OPARZENIA

Fizjologia skóry

-Biologiczna i mechaniczna ochrona tkanek i narządów głębiej położonych

-Odbieranie i przetwarzanie bodźców ze środowiska zewnętrznego przez liczne receptory

-Współdziałanie w gospodarce cieplnej i wodnej ustroju

-Czynność wydzielnicza i wydalnicza

-Współdziałanie w procesach odpornościowych

Urazem oparzeniowym - nazywany uszkodzenie tkanek wywołane gorącymi płynami, gazami, ogniem, gorącymi ciałami stałymi i substancjami żrącymi.

• Osobnym rodzajem oparzeń jest oparzenie prądem elektrycznym.

• W Polsce rocznie oparzeniom ulega ok. 70 tys. dzieci(około 60% wymaga hospitalizacji)

• 60-80% oparzeń u dzieci dotyczy pacjentów poniżej 4 r.ż.

• 50% dotyczy pacjentów poniżej 2,5 roku życia

Dominują dwa mechanizmy urazu

- oblanie przez opiekuna

- wylanie na siebie płynu (kawa, herbata, itp.) przez dziecko, zwykle przez ściągnięcie na siebie wyżej stojącego naczynia

Rodzaje

• termiczne-najczęstsze

• chemiczne

• odczyny popromienne

• elektryczne

Główne przyczyny:

-gorące płyny - mleko,herbata,zupa,woda przygotowana do kąpieli,

-gorące lub nagrzane przedmioty powszechnego użytku: żelazko, kuchenka elektryczna,grzałka do gotowania wody,

-otwarty ogień - (płomień kuchni gazowej czy węglowej, ognisko itp.),

-substancje chemiczne -(kwasy,ługi,środki odkażające przechowywane w niewłaściwym, a jednocześnie dostępnym dla dzieci miejscu),

-zabawy dorosłych / dzieci - przy ognisku, grillu, petardy,zapalone świece

-zabawy - z przewodami elektrycznymi oraz urządzeniami elektrycznymi będącymi pod napięciem

Charakterystyka oparzeń

- Dotyczy najczęściej skóry

- Najczęściej jest to oparzenie niepełnej grubości skóry

- Najczęstsza lokalizacja: glowa,szyja,klatka piersiowa,barki

- Charakterystyczne tzw. oparzenia mozaikowe

- Częstsze powikania oraz blizny przerostowe

Większość dzieci przypadkowo ulega oparzeniu najczęściej w rodzinnym domu lub w jego okolicy. Tym oparzeniom można zapobiec w 80 - 90%

Odczyn miejscowy - rana oparzeniowa

-Strefa koagulacji Nieodwracalne zniszczenie komórek

-Strefa zastoju komórkowego, Proces odwracalny. (uwalnianie mediatorów stanu zapalnego)

-Strefa nadwrażliwości Rozszerzenie łożyska naczyniowego, obrzęk zapalny;

Odczyn ogólnoustrojowy – choroba oparzeniowa

Patofizjologia -odczyn uogólniony (choroba oparzeniowa) - Jest to zespół ogólnoustrojowych objawów i powikłań występujących w organizmie po oparzeniu;

Choroba oparzeniowa

• Wzrost przepuszczalności tkankowej

• Zaburzenia gospodarki wodno- elektrolitowej-oliguria-wstrząs hipowolemiczny

• Zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS)

• Masywne uwalnianie mediatorów stanu zapalnego

• Zespół uogólnionej niewydolności wielonarządowej(MODS)

• Niewydolność układów:krążeniowego,oddechowego,nerek,przewodu pokarmowego

• Zaburzenia odporności immunologicznej

• Zwiększenie ryzyka powikłań infekcyjnych (miejscowych, ogólnoustrojowych, wstrząs septyczny)

Klasyfikacja

• Głębokość rany oparzeniowej

• Powierzchnia rany oparzeniowej (TBSA)

Klasyfikacja(głębokość zmian)

• I stopień -uszkodzenie powierzchownych części naskórka; Bolesne powierzchowne zaczerwienienie skóry.

• II stopień

• IIa-uszkodzenie części warstwy naskórka i powierzchownej warstwy skóry właściwej - Obecność pęcherzy; Częściowe uszkodzenie warstwy naskórka +powierzchownej części skóry właściwej

• IIb-zniszczenie całego naskórka oraz różnej głębokości warstwy skóry właściwej - Obecność pęcherzy ;Uszkodzenie pełnej warstwy naskórka + różnej głębokości warstwy skóry właściwej

• III stopień - całkowita martwica skóry właściwej; Oparzenie pełnej grubości skóry właściwej.

• IV stopień - martwica wszystkich warstw skóry +narządów leżących głębiej

Klasyfikacja wg.ABA (głębokość+rozległość zmian)

• Oparzenie lekkie

• Oparzenie średnie

• Oparzenie ciężkie

Oparzenia lekkie:

- oