Kompetencje

nauczyw

Wstrząs

Krystyna Frydrysiak

Wstrząs -definicje



Jest

to

ostre

zaburzenie

hemodynamiczne

spowodowane

niedokrwieniem

i

niedotlenieniem

tkanek w ważnych dla życia narządach:
mózg, serce, nerki.



Dysproporcja pomiędzy zapotrzebowaniem

na tlen

a dostarczeniem odpowiedniej ilości do

komórek organizmu.



Niedostateczny dowóz tlenu do tkanek

przy zwiększonym nań zapotrzebowaniu



„ Duszenie się komórki”

Rodzaje wstrząsu

1.

Wstrząs hipowolemiczny

•

Wstrząs krwotoczny

(wywołany krwotokiem)

•

Wstrząs pourazowy

(wywołany rozległymi urazami)

•

Wstrząs oparzeniowy

(wywołany rozległymi oparzeniami
termicznymi, elektrycznymi lub chemicznymi)

Rodzaje wstrząsu

2.

Inne

•

Neurogenny

(powstaje na skutek zaburzeń układu nerwowego)

•

Anafilaktyczny/Uczuleniowy

(na skutek reakcji antygen – przeciwciało, w wyniku której
uwalniają się substancje rozszerzające naczynia
krwionośne)

•

Septyczny

spowodowany zakażeniem

•

Wstrząs kardiogenny/mechaniczny

(wywołany jest zmniejszeniem objętości minutowej lewej
komory na skutek uszkodzenia mięśnia sercowego np.
podczas zawału mięśnia sercowego)

Podstawowe składowe

układu krążenia



Serce;



Objętość krwi krążącej;



Opór obwodowy (fizjologiczne
napięcie naczyń krwionośnych).

Rodzaje wstrząsu

Kryterium podziału:

Upośledzenie jednej lub
więcej z trzech
podstawowych składowych
układu krążenia

Wstrząs hipowolemiczny

Zmniejszenie objętości krwi krążącej:



Utrata krwi pełnej – wstrząs krwotoczny;



Utrata osocza – wstrząs oparzeniowy;



Utrata płynów ustrojowych w wyniku

m.in. odwodnienia, niedrożności jelit.

Wstrząs kardiogenny

Zmniejszenie wydolności mięśnia
sercowego:



Przyczyny

: zawał serca,

zaburzenia rytmu, zatory płucny,
tamponada osierdzia.

Wstrząs neurogenny

Zmniejszenie oporu naczyniowego:



Uszkodzenie OUN

powoduje

powiększenie łożyska naczyniowego na
skutek rozszerzenia naczyń (zmniejszenie
oporu naczyniowego).

Wstrząs anafilaktyczny

Zmniejszenie oporu naczyniowego – względna
hipowolemia:



Wywołany jest

reakcją alergiczną

stymulującą

odczyn histaminowy, powodujący gwałtowne
rozszerzenie naczyń obwodowych, względną
hipowolemię z powodu przemieszczenia się krwi do
tych naczyń i wzrost przepuszczalności włośniczek;



Objawy kliniczne: gwałtowny ciśnienia

zaczerwienienie skóry, szybko narastające obrzęki
obrzęk krtani



,

Wstrząs septyczny



Toksyny bakteryjne powodują uszkodzenie
śródbłonka naczyń, zwiększenie ich
przepuszczalności i przenikanie płynu z
przestrzeni wewnątrz- do pozanaczyniowej;



Toksyny bakteryjne bezpośrednio uszkadzają
mięsień sercowy;



Opór naczyń obwodowych jest zwykle
zmniejszony;



Występuje m.in. w wyniku posocznicy,
zapalenia otrzewnej.

