CHOROBA ZWYRODNIENIOWA KRĘGOSŁUPA cz.2

ZESPOŁY BÓLOWE KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWEGO

Segment ruchowy kręgosłupa

Segment ruchowy to jednostka anatomiczna i czynnościowa kręgosłupa. Istotnym jego składnikiem jest krążek międzykręgowy z:

• jądrem miażdżystym,

• pierścieniem włóknistym

• i z odgraniczającymi od trzonu blaszkami tkanki chrzestnej.

Dalej na segment ruchowy składają się:

• przyległe trzony kręgowe,

• więzadło podłużne przednie i tylne,

• więzadła żółte,

• stawy międzykręgowe,

• wszystkie tkanki miękkie, które na wysokości segmentu znajdują się w kanale kręgowym, otworach między-kręgowych i w przestrzeni przykręgowej.

Niekostne struktury znajdujące się pomiędzy trzonami kręgowymi określa się zwyczajowo jako

krążek międzykręgowy.

Anatomia szczegółowa i patogeneza:

• W odcinku lędźwiowym kręgosłupa otwory międzykręgowe wraz z przebiegającymi przez nie nerwami rdzeniowymi leżą na wysokości krążków międzykręgowych, w związku z czym istnieje ścisła korelacja pomiędzy zmianami zwyrodnieniowymi krążka a korzeniami nerwowymi.

• Poza tym od tyłu otwory międzykręgowe sąsiadują z powierzchniami stawów międzywyrostkowych, z których strony korzenie mogą być również podrażnione.

• 1 - trzon kręgu,

• 2 - tuk kręgu,

• 3 - wyrostek stawowy górny,

• 4 - wyrostek poprzeczny,

• 5 - więzadło żółte,

• 6 - więzadło międzykolcowe,

• 7 - więzadło nadkolcowe,

• 8 - wyrostek kolczysty,

• 9 - wyrostek stawowy dolny,

• 10 - więzadło podłużne tylne,

• 11 - więzadło podłużne przednie,

• 12 - otwór międzykręgowy,

• 13 - krążek międzykręgowy, pierścień włóknisty,

• 14 - jądro miażdżyste.

Przesunięcia zawartości i wypukliny krążka międzykręgowego

1. Prawidłowy wygląd krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym:

1- łuk kręgu, 2 - worek oponowy, 3 - korzeń nerwowy, 4 - pierścień włóknisty, 5 - jądro miażdżyste;

b) tylna wypuklina krążka z uciskiem więzadła podłużnego tylnego: lumbago,

c) wypuklina tylno-boczna z uciskiem korzenia nerwowego: rwa kulszowa

Miejscowy zespół bólowy kręgosłupa lędźwiowego, bóle krzyża

Definicja: pod tym pojęciem należy rozumieć wszelkie objawy kliniczne, które zasadniczo ograniczone są do okolicy lędźwiowej i są związane ze zmianami zwyrodnieniowymi i zaburzeniami czynnościowymi segmentów lędźwiowych.

Zespół obejmuje całą gamę lędźwiobólów o różnym nasileniu, poczynając od ostrego lędźwiobólu, który ma nagły początek i równie szybko ustępuje, aż po przewlekły, nawracający ból krzyża.

Objawy kliniczne obejmują:

• ból krzyża nasilający się ze zmianą pozycji ciała,

• wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych,

• ograniczenie ruchomości kręgosłupa lędźwiowego.

 

Lumbago to ostry, miejscowy zespół bólowy kręgosłupa lędźwiowego.

W wywiadzie dominuje nagłe obciążenie kręgosłupa w trakcie skłonu i podnoszenia się. Występujący najczęściej nagle ból krzyża prowadzi natychmiast do ograniczenia ruchomości kręgosłupa lędźwiowego. Dla utrzymania tej odciążającej pozycji dochodzi na drodze odruchowej do silnego napięcia mięśni przykręgosłupowych. Zarówno bierne, jak i czynne ruchy zmieniające to ustawienie związane są z silnym bólem. Chory unika każdego ruchu, jak również odczuwa ból przy kichaniu, kaszlu i parciu.

Główne miejsce dolegliwości znajduje się w dolnym odcinku lędźwiowym i nad kością krzyżową; skłon tułowia jest niemożliwy, a jeśli w ogóle się odbywa, to tylko w stawach biodrowych, przy zupełnie usztywnionym kręgosłupie lędźwiowym.

Dolegliwości szybko ustępują pod wpływem leczenia, na które składa się stosowanie ciepła, odciążającego ułożenia i przez krótki czas leków przeciwbólowych.

