CHOROBA ZWYRODNIENIOWA KRĘGOSŁUPA Cz. 1

Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa przebiegają często bezobjawowo, niekiedy jednak są one przyczyną wielu zespołów neurologicznych, głównie zespołów bólowych korzeniowych.

Mamy bóle:

• miejscowe (pseudo korzeniowe),

• korzeniowe,

• mieszane,

• neurogenne (wywołane chorobą samego rdzenia kręgowego np.: nowotworu).

Etiologia: uważa się, że zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa są:

• u osób starszych następstwem zużywania się tkanek poddawanych w ciągu życia różnorodnym, znacznym obciążeniom,

• u osób młodych do występowania tych zmian przyczyniają się:

  • wady postawy ciała,

  • boczne skrzywienie kręgosłupa,

  • urazy kręgosłupa,

  • zapalenie kręgów,

  • wady wrodzone kręgosłupa,

  • choroba Scheuermanna.

Zmiany anatomopatologiczne:

Zmiany zwyrodnieniowe mogą powstawać w obrębie:

• krążków międzykręgowych,

• trzonów kręgów,

• stawów międzykręgowych,

• wyrostków kolczystych kręgów,

• stawów krzyżowo-biodrowych.

Zmiany zwyrodnieniowe krążka

Zmiany rozpoczynają się często już po 30 roku życia. W następstwie złożonych procesów fizykochemicznych jądro miażdżyste;

• traci wodę,

• staje się mniej elastyczne,

• ulega zmniejszeniu,

• a nawet fragmentacji.

Ciśnienie hydrostatyczne w krążku międzykręgowym może wynosić w pozycji leżącej pacjenta do 70 kPa, wzrasta natomiast w pozycji stojącej, w trakcie siadania, wstawania i dźwigania.

W warunkach odciążenia w pozycji leżącej krążki pobierają wodę i składniki odżywcze; pod wpływem obciążenia w trakcie stania, siedzenia, podnoszenia się, dźwigania krążki ponownie ulegają dehydratacji. Regularne i naprzemienne obciążanie i odciążanie pobudza przemianę materii w przestrzeni między kręgowej: krążek międzykręgowy żyje z ruchu (Kramer, 1993)

Spoistość włókien pierścienia włóknistego zmniejsza się na skutek ich rozszczepienia i wytworzenia się między nimi szczelin. Osłabiony pierścień włóknisty rozciąga się pod naporem jądra miażdżystego i wypukła się poza obręb listew brzeżnych trzonów kręgów (wypadanie zagrażające).

W zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych może dojść do przerwania pierścienia włóknistego i do wypadania jądra miażdżystego. Rozróżniamy :

• wypadanie niepełne, kiedy to część jądra miażdżystego przemieszcza się poza obręb pierścienia włóknistego pod więzadło podłużne

• oraz wypadanie pełne, kiedy jądro miażdżyste przemieszcza się w całości pod więzadło podłużne tylne. Po przerwaniu tegoż więzadła jądro miażdżyste dostaje się do przestrzeni nadtwardówkowej w kanale kręgowym, a nawet do worka oponowego.

Jądro miażdżyste wypada w kierunku

• grzbietowo-bocznym,

• rzadziej grzbietowo-środkowym .

Opisane przemieszczenia jądra miażdżystego powodują:

• zwężenie kanału kręgowego,

• podrażnienie zakończeń nerwów rdzeniowych przebiegających w sąsiedztwie więzadła podłużnego tylnego,

• ucisk korzenia nerwowego na drodze jego przebiegu w kanale kręgowym lub w otworze międzykręgowym.

W miarę postępu uszkodzeń krążka:

• obniżania się jego wysokości,

• traci on własności amortyzacyjne,

• trzony kręgów zbliżają się do siebie,

• a więzadła ulegają rozluźnieniu.

• odczyny wytwórcze kości w miejscu przyczepów więzadeł do trzonów kręgów pod postacią wyrośli zwanych osteofitami.

Powoduje to:

• utratę zwartości segmentu ruchowego,

• patologiczną ruchomość w jego obrębie (niewydolność statyczno-dynamiczna kręgosłupa).

• niestabilność kręgosłupa sprawia, że więzadła są nadmiernie pociągane w czasie ruchów,

• powstawanie na brzegach trzonów kręgów wałowatych tworów kostnych.

• Zmiany zwyrodnieniowe wyrostków kolczystych kręgów powstają u osób z bardzo dużą lordozą odcinka lędźwiowego kręgosłupa, powodującą ocieranie się o siebie wyrostków kolczystych w czasie ruchu kręgosłupa

• kissing-spine-syndrom ( zespół Baastrupa)

Choroby zwyrodnieniowe kręgosłupa biorą swój początek bezpośrednio lub pośrednio z krążka międzykręgowego.