Wstrząs urazowy

Dochodzi do niego w wyniku

obrażeń mnogich
lub wielonarządowych

URAZ

działanie siły zewnętrznej na organizm

OBRAŻENIE

fizyczne uszkodzenie ciała będące wynikiem urazu,
która przekracza tolerancję ciała

MNOGIE OBRAŻENIA CIAŁA

jednoczesne obrażenia co najmniej dwóch okolic
ciała, z których obrażenie każdej stanowi
wskazanie do hospitalizacji i wymaga
specjalistycznego leczeni

a

OBRAŻENIA WIELONARZĄDOWE

obrażenia co najmniej dwóch narządów danej
okolicy ciała

OBRAŻENIA WIELOMIEJSCOWE

różnorodne obrażenia różnych okolic ciała

Skale



Skala śpiączki Glasgow
(Glasgow Coma Score)



Zmodyfikowana skala ciężkości
urazów (Revised Trauma Score)



Skala ostrego urazu AIS (Abbreviated
injury scale) –

6 stopni /okolice ciała



Wskaźnik przedszpitalny (Prehospital

Wskaźnik przedszpitalny (Prehospital

Index PI)

Index PI)

Uraz czaszkowo-mózgowy



„

Złota godzina

”



Przybycie 8 min



Jeżeli transport do szpitala
powyżej 30 min to śmigłowiec

SOR - Obszar segregacji i

przyjęć

Kategoria I

Kategoria I

pomoc natychmiastowa

pomoc natychmiastowa

Kategoria II

Kategoria II

pomoc w ciągu 10 minut

pomoc w ciągu 10 minut

Kategoria III

Kategoria III

pomoc w ciągu 30 minut

pomoc w ciągu 30 minut

Kategoria IV

Kategoria IV

pomoc w ciągu godziny

pomoc w ciągu godziny

pomoc w ciągu dwóch

pomoc w ciągu dwóch

godz

godz

in

in

Kategori

a V

ICP-

ciśnienie

wewnątrzczaszkowe



Prawidłowe wartości ICP u dorosłych - <
15 mm Hg.



Wartości ICP > 20 mm Hg są
wskazaniem do terapii.



Implantacja czujnika w rogu przednim komory bocznej,
który jednocześnie umożliwia drenaż terapeutyczny
PMR/ 5-7 dni



Pomiar ICP umożliwia podjęcie decyzji
terapeutycznych, w celu jego obniżenia:



Wybór optymalnej metody wentylacji
mechanicznej.



Bezpieczne stosowanie amin katecholowych.



Racjonalne używanie leków osmotycznie czynnych.



Kształtuje wskazania do użycia leków sedacyjnych
i zwiotczających mięśnie.



Zmianę dotychczas prowadzonego sposobu
terapii i wdrożenie do leczenia leków drugiego
rzutu - o ile poprzednie zawiodły (roztwory stężonej
soli, barbiturany

).

Leczenie zachowawcze w
okresie szpitalnym

opieka

pielęgniarska



Ułożenie pacjenta:

pozycja prosta w

stosunku do tułowia (bez odginania,
przyginania).



Uniesienie wezgłowia do kąta

15-30

o

.

Unoszenie głowy powyżej 30-45

o

, bez

monitorowania ICP jest uzasadnione
jedynie u pacjentów z tomograficznymi
cechami ciasnoty wewnątrzczaszkowej

Ocena neurologiczna



W OIT albo w SOR zaleca się dodatkowo zbadanie:



Odruchu oczno-przedsionkowego

płukanie

zewnętrznego przewodu słuchowego 100 – 200 ml
zimnej wody (wzrok skierowany w kierunku
płukanego ucha ).



Odruchu oczno-głowowego

odwrócenie głowy

powoduje powoduje ruch gałek ocznych w stronę
przeciwną. Przy uszkodzeniu pnia gałki oczne
podążają za ruchem głowy – pozostają
nieruchome. NIE WYKONYWAĆ PRZY PODEJRZENIU
USZKODZENIA ODCINKA SZYJNEGO

KRĘGOSŁUPA.

Leczenie zachowawcze w
okresie szpitalnym

opieka

pielęgniarska

Czas odłączenia poszkodowanego od

respiratora (podczas toalety) nie

powinien przekraczać 30 s (przed

tym FiO

2

należy podwyższyć do 1.0).

