Fizjologia 9.02.12 – Badanie neurologiczne człowieka

Nerw I – Węchowy

• Wąchanie różnych substancji dla każdego z nerwów z osobna

• Nie stosować związków drażniących błonę śluzową – pobudzą nerw V

Anosmia ( zniesienie węchu, chory w ogóle nie odróżnia zapachów); hypoosmia ( upośledzenie węchu, chory podaje że czuje zapach, ale nie potrafi go zidentyfikować); hypersomia (nadwrażliwość węchowa); cacosmia (halucynacje węchowe)

Nerw II – Wzrokowy

• Badanie źrenic

• Dno oka

• Ostrość wzroku – tablice Snellena, liczenie placów

• Widzenie barwne – tablice Ishihary

• Pole widzenia – orientacyjne

  • Metoda konfrontacyjna

    • Porównanie pola widzenia badanego i badającego ( przy założeniu że lekarz nie ma zaburzeń pola widzenia)

    • Badany i badający siedzą naprzeciw siebie w odległości ok 0,5 m ( głowy na tym samym poziomie)

    • Każde oko badamy osobno, podczas badania oka prawego badający zasłania sobie oko prace, a badany lewe, badany wpatruje się okiem prawym w źrenicę oka lewego badającego

    • Podczas badania badający przesuwa palec w płaszczyźnie w połowie odległości między sobą a badanym, zawsze od obwodu ku środkowi z różnych stron (góra, dół, skroń, nos)

    • Badany ma podać kiedy zobaczy palec

Nerwy III, IV, VI – okoruchowy, bloczkowy odwodzący

• Ruch gałek ocznych ( niedowłady dają zeza, dwojenie – nasila się w czasie patrzenia w kierunku mięśnia porażonego)

• Szerokość szpar powiekowych ( opadnięcie górnej powieki – ptosis)

• Oczopląs – występuje w guzach móżdżku, stwardnieniu rozsianym, uszkodzeniu błędnika

• Źrenice

  • Odruchy źrenic na światło i akomodacyjny

    • droga ośrodkowa: z jądra dodatkowego nerwu II drogą nerwu okoruchowego do mięśnia zwieracza źrenicy

      • efekt – światło –> zwężenie źrenicy

      • ze względu na skrzyżowanie drogi dośrodkowej reakcja ma charakter konsensualny

    • odpowiedź bliży (obserwacja przedmiotu położonego blisko oczu) obejmuje

      • konwergencję ( zbieżne ustawienie źrenic)

      • akomodację

      • zwężenie źrenic

      • odruch akomodacyjno – konwergencyjny – droga dośrodkowa: włókna nerwu okoruchowego do

        • mięśnia rzęskowego

        • mięśnia prostego przyśrodkowego

Nerw V - trójdzielny

• I gałąź – oczna – unerwia czuciowo: czoło, grzbiet nosa, zatokę czołową, powiekę górną i gałkę;

• II gał. – szczękowa – powieka dolna, bok nosa, skroń, szczęka, górne zęby, błona śluzowa dolnej części nosa;

• III gał. – żuchwowa – skóra żuchwy, brody, dolnych zębów, język.

• Sprawdzamy czucie

  • Dotyku – watką

  • Bólu – igłą

  • Temperatury

  • Czucie w jamie ustnej; smak 2/3 przednich języka ( n, VII)

  • Bolesność uciskowa w miejscach wyjścia gałązek

  • Odruch rogówkowy

    • Dorga dośrodkowa – gałązka oczna n. V

    • Droga odśrodkowa – n. VII

• Część ruchowa

  • N V unerwia ruchowo wszystkie mięśnie żucia ( m żwacz, m. skroniowy)

  • Oceniamy napięcie i siłę mięśni ( przy zaciśniętych ustach) oraz ruchy żuchwy

Nerw VII – twarzowy

Ruchowy do mięśni mimicznych twarzy, mięśni usznych

• Ocena symetrii twarzy

• Badanie ruchów mimicznych

  • Zamykanie oczu

  • Zaciskanie powiek ( z oceną siły mięśni)

  • Marszczenie czoła

  • Unoszenie brwi ( z oceną siły mięśni)

  • Uśmiech

  • Gwizdanie

• Po porażeniu

  • Niedomykanie szpary powiek

  • Wygładzony fałd nosowo – gardłowy

  • Opadanie kąta ust

Nerw VIII – statyczno – słuchowy

• Badanie słuchu

• Próby stroikowe

• Ocena błędnika nie jest ryzykowna

Nerw IX, X, XII ( językowo-gardłowy, błędny, podjęzykowy)

Oceniamy:

• Ustawienie łuków podniebiennych w spoczynku i podczas fonacji

• Położenie języczka (zbacza w stronę zdrową)

• Sprawność połykania

• Ruchomość strun głosowych

• Ruchomość języka

• Artykulację

• Odruch podniebienny ( z łuków)

• Odruch gardłowy (z tylnej ściany gardła)

Nerw XI – dodatkowy

Oceniamy czynność mięśni – mostkowo-obojczykowo-sutkowego i czworobocznego:

• Ruchy głowy ( także przeciw oporowi – ocena siły mięśnia)

• Unoszenie barków ( z oceną siły mięśni), wzruszanie ramionami

• Ustawienie łopatek ( odstawienie łopatek na kształt skrzydła przy porażeniu)

Kończyny górne i dolne

Oceniamy:

• Wygląd(oglądanie): zaniki, drżenia, ruchy mimowolne, ułożenie głowy i kończyn

• Napięcie mięśni

• Zakres ruchów czynnych i biernych we wszystkich stawach

• Siłę mięśni

• Odruchy

• Czucie

  • Powierzchniowe

  • Głębokie

• Zborność ruchów

• Kończyny górne

  • Wygląd

    • Ułożenie

    • Stan mięśni – zaniki rozlane lub wybiórcze, przerosty, drżenia pęczkowe

    • Hiperkinezy – w chorobach jąder podkorowych

    • Drżenia statyczne – w chorobie Parkinsona, alkoholizmie i innych przewlekłych zatruciach

    • Drżenia zamiarowe – w chorobach móżdżku,

    • zaburzenia odżywcze i naczynioruchowe

  • opór jaki wyczuwamy podczas wykonywania ruchów biernych jest miarą napięcia mięśniowego

    • może być ono obniżone – w procesach przebiegających z uszkodzeniem rogów przednich lub nerwów obwodowych ( przerwanie ruchu odruchowego)

    • może być wzmożone

      • np. przy uszkodzeniu drogi korowo – rdzeniowej: na początku ruchu opór jest największy po czym nagle się zmniejsza (spastyczność)

      • w chorobach jąder podkorowych utrzymuje się podczas całego ruchu (sztywność)

  • ruchy bierne i napięcie mięśni

    • oceniamy zakres ruchów przy rozluźnionych mięśniach

    • wykonujemy ruchy we wszystkich stawach

    • ograniczenie ruchomości może występować wskutek przykurczu, w następstwie długotrwałego, silnego wzmożenia napięcia mięśni lub niedowładu

  • ruchy czynne i siłę

    • polecamy wykonywanie pacjentowi ruchów w poszczególnych stawach

    • próba z jednoczesnym uniesieniem obu rąk ku górze

    • siłę mięśniową oceniamy stawiając opór przy ruchu w poszczególnych stawach

      • niedowład (paresis)

        • osłabiona siła mięśniowa

      • porażenie ( paralysis)

        • całkowita niemożność wykonywania ruchów

  • odruchy

  • czucie głębokie – ułożenia i ruchu ( przy zamkniętych oczach)

    • stereoanestezja – niemożność określenia kształtu i wielkości przedmiotów trzymanych w ręce i ich rozpoznania

    • czucie wibracji – stroik

  • Zborność ruchów

    • Próba palec- nos

    • Próba palec – palec

      • Niezborność – ataksja – choroby sznurów tylnych i móżdżku

      • Ataksja nasila zamknięcie oczu!

