2

114

Amputacje poniżej kolana i ich protezowanie 115

Amputacje poniżej kolana i ich protezowanie 3

Amputacje i protezowanie

Amputacje i protezowanie

Amputacje poniżej kolana i ich protezowanie

Amputacje poniżej kolana i ich protezowanie

6

Amputacje i protezowanie

118

Amputacje i protezowanie

Amputacje poniżej kolana i ich protezowanie

119

Amputacje poniżej kolana i ich protezowanie

7

8

Amputacje l protezowanie

120

Amputacje l protezowanie

Amputacje poniżej kolana i ich protezowanie

Amputacje poniżej kolana i ich protezowanie

Amputacje poniżej kolana i ich protezowanie

123

Amputacje poniżej kolana i ich protezowanie

11

14

Amputacje I protezowanie

13

Amputacje poniżej kolana i ich protezowanie

Amputacje poniżej kolana i ich protezowanie

127

Amputacje poniżej kolana i ich protezowanie

15

18

Amputacje I protezowanie

Amputacje poniżej kolana I Ich protezowanie

17

20

Amputacje I protezowanie

132

Amputacje I protezowanie

Amputacje poniżej kolana i ich protezowanie

133

Amputacje poniżej kolana i ich protezowanie

21

22

Amputacje i protezowanie

Amputacje poniżej kolana i Ich protezowanie

23

Amputacje poniżej kolana i ich protezowanie

137

Amputacje poniżej kolana i ich protezowanie

25

10

Amputacje poniżej kolana i ich protezowanie

STOPA

Amputacje wszystkich palców

Jeśli nie wchodzi w grę rozległy uraz, ampu­tacje tego typu wykonuje się zazwyczaj w zniekształceniach palców nie dających się skorygować innymi sposobami. Najczęściej jest to zaawansowany paluch koślawy z. po­ważnym przemieszczeniem innych palców i utrwalonymi przykurczami zgięciowymi w stawach międzypaliczkowych oraz modze-lami pod głowami kości śródstopia i nad sta­wami międzypaliczkowymi, powodującymi sil­ne bóle i doprowadzającymi do prawdziwego kalectwa. Często, a szczególnie w przebiegu gośćca pierwotnie zniekształcającego, defor­macja palców jest taka, że jak chory stoi, to nie dotyka palcami podłoża. Chory nie jest w stanie nosić żadnego obuwia i zdeformowane stopy można zaopatrzyć tylko specjalnie wy­konanym obuwiem, z brzydkimi, wysokimi czubkami.

Mimo niewygody i dolegliwości chorzy czę­sto niechętnie odnoszą się do propozycji am­putacji palców, a pomóc im w podjęciu decy­zji może, podobnie jak w amputacjach na in­nych poziomach, rozmowa z chorymi, którzy poddali się operacji.

Wykonanie zabiegu. Chory nie wymaga żad­nego specjalnego przygotowania, poza wygo­jeniem istniejących miejscowych zakażeń. Operacji dokonuje się w znieczuleniu ogól­nym i niedokrwionym polu (opaska pneuma­tyczna). .

Na stronie grzbietowej i podeszwowej sto­py wykonuje się poprzeczne nacięcia, rozpo­czynające się w I stawie śródstopno-paliczko-wym i rozchodzące się na boki, nieco ku gó­rze w. stronę podstaw palców i nie stykając się w okolicy płetwy międzypalcowej. Cięcia

pogłębia się rozcinając wszystkie tkanki aż do torebek stawów śródstopno-paliczkowych. Przecięcie torebek umożliwia odjęcie palców.

Głowy kości śródstopia zawsze znacznie wy­stają w kierunku podeszwy i pokryte są je­dynie przez pogrubiała skórę i niekiedy przez bolesne kaletki maziowe. Głowy kości śród­stopia trzeba wyciąć na poziomie szyjek i wy­gładzić od strony podeszwowej, aby nie napi­nały skóry. Kości śródstopia trzeba tak rese-kować, by kikuty tworzyły lekko wygięty do przodu łuk, którego szczyt tworzy II kość śród­stopia. Trzeszczki ścięgien zginaczy, umiejsco­wione pod głową I kości śródstopia trzeba wy­ciąć także. Ścięgna należy przecinać pod na­pięciem, by ich kikuty mogły zostać wciąg­nięte w głąb tkanek. Nerwy palcowe — za­zwyczaj trudno widoczne, gdyż przebiegają między płetwami — należy także przecinać pod lekkim napięciem, aby mogły zostać wciągnięte w głąb tkanek. Po podwiązaniu głównych naczyń, zwalnia się opaskę ucisko­wą i definitywnie zatrzymuje resztkowe krwa­wienie. Ranę zaszywa się typowo. Drenażu nie stosuje się, chyba że istnieje ryzyko zakaże­nia.

Na kończynę nakłada się opatrunek ucisko­wy typu kokon, obejmujący kończynę do po­łowy łydki. Kończynę unosi się wyżej na 48 h. Po tym czasie chory może podjąć cho­dzenie o kulach bez obciążania kończyny. Szwy zdejmuje się po upływie 14 dni, ale jeś­li chory cierpi na gościec zniekształcający i leczony jest steroidami, szwy trzeba utrzy­mywać przez 3 tygodnie. Po zagojeniu rany chory może rozpocząć obciążanie kończyny, ubierając początkowo kapcie, a następnie zwykłe buty. Z czasem chory może ubierać każde obuwie. Ubytek stopy w obuwiu wypeł­nia się gąbką lub wojłokiem.

8 Amputacja i protezowanie

Odjęcie palucha w obrębie I kości śródstopia

Amputacje i prolezowanle Odjęcie paliczka dalszego

Odjęcie 5 palca na poziomie kości śródstopia

Odjęcie 4 i 5 palca na poziomie kości śródstopia

Wyluszczenie paliczka obwodowego

Odjęcie u podstawy bliższego —

paliczka

Wyłuszczenie w stawie śródstopno -paliczkowym palucha

Hyc-. 106. Ciecia skórne w odjęciach palców.

Jeśli odjęto palce całkowicie nieprzydatne amputacja nie tylko nie pociąga za sobą po­gorszenia czynności stóp, ale polepsza cho­dzenie i zwiększa zdolność chorego do bezbo­lesnego stania i chodzenia.

Częściowe odjęcie stopy

Operacja ta jest zazwyczaj cytowana w pod­ręcznikach chirurgii tylko dlatego, że ma hi-' storyczne znaczenie. Zabiegami najbardziej znanymi są: odjęcie w obrębie stepu sposo­bem Choparta oraz odjęcie w stawach śród-stopno-stępowych sposobem Lisfranca, ale za­równo jeden, jak drugi zabieg mają złą repu­tację. Operacje te wykonywane w przeszłoś­ci prawie zawsze doprowadzały do powstania końskostopia z powodu braku przeciwdziałania dla silnego ścięgna Achillesa. Bolesne modze-le oraz częste owrzodzenia na przednio-dolnej powierzchni kości piętowej' powodowały, że przekładano odjęcia wyższe — Syme'a. Nasze własne doświadczenia, potwierdzone też przez Binghama i Marąuardla, usprawiedliwiają wy­konywanie tych operacji sposobem zmodyfi­kowanym, polegającym na przeszczepieniu

ścięgna w celu zapewnienia równowagi mięś­niowej w obrębie tylostopia. Wskazania do tych zabiegów są rzadkie i głównie dotyczą przypadków rozległych urazów przodostopia. Odjęcia na tym poziomie nie wchodzą w grę w przypadkach miażdżycy naczyń obwodo­wych.

Wykonanie zabiegu. Cięcie skórne rozpo­czyna się na przyśrodkowej stronie stopy tuż poza guzkiem kości łódeczkowatej i biegnie do środka trzonu I kości śródstopia. Następnie cięcie przechodzi poprzecznie przez podeszwę wyginając się nieco przyśrodkowo, by wy­tworzyć od tej strony dłuższy płat niż od stro­ny bocznej. Od boku cięcie dochodzi do punk­tu położonego doglowowo od wyrostka rylco-watego V kości śródstopia. Bliższe punkty te­go cięcia stykają się z cięciem grzbietowym, które nieco uwypukla się ku przodowi.

Płat podeszwowy preparuje się dogłowowo zachowując możliwie dużo tkanki podskórnej, aż do momentu dojścia do stawu skokowo--łódkowatego. Odciągając przodostopie w po­zycję koślawą przecina się torebki i więzadła stawów: skokowo-łódkowatego i piętowo-

Odjęcie

Odjęcie 4 i 5 palca w obrębie kości 1 i 2 palca w obrębie kości Wyluszczenie palców z zachowaniem

śródstopia (4 i 5 promień stopy) śródstopia (1 i 2 promień stopy) więzadet poprzecznych

Odjęcie na wysokości śródstopia Odjęcie w stawie Lisfranca

Odjęcie w stawie Choparta

Odjecie w obrębie paliczka bliższego Wyłuszczenie palucha w stawie Odjęcie palucha u podstawy I kości

śródstopno-paliczkowym

Odjęcie 5 palca w obrębie paliczka Wyluszczenie palca 5

bliższego

Odjęcie 5 palca u podstawy V kości śródstopia (5 promień stopy)

śródstopia (1 promień stopy)

Wyluszczenie w dalszym stawie międzypaliczkowym palucha

Odjęcie przezpaliczkowepalca III, wyłuszczenie w stawie między­paliczkowym palca IV

Przykład zaopatrzenia stopy urazowej

Ryc. 107. Amputacje częściowe w obrębie stóp.

-sześciennego. Ścięgno m. piszczelowego przedniego pozostawia się tak długie, jak tyl­ko jest to możliwe i wraz ze ścięgnami pro­stowników palców wszywa się w wyborowany otwór w szyjce kości skokowej. Ścięgna mięś­ni zginaczy podeszwowych przecina się i po­zostawia luźno, by mogły ulec wciągnięciu w,głąb rany. Grzbietowy i podeszwowy pęczek naczyniowy podwiązuje się. Płaty dopasowuje się tak, by linia szwów wypadła na grzbiecie kikuta. Do rany zakłada się dren i kończynę unieruchamia w opatrunku gipsowym, w po­zycji lekkiego zgięcia grzbietowego stopy w stawie skokowym. Gips utrzymuje się przez 4 tygodnie, po czym podejmuje obciążanie sto-

py-

Prorezowan/e częściowego odjęcia stopy

W grę wchodzi proteza MacDonalda, której tylna część leja jest zwężona, przez co zapew­nia stabilizację kości piętowej. Masa ciała pa­da na piętę, krótka skórzana cholewka utrzy­muje protezę na kończynie. Chory ma zacho­wane normalne zgięcie grzbietowe w stawie skokowym i protezę można wkładać do każ­dego obuwia, po uprzednim wypełnieniu przodostopia.

