CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW KOŃCZYN

Etiologia: Zmiany zwyrodnieniowe stawów dzielimy na:

• pierwotne, kiedy to zmiany struktury chrząstki stawowej powstają bez uchwytnej przyczyny,

• wtórne rozwijające się pod wpływem różnorodnych czynników uszkadzających chrząstkę stawową.

Do czynników tych zalicza się:

• zużywanie się chrząstki stawowej w ciągu życia,

• urazy stawów,

• powtarzające się mikrourazy,

• długotrwałe przeciążenia narządu ruchu,

• nieprawidłową budowę stawu,

• wrodzone dysplazje i zwichnięcia stawów,

• stany zapalne,

• krwiaki śródstawowe,

• zaburzenia hormonalne i metaboliczne,

• zaburzenia rozwoju nasad kości,

• choroby przemiany materii (otyłość, cukrzyca),

• choroby układu nerwowego,

• aseptyczne martwice nasad kości.

Zmiany anatomopatologiczne:

1. chrząstka stawowa ulega:

   • wysuszeniu,

   • zmętnieniu,

   • zwłóknieniu,

   • powstają w niej ubytki i szczeliny, na skutek czego powierzchnia chrząstki traci gładkość.

2. stykające się ze sobą kości tworzące staw ulegają:

   • wyszlifowaniu,

   • sklerotyzacji podchrzęstnej warstwy kości, (wytworzenie tkanki kostnej odpornej na działanie obciążeń, ale mniej elastycznej,

   • powstają charakterystyczne wyrośla kostne zwane osteofitami. Tworzą one wały lub grzebienie kostne wokół krawędzi nasad kości,

   • w jamie stawu mogą powstawać wolne ciała, odpryski chrząstki stawowej, które uległy zwapnieniu lub skostnieniu.

3. Torebka stawowa włóknieje

4. Wtórnie mogą powstawać w stawach i w tkankach okołostawowych odczyny zapalne.

5. Wysięk w stawie pojawia się przeważnie pod wpływem urazu lub zablokowania stawu przez wolne ciała stawowe.

Koksartroza

Definicja: jest to choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego.

Etiopatogeneza - koks artrozę dzielimy na:

• koksatrozę idiopatyczną powstającą bez wcześniejszych zmian w stawie, uwarunkowaną zmniejszoną wytrzymałością chrząstki stawowej,

• oraz artrozę wtórną, rozwijającą się w stawie po przebyciu w przeszłości innych chorób.

Należą do nich np.:

• złuszczenie głowy kości udowej,

• choroba Perthesa,

• wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego,

• reumatoidalne zapalenie stawów,

• złamanie szyjki kości udowej,

• aseptyczna martwica głowy k. udowej.

Schorzenia te pozostawiają najczęściej zniekształcenia predysponujące do rozwoju artrozy.

Zniekształceniami, na których podłożu rozwija się artroza, są również:

• zaburzenia osi szyjki kości udowej,

• biodro koślawe, szpotawe,

• zwiększone przodoskręcenie,

• wada rozwojowa panewki, jak jej nadmierne wgłębienie.

Objawy kliniczne:

• początkowo występuje bólowe ograniczenie zakresu ruchu stawu,

• nasilenie dolegliwości pod wpływem obciążenia (Typowy dla schorzeń stawu biodrowego jest ból w pachwinie promieniujący po przednio-przyśrodkowej stronie uda do kolana),

• dalszym przebiegu pojawiają się przykurcze (przywiedzeniowe i zgięciowe),

• wysięk i pogrubienie torebki stawowej.

Obraz radiologiczny:

W koksartrozie - podobnie jak w innych zmianach wyrodnieniowych - bóle są zależne od podrażnienia torebki stawowej i towarzyszącego zapalenia błony maziowej, nie zaś od widocznych na radiogramach zniekształceń.

Leczenie zachowawcze:

• fizykoterapia,

• iniekcje dostawowe,

• obuwie z miękkimi podeszwami i obcasami,

• laska (noszona po stronie zdrowej),

• intensywne ćwiczenia rozciągające mięśnie i redresujące staw (mają za zadanie utrzymanie lub poprawienie zakresu ruchu biodra),

• zmniejszenie wagi ciała redukuje ciśnienie wewnątrzstawowe.

Leczenie operacyjne:

• u ludzi młodych

  • usztywnienie stawu,

  • osteotomia międzykrętarzowa waryzująca, poprawiające ustawienie głowy w panewce,

  • endoprotezoplastyka całkowita bezcementowa stawu,

• u osób starszych alloplastyka całkowita cementowa.

Gonartroza

Definicja: choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego

Etiopatogeneza:

Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego rozwija się najczęściej na podłożu wcześniej istniejących deformacji:

• kolana koślawe lub szpotawe,

• po przebytym złamaniu stawowym

• wiotkość więzadłowa,

• uszkodzenia łąkotek,

• uszkodzenia więzadeł krzyżowych.

Istnieją również przypadki zmian zwyrodnieniowych powstałych bez przyczyny zewnętrznej:

• na podłożu dziedzicznie uwarunkowanej mniejszej wartości chrząstki stawowej.

• przeciążenie u osób otyłych i ciężko pracujących,

• istnieje skłonność do skojarzonego występowania gonartrozy i żylaków kończyn dolnych.

W przebiegu choroby zwyrodnieniowej dochodzi do:

• starcia chrząstki stawowej,

• aseptycznego zapalenia błony maziowej,

• wysięków stawowych,

• rozluźnienia torebki stawowej i wtórnie do zaburzenia osi kończyny (pod postacią szpotawości lub koślawości kolan).

Objawy kliniczne:

• nasilenie dolegliwości przy obciążaniu,

• uczucie napięcia w stawie kolanowym,

• ograniczenie ruchomości,

• wysięki i przykurczę.

Typowy jest ból po rozpoczęciu chodzenia: chory podaje, że musi się „rozchodzić".

Zmiany radiologiczne:

• początkowo występuje zwężenie szczeliny stawu,

• zaostrzenie wyniosłości międzykłykciowej.

• następnie pojawia się zagęszczenie warstwy podchrzęstnej kości,

• torbiele,

• osteofity brzeżne,

• w okresie zaawansowanym dochodzi do znacznego zniekształcenia powierzchi stawowych.

Leczenie:

• redukcja obciążenia,

  • chodzenia,

  • stania.

• odciążenie za pomocą laski, którą należy nosić po stronie zdrowego stawu;

• fizykoterapia,

• iniekcje dostawowe.

Jest to raczej wyłącznie leczenie objawowe.

Rehabilitacja obejmuje - w ramach leczenia zachowawczego:

• trening mięśni stabilizujących kolano,

• rozciąganie mięśni przykurczonych (mięśnie kulszowo-goleniowe),

• odciążenie stawu wyciągiem w osi kończyny,

• ćwiczenia w odciążeniu (doskonałe efekty dają ćwiczenia w wodzie).

Leczenie operacyjne

obejmuje korekcję osi kończyny i artroplastyki.

Choroba zwyrodnieniowa stawów stóp

Umiejscowienie i przyczyny zmian zwyrodnieniowych stopy:

• staw skokowy górny (wadliwie wygojone złamanie kostek),

• staw skokowy dolny (po złamaniu kości piętowej, nieprawidłowe obciążenie w stopie płaskiej, końsko-szpotawej, wygojenie martwicy kości łódkowatej z ubytkiem, wrodzony kościozrost, np. coalitio calcaneo-navicularis),

• staw śródstopno-paliczkowy palucha (hallux rigidus).