      • Diadochokineza – zdolność do wykonywanie szybkim naprzemiennych ruchów

• Kończyny dolne

  • Wygląd ruchy bierne i napięcie mięśni

    • Jeżeli badanie utrudnia ból zawsz ustalić jakie ruchy bierne ból nasilają, a w jakiej pozycji jest on najmniejszy

  • Objaw Laseque’a – niemożność podniesienia kończyny dolnej wyprostowanej w stawie kolanowym w pozycji leżącej

    • Dodatni przy ucisku na korzonku l% S1 i rozciąganiu nerwu kulszowego

  • Ruchy czynne i siła

  • Chód

    • chód paretyczny (niedowładny) :

      • chory chodzi powoli, małymi krokami, z trudnością przesuwa stopy (powłuczy nogami)

    • jeśli niedowład jest szczególnie nasilony w prostownikach stóp chód staje się brodzący

    • występowanie :

      • niedowład wiotki kończyn dolnych

• chód brodzący

• z powodu opadnięcia stóp chory nadmiernie zgina nogi w kolanach

• występowanie :

  • zapalenie wielonerwowe

• chód kaczkowaty :

• podczas chodzenia kołysanie w biodrach

• uderzająca jest trudność wchodzenia na schody

• występuje niedowład mm. obręczy i ud

• występowanie :

• postępująca dystrofia mięśniowa (dystrophia musculorum progressiva)

• chód spastyczny (kurczowy) :

• chory podczas chodzenia nie zgina kończyn w stawach kolanowych, z trudnością odrywa stopy od podłoża i przesuwając kończyny zaczepia palcami o podłogę

• występowanie :

• niedowład spastyczny kończyn dolnych

• chód koszący :

• chodzenie umożliwiają głównie ruchy w stawie biodrowym

• wyprostne ułożenie kończyny jest powodem tego, że chory podczas chodzenia nie odrywając niedowładniętej stopy od podłogi zakreśla półkule (circumductio) czyli kosi

• jednocześnie kończyna górna zachowuje charakterystyczne ułożenie zgięciowe :

  • ramię lekko odwiedzione, przedramię zgięte, ręka i palce ręki zgięte

dłoniowo

• wystepowanie :

  • spastyczny niedowład połowiczy pochodzenia mózgowego

• chód małymi kroczkami :

• jednoczesnie usztywnienie i pochylenie tułowia ku przodowi

• brak fizjologicznych współruchów kończyn górnych (balansowanie rąk)

podczas chodzenia

• występowanie :

  • zespoły parkinsonowskie

• chód móżdżkowy :

• podobny do chodu człowieka pijanego

• chwianie się i zataczanie podczas chodzenia

• aby utrzymać równowagę chory szeroko rozstawia kończyny (chód na

szerokiej podstawie)

• asynergia tułowia :

  • brak prawidłowej koordynacji ruchów kończyn dolnych i tułowia

  • chory podczas chodzenia jakby pozostawia tułów w tyle

• zamnięcie oczu nie zwiększa zaburzeń, lub tylko lekko je nasila

• w razie uszkodzenia robaka chory pada do tyłu

• w uszkodzeniu półkuli chory pada na stronę uszkodzoną

• chód tylnosznurowy (generalski) :

• dyssymetria :

  • kroki nierównej długości, zwykle większe niż prawidłowe

  • chory nadmiernie zgina kolana, gwałtownie wyrzuca stopy

i silnie uderza piętą o ziemię

• chód jest niepewny :

  • podczas chodzenia chory stale patrzy na stopy

• zamknięcie oczu nasila zaburzenia

• występowanie :

  • choroby przebiegające z uszkodzeniem sznurów tylnych :

~ wiąd rdzenia

~ zwyrodnienie sznurowe rdzenia

~ w niektórych postaciach zapalenia wielonerwowego

(pobłonicze, alkoholowe) wskutek uszkodzenia

obwodowych włókien przewodzących pobudzenia

proprioceptywne