Drgawki Stan padaczkowy – postępowanie

1.) Stan padaczkowy to napad padaczkowy trwający dłużej niż 15 min (czasami przyjmowany czas 5 min) lub wielokrotne napady padaczkowe, pomiędzy którymi chory nie odzyskuje przytomności.

2.) Podział:

A. z uogólnionymi napadami drgawkowymi: brak jest wcześniejszego wywiadu w kierunku padaczki

B. niedrgawkowy: typy I. Stan napadów nieświadomości.

II. nap. częściowych złożonych.

III. w śpiączce.

IV. napa. częściowych prostych

A. Każdy stan padaczkowy wymaga konsultacji neurologicznej.

B. trwające ponad 5 min uważa się za „zagrażający stan padaczkowy”.

A. Postępowanie natychmiastowe

Zabezp chorego przed uderzeniem , Zapew.drożności dróg oddechowych, dostępu dożylnego, Monitor. funkcji życiowych, Tlenoterapia.

B. Postęp.do 5 min – podanie benzodiazepiny

C. Zapamiętaj!

I. Benzodiazepiny mogą powodować depresję ośrodka oddechowego.

II. Choremu w stanie padaczkowym nie można podawać leków doustnie. Można natomiast podawać je drogą i.v, i.m, p.r lub doszpikową.

III. Gdy leczenie nie jest skuteczne, przetransp. na OIOM

D. Postępowanie po 5 min

Wskazane jest umieszczenie chorego na OIOM, Należy zastosować tlenoterapię (4-6 l/min), Jeśli uzależniony od alkoholu lub jest wyniszczony, zaleca się podanie tiaminy w dawce 100 mg i.v. w ciągu 3-5 min. Gdy hipoglikemia, należy podać 40 ml 40% glukozy i.v.

E. Postępowanie w sytuacji, gdy drgawki utrzymują się ponad 10 min

I. Jeśli pacjent nie był leczony fenytoiną lub fosfofenytoiną.

F. Zapamiętaj!

I. Konieczne jest monitorowanie EKG i ciśnienia tętniczego krwi.

II. Oznaczenie stężenia fenytoiny we krwi powinno wykonać się po około 2 godz. od wlewu, a następnie powtórzyć po 24 godz.

III. Optymalne stężenie w surowicy krwi jest równe 10-20 mmol/l.

IV. Nie powinno przekraczać się dobowej dawki fenytoiny 2,0 g.

V. Nie należy łączyć fenytoiny z diazepamem w jednej kroplówce.

VI. W stanach padaczkowych napadów nieświadomości fenytoina i fenobarbital mogą nasilać objawy. W takiej sytuacji należy podać kwas walproinowy w dawce 15 mg/kg m.c. w bolusie i.v., a następnie we wlewie dożylnym w dawce 1 mg/kg m.c./godz. przez 5-6 godz.

G. Brak efektu lub pacjent był leczony wcześniej fenytoiną/fosfenytoiną

I. Podanie fenobarbitalu w dawce 10 mg/kg m.c. w czasie 10 min (maks. 20 mg/kg m.c.). Kontrola oddechu i ciśnienia tętniczego krwi.

Drgawki gorączkowe u dzieci – postępowanie

A. Podst. celem jest przerwanie napadu drgawkowego trwającego >2-3 minut przez podanie p.r diazepamu

B. W ponownym napad. drgawkowego należy powtórzyć dawkę 0,5 mg/kg (śr do 3 lat - 5 mg, > 3 lat - 10 mg)

C. Jeżeli to nie przerwało napadu drgawkowego, dalsze leczenie musi prowadzić lekarz.

3.) Postępowanie zapobiegawcze:

I. Ochronie dziecka przed zakażeniami, leczeniu chorób gorączkowych, a także innych stanów przebiegających z gorączką (paracetamol w czopku) i/lub obniżania ciepłoty ciała przez schładzanie zewnętrzne.

II. Stałe podawanie luminalu lub l. p/padaczkowych zbędne!! Leczenie profilaktyczne stosowane tylko wyjątkowo, Ew. podawanie dziecku diazepamu we wlewce doodbytniczej w czasie gorączki przez okres 24-48 godzin.

4.) Czynniki ryzyka nawrotów drgawek gorączkowych:

rodzinne występ, młody wiek dziecka w czasie pierwszego nap., ujawnienie się drgawek bezpośrednio po wystąpieniu gorączki

częściowe + toniczno-kloniczne

leki pierwszego rzutu: karbamazepina, fenytoina, walproat

leki drugiego rzutu: fenobarbital, primidon

❖ KARBAMAZEPINA

- blokuje też wychwyt zwr. NA podnosząc nastrój

- IN: silna indukcja P450 - ^metabolizm i ^działanie innych leków i swoje

- DN: ogólnie mniejsze niż fenytoina, zahamowanie OUN (tak jak wszystkie leki

ppadaczkowe), teratogen (jak wszystkie), anemia aplastyczna, nudności

- PW: napady absencyjne (pogarsza ich przebieg)

- W inne: neuralgia n. trójdzielnego, chor. afektywna dwubiegunowa

❖ OKSKARBAZEPINA

❖ FENYTOINA

- monitorować stężenie we krwi, bo może być różne u pacjentów ze względu na

zależność metabolizmu leku od polimorfizmu genetycznego

- DN: dużo, unikać stosowania u dzieci!

• zab. metab. kolagenu ^ przerost dziąseł

• zab. wchł. folianów ^ anemia megaloblastyczna

• zab. metab. wit. D ^ osteomalacja

• zab. móżdżkowe - atakcja, oczopląs, niewyraźna mowa

• hirsutyzm

• zespół hydantoinowy u płodu (upośledzenie, wady serca, twarzy)

- IN: przyspiesza metab. leków (też ppadaczkowych), steroidów, wit. K

- PW: napady absencyjne (pogarsza ich przebieg)

❖ WALPROAT = KWAS WALPROINOWY

- bardzo szerokie działanie: \|/kan. Na+, \|/ kan. T Ca2+, ^synt. GABA, ^rozkł. GABA,

^synt. Glu

- DN: nudności, śmiertelna niewyd. wątroby (monitorować), rozszczep kręgosłupa

(teratogen)

- IN: hamuje (!) metab. leków i zwiększa ich stęż.

- W: wszystkie (!) rodzaje napadów drgawkowych

❖ FENOBARBITAL

- DN: uzależnienie, depresja ośr. oddechowego, ataksja

- PW: porfiria, depr. ośr. odd

❖ PRIMIDON

- tak jak fenobarbital, bo jest jego metabolitem

o wspomagające w napadach częściowych

❖ KLORAZEPAT

- przekształcany do diazepamu (więc powoduje tolerancję)

- W: głównie do zaburz. lękowych

❖ FELBAMAT

- DN: anemia aplastyczna, ostra niewyd. wątroby - i dlatego stosowany tylko do

padaczek lekoopornych

❖ GABAPENTYNA

- analog GABA, nie wpływa na rec. GABA

- podawany kilka razy dziennie, bo krótki okres półtrwania

❖ LAMOTRYGINA

- W: też do zesp. Lennoxa-Gastauta (napady u upośledzonych umysłowo)

- IN: obniża poziom walproatu, ale walproat podnosi jej poziom

- DN: często po połączeniu z walproatem zesp. Stevensa-Johnsona (rumień skóry,

błon śluzowych, krwawienia z oczu, ppok, płuc, nerek)