Przewlekłą postacią nawracającego lędźwiobólu jest fecettensyndrom, w którym źródłem bólu są zmiany w torebkach stawów międzywyrostkowych.

kissing-spine-syndrom

( zespół Baastrupa)

U wielu ludzi wskutek nawykowej złej postawy kręgosłup lędźwiowy ustawia się, w pozycji nadmiernej lordozy, co wywołuje dolegliwości bólowe. Ból krzyża może promieniować do pośladka, pachwiny, podbrzusza, uda i okolicy krętarza.

Dlatego też facettensyndrom nazywany jest rzekomym zespołem korzeniowym kręgosłupa lędźwiowego.

Charakterystyka bólu krzyża:

• ból krzyża po wstaniu rano, który stopniowo znika: zwyrodnieniowy

• ból krzyża w trakcie chodzenia i stania, który ustępuje przy siedzeniu i pochyleniu do przodu: stenoza kanału kręgowego

• ból krzyża w drugiej połowie nocy: podejrzenie ch. Bechterewa (zzsk)

• ciągły ból krzyża wzmagający się nocą: psychogenny

Korzeniowe zespoły bólowe kręgosłupa lędźwiowego, ischialgia

Definicja: ischialgia (rwa kulszowa) jest to zespół bólowy kręgosłupa lędźwiowego z zajęciem korzeni rdzeniowych L₅/S₁, częściowo L₄ i S₂, z których bierze początek nerw kulszowy.

Zespół bólowy z udziałem korzeni nerwowych L₂/L₃ i częściowo L₄, z których składa się nerw udowy, określany jest jako górny korzeniowy zespół bólowy kręgosłupa lędźwiowego.

Patogeneza: przyczyną ischialgii jest najczęściej wypuklina lub przepuklina krążka międzykręgowego dwóch dolnych segmentów ruchowych kręgosłupa lędźwiowego.

• ucisk korzenia następuje najczęściej bezpośrednio na wysokości chorego krążka.

• korzeń może być jednak również uciśnięty na wysokości trzonu, lub w otworze międzykręgowym.

• może być stenoza boczna kanału kręgowego, wywołana uciskiem korzenia w otworze przez osteofity na tylnej krawędzi trzonu lub z powierzchni stawów międzykręgowych.

Objawy kliniczne: w korzeniowym zespole bólowym kręgosłupa lędźwiowego

• objawy miejscowego zespołu bólowego

• objawy rwy kulszowej z dodatnim objawem Lasegue'a',

• segmentalnym promieniowaniem bólu,

• zaburzeniami czucia w zakresie dermatomu,

• asymetrią odruchów,

• zaburzeniami siły mięśniowej.

Objawem głównym i decydującym o nazwie ischialgii jest ból promieniujący w obszar zaopatrzenia podrażnionego korzenia nerwowego.

Przy zupełnym ucisku korzenia ból zupełnie ustępuje, w zajętym zaś dermatomie występuje zniesienie czucia oraz, jak np. w segmencie L5, niedowład prostowników palców stopy.

W takim przypadku niezbędna jest pilna operacja.

Charakterystyka poszczególnych zespołów korzeniowych:

1. Górny korzeniowy zespół bólowy kręgosłupa lędźwiowego (L3 i L4):

   • pas promieniowania bólu i znieczulicy mieści się na przednioprzyśrodkowej stronie uda i przyśrodkowej podudzia.

   • osłabiona jest siła mięśnia czworogłowego uda,

   • obniżony odruch z więzadła rzepki,

   • objaw Lasegue'a jest ujemny.

   • za to w większości przypadków występuje ciągnący ból wzdłuż przebiegu nerwu udowego, jako tzw. ból przy przeproście w biodrze u chorego leżącego na brzuchu.

   • przy ucisku korzenia L₄ występuje obniżenie siły mięśniowej mięśnia piszczelowego przedniego;

• Dermatomy

• Miotomy

Na ryc. przedstawio­no rozkład kontroli poszczególnych stref od biodra do stawu skokowego.

• Miotomy

Zgięcie stawu biodrowego (głównie mięsień biodrowo-lędźwiowy) jest kontrolowane przez L2,3.

Wyprost stawu biodrowego (głównie mięsień pośladkowy wielki oraz mięśnie kulszowo-goleniowc) jest kontrolowany przez L4,5.

• Miotomy

Wyprost stawu kolanowego oraz odruch kolanowy (mięsień czworogłowy) jest kontrolowany przez L3,4.

Zgięcie stawu kolanowego (głównie mięśnie kulszowo-goleniowe) jest kontrolowane przez L5, S1.