Amputacja Syme'a

Technika tej operacji nie różni się zbytnio od opisanej ongiś przez Syme'a; rozliczne próby modyfikacji tego zabiegu nie przyczyniły się

do polepszenia wyników końcowych. Operac­je te w chwili obecnej wykonuje się rzadko i powoli ulega ona zapomnieniu. Trzeba jed­nak podkreślić że zabieg ten może stwarzać najlepsze szanse w przewlekłych zapaleniach kości stopy, szczególnie w tych, którym to­warzyszą drążące owrzodzenia czy tych, które powstają na tle neuropatii i cukrzycy. Opera­cja ta ma też zastosowanie w przypadkach trą­du oraz przewlekłych zakażeń kośćca stopy i zniekształceń na tle przepukliny oponowo-•rdzeniowej, pod warunkiem, że skóra pięty ma zachowane .czucie. Operacja Syme'a przy­nosi też pożytek w ciężkich uszkodzeniach sto­py oraz niekiedy w zaburzeniach ukrwienia. Szczególną przydatność ma ta operacja we wrodzonych deformacjach kończyny dolnej, w których stopa mimo prawidłowego wyglą­du jest zupełnie nieprzydatna, jak to się np. spotyka we wrodzonych, dużych niedorozwo­jach kości udowej.

Jeśli wytworzy się mocny i stabilny kikut pokryty zdrowym płatem skóry i tkanki pod­skórnej z pięty, protezowanie jesl bardzo ułat­wione. Dlatego też operacja ta jest bardzo wskazana szczególnie w tych krajach, w któ­rych protezowanie znajduje się na niezbyt wy­sokim poziomie. Trzeba zaznaczyć, że kikut Syme'a może dobrze służyć około 40 lat. Jed­nak prawdą jest, że proteza zaopatrująca ki­kut Syme'a jest bulwiasta, szczególnie w oko­licy kostek, przeto nie jest akceptowana przez

Ryc. 108. Amputacje poszczególnych palców.

,T. grzbietowa stopy

Łuk poprzeczny stopy

Ryc. 109. Amputacje w obrębie śródstopia: 1 — cięcie, 2 — poziomy rutynowych odjęć w obrębie stopy, 3 — struktury tkankowe spotykane w odjęciu na poziomie śródstopia, 4 — wynik końcowy.

Kości śródstopia

Staw Choparta

Staw Lisfranca

większość kobiet, gdyż bardzo rzuca się w oczy.

Wykonanie zabiegu. Chory nie wymaga żad­nego specjalnego przygotowania poza wygo­jeniem (jeśli to możliwe) zakażenia. Zabieg wykonuje się w niedokrwieniu, chyba że cho­ry cierpi na choroby naczyń. Znieczulenie ogólne, chory leży na plecach, stopa wystaje poza koniec stołu operacyjnego.

Cięcie horyzontalne przebiega od punktu położonego około 1,75 cm poniżej kostki bocz­nej do punktu położonego ok. 2,5 cm poniżej kcjstki przyśrodkowej. Cięcie pionowe, nieco

wygięte ku przodowi, wychodzące z tych sa­mych miejsc w okolicy kostek, przebiega w poprzek podeszwy na przedniej krawędzi poduszki piętowej. Cięcie to pogłębia się aż do odsłonięcia kości piętowej, ze wszystkich trzech stron. Następnie pogłębia się cięcie grzbietowe, aż do momentu odsłonięcia szyjki kości skokowej. Stopę zgina się podeszwowo i kość skokową silnie pociąga ku przodowi i do dołu za pomocą haka kostnego. Przycze­py torebkowe oraz więzadła poboczne przeci­na się i wyłuskuje kość skokową z widełek stawu skokowego. Po uwidocznieniu kości pię-

towej przecina się ścięgno Achillesa, tuż przy przyczepie do kości piętowej. Kości należy preparować podokostnowo, by nie uszkodzić skóry pięty, która jest cienka 1 ściśle przyle­gająca do kości piętowej.

Pociągając stopę do przodu i do dołu kon­tynuuje się preparowanie kości wzdłuż dolnej powierzchni kości piętowej, tak aby wszystkie tkanki pozostały przy płacie skórnym, aż do zetknięcia się z cięciem pionowym. Teraz chi­rurg kieruje się w stronę dolnych nasad koś­ci piszczelowej i strzałki. Po ich odsłonię­ciu i zsunięciu okostnej przecina się piłką obie kości poprzecznie, na wysokości ok. 1 cm po­nad widełkami kości skokowej. Należy dobrze upewnić się, że cięcie przebiega ściśle pod ką­tem prostym w stosunku do długiej osi kości piszczelowej, aby — kiedy chory zacznie ob­ciążać kończynę — powierzchnia ta ustawiała się równolegle *do podłoża. Od właściwego przecięcia kości uzależniona jest stabilność pokrywającego kikut płata skórno-tłuszczn-wego.

Naczynia krwionośne podwiązuje się i prze­cina. Należy pamiętać o zachowaniu gałązek piętowych, od których uzależnione jest prze­życie płata piętowego. Nerwy piszczelowe — tylny i przedni, pociąga się lekko ku obwodo­wi i przecina. Podobnie przed przecięciem po­ciąga się obwodowo ścięgna, by po przecię­ciu mogły ulec obkurczeniu w głąb rany.

Po zwolnieniu zacisku opanowuje się krwa­wienie i zaszywa ranę, po uprzednim założe-

niu drenu od strony zewnętrznej podudzia. Chociaż po zeszyciu skóry rana wygląda ma­ło estetycznie, z powodu wystawania tzw. psich uszów powstałych w wyniku zbliżenia do siebie 2 płatów o nierównej długości i od­miennym kształcie, to należy oprzeć się pokusie obcięcia owyrh psich uszów, gdyż w nich właś-nin przebiegają naczynia odżywiające płaty. Z chwilą obkurczenia się skóry, uszy te szyb­ko znikają. Poduszka tłuszczowa tworzy bul­wiastą masę pokrywającą szczyt kikuta. Po­nieważ powodzenie amputacji Syme'a uzależ­nione jest od stabilności tej poduszki i ścisłe­go przylegania jej do kikuta kostnego, podusz­kę tę trzeba starannie utrzymywać w prawid­łowym położeniu w okresie pooperacyjnym. W tym celu na ranę nakłada się wąskie pas­ki gazy, zaś.poduszkę tłuszczową unieruchamia się pewnie szerokimi pasami przylepca, zacho­dzącymi na górno-tylną część łydki. Pasy te ściągają poduszkę do przodu i silnie przycis­kają do kości. Jeśli z jakichś powodów strap-pingu nie można zastosować, należy podu-szeczkę „przybić" do kości trzema drutami Kirschnera. Na koniec kończynę unieruchamia się w opatrunku gipsowym podudziowym.

Dren usuwa się po 24 h, kończynę unieru­chomioną utrzymuje się przez 48 h. Po tym czasie chory podejmuje chodzenie o kulach (należy unikać zbyt długiego pozostawania chorego w łóżku).

Szwy usuwa się po 14 dniach. Strapping

Ryt. 110. Amputacja w obrębie przodostopia.

Ryc. 110

Ryc. 111

Ryc. tli. Protetyczne uzupełnie­nie ubytku stopy w amputacji przodoslopia.

Nerw piszczelowy przedni Prostownik palucha długi M. piszczelowy przedni

M. piszczelowy tylny

Naczynia piszczelowe tylne Zginacz palców długi Nerw piszczelowy tylny

Zginacz długi palucha

Piętowe gałązki tętnicy piszczelowej tylnej

Miejsce przecięcia kości

Cięcie skórne

Naczynia grzbietu stopy -Prostownik palców długi

M. strzałkowy trzeci

Naczynia strzałkowe _ z gałązkami piętowymi

Ścięgno Achillesa

Miejsce wypreparowania kości piętowej

4.

Staw po zabiegu

Ryc. 112. Amputacja Syme'a: 1 — cięcie, 2 — wydzielenie kości piętowej z piata skórnego, 3 — struktury (kankowe spotykane w tej okolicy — zwróć uwagę na opracowanie kikutów kości oraz naczynia pięto­we, od których zależy unaczynienie płala podeszwowego, 4 — wynik końcowy.

i opatrunek gipsowy utrzymuje się przez dal- poziomie, ponad wypukłością kostek. Oczy-

sze 4 tygodnie. ' wiście przecięcie wyżej zmniejsza znacznie

„ . _ ,. „, powierzchnię obciążaną i zwiększa przez to

Operacja Syme'a zmodyfikowana nacisk kg/cm* ponad wytrzymałość kikuta; tak

1. W celu poprawienia wyglądu kikuta kość więc zabieg poświęca właściwości podpórcze

piszczelową i strzałkę przecina się na wyższym kikuta.

2. Amputacja Boyda. Po wytworzeniu krót­kiego piata grzbietowego i długiego płata po-deszwowego usuwa się kość skokową razem z resztą stopy, pozostawiając kość piętową sil­nie związaną ze skórą podeszwy. Kość pięto­wą skraca się od przodu, a następnie umoco­wuje w widełkach stawu skokowego — artro-deza. Zabieg ten stwarza stabilny kikut, zdolny do dźwigania i przenoszenia ciała. Ujemną stroną operacji jest to, że kikut jest bardzo bulwiasty, zaś jego długość wyklucza zamo­cowanie jakiegokolwiek stawu w protezie. Dlatego to chory skazany jest na noszenie tzw. buta słonia (p. s. 118). Z tych też względów operacja.ta znajduje rację bytu wszędzie tam, gdzie protezowanie nie stoi na najwyższym poziomie. Trzeba też przyznać, że protezowa­nie tego rodzaju kikuta jest bardzo trudne.

Ostatnio opisano dwuetapową operację Sy-me'a w przypadkach chorych ze zgorzelą cu­krzycową palców i przodostopia. Zabieg ten przeznaczony jest tylko dla cukrzyków z za­burzeniami krążenia w kończynie. Operacji nie wykonuje się, jeśli chory nie ma tętna na t. udowej oraz w tych przypadkach, w któ­rych są owrzodzenia i popękania skóry pięty. Celem pierwszego etapu operacji jest usunię-

cie tkanek obumarłych i zakażonych. Drugi etap zabiegu, w którym formuje się kikut, wy­konuje się po 6 tygodniach. W czasie pierw­szego etapu wykonuje się cięcie do przodu stawu skokowego schodzące poniżej szczytów kostek, przed okrążeniem pięty. Podobnie jak w innych rodzajach operacji Syme'a, szczegól­ną uwagę należy poświęcić zachowaniu pięto­wych gałązek nerwu piszczelowego tylnego i nerwu strzałkowego. Płaty skórne zeszywa się pojedynczymi szwami nylonowymi. Martwą przestrzeń pozostającą poniżej powierzchni stawowych kości piszczelowej i strzałki drenuje się na oczkowanym drenie. Sposobem tym udaje się uzyskać wygojenie rany. Cho­remu nie zezwala się na obciążenie kończyny, ale wszelkie ruchy stopy są wskazane. Po upły­wie 6 tygodni przystępuje się do drugiego etapu operacji. Za kostkami wykonuje się na­cięcia (pionowe lub horyzontalne), stosownie do kształtu kikuta. Przez wytworzone otwory ■ ścina się pionowo obie kostki w celu zwęże_: nia kikuta oraz jednocześnie ścina się wysta­jące obwodowo szczyty obu kostek dla uzys­kania równej powierzchni podparcia kości. W tym samym czasie usuwa się nadmiar tka­nek miękkich aby zapobiec ich przesuwaniu

T. grzbietowa stepy
Prostownik pciców długi

Strzałka

M. strzałkowy krótki

- I

M. strzałkowy długi

Rozcięgno podeszwowe M. zginacz dodetkowy

Prostownik palucha długi

M. piszczelowy przedni

Ryc. 113. Struktury tkankowe spotykane w czasie amputacji Syme'a widziane w projekcji skośnej na po­ziomie stawu skokowego.

