AMPUTACJE i PROTEZOWANIE

Celem amputacji jest wyleczenie lub zatrzymanie choroby. U większości chorych istnieje nadzieja przywrócenia czynności kończyny choćby w minimalnym stopniu , a to uzależnione jest od kilku czynników:

Studium przedoperacyjne -przygotowanie psychiki chorego

Utrata jakieś części ciała , bez względu na to, czy jest to oko , czy kończyna , oznacza dla pacjenta utratę nie tylko części ciała jako takiej , ale i w pewnym stopniu utratę osobowości.Amputacja jest urazem ,który musimy rozpatrywać w dwóch sferach , psychicznej i fizycznej , a nasze działania przed i pooperacyjne mają na celu zmniejszenie jej ujemnego wpływu w tych dwóch płaszczyznach.

Naszym zadaniem jest przedstawienie choremu już przed operacją nie tylko tego co będzie mógł robić po amputacji , ale także to czego robić nie będzie mógł…

Rozmowy zespołu terapeutycznego z chorym, koncentrujemy zawsze kładąc większy nacisk na to , czemu amputowany będzie w stanie sprostać , a nie na tym czemu nie podoła. Wzbudzanie w chorym zbyt wielkich nadziei , jak i zbytni pesymizm - przynoszą mu szkodę. Należy do każdego przypadku podchodzić indywidualnie uwzględniając również jego poziom intelektualny, warunki socjalne, dotychczasowy tryb życia i rodzaj wykonywanej pracy.

Przygotowanie fizyczne -przedoperacyjne

Z chwilą podjęcia decyzji o amputacji przystępujemy do realizacji programu ćwiczeń, których celem jest skorygowanie lub zapobieganie przykurczom stawowym , oraz poprawa sprawności oddechowej i ogólnej wydolności ruchowej. Szczególny nacisk należy położyć na naukę zmian pozycji z pleców na boki , siadania, utrzymywania równowagi , poruszania się na siedząco , a także ćwiczeń wzmacniających siłę mięśni kkg.

Kkg. wymagają u amputowanych wzmocnienia mięśni prostowników , silne ręce decydują o samodzielnym poruszaniu się na łóżku. Obowiązkowo należy w prowadzić ćwiczenia na poręczach naukę chodzenia o kulach ,oraz poruszania się na wózku inwalidzkim. (szczególnie wsiadanie i wysiadanie z wózka). Chory prawie zawsze ma osłabioną drugą kończynę dolną, z powodu ograniczonego chodzenia , zwłaszcza prostowniki kolana.

Nie wolno nam zapominać o wzmocnieniu mięśni kończyny przgotowywanej do odjęcia ( w granicach możliwości i wydolności chorego).

Duże znaczenie mają ćwiczenia oddechowe, w celu uniknięcia powikłań po znieczuleniu ( zwłaszcza u długoletnich palaczy).

Okres poamputacyjny – przed zaprotezowaniem

Głównym celem tego okresu jest uformowanie bezbolesnego , zahartowanego i wygojonego kikuta który będzie można osadzić w leju protezy Kikut musi być na tyle sprawny aby można było na nim stanąć i możliwie szybko rozpocząć naukę chodzenia

ZAPOBIEGANIE BÓLOM –leki p/bólowe, leżenie (w celu uniknięcia napinania blizny)

ZAPOBIEGANIE OBRZĘKOM –poprzez wyższe ułożenie kończyny amputowanej , bandażowanie opaskami elastycznymi , lub opatrunkiem gipsowym

ĆWICZENIA kkg., tułowia, drugiej kończyny. We wczesnym okresie pooperacyjnym nie stosujemy ćwiczeń amputowanej kończyny (6-7dni po) ,a jedynie ułożenia zapobiegające przykurczom.

OKRES PROTEZY TYMCZASOWEJ

Protezę tymczasową chory powinien otrzymać po zagojeniu rany ,( zdjęciu szwów) ,najczęściej jest to 2-3 tydzień po zabiegu. Celem zaprotezowania tymczasowego jest :

Nauka stania Nauka przenoszenia masy ciała na protezę Nauka wprowadzania protezy w ruch (przy użyciu mięśni kikuta Nauka chodu Ewentualne zapobieganie postępowi przykurczu Wstępna ocena stopnia uzyskanej funkcji

Proteza tymczasowa ( w amputacjach nad i podkolanowych) - typu pilon Tymczasowe pilony typu PTB Proteza po amputacji przedkolanowej dla osób w starszym wieku z możliwością zgięcia biodra Protezy tymczasowe –a. lej gipsowy .b. lej z żywicy

Proteza definitywna (ostateczna)

Protezę ostateczną możemy zastosować po pomyślnym przejściu wstępnej rehabilitacji na tymczasówce , po dokonaniu całościowej oceny sprawności chorego i akceptacji niepełnosprawności. Po otrzymaniu protezy ostatecznej chory rozpoczyna ostatni etap rehabilitacji ,w tym czasie musimy go nauczyć wszystkich możliwych czynności przy użyciu protezy. Z uwagi na to , że proteza ostateczna jest zazwyczaj cięższa , nauce chodzenia musimy poświęcić szczególnie dużo czasu , aby nie utrwalić nieprawidłowego nawyku wzoru chodu.

Protezowanie bezpośrednie po odjęciu kończyny

Idea natychmiastowego protezowanie po amputacji , wynikła z potrzeby skracania czasu rehabilitacji .Jednym z prekursorów tej metody był Profesor Marian Weiss , który w 1963r ,przedstawił swoje doświadczenia w protezowaniu już na stole operacyjnym. Początkowo stosowano tę metodę tylko do kd. Potem Francuzi zaczęli protezować kg. Do stosowanie tej metody musi chory musi być zakwalifikowany , np. u ludzi starych z dużymi zaburzeniami krążenia i trofiki , należy natychmiastowego protezowania zrezygnować ze względu na możliwość zakażenia zgorzelą gazową .

Protezowanie natychmiastowe - zalety

Zwalczanie psychicznego wstrząsu (związanego z utratą kończyny). Szybkie przyjmowanie pozycji wyprostnej (zachowanie odruchów równowagi z błędnika). Opatrunek gipsowy ogranicza powstawanie obrzęku, sprzyja gojeniu rany ,poprzez wchłanianie płynu wysiękowego , Przyśpieszenie rehabilitacji i powrotu do życia społecznego.

UWAGA : zamknięcie kikuta w szczelnym opatrunku uniemożliwia wczesne wykrycie powikłań zapalnych , czy martwicy płatów , nie wolno lekceważyć jakichkolwiek uwag , czy skarg zgłaszanych przez chorych ,należ natychmiast powiadomić o tych faktach lekarza prowadzącego…

Proteza natychmiastowa – dopasowanie przeciwuciskowych poduszek Proteza natychmiastowa –montaż kosza z końcówką do chodzenia Proteza tymczasowa –chory zaprotezowany

Amputacje kończyn górnych

RĘKA

Większość amputacji dokonywanych w obrębie ręki , to amputacje pourazowe. Zasadą jest ratowanie i oszczędzanie jak największej ilości żywych tkanek ,jednak ze względu na funkcję staramy się ratować te tkanki , które będą przydatne w czynnościach chwytnych i manipulacyjnych. Palec cały , ale sztywny , zimny i bez czucia będzie pacjentowi przeszkadzał i upośledzał funkcję .

Poziom amputacji uzależniony jest od stopnia i rozległości uszkodzeń , palec III i IV można w zasadzie amputować na każdym poziomie , ponieważ każdy kikut zachowuje ruchomość ,w przypadku kiedy zachodzi konieczność odjęcia palców II lub V ,ich przydatność uzależniona jest od pozostawienia przynajmniej 1,5 paliczka. Kciuk jest palcem najważniejszym ,każdy odcięty milimetr ma swoją funkcjonalną wartość, staramy się więc ratować każdy fragment pokryty skórą ,lub jeżeli pozwalają na to warunki stosujemy przeszczep skóry uszypułowany.

Utrata jednego palca – rzadko stosujemy zaprotezowanie , na ogół w pierwszym okresie (adaptacyjnym) ,ponieważ proteza jest niepraktyczna , nie poprawia siły chwytu ,a jej wartość kosmetyczna jest wątpliwa (pogrubia palec ,ma niezmienną barwę).- tego typu protezy zwane są „oszukankami,,.

Ręka okaleczona z zachowanymi palcami - jeżeli choremu zależ bardziej na zachowaniu funkcji niż na jej wyglądzie ,stosujemy rożnego rodzaju płytki ułatwiające chwyt i zapewniejące opozycję palca uszkodzonego ,można też zastosować tzw. gniazdko do mocowania końcówek pracujących.

Ręka pozbawiona palców – stosujemy dwa typy protez , tzw. kosmetyczne i czynnościowe. Pierwszy rodzaj imituje rękę , obecnie w praktyce stosowana rzadko. Typ czynnościowy umożliwia chwyt ,dzięki ruchowi zginania nadgarstka , ten rodzaj stosowany jest u dzieci. Drugi rodzaj protez czynnościowych , ma mocny lej z gniazdem do mocowania końcówek roboczych.W ostatnich latach zaczęto wykonywać zaprotezowanie wykorzystujące impulsy z mięśni częśći nieamputowanej kończyny, przy wykorzystaniu najnowszych technologii elektronicznych ,prztworzenie i przekazanie sygnału do elementów prptezy. W Polsce tego typu protez jest kilka z uwagi na olbrzymie koszty i, oraz możliwości technologiczne pracowni protetycznych.

Amputacja palców II , III i IV ,oraz dalszego paliczka kciuka

A – cięcie u podstawy paliczka bliższego wskaziciela ;wyłuszczenie w stawie śródręczno – palcowym.

B –wycięcie głowy kości śródręcza

C – amputacja u podstawy kości śródręcza

D – amputacja u podstawy paliczka bliższego

E - amputacja u podstawy paliczka środkowego

Zależność wyglądu ręki , a sposobem przecięcia kości

Amputacje w obrębie nadgarstka

Amputacje w obrębie nadgarstka zdarzają się rzadko ,najczęściej w wyniku ciężkich urazów zmiażdżeniowych ,w których występuje rozległe zniszczenie tkanek , z dużymi ubytkami skóry , utratą czucia ,oraz zagrożeniem zakażenia rany co wiąże się z zagrożeniem reamputacji , a nawet sepsy.

Zawsze pamiętać należy , że nawet najmniejszy , zachowany fragment kości nadgarstka , czy śródręcza może być przydatny ,to samo dotyczy ścięgien , warunkiem jest jednak możliwość pokrycia tych tkanek skórą.

Amputacje przedramienia

Za optymalną wysokość odjęcia przedramienia uważa się przejście 2/3 bliższych w 1/3 dalszą .Zbyt obwodowe odjęcie , może powodować na szczycie kikuta pozostanie zbyt cienkiej zimnej i sinej skóry , a w konsekwencji odleżynę , co uniemożliwi zaprotezowanie ,a w konsekwencji przedłużenie okresu rehabilitacji , a nawet reamputowanie w przypadku rozwijającej się martwicy i zakażenia.

OPERACJA KRUKENBERGA

Jest jedną z typów operacji kineplastycznych stosowaną od kilkudziesięciu lat do dnia dzisiejszego. Polaga ona na wytworzeniu z ocalałych fragmentów kości promieniowej i łokciowej tzw. szczypców kraba (lub określana przez innych autorów szczęk krokodyla ). Wskazania do tego rodzaju zabiegu dotyczą osób z amputacją obustronną , a także osób niewidomych .Z uwagi na zachowane czucie kikuta , przy długich szczypcach amputowani wolą korzystać ze „szczypców „ niż z protezy. Nie wszyscy są zwolennikami tej techniki , ze względów kosmetycznych , jednak przewaga funkcji nad wyglądem ma swoje uzasadnienie do jej stosowania ,ponieważ nawet bardzo brzydko wyglądający kikut można w razie konieczności zakryć protezą.

Operacja KRUKENBERGA – opis operacji.

Cięcie rozpoczynamy po stronie zginaczy przedramienia, kilka centymetrów poniżej kresy stawu łokciowego , następnie obwodowo dookoła kikuta , potem dogłowowo do tego samego punktu wyjściowego po stronie prostowników.