• Miotomy

Zgięcie grzbietowe stopy jest kontrolowane przez L4,5 (głównie mięsień piszczelowy przedni oraz prostowniki długie palców i prostownik długi palucha).

Zgięcie podeszwowe jest kontrolowane przez Sl,2 (głównie mięśnie łydki).

• Miotomy

Inwersja stopy (głównie mięsień piszczelowy przedni) jest kontrolowana przez L4. Ewersja stopy jest kontrolowana przez L5,S1 (mięśnie strzałkowe).

2. Zespół korzeniowy L5:

• ból promieniuje z okolicy lędźwiowo-krzyżowej wzdłuż tylno-bocznej strony uda na przednio-boczną stronę podudzia do kostki bocznej.

• na stopie obszar bólu i znieczulicy obejmuje grzbiet stopy i duży palec.

• w przypadku znacznego ucisku korzenia może wystąpić niedowład prostowników stopy i palców (mięśniem o stałym unerwieniu z korzenia L5 jest mięsień prostownik długi palucha).

3. Zespół korzeniowy S₁:

• pole promieniowania bólu i znieczulicy znajduje się bardziej grzbietowo w stosunku do dermatomu L₅, tj. na tylnej stronie uda i podudzia.

• dystalnie ból promieniuje do pięty i zewnętrznego brzegu stopy, z palcami III-V włącznie.

• zaburzenie siły mięśniowej w zespole S_l dotyczy mięśnia trójgłowego łydki z ograniczeniem siły zgięcia podeszwowego, m. in. podczas stania na palcach.

• występują również niedowłady mięśni pośladkowych.

• charakterystycznym objawem jest osłabienie, lub zniesienie odruchu ze ścięgna Achillesa, co ma miejsce już przy nieznacznym ucisku korzenia S₁.

Leczenie zespołów bólowych kręgosłupa lędźwiowego

Leczenie zachowawcze: w lżejszych postaciach bólu do przerwania błędnego koła chorobowego:

„ból - wzmożone napięcie mięśniowe - ból”

z reguły wystarczają ogólnie dostępne

środki, jak:

• leżenie w łóżku,

• ciepło,

• masaż,

• elektroterapia,

• leki przeciwbólowe.

Ponieważ najmniejsze obciążenie krążków międzykręgowych w kręgosłupie lędźwiowym ma miejsce w tzw. pozycji schodkowej polegającej na ułożeniu na plecach ze spłaszczeniem lordozy lędźwiowej poprzez zgięcie bioder i kolan, zaleca się takie ułożenie jako doraźny środek pierwszego rzutu.

• Ułożenie „schodkowe"

• Leczenie farmakologiczne: podaje się leki działające przeciwbólowo, rozluźniające mięśnie i uspokajające, zaleca się również blokady korzeni nerwowych roztworem lignokainy.

• Leczenie fizykoterapeutyczne: ciepło stosowane w postaci okładów parafinowych, termoforu i lampy na podczerwień działa kojąco na ból i zmniejsza wzmożone napięcie mięśniowe.

• Dopiero po zniesieniu ostrych objawów lędźwiobólu można wkroczyć z masażem i fizykoterapią.

W tym okresie poza leczeniem farmakologicznym zaleca się:

• gorące zawijania, okłady parafinowe, borowinowe,

• gorące kąpiele, tj. o temperaturze wody ok. 37°C,

• nagrzewania diatermią krótkofalową (Terapuls),

• leczenie ultradźwiękami,

• prądami diadynamicznymi, interferencyjnymi

• jontoforezę z 2°/o roztworu lignokainy,

• TENS,

• masaż podwodny i suchy,

• krioterapia (coraz szerzej stosowana).

Leczenie wyciągiem:

w przypadku przemieszczenia zawartości krążka międzykręgowego, przy nie uszkodzonym pierścieniu włóknistym, istnieje jeszcze możliwość odprowadzenia jądra galaretowatego do środka krążka za pomocą:

• terapii manualnej,

• ewentualnie poprzez wyciąg

• Wyciąg lędźwiowy

Wskazania do terapii manualnej kręgosłupa w dolegliwościach na podłożu choroby krążka między kręgowego są ograniczone. Przeciwwskazanie do niej wynika z możliwości mobilizacji chorego segmentu ruchowego kręgosłupa. Wiąże się to z niebezpieczeństwem dalszego przesunięcia przemieszczonej zawartości krążka i nawet rozwoju objawów niedowładu.

Uruchomienie sąsiednich segmentów jest jak najbardziej wskazane, ale powinno być przeprowadzone przez doświadczonego specjalistę terapii manualnej.

Ortezy: w chorobach zwyrodnieniowych kręgosłupa wykorzystuje się funkcję podpórczą i ochronną aparatów ortopedycznych.

Wskazane są one u chorych z pooperacyjną niestabilnością segmentalną kręgosłupa, np.

• po discektomii,

• przezskórnej nukleotomii,

• chemonukleolizie.

Zadaniem ortezy jest poprzez zwiększenie ciśnienia w jamie brzusznej odciążenie segmentu i spłaszczenie lordozy lędźwiowej. Dzięki temu dochodzi do poszerzenia otworów międzykręgowych i kanału kręgowego.

Dzięki zwiększeniu ciśnienia w jamie brzusznej zmniejsza się (o około 30%) ciśnienie hydrostatyczne w krążku międzykręgowym

• Leczenie ruchem:

• W okresie ostrych bólów chory powinien pozostawać w łóżku i wykonywać:

  • ćwiczenia oddechowe,

  • a w miarę ustępowania bólu również ćwiczenia izometryczne i czynne.

• Należy unikać:

  • skłonów tułowia do przodu w pozycji stojącej z wyprostowanymi kończynami dolnymi

  • obszernych skrętów tułowia.

  • dążenia do uzyskania dużej ruchomości kręgosłupa, ponieważ wobec jego niestabilności może to być wręcz szkodliwe.

• Ćwiczenia lecznicze powinien pacjent wykonywać codziennie.

• Zolecane są ćwiczenia w basenie leczniczym wypełnionym ciepłą wodą oraz pływanie.

• Ćwiczenia lecznicze odnoszą skutek tylko wówczas, kiedy chory z objawami dyskopatii nauczy się pracować i wypoczywać w pozycjach nie obciążających nadmiernie kręgosłupa oraz unikać czynności mogących spowodować wypuklenie się lub wypadnięcie jądra miażdżystego krążka międzykręgowego.

• Unikać należy skoków i wstrząsów ciała oraz długich biegów.

Warunki pracy:

• Wysokość biurka lub stołu do pracy powinna być taka, aby pracujący nie zginał kręgosłupa w łuk, a tylko pochylał się do przodu, mając kręgosłup wyprostowany (ruch w stawach biodrowych). Umożliwia to niekiedy umieszczenie pulpitu na stole.

• Wysokość siedzenia krzesła musi być taka, aby uda były oparte na siedzeniu krzesła w 2/3 ich długości, a stopy spoczywały całą podeszwą na podłodze.

• Oparcie krzesła ma podpierać okolicę lędźwiowo-krzyżową kręgosłupa.

W leczeniu uzdrowiskowym powinno się uwzględniać zarówno

• balneoterapię,

• jak i kinezyterapię.

Leczenie w uzdrowisku jest wskazane u tych chorych, u których uzyskano już znaczną poprawę, czyli w okresie przewlekłej dyskopatii.

Zaopatrzenie ortopedyczne: noszenie gorsetu ortopedycznego zalecamy rzadko.

Należy go zdejmować przed ćwiczeniami leczniczymi.

Zajęcia sportowo-rekreacyjne musimy chorym na chorobę zwyrodnieniową narządu ruchu dobierać indywidualnie, ponieważ są to przeważnie ludzie otyli, mało ruchliwi, cierpiący często na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę i inne choroby.

Najchętniej zalecamy im (przy braku przeciwwskazań)

• pływanie i ćwiczenia w basenie wypełnionym ciepłą wodą.

W okresie długotrwałych remisji chorzy ci mogą uprawiać różne zmodyfikowane gry i zabawy nie wymagające biegów, skoków, gwałtownych i obszernych ruchów kręgosłupa.

Leczenie operacyjne

• Chemonukleoliza: za pomocą iniekcji substancji chondrolitycznej lub przeciwobrzękowej do przestrzeni międzykręgowej można bezpośrednio wpłynąć na wypuklone tkanki krążka międzykręgowego. Warunkiem jest nieprzerwany pierścień włóknisty, aby nie doszło do wypływu podanego środka do przestrzeni zewnątrzoponowej. Dlatego każda iniekcja do krążka musi być poprzedzona dyskografią.

• Przezskórna nukleotomia: punkcja wnętrza krążka międzykręgowego specjalną kaniulą, a następnie usunięcie wewnętrznych ruchomych tkanek za pomocą kleszczyków i frezu ssącego.

• Discektomia: usunięcie zniszczonego krążka międzykręgowego.