrzęk mózgu i wzrost ciśnienia śródczaszkowego

• porażenie Todda

Ogólne:

• zaburzenia oddechowe

• zachłystowe zapalenie płuc

• kwasica mleczanowa

• arytmie serca

• obrzęk neurogenny płuc

• niedociśnienie tętnicze krwi

• hiperkaliemia

• ostra niewydolność nerek

• ostra niewydolność wątroby

• rozsiany zespół wykrzepiania śródnaczyniowego

PADACZKA U DZIECI

Drgawki u małych dzieci są spowodowane najczęściej urazem
porodowym, wrodzonym zakażeniem, lub wrodzonym defektem
anatomicznym. U starszych dzieci występują bez uchwytnej przyczyny
(idiopatyczne) albo są następstwem ostrego procesu infekcyjnego.
Występowanie padaczki może być także uwarunkowane genetycznie
większą skłonnością kory mózgu do generowania napadowych
wyładowań po zadziałaniu różnych bodźców. U dzieci występuje
większa skłonność do padaczki niż u dorosłych związana z większym
„napięciem” i labilnością układu nerwowego.

KLASYFIKACJA U DZIECI

1. Ostre nienawracające drgawki:

• Drgawki gorączkowe – od 6 miesięcy do 3 lat, nie są wywołane

infekcją o.u.n.

• Drgawki wtórne do spożycia ciał toksycznych (izoniazyd,

klonidyna)

• Zaburzenia metaboliczne

• Zaburzenia śródczaszkowe

2. Przewlekłe nawracające drgawki:

• Drgawki częściowo proste

• Drgawki częściowe złożone

• Drgawki uogólnione (toniczno-kloniczne, miokloniczne)

• Napady padaczkowe typu absence (wyłączenia)

• Drgawki akinetyczne

• Stan epileptyczny lub stan seryjny

• Drgawki noworodków

OBJAWY U DZIECI

Drgawki częściowe złożone – ogniskowe, nieuogólnione; utrata
orientacji w otoczeniu.

Napady padaczkowe typu absence – naprzemiennie nieruchomy wzrok
i mruganie powiekami z krótkimi przerwami świadomości i
zachowaniem napięcia motorycznego. Wywołane emocjami lub
stymulacją świetlną.

Drgawki miokloniczne – nagłe zgięcie tułowia w talii z
wyprostowaniem lub zgięciem rąk i nóg, co powoduje upadek dziecka.

Drgawki akinetyczne – utrata napięcia mięśniowego.

Drgawki noworodkowe – epizody zesztywnienia, powtarzające się
ruchy gałek ocznych, ust lub języka.

LECZENIE U DZIECI

Drgawki gorączkowe nie wymagają dalszej oceny, jeżeli pacjent nie
okazuje objawów ogniskowych, drgawki nie trwają dłużej niż 5 min,
okres poudarowy krótki i brak zaburzeń neurologicznych po
przeminięciu drgawek.

Nawracające drgawki gorączkowe – doustnie kwas walproinowy,
fenobarbital, lub diazepam, podawane w sposób ciągły celem
uniknięcia przedłużających się okresów niedodawkowania leków.

Drgawki jako skutek zażycia substancji toksycznych lub zaburzeń
metabolicznych wymagają leczenia jedynie przyczynowego.

LECZENIE U DZIECI

Drgawki przewlekłe leczy się po konsultacji neurologicznej na
podstawie EEG i w zależności od ich rodzaju.

Stan epileptyczny - leczenie w trybie nagłym lorazepamem lub
diazepamem

dożylnie.

Monitorowanie

pulsoksymetryczne

monitorowanie

czynności

życiowych.

Gdy

benzodziazepiny

nieskuteczne – pozajelitowo fenytoina.

Przyjęcie do szpitala:

• dzieci z przedłużającymi się drgawkami gorączkowymi, deficytami
ogniskowymi, przedłużonym czasem poudarowym lub deficytami
neurologicznymi po drgawkach

• dzieci z nowo pojawiającymi się drgawkami bez związku z gorączką

• dzieci ze stanem epileptycznym lub drgawkami seryjnymi

STAN PRZEDRZUCAWKOWY I RZUCAWKA

Stany te wymagają natychmiastowego leczenia.

Stan przedrzucawkowy - wzrost ciśnienia > 160/110 z zawrotami i
bólami głowy, szumem w uszach, zaburzeniami widzenia,
światłowstrętem, nudnościami i bolami brzucha.

Rzucawka – wzrost ciśnienia z utratą przytomności, drgawkami
toniczno-klonicznymi i zaburzeniami oddychania.

Leczenie – natychmiastowe postępowanie:

• leki uspokajająco-nasenne (zapobieżenie drgawkom)

• ułożenie na lewym boku z głową wyżej

• wlew dożylny NaCl i lek przeciwnadciśnieniowy

• likwidacja obrzęków, wyrównanie zaburzeń krzepnięcia, bilansu
wodno-elektrolitowego, stabilizacja diurezy

• benzodiazepiny

• hydralazyna – lek hipotensyjny