Kość piszczelowa Kość skokowa

—M. piszczelowy tylny

Kość piętowa

Zginacz palców długi

Nerw i tętnice podeszwowe przyśrodkowe

Odwodziciel palucha

Zginacz palucha długi

Zginacz palców krótki

Nerw i tętnica podeszwowe boczne

Alternatywny etap

Hyc. 114. Amputacja Syme'a w modyfikacji Wagnera (dwuetapowa): 1 — odjecie przodostooia knśH «1™
kowaj 1 piętowej, 2 - drenaż rany i zamkniecie rany, 3 - cięcia boczne dającK dcSk 4 - ™
ziom resekcji kostek, 5 - ścięcie części obwodu kości piszczelowej i strzałk V celu uzyskani!^ cyUndrvcz"
nego kształtu kikuta. Alternatywny etap II: 3 - cięcia horyzontalne w celu odsłonięcia kostek 4 -7trv
mowanie kości piszczelowej i strzałki, S — wynik końcowy. uusioruęcia KosteK, 4 stry-

się nad kikutem. Po upływie 2 tygodni kikut ulega wygojeniu i chory może podjąć obcią­żanie kończyny oraz nałożyć protezę Syme'a. Trzeba zaznaczyć jednak, że zabieg ten. nie jest

wskazany w przypadkach zaburzenia ukrwie-
nia stopy z powodu niedrożności miażdżyco-
wej naczyń, chyba że płat piętowy ma dobre
ukrwienie. i

122

Amputacje I protezowanie

Prolezowanie po amputacji Syme'a

Oryginalna amputacja Syme'a daje; kikut na­dający się do bezpośredniego obciążania, bul­wiastego kształtu.

Proteza jest wyposażona w elastyczną wkładkę podporową z filcu lub gąbki, na któ­rej opiera się chory. Ponieważ kikut ma kształt bulwiasty, utrzymuje on samoistnie protezę.

Ujemnymi stronami w aspekcie protezowania kikutów Syme'a są:

1. Ponieważ kikut zachowuje pełną szero­kość aparatu kostkowego, zaś na poziomie sta­wu skokowego przypada punkt największego obciążania w protezie, lej protezy wraz Że wzmocnieniem musi być nienaturalnie szero­ki, przeto jego wygląd jest brzydki i proteza

Ryc. 116. Konwencjonalna skórza­na proteza stosowana po amputa­cji sposobem Syme'a.

Ryc. 117. Proteza futerałowa stoso­wana po amputacji sposobem Sy-me'a.

Ryc. 115. Kikut po am­putacji Syme'a.

Ryc. 118. Chora po obustronnej amputacji Syme'a; po lewej — w protezie konwencjonalnej, po pra­wej — w protezie futerałowej. Zwróć uwagę na lepszy wynik ko­smetyczny przy noszeniu tej ostat-

nie jest dobrze widziana, szczególnie przez kobiety.

2. Chociaż amputacja likwiduje normalny
staw skokowy, to zastąpienie go stawem
sztucznym, na tym samym poziomie nie jest
możliwo. Dlatego poniżej tego poziomu zamo-
cowuje się specjalny staw skokowy lub korzy-
sta ze specjalnej stopy, pozbawionej stawów.

3. Trudności nasuwa zapobieganie rotowa-
niu się protezy na kikucie, szczególnie u dzie-
ci. Lej protezy musi być modelowany po każ-
dej stroaie przedniej powierzchni kości pi-
szczelowej. W przypadku kikutów grubych lub
nadmiernie umięśnionych, czy też u dzieci
z wadami rozwojowymi, sprawia to duże trud-
ności.

Protezy tymczasowe wykonuje się z gipsu, skóry lub mas plastycznych, wyposażając je w proste podeszwy. Bardziej trwale protezy wytwarzane przez protezownie są bardzo praktyczne w użyciu i chętnie noszone przez wielu pacjentów. Jednakże dla większości pro­tezy te są nie do przyjęcia z punktu widzenia kosmetyki i konieczne są protezy będące w większym stopniu prawdziwie sztucznymi kończynami.

Protezy trwałe wytwarza się ze. skóry, me­talu i drewna lub mas plastycznych stosownie do możliwości produkcyjnych danego kraju itp. W Wielkiej Brytanii pozostają w użyciu dwa typy protez:

1. Po wykonaniu odlewu kikuta wykonuje się odpowiedni lej ze skóry, odpowiadający kształtowi kikuta sięgający od górnej nasady kości piszczelowej do 3,25—3,75 cm poniżej końca kikuta. Górny odcinek, 6,25—7,5 cm, jest pełny, ale tylną połowę położoną poniżej usu­wa się. Ten skórzany lej przymocowuje się na­stępnie metalowymi listwami i wygiętymi do kształtu kikuta, do drewnianej podstawy za­opatrzonej w filcową lub gumową poduszecz-kę, na której opiera się chory. Dodatkowe wzmocnienie w celu wytrzymania dużych na­cisków w momencie odbijania się stopy za­pewnia rozdwojona listwa stalowa biegnąca od grzbietu drewnianej podstawy do listew po­łożonych po obu stronach protezy. Następnie całość przymocowuje się do drewnianej sto­py, wyposażonej w staw skokowy. Kikut koń­czyny wsuwa się przez kołnierz położony od tyłu protezy i następnie ku tyłowi pomiędzy stalowymi listwami. Jest on mocno przytrzy­mywany na miejscu przez skórzany kama-szek. Sztuczna kończyna jest bardzo silna, lecz poza tym, że umożliwia noszenie zwykłe­go obuwia, niestety nie przypomina ona nor-

malnej nogi. Kończyna ta niestety nie ma za­stosowania u kobiet i jest używana przez mężczyzn, i to głównie przez pracowników fi­zycznych wykonujących ciężkie prace fizycz­ne (umożliwia wentylację kikuta).

2. Na odlewie gipsowym wykonuje się po­dobnie lej skórzany, dopasowany do kształtu kikuta, zamknięty u góry na szerokości 6,25— 7,5 cm. Tylnej części nie wycina się, ale wy­twarza zakładkę. Skórzany lej także kończy się 3,7 cm poniżej szczytu kikuta. Po wsunię­ciu kikuta do leja protezy zakładkę zapina się mocno paskiem lub zaciska gumą. Celem tego leja jest zawieszenie protezy i zapobieżenie jej okręcaniu się wykorzystując bulwiasty kształt kikuta. Sztuczna kończyna składa się ze stopy z lub bez stawu skokowego oraz pod­stawki wyposażonej w filcową lub gumową podkładkę dźwigającą. Do tego wszystkiego przymocowana jest duraluminiowa łuska lub kontener wykonany na kształt normalnej no­gi, obejmujący kikut kończyny i skórzany lej. Zdejmowane gumki mocują lej do metalowe­go pojemnika. Kończyna taka jest najlżejsza ze wszystkich możliwych konstrukcji, ale nie­stety może przegrzewać kończynę, gdyż nie ma wentylacji. Wygląd jej jest do przyjęcia.

W Stanach Zjednoczonych AP protezy Sy-me'a wykonuje się zazwyczaj z mas plastycz­nych na odlewach gipsowych — tzw. kana­dyjskie protezy Syme'a. Specjalny otwór po­łożony od tyłu lub od boku protezy umożliwia wsunięcie kikuta poza przewężenie nad kost­kami. Otwór ten zakrywa się następnie klap­ką. Proteza dobrze leży na kikucie i spełnia swe zadanie. Jednak proteza taka, by spełnić wymogi działających sił i nacisków w obrę­bie stawu skokowego, musi być cięższa.

W Wielkiej Brytanii stosowane są lekkie protezy budowane na rusztowaniu metalo­wym. Odmiany protez z mas plastycznych nie przyjęły się z racji przegrzewania kończyny oraz z powodu ich większej masy.

Siły i obciążenia działające na kikut Syme'e

W fazie obciążania kikuta podczas chodu dzia­łają na niego zmieniające się-siły. W momen­cie zetknięcia się pięty z podłożem na kikut działa siła masy ciała. Oprócz tego działa wówczas siła ściągająca do tyłu z powodu ru­chu ciała ku przodowi. Gdyby tak nie było, stopa ześlizgnęłaby się do przodu, jak przy nastąpnięciu na skórkę banana. Wymienione dwie siły złączone razem dają siłę skierowaną ku górze i ku tyłowi na tylno-dolną powierzch­nię kikuta, usiłującą przesunąć do tylu podu-

szeczkę piętową. Działania zachodzące między kikutem i protezą wypadają z przodu w miejs­cu styku pięty z podłożem, które następnie działa jako podpórka, dookoła której przesu­wa się proteza, lak że tylna ściana leja prote­zy naciska na tył kikuta.

W fazie odbicia dochodzi do działania sił odwrotnych. Do uniesienia ciała potrzebna jest siła działająca ku górze, ale w tym mo­mencie odbicie wymaga siły skierowanej do przodu w celu umożliwienia ruchu ciała i wy­nikająca siła działa do góry i do przodu na przcdnio-dolną powierzchnię kikuta. Jedno­cześnie działanie stopy protezy znajduje się z przodu kikuta, w wyniku czego goleń przesu­wa się ku tyłowi, dając ucisk na przód kikuta.

Amputacja Syme'a w zniekształceniach wro­dzonych

W odjęciach Syme'a zmodyfikowanych oraz w amputacjach w przebiegu zniekształceń wro­dzonych kikut może być przystosowany do ob­ciążania lub też nie. Jeżeli kikut ma nie być obciążany, wówczas jest to po prostu kikut podkolanowy, zaś przenoszenie masy ciała i je­go biomechanika są takie same jak w odję­ciach poniżej kolana.

Celem zmodyfikowanej amputacji Syme'a na poziomie wyższym miało być wyeliminowanie pewnych niekorzyści związanych z konwen­cjonalnym odjęciem Syme'a przez stworzenie miejsca dla stawu skokowego i jednocześnie polepszenie wyglądu kikuta przez usunięcie kostek. Postępowanie to jednak stwarza prob­lem dla protetyka. Zmniejszona powierzchnia szczytu kikuta zwiększa naciski jednostkowe na powierzchnię obciążaną, która częściej jest pokryta tylko przez skórę tylnej powierzchni kości piętowej, a nie przez poduszkę piętową.

Większość zmodyfikowanych amputacji Sy-me'a nie nadaje się do pełnego obciążania, zaś w wielu przypadkach kikut nie nadaje się do żadnego obciążania. Część obciążeń, niekiedy zaś całość, musi być przeniesiona dogłowowo, jak w przypadku odjęcia poniżej kolana. W ten sposób traci się wszystkie korzyści wyni­kające z odjęcia Syme'a.