• Ostroga piętowa

Na kości piętowej rozwijają osteofity w kształcie ostrogi – w miejscu przyczepu rozcięgna podeszwowego rzadziej ścięgna Achillesa

Leczenie zachowawcze polega na:

• wykonywaniu ćwiczeń czynnych stóp,

• noszeniu wkładek lub obuwia ortopedycznego,

• stosowaniu zabiegów fizykalnych.

W razie utrzymywania się bólów wykonuje się operacyjne usztywnienie stawów ze zmianami zwyrodnieniowymi lub alloplastyki tego stawu.

ANATOMIA CZYNNOŚCIOWA barku

Bark składa się z głównego stawu ramienno-łopatkowego (utworzonego przez głowę kości ramiennej i panewkę łopatki)oraz z następujących stawów dodatkowych:

• stawu barkowo-obojczykowego (boczny staw obojczyka) i mostkowo-obojczykowego;

• stawu łopatkowo-piersiowego, utworzonego przez przesuwalne względem sie­bie tkanki miękkie pomiędzy łopatką a ścianą klatki piersiowej.

• stawu podbarkowego pomiędzy guzkiem większym kości ramiennej a leżącym ponad nim wyrostkiem barkowym łopatki.

Stożek rotatorów

Periarthropathia humeroscapularis (PHS) LUB Zespół cieśni podbarkowej (SAS)

Definicja: periarthropathia humeroscapularis (zespół bolesnego barku) jest zbiorczym określeniem wszystkich zmian zwyrodnieniowych przestrzeni podbarkowej.

Etiopatogeneza: odmienności anatomiczne i czynnościowe stawu podbarkowego prowadzą w ciągu życia osobniczego do przedwczesnego zużycia pierścienia rotatorów i ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia oraz otaczających je tkanek. Występujące w związku z tym bóle i ograniczenie ruchomości są objęte określeniem periarthropatia humeroscapularis.

Objawy kliniczne:

• dominuje ból barku, który występuje w trakcie określonych ruchów i promieniuje częściowo do całego ramienia, (ale niezgodnie z unerwieniem segmentarnym i bez zaburzeń czucia i odruchów),

• ograniczenie ruchomości barku - wywołane bólem (czynnościowe), ponieważ chory mimowolnie unika wywołujących ból: odwiedzenia do boku i uniesienia do przodu.

• dochodzi do włóknistych zrostów w otoczeniu kaletki podbarkowej i w samym pierścieniu rotatorów, co powoduje bezpośrednie włókniste połączenie pomiędzy wyrostkiem barkowym a guzkiem większym k. ramiennej.

• rozwija się strukturalny przykurcz stawu. Często w tym stadium bóle ustępują, ponieważ nie występują już wywołujące ból ruchy trące pomiędzy ścięgnami pierścienia rotatorów a więzadłem kruczo-barkowym.

W ramach PHS wyróżnia się określone zespoły chorobowe:

1. PHS simplex najprostsza i odwracalna postać PHS

   • ból barku (również nocą),

   • bólowe ograniczenie zakresu ruchu,

   • ograniczona miejscowa tkliwość w okolicy pod wyrostkiem barkowym oraz tzw. bolesny łuk w zakresie ruchu odwodzenia.

Bolesny łuk występuje tylko w zakresie odwodzenia pomiędzy 60 i 130°. Poniżej i powyżej tego przedziału odwodzenie jest niebolesne.

Objawy związane z przyparciem pierścienia rotatorów i kaletki podbarkowej do więzadła kruczo-barkowego określa się mianem

impingement (ciasnoty).

2. PHS calcificans (zapalenie kaletki podbarkowej ze złogami wapnia)

   • Złogi soli wapnia (najczęściej hydroksyapatyt) odkładają się w otoczeniu przyczepów ścięgien, tuż ponad guzkiem większym kości ramiennej, a ich powstanie jest wyrazem miejscowych zaburzeń przemiany materii.

3. PHS adhesiva (zesztywnienie barku)

• Wskutek powtarzającego się drażnienia przyczepów mięśni pierścienia rotatorów i kaletki podbarkowej mają miejsce procesy wytwórcze z roz­wojem zrostów w obrębie ruchomych tkanek przestrzeni podbarkowej, pomiędzy guzkiem większym kości ramiennej a więzadłem kruczo-barkowym.

Powstaje PHS adhesiva, zwane również zwłóknieniem barku.

Procesy wytwórcze tworzą zrosty włókniste pomiędzy kaletką podbarkową a pierścieniem rotatorów .

Stopień zesztywnienia barku ocenia się, sprawdzając ruchomość ramienia przy ustabilizowanej łopatce:

• najczęściej ograniczeniu ulega odwiedzenie i rotacja wewnętrzna,

• nieczynne mięśnie pierścienia rotatorów ulegają szybko zanikowi, powodując ograniczenie czynnej ruchomości barku, nawet jeśli dzięki redresji przywrócono ruchomość bierną.

4. PHS destructira

• Pęknięcia w obrębie pierścienia rotatorów zajmują często ostatnie miejsce w łańcuchu zmian anatomopatologicznych w stawie podbarkowym, występują one dopiero po 60. roku życia. Przerwanie ciągłości następuje;

  • stopniowo i niepostrzeżenie

  • lub nagle, po dźwignięciu ciężaru, w trakcie zajęć sportowych lub wypadku (pourazowe zesztywnienie barku).

Nagłe rozerwanie większej części mięśnia nadgrzebieniowego prowadzi do ostrego ograniczenia ruchomości barku, które określa się również jako PHS pseudoparalytica

Zapalenie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia

• Ścięgno głowy długiej m. dwugłowego ramienia i bezpośrednie sąsiedztwo ścięgna pierścienia rotatorów wzajemnie na siebie wpływają, a ich tarcie o siebie może powodować stany zapalne głowy długiej.

• Klinicznym objawem jest ograniczona bolesność uciskowa na przedniej stronie stawu barkowego.

• W dalszym przebiegu zapalenia ścięgna m. dwugłowego może ono ulec zerwaniu (PHS destructiva). Do uszkodzenia dochodzi wskutek rozejścia włókien ścięgna w rowku kostnym.

• Utrata funkcji po zerwaniu głowy długiej m. dwugłowego jest niewielka, ponieważ czynność całego mięśnia przejmuje jego głowa krótka.

Leczenie operacyjne rozważa się tylko u ludzi w młodszym wieku i polega ono na zamocowaniu dalszego kikuta ścięgna w rowku międzyguzkowym.

• Leczenie zespołu bolesnego
  barku (PHS)

Zachowawcze: podstawy leczenia we wszystkich postaciach PHS są podobne.

Zależą przede wszystkim od dominujących objawów klinicznych.

W początkowym okresie ostrego zespołu bólowego stosuje się:

• leki przeciwbólowe,

• przeciwzapalne,

• zimne okłady,

• oszczędzanie kończyny dla uniknięcia wywołujących ból ruchów odwodzenia i rotacji.

W żadnym jednak wypadku nie wolno unieruchamiać barku, bowiem prowadzi to do jego zesztywnienia.

• Fizykoterapia i kinezyterapia znajduje zastosowanie raczej w przewlekłych postaciach PHS.

Kinezyterapia - wskazane są:

• ćwiczenia z zastosowaniem wyciągu w osi kończyny, aby zmniejszyć nacisk głowy k. ramiennej na wyrostek barkowy.

• to samo można osiągnąć również ćwiczeniami wahadłowymi opuszczonej kończyny.

Uwaga! W okresie ostrym przeciwwskazane są ćwiczenia z kończyną uniesioną ponad głowę.

• ćwiczenia prawidłowej siły i koordynacji mięśnia naramiennego i rotatorów barku. Dzięki nim zmniejsza się bolesne napięcie jednych mięśni, a osłabione ulegają wzmocnieniu.