Cięcie pogłębia się po stronie zginaczy , a następnie rozdziela m. zginacz palców powierzchowny na 2 części - łokciową i promieniową .Mięśnie : zginacz palców głęboki i mięsień zginacz długi kciuka wycinamy w całości (w celu zmniejszenia masy mięśniowej co ułatwia zamknięcie rany i pokrycie jej skórą ). Nerwy pośrodkowy i łokciowy przecinamy możliwie wysoko ,uważamy aby nie uszkodzić gałązek biegnących do pozostałych mięśni. Błonę międzykostą przecinamy przy kości łokciowej na przestrzeni kilkunastu centymetrów. Część promieniowa m. zginacza palców powierzchownego przyszywa się do m. zginacza nadgarstka promieniowego , część łokciową do m. zginacza nadgarstka łokciowego. Prostowniki także rozdzielamy na cz. Promieniową i łokciową. Kikut kostny –wykonujemy rowki w kościach , po czym wszywamy -c Mięśnie zginacze i prostowniki odpromieniowe w kość promieniową , prostowniki i zginacze odłokciowe w kość łokciową . Część odłokciowa cięcia powinna umożliwić swobodne pokrycie skórą promieniowej „szczęki „ kikuta .”Szczęka” łokciowa pokrywana jest czasami przeszczepem skóry . Ruchy rozpoczynamy po wygojeniu rany (zdjęcie szwów). „Szczęki” uruchamiają – otwieranie : m. ramienno – promieniowy, zamykanie : m. nawracacz obły mm. zginacze palców i nadgarstka. Dla lepszego wykorzystania protezy , amputacje przedramienia powinny być wykonywane z pozostawieniem co najmniej ok. 3cm kości poniżej guzowatości kości promieniowej , w innym wypadku amputujemy z wyłuszczeniem w stawie łokciowym. Jeżeli odjęcie w stawie jest niemożliwe , wówczas amputujemy w obrębie trzonu kości ramiennej co najmniej 10 cm powyżej szczytu zgiętego wyrostka łokciowego , co umożliwi zastosowanie w protezie mechanizmu zgięciowego.

Kikut po wyłuszczeniu ma kształt bulwiasty co pomaga zawiesić protezę. Jego owalny przekrój pozwala na przenoszenie ruchów rotacyjnych barku i obciążanie, dzięki czemu możliwy jest ruch popychania.

Staw łokciowy zastępuje się stalowym zawiasem. Przedramię i ramie , mogą być wykonane z jednego elementu ( ze względów kosmetycznych). Dla osób ,które zamierzają korzystać z końcówek roboczych wykonuje się krótkie przedramię z wkrętem umiejscowionym wysoko w przedramieniu. Umożliwia to zamontowanie końcówek roboczych , blisko stawu łokciowego co zmniejsza siłę dżwigni działającej na staw.

Ruch zgięcia uzyskuje się biernie za pomocą drugiej kończyny, lub czynnie za pomocą linki uprzęży ,,albo przy lekko zgiętym przedramieniu uciskając lekko protezę np. o brzeg stołu. (napinanie linki za pomocą poruszania barkiem zgina przedramię) .Napinanie linki ,po zaryglowaniu łokcia przenosi siłę na końcówkę pracująca.

Proteza najczęściej zawieszona jest tylko na leju , ale może być zawieszana na trzech paskach biegnących od leja do barku. Paski te zabezpieczone są przed zsunięciem ,przez pasek dodatkowy biegnący przez plecy do pętli owijającej się dookoła barku przeciwległego , zwłaszcza jeżeli napędza ona linkę pracującą.

Odjęcie przedramienia jest oczywiście ciężkim okaleczeniem , ale pacjenci po dobrze poprowadzonej rehabilitacji często wykonują po zaprotezowaniu ciężkie prace fizyczne , oczywiście takie które nie wymagają ruchów precyzyjnych …

Amputacja w obrębie ramienia

Do amputacji w obrębie dochodzi najczęściej w przypadku ciężkich urazów wielonarządowych ,w przebiegu zakażeń ( zagrożenie sepsą) , w przebiegu chorób nowotworowych.

Optymalną wysokością odjęcia jest wysokość ok. 10 cm powyżej stawu łokciowego , na tej wysokości istnieje możliwość i miejsce dla zastosowania mechanizmu stawu łokciowego .

Staramy się wytworzyć jak najdłuższy kikut , ponieważ odpowiednie długi kikut stwarza warunki do najlepszego zaprotezowania.

Amputacje na poziomie szyjki kości ramiennej nie zapewniają choremu prawidłowego funkcjonowania kikuta , dlatego nie powinno się jej wykonywać. Za linię graniczną uważa się linię ok. 3-4 cm poniżej dolnego fałdu pachowego. Jest to tzw. krytyczna minimalna długość kikuta na którym można próbować zawiesić protezę.

W przypadku chorób nowotworowych ,które obejmują dolny odcinek kości ramiennej ,musimy dokonać wyłuszczenia w stawie ramiennym .O ile jest to możliwe pozostawiamy głowę kości ramiennej w stawie daje to lepszy wynik kosmetyczny ( zachowujemy obrys barku).

Różne typy protez po amputacji na wysokości ramienia

Amputacje z wyłuszczeniem barku , czy łopatki wykonywane są niezwykle rzadko ,głównie w przypadku chorób nowotworowych ,które umiejscowiły się w obrębie barku. Tego typu zabiegi wykonywane są przez wyspecjalizowane ośrodki kliniczne , z uwagi na kompleksowe ,równoległe leczenie ( naświetlanie, chemioterapia itd.).

Zarówno sposób wykonania tego rodzaju zabiegu i póżniejszego zaprotezowanie dopasowywany jest indywidualnie, przy zachowaniu zasady jak najmniejszego okalecznie i uzyskania jak najlepszej funkcji.

Protetyczne uzupełnienie ubytku ramienia po odjęciu kończyny wraz z łopatką

USPRAWNIANIE PO AMPUTACJI W OBRĘBIE KOŃCZYNY GÓRNEJ

Po amputacji kończyny górnej przed zaprotezowaniem należy ,główny nacisk położyć na ćwiczenia pełnego zakresu ruchu w stawie ramiennym ,oraz na ćwiczenia siły mięśniowej obręczy kończyny górnej i karku. Także ograniczenie ruchomości łopatki zmniejsza ruchomość w stawie ramiennym ,a tym samym zmniejsz możliwość pełnego wykorzystanie możliwości funkcji protezy.

Ćwiczenia musimy wykonywać obustronnie , ponieważ amputowany przy uruchamianiu protezy korzysta z siły obu barków, do wprowadzenia jej w ruch .Niezależnie od wykonywania podstawowych ćwiczeń poprawiających zakresy i siłę mięśni , wykonujemy ćwiczenia tzw. zestrojów ruchowych. tj. tych grup mięśniowych , które biorą udział w uruchomieniu protezy kinetycznej.

Przy obustronnej amputacji i braku kkg. bardzo ważne jest wyuczenie chorego padania ,( musimy wyrobić odruch padania ), aby w razie nieprzewidzianego upadku umiał on chronić twarz przed okaleczeniem.

Równolegle należy prowadzić ćwiczenia ogólnorozwojowe , które mają na celu przygotowanie do pracy zawodowej , a jednocześnie utrzymują gotowość organizmu do wysiłku fizycznego i psychicznego .

Przykładowe schematy ćwiczeń u chorych z amputacjami kończyn górnych

Ćwiczenia wzmacniające mięśnie karku

Ćwiczenie 1.Pozycja wyjściowa : leżenie przodem ,czoło na materacu zachowana kończyna górna wyprostowana wzdłuż tułowia , ręka fizjioterapeuty ułożona na potylicy amputowanego.Ruch :unoszenie głowy ku tyłowi z pokonywaniem oporu ręki fizjoterapeuty.

Ćwiczenie 1.- ćw. Oporowe mm. karku

Ćwiczenie 2.Pozycja wyjściowa : siad na krześle z oparciem ,pętla założona na potylicy połączona jest od przodu z ciężarkiem poprzez bloczek.Ruch : cofanie głowy w tył i pociąganie ciężarka lub sprężyny.

Ćwiczenie 3 . – trening obwodowy (stacyjny) , przykład dla mm. grzbietu ,a )pozycja wyjściowa , b) pozycja końcowa

Ćwiczenie 4. trening obwodowy (stacyjny) – przykład ćwiczeń mm. brzucha

Ćwiczenia mięśni barku : A –zwiększające zakres ruchu

Ćwiczenie 1.Pozycja wyjściowa :leżenie na plecach lub siadRuch : czynne unoszenie barku i opuszczanie barku lub wysuwanie barku ku tyłowi poprzez pełny zakres ruchu.

Ćwiczenie 2.Pozycja wyjściowa :jak w ćwiczeniu 1.Ruch :krążenie barku od przodu ku tyłowi i odwrotnie ,najpierw zdrowym barkiem , póżniej po stronie amputowanej .

B –Ćwiczenia wzmacniające mięśnie barku :

Ćwiczenie 1.Pozycja : leżenie przodem.Ruch :skłon tułowia w tył z oderwaniem barków od podłoża i równoczesnym ściągnięciem łopatek w tył.

Ćwiczenie 2.Pozycja: siad na krześle , pętla założona na bark połączona jest z ciężarkiem poprzez bloczek.Ruch :wysuwanie barku do przodu i do tyłu

Ćwiczenie 3.Terapia zajęciowa np. : tkanie na warsztacie tkackim (należy zastosować specjalne uchwyty założone na barki )poprzez cofanie barków ku tyłowi następuje przesunięcie i cofnięcie nicielnic. Do ramy nicielnic można dołączyć dodatkowy opór (sprężynę lub ciężarek).

Ćwiczenie 4 ćwiczenia oddechowe. –pływanie , nurkowanie , nadmuchiwanie boloników.

Ćwiczenia wzmacniające przedramię -przykłady

Ćwiczenie 1.Pozycja : leżenie na plecach , ręce wzdłuż tułowia ułożone w supinacji , woreczek z piaskiem na przedramieniu.Ruch : zgiąć przedramię i unieść woreczek na pewną wysokość i utrzymać .

Ćwiczenie 2.Pozycja : siad na krześle , ciężarek przymocowany do przedramienia.Ruch :zginanie przedramienia.

Ćwiczenie 3 Pozycja :dwóch amputowanych ( lub terapeuta) naprzeciw siebie przy stole , zahaczanie kikutem o kikut przedramienia siedzącego naprzeciw , łokcie oparte na stole. Ruch : przeciwnik stara się rozciągnąć staw łokciowy swego partnera.

Ruchy supinacji i pronacji ćwiczyć należy w każdym przypadku amputacji poniżej łokcia ( ruchy te uwarunkowane są długością kikuta i zależne od zachowania lub braku mięśni nawracających i nawracających) . Jeżeli trzeba należy zacząć od ćwiczenia ruchów biernych , po wcześniejszym zastosowaniu zabiegów fizykalnych np. parafiny lub kąpieli.

W przypadkach amputowanych wg. metody KRUKENBERGA zwłaszcza obustronnie staramy się wyćwiczyć rozwieranie i zwieranie ( ruch nożycowy) „palców” („kleszczy”). Ćwiczymy więc rozwierane i zwieranie bierne i czynne dla zwiększenia amplitudy ruchów.

Siłę zamykania i zbliżania „ palców „

Zdolność chwytną i różnego rodzaju przedmiotów

Zdolność rozpoznawania dotykowego.

Szczególną zaś uwagę należy zwracać na to aby „kleszcze” zamykały się i rozwierały bez współruchów supinacji i pronacji.

Osobnym zagadnieniem jest przygotowanie i rehabilitacja chorych , u których przewiduje się zastosowanie protezy bioelektrycznej. Nie- zależnie od prowadzenia ćwiczeń ogólnousprawniających , prowadzi się specjalny rodzaj ćwiczeń do sterowania ręką bioelektryczną.

ćwiczenia rozdzielczości

ćwiczenia prowadzimy przy użyciu aparatu wskazującego amplitudy prądów czynnościowych na powierzchni skóry nad badanym mięśniem –tzw. miotest .

W ćwiczeniach tych należy tak wyuczyć napinania grupy mięśniowej (zginaczy przedramienia ) ,aby w danym momencie grupa mięśni antagonistycznych (prostowników przedramienia) wykazywały jak najmniejszą efektywność bioelektryczną.

Napięcie grupy aktywnej nie musi być maksymalne , ale na tyle silne , żeby stanowiło sygnał wystarczający do włączenia ręki bioelektryczne

ćwiczenia zwiększające masę mięśniową

.najlepiej prowadzić je również przy użyciu miotestu

-wielkość napięcia grupy aktywnej jest wykazywana na jednej skali , a napięcie grupy antagonistycznej na drugiej. I tu amputowany pracuje na pułapie maksymalnym. Prowadzi to do uzyskania zwiększenia amplitudy sygnałów bioprądowych uzyskiwanych z mięśni .

Jeżeli pacjent ćwiczy sam w domu zalecamy kontrolę napinania ćwiczonych mięśni ręką zdrową lub drugim kikutem.

Usprawnienia po zaprotezowaniu :

Usprawnianie chorego amputowanego najlepiej rozpocząć wtedy kiedy proteza jest jeszcze w stanie surowym, aby warsztaty mogły w razie potrzeby dopasować poszczególne elementy do potrzeb indywidualnych chorego.

Usprawnianie powinno dążyć do usamodzielnienia w czynnościach życia codziennego , oraz do wyrobienia zespołu ruchów wzorcowych ,które amputowany będzie wykorzystywać przy pracy.

Proteza kończyny jest sprzętem dość drogim , i precyzyjnym, stąd nie wolno używać końcówek protezy jako młotka ,nie wolno wkładać jej do wody itp. .Ze względu na własne bezpieczeństwo i bezpieczeństwo innych nie wolno nią wymachiwać bez kontroli wzroku , ani dotykać nia maszyn w ruchu i urządzeń elektrycznych.

Nakładanie i zdejmowanie protezy :

Po objaśnieniu choremu mechanizmu działania protezy ,uczy się go nakładana jej i zdejmowania. Nakładanie protezy zależy od jej rodzaju i od rodzaju zawieszenia. Obowiązuje zasada ,żeby przed nałożeniem protezy taśmy zawieszenia były równo ułożone .

Przy amputacjach poniżej stawu łokciowego i długich kikutach powyżej stawu łokciowego protezę umieszcza się na stole w ten sposób, aby końcówka była ku ręce zdrowej , a taśmy zawieszenia dokładnie wyprostowane. Następnie należy wsunąć kikut pod taśmami zawieszenia do leja protezy i unieść wraz z protezą .Taśmy powinny zwisać za plecami . Zdrową ręką chwyta się zawieszenie blisko skrzyżowania ,wsuwa się ją w pętlę aż do pachy i poprawia zawieszenie ruchami barku ,ruchem podobnym jak przy nakładaniu płaszcza.

Drugi sposób polega na równoczesnym wsunięciu kikuta w protezę , a zdrowej ręki w pętlę pachową i uniesieniu obu ramion do góry , przy czym całe zawieszenie zsuwa się poza tyłem głowy na kark .Ruchy przypominają zakładanie pulowera.

Zdejmowanie protezy odbywa się w odwrotnym porządku niż nakładanie.

Nakładanie protezy u jednostronnie amputowanych w okolicy barku jest proste. Protezę zakłada się na bark w pętlę pachową wsuwa się zdrową rękę , którą chwyta się taśmy z tyłu i zapina się z przodu klatki piersiowej.

Nakładanie protez u obustronnie amputowanych jest bardziej skomplikowane wymaga doświadczenia terapeuty i większej ilości ćwiczeń od chorego. Zależy też od rodzaju protez. Można je zakładać na wieszaku i wkładać w nie kikuty , jak wkłada się ręce w rękawy płaszcza podawanego przez drugą osobę.

Ćwiczenia w wykonywaniu ruchów protezą

Naukę rozpoczynamy od ruchów najprostszych , a więc zginania do różnych kątów stawu łokciowego. Potem przystępujemy do blokowania i odblokowywania stawu łokciowego pod różnym kątem , następnie do otwierania i zamykania końcówek w pozycji wyprostnej oraz otwieranie i zamykania pod różnymi kątami zgięcia łokcia. Sposób wykonywania ruchów zależny jest od rodzaju protezy i typu zawieszenia.

W posługiwaniu się protezą dążymy do wyuczenia stereootypów ruchowych i pełnej koordynacji ruchów.

Po opanowaniu ruchów podstawowych uczymy amputowanego otwierania i zamykania końcówek na różnych poziomach ciała – przy ustach , na wysokości pasa , na poziomie klatki piersiowej , na poziomie barku , dopiero potem przystępujemy do ćwiczenia określonych czynności chwytania i prostych manipulacji - cdn.

Chwytanie przedmiotów różnego kształtu ,wielkości i przyczepności ,przenoszenie ich z miejsca na miejsce , podnoszenia z podłogi i różnych poziomów , układanie klocków.

W drugim etapie uczymy czynności złożonych : toalety osobistej , ubierania i rozbierania , jedzenia. Doradzamy wybór końcówek roboczych ( w zależności od warunków domowych , zdolności intelektualnych ,stanowiska pracy itp.).

Przy jednostronnych amputacjach niektóre czynności należy przenieść na kończynę zdrową ( nauka pisania, golenie itp.).

Przykład czynności oburęcznych

Opaska z chwytakiem dla łyżki

Rola fizjoterapeuty w procesie rehabilitacji ruchowej amputowanych na kończynach górnych

W procesie rehabilitacji osób z brakami kończyn górnych udział bierze cały zespół rehabilitacyjny , począwszy od chirurga ,przez psychologa , fizjoterapeutę , biomechanika , personel pielęgniarski , pracownika socjalnego i instruktora terapii zajęciowej. Odpowiedzialność za usprawnianie pacjentów jest podzielona między wszystkich członków zespołu.

Specjalną jednak rolę do spełnienia obok biomechanika mają ; fizjoterapeuta i instruktor terapii zajęciowej . , ponieważ to oni spędzają z pacjentem najwięcej czasu i są z nim w najbliższym kontakcie, zarówno w okresie przed jak i po zaprotezowaniu…

To fizjoterapeuta w okresie oczekiwania na protezę wskazuje choremu możliwości zastosowania prostego sprzętu ułatwiającego samoobsługę, np. opaska na kikut z możliwością mocowania łyżki czy grzebienia. Ma zasadniczy wpływ na wydolność kikuta , gdyż to fizjoterapeuta prowadzi ćwiczenia i odpowiada za ich prawidłowe wykonywanie , wyucza zestrojów ruchów ,przy pomocy których pacjent będzie uruchamiał protezę czynnościową.

Na fizjoterapeucie i instruktorze terapii zajęciowej spoczywa wypracowanie koncepcji pewnych rozwiązań technicznych tak w odniesieniu do samej protezy jak i sprzętu pomocniczego potrzebnego amputowanemu , który na podstawie ich uwag może przgotowac biomechanik.

Obaj dbają o to ,aby proteza była wygodna , a wszystkie konieczne zmiany w protezie zgłaszają lekarzowi leczącemu w okresie przed jej definitywnym wykończeniem.