❖ TOPIRAMAT

TIAGABINA

❖ LEWETIRACETAM

- głównie u dzieci

❖ ZONISAMID

❖ PREGABALINA

- W: też bóle neuropatyczne w cukrzycy, neuralgia postherpetyczna (VZV),

fibromialgia

❖ WIGABATRYNA

o uogólnione - miokloniczne, absencyjne, atoniczne

pierwszego rzutu w absencyjnych: etosuksymid (dzieci), walproat (dorośli z różnymi)

pierwszego rzutu w mioklonicznych: walproat

❖ KLONAZEPAM

- najbardziej ze wszystkich powoduje sedację, lepszy walproat

❖ ETOSUKSYMID

- długi okres półtrwania (dzieci - 30h, dorośli - 55h)

- W: tylko absencyjne tylko u dzieci, mało skuteczny u dorosłych

- DN: bardzo niewielkie

- IN: walproat podnosi stężenie, haloperidol zmienia rodzaj napadów

❖ LAMOTRYGINA

❖ WALPROAT

o stan padaczkowy

❖ DIAZEPAM

- powtarzać iniekcje aż do ustąpienia drgawek

❖ LORAZEPAM

- powtarzać iniekcje aż do ustąpienia drgawek

❖ FENYTOINA lub FOSFENYTOINA

- iniekcja po podaniu diazepamu/lorazepamu aby zapewnić dłuższą ochronę

przeciwdrgawkową

❖ FENOBARBITAL

- duże dawki, tylko gdy powyższe leki nieskuteczne

❖ ZNIECZULENIE OGÓLNE

- w wyjątkowo opornych przypadkach

1.) Ogóle postępowanie w AZA (Alkoh. Zesp. Abstynencyjnym)

A. Ocena stanu somatycznego

I. Tętno II. RR III. Oddechy IV. Temp ciała V. Bad. neurologiczne – objawy ogniskowe, oponowe, dno oka VI. Wątroba – ocena st uszkodzenia i wydolności VII. Wydol oddechowa, rytm serca VIII. Stan nawodnienia i odżywienia IX. Dodatkowe: elektr., AST, GGT, cukier, bilirubina, morfologia, Rtg klp, HBs, HCV, HIV

B. Etapy diagnostyki

I. Badanie stężenia alkoholu (obiektywne i subiektywne)

II. obec. innych substancji psychoaktywnych III. Wywiad IV. skala CIWA-Ar

1. Ocena 10 objawów AZA

2. Badanie zajmuje 2-4 minuty

3. Bez szczególnego treningu

4. Pozwala na ocenę potrzeby podania leku i monitorowanie jego skuteczności

5. Wynik: < 10 – łagodny AZA; 10-18 - umiarkowane nasilenie objawów; > 18 - ciężkie nasilenie objawów, powikłania AZA

2.) Jak leczyć AZA

A. Łagodne AZA (CIWA-Ar < 10) interwencje niefarmakologiczne, ambulatoryjnie

B. Umiarkowane AZA (CIWA-Ar 10-18) – ambulatoryjnie lub oddział detox, leki konieczne

C. Ciężkie (CIWA-Ar>18) lub powikłane AZA – szpital: oddział detox, psychiatryczny, OIOM, intensywne leczenie farmakologiczne

3.) Leczenie ogólne

A. Witaminy z grupy B

I. Tiamina 50-100 mg i.m. lub i.v., po próbie, przez 1 – 3 dni, przed podaniem glukozy i.v.!!!

II. Witamina B2 - 0,01/dobę

III. Witamina B6 – 0,15-0,30/dobę

IV. Witamina PP - 0,2/dobę – następnie drogą doustną (B1 50 mg/d)

B. Nawodnienie – drogą doustną, przewodnienie na początku AZA (!) unikać i.v. bez potrzeby, 2–6 l/24h

C. Suplementacja potasu p.o. lub i.v.

D. Odżywienie p.o. lub i.v. – glukoza 5%

E. Leczenie współistniejących dysfunkcji i chorób somatycznych

4.) Farmakoterapia benzodiazepinami (BDA)

A. Metoda dawek podzielonych

I. Wskazania:

Algorytm:

1. Diazepam 10 mg p.o. co 6 godzin przez 24h, następnie 5 mg co 6 godzin przez kolejne 48-96 godzin

2. Ścisłe monitorowanie objawów i dodawanie leków w miarę potrzeby

B. Metoda szybkiego nasycania- Zapobieganie lub leczenie powikłanego AZA (DT lub drgawki)

1. Diazepam 20 mg p.o. co 1-2 godziny

2. Ścisłe monitorowanie objawów co godzinę (CIWA-Ar) w warunkach szpitalnych

3. Koniec leczenia w chwili uzyskania senności: CIWA-Ar < 8 4. Co najmniej 3 dawki (60 mg)

Nie ma potrzeby podawania leków w kolejnych dniach - działają aktywne metabolity!

IV. Przeciwws. do nasycania 1. Świeży uraz głowy 2. Zaburzenia oddychania

3. Ch.przebiegające z powstaniem niewydol. Oddech.4. Niewydol wątroby 5. Obecność alkoholu we krwi 6. Intoksykacja innymi lekami psychotropowymi, śr psychoaktywnymi

5.) Drgawkowe napady abstynencyjne

A. Nie wymagają dodatkowego leczenia przeciwpadaczkowego

B. Zapobiegawczo – BDA w dawkach podzielonych

C. W przypadkach z padaczką w wywiadzie, po urazie głowy, napady ogniskowe, podejrzenie krwawienia wewnątrzczaszkowego – karbamazepina

D. Stan drgawkowy – diazepam lub klonazepam i.v.

2) Postępowanie w pełnoobjawowym zespole abstynencyjnym

 Rozpoznanie i leczenie chorób współistniejących, częsta ocena stanu klinicznego.

 Wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych; w razie tachyarytmii może być wskazane zastosowanie β-blokera (propranolol może nasilać majaczenie)

 W celu prewencji encefalopatii Wernickego-tiamina 100mg i.m. przez ≥3 dni (pierwsza dawka przed ew. wlewem roztworu glukozy)

 W celu opanowania pobudzenia u pacjenta, w którego organizmie nie ma już alkoholu-benzodiazepinę p.o. (diazepam/lorazepam):

 Szybkie nasycanie pod kontrolą skali CIWA-Ar – co 1h 10-20mg diazepamu (2-4mg lorazepamu) aż wartość wskaźnika CIWA-Ar spadnie <8-10 pkt

 Dawkowanie ,,sztywne”-np. w 1. dobie 10mg co 6h, następnie 5mg co 6h przez 2 dni (lorazepam w 1. dobie 2mg co 6h, następnie 1mg co 6h); w razie potrzeby dodatkowe dawki

 W razie nieskuteczności benzodiazepin-haloperidol, np. 0,5-5mg i.m. co 30-60 min w razie silnego pobudzenia; 0,5-5mg co 4h (nie stosować w monoterapii, gdyż nie zapobiega wystąpieniu majaczenia, a zwiększa ryzyko napadów drgawkowych)

 Po ustąpieniu objawów należy stopniowo odstawiać benzodiazepinę.

 W abstynencyjnych napadach drgawkowych-diazepam i.v. 0,15mg/kg z szybkością 2,5mg/min

 W halucynozie alkoholowej – lorazepam p.o. 2-10mg co 4-6h lub haloperidol p.o. 2-5mg co 4-6h

Rzucawka porodowa wystąp. drgawek lub śpiączki, których nie można wytłumaczyć innymi przyczynami, u kobiety ciężarnej lub położnicy z wcześniej rozpoznanym stanem przedrzucawkowoym lub nadciśnieniem tętniczym.

Leczenie

 Ułożenie matki w pozycji bocznej ustalonej, odessanie wydzieliny z jamy ustnej, podawanie tlenu 8-10 l/min, pulsoksymetria

 Leczenie drgawek i zapobieganie nawrotom. Lek z wyboru – siarczan Mg 6 g w ciągu 15-20 min, następnie 2 g/h w ciągłym wlewie i.v. przez >=24h po porodzie lub ostatnim napadzie drgawek. W razie nieskutecz. diazepam (10 mg i.v.) lub tiopental (50 mg i.v.)

 Utrzymywanie ciśnienia skurczowego 140-160 mm Hg, a c.rozkurczowego 90-110 mm Hg – labetalol 20-40 mg i.v. co 15 min w miarę potrzeb. obrzęku płuc-l moczopęd.

 Objawy zagrożenia płodu ukończenie ciąży w trybie pilnym przez cięcie cesarskie po ustabilizowaniu stanu matki.

Rzucawka ciążowa. Siarczan magnezu.

Profilaktyka: 1) ASA –u kobiet z czynn. Ryzyka 2)Sole wapnia –w grupie wys ryzyka oraz z niskim poz. Ca2+

Leczenie stanu przedrzucawkowego wg wytycznych NICE2010:

 Hospitalizacja wszystkich kobiet z preeklampsją

 W przypadku preeklampsji dąży się do utrzymania ciśnienia tętniczego poniżej wartości 150/100 o labetolol (10-20mg IV, następnie podwójna dawka co 10 minut aż do osiągnięcia dawki kumulacyjnej 230mg), hydralazynę (5mg IV, następnie co 20 minut bolus 5-10mg) nifedypinę (doustnie 10mg, w razie potrzeby dawkę powtórzyć po 30min)

 W ciężkiej preeklampsji stosuje się siarczan mg, zmniejsza to 2x ryzyko eklampsji, ale nie wpływa na zmniejszenie ryzyka powikłań płodowych.

 lecz. siarczanem magnezu kontrolować objętość moczu (w ciężkim stanie przedrzucawkowym występuje skąpomocz = ryzyko przedawkowania –jest usuwany z moczem), odruchów ścięgnistych i częst. oddechu

Leczenie rzucawki:

 1rzutu (rekomendacja IA) jest siarczan mg. Początkowo podaje się go w dawce 6g w 15-minutowym bolusie, nast. wlew ciągły 2-3g/godzinę. Dawkę podtrzymującą redukujemy w niewydolności nerek lub całkowicie przerywamy gdy: Zanika głęboki odruch rzepkowy, Wystąpi bradypnoe (<12 oddechów/min.)

 Przedawkowania magnezu leczymy glukonianem wapnia w dawce 1g i.v

II rzutu jest diazepam lub fenytoina. Nie powinno się przekraczać dawki kumulacyjnej 30mg diazepamu. Diazepam można zastąpić lorazepamem, którego działanie utrzymuje się 4-6 godzin (diazepam 20min).

Siarczan magnezu

 Magnez kat+ wewnątrzkomórkowym, uczestniczącym w r.enzymatycznych m.in. wykorzystaniu wiązań wysokoenergetycznych ATP. Tworzy związki kompleksowe z fosfolipidami.

 Jest jonem neurotropowym o działaniu uspokajającym. Magnez moduluje przekaźnictwo glutaminowe związane z receptorami NMDA.

 Powoduje spadek przewodnictwa i pobudliwości mięśnia sercowego – działanie ochronne, przeciwdziała niedotlenieniu.

 Po podaniu IV siarczan magnezu daje natychmiastowy efekt terapeutyczny, który utrzymuje się przez 30 minut. W przypadku podania IM efekt obserwuje się po 1h, trwa on jednak 3-4h. Wydalany przez nerki.

 Wskazania: stan przedrzucawkowy i rzucawka, ostra hipomagnezemia w zesp złego wchłaniania, nerwice z pobudzeniem psychoruch, drgawki z niedoboru magnezu, łagodne i średnio ciężkie napady astmy oskrzelowej, zaburzenia rytmu serca i stan po MI.

 Działania niepożądane: osłabienie mięśni, senność, śpiączka, niedowład, depresja oddechowa, bradykardia, zaburzenia rytmu serca, niedociśnienie, zaburzenia czynności nerek, zaczerwienienie twarzy.

 Leczenie zatrucia: sole wapnia IV, sztuczna wentylacja