Amputacja – jest to zabieg operacyjny polegający na usunięciu określonego narządu bądź jego części.

Wyłuszczenie – odjęcie kończyny poprzez rozdzielenie kości w obrębie stawu, bez przecięcia kości. Najczęściej stosowane u dzieci (zachowanie chrząstki wzrostowej), u dorosłych rzadko (trudności w zaprotezowaniu)

Amputacja otwarta (okrężna, gilotynowa)- wykonywana obecnie rzadko, gdy pacjent musi być operowany z przyczyn życiowych, a jego stan nie rokuje poprawnego gojenia kikuta ostatecznego (np. rozległe zmiażdżenie tkanek, zakażona zgorzel z posocznicą). Wykonuje się wtedy amputację „in loco laesionis”, czyli w miejscu uszkodzenia, pozostawiając jak najwięcej zdrowej tkanki. Po stabilizacji stanu pacjenta wykonuje się amputację definitywną z wytworzeniem kikuta mioplastycznego.

Poziomy amputacji w zależności od lokalizacji.

STOPA – staramy się zachować każdy odcinek od czubków palców do poziomu podstaw kości śródstopia.

Amputacja Sharpa-Jaegera - przebiega przez bliższe odcinki kości śródstopia z pozostawieniem ich główek. Dłuższy płat podeszwowy zapobiega naciskowi na bliznę. Umożliwia pełne obciążanie kikuta i nie wymaga specjalnego zaprotezowania.

Amputacja Lisfranca – przebiega w stawie stępowo-śródstopnym, ze względu na usunięcie przyczepów mięśni istnieje tendencja do ustawiania kikuta końsko-szpotawo – można to korygować poprzez przeszczepy ścięgien w nowe pozycje. Wymaga zaprotezowania.

Amputacja Choparta – w stawie poprzecznym stępu, między kością skokową a kością łódkowatą, bocznie na linii stawu piętowo-sześciennego Kikut ma tendencję do ustawienia końsko-szpotawego. Obecnie uważana za niekorzystną i raczej nie stosowana.

Amputacja Pirogowa – odjęcie całej stopy i pozostawienie części kości piętowej, którą przykłada się do końca piszczeli po usunięciu chrząstek stawowych. W założeniu miało to dawać bardziej oporowy kikut. Z powodu częstych powikłań metoda ta jest już praktycznie nieużywana. Odległość kikuta od podłoża wynosi około 3-4cm.

Amputacja Syme’a – odjęcie całej stopy wraz z całą kością piętową, usunięcie obu kostek oraz chrząstki stawowej piszczeli, pokrycie powstałego kikuta płatem skórnym spod pięty. Odległość kikuta od podłoża wynosi około 6cm.

Protezowanie stopy

• na poziomie palców: but ze wzmocnioną podeszwą

• amputacja Syme’a i Pirogowa: obuwie ze stopą protezową, np., SACH

PODUDZIE

• idealna wysokość amputacji: 1/3 bliższa do 1/2 długości podudzia, czyli około 16-19cm od szpary stawowej stawu kolanowego (ok. 10cm poniżej guzowatości piszczeli

• kikut nie powinien być krótszy niż 6cm – w takim przypadku wyłuszczenie w stawie kolanowym lub amputacja na poziomie uda.

• tendencja kikuta do ustawiania się z przykurczu zgięciowym

• kikut mioplastyczy – z blizną na przedniej powierzchni kikuta, z płatem skórno-mięśniowym założonym od tyłu na przód (wg Ghormleya)

• dłuższy kikut to większa siła i lepsza kontrola protezy, ALE strefa poniżej 1/2 długości podudzia jest źle unaczyniona – trudne warunki gojenia kikuta i częste powikłania – na tym poziomie nie należy przeprowadzać amputacji (WYJĄTEK – wolno u małych dzieci).

Protezowanie podudzia:

• Każda proteza składa się z leja, wkładki pionizacyjnej, elementu goleni, stopy i pokrycia kosmetycznego

• lej PTB (patellar tendon bearing) – z podparciem na półeczce podrzepkowej (pod więzadłem właściwym rzepki), tylna ściana leja wpukla się przypierając kikut do miejsca podparcia, dodatkowo pasek nadkolanowy. Nadaje się do kikutów średnich i długich. Lej obejmuje połowę rzepki.

• lej PTS (prothese tibiale supracondylienne) – lej pokrywa górną powierzchnię rzepki i kłykcie kości udowej, dzięki czemu niepotrzebne jest dodatkowe zawieszenie. Stosowany w przypadku krótkich kikutów i u kobiet (z powodów estetycznych). Daje większą stabilizację, nie pozwala jednak na pełny wyprost kolana i skraca krok.

