Łopacińska Anna nr albumu 119

Przewlekła obturacyjna choroba płuc.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest to zespół chorobowy charakteryzujący się postępującym i niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Ograniczenie to związane jest najczęściej z nieprawidłową odpowiedzią zapalną ze strony układu oddechowego na szkodliwe pyły i substancje z jakimi chory ma do czynienia w ciągu swojego życia. Najczęstszą przyczyną przewlekłej obturacyjnej choroby płuc jest narażenie na dym tytoniowy, ale inne czynniki, takie jak substancje drażniące z powietrza oraz stany wrodzone, na przykład niedobór alfa1-antytrypsyny również mogą doprowadzić do rozwinięcia się choroby. Jest ona częstą przyczyną zgonów. Objawy są niespecyficzne, dominuje duszność. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania spirometrycznego. Leczenie ma charakter objawowy. POChP jest chorobą nieuleczalną, a wszelkie działania lekarskie mają na celu spowolnienie procesu chorobowego i poprawę komfortu życia pacjenta.

Epidemiologia

Dane na temat częstości występowania POChP są niedoszacowane, głównie w związku z nierozpoznawaniem wczesnych stadiów choroby, a także stosowaniem różnych kryteriów diagnostycznych i metod określania chorobowości. Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono, że około 1/4 osób w wieku powyżej 40 lat ma ograniczenia przepływu w drogach oddechowych mogące odpowiadać I stadium POChP.

U palaczy tytoniu przewlekła obturacyjna choroba płuc występuje znacznie częściej niż w populacji osób niepalących. Częściej chorują również osoby po 40 roku życia oraz mężczyźni.

Światowa Organizacja Zdrowia określa liczbę chorych na POChP na 210 mln w skali światowej. W 2005 roku zmarło z tego powodu 3 mln osób. WHO przewiduje, że POChP w 2030 roku stanie się 4. przyczyną zgonów na świecie.

Patogeneza

Do najlepiej udokumentowanych czynników ryzyka wystąpienia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc należy palenie tytoniu. Ryzyko jest zależne od dawki, im większe narażenie, tym większa częstość występowania POChP. Z uwagi na to, że nie u wszystkich palaczy tytoniu rozwija się klinicznie jawna POChP, postuluje się współistniejący udział czynników genetycznych, które mogą modyfikować odpowiedź organizmu na szkodliwe substancje. Zwiększone ryzyko wystąpienia POChP może również warunkować bierne palenie tytoniu. Wśród innych wziewnych czynników ryzyka wymienia się również narażenie zawodowe na pyły przemysłowe i substancje chemiczne. Szacuje się, że wyżej wymienione czynniki odpowiadają za 10-20% przypadków rozwoju POChP. Pojawiają się doniesienia mówiące o autoimmunologicznym składniku, który odgrywa rolę w POChP. Potwierdzeniem teorii jest obecność autoreaktywnych limfocytów T i autoprzeciwciał. Dodatkowo u wielu osób, które rzuciły palenie, nadal zachodzą przewlekłe procesy zapalne powodujące nieadekwatną do wieku, postępującą utratę czynności płuc. Czynniki genetyczne mają również istotny wpływ na rozwój POChP. Jest to zależność wielogenowa. Stosunkowo najlepiej udokumentowany jest wpływ wrodzonego niedoboru α₁-antytrypsyny. U osób dotkniętych tym schorzeniem rozwija się rozedma, która z biegiem czasu doprowadza do upośledzenia czynności płuc. Inne dysfunkcje genowe opisywane w badaniach dotyczą zaburzeń w obrębie genów kodujących TGF-β₁, mikrosomalną hydrolazę epoksydową typu 1 (mEPHX1) oraz TNF-α. Zaobserwowano również zwiększone narażenie na POChP u rodzeństwa palaczy papierosów chorujących na ciężką obturacyjną chorobę płuc, co może dowodzić wpływu czynników genetycznych.

Wśród innych czynników ryzyka wymienia się:

• Zaburzenia rozwoju płuc w okresie płodowym oraz ich wzrostu po urodzeniu i w dzieciństwie, które mogą prowadzić do następstw w wieku późniejszym i odpowiadać za zwiększone ryzyko wystąpienia POChP.