Zespoły objawów wywołanych przez zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego określa się mianem zespołów bólowych kręgosłupa.

ZMIANY ZWYRODNIENIOWE KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO

Na górnych powierzchniach trzonów kręgów C₃ do C₇ po stronie tylno-bocznej znajdują się wyrostki haczykowate (processus uncinati). Z powodu zmniejszenia wysokości krążka międzykręgowego dochodzi do zetknięcia się ze sobą tych wyrostków z sąsiadujących kręgów. W razie znacznego zwężenia otworu międzykręgowego dochodzi do podrażnienia korzenia rdzeniowego, co jest przyczyną wystąpienia zespołu korzeniowego splotu szyjnego i ramiennego.

Miejscowy zespół bólowy szyjnego odcinka kręgosłupa

Definicja: tym pojęciem określa się wszelkie objawy kliniczne wywołane bezpośrednio lub pośrednio przez zmiany zwyrodnieniowe w szyjnych segmentach ruchowych i pod względem umiejscowienia ograniczające się tylko do anatomicznej okolicy szyi.

Objawy kliniczne charakteryzują się:

• bólem karku i szyi, zależnym od zmiany pozycji,

• zwiększonym napięciem mięśniowym,

• ograniczeniem ruchomości kręgosłupa szyjnego.

Objawy mogą wystąpić nagle, w trakcie gwałtownego ruchu głowy lub też mogą rozwijać się powoli, bez wyraźnej przyczyny.

Przy zajęciu dolnych segmentów szyjnych bóle wy stępują pomiędzy łopatkami.

Zespół korzeniowy odcinka szyjnego kręgosłupa

Definicja: jest to zespól bólowy szyjnego odcinka kręgosłupa z promieniowaniem do kończyny górnej.

Na zespół mogą się składać:

• ból,

• parestezje i ubytkowe objawy neurologiczne z asymetrią odruchów głębokich,

• zaniki mięśniowe.

Z reguły jest to tylko ból promieniujący do obszaru unerwienia korzeniowego, co określa dany zespół.

Patogeneza: korzeniowy zespół bólowy odcinka szyjnego kręgosłupa wywołany jest przez:

• ucisk przepukliny krążka międzykręgowego,

• ucisk przerosłego wyrostka haczykowatego,

(co ma miejsce zdecydowanie częściej),

• współwystępowanie niestabilności segmentalnej,

• osteofitoza w stawie unkowertebralnym (niewielkie stawy występujące na tylno-bocznych
  krawędziach trzonów kręgów C4-C7 i łączące sąsiednie trzony ze sobą).

Objawy kliniczne: zespół korzeniowy wywołany przez ucisk kostnych struktur sąsiadujących z korzeniem nerwowym rozwija się powoli i objawia się bólem zależnym od pozycji, promieniującym do dermatomu zaopatrywanego przez dany korzeń. Charakterystyczny jest ból nocny, z towarzyszącym mrowieniem i zaburzeniem czucia w odpowiednim dermatomie.

Zespół korzenia C6 charakteryzuje się:

• promieniowaniem bólu do kciuka i obniżeniem jego czucia oraz palca wskazującego,

• osłabiony lub zniesiony odruch z mięśnia dwugłowego ramienia,

• obniżona jest siła zginaczy stawu łokciowego.

Zespól korzenia C7 charakteryzuje się:

• promieniowaniem bólu do palca środkowego i obniżeniem jego czucia,

• osłabieniem siły prostowników stawu łokciowego,

• obniżeniem odruchu mięśnia trójgłowego ramienia,

• zanikiem mięśni kłębu kciuka.

Zespól korzenia C8 charakteryzuje się:

• promieniowaniem bólu do palca małego i obniżeniem czucia po jego stronie,

• osłabienie siły mięśniowej zginaczy palców,

• zanik mięśni kłębika palca małego

Leczenie zespołów bólowych kręgosłupa szyjnego

Usprawnianie: w okresie dużych bólów spowodowanych dyskopatią chory powinien leżeć na wznak na równym i twardym podłożu z twardą poduszeczką pod głową, utrzymującą kręgosłup szyjny w zgięciu do przodu pod kątem ok. 20°.

Kręgosłup szyjny unieruchamiamy do chodzenia kołnierzem ortopedycznym.

W takiej pozycji nie może jednak leżeć chory z niewydolnością krążenia. Należy wówczas podłożyć mu pod plecy i głowę dużą poduszkę, na której kładziemy poduszeczkę utrzymującą głowę w zgięciu do przodu.

W przypadku rwy ramiennej układamy kończynę górną w ten sposób, że ramię jest nieznacznie odwiedzione, a przedramię podparte w zgięciu.

Leczenie farmakologiczne polega na podawaniu leków działających:

• przeciwbólowo,

• powodujących zmniejszenie napięcia mieśni,

• uspokajających,

• a w razie zaburzeń wegetatywnych - rozszerzających naczynia krwionośne.

Leczenie fizykoterapeutyczne polega na stosowaniu:

• jontoforezy z 2% roztworu lignokainy,

• ultradźwięków,

• krioterapii

a po ustąpieniu silnych bólów

• okładów parafinowych,

• borowinowych,

• prądów diadynamicznych, tens, prądów interferencyjnych,

• diatermii krótkofalowej.

Wielu zwolenników mają wyciągi, których zadaniem jest zmniejszenie odruchowego napięcia mięśni i poszerzanie przestrzeni międzykręgowych, co stwarza warunki do repozycji wypadającego jądra miażdżystego.

Wyciąg można stosować z równoczesnym okładem parafinowym obejmującym mięśnie karku i obręczy barkowej.

• Wg Kaganasa przy pierwszym wyciągu obciążenie wynosi 2 kg i wzrasta stopniowo do ok. 10 kg. Czas trwania pierwszego wyciągu wynosi 2-3 minuty, wzrastając stopniowo do 30 minut.

• Niektórzy autorzy zalecają wyciąg na pętli Glissona. Chory sam reguluje wielkość obciążenia, a równocześnie masażysta wykonuje masaż mięśni karku i obręczy barkowej.

Leczenie ruchem ma na celu wzmocnienie mięśni szyi i obręczy barkowej w celu lepszej stabilizacji kręgosłupa szyjnego.

Unikamy ćwiczeń powodujących ruchy kręgosłupa o dużej amplitudzie, mogących spowodować wypadnięcie jądra miażdżystego krążka międzykręgowego.

Godne polecenia są ćwiczenia izometryczne mięśni działających na stawy głowy i szyi.

Zespoły bólowe kręgosłupa piersiowego

Definicja: są to objawy kliniczne wywołane zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa piersiowego. Stanowią one zaledwie 2% wszystkich chorób zwyrodnieniowych kręgosłupa.

Anatomia szczegółowa i patogeneza: zasadniczo są dwie przyczyny, z powodu których zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa piersiowego występują rzadziej niż szyjnego i lędźwiowego:

• inaczej niż w odcinku szyjnym i lędźwiowym - otwory międzykręgowe znajdują się nie za krążkiem międzykręgowym, ale na wysokości trzonu kręgu;

• kręgosłup piersiowy jest stabilizowany przez klatkę piersiową, w związku z czym ekstremalne ruchy wywołujące przesunięcie zawartości krążka są mało możliwe.

Powstają przeważnie w odcinku piersiowym, deformacje kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej

• choroba Scheuermanna,

• skoliozy

(rozwijają się powoli, co pozwala na adaptację korzeni nerwowych do nowych warunków).

Pomimo to dochodzi do wypuklin krążka międzykręgowego, przemieszczeń w stawach międzykręgowych i kręgowożebrowych, co jest przyczyną miejscowych i promieniujących dolegliwości bólowych.

Objawy kliniczne ograniczają się do:

• zlokalizowanego, opasującego bólu,

• ewentualnie zaburzeń czucia, umiejscowionych w odpowiednim dermatomie,

• nerwobóle międzyżebrowego odcinka piersiowego zależność bólu od pozycji ciała.

• pod wpływem odciążenia lub po zastosowaniu wyciągu ból ustępuje,

• nasila się natomiast pod wpływem obciążenia i ruchów obrotowych tułowia.

Leczenie zespołu bólowego kręgosłupa piersiowego jest zachowawcze:

• odciążenie przez ułożenie w pozycji leżącej,

• stosowanie ciepłych okładów,

• jak również na blokadach przestrzeni międzyżebrowych.

Usprawnianie polega na:

• podawaniu leków przeciwbólowych,

• stosowaniu masażu,

• zabiegów cieplnych,

• ćwiczeń kręgosłupa – początkowo izometrycznych, później czynnych wolnych,

• ćwiczeń oddechowych – b. ważne wyrabianie prawidłowego stereotypu oddechowego z uwagi na wpływ żeber na ruchomość kręgosłupa