WSTRZĄS

Mianem wstrząsu określa się stan niedotlenienia, niewystarczającego odżywienia komórki i usuwania z niej resztek metabolicznych w następstwie załamania się wydolnego przepływu tkankowego.

Wstrząs może być wynikiem:

1. oligowolemii,

2. nadmiernego powiększenia łożyska naczyniowego,

3. niewydolności mięśnia sercowego.

Przyczyny oligowolemii:

1. krwotok →krwawienie zewnętrzne z uszkodzonego dużego naczynia, wewnętrzne do przewodu pokarmowego [ pęknięcie żylaków przełyku, krwawiący wrzód żołądka lub dwunastnicy, szczególnie u osób zażywających NLPZ lub leki przeciwkrzepliwe] do jamy brzusznej [ pęknięcia wątroby , śledziony, krwotoczne zapalenie trzustki, ciąża pozamaciczna], do jam opłucnowych [ pęknięcie płuca, uraz klatki piersiowej], do przestrzeni zaotrzewnowej [ pęknięcie tętniaka aorty lub nerki].

2. utrata płynu pozakomórkowego (sekwestracja) → w świetle przewodu pokarmowego ( niedrożność porażenna), w zapalnie zmienionych tkankach (krwotoczne zapalenie trzustki ), w zmiażdżonych lub rozpadających się tkankach (oparzenia, rabdomioliza ), w jamie otrzewnej ( zapalenie otrzewnej ).

3. utrata wody i elektrolitów: wymioty, biegunka, nadmierna diureza osmotyczna w kwasicy cukrzycowej ketonowej, utrata sodu i wody z moczem w niedoborze gliko- i mineralokortykoidów, poty.

Przyczyny powiększenia łożyska naczyniowego:

1. porażenie warstwy sprężysto - mięśniowej naczyń krwionośnych przez toksyny bakteryjne lub leki.

2. reakcja alergiczna, w wyniku której uwalniają się histamina oraz kininy rozszerzające naczynia krwionośne.

3. przyczyny neurogenne (zapaść odruchowa lub ortostatyczna)

Przyczyny niewydolności mięśnia sercowego:

1. ciężkie uszkodzenie mięśnia sercowego: zawał, ostre stany zapalne pochodzenia zakaźnego, toksyczne uszkodzenie mięśnia sercowego.

2. zaburzenia rytmu pracy serca: częstoskurcz lub bradykardia znacznego stopnia.

3. ciężkie uszkodzenie zastawek: pęknięcie zastawki aorty lub dwudzielnej, pęknięcie przegrody.

4. tamponada serca,

5. zakrzepica w obrębie jamy serca.

6. zator tętnicy płucnej.

7. tętniak rozwarstwiający aorty.

Rodzaje wstrząsu:

1. wstrząs hipowolemiczny,

2. wstrząs septyczny,

3. wstrząs toksyczny,

4. wstrząs kardiogenny,

5. wstrząs anafilaktyczny,

6. wstrząs pochodzenia płucnego,

7. wstrząs neurogenny

Wstrząs staje się przyczyną upośledzenia funkcji wielu narządów i układów. Upośledzenie to jest skutkiem hipoksji (niedotlenienia) prowadzącej do zmiany funkcji para- i endokrynnej śródbłonka naczyniowego, niedostatecznego wytwarzania związków bogatoenergetycznych przez komórki ( co zwiększa przepuszczalność błon komórkowych ) oraz do niedostatecznego oczyszczania tkanek z z produktów końcowej przemiany materii.

Niedokrwienie

1. mózgu - jest przyczyną upośledzenia sprawności umysłowej oraz zaburzeń świadomości,

2. nerek - powoduje wystąpienie ostrej niezapalnej niewydolności nerek, która przejawia się hiperkaliemią, kwasicą metaboliczną, hipokalcemią i hiperfosfatemią oraz hiperurykemią,

3. płuc - jest przyczyną zaburzeń oddechowych dorosłych ( ARDS ),

4. jelit - powoduje wzrost przepuszczalności nabłonka jelitowego oraz przedostawania się do krążenia zwiększonej ilości toksyn pochodzących ze światła przewodu pokarmowego ( są one najczęściej produktem aktywności flory bakteryjnej),

5. wątroby - jest przyczyną upośledzenia procesów detoksykacyjnych, cyklu mocznikowego, syntezy białek i enzymatycznych składników krzepnięcia. Niedostateczna synteza fibrynogenu i enzymatycznych czynników krzepnięcia przez niewydolne hepatocyty jak również krzepnięcie wewnątrznaczyniowe krwi mogą być przyczyną skazy krwotocznej (koagulopatia ze zużycia).

Obraz kliniczny wstrząsu ( zależy przede wszystkim od przyczyny wywołującej oraz od czasu jego trwania). Wspólnymi objawami wszystkich postaci etiologicznych wstrząsu są objawy:

1. krążeniowe - hipotensja, zmniejszenie amplitudy tętna, ciśnienia krwi, tachykardia, bardzo rzadko bradykardia, zapadnięcie żył;

2. psychiczne - stany lękowe, pobudzenie psychomotoryczne, upośledzenie sprawności umysłowej, zaburzenia świadomości;

3. płucne - płytki przyspieszony oddech, sinica;

4. nerkowe - skąpomocz, bezmocz;

5. skórne - blada, zimna i wilgotna skóra, sinica warg i palców rąk i stóp - we wstrząsie septycznym i toksycznym wywołanym toksynami gronkowcowymi i paciorkowcowymi skóra jest zwykle sucha i dobrze ocieplona w pierwszej fazie;

6. ze strony przewodu pokarmowego - wzdęcia, nudności, biegunki.

WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY

Jest to postać wstrząsu spowodowana utratą krwi, osocza lub płynów ustrojowych, lub też sekwestracją płynów ustrojowych.

Obraz kliniczny zależy od wielkości i czasu trwania hipowolemii. Przy zmniejszeniu objętości krwi krążącej o 10 - 20%stwierdza się bladość skóry, niewielką tachykardię do 100/min, zapadanie się żył powierzchownych oraz prawidłowe lub nieco obniżone ciśnienie tętnicze.

Przy zmniejszeniu wolemii o jedną trzecią obserwuje się tachykardię do 120 uderzeń na minutę, małą amplitudę tętna, spadek ciśnienia tętniczego do 90 - 100 mmHg, niepokój motoryczny, bladą skóre pokrytym zimnym potem oraz narastający skąpomocz.

Przy znacznie większej hipowolemii ciśnienie tętnicze jest mniejsze niż 90 mmHg, tachykardia przekracza 120 uderzeń /minutę, chory staje się niekontaktowny, skąpomocz przechodzi w bezmocz.

WSTRZĄS SEPTYCZNY

Jest to postać wstrząsu wywołana zakażeniami bakteriami Gram-ujemnymi lub Gram-dodatnimi, rzadziej wirusami, pasożytami lub grzybami.

Wstrząs septyczny jest reakcją chorego na posocznicę niezależnie od rodzaju powodujących ją bakterii. Sądzi się, że jest spowodowany uwalnianiem nadmiernych ilości cytokin (interleukiny, TNF) i tlenku azotu. Te biologicznie aktywne substancje są przyczyną wazodilatacji z następczym gwałtownym spadkiem ciśnienia tętniczego oraz uszkodzenia śródbłonka naczyniowego. Sprzyja to z jednej strony krzepnięciu krwi, z drugiej zaś zwiększa przepuszczalność dla osocza. Porażenie błony mięśniowej naczyń żylnych przez drobnoustroje jest przyczyną zwiększenia żylnego łożyska naczyniowego nasilającego występującą hipowolemię. Hipowolemia z kolei jest przyczyną niedokrwienia serca, o.u.n., jelit i nerek, zmniejszenia objętości wyrzutowej serca, powstawania kwasicy mleczanowej, nasilającej jeszcze niewydolność serca jako pompy. Ponadto same drobnoustroje mogą uszkodzić kardiomiocyty, nasilając przez to objawy niewydolności krążenia.

W pierwszej fazie wstrząs septyczny ma charakter hiperdynamiczny (skóra sucha, ciepła, opór naczyniowy zmniejszony), przechodząc później w stan hipodynamiczny (skóra zimna, zasiniona, wzrost oporu naczyniowego, spadek objętości wyrzutowej serca, skłonność do wystąpienia DIC, ARDS, ostrej niewydolności nerek).

W obrazie klinicznym dominują objawy zakażenia - gorączka, dreszcze, hiperwentylacji i postępujących zaburzeń świadomości (majaczenie, objawy splątania).

WSTRZĄS TOKSYCZNY

Jest postacią wstrząsu spowodowanego głównie toksyną gronkowca złocistego, rzadziej enterotoksyną B wytwarzaną przez niektóre szczepy Staphylococcus aureus lub egzotoksynami pirogennymi A,B, C wytwarzanymi przez Streptococuus pyogenes.

Każdy stan kliniczny potencjalnie związany z zakażeniem lub kolonizacją gronkowcem lub paciorkowcem (zabiegi chirurgiczne na narządach jamy brzusznej, układu moczowego i zatok przynosowych, zakażenie skóry, rany oparzeniowe, zapalenie szpiku, ukąszenia owadów, okres poporodowy, mechaniczne dopochwowe środki antykoncepcyjne) może być przyczyną wstrząsu toksycznego

Wiodącymi objawami wstrząsu toksycznego są bóle głowy, wymioty, biegunki, podwyższona temperatura ciała powyżej 39°C, wykwity skórne złuszczające się, spadek ciśnienia tętniczego ora objawy niewydolności wielonarządowej.

WSTRZĄS KARDIOGENNY

Jest to postać wstrząsu uwarunkowana zmniejszeniem objętości wyrzutowej lub / i minutowej serca.

Jest on następstwem upośledzenia mechanicznej czynności serca. Może się on rozwinąć u osób wykazujących objawy przewlekłej niewydolności krążenia, lub u których te objawy nie występują. Najczęstsze przyczyny wstrząsu kardiogennego to:

1. stany upośledzonego napełniania serca: tamponada worka osierdziowego, znaczna tachykardia, bradykardia lub inne zaburzenia rytmu serca,

2. osłabienie siły skurczu serca: stany zapalne mięśnia sercowego, toksyczne uszkodzenie mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego,

3. zmiany strukturalne mięśnia sercowego: oderwanie mięśnia brodawkowatego lub struny ścięgnistej, przedziurawienie przegrody międzykomorowej,

4. przeszkodą mechaniczną: nowotwory serca, masywne zatory tętnicy płucnej, odma wentylowa płuc.

WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY

Jest to zespół objawów chorobowych spowodowanych reakcją nadwrażliwości typu 1.

Patogeneza tego rodzaju wstrząsu sprowadza się do znacznego wzrostu łożyska naczyniowego oraz ucieczki osocza do przestrzeni pozanaczyniowej (uwalnianie histaminy, bradykininy, prostaglandyn i leukotrienów w reakcji antygen - uczulone komórki). Antygenami mogą być leki (antybiotyki) składniki pokarmowe, jady owadów, składniki kurzu, pyłki kwiatów i inne.

W obrazie klinicznym charakterystyczne są objawy reakcji alergicznej takie jak wykwity skórne, obrzęk krtani, napad astmy oskrzelowej, bóle brzucha, biegunki, a także znaczny spadek ciśnienia tętniczego tachykardię.

WSTRZĄS POCHODZENIA PŁUCNEGO

Jest to wstrząs spowodowany ostrymi zaburzeniami perfuzji lub/i wentylacji płuc.

Najczęstszymi przyczynami wstrząsu są: zatory płuc, niedodma, pneumothoorax, haemothorax, zatory tłuszczowe.

Obraz kliniczny charakteryzuje się wzrostem liczby oddechów, sinicą tachykardią. Chory skarży się na bóle za mostkiem. Czasami stwierdza się krwioplucie.

WSTRZĄS NEUROGENNY

Jest to postać wstrząsu występująca w wyniku pobudzenia rdzeniowych ośrodków naczynioruchowych silnymi bodźcami emocjonalnymi (strach), bólowymi lub urazami narządów wstrząorodnych. Charakteryzuje się on wazodylatacją oraz bradykardią. W następstwie zadziałania tych czynników chory traci przytomność, najczęściej tylko na krótki czas.

Leczenie - ułożenie chorego z niskim położeniem głowy oraz uniesieniem kończyn dolnych powyżej poziomu głowy.

8

---