• lej KBM (Kondylen Bettung Muenster) – obejmuje kłykcie kości udowej (podwyższone krawędzie boczne leja), dawniej stabilizowany klinami mocowanymi przyśrodkowo, obecnie za pomocą specjalnej konstrukcji górnej części leja. Nadaje się do wszystkich kikutów, również krótkich. Nie potrzebuje paska nadkolanowego.

• W przypadku bardzo krótkich kikutów można zastosować tulejkę udową. Również zastosowanie leja z trzpieniem i zamkiem blokującym pozwala na dostosowanie protezy do krótkiego kikuta.

• Każdy lej musi być pełnokontaktowy – zapobiega to ruchom kikuta względem leja.

• Standardowa stopa protezowa SACH (solid ankle cushion heel) – bez stawu skokowego, drewniany rdzeń z miękkim klinem w miejscu pięty. Istnieje również szereg nowoczesnych stóp protezowych z włókna węglowego.

KOLANO – głównie u dzieci (zachowanie chrząstki wzrostowej), u dorosłych rzadziej ze względu na trudności w zaprotezowaniu (brak miejsca na mechanizm kolanowy). Ma jednak swoje zalety: kikut jest oporowy, nie trzeba opierać protezy na guzie kulszowym, sam kikut może przenosić obciążenie.

UDO

• amputacja wg Gritti-Stokesa – przecięcie kości udowej tuż nad kłykciami udowymi i przykrycie od dołu kości udowej rzepką pozbawioną chrząstki stawowej wraz z przednim płatem skórno-mięśniowym

• amputacja wg Callandera – przecięcie kości udowej tuż nad kłykciami udowymi i usunięcie rzepki, kikut pokrywa się tylnym płatem skórno-powięziowo-mięśniowym i łożyskiem po usuniętej rzepce

Kikut Gritti-Stokesa obecnie ma znaczenie raczej historyczne ze względu na częste powikłania. Kikut Callandera może być obciążany osiowo, jednak wymaga specjalnego zaprotezowania.

Jeśli amputację trzeba wykonać na poziomie uda:

• należy zachować jak najdłuższy kikut, ale pozostawić miejsce na przegub kolanowy

• idealna długość 7-8cm (wg Degi) nad szparą stawową stawu kolanowego (Kiwerski: 10-12cm)

• kikut krótszy niż 4cm od guza kulszowego należy usunąć i wykonać wyłuszczenie w stawie biodrowym

• kikut ma tendencje do ustawiania się w przykurczu zgięciowo-odwiedzeniowym i rotacji zewnętrznej, im jest krótszy, tym większy przykurcz – bo przywodziciele i prostowniki przyczepiają się niżej na kości udowej.

Protezowanie uda:

• proteza składa się z leja, modułu kolanowego, części goleniowej, stopy protezowej i pokrycia kosmetycznego

• lej protezy powinien być pełnokontaktowy, zapewnia to lepszą stabilizację protezy

• lej czworokątny z półeczką na guz kulszowy – łatwy w wykonaniu, tani, dobry dla długich kikutów

• lej owalny, przenoszący obciążenie całą powierzchnią leja, bez półeczki pod guz kulszowy- bardziej fizjologiczny, miejsce na wszystkie ważne mięśnie uda, zapewnia lepszą kontrolę protezy, mniej wygodny podczas siedzenia, trudniejszy w wykonaniu

• komfortowy lej silikonowy – umożliwia protezowanie krótkich kikutów, posiada specjalnypin – bolec do zamka ryglującego w protezie

• rodzaje zwieszeń protezy uda: pas śląski, z pojedynczym pasem przebiegającym nad zdrowym biodrem, pas kalifornijski, z pasem wokół bioder i dodatkowymi paskami stabilizującymi, szyna biodrowa lub podkrętarzowa, zawieszenie kamizelkowe (u osób otyłych z przepukliną brzuszną), lej podciśnieniowy (przeciwwskazany w amputacjach naczyniowych)

• mechanizm kolanowy – jedno-lub wieloosiowy, kolano bezpieczne – blokujące staw przy nagłym, silnym obciążeniu

• nowinka – kolano C-LEG – z mikroprocesorem dopasowującym ruch kolana do potrzeb użytkownika w zależności od jego aktywności, bardzo drogie.

Wyłuszczenie w stawie biodrowym – ciężkie kalectwo, operacja wykonywana głównie z przyczyn onkologicznych.

Protezowanie

• proteza kanadyjska – skorupowa, z koszem biodrowym i dodatkowym staem biodrowym, staw biodrowy znajduje się przed kolanowym, a linia przechodząca przez ich środki wypada …. cm za piętą; dzięki temu podczas obciążenia protezy staw kolanowy blokuje się w wyproście

Wydatek energetyczny podczas chodzenia na protezie zależy od poziomu amputacji.

• Stopa -  około 10 proc. więcej energii

• Podudzie – około 30 proc

• Wyłuszczenie w kolanie – 60 proc.,

• Udo – 70 proc.

• Wyłuszczenie w biodrze – przeszło 100 proc.,