• Stres oksydacyjny zaistniały w chwili zaburzenia równowagi pomiędzy czynnikami antyoksydacyjnymi a substancjami utleniającymi. Powoduje on zarówno bezpośrednie uszkodzenie płuc, jak i pośrednie, poprzez aktywację mechanizmów zapalnych.

• Uważa się, że kwestia płci determinuje większą częstość zachorowań, niemniej niektóre badania dowodzą większej podatności kobiet na działanie dymu tytoniowego, a przez to na rozwój POChP.

• Częste infekcje, zarówno bakteryjne, jak i wirusowe w wieku dziecięcym, mogą prowadzić do rozwoju POChP, zaś w przypadku rozwiniętego obrazu POChP, mogą sprzyjać występowaniu zaostrzeń.

Objawy

Do głównych objawów POChP należy duszność występująca przez kilka miesięcy, a nawet lat. Początkowo jest obecna tylko przy większym wysiłku, w miarę postępu choroby narasta, występując w spoczynku, utrudniając normalne funkcjonowanie. Mogą jej towarzyszyć świszczący oddech, uczucie ciasnoty w klatce piersiowej oraz uporczywy, produktywny lub bezproduktywny kaszel. Kaszel ma charakter przewlekły. Jest jednym z pierwszych objawów POChP, zwłaszcza u palaczy tytoniu.

Plwocina może zawierać krew (krwioplucie) i ulegać zagęszczaniu zwykle w wyniku uszkodzenia naczyń krwionośnych w drogach oddechowych. Odkrztuszanie dużej ilości plwociny może świadczyć o obecności rozstrzeni oskrzeli. Z kolei duża ilość ropnej wydzieliny może być pierwszym objawem rozpoczynającego się zaostrzenia. Zaawansowana POChP może prowadzić do sinicy spowodowanej spadkiem saturacji (obniżenie wysycenia hemoglobiny tlenem). W bardzo zaawansowanych przypadkach POChP może prowadzić do rozwinięcia się serca płucnego z powodu wzmożonej pracy, jaką musi wykonać serce, aby pokonać zwiększony opór łożyska płucnego.Do innych objawów zalicza się przyspieszenie oddechu i świsty słyszalne w osłuchiwaniu stetoskopem, a także obniżenie tolerancji wysiłku. W zaawansowanych postaciach może występować również spadek masy ciała, jadłowstręt, omdlenia w trakcie napadów kaszlu, depresja.

W badaniu fizykalnym można stwierdzić wspomnianą wyżej sinicę oraz świsty nad polami płucnymi (świadczące o obturacji w drzewie oskrzelowym). Do innych zjawisk osłuchowych mogących występować w przebiegu POChP należą: ściszenie szmeru pęcherzykowego (obecność rozedmy) oraz trzeszczenia w fazie wdechowej. Często nie można wysłuchać tonów serca. Widoczna jest nieprawidłowa budowa ścian klatki piersiowej, chory często oddycha przez "zasznurowane usta", widoczna jest praca dodatkowych mięśni oddechowych, wokół kostek mogą występować obrzęki świadczące o niewydolności prawokomorowej serca. Opisywany jest także objaw polegający na zasinieniu skóry w okolicy górnej części mostka, które niekiedy sprawia wrażenie opalenizny z obecnością "gęsiej skórki" .

Przewlekła obturacyjna choroba płuc ma charakter nieodwracalny i postępujący (zwłaszcza przy ciągłym narażeniu na czynniki szkodliwe). Rozpoznanej już POChP nie da się wyleczyć, niemniej poprzez odpowiednie leczenie i ograniczenie narażenia na niekorzystne czynniki można spowolnić postęp choroby, a także poprawić komfort życia pacjenta. Przewlekła tlenoterapia zwiększa przeżywalność u osób z niewydolnością oddechową, natomiast nie istnieją badania potwierdzające wzrost przeżywalności u osób z POChP po zastosowaniu innego leczenia – ma ono wyłącznie charakter objawowy.

