WSTRZĄS

Wstrząs to stan kliniczny, którego podstawową cechą są zaburzenia perfuzji tkankowej, co oznacza deficyt tlenowy.

Deficyt tlenowy na poziomie komórki jest bezpośrednią przyczyną zaburzeń jej metabolizmu. Przejście przemiany materii na tory reakcji beztlenowych prowadzi do gromadzenia się kwaśnych metabolitów tych reakcji i narastania objawów kwasicy metabolicznej.

Poprawa utlenowania tkanek stanowi główny cel terapii wstrząsu.

Dostawa tlenu do komórek obwodowych zależy od dwóch czynników :

1. zawartości tlenu we krwi

2. rzutu serca

Zawartość tlenu we krwi określa :

• stężenie hemoglobiny w krwi krążącej

• jej wysycenie 0₂

Rzut serca jest to objętość krwi wyrzucana przez lewą komorę serca w jednostce czasu.

Jest ona pochodną :

1. częstości akcji serca

2. oraz objętości wyrzutowej

Objętość wyrzutowa zależy od :

1. obciążenia wstępnego ( preload ) (czyli końcowo - rozkurczowej objętości komory serca)

2. kurczliwości mięśnia sercowego

3. obciążenia następczego ( afterload )

( czyli sumy wszystkich oporów i sił, które kurcząca lewa komora musi pokonać, tj. opór naczyń obwodowy, sztywność ścian naczyń, masa, lepkość krwi )

WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY

Jest następstwem zmniejszenia objętości krwi napływającej do serca, czyli zmniejszenia obciążenia wstępnego.

Powstaje wskutek :

1. odwodnienia organizmu, np. :

• po uporczywych wymiotach

• biegunce

• nadmiernej produkcji moczu ( w chorobach nerek )

• w niewydolności nadnerczy

• cukrzycy ( glikozuria )

utraty krwi, np. po krwotoku

wtórnie do rozszerzenia łożyska naczyniowego ( np. po lekach wazodilatacyjnych, w następstwie uszkodzenia rdzenia kręgowego, w następstwie reakcji anafilaktycznej )

zmniejszenia ilości osocza :

• w rozległych oparzeniach,

• niedrożności przewodu pokarmowego,

• w zespole nerczycowym

Obraz kliniczny

Kompensacja polega na :

1. przyspieszeniu akcji serca

2. wzroście kurczliwości serca

Objawy kliniczne tej fazy wstrząsu :

• tachykardia

• oziębienie dystalnych części kończyn

• słabo wypełnione tętno na obwodzie

• wydłużony czas wypełniania się łożyska naczyń włosowatych

• spadek OCŻ

• spadek objętości wyrzutowej

• spadek diurezy godzinowej

• wzrost oporu systemowego naczyń

• RR jeszcze w normie, ew. zaburzenia ortostatyczne

• świadomość zachowana

Brak lub niedostateczna resuscytacja płynowa prowadzi do pogłębienia wstrząsu i przejścia w fazę zdekompensowaną.

Objawy :

• zaburzenia świadomości

• RR obniżone

• kwasica metaboliczna

• oliguria, a następnie anuria

• rozwija się niewydolność podstawowych narządów organizmu

WSTRZĄS KARDIOGENNY

Rozpoznaje się wtedy, gdy upośledzenie perfuzji tkanek obwodowych spowodowane jest zaburzeniami rytmu serca lub jego funkcji mechanicznych ( kurczliwości mięśnia sercowego ).

Przyczyny :

• po zabiegach kardiochirurgicznych

• zaburzenia rytmu serca

• zatrucie lekami

• kwasica, hipotermia, hipoglikemia

• wrodzone kardiomiopatie

• wrodzone wady serca

• zapalenie mięśnia sercowego - tamponada serca

Objawy wstrząsu kardiogennego :

• tachykardia

• oliguria

• kwasica

• hipotensja

• oziębienie dystalnych części kończyn

• słabo wyczuwalne tętno obwodowe

• zaburzenia świadomości

• rozszerzenie żył szyjnych

• rzężenia nad płucami

• obrzęk płuc

• rzut serca obniżony

• OCŻ podwyższone

WSTRZĄS SEPTYCZNY

Przyczyną wstrząsu septycznego są drobnoustroje chorobotwórcze ( bakterie; wirusy; grzyby ) oraz produkowane przez nie egzo- i endotoksyny.

Ten typ wstrząsu charakteryzuje ogólnoustrojowa reakcja zapalna ( SIRS - systemic inflammatory response syndrome ). Rozwija się ona jako efekt zaburzeń perfuzji tkankowej, konsekwencją których jest niedotlenienie.

Egzo - i endotoksyny bakteryjne oraz wtórne mechanizmy endogenne prowadzą do nieprawidłowego rozmieszczenia krążących płynów spowodowanego uogólnioną wazodylatacją.

Klinika

FAZA WCZESNA, HIPERDYNAMICZNA lub „CIEPŁA” ( często początkowo nierozpoznawalna )

• gorączka, dreszcze

• ciepła czerwona skóra, prawidłowe napełnianie włośniczkowe

• tachykardia, dobrze napięte tętno

• ciśnienie skurczowe normalne/ podwyższone

• ciśnienie rozkurczowe obniżone

• tachypnoe

• splątanie, czasem halucynacje

• niewielka kwasica mleczanowa, hipoksemia i hipokapnia

FAZA PÓŹNA, KARDIOGENNA

• skóra zimna, blada, zaburzone napełnianie włośniczkowe

• tachykardia, nitkowate tętno

• depresja oddechowa

• hipotermia,

• hipotensja tętnicza

• obniżona amplituda RR

• oliguria

• letarg, śpiączka

• kwasica metaboliczno - oddechowa

Czynnik etiologiczne wstrząsu septycznego

( w zależności od wieku )

• u noworodków : paciorkowce gr. B, E.coli

• u dzieci małych i szkolnych : Haemophilus influenzae, paciorkowce, gronkowce, Neisseria

Podwyższone ryzyko posocznicy istnieje u dzieci z niedoborem odporności, w trakcie immunosupresji i po splenektomii.

We wstrząsie septycznym antybiotykoterapii nie należy odwlekać np. z powodu niewykonanej punkcji lędźwiowej.

TERAPIA WSTRZĄSU

Podstawowym celem terapii wstrząsu jest przywrócenie prawidłowej dostawy tlenu do tkanek obwodowych, a co z tym się wiąże, skierowanie metabolizmu komórkowego z powrotem na tory przemian tlenowych.

Należy więc zoptymalizować zawartość tlenu w krwi krążącej, jak również poprawić rzut serca, tak by transport tlenu do tkanek obwodowych był możliwy.

1. Zapewnić prawidłową funkcję układu oddechowego :

• początkowo zastosować tlenoterapię bierną

• w miarę rozwoju wstrząsu należy zaintubować dziecko i podłączyć go do respiratora

2. Zapewnić dostęp do żyły :

• najlepiej dwa wkłucia obwodowe,

• ew. założyć wkłucie centralne lub do jamy szpikowej ( do kości piszczelowej, tuż poniżej jej guzowatości )

3. Ocenić wydolność układu krążenia i szybko rozpocząć przetaczanie płynów infuzyjnych w razie brak poprawy, włączyć do terapii leki inotropowe.

4. Monitorować czynności życiowe :

• częstość tętna

• wartość RR

• saturację krwi tętniczej

• mierzyć temperaturą centralną i obwodową

• OCŻ

• diurezę godzinową

5. Ocenić świadomość

RESUSCYTACJA PŁYNOWA

Bez względu na etiologię wstrząsu farmakoterapię rozpoczynamy od podaży płynów infuzyjnych w objętości

ok. 20 ml/kg m.c.

W przypadku wstrząsu hipowolemicznego niewielkiego stopnia wystarczy przetoczenie izotonicznego roztworu krystaloidów.

Po masywnym krwotoku najlepiej przetoczyć masę erytrocytarną.

Płyny stosowane w celu wypełnienia łożyska naczyniowego :

KRYSTALOIDY : tanie, nie wywołują reakcji anafilaktycznej, nie przenoszą wirusa zapalenia wątroby. Najczęściej stosowane : roztwór fizjologiczny soli oraz płyn Ringera

KOLOIDY : naturalne i syntetyczne

Naturalne : albuminy

Syntetyczne : Dextrany, HES ( preparat skrobi ), roztwory soli hipertonicznej

GŁÓWNE CELE LECZENIA WSTRZĄSU

Minimalizacja zużycia tlenu :

1. Ogrzanie pacjenta

2. Sedacja

3. Korekcja anemii

4. W razie potrzeby zastosowanie wentylacji zastępczej

Maksymalizacja dostawy tlenu do tkanek :

1. Skuteczne leczenie zaburzeń rytmu serca

2. Optymalizacja objętości krwi krążącej

• ostrożna terapia płynowa

• w razie przewodnienia terapia diuretykami

3. Poprawa kurczliwości mięśnia sercowego

• tlenoterapia bierna lub wentylacja zastępcza

• wyrównanie zaburzeń metabolicznych

• terapia lekami inotropowymi

4. Obniżenie obciążenia następczego

• sedacja

• terapia bólu

• ogrzanie pacjenta

Pediatria - Wstrząs

1

---