Brak kostek pociąga także za sobą utratę bulwiastego kształtu kikuta, i o ile poprawia to wygląd kikuta, to jednocześnie niestety niszczy możliwość zawieszenia protezy, dla­tego potrzebne są dodatkowe zawieszenia.

W przypadku wykonywania odjęcia Syme'a z powodu zniekształceń wrodzonych kikut go­leni jest zazwyczaj krótszy niż zwykle, prze-

to w grę wchodzi zaprotezowanie standardo­wą protezą ze stopą i stawem skokowym.

Wygląd stawu skokowego jest do przyję­cia z kosmetycznego punktu widzenia. Kikut jest zazwyczaj, niezbyt bulwiasty, by samoist­nie utrzymać protezę, chociaż pomaga w jej za­wieszeniu. U dzieci kikuty te nadają się cał­kowicie do obciążania, ale u dorosłych ko­nieczne jest przenoszenie części nacisków do­głowowo, jak to ma miejsce w protezach po­niżej kolana.

PODUDZIE

Amputacje poniżej kolana zapewniają pozo­stawienie fizjologicznych ruchów zginania i prostowania kolana, ale jednocześnie wyma­gają protezy wyposażonej w sztuczny staw skokowy.

Aby wykorzystać ruch zginania kolana w protezie konieczny jest kikut długości 7 cm mierzony przy zgiętym kolanie. Kikut kości pi­szczelowej musi mieć długość co najmniej 11 cm. Nowoczesne protezy wyposażone w całkowite leje kontaktowe, w których ma­sa ciała przenoszcna jest na kłykcie kości pi­szczelowej i więzadło właściwe rzepki skon­struowane zostały w Kalifornii — proteza PTB (Patellar Tendon Bearing Prosthesis). Proteza ta eliminuje konieczność umiejscawiania bliz­ny pooperacyjnej poza szczytem kikuta. Jeśli nie można wytworzyć kikuta do obciążania, konieczna jest konstrukcja przenosząca masę ciała na guz kości kulszowej. W tym przypad­ku staw kolanowy znajduje się w ramie lub w leju przymocowanym do protezy w celu za­pewnienia siły zginania i prostowania kolana. Proteza musi być wyposażona w sprężynowy mechanizm zgięciowy stawu skokowego — gu­mowa poduszka, kulisty staw gumowo-meta-lowy lub hydrostatycznie kontrolowany uni­wersalny staw Maucha.

W amputacji poniżej kolana przecina się wszystkie 3 przedziały mięśniowe podudzia, w wyniku czego dochodzi do zniszczenia me­chanizmu pompującego mięśni łydki. Docho­dzi też do utraty funkcji silnego zginacza ko­lana — m. brzuchatego.

Podwiązania wymagają następujące duże naczynia krwionośne: długa i krótka żyła pi­szczelowa, t. przednia kości piszczelowej, t. tylna kości piszczelowej oraz tt. strzałkowe wraz ż towarzyszącymi żyłami. Przecięciu ule­gają także nerwy piszczelowe: przedni i tyl­ny oraz n. mięśniowo-skórny w strzałkowym przedziale powięziowym.

Wykonanie zabiegu (wersja klasyczna).

Chory leży na plecach, kończyna podparta jest na dużym worku z piaskiem, lub na brzuchu ze zgiętym kolanem. Jeśli chory nie cierpi na

chorobą naczyń krwionośnych, zabieg wyko­nuje się w opasce pneumatycznej.

Kość przecina się na wysokości 13 cm po­niżej powierzchni stawowej, bliżej nasady

Kształt kikuta kości piszczelowej (widok z boku)

Kość piszczelowa Mm. piszczelowe przednie Naczynia piszczelowe przcdrm

| mięśnie przyszywane do powięzi . kości piszczelowej

Brzuchaty plaszczkowaty

Drenaż podciśnieniowy

M piszczelowy przedni

M. piszczelowy tylny Zginacz palców długi

Żyła odpiszczelowa długa

Żyła odpiszczelowa krótka

Prostownik palucha długi

Prostownik palców długi

Naczynia piszczelowe przednie i głęboki nerw strzałkowy Nerw strz3łkowy powierzchowny

M. strzałkowy krótki M. strzałkowy długi

i

Naczynia strzałkowe Zginacz palucha długi

Ryc. 120. Struktury tkankowe spotykane poniżej stawu kolanowego.

Naczynia piszczelowe tylne i nerw piszczelowy

M. plaszczkowaty (m brzuchaty) M podeszwowy

kości piszczelowej; 8 cm stanowi długość mi­nimalną, jeśli w grę ma wchodzić proteza wy­korzystująca zginanie kolana. Wytwarzanie płatów skórnych rozpoczyna się od linii prze-i tęria kości, przy czym płat przedni ma mieć długość równą V, obwodu kończyny oraz być dwukrotnie dłuższy od płata tylnego. Platy skórne zawierają też tłuszcz, powięź oraz okostną przedniej powierzchni kości piszczelo­wej. Żyłę odpiszczelowa podwiązuje się kat­gutem.

Mięśnie, nerwy i naczynia krwionośne moż­na przecinać na poziomie odjęcia kości, cho­ciaż lepiej jest jeśli nerwy pociągnie się nieco obwodowo i przetnie, aby mogły ulec wciąg­nięciu w głąb rany (2—4 cm ponad poziom przecięcia kości). Naczynia krwionośne pod­wiązuje się pojedynczo katgutem; podwiąza­nie wspólne grozi powstaniem przetok tętniczo--żylnych.

Po założeniu miękkiej serwety między kość piszczelową i slrzałkę i pociągnięciu tkanek do góry odsłania się miejsce przecięcia kości i w miejscu tym złuszcza się okostną. Łatwiej jest przeciąć strzałkę przed kością piszczelową i trzeba tego dokonać 2,5 cm ponad linią prze­cięcia kości piszczelowej, nieco zaokrąglając cięcie od Loku.

Przecięcia najlepiej dokonać za pomocą pił­ki Gigliego lub piłki elektrycznej. Przecinanie nożycami Listona nie jest wskazane, gdyż do­chodzi do rozłupania obwodu kości. Przystępu-

jąc do przecięcia kości piszczelowej najpierw ścina się klinowato przednią jej krawędź — cięcie rozpoczyna się ok. 1 cm powyżej pla­nowanego poprzecznego przecięcia kości, usta­wiając piłkę pod kątem 45°. Cięcie obejmuje około Vi średnicy kości. Resztę kości przecina się pod kątem prostym do jej długiej osi. Po odjęciu obwodu kończyny tamuje się krwawie­nie cienkimi podwiązkami katgutowymi lub za pomocą diatermii koagulacyjnej. Należy wy­strzegać się stosowania wosku; krwawienie z jamy szpikowej wkrótce ustaje.

Platy skórne zbliża się nad przeciętymi tkankami do powięzi cienkimi szwami katgu­towymi oraz zeszywa skórę pojedynczymi szwami nylonowymi (lub za pomocą steristri-pów). Jeśli nie uzyskano całkowitego zatamo­wania krwawienia, wskazane jest zastosowanie drenażu podciśnieniowego (przewyższa on wolne dreny oczkowane). Jeśli nie ma ryzyka zakażenia, ranę zakrywa się suchym opatrun­kiem i nakłada opatrunek uciskowy typu ko­kon. Pożyteczne zabezpieczenie kikuta stano­wi łuska gipsowa typu szczypce do cukru.

Szwy usuwa się po upływie co najmniej 10 dni. Jeśli szyto nylonem, szwy można utrzymywać dłużej bez ryzyka wywołania za­każenia; jest to ważne u" osób starszych ciei-piących na zaburzenia krążenia obwodowego, u których rana goi się bardzo wolno.

Dreny usuwa się po upływie 48 h lub po ustaniu odsysania.

Odjęcie gilotynowe. Amputacji tej po­wszechnie unika się z racji tego, że obkurcza-jące się tkanki powodują wystawanie kikuta kostnego z rany oraz jej bliznowate gojenie. Amputacje to wykonuje się w postaci zmody­fikowanej, kiedy to skórę przecina się dale­ko poza kością, mięśnie nieco dłużej od koś-

ci, zaś kość przecina się możliwie dogłowo-wo. Owa amputacja typu „rękawa" umożliwia wystawanie tkanek miękkich poza kość na ty­le, by móc następnie zakryć kikut. Jeśli to jest niemożliwe, konieczne jest zastosowanie wy­ciągu za skórę przez 2—3 tygodnie, aż do ufik-sowania tkanek miękkicłi na kikucie kost­nym.

Odjęcie typu „rękawa" może mieć zastoso­wanie w przypadku rozległego zakażenia ob­wodu kończyny, ale trzeba zaznaczyć, że w zaburzeniach krążenia obwodowego pozba­wiona podłoża skóra i tkanka podskórna ule­gają często martwicy. .

Jedynym wskazaniem do amputacji giloty­nowej poniżej kolana jest konieczność rato­wania rannego, którego stopa lub staw skoko­wy uwięzły w pułapce (np. wypadek kolejo­wy — przyp. tłum.), kiedy to nie ma innego

Ryc. 121. Amputacja poniżej stawu kolanowego spo­sobem Burgessa: A — wytworzenie długiego płata tylnego, B — (rymowanie płata, C — zamknięcie rany naprzemiennymi szwami i steristripami, D -■ drenaż podciśnieniowy i obandażowanie kikuta, E — widok gojącego się kikuta.

wyjścia. Zazwyczaj w tych przypadkach ko­nieczna jest reamputacja, wyciąg za skórę nie zapobiegnie obkurczeniu tkanek miękkich.

Wykonanie zabiegu w przypadku urazu. Wszystkie tkanki podlegają oczyszczeniu, a następnie opracowaniu chirurgicznemu. Ki­kut kostny wyrównuje się, ale nie uksztalto-wuje typowo. Ranę pokrywa się skórą w do­wolny, możliwy sposób; zarówno umiejsco­wienie blizny, jak i kształt kikuta schodzą na drugi plan, szczególnie jeśli w grę wchodzi proteza kontaktowa.

Celem zabiegu jest jedynie uzyskanie wy­gojenia kikuta. Wykonywanie w tym momen­cie mioplastyki czy miodezy nie jest rozsąd­no. Przyjdzie na to czas później.

Wykonanie zabiegu w zaburzeniach krąże­nia. Badania krążenia przeprowadzone z barw­nikami skóry wykazały, że skóra w okolicy guzowatości kości piszczelowej ma niewy­starczające ukrwienie i że wytworzenie dłu­giego płata przedniego w odjęciach poniżej kolana jest ryzykowne (zagrożenie martwicą). Odkrycie to spowodowało wytwarzanie pła­tów równej długości, tym bardziej, że w przy­padku protez kontaktowych umiejscowienie blizny na szczycie kikuta nie ma znaczenia. To samo powikłanie spowodowało wykonywanie odjęć typu „rękawa", ale trzeba przyznać, że w tych przypadkach nie daje się uniknąć ry­zyka martwicy skóry.