W całym przebiegu rehabilitacji uzyskanie optymalnej ,samodzielności w przypadkach braku kończyn górnych uzależnione jest nie tylko od pracy całego zespołu rehabilitacyjnego – lekarza . Fizjoterapeuty , instruktora terapii zajęciowej , biomechanika itd.., ale i od , a może przede wszystkim motywacji samego pacjenta i od stanowiska i zrozumienia otoczenia do którego pacjent wraca…

KOŃCZYNA DOLNA

KOŃCZYNA DOLNA - STOPA

Przyczyny amputacji :

Urazy ,,Stopa cukrzycowa „ Odmrożenia Zaburzenia krążenia obwodowego ( choroba Birgera )Zniekształcenia i deformacje ( nabyte i wrodzone) , nie dające się skorygować innymi sposobami.- np.. Zaawansowany paluch koślawy , deformacje w przebiegu GPP Bywa , że mimo olbrzymiej niewygody i dolegliwości chorzy często niechętnie odnoszą się do propozycji amputacji palców , pomóc im może w podjęciu decyzji , podobnie jak w amputacjach na innych poziomach , rozmowa z chorymi , którzy poddali się operacji.

Jeżeli odjęto palce całkowicie nieprzydatne amputacja nie tylko nie pociąga za sobą pogorszenia czynności stóp , ale polepsza chodzenie i zwiększa zdolność chorego do bezbolesnego stania i chodzenia.

Amputacje poszczególnych palców Częściowe odjęcie stopy

Odjęcie w obrębie stępu sposobem Choparta , oraz odjęcie w stawach śródstopno-stępowych sposobem Lisfranka , zarówno jeden jak i drugi zabieg cieszą się złą sławą. Operacje te były często wykonywane w przeszłości .Prawie zawsze doprowadzały do powstanie końskostopia , z powodu braku przeciwdziałania dlasilnego ścięgna Achillesa. Bolesne modzele , oraz częste owrzodzenia na przednio-dolnej powierzchni kości piętowej powodowały , że zaczęto wykonywać odjęcia wyższe – Syme` a.

Operacja Syme`a może stwarzać najlepsze szanse w przewlekłych zapaleniach kości , szczególnie tam gdzie powstają głębokie , nie gojące się owrzodzenia , często stosowana jest u chorych na trąd , u chorych z przewlekłym zapaleniem kości , w ciężkich uszkodzeniach stopy , a także we wrodzonych deformacjach kończyny dolnej.

W tym rodzaju zabiegu wytwarzamy mocny i stabilny kikut pokryty płatem skóry i tkanki podskórnej z pięty , protezowanie jest bardzo ulatwiene.

Chociaż amputacja likwiduje normalny staw skokowy , to zastąpienie go stawem sztucznym, na tym samym poziomie nie jest możliwe. Dlatego poniżej tego poziomu zamocowuje się specjalny staw skokowy , lub korzysta ze specjalnej stopy pozbawionej stawów.

Trudności nasuwa zapobieganie rotowaniu się protezy na kikucie ,szczególnie u dzieci. Lej protezy powinien być modelowany po każdej stronie przedniej powierzchni kości piszczelowej. W przypadku kikutów grubych lub nadmiernie umięśnionych , czy też u dzieci z wadami rozwojowymi , może to sprawiać trudności .

Siły i obciążenia działające na kikut

W fazie obciążania kikuta podczas chodu działają na niego zmieniające się siły. W momencie zetknięcia się pięty z podłożem na kikut działa siła masy ciała. Oprócz tego działa wówczas siła ściągająca do tyłu z powodu ruchu ciała ku przodowi. Gdyby tak nie było, stopa ześliznęłaby się do przodu , jak przy nastąpieniu na skórkę od banana .Te dwie wymienione siły złączone razem dają siłę skierowaną ku górze i ku tyłowi na tylno –dolną powierzchnię kikuta, usiłującą przesunąć do tyłu poduszeczkę piętowa

Działania zachodzące między kikutem i protezą wypadają z przodu w miejscu styku pięty z podłożem ,które następnie działa jako podpórka ,dookoła której przesuwa się proteza ,tak ,że tylna ściana leja protezy naciska na tył kikuta. W fazie odbicia dochodzi do działania sił odwrotnych. Do uniesienia ciała potrzebna jest siła działająca ku górze , ale w tym momencie odbicie wymaga siły skierowanej do przodu w celu umożliwienia ruchu ciała i wynikająca siła działa do góry i do przodu na przednio-dolną powierzchnię kikuta. Jednocześnie działanie stopy protezy znajduje się z przodu kikuta , w wyniku czego goleń przesuwa się ku tyłowi , dając ucisk na przód kikuta.

Amputacje podudzia.

Amputacje poniżej kolana zapewniają pozostawienie fizjologicznych ruchów zginania i prostowania kolana , ale jednocześnie wymagają protezy wyposażonej w sztuczny staw skokowy. Aby wykorzystać ruch zginania kolana w protezie konieczny jest kikut długości ok.. 7 cm mierzony przy zgiętym kolanie. Kikut kości piszczelowej powinien mieć długość co najmniej 11 cm. Współczesne protezy wyposażone w całkowite leje kontaktowe , w których masa ciała przenoszona jest na kłykcie kości piszczelowej i więzadło właściwe rzepki skonstruowane zostały w Kalifornii , obecnie powszechnie stosowane na całym świecie. Cdn.

Proteza PTB (PATELLAR TENDON BEARNING prosthesis).Ten rodzaj protezy pozwala na wyeliminowanie konieczności umiejscawiania blizny pooperacyjnej poza szczytem kikuta. Jeżeli nie można wytworzyć kikuta do obciążania, konieczna jest konstrukcja przenosząca masę ciała na guz kości kulszowej. W tym przypadku staw kolanowy znajduje się w ramie lub w leju przymocowanym do protezy w celu zapewnienia siły zginania i prostowania kolana.

Proteza musi być wyposażona w sprężynowy mechanizm zgięciowy stawu skokowego - gumowa poduszka ,kulisty staw gumowo – metalowy lub hydrostatycznie kontrolowany uniwersalny staw Maucha.

Amputacja poniżej kolana (wersja klasyczna)

Amputacje poniżej kolana – 3. struktury tkankowe.4.M.brzuchaty i m. płaszczkowaty pociągnięte ku tyłowi w celu połączenia z przednią powięzią i okostną kości piszczelowej .5.kikut i dren podciśnieniowy

Amputacja poniżej kolana – opis zabiegu

Chory w leżeniu na plecach , kończyna podparta ,lub zgięta w stawie kolanowym spoczywa na brzuchu. Zabieg wykonujemy w opasce pneumatycznej ( o ile pozwala na to stan naczyń krwionośnych chorego).

Kość przecinamy na wysokości ok.. 13cm poniżej powierzchni stawowej , bliżej nasady kości piszczelowej ; 8cm jest długością minimalną , o ile przy zaprotezowaniu planujemy protezę wykorzystującą zginanie kolana.