• ćwiczenia poprawiające ograniczoną ruchomości stawu,

• chorego należy pouczyć co do prawidłowego zachowania się w życiu codziennym i ćwiczeń indywidualnych w domu (np. unikanie ćwiczeń w odwiedzeniu ponad głowę).

Fizykoterapia:

• jonoforeza,

• diatermia,

• ultradźwięki,

Lecznie to ma znaczenie wspomagające.

Leczenie operacyjne:

W nawracających postaciach PHS niezbędne jest operacyjne odbarczenie względnie poszerzenie przestrzeni pod wyrostkiem barkowym.

1. W lżejszych przypadkach wystarcza wycięcie więzadła kruczo-barkowego.

2. Znaczne poszerzenie przestrzeni osiąga się wycięciem przednio-dolnej krawędzi wyrostka barkowego (przednia akromioplastyka). Te dwa zabiegi mogą obecnie być przeprowadzone artroskopowo. Przy istnieniu złogów wapiennych usuwa się je, również w połączeniu z dekompresją cieśni.

3. Zerwanie ścięgien u ludzi w wieku średnim można zeszyć, zespolić przeszczepem ścięgna lub dokonać reinsercji w loży kostnej.

Po operacji bark należy unieruchomić na kilka (2-6) tygodni w szynie Gilkrista lub w szynie odwodzącej.

W tym czasie dozwolone są wyłącznie bierne ćwiczenia stawu.

Artroza stawu łokciowego

Artroza stawu łokciowego rozwija się po:

• zapaleniu,

• złamaniu,

• oddzielającej martwicy chrzęstno-kostnej w obrębie łokcia.

Często tworzą się:

• duże osteofity wokół głowy kości promieniowej,

• w jamie stawu - wolne ciała stawowe,

• ruchy zginania i prostowania oraz odwracania i nawracania przedramienia mogą ulec ograniczeniu.

Wymienione schorzenia pozostawiają

zniekształcenia powierzchni stawowych i w związku z tym uważane są za zmiany preartrotyczne.

Zmiany patologiczne.

Obie projekcje pokazują zwężenie szpary stawowej miedzy kością łokciowa a ramienna. ze znacznego stopnia sklerotyzacja końców stawowych. W projekcji bocznej widoczne są wyrośla kostne na wyrostku łokciowym oraz liczne ciała wolne.

Diagnoza: choroba zwyrodnieniowa stawu łokciowego z tworzeniem ciał wolnych.

• Leczenie:

• w pierwszej kolejności zachowawcze poprzez ćwiczenia i fizykoterapię

• w szczególnie niekorzystnych stanach gdy jest znaczne ograniczenie zgięcia w stawie łokciowym i uniemożliwia to posługiwanie się ręką - wykonuje się synowektomię stawu łokciowego i resekcję głowy kości promieniowej ewentualnie endoprotezoplastykę łokcia.

Choroba zwyrodnieniowa stawów rąk

Zmiany zwyrodnieniowe umiejscawiają się

• w stawie promieniowo-nadgarstkowym,

• promieniowo-łokciowym dalszym,

• nadgarstkowo-śródręcznym kciuka,

• w stawach międzypaliczkowych dalszych pod postacią tzw. guzków Heberdena,

• w stawach międzypaliczkowych bliższych guzki Boucharda.

Zgrubienia:

• (A) guzki Heberdena na grzbietowej powierzchni dalszego stawu międzypaliczkowego.

• (B) guzki Boucharda bliższe stawy międzypaliczkowe.

Zmiany patologiczne.

Widoczne zwężenie stawu międzypaliczkowego dalszego i podwichniecie paliczka dalszego tego palca.

Diagnoza: obraz typowy dla ostoartrozy, klinicznie guzek Heberdena.

Leczenie:

• rozluźnienie mięśni

• poprawa miejscowego ukrwienia

• zmniejszenie bólu

• utrzymanie dobrej sprawności mięśni i stawów, zapobieganie powstawaniu przykurczów i usuwanie istniejących przykurczów