Ćw. 1 (1.10)

Aseptyka i antyseptyka

-czynniki prowadzące do zarażenia: drobnoustroje, środowisko, niewydolność ochrony organizmu

Aseptyka - niedopuszczanie do zanieczyszczenia lub zakarzenia drobnoustrojami danego określonego środowiska, miejsca, materiału, sprzętu, przedmiotu

Postępowania aseptyczne:

- izolacja chorych

- zabezpieczenie zurzytych materiałów biologicznie aktywnych

- poduszki i materace z pianki poliuretanowej

- odkładanie narzędzi chirurgicznych w specjalnych pojemnikach ze środkiem dezynf. do momentu sterylizacji

- mycie rąk personelu

- stosowanie rękawiczek jednorazowych

- wentylacja laminarna w salach operacyjnych

wentylacja zwykła - 20-25 wymieszań/h

wen. laminarna - 200-300 wym./h

brak wentylacj - 8-12 wym./h

Flora bakteryjna skóry:

- stała - głębsza warstwa naskórka

- przejściowa - wymienialna, z kontaktu, z warstwy głębszej

- flora bak. powietrza - z łusek skórnych, z dróg oddechowych, z włókien

Skóra czlowieka:

- 10^8 łusek

- na łusce 4-12 żywych bakterii

- 90% bakterii w powietrzu pochodzi z łusek

- więcej łusek ma skóra wilgotna z wypryskami

Mycie higieniczne rąk

Przygotowanie pacjenta:

- kompiel antyseptyczna

- golenie włosów

- antyseptyka błon śluzowych

- antyseptyka ran otwartych, owrzodzeń, oparzeń, inne

Antyseptyka - niszczenie drobnoustrojów na skórze, błonach śluzowych, w zakarzonych miejscach urzywając środków chemicznych

Jod w antyseptyce:

- dawno odkryta dzialanie antyseptyczne

- jodofory

- jod ma szerokie dzialanie bakteriobójcze

- urzywany do: bakterii tlenowych, beztlenowych, spor, zarodników, form wegetatywnych, grzybów, wirusów, pasorzytów

- wodny roztwór 1% jodu w 2% jodku potasu (płyn Lugola)

*hibitan (0,5% roztwór w 70% etanolu lub wodzie)

*3% kwas borowy

*sole ze zewiązkami srebra

*woda utleniona

Alkohole w antyseptyce:

- denaturacja białka ściany komórkowej drobnoustrojów oraz enzymów biorących udział w metab. komorki

- hamuje sporulacje, kiełkowanie przetrwalników drobnoustrojów

* niska miejscowa toksyczność

* rozpuszczalne w wodzie

* brak działania uczulającego

* brak barwy

* wlaściwości myjące - niskie napięcie powierzchniowe, rozpuszczają tłuszcze

* łatwo dostępne

* tanie

Stosowane alkohole:

- alkohole o krotkim lańcuchu węglowym

- a. etylowy

- a. izopropylowy

- a. n-propylowy

- a. benzylowy (jedyny aromatyczny) zwiększa działanie bakteriobójcze

Etanol: 10% - bakteriostatyczne, od 30% bakteriobujcze, max bakterobójcze 60-80%

Izopropanol: 50-70% działanie bakteriobójcze

N-propanol - optymalne działanie bakterobójcze 40-60%

70% alk. izopropanowy z dodatkiem 2% glukonianu chorheksydyny - działa natychmiast i ma dzialanie przedłużone)

80% etanol z 0,2% kw. nadoctowego - szerokie działanie bakteriobójcze, działa rownież przeciwko wirusom (oslonkowym)

Aseptyka:

*sterylizacja - wyjaławianie - zniszczenie drobnoustrojów zarowno w postaci wegetatywnej jak i zarodników

*odkażanie - dezynfekcja - zniszczenie wegetatywnych form drobnoustrojów

- narzędzia chirurgiczne - całkowita jałowość

- narzędzia lekarskie do kontaktu z błonami śluzowymi

- narzędzia lekarskie do kontaktu ze skórą - wolne od gronkowca, pałeczek jelitowych, pałeczek ropy błękitnej, prądków gruźlicy, wirusów

Sterylizacja:

*wrzenie lub spalanie - odpady szpitalne

*sterylizacja suchym powietrzem (cieplarki)

*ster. wilgotnym powietrzem (autoklawa)

Sterylizacja ciepłym powietrzem:

- gorące pow. 160-200C przez 15-60min.