Z tych względów wprowadzono wytwarza­nie długiego piata tylnego i trzeba przyznać, że sposób ten daje bardzo dobre rezultaty; uzupełniony ograniczoną mioplastyką daje szybko gojący się kikut i doskonałe wyniki czynnościowe.

Wykonanie zabiegu. Cięcie poprzeczne wy­konuje się od przodu na wysokości 11,5 cm po­niżej linii stawu kolanowego, zachodząc od boków nieco poza połowę obwodu goleni. Tkanki miękkie przecina się do okostnej, po czym cięcie prowadzi się wzdłuż osi długiej goleni po obu stronach na przestrzeni około 15 cm. W tym miejscu przecina się poprzecz­nie tkanki od tyłu — w wyniku czego powstaje długi płat tylny. Przednie mięśnie goleni prze­cina się w linii cięcia przedniego, po czym od­łuszcza się okostną z kości piszczelowej na tym poziomie. Kość piszczelową przecina się piłką na wysokości 12,5 cm poniżej stawu ko-lnnowego, pamiętając o typowym ścięciu grze­bienia kości. Odłam dalszy ustala się jedno-zębnym hakiem, wprowadzonym do jamy szpi­kowej, po czym zsuwa się okostną ze strzałki

i przecina ją za pomocą piłki Gigliego, 2,5 cm powyżej przecięcia kości piszczelowej.

Pociągając za uprzednio wprowadzony hak, odsłania się tylne naczynia piszczelowe i strzałkowe i podwiązuje katgutem. Mięsień trójgłowy łydki odcina się na obwodzie w li­nii cięcia skórnego. Objętość mięśni zmniej­sza się ścinając je skośnie od miejsca przecię­cia kości do końca płata skórnego. Najlepiej tego dokonać za pomocą noża amputacyjnego Syme'a.

Kikut kostny wygładza się i zaokrągla raszplą. Rozcięgno mięśnia dwugłowego łyd­ki unosi się szczypcami i trymuje tak, by móc je przyszyć pod lekkim napięciem do okostnej kości piszczelowej od przodu i powięzi przed­niego przedziału powięziowego, za pomocą kat­gutu chromowanego. Do rany (pod mięśnie) za­kłada się dren podciśnieniowy lub dren (na przestrzał). Dren podciśnieniowy wprowadza się około 8 cm powyżej linii zeszycia skóry.

Tylny płat skórny trymuje się podobnie, aby dopasować go do cięcia przedniego bez napię­cia. W celu uniknięcia uszkodzenia skóry, na­leży posługiwać się cienkimi hakami, a nie chwytać jej kleszczykami. Przy zagięciu płata zawsze dochodzi do powstania tzw. psich uszu; należy oprzeć się pokusie ich zcinania przed zeszyciem rany". Nerw strzałkowy na­leży odciąć od tylnego płata w celu zapobieg­nięcia jego uciśnięciu nad kikutem kości.

Ranę zamyka się pojedynczymi szwami z cienkiego nylonu. Ranę okrywa się gazą, a następnie kikut owija cienką warstwą waty i bandażem elastycznym, uważając jednak, by ucisk nie był zbyt wielki. Dren usuwa się na 3—4 dzień, zaś szwy po upływie 3 tygodni.

Miodeza w amputacji poniżej kolana

W przypadku reamputacji kończyny dotknię­tej urazem lub wykonywania planowego od­jęcia kończyny (np. z powodu schorzeń orto­pedycznych) rzeczą ważną jest zdolność kiku­ta do zachowania pełnej czynności mięśni. Dlatego też doszło do rozwoju technik mio-plastycznych i miodezowych, szczególnie w amputacjach poniżej kolana.

Na stronicy 66 opisano odjęcie poniżej ko­lana w przypadku zaburzeń krążenia obwodo­wego. W chorobach naczyń unika się bardziej skomplikowanych zabiegów na tkankach

* Zeszycie rany nie ma znaczenia. Pochopne ścię­cie tzw. psich uszu zawsze upośledza ukrwienie pła­ta, gdyż zmniejsza jego podstawę, „Psie uszy" zni­kają po kilku dniach, w miarę obkurczania się skó­ry — przyp. tłum.

mlękklch, ale trzeba zaznaczyć, że mogą one znacząco wzmocnić siłę zginania kolana oraz powrót krwi żylnej z pompy mięśniowej mięś­nia płaszczkowatego i można zachować kurcz-liwość nawet tych mięśni, które utraciły swą pierwotną funkcję.

Dederich (1963) pierwotnie zeszywał przed­nią i tylną grupę mięśni goleni nad błoną mię-dzykostną oraz masyw mięśnia trójgłowego łydki przyszywał do okostnej przedniej po­wierzchni kości piszczelowej. Miodezę można uzyskać zeszywając rozcięgno ścięgna Achil­lesa do przedniej powierzchni kości piszczelo­wej po uprzednim wytworzeniu w niej 3— 4 otworów. Oprócz tego Dederich wykonuje obecnie mostek z okostnej, wraz z wiórkami kości, pomiędzy kością piszczelową i strzałką.

Część strzałki poza linią nadcięcia (prze­szczep uszypułowany) można wykorzystać ja­ko poprzeczny przeszczep łączący kość pisz­czelową ze strzałką. Przeszczep zaklinowuje się w łożu wytworzonym z kości piszczelowej, bez potrzeby dodatkowego zespolenia. W ten sposób zapewnia się czworoboczny kształt szczytu kikuta mimo zwężającego działania le­ja protezy.

Wolny przeszczep strzałki można zamoco­wać między kością piszczelową i strzałką za pomocą śruby (wprowadzonej śródszpikowo w przeszczep — przyp. tłum.). Głowa strzał­ki musi być dobrze zanurzona w kości, zaś jej koniec nie wystawać. Mostek taki pokrywa się dodatkowo okostną uniesioną z kości piszcze­lowej i ponad mostkiem zeszywa poszczegól­ne gTupy mięśniowe (mioplastyka).

My praktykujemy wytworzenie mostków kostnych, gdzie tylko jest to możliwe; odpo­wiednio ścięty masyw mięśnia trójgłowego przymocowujemy do przedniej powięzi kości piszczelowej i otworów wywierconych w przedniej powierzchni kości piszczelowej. W innych przypadkach postępowanie przebie­ga jak w chorobach naczyń obwodowych.

Rehabilitacja

Chociaż szwy usuwa się po 10—12 dniach od operacji, to rehabilitację rozpoczyna się znacznie wcześniej. Jeśli tylko jest to możli­we, to naukę chodzenia należy rozpocząć jesz­cze przed amputacją i w tym przypadku poży­tek przynosi chodzenie na pilonie. Pionizację chorego i chodzenie o kulach po operacji na­leży podejmować bardzo wcześnie. Jak tylko dojdzie do wygojenia rany chory musi pod­jąć chodzenie na pilonie lub ńa tymczasowej protezie. Przy chodzeniu na pilonie gojący się

szczyt kikuta chroni się jedynie filcową po­duszką, gdyż masa ciała przenoszona jest przez guz kulszowy. Umożliwia to choremu wyćwi­czenie utrzymania równowagi oraz porusza­nia się na protezie. W ten sposób skraca się okres doleczania, gdy chory uzyska protezę definitywną. Przy stosowaniu protezy tymcza­sowej kontaktowej chodzenie na pilonie moż­na pominąć. Jako protezę wstępną można za­stosować gipsowy lej ze szczudłem i elastycz­ną stopą. Chociaż kikut może jeszcze nie na­dawać się do założenia protezy tymczasowej tak wcześnie jak pilon, to pewne korzyści związane są z tym, że chorzy nie potrzebują chodzić na 2 rodzajach protez; także kontakto­wa proteza podudzia jest o wiele lżejsza do noszenia niż pilon.

Przy zastosowaniu protezy tymczasowej ki­kut szybko ulega zahartowaniu i obrzęk szyb­ko ustępuje przybliżając moment nałożenia protezy definitywnej. W ostatnim czasie za­stosowano protezy pneumatyczne w celu umożliwienia wczesnego podejmowania cho­dzenia w przypadku amputacji poniżej kola­na. Sposób ten, podany przez Little'a w roku 1970, doczekał się modyfikacji, przez co cho­ry może rozpocząć chodzenie nawet przed upływem 10 dni,- protezę tę odstawia się, gdy po upływie 21 dni pacjent otrzymuje protezę PTB, pilon lub protezę definitywną.

Protezowanie po odjęciu poniżej kolana

Rozróżnia się kikuty długie, krótkie i śred­niej długości. Długość kikuta może przesądzać o rodzaju potrzebnej protezy.

Rozróżnia się dwa typy protez — wyposa­żone w sztuczny staw kolanowy oraz boczne listwy i pozbawione tego. Protezy bez stawów j. listew bocznych były w użyciu od wielu lat, ale w rzeczywistości noszone były rzadko, gdyż sam sposób odjęcia kończyny, jak i spo­sób obciążania kikuta nadawały się jedynie dla nielicznych. Poczynając od roku 1959, kie­dy to Radcliffe i Foort opublikowali wyniki ba­dań Uniwersytetu Kalifornijskiego odnośnie protezy podudziowej typu PTB, ta sztuczna kończyna stała się protezą z wyboru na całym świecie. Protezy ze stawem kolanowym i szy­nami bocznymi potrzebne są niewielu amputo­wanym. Istnieje wiele typów tych protez, ale poniżej opisujemy jedynie główne rodzaje.

Proteza podudziowa typu PTB

Działanie tej protezy zasadza się na dokład­nym dopasowaniu utrzymującego ją na koń­czynie leja, a nawet więcej — na jej właści-

9 AmpnlaM'* 1 D^rotexowanle

wym ustawieniu. Siła masy ciała rozkłada się

na:

1. Skórę w okolicy więzadła właściwego rzepki. Okolica ta pokryta jest tkankami .przy­stosowanymi do klęczenia, przeto stanowi na­turalne miejsce dla działania wszelkich naci­sków. Jest to miejsce największego obciąże­nia.

2. Okolicę położoną pod przyśrodkowytn kłykciem kości piszczelowej.

3. Szczyt kikuta (częściowo).
Stabilizację przyśrodkowo-boczną protezy

zapewnia ucisk na boczną powierzchnię kiku­ta i okolicę pod kłykciem przyśrodkowym.

Stabilizację przednio-tylną zapewnia podpar­cie po każdej stronie rowka w kształcie litery V (chroniącego grzebień kości piszczelowej) wraz z szeroką powierzchnią podparcia obwo-dowo od kresy podkolanowej.

W kikucie po amputacji w obrębie podudzia kość znajduje się tuż pod skórą; w tej sytuacji skóra nie wytrzyma nacisków jeśli nie: a) od-barczy się występów kostnych oraz b) nie uciśnie do pewnego stopnia tkanek miękkich. Dlatego też lej wykonany na zwykłym odlewie kikuta nie nadaje się. Odlew wykonuje się w zgięciu pod kątem 30° — pozycja półzgię-cia zapewniająca mało przestrzeni dla wyrost-

Ryc. 122. Zmodyfikowana proteza Liltle'a dla wczesnego uruchamia­nia chorych po odjęciach poniżej slawu kolanowego i w wyłuszcze-niach kolana: A — elementy skła­dowej B — montaż 1 napompowa­nie) C — chory w protezie.