Wytworzenie płatów skórnych rozpoczynamy od linii przecięcia kości ,przy czym płat przedni ma mieć długość równą 2/3 obwodu kończyny , oraz być dwukrotnie dłuższy od płata tylnego. Płaty skórne zawierają też tłuszcz , powięż , oraz okostną przedniej powierzchni kości piszczelowej.

Mięśnie , nerwy i naczynia krwionośne można przecinać na poziomie odjęcia kości , chociaż lepiej jest jeżeli nerwy pociągnie się nieco obwodowo i przetnie , aby mogły ulec wciągnięciu w głąb rany (2-4 cm ponad poziom przecięcia kości ).Naczynia krwionośne podwiązuje się pojedynczo (wspólne podwiązanie grozi powstaniem przetok tętniczo – żylnych).

Najpierw przecinamy kość strzałkową (ok..2,5cm powyżej planowanego przecięcia kości piszczelowej, staramy się zaokrąglić kikuty kostne.

Po odjęciu obwodu kończyny tamujemy krwawienie. (za pomocą podwiązek i lub diatermią koagulacyjną).Płaty skórne zbliżamy nad przeciętnymi tkankami do powięzi ,następnie zaszywamy skórę nylonem Dla lepszej kontroli krwawienia – stosujemy drenaż podciśnieniowy. Ranę zabezpieczamy opatrunkiem uciskowym typu kokon Szwy usuwamy po upływie 10 -14 dni , dreny usuwamy po upływie 48 godzin lup po ustaniu odsysania.

Odjęcie gilotynowe – tego rodzaju amputacji unika się ze względu na to , że obkurczające się tkanki powodują wystawanie kikuta kostnego z rany , oraz jej bliznowacenie. Jedynym wskazaniem do odjęcia gilotynowego poniżej kolana jest konieczność natychmiastowego ratowania chorego , którego stopa lub staw skokowy uwięzły w pułapce (np. pomiędzy torami kolejowymi)

PROTEZY PTB : A. modularna z urządzeniem regulującym . B,C konwencjonalna , widok zewnętrzny i przekrój

Amputacje przez kolanowe są wykonywane bardzo rzadko , większość chirurgów nie ma do nich przekonania. Głównym powodem są trudności w protezowaniu , oraz brzydki wygląd kikuta. Odjęcie przez kolanowe jest jednak na pewno lepszym rozwiązaniem niż każdy rodzaj amputacji nad kolanowej Głównym przeciwwskazaniem do wykonania odjęcia przez kolanowego są przykurcze zgięciowe w stawach biodrowych.

Wyłuszczenie w stawie kolanowym

Amputacje ponad stawem kolanowym

Amputacja w obrębie uda stanowi prawdopodobnie najczęstsze odjęcie w obrębie kończyny dolnej i często jest wykonywane nieprawidłowo. Niestety zabieg amputacji jest na liście wykonywanych zabiegów najmniej chętnie wykonywanym zabiegiem przez chirurgów. Powierza się go zatem młodym i niedoświadczonym kolegom. Amputacje przez nich wykonywane często przypominają odjęcia gilotynowe , z zakryciem kości jedynie cienką warstwą skóry. Na szczycie stwierdza się wystawanie kości , często z przerośnięta blizną , przy czym skóra jest słabo ukrwiona , chłodna i zasiniona.

Obkurczenie się mięśni doprowadza często do powstania stożkowatego kikuta , który przed laty był dobrze widziany przez protetyków (dawał się łatwo wpasować w lej protezy , na zasadzie korka). Naturalnie taki kikut daleki jest od ideału. Pokryte cienką skóra kikut kości często przemieszcza się do boku i skóra poddawana jest nadmiernym naciskom na zewnętrznej ścianie protezy. W wyniku czego dochodzi do bólu , a w dalszym ciągu do powstania owrzodzeń i odleżyn na szczycie kikuta i boku kikuta.

Skóra z powodu przyrośnięcia do kości jest nadmiernie pościągana i ściskana w czasie chodzenia , co doprowadza w konsekwencji do jej uszkodzeń , dających bolesne , podłużne pęknięcia na szczycie kikuta. Brak przeciwdziałania pracy mięśni odwodzicieli i zginaczy doprowadza przykurczów zgięciowo – odwiedzeniowych w stawie biodrowym. Taki przykurcz utrudnia zaprotezowanie chorego i poważnie zaburza chód. Nadmierne obciążanie i tarcie przyśrodkowej powierzchni uda powoduje powstanie bolesnych modzeli , a także stanów zapalnych skóry. Skrócenie dżwigni kikuta oraz obkurczenie mięśni osłabiają siłę kończyny .W takiej sytuacji używanie protezy staje się niemożliwe.

W zabiegach wykonywanych współcześnie dążymy do wytworzenia kikuta mioplastycznego . Za twórców tej techniki uważa się DEDERICHA i ERTLA ,którzy jako pierwsi zaobserwowali złe wyniki amputacji u ofiar II wojny światowej. Opisane przez nich kikuty mioplastyczne poza oczywistymi zaletami ,rzadziej powodują bóle fantomowe. Uważa się , że jedną z przyczyn tych bóli jest zastój żylny , niedokrwienie i niedotlenienie tkanek ; wytworzenie dobrze ukrwionego kikuta powoduje ustąpienie tych dolegliwości.

Amputacje w połowie uda – struktury tkankowe

Głównym wyznacznikiem sposobu odjęcia kończyny ponad stawem kolanowym jest przestrzeń potrzebna na zamocowanie mechanizmu stawu kolanowego. Ponieważ mechanizm ten zajmuje około 11cm ,kość udową przecina się na wysokości ok. 13cm , mierząc od szpary stawu kolanowego. Wytwarza się dwa płaty skórno-powięziowe, równej długości, blizna wypada na szczycie kikuta. W pierwszej fazie zabiegu płaty pozostawiamy długie , aby można je było dopasować , dla uzyskania młotkowatego kształtu kikuta .Płaty definitywnie dopasowujemy pod koniec zabiegu.

Mięśnie wypreparowuje się w 4 oddzielne grupy. Prostowniki i zginacze są łatwe do odnalezienia i opracowania. Mm. przywodzące udo stanowią o wiele mniejszą masę , odwodziciele składają się właściwie tylko z pasma biodrowo-piszczelowego ( na tym poziomie). Wszystkie wymienione grupy mięśni trzeba zamarkować na poziomie zamierzonego odjęcia kości , by następnie można je było zeszyć pod właściwym fizjologicznie napięciem. Wszystkie mięśnie przecina się obwodowo i rozczepia na 4 wymienione grupy , do poziomu przecięcia kości. Naczynia krwionośne podwiązujemy wysoko ponad miejscem amputacji. Tętnicę oddziela się odżyły udowej i podwiązuje podwójnie. Nerw kulszowy lekko pociąga się obwodowo i przecina się na takim poziomie , by uległ wciągnięciu w głąb rany.