- do narzędzi metalowych,szklanych, porcelanowych, parafiny, olei???

- skuteczność zależy od przenikania ciepła (wymuszony obieg, luźne rozlożenie materiału) (czas przenikania, czas utrzymywania)

Sterylizacja wilgotnym powietrzem:

- para wodna w temp. 121 lub 134C pod ciśnieniem 1 do 2 atm. (wzrost o 1 atm. obniża temp. wrzenia o 10C)

- do: narzędzi metalowych, szklanych, porcelanowych, gumowych, włókien roślinnych, bielizny chirurgicznej, nici, materiałów opatrunkowych, tworzywa sztuczne

Sterylizacja promieniami jonizującymi 25tyś G - skala przemysłowa (przedmioty jednorazowe)

Sterylizacja gazowa tlenkiem etylenu:

- zimna sterylizacja 40-50C

- narzędzia, apaatura medyczna z metalu i tworzyw sztucznych, urządzenia optyczne i klejone, urządzenia elektryczne

- długotrwałe przewietrzanie sprzętu po wyjaławianiu

*komory parowoformaldehydowe - narzędzia chirurgiczne, bielizna, pościel, części aparatury

*roztwory chemiczne

*sączenie - do otrzymywania roztworów zawierających witaminy lub preparat biologiczny

Dezynfekcja:

*gotowanie w 100C przez 10-20min - nie niszczy zarodników bakterii i wirusa żółtaczki

*dezynfekcja parą wodną - naczynia, pojemniki (para pod normalnym ciśnieniem)

*tyndalizacja - do oczyszczania podłoży bakteryjnych

*dezynfekcja parą wodną w 0,5atm. - pościel, bielizna

*dezynfekcja promieniami nadfioletowymi - 2400-2800A - odkażanie powietrza w salach operacyjnych i opatrunkowych

Dezynfekcja chemiczna:

- alkohole: 60% do sybkiej dezynf. 96% - sterylizacja

- aldehydy - aldehyd glutarowy - roztwór 2% o ph 7,5-8,5 - sterylizuje

- związki chloru (podchloryn sodu, chloroamina)

- związki jodu

- związki fenolowe

- czwartorzędowe zasady amonowe

- kwas nadoctowy

- terralin

Ćw. 2 (8.10)

“Mała chirurgia” iniekcje, cewnikowanie, zgłębnikowanie

cewnik - delikatna rurka którą można wprowadzić do organizmu (pęcherza moczowego, żył, dróg żółciowych) celem utworzenia dostępu do wnętrza i na zewnątrz. Szczegulną odmianą cewnika jest dren i zgłębnik (sonda)

Dreny

- zapewniają komunikacje po między wnętrzem org. a środowiskiem zew.

- wymaga zamocowania i zabezpieczenia przy pomocy szwu, opatrunku lub przylepca

- może stanowić wrota zakażenia

Cele drenażu

- odprowadzenie patologicznych treści płynnych z ustroju

- wyrównanie ciśnienia

- odbarczanie gazów

- płukanie jam ciala

- ewakuacja treści ropnej

- podanie leków

- karmienie chorego

Najczęściej urzywane dreny

* dren Redona

- dren połączony z butelką plastikową lub szklaną (wymieniany codziennie co 12h lub w przypadku napełnienia do połowy lub kiedy ssie)

- jest założony pod skórą, wzdłuż rany pooperacyjnej z licznymi otworami na calej długości ranny (przyszyty do skóry)

- działa na zasadzie próżni (?)