Ryc. 123. Chory w protezie PTB po odjęciu kończyny poniżej, ko­lana.

ków kości. Dlatego w czasie wykonywania odlewu protetyk dokonuje pewnych modyfi­kacji — wypukłość dla wiązadła właściwego rzepki oraz kontrwypukłość od tyłu dla łydki. Na tym modelu wykonuje się odlew pozytyw­ny zawierający odpowiednie wyniosłości od­powiadające występom kostnym. Miejsce nad więzadłem właściwym rzepki wycina się na głębokości ok. 1,75 cm i szerokości 4,25 cm. Podobnie modeluje się sposobem redukowania okolicę położoną pod przyśrodkową po­wierzchnią stawu kolanowego, po obu stro­nach grzebienia kości piszczelowej oraz po­nad strzałką, między jej głową i resekowanym trzonem. Wygładzając odciski położone na tyl­nej powierzchni odlewu należy uważać, by nie zniszczyć wyniosłości wytworzonych dla ścię­gien mięśni podkolanowych. Niekiedy nawet dla ścięgien tych wytwarza się pewną wypu­kłość. Lej protezy wytwarza się na zmodyfiko­wanym odlewie przy użyciu gumowej wyściół-ki wewnętrznej oraz sztywnego, wykonanego z mas plastycznych, korpusu zewnętrznego.

Następnie tak wykonany lej zamocowuje się do łącznika wyposażonego w stopę i staw skokowy. Proteza ta wymaga właściwego usta­wienia na kończynie, do czego niezbędna jest znajomość sił działających na kikut oraz sposób równoważenia tych sił. Dlatego też:

1. Lej ustawia się w zgięciu pod kątem 5—7°. Ustawienie to oznacza normalne zgięcie w stawie kolanowym w fazie środkowej cho­du, a jednocześnie zmniejsza tarcie działające na więzadło własne rzepki przez odpowiadają­cą mu wyniosłość protezy.

2. Lej ustawia się odpowiednio do stopy i do stawu skokowego. Jeżeli znajduje się on zbyt blisko palców kończyna jest niestabilna; jeśli z kolei jest on zbytnio przesunięty ku tyłowi proteza staje się nadmiernie stabilna, przez co dochodzi do nadmiernych nacisków wynios­łości leja na więzadło rzepki. Oryginalny opis tej protezy uwzględniał stopę typu SACH (So­lid ankle cushion heel).

Lej protezy ustawia się tak, by w przybliże­niu około ²/| siły nacisku osiowego w pozycji stojącej przypadało na przegub stopy, zaś '/, na piętę. W przypadku zastosowania jedno­osiowego stawu skokowego i stopy z piętą i gumowym przodostopiem, lej protezy nadal zgięty pod kątem 5—7° powinien znajdować się nieco ku tyłowi, by nie dochodziło do zbytniego ucisku przodostopia. W przypadku zastosowania stawu skokowego typu Metalastic lej musi być nawet przesunięty nieco bar­dziej ku tyłowi, do ustawienia prawie central­nego ponad stawem skokowym. Ostatecznego ustawienia leja dokonuje się bardziej dyna-

Ryc. 124. Protezy PTB: A — proteza modularna z urządzeniem regulującymi B, C — proteza PTB konwen­cjonalna, widok zewnętrzny i przekrój strzałkowy.

micznie na chorym przy użyciu urządzeń re­gulacyjnych. Istnieje wiele tego rodzaju urzą­dzeń i wszystkie dają się przystosować do po­chylenia leja w każdej płaszczyźnie w stosun­ku do osi pionowej oraz zmian ustawienia leja w stosunku do stopy bez zmiany pochylenia.

Z chwilą właściwego ustawienia protezy urządzenia nastawcze rygluje się. W wielu sy­stemach modularnych z centralną podpórką urządzenia nastawcze można pozostawić na miejscu, ale w tych, w których stosuje się kon­strukcję z prasowanej skóry, kończynę trzeba wstawiać w stojak. Utrzymuje on odpowiednie ustawienie leja względem stopy i pozwala na usunięcie mechanizmu ustawiającego i zastą­pienie go golenią.

Przy chodzeniu na tego typu protezie nacis­ki na kikut są zmienne. W fazie przeniesienia początkowo po oderwaniu palców od podło­ża, kikut prostuje się do przekolebania prote­zy do przodu. Siła inercji protezy powoduje unoszenie tylnej krawędzi leja i silny ucisk od przodu na szczyt kikuta. W końcu fazy przeniesienia dochodzi do wyhamowania pro­tezy, głównie przez wyprost stawu biodrowe­go, w wyniku czego powstaje uciśnięcie wią­zadła właściwego rzepki oraz obwodowej częś­ci kikuta od tyłu.

Ten sam ucisk obwodowej i bliższej części kikuta utrzymuje się przez pierwsze 5° fazy podparcia, ale po zetknięciu się pięty z pod­łożem przesunięcie stopy i goleni wywołuje zginanie kolana i masa ulega przeniesieniu na tylną, bliższą część leja oraz szczyt kości pi­szczelowej od przodu. Jednocześnie ma miejs­ce obciążenie pionowe więzadła własnego rzepki oraz innych miejsc podparcia, "bezpo­średnio ku tyłowi, z powodu przesunięcia do przodu ciała.

Można by spodziewać się odwrócenia tego wzoru w momencie odrywania palców od podłoża, ale w przypadku właściwie ustawio­nej kończyny do tego nie dochodzi, gdyż zgi­nanie kolana jest uruchamiane zginaczami sta­wu biodrowego. Jeśli w momencie odbicia pa­cjent odczuwa zbytni ucisk na więzadło rzep­ki, oznacza to, że istnieje nadmierny opór przo-dostopia.

Ważne znaczenie w fazie podparcia ma też przyśrodkowo-boczne "ustawienie stopy w sto­sunku do leja protezy. Masa ciała znajduje się przyśrodkowo od leja protezy. W momencie przechylenia na stronę amputowaną powstaje pewna inercja ciała, ale stabilność kikuta w le­ju protezy zapewnia ucisk bliższo-pizyśrodko-wy i boczno-obwodowy.

Jeśli stopa protezy ustawiona jest zbytnio bocznie masa ciała pada przyśrodkowo, w wy­niku czego po wewnętrznej stronie leja prote­zy dochodzi do powstania przerwy i do ucis­ku na głowę strzałki. W przypadku ustawie­nia stopy zbyt blisko linii pośrodkowej ciała, ucisk nad końcem strzałki i nad przyśrodkowym kłykciem kości piszczelowej staje się nadmierny i powstaje przerwa od boku nad bliższym brzegiem leja protezy, i

Amputowany niekoniecznie musi stać przez cały dzień, przeto do dolegliwości związanych z używaniem sztucznej kończyny może dojść przy siedzeniu.

Proteza PTB nie ma mechanicznego stawu kolanowego, dlatego nie ma problemów zwią­zanych z niezgodnością między stawami ciała i stawami sztucznymi.

W czasie stania pożądane jest utrzymywa­nie tylnej ściany leja protezy tak wysoko, by zapewnić przeciwucisk w celu trzymania ki­kuta na poprzeczce rzepkowej. Przyczepy ścię­gien podkolanowych są zmienne, ale zawsze znajdują się one poniżej powierzchni stawo­wej kości piszczelowej. Częsty błąd leja pro­tezy polega na umieszczeniu horyzontalnej li­nii podparcia na ścianie tylnej. Może to wy­woływać ucisk na ścięgna podkolanowe w mo­mencie zginania kolana przy chodzeniu i z pew­nością spowoduje nadmierny ucisk przy sie­dzeniu, powodując częściowe wychodzenie ki­kuta z leja protezy.

Istnieje wiele możliwości używania stopy w pozycji siedzącej i chyba prowadzenie sa­mochodu stanowi tego najlepszy przykład. Unosząc protezę przy częściowo wyprostowa­nym kolanie siła ciężkości sprawia, że okręca się ona dookoła tylnej krawędzi; rotacji tej zapobiega ucisk przednio-obwodowy.

Tak działa lej standardowej protezy PTB oraz takie są siły i naciski, jakie ona wywie­ra na kikut amputacyjny. Zrozumienie tych sił wyjaśnia, dlaczego kość piszczelowa musi być zaokrąglona, zaś strzałka skrócona, dla­czego protetyk woli kikuty mioplastyczne i dlaczego w miejscach krytycznych musi być dobra skóra, bez ściągających blizn. Poza tym, w innych miejscach skóra może być o wiele gorsza. W rzeczywistości nawet wielu amputo­wanych z okresu I wojny światowej, którzy mieli kikuty z mnogimi bliznami i poprzyra-staną do kości skórą, mogło chodzić dzięki protezie PTB. Jednak nie wszystkie kikuty mo­gą być zaopatrzone protezą PTB. Zazwyczaj dzieje się tak z powodu wad produkcyjnych lejów protez oraz nieprawidłowego ich usta­wienia; niekiedy też jest to właściwie niemoż-

liwe z przyczyn obiektywnych. W chwili obecnej istnieje wiele modyfikacji leja prote­zy. Niektóre z nich dotyczą zawieszenia pro­tezy (będzie to jeszcze omawiane), ale trud­ności te są do pokonania.

Głównym problemem jest to, że w tej, jak i we wszystkich protezach, sztywny lub pół­sztywny lej protezy nakładany jest na kość pokrytą miękkimi tkankami. W momencie ob­ciążania kikuta dochodzi w związku z tym do nieuchronnego działania kości na kształt tło­ka w tkankach. Wszystko jest dobrze, jeśli działanie to jest minimalne oraz gdy kość jest w wystarczającym stopniu pokryta przez tkan­ki miękkie; jeśli jednak owo działanie tłoka jest nadmierne lub jeśli kikut pokryty jest skąpo tkankami miękkimi, może dochodzić do zbytnich nacisków na szczyt kikuta lub do nadmiernego rozciągania blizn zrośniętych z kością.

W leju oryginalnym przewidywano częścio­we obciążenie szczytu kikuta. Amputacja okostnowo-osteomioplastyczna z jej długim płatem tylnym zapewnia wystarczającą obję­tość tkanek miękkich w celu zapewnienia znie­sienia przez kikut ucisku leja protezy; jednak w przypadku odjęcia rutynowego, szczególnie u chorego z cienkimi kośćmi, przecięta kość jest osłaniana jedynie tkanką podskórną, a te­go kikut obciążany nie może znieść. Dlatego w praktyce niewiele z tych lejów styka się ze szczytem kikuta. Potwierdza to stopień zuży­cia leja protezy; dno leja jest nienaruszone z wyjątkiem osadzonego pyłu z wełnianej skarpetki.

Używanie takich protez pociąga za sobą nieodłączny okrężny ucisk całego kikuta. Jeś­li ucisk taki jest naprzemienny, np. w czasie marszu, nie pociąga to za sobą większych szkód, ale u tych osób, które muszą stać przez dłuższy czas, dochodzi do narastającego upoś­ledzenia odpływu żylnego i limfatycznego, co po upływie lat powoduje powstanie zmian skó­ry typu np. skórka pomarańczy, egzem itp. Pe­wien ucisk na szczyt kikuta jest pożądany w celu ułatwienia odpływu żylnego i limfa­tycznego. W praktyce, w standardowej prote­zie PTB, nawet jeśli lej nie styka się ze szczy­tem kikuta, dochodzi do niewielkiego pneuma­tycznego ucisku, który ma miejsce w czasie chodzenia zanim ściskane powietrze umknie spod kikuta. Że jest to skuteczne, potwierdzo­no wprowadzając wentylację w lejach protez w celu ułatwienia ich przewietrzania. Spowo­dowało to, że u wielu chorych po amputa­cjach, którzy używali protez bez żadnych

ujemnych objawów, doszło do obrzęku szczytu kikuta.

Jednakże do obrzęku szczytu kikuta docho­dzi w rzeczywistości u niewielu pacjentów. Dlatego też pożądane jest wytwarzanie lejów wyściełanych, stykających się z kikutem poza fazą obciążania adaptujących się do ,,tłoko-wania" kości w obrębie kikuta.

W Wielkiej Brytanii wyścielane leje wy­twarza się podwyższając ich brzegi, w wyni­ku czego poniżej kikuta wytwarza się komora w leju, o głębokości co najmniej 3 cm. Komo­rę tę wypełnia się następnie gąbką silastiko-wą, którą dopasowuje się do kształtu kikuta (gąbka może mleć różną konsystencję).

Podobne leje protez używa się w Ameryce Północnej oraz w wielu innych krajach. Wy­posażone są one w elastyczne wewnętrzne rę­kawy z poduszką powietrzną oddzielającą je od sztywnej, zewnętrznej ramy leja protezy.

W niektórych ośrodkach, szczególnie Ame- ' ryki Północnej, w użyciu pozostaje jeszcze Inny typ leja. Uważa się tam, że wszelkiego rodza­ju miękkie wyściółki z gumy czy z mas plas­tycznych ulegają z czasem deformacjom i prze­stają spełniać swą rolę, dlatego w przypadku precyzyinego domodelowania leja i właściweqo rozłożenia nacisków lej może być sztywny. Trzeba przyznać, że sztywne leje, pozbawione wyściółki, nie znajdują zbyt wielu chętnych, gdyż wymagają one nienagannego ukształto­wania oraz kikuta, który nie zmienia swego kształtu, aby nie doszło do nadmiernego ucis­ku nad wystającymi miejscami kości.

W ograniczonym użyciu pozostaje Jeszcze wiele innych typów lejów, ale w zasadzie są to tylko modyfikacje standardowego leja pro­tezy PTB.

Zawieszenie protezy. Zawieszenie sztucznej kończyny przedstawia sobą problemy zarów­no wygody, Jak i połączenia z resztą ciała. Ideałem jest gdy sam kikut, jako taki. zapew­nia zawieszenie protezy. Proteza PTB nie jest odpowiednia dla kikuta bulwiastego i nie mo­że być na nim podwieszona. W wielu ośrod­kach protetycznych czyni się próby konstruo­wania lejów podciśnieniowych, ale bez więk­szego, jak dotąd, wyniku.

Oryginalny sposób zawieszenia kończyny, opisany przez Radcliffe'a i Foorta, polegał na zastosowaniu pierścienia obejmującego udo, tuż nad rzepką, od którego po stronie przy­środkowej i bocznej biegły skośne paski ku tyłowi, do zapinek na leju. Paski miały dwo­jakie przeznaczenie: po pierwsze — zawiesza­ły protezę na rzepce i kłykciach kości udowej

w fazie przeniesienia kończyny i po drugie — zapobiegały przeprostowi kolana w czasie sta­nia. Osiągnięcie zarówno jednego, jak i dru­giego uzależnione jest całkowicie od umiejs­cowienia pasków i zapinek. Sam pierścień nie potrzebuje być zbyt obcisły i chodzi tylko

• to, by nie zsuwał się z rzepki i z kłykci. Jed­nakże u pacjentów z dobrze wykształconym m. czworogłowym może to być nieosiągalne

• konieczne staje się zawieszenie dodatkowe, za pomocą pasa miednicznego i gum.

W Wielkiej Brytanii stosowanie zawiesze­nia typu pierścienia zarzucono u większości ko­biet na korzyść specjalnie tkanych, wytrzyma­łych elastycznych pończoch, która naciąga się na protezę i podwiesza np. na pasie miednicz-nym. Zapewnia to dobry wygląd i doskonałe zawieszenie dla wszystkich, z wyjątkiem osób po ruszających się bardzo energicznie. Jedyną ujemną stroną tego sposobu było to, że wpro­wadzenie rajstop spowodowało zrezygnowa­nie przez większość kobiet z noszenia pasa miednicznego.

Trzeba jednak przyznać, że nadal prowadzi się badania nad zawieszeniem protezy na sa­mym leju. Obecnie w ograniczonym użyciu pozostają dwa sposoby. Pierwszy z nich, wpro­wadzony przez Fajala we Francji, polega nn przedłużeniu leja do góry, ponad rzepkę, i od boków ponad kłykcie kości udowej. Podobnie jak w lejach standardowych, lej ustawia się w zgięciu pod kątem 30°. W wyniku tego, w pozycji stojącej, lej może wywierać nad­mierny nacisk nad rzepką. W pozycji siedzą­cej, przy kolanie zgiętym do kąta 90°, lej taki odstaje od kończyny. Przedstawiony sposób zawieszenia protezy odpowiada wielu amputo­wanym.

Inny sposób zawieszenia protezy na samym leju to „lej nadkłykciowy typu klina" — bocz­ne ściany leja przedłużone są ponad kłykcie kości udowej. Ściana boczna zakrzywia się nad kłykciem bocznym. Lej jest dopasowany w ten sposób, że ściana przyśrodkowa umoż­liwia włożenie kikuta i kłykci kości udowej do jego wnętrza. Następnie, po stronie przyśrod­kowej, wkłada się klin w celu zaryglowania leja nad kłykciem przyśrodkowym. Zawiesze­nie to jest skuteczne, ale zarówno wykonanie, jak i zamocowanie klina ma ważne znaczenie, jeśli chce się uniknąć zbytniego ucisku kłyk­cia.

i

Proteza poniżej kolana wyposażona w staw kolanowy

Dla większości amputowanych w obrębie go­leni protezą z wyboru jest proteza PTB (i Jej odmiany), bez bocznych stalówek i sztucznego stawu; trzeba jednak zaznaczyć, że z wielu po­wodów, usprawiedliwionych czy też nie, w użyciu" pozostają protezy z bocznymi sta­lówkami, stawami i obcisłymi sznurówkami. W wymienione wyżej elementy nie wyposaża się protez PTB w Wielkiej Brytanii, ale gdzie indziej jest różnie.

A oto nieusprawiedliwione powody dodawa­nia stalówek, kolan i sznurówek.

1. Chirurgiczne. Odjęcie na poziomie nie­prawidłowym, w wyniku czego kikut, Jeśli przeżywa, jest trudny do zaprotezowania i za­równo przenoszenie masy ciała, jak i napęd protezy musi odbywać się na wyższym pozio­mie.

2. Protetyczne:

1. korekcja lub próba korekcji źle ustawio­nej protezy PTB;

2. zawieszenie protezy PTB, w przypadku kiedy wystarczyłoby poprawienie zawieszenia na pierścieniu;

Ryc. 125. Konwencjo­nalna proteza dla osób po amputacji po­niżej stawu kolano­wego, wyposażona w sznurówką udową 1 boczne stalówki.

c) dlatego, że „ja zawsze dodaję boczne sta­lówki i sznurówki u amputowanych obustron­nie".

Usprawiedliwione przyczyny zastosowania bocznych stalówek, czy to w przypadku pro­tezy PTB, czy w innych typach protez:

1. Zawieszenie protezy PTB lub innego typu u osób wykonujących pewne zawody fnawot właściwe zawieszenie na pierścieniu nie utrzy­ma protezy, jeśli robotnik chodzi po glinie).

2. Zapewnianie stabilności niestabilnego sta­wu kolanowego, jeśli przyczyna niestabilności jest pochodzenia więzadlowego lub mięśnio­wego. Stalówki boczne i sznurówka na ampu­towanej kończynie działają podobnie jak pro-stotrzymacz czy aparat ortopedyczny na koń­czynie nieamputowanej. W porażeniach wiot­kich lub spastycznych można dodać urządze­nie ryglujące staw kolanowy.

3. Rozłożenie i zmniejszenie nacisków wy­twarzanych przy okazji zapewnienia stabil­ności w fazie podparcia podczas chodzenia.

4. Zapewnienie częściowego lub całkowitego obciążania na poziomie wyższym, w przypad­ku utrzymania stawu kolanowego wraz z za­wiadującymi nim mięśniami," jako mechaniz­mu kontrolującego. Przykładem sytuacji, kie­dy to ma miejsce jest bolesne zapalenie sta­wu i częściowy brak czucia. Może to też być konieczne w tych stanach, kiedy to więzadło rzepki nie może przyjmować obciążenia. Zda­rza się to w wadach wrodzonych, kiedy to rzepka jest mała, zaś więzadło jest zwiot­czałe. Podobnie rzecz się ma w amputacjach, kiedy to mamy do czynienia z długotrwałym porażeniem i wysokim ustawieniem rzepki oraz naturalnie w przypadkach amputacji poniżej kolarja u chorych, którzy uprzednio poddani byli patelektomii.

W przypadku zastosowania w protezie sztucznego stawu kolanowego przy istnieniu stawu naturalnego konieczne jest sprowadze­nie do minimum różnic między ruchami obu stawów; uzyskuje się to dzięki odpowiednie­mu ustawieniu sztucznego stawu. Zresztą na­wet i w tych przypadkach dojdzie do pewnej ruchomości pomiędzy kończyną a odpowied­nimi segmentami protezy. Ruchomość tę moż­na zmniejszyć do pewnego stopnia, stosując stawy policentryczne, ale niestety, mimo że sta­nowią one postęp w porównaniu ze zwykły­mi stawami zawiasowymi są mechanicznie mniej wytrzymałe oraz rozkolebują się i sta­ją się głośne, mimo to, że zachowują swą funk­cję. Nawet i w tych przypadkach występują­cą ruchomość można zniwelować czy to dopa-

sowaniem leja protezy, czy zaciśnięciem sznu­rówki, względnie obu jednocześnie. Staw za­wiasowy w protezie PTB ustawiony jest ku tyłowi i powyżej środka anatomicznego. Na­wet wówczas przy dodaniu stawów do protezy PTB dopasowanie leja jest tak ścisłe, że unie­możliwia siedzenie bez pewnego poluzowania sznurówki.

W Wielkiej Brytanii, kiedy konieczne są boczne stalówki i obcisłe sznurówki, stosuje się protezy starszego typu, z lejem drewnia­nym lub skórzanym, podobnie jak w wielu innych miejscach na świecie.

Leje te przejmują obciążanie masą ciała w swej górnej części lub nie są w ogóle obcią­żane i zazwyczaj są otwarte od dołu. Leje drew­niane stanowią integralną część drewnianej go­leni i są w niej wyrzeźbione. Są one dopasowa­ne do górnej części kikuta, poczynając od około 3 cm poniżej dolnego bieguna rzepki. Stopień dopasowania zależy od zręczności pro^ tetyka. Dobrze wykonany lej, szczególnie Jeś­li kikut jest dobrze umięśniony, oraz u dzie­ci, służy bardzo dobrze bez uszkadzania kiku­ta. U większości amputowanych, posługują­cych się tego typu protezą, dowodem złego leja są świeże otarcia naskórka cąy stare zro-gowacenia kikuta.

Leje przesuwalne wytwarzane są za pomocą kształtowania skóry na odlewie kikuta, któ­ry podłuża się dodając gips. Następnie skórza­ny lej umieszcza się w goleni protezy, wyko­nanej z drewna, metalu, sztucznego włókna itp. Górna część leja, wykonana wg odlewu kikuta, ulega dalszemu modelowaniu w czasie chodzenia. Kiedy pacjent siedzi, kikut wysu­wa się ku tyłowi i układa skośnie w stosunku do goleni. Lej przesuwalny porusza się częś­ciowo lub całkowicie wraz z kikutem, tak więc przechyla się w protezie, przez co chroni ki­kut od urażania, z powodu mikrourazów przez drobne niedokładności leja.

Niekiedy dodaje się paski łączące przesu­walny lej ze sznurówką udową w celu lepsze­go przylegania leja do kikuta w czasie chodze­nia i siedzenia. Sznurówki protetyczne

Tworzywo, długość i dopasowanie sznurówki udowej uzależnione jest od funkcji, jaką ma spełniać. Zazwyczaj sznurówki wykonuje się ze skóry, ale celowi temu służą też plastyczne tworzywa sztuczne. Gdy zadaniem sznurówki ma być tylko utrzymywanie bocznych staló­wek, dla zapewnienia stabilności czy zawiesze­nia sztucznej kończyny, jak w przypadku pro­tezy PTB, wówczas powinna być ona miękka

i podatna. Sięga ona wówczas tylko do wyso­kości około */, uda.

Leje sztucznych kończyn w przypadku od­jęć poniżej kolana, nie protez PTB, są rzadko używane do dźwigania masy ciała i u wielu pacjentów są one obciążane tylko nieznacznie lub w ogóle. Masa ciała w tych przypadkach Jest przenoszona, częściowo lub w całości, przez guz kulszowy i pośladki. Jeśli pacjent obciąża udo za pomocą sznurówki, wówczas konieczne jest narastające zaciskanie uda, co pociąga za sobą zbytni zanik mięśni, rolowa nie się skóry ponad sznurówką i ewentualne tworzenie się cyst epidermoidalnych. Jeśli przeto konieczne jest obciążanie uda, wskaza­ne jest stosowanie sztywnych sznurówek z tłoczonej skóry lub podobnego materiału, sięgających aż do pachwiny. Gdy pacjent nie może obciążać kikuta z powodu choroby sa­mego kikuta czy stawu kolanowego, koniecz­ne jest przeniesienie pełnego obciążenia za­równo na guz kulszowy I pośladki, Jak i na udo. W tych przypadkach nawet długa skórza­na sznurówka musi być mocno zaciskana w ce­lu przeniesienia masy ciała na udo. Górne za­kończenie sznurówki musi być tak ukształto­wane, by przypominać brzeg leja protezy uży­wane! w odlęclach w połowie długości uda w celu zapewnienia przenoszenia obciążenia przez guz kulszowy. Zazwyczaj wykonuje się je z tego samego materiału co sznurówkę i od­powiednio wmacnla (tzw. sznurówka skórza­na podpierająca guz kulszowy). Sznurówka ta­ka, podobnie jak inne tutaj opisane, jest roz­cięta od przodu i wyposażona w sznurowanie lub tp. zapięcie. Ponieważ nawet i w tych przypadkach pacjenci nie chcą się trudzić właściwym sznurowaniem, przeto konieczne jest stosowanie metalowych lub plastykowych zamkniętych obręczy, przypominających lej protezy stosowane) w odjęciach ponad stawem kolanowym. Sznurówki takie stosuje się nie­często, ale niekiedy są one wskazane u cho­rych starych, bardzo otyłych oraz w tych przypadkach, w których wybór miejsca od­jęcia nie był właściwy.

Zawieszenie. Opisane wyże| protezy ze sznurówkami zawiesza się zazwyczaj na poje­dynczej szelce, założonej na przeciwległy bark. Szelkę łączy się z gumą zamocowaną tylno-bocznle do szczytu sznurówki oraz do gumy przymocowanej do szczytu goleni (pas tzw. wykopu). Po dłułszym używaniu poje­dyncza szelka może doprowadzić do skoliozy. Ponadto upośledza ona także posługiwanie się kończyną w wielu czynnościach.

Lepsze rozwiązanie stanowi zawieszenie do pasa miednicznego, ale otyłość i nadmierny brzuch u wielu pacjentów w średnim i w star­szym wieku, jak również zaburzenia pracy je­lit uniemożliwiają to rozwiązanie i trzeba ko­rzystać z zawieszenia na szelce, Z tych to po­wodów wielu pacjentów używa szelki założo­nej na oba ramiona, przeto masa sztucznej kończyny rozkłada się równomiernie na oba ramiona.

Wielu też amputowanych, którym odjęto kończynę wcześnie w przebiegu życia, nosi sztuczną kończynę na samej sznurówce udo­wej. Niekiedy pacjent po prostu mocno zacis­ka sznurówkę, ale wielu też potrafi zakładać i zdejmować protezę bez rozwiązywania sznu­rówki, 1 co więcej nie ma zaników mięśni uda.

Siedzenie. Siedzenie, nawet przy dobrze ustawionym stawie zawiasowym powoduje nie­pożądany ucisk na kikut. Sztuczne stawy na­leży umiejscawiać w pobliżu połączenia tyl­ne] V, z przednimi */,. nieco powyżej poziomu środkowej osi stawu kolanowego. Jednak na­wet i w tym przypadku istnieje tendencja do wyciągania kikuta z leja przez ściśle zawią­zaną sznurówkę, ku górze I do tyłu.

Wpływ długości kikuta na wybór protezy

Kikuty powyżej 15 cm długości, jeśli nie są wytworzone mloplastycznle, są na obwodzie cienkie, z niewielką pokrywą tkance mięk­kich, oddzielającą skórę od kości. Ponadto dłuższe kikuty są zazwyczal pokryte skórą o gorszym ukrwlfnlu. Jeśli kikut nie był wy­konany mloplastycznle, tylko niektóre z nich znoszą ucisk na obwodzie, nawet w dobrze wypoduszkowanym leju protezy. W protezach PTB kikuty te poddawane są uciskom okręż­nym, DTawłe na całej długości. Bez podoarcla szczytu kikuta dochodzi do zastoju krwi. ze wszystkimi ujemnymi tego następstwami, i od­pada element obciążania, z uszczerbkiem dla amputacji.

Te długie kikuty mogą przeto wymagać sto­sowania bocznych stalówek I obcisłych sznu­rówek, aby częściowo lub nawet całkowicie przenieść obciążenie powyżej stawu kolano­wego, odciążając w ten sposób kikut od ucis­ku w leju protezy oraz zmniejszając naciski na całym Jego obwodzie, sztuczny staw kola­nowy stwarza własne problemy, gdyż długa dźwignia kikuta zwiększa różnice występują­ce między naturalnym i sztucznym stawem. Po­nadto zabezpieczenie przed nadmiernymi ucis­kami kikuta goleni staje się bardzo trudne,

zarówno w fazie przenoszenia kończyny, jak i przy siedzeniu.

Długi kikut stwarza często trudności w za-protezowaniu z punktu widzenia wyglądu pro­tezy. O ile sprawa ta nie stanowi większego problemu u mężczyzn, o tyle u kobiet ma pierwszorzędne znaczenie. Na wysokości ko­lana kończyna ma określony anatomicznie wymiar poprzeczny kości i tkanek miękkich. Wymiar ten ulega powiększeniu w sztucznej kończynie z powodu naddatku leja i oprzy­rządowania sztucznej kończyny, bez względu na to czy jest to proteza PTB, czy proteza kon­wencjonalna starszego typu. Gdy kikut jest odpowiedniej długości, łatwiej -jest sztucznej kończynie nadać kształt normalnej nogi, ale gdy jest przydługi, sprawa się komplikuje.

Pomijając dłuższe kikuty w amputacjach okostnowo-mioplastycznych wielu protety­ków uważa, że kikut podudzia nie powinien przekraczać 14 cm, licząc od powierzchni sta­wowej kłykcia przyśrodkowego. Przecięcie kości na poziomie wyższym nadal stwarza do­skonały kikut, pod warunkiem, że istnieje wy­starczająca dźwignia do napędu protezy. Dźwignia ta nie tyle zależy od długości kiku­ta kości piszczelowej co od długości kości po­niżej przyczepu ścięgien podkolanowych i ma­sy kikuta. Przyczepy te umiejscowione są róż­nie; wymagany jest kikut długości co najmniej szerokości 3 palców poniżej tych przycze­pów, chociaż niekiedy wystarczają i 2 szero-

kości. Jeśli kikut jest krótszy od podanego wymiaru, nie jest on w stanie napędzać prote­zy, i trzeba wówczas stosować protezy typu „klęczącego" (działające na zasadzie staro­dawnych protez typu kija). Protezy przypomi­nają wówczas te, które są stosowane W wyłuszczeniach w stawie kolanowym (mechanizm ich działania jest zresztą podobny). Krótki ki­kut goleni zaopatrzony w ten sposób przedsta­wia pewne niekorzyści w porównaniu z pra­widłowo wyłuszczoną w stawie kończyną. W tym ostatnim przypadku rzepka ustawiona jest od przodu w stosunku do kłykci kości udowej, przez które przenoszona jest masa ciała; obciążanie przejmuje dolny biegun rzepki oraz jej więzad!o. W kikucie goleni ty­pu klęczącego rzepka jest przeciągnięta w usta­wienie przednio-przyśrodkowe i masa ciała nie jest przenoszona bezpośrednio na kłykcie kości udowej. Dochodzi do znacznie większego ob­ciążenia samej rzepki i jej więzadła; pozostałą część obciążenia przejmuje kość piszczelowa. Istnieje w tych warunkach duże prawdopodo­bieństwo powstania zapalenia kaletki mazio­wej, gdyż przy chodzeniu dochodzi do odrucho­wych ruchów" w stawie kolanowym, których protetyk nie jest w stanie wyeliminować. Ru­chy te mogą też powodować tarcie leja o szczyt kikuta.

Zarówno lej, jak mechanizm i zawieszenie protezy są takie same jak przy wyłuszczeniu w stawie kolanowym (p. s. 138).

---