Definicja przewlekłej obturacyjnej choroby płuc wg Jana Zielińskiego, Doroty Góreckiej i Pawła Śliwińskiego.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest przewlekłą chorobą charakteryzującą się trwałym upośledzeniem drożności oskrzeli. Jest ona postępująca, raczej nie odwracalna i występuje u osób mających kliniczne objawy przewlekłego zapalenia oskrzeli i/lub rozedmę płuc.

W leczeniu POChP celem stosowanych zabiegów takich jak fizykoterapia, kinezyterapia i masaż jest przede wszystkim :

-udrożnienie oskrzeli

-oczyszczenie dróg oddechowych

-rozprężenie tkanki płucnej

-poprawa wentylacji płuc

-poprawa wymiany gazowej.

Fizykoterapia

Stosuje się inhalacje, promieniowanie podczerwone i nadfioletowe, diatermie krótko i długo falową, magnetoterapię, zabiegi wodne.

Kinezyterapia

Stosuje się:

-ćwiczenia oddechowe,

-ćwiczenia zmierzające do rozluźnienia mięśni międzyżebrowych i uelastycznienia klatki piersiowej

-ćwiczenia ogólnousprawniające

Masaż

Przeciwwskazania

-ostre stany zapalne

-choroby zakaźne

-choroby nowotworowe

-krwawienia i krwotoki

W chorobach płuc takich jak przewlekła obturacyjna choroba płuc masaż wpływa na poprawę sprężystości klatki piersiowej oraz na ukrwienie i uelastycznienie miąższu tkanki płucnej. Celem masażu jest także ułatwienie oddychania i oczyszczenia dróg oddechowych.

Masaż klasyczny jest stosowany w lżejszych przypadkach. Wykonujemy masaż rozluźniający napięcia mięśniowe w obrębie grzbietu i klatki piersiowej. W masażu stosujemy: głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne i delikatne roztrząsanie. Jeżeli wydolność chorego się poprawia, można dołączyć oklepywania i wibrację klatki piersiowej. Przy dalszej poprawie stanu zdrowia można dołączyć chwyt sprężynowania klatki piersiowej.

Masaż segmentalny jest w stanie usunąć stany kurczowe mięśni międzyżebrowych i oddechowych i przywrócić sprawności ruchową klatki piersiowej, poprawia odżywienie tkanek w obrębie klatki piersiowej przez poprawę krążenia i przyspieszenie resorpcji nacieków i wysięków.

W przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc pod wpływem masażu segmentalnego obserwuje się zwiększenie odksztuszania, rozrzedzenie gęstej plwociny i poprawę swobody oddychania. Rozluźnienie napiętych mięśni oraz stwardnień tkanki łącznej usuwa podrażnienia kaszlowe. Wzmożone napięcie mięśni powoduje uogólnione zesztywnienie klatki piersiowej. Po usunięciu tych stanów można wprowadzić gimnastykę oddechową. Wynik leczenia uzależniony jest od zmian łącznotkankowych w płucach i jest on znacznie lepszy w przypadkach świeżych.

Chwyt sprężynowania klatki piersiowej wykonujemy dopiero po odzyskaniu elastyczności klatki piersiowej.

Masaż segmentalny wykonujemy w następującej kolejności:

1 wyszukanie stref segmentarnych zmienione chorobowo C3-Th10

2 opracowanie grzbietu

3 wyszukanie i opracowanie punktów maksymalnych, szczególnie w przestrzeniach międzyżebrowych od 6 do 9, wały mięśni czworobocznych, strefa łącznotkankowa poniżej obojczyków

4 opracowanie klatki piersiowej

5 masaż dolnego brzegu klatki piersiowej po stronie lewej

Częstotliwość, intensywność i czas trwania masażu należy dostosować do wydolności sercowo-krążeniowej ogólnej i aktualnej (w chwili masażu). Przeważnie masaż trwa 35-40 minut z częstotliwością 2-3 zabiegów w tygodniu w cyklu terapeutycznym po 20-25 zabiegów z przerwą między cyklami terapeutycznymi –pół czasu trwania cyklu.