* dren Penrosa

- z tworzywa sztucznego

- założony w obszarze rany, leży w jamie otrzewnej miedzy narządami

- przyszywany do skóry

- koniec odprowadzony jest do worka lub w opatrunek

* cewnik z tworzywa sztucznego z prowadnicą do drenażu przezskórnego lub igłą typu Trokar

- cewnik ten posiada różne rozmiary i długość

- wykorzystywany do nakłuć jamy otrzewnej

- zamocowany przez przyszycie lub przyepcem

- koniec odprowadzany do naczynia zbiorczego z podziałką

* dren Kehra

- z gumy, w kształcie litery T

- do drenażu przetok i drog żółciowych

- przyszywany do skóry

- koniec odprowadzony do worka do zbiórki moczu, …

* krótkie kaniule typu venflon

- z tworzywa sztucznego

- zalety: mała trałmatyzacja naczynia, możliwość długiego trzymania bez konieczności unieruchomienia chorego

- umorzliwia wykonywanie wlewów dożylnych, podawania leków

Cewnikowanie pęcherza

* wskazania

- retencja moczu

- pozyskanie moczu pęcherzowego

- nietrzymanie moczu

- przygotowanie pooperacyjne

- pomiar diurezy godzinowej

- pomiar moczu zalegającego

- różnicujące, czynnościowe próby nerkowe

- bilans plynów

- przepłukiwanie

- wlewki lecznicze

- w celach leczniczych cew. jest potrzebne w przypadku mikcji lub zatrzymania moczu

* przeciwwskazania

- urazowe uszkodzenia cewki moczowej, obiawiające się krwawieniem z cew. moczowej, uraz krocz, miednicy

- krwiak okolicy krocza

Rodzaje cewnikow

- produkuje się z różnych materialów (mas poliuretanowych, lateksu i sylikonu)

- sylikonowe lub pokryte jego warstwą służą do długotrwałego utrzymywania w pęcheżu - nie powodują uczuleń

- często obserwuje sie uczulenie na leteks

* cewka Nelatona

- jeden, boczny otwór

- często wykorzystywany

- zarówno przy jednorazowym cew., jak i przy długotrwałym utrzymywaniu (wtedy trzeba umocować)

* cew. Coveliere’a

- prosty z otworem na końcu

- cew. ten lepiej niż inne umożliwia odprowadzenie moczu

- służy do odprowadzania moczu z pęcherza przez okres kilku dni w przypadku krwawienia z pęcheża, wymagającego plukania pęcheża

* cew. Tiemana

- zagięta końcówka

- używany do cew. chłopców, gdy inne cewnikowanie jest niemożliwe

* cew Malecota i Pezzera - służą do zabezpieczania prawidłowego przepływu moczu u chorych po operacjach

* cew Foleya

- najwygodniejszy, samopodtrzymujący się, do długotrwalego drenażu

- z lateksu lub sylikonu

- balonik wypelniony jałowym plynem (nie NaCl) umożliwaia samopodtrzymywanie się sew.

Przygotowanie pacjenta

- (...)

Wykonywanie

- chirurg w jałowych rękawiczkach

- chory rozchyla nogi

- nawilżenie koncówki cew., nadanie poślizgu

- wprowadzenie (opór przy zwieraczu)

- powinien pojawić sie mocz

Iniekcja - wprowadzenie roztworu (najczęściej leku) do tkanki za pomocą strzykawki z igłą (podskórne, śródskórne, domięśniowe, dożylne)

* podskórne

- w ramię, brzuch, udo lub okolicę łopatki

- max 2ml

- pod kątem 45-90 w wzgórek skórny

- insuliny, heparyny drobnocząsteczkowe

- pacjent sam może wykonywać

* śródskórne

- max 0,1ml

- kąt 5-10

- grzbietowa część przedramienia

- w testach alergologicznych

* domięśniowe

- w duże, bogato unaczynione mięśnie

- pośladkowy wielki, czworogłowy uda, trójglowy ramienia

- max 20ml

- kąt 90 po naciągnięciu skóry

- aspiracja

- pozwala wprowadzic różne rodzaje leków

* dożylne

- okolice zgięcia lokciowego, nadgarstek, grzbiet dłoni, grzbiet stopy

- nie ma max

- w światło żyły i wolno wprowadzać lek

- najczęściej stosuje się venflon

Powikłania w przypadku iniekcji

- wprowadzenie drobnoustrojów

- wprowadzenie leku do krwi w wkłuciu domięśniowym

- wprowadzenie leku w tk. tłuszczową

- uszkodzenie nerwu kulszowego

- wprowadzenie powietrza - zator powietrzny

Zglębnikowanie żolądka

- w celu pobrania i zbadania soku żolądkowego

- przez usta lub nos

- material pobrany można poddać analizie biochemicznej, cytologicznej oraz bakteriologicznej

Czemu służy

- ocena czynności wydzielniczej

- o badaniu określa się

* podstawowe wydzielanie kw. solnego - BAO

- max i szczytowe wydzielanie kw. sonego - MAO i PAO

- MAO i PAO ocenia się po wsztrzyknięciu substancji pobudzającej czynność wydzielniczą

Wskazania

- choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy oporna na terapie lekami

- ocena skuteczności zabiegów chirurgicznych przy leczeniu choroby wrzodowej

- diagnostyka zatruć drogą doustną (z wyjątkiem zatrucia środkiem żernym)

Badanie poprzedza: badanie gastroskopowe, badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego

Czas badania - ok. 2,5h

Sposób - pacjent naczczo, na 48h przed zabiegiem nie może przyjmować leków, badanie przy znieczuleniu miejscowym

Etapy badania

- znieczulenie gardła areozolem

- wprowadzenie zgłębnika

- po oprórznieniu żołądka z treści bada się sok trawienny produkowany w ciągu godziny, BAO

- wstrzykuje się substancje pobudzającą wycielanie, mierzy się MAO i PAO

Ćwiczenia 3 (15.10)

Zakażenia szpitalne w chirurgi:

- zakażenie związane z pobytem w szpitalu, wtorne do podstawowego stanu pacjenta

- dotyczy zarówno pacjenta jak i personelu

- zakażenie uznaje się za zakażenie szpitalne jeśli nastąpiło 48-72h od przyjęcia lub wypisania

* za zakażenie rany operacyjnej uznaje się zakażenie które wystąpiło w miesiąc po zabiegu (w przypadku wszczepienia implantu - 1 rok)

Egzogenne - związane z drobnoustrojami szpitalnymi

Endogenne - flora bakteryjna pacjenta

Źródła zakażenia:

* sami pacjenci - eliminacja potencjalnych źródeł zakażenia

- zak nosogardzieli - maść z antybiotykiem do nosa

- zatoki - usunięcie zbiorników ropnych z kiści sitowych

- zak migdalków

- ropne procesy zębow i przyzębia - likwidacja ropni i zbiorników ropnych z zatok szczękowych

- zak skóry (trądzik, zak potowek, zak wypryski, alergie)

- zmiany grzybicze

* personel bloku operacyjnego

- ręce chirurga 30-40% zakażeń np uszkodzone rękawiczki

- zak związane z ruchem personelu i sprzętu, już od pierwszych minut operacji

- czas zabiegu ponad 2h

Czynniki zwiększające ryzyko

1. zły stan chorego

- niewydolność krążenia

- niewydolność oddychania

- podeszly wiek

- urazy wielonarządowe/wielomiejscowe

- hipowolemia

- hipotermia

2. wrodzone/nabyte obniżenie odporności

3. nowotwory

4. choroby współistniejące

- cukrzyca

- mocznica

- zmiany niedokrwienne

- choroby ukladowe

5. choroba gruczołów dokrewnych

6. duży ubytek krwi

7. dlugi czas zabiegu

8. niestaranna technika operacyjna (pozostawienie martwych tkanek w jamach ciala itp)

9. stosowanie drenów łączących środowisko zew i jamy ciała

- gronkowiec źłocisty (bakteryjne zapalenie wsierdzia, zakażenie ran chirurgicznych, stan zapalny otrzewnej)

- enterokoki

- paciorkowce ropne

- pałeczki Gram - ujemne

- pałeczki ropy błękitnej

Profilaktyka zakażeń w chirurgii

- profilaktyczne nasycenie tkanek lekiem przeciwbakteryjnym przed operacją

- bardzo ważna profilaktyka w operacjach przewodu pokarmowego i zabiegach kardiologicznych

- ważna przy zakladaniu implantów

Antybiotyki podaje się po to by:

- zamniejszyć ryzyko zakażenia bakteryjnego ze skóry i błon śluzowych

- zmniejszyć ryzyko zarażenia ze stref brudnych

* cala profilaktyka ogranicza się do 24h a nawet 1 dawki antybiotyku

- podanie antybiotyku po przyjąciu pacjenta na blok operacyjny, powtóżenie po 3-4h od rozpoczęcia operacji

Leki stosowane

- doustne

- domięśniowe

- doodbytniczo

- miejscowo

- często podawany w jednorazowej iniekcji dożylnej lub krótkim wlewie dożylnym