W celu uniknięcia powstania nerwiaka , staramy się tak zaopatrzyć nerw , aby uniknąć możliwość wciągnięcia go w bliznę.

Najpierw zeszywa się przywodziciele i odwodziciele, czyniąc z tych mięśni mankiet, z którego nie może wysunąć się kikut kości .Mięśnie należy też przyszyć do okostnej, pokrywającej kikut. W dalszej kolejności zeszywa się prostowniki ze zginaczami ( po uprzednim wyborze ich napięcia ).Ścięgno mięśnia czworogłowego zeszywa się nad kikutem kości ze ścięgnem mm. Podkolanowych. Powięż zeszywa się jako warstwę osobną. Na koniec szyjemy tkankę podskórną , zawsze należy złożyć drenaż podciśnieniowy.

Na ranę zakładamy opatrunek typu kokon, wzmocniony lekkim gipsem , lub opaski z bandaża elastycznego. Szwy utrzymujemy przez 14 dni. Pamiętamy o przestrzeganiu reżimu rehabilitacji przed i pooperacyjnej.

Wyłuszczenie w stawie biodrowym

Wyłuszczenie w stawie biodrowym stanowi amputację , w której kończynę dolną oddziela się poniżej obręczy miednicy. W czasie zabiegu odcina się wszystkie mięśnie zawiadujące kończyną dolną , a więc nie ma mowy o jakiejkolwiek funkcji , ale w przeciwieństwie do amputacji przezmiednicznej pozostaje stabilny szkielet kości miednicy , zdolny do przenoszenia masy ciała przez guz kulszowy i ścianę miednicy. Dobrze dopasowany lej protezy obejmujący całą miednicę umożliwia dość silne i w miarę precyzyjne ruchy protezą .

Należy jednak zaznaczyć , że proteza zachowuje jedynie ok.15st. ruchów zgięcia i wyprostu w sztucznym stawie biodrowym. Oś tych ruchów umiejscowiona jest od przodu , przez co umożliwia choremu siadanie po odblokowaniu stawu ; zgięcie możliwe jest do 90st. Dokładne zawiadywanie protezą możliwe jest dzięki kołyszącym ruchom miednicy , a to umożliwia ruchy w stawach skokowym i kolanowym.

Proteza typu przechylnego musi być zazwyczaj kontrolowana za pomocą pasów barkowych , utrzymujących ją w dokładnym styku z miednicą , prostowanie zaś stawu jest przenoszone przez specjalny przełącznik umieszczony od tyłu od osi stawu biodrowego.

Struktury tkankowe przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym

Wyłuszczenie w stawie biodrowym obejmuje przecięcie wszystkich struktur biegnących od miednicy do kończyny dolnej , oraz tkanek przyczepiających się na zewnątrz kośćca miednicy .Przecina się nerw kulszowy , nerw zasłonowy i udowy. Oprócz dużych naczyń udowych konieczne jest podwiązanie gałęzi zasłonowej oraz tętnic pośladkowych – górnej i dolnej. Od przodu przecina się następujące mięśnie : grzebieniowy , lędżwiowy większy , krawiecki , napinacz powięzi szerokiej i prosty uda; od strony przyśrodkowej – smukły , przywodziciel długi ,wielki i krótki.

Od tyłu odcina się od guza kulszowego długie zginacze podudzia –m. półścięgnisty , m. półbłóniasty i m. dwugłowy uda. Cięcie tylne pozwala przeciąć : m. pośladkowy większy , średni i mały wraz z gruszkowatym , zasłaniaczem wewnętrznym, oraz mięśnie bliżniacze – górny i dolny . Przecina się też m. zasłaniacz zewnętrzny i czworoboczny uda. Następnie otwiera się torebkę stawową i przecina się więzadło obłe w celu skręcenia kończyny na zewnątrz i wywichnięcia ze stawu głowy kości udowej.

Po opanowaniu krwawienia i dopasowaniu płatów zeszywa się jedynie skórę , po uprzednim założeniu drenażu podciśnieniowego za pomocą 2 drenów , z których jeden sięga do panewki .

Dreny usuwamy po 48 godzinach. Szwy po 10 – 12 dniach. Z uwagi na bliskość odbytnicy , co stwarza możliwość zakażenia rany , obowiązkowo , podajemy osłonowo antybiotyk.( miejscowo i ogólnie). Opatrunek uciskowy ma za zadanie przyleganie płatów do podłoża.

Amputacja przezmiedniczna - (hemipelvectomia)

Amputacja wykonywana niezwykle rzadko ,najczęściej przez wyspecjalizowane ośrodki kliniczne. Polega na odjęciu kończyny dolnej wraz ze stawem biodrowym oraz odpowiadającą mu połową miednicy. Brak połowy miednicy po tej operacji sprawia olbrzymie kłopoty w zaprotezowaniu. Rzecz polega na tym , że masa ciała przenoszona jest przez tkanki miękkie na kość krzyżową ,przeciwległy guz kulszowy oraz – w niewielkim stopniu – przez narządy jamy brzusznej , a przez to przez klatkę piersiową .Wszystko to wymaga styku dużej powierzchni ciała z protezą w rzeczywistości całego egzoszkieletu miednicy , na którym osadzona zostaje proteza.

Kształt kosza miednicznego , inaczej leja egzoszkieletowego , określany jest przez potrzebę przyjmowania pozycji siedzącej . Wyprost stawu biodrowego jest ograniczony w celu umożliwienia ruchów miednicy inicjującej wahnięcie protezy do przodu . Ani kolano , ani staw skokowy nie mają ruchu zgięcia, zaś jedyny napęd całej sztucznej kończyny pochodzi z ruchów miednicy. Odblokowanie stawu kolanowego oraz ograniczone zgięcie w stawie biodrowym umożliwiają przyjęcie pozycji siedzącej. Na tej zasadzie działa zarówno proteza kanadyjska , jak i proteza typu przechylanej półki. W protezie kanadyjskiej wyprost stawu biodrowego jest ograniczony przez pasek przedni , podczas gdy w protezie typu przechylanej półki istnieje mechaniczna bariera blokująca wyprost poza osią zawiasu biodrowego.