Poleca się używanie łóżek ruchomych

w wielu płaszczyznach, lub stołów

kinetycznych (dla prowadzenia

właściwej fizykoterapii).

Należy zachować ostrożność podczas

układania pacjentów na boku.

Ochrona mózgu



Ma na celu

zmniejszenie zużycia tlenu

przez mózg na drodze farmakologicznej i
fizycznej



Grupy leków:

o

Barbiturany

o

Anestetyki wziewne (

zmniejszenie mózgowej przemiany

materii i wyciszenie EEG)

o

Blokery kanału wapniowego

o

Glukoza (

jej stężenie w surowicy powinno być ok. 100 mg/%.)

o

Hipotermia (

Zmniejszenie temperatury ciała o 1

o

C

zmniejsza zużycie tlenu o 5 – 7%.

o

Lidokaina

(chroni neurony, stabilizuje błonę

komórkową, podajemy przed intubacją i ekstubacją)

Ochrona mózgu -
hipotermia

o

Preferowana jest hipotermia
umiarkowana tj. 34 – 35

o

C.

o

W trakcie hipotermii:

o

nasila się działanie anestetyków
wziewnych

o

wydłuża się blok nerwowo-mięśniowy

o

pojawiają się zaburzenia rytmu serca

Równowaga wodno
elektrolitowa-
udział pielęgniarki



Konieczne prowadzenie:

o

bilansu płynów

o

oznaczanie OCŻ

o

oznaczanie:

o

glukozy, Na

+

, K

+

- 2x/ dobę

o

mocznika, kreatyniny, wapnia, magnezu i
fosforanów – 1x/ dobę.



Podstawowym płynem infuzyjnym jest 0.9%
NaCl.



Dopuszcza się przetaczanie iztonicznych
roztworów krytaloidów i koloidów



(

we wczesnym okresie unikamy glukozy)

POSTĘPOWANIE



ANTYBIOTYKOTERAPIA



PROFILAKTYKA OWRZODZENIA
STRESOWEGO (

Rutynowe, zapobiegawcze

podawanie blokera receptorów H

2

oraz leków z

grupy zmniejszających wydzielanie soku
żołądkowego nie wpływa na częstość występowania
owrzodzeń i krwawień w górnym odcinku przewodu
pokarmowego)



U pacjentów leczonych blokermi receptorów H

2

obserwuje się wyższy odsetek występowania
zapalenia płuc.

Cisnienie krwi



Ciężki uraz czaszkowo-mózgowy może prowadzić do
aktywacji układu współczulnego i nadciśnienia
tętniczego.



Jeżeli nie monitoruje się ICP – to obligatoryjnie
należy obniżać BP, jeżeli BP

>180 mm Hg.

DOPAMINA MOŻE BYĆ PRZYCZYNĄ PODWYŻSZENIA
ICP

fenylefryna
noradrenalina
noradrenalina

z „małą” dawką dopaminy

.



Poleca się:



leki sedacyjne

Postępowanie cd.



Profilaktyka przeciwzakrzepowa, wskazane u pacjentów z
grup podwyższonego ryzyka: pierwsza doba lub po
wykonaniu CT



alkoholizm



otyłość



nikotynizm



zakażenia



niewydolność krążenia



żylaki podudzi



przebyta zakrzepica żył głębokich

skojarzenie farmakoterapii ze stosowaniem

pończoch elastycznych, spodni

Znieczulenie w urazach czaszkowo
mózgowych



Podczas znieczulenia pacjentów
traktujemy jak z pełnym żołądkiem



Pacjentów nieprzytomnych operowanych
w trybie pilnym nie należy
premedykować.



Pacjenci zaintubowani, których wentyluje
się mechanicznie powinni podawane mieć
kliniczne dawki opioidów (nie zmieniają
ICP pod warunkiem, że są w normokapnii).

Pozycja we wstrząsie urazowym



u

Uraz czaszkowo-

mózgowy

Uraz brzucha

Fazy reakcji wstrząsowej

Zaburzenia mikrokrążenia we wstrząsie:

Faza wyrównania

(mechanizmy autoregulacji) m.in.:



Odpowiedzią organizmu na niedotlenienie jest
pobudzenie układu współczulnego i

zwiększone

uwalnianie amin katecholowych

(adrenalina i

noradrenalina);



Przyspieszenie

czynności serca, wzrost kurczliwości m.

sercowego i

zwiększenie objętości wyrzutowej;



Skurcz tętniczek przedwłośniczkowych skóry

,

tkanki podskórnej, m. naczyniach włosowatych, co
prowadzi do przenikania płynu z przestrzeni poza- do
wewnątrznaczyniowej → zwiększenie objętości krwi krąż.

Faza krytyczna

(centralizacja krążenia)



Dalszy skurcz w/w naczyń
zapewnia prawidłowe ukrwienie
narządów ważnych dla życia tj.
serce i mózg;



Otwarcie połączeń tętniczo-
żylnych → kwasica metaboliczna.

Faza niewyrównana:

o

Przedłużające się

niedotlenienie i kwasica

p

orażenie zwieraczy przedwłośniczkowych,

ciśnienia w włośniczkach płyn z
przestrzeni naczyniowej przechodzi do
pozanaczyniowej obrzęku śródtkankowego
upośledzającego wymianę tlenu, produktów
odżywczych i metabolitów;

o

Zwolnienie przepływu krwi

powoduje

agregację krwinek i

zaczopowanie naczyń

włosowatych – nasila to niedokrwienie oraz
niedotlenienie tkanek

Faza zdrowienia lub

preagonalna:



Przywrócenie objętości krwi krążącej do
wartości zapewniającej zachowanie
minimalnego przepływu w fazie
niewyrównanej, umożliwia podjęcie
prawidłowych czynności nawet przez bardzo
uszkodzone komórki;

•

Jeżeli błona komórkowa zachowała ciągłość
wyrównywanie zaburzeń trwa 3-4 dni,

•

Przy uszkodzeniu błony komórkowej okres
ten wydłuża się do 5-7 dni,

Faza zdrowienia lub

preagonalna c.d.:



Jeżeli uszkodzenie mikrokrążenia
było znaczne,

do krążenia uwalniają

się duże ilości

prokoagulantów

(powstających z martwiczych lub

obumierających komórek, zlepów krwinek
czerwonych i płytkowych),

co może zainicjować

rozsiane

krzepnięcie wewnątrznaczyniowe
(

zespół DIC)

Kaskady objawów



Reakcja obronna ustroju na uraz,
wstrząs resuscytację uwolnienie

mediatorów

zapalenia, które

początkowo rozpoczynają proces
naprawy

kaskady

zmian

Powstanie

„

toksyn

„

tkankowych



Histamina



Kininy



cytokiny

Kaskady objawów c.d.



Co powoduje :

1.

Obrzęk i przepuszczalności naczyń,
skurcz obwodowych i niedotlenienie a

2.

Uszkodzenia metaboliczne dalszy
deficyt objętości krwi deficyt
tlenowy w efekcie pogłębiającego się
wstrząsu a wraz z nim

3.

wyziębienie

4.

kwasicę

5.

zaburzenia krzepnięcia

Krwawienie, krwotok,

wstrząs krwotoczny



KRWAWIENIE-

zaburzenie w krążeniu

polegające na wydostaniu się krwi w
pełnym składzie poza obręb łożyska
naczyniowego.



KRWOTOK

-

500 ml



WSTRZĄS KRWOTOCZNY-

1000ml

1500 tj.1/3 objętości krwi krążącej
50%

utrata przytomności

Szacunkowa utrata krwi przy
złamaniu kości

Złamana kość

Utrata krwi

Jedno żebro

Jeden krąg

Miednica

Bark i ramię

Przedramię

Udo

podudzie

200
100

4000

750
400

1500

750

RANA POSTRZAŁOWA - VULNUS
SCLOPETARI

Definicja rany-

przerwanie
ciągłości tk

.

Odmienności rany
postrzałowej:

posiada
najczęściej

„wlot”

i „wylot”

otwór wlotowy
mniejszy niż
wylotowy

Rany postrzałowe -
postępowanie



na miejscu wypadku

: prowizoryczne

opatrzenie rany- dezynfekcja, sterylny
opatrunek, zahamowanie ewentualnego
krwawienia, „bezpieczny” transport do
szpitala



w szpitalu:

ocena stanu ogólnego

pacjenta, ocena skutków doznanej rany-
uszkodzenia narządów, układów
(diagnostyka: rewizja rany, badania
biochemiczne, RTG, USG, CT, NMR).

Wstrząs hipowoemiczny

(oligowolemiczny)

Rozpoznanie:

I.

Badanie podmiotowe – wywiad zebrany od

chorego lub otoczenia:
- rodzaj i okoliczności

urazu;

- ilość i rodzaj utraconych płynów;
- istnienie chorób, które możemy łączyć ze
wstrząsem (marskość wątroby, choroba
wrzodowa);

- Choroby współistniejące

(serca, płuc,

nerek, przemiany materii).

Objawy wstrząsu
hipowolemicznego

•

Utrata do 15% krwi krążącej

–

Przyspieszona praca serca

•

Utrata 15 – 30% krwi krążącej

–

Przyspieszony oddech

–

Niepokój

–

Blada, chłodna niekiedy spocona skóra

•

Utrata 30 – 40% krwi krążącej

–

Spadek ciśnienia tętniczego

•

Utrata powyżej 40% krwi krążącej

–

Znaczne przyspieszenie, a następnie zwolnienie
pracy serca

–

Obniżony poziom świadomości

–

Zimna, blada, niekiedy lepka skora

–

NAGŁE ZATRZYMANIE KRĄŻENIA!!!

Objawy rozwiniętego wstrząsu
hipowolemicznego



Blada skóra, niekiedy zlana potem



Niepokój (zaostrzone rysy twarzy)



Przyspieszenie, a następnie
zwolnienie pracy serca



Nitkowate tętno



Przyspieszony oddech



Zaburzenia świadomości

Wstrząs hipowoemiczny

(oligowolemiczny) c.d.

II.

Badanie przedmiotowe

1.

Okres początkowy / wstrząs lekki – utrata
krwi 10-20%:
- chory blady, skóra zimna i wilgotna
- ↑ tętna
- ↓ ilości wydalanego moczu
- ortostatyczny spadek ciśnienia
tętniczego

Wstrząs hipowoemiczny

(oligowolemiczny) c.d.

2.

okres późniejszy – utrata krwi

20-40%:

- chory apatyczny, zmącony, leży nieruchomo
- skór szaro-sina, zimna, lepka
- upośledzona gra naczyniowa – powrót

włośniczkowy > 2s

- zapadnięte żyły obwodowe
- oddech przyspieszony i płytki
- tętno bardzo szybkie, słabo wyczuwalne i

napięte (nitkowate)

- ↓RR

Wstrząs hipowoemiczny

(oligowolemiczny) c.d.

3.

Okres końcowy / wstrząs b. ciężki – utrata krwi ponad
40%:

- duże pobudzenie chorego i niepokój, w końcowym

okresie utrata przytomności;

- skóra szaro-sina, zimna, widoczne plamy

„marmurkowatość”

- powrót włośniczkowy > 2s;
- źrenice szerokie, bez reakcji na światło;
- oddech szybki, nieregularny;
- tętno na tętnicach obwodowych niewyczuwalne;
- RR nieoznaczalne;
- bezmocz

Wskaźnik wstrząsowy

Allogöwera

tzn stosunek

częstości tętna do ciśnienia
skurczowego krwi np.

tętno 60/min, ciśnienie

skurczowe 120 mmHg, wskaźnik
wstrząsowy = 0,5

Postępowanie we

wstrząsie

hipowolemicznym

1.

A B C D E F (fraktures-

unieruchomienie

złamań

)

2.

Ocena stanu przytomności, oddechu,
czynności serca;

- pierwszeństwo mają czynności

resuscytacyjne!;

- pamiętaj! Poszkodowany we wstrząsie

jest na ogół przytomny;

2.

Wdrożyć postępowanie przyczynowe
zatrzymanie krwawienia przez
bezpośredni ucisk

opatrunek uciskowy



zasada działania

opatrunku uciskowego:

zatrzymywany jest

przepływ tylko w wybranej

tętnicy, krążenie w

kończynie odbywa się

dalej poprzez sieć

mniejszych, pobocznych

naczyń krwionośnych;



Jeśli mimo ucisku rana

nadal krwawi, nie należy

zdejmować opatrunku,

lecz dołożyć waty i

ucisnąć go silniej drugą

opaską.

Postępowanie we

wstrząsie

hipowolemicznym c.d.

3.

Ułożyć pacjenta w pozycji
horyzontalnej

4.

Podać tlen w dużym przepływie

5.

Szybko transportować chorego do
szpitala (kategoria „załaduj i jedź”);

Postępowanie w czasie
transportu

M

(monitoring)

N

( nursing)

O

(oxygenation)

P-R

(

pain relief)

S

(sedation)

T

( transportation)

Postępowanie we

wstrząsie

hipowolemicznym c.d.

6.

Zapewnić dostęp do żyły, podać 0,9 %
NaCl lub mleczanowy płyn Ringera

- podawanie bolusów krystaloidów w

ilościach potrzebnych do utrzymania
perfuzji obwodowej – 20 ml/kg m.c.

6.

Zapewnić komfort termiczny i psychiczny;

7.

Stałe monitorowanie czynności życiowych
pacjenta, przeprowadzenie dalszego
badania.

Intensywne postępowanie

we wstrząsie

1.

Szybka i szczegółowa diagnostyka;

2.

Usunięcie przyczyny wstrząsu:

- wczesna konsultacja chirurgiczna,

3.

Uzupełnienie objętości krwi krążącej:

- założenie wkłucia centralnego;
- stosowanie płynoterapii pod kontrolą

tętna, RR, OCŻ, hematokrytu, diurezy;

- stosować zasady płynoterapii.

Intensywne postępowanie

we wstrząsie c.d.

4.

Zapobieganie lub leczenie niewydolności
oddechowej:

- tlenoterapia bierna lub czynna;
- intensywna fizykoterapia;

5.

Poprawa rzutu serca- leki m.in. :

- norepinefryna (Lewonor)- przy dużych

spadkach RR;

- dopamina – najczęściej stosowana we

wstrząsie;

- dobutamina

Intensywne postępowanie

we wstrząsie c.d.

6.

Zapewnienie prawidłowej perfuzji
nerkowej

- dokładny bilans wodny;
- kontrola badań biochemicznych;
- leki pobudzające diurezę;
- ew. dializa pozaustrojowa.

7.

Profilaktyka i leczenie zaburzeń w układzie
krzepnięcia;

8.

Leczenie bólu.

Intensywne postępowanie

we wstrząsie c.d.

9.

Antybiotykoterapia:

- bezwzględne wskazanie to wstrząs septyczny;
- antybiotyki celowane zgodnie z

antybiogramem;

- zapobieganie zakażeniom

10.

Zwalczanie kwasicy metabolicznej:

- stała kontrola RKZ;

11.

Stosowanie kortykosterydów – zwłaszcza we w.
septycznym.

Pozycja
przeciwwstrząsowa

Pozycja pacjenta ?

wysoka!

Anafilaksja

Są to ciężkie, zagrażające życiu

objawy nadwrażliwości
alergicznej lub niealergicznej

Anafilaksja

–

czynniki

wywołujące



Pokarm

(34%) mleko krowie,

orzechy ziemne, skorupiaki,
pszenica, jajo kurze, mięso ryb,
soja, ziarno sezamowe



Leki

(20%)- środki

anestezjologiczne, antybiotyki, inne



Jady

owadów

(15%)



Anafilaksja idiopatyczna (32%)

Anafilaksja

–czynniki

wywołujące



Jady

owadów błonkoskrzydłych



Lateks

i guma naturalna



Obce białka

: insulina



Procedury medyczne

:

immunoterapia

Objawy obiektywne i
subiektywne



Skóra:

rumień i świąd, pokrzywka,

obrzęk, mrowienie dłoni, stóp, zimny

pot, bladość powłok, sinica



Jama ustna i gardło

: mrowienie,

pieczenie, metaliczny smak, świąd,

obrzęk i rumień warg, chrypka, stridor



Spojówki:

świąd, zaczerwienienie,

łzawienie



Nos:

świąd, kichanie, wodnista

wydzielina



Oskrzela:

kaszel, świszczący oddech,

uczucie „ciężaru w piersiach”, „brak

tchu”, tachypnoe, bezdech,

Objawy obiektywne i
subiektywne



Układ pokarmowy

: ból brzucha, biegunka,

nudności, wymioty, wzmożona perystaltyka,
dysfagia



Układ krążenia

: tachykardia, zaburzenie

rytmu, spadek ciśnienia, ból w klatce
piersiowej



Układ oddechowy

: niedrożność dróg

oddechowych uwarunkowana obrzękiem
języka, krtani, gardła, skurcz oskrzeli,
kaszel, świszczący oddech



Układ moczowo- płciowy

: parcie na mocz,

nietrzymanie moczu



Układ nerwowy

: niepokój, lęk, zawroty

głowy, utrata świadomości

Według wytycznych Amerykańskiej Akademii Alergii

Astmy i Immunologii (AAAAI) kryteria anafilaksji są

spełnione

w razie wystąpienia w ciągu kilku minut

do kilku godzin od zadziałania bodźca

co najmniej jednej

z trzech możliwych sytuacji:

1.

Ostry początek objawów ze strony skóry i/lub błon

śluzowych i objawami z co najmniej 1 narządu

– układ

oddechowy, spadek ciśnienia tętniczego, zaburzenia

funkcji narządów końcowych

2.

Co najmniej dwa spośród wymienionych objawów

wkrótce po ekspozycji na prawdopodobny alergen

:

zajęcie skóry lub błon śluzowych, niewydolność

oddechowa, spadek ciśnienia z towarzyszącymi

objawami lub przedłużające się objawy żołądkowo-

jelitowe

3.

Spadek ciśnienia tętniczego po ekspozycji na znany,

uczulający danego chorego alergen

(poniżej dolnej

granicy normy dla wieku lub poniżej 30% w porównaniu

do wartości wyjściowej).

Klasyfikacja ciężkości
ogólnoustrojowych
objawów anafilaksji wg Ringa
i Messmera

Stopie

ń I

Uogólnione objawy skórne (np.

rumień, uogólniona pokrzywka,

obrzęk naczynioruchowy)

Stopie

ń II

Łagodne do umiarkowanych objawy

ze strony układu oddechowego,

sercowo-naczyniowego i/lub

przewodu pokarmowego

Stopie

ń III

Wstrząs anafilaktyczny, utrata

przytomności

Stopie

ń IV

Zatrzymanie czynności serca,

bezdech

ANAFILAKSJA

–

OGÓLNE ZASADY

POSTĘPOWANIA

:



natychmiastowe przerwanie kontaktu z

alergenem np. zaprzestanie podawania leku



zapewnienie drożności dróg oddechowych



tlenoterapia 15l/min



stała kontrola podstawowych funkcji życiowych



ułożenie poszkodowanego w pozycji

przeciwwstrząsowej



wezwanie pomocy



pomiary tętna, ciśnienia tętniczego,



obserwacja zabarwienia powłok skórnych



2 niezależne drogi dożylne ( o dużej średnicy)



płynoterapia 1-2 litry



udział w farmakoterapii

Postępowanie w
anafilaksji

Typ reakcji

Leki

Postępowan

ie

Łagodna
pokrzywka

Lek

przeciwhistaminow

y

•    doustnie

(Cetyryzyna,

Loratadyna) 
•    lub
parenteralnie

(np.

Phenazolina 100

mg i.m)

Obserwacja

chorego przez co

najmniej 60 minu

Slajd 136 – 141 na podst: Ewa Cichocka- Jarosz„Postępy w anafilaksji. Część II
– diagnostyka, leczenie, profilaktyka” Alergia. 2008r. Nr 2

Postępowanie w anafilaksji
c.d.

Typ reakcji

Leki

Postępowa

nie

Pokrzywka

nasilona,
obrzęk
naczynioruch

owy

Dostęp żylny -2

wkłucia / 0,9%
NaCl
Lek

przeciwhistamin
owy
Glikokortykoster
oid
Ciężkie lub

narastające
objawy -

Adrenalina i.m.
0,3-0,5 mg

Zmierzyć

ciśnienie
tętnicze krwi

i tętno

Postępowanie w
anafilaksji c.d.

Typ

reakcji

Leki

Postępowan

ie

Obrzęk
krtani

Adrenalina (1
mg/ml)

   • wziewnie 1 ml
(dodaj 0,9% NaCl

do objętości 3 ml) –
nebulizacja

na tlenie
   • i domięśniowo
0,3-0,5 m

• możliwa
konieczność

intubacji,

tracheotomii lub

konikotomii

• konieczna jak

najszybsza
hospitalizacja

w Oddziale
Intensywnej

Terapii

Postępowanie w anafilaksji
c.d.

Typ

reakc

ji

Leki

Postępowanie

WSTRZ
ĄS

• Adrenalina (1 mg/ml) -
domięśniowo 0,3-0,5 mg
• tlen – przepływ 15 l/min
• dostęp do żyły i 0,9%
NaCl i.v. 1-2 l szybko (5-10

ml/kg w ciągu pierwszych
5 minut)
• dożylnie
   - lek
przeciwhistaminowy
   - glikokortykosteroid
   - ranitydyna 1 mg/kg
• w razie potrzeby β2-

mimetyk (Salbutamol)
dożylnie (0,5 mg/ml) 0,25-

0,5 mg

Konieczna
hospitalizacja.
Ryzyko
opóźnionej

anafilaksji
Zmierz ciśnienie
tętnicze krwi,

policz tętno!
Ułóż chorego

w pozycji
poziomej, nogi

uniesione wyżej

Postępowanie w
anafilaksji c.d.

Typ

reakcji

Leki

Postepowa

nie

WSTRZĄS

c.d.

Dopamina

2-20

µg/kg/min

Glukagon

dawka

nasycająca 1-5 mg

i.v. – powoli,
następnie zależnie

od reakcji klinicznej
5-15 µg/min

we wlewie
dożylnym

W przypadku
utrzymującej

się hipotensji

W przypadku

utrzymywania
się hipotensji

i skurczu
oskrzeli

u chorych
leczonych β-

blokeram

Alogarytm postępowania w reakcji anafilaktycznej

Rozważ, gdy w wywiadzie są podobne, ciężkie reakcje typu alergicznego z
trudnościami w oddychaniu i/lub spadkiem ciśnienia tętniczego, szczególnie,
gdy występują zmiany skórne

Tlen

Stidor, świsty, niewydolność

oddechowa lub kliniczne objawy

wstrząsu*

Adrenalina**,***roztwór

1:1000

0,5 ml (500µg) i.m.

Powtórz po 5 minutach jeśli

brak poprawy stanu

klinicznego

Antyhistaminiki

(chlorophenamina)

10-20 mg powoli i.v. lub i.m.

dodatkow
o

We wszystkich ciężkich lub
nawracających reakcjach i u pacjentów z
astmą podaj Hydrokortyzon 100-500 mg
i.m./lub powoli i.v.

Jeśli kliniczne objawy wstrząsu nie ustępują po
podaniu leków zastosuj 1-2 l płynów i.v. Może
być konieczny szybki wlew lub powtórny bolus
płynów

Profilaktyka

Ampułkostrzykawka z
Adrenaliną

Pozycja pacjenta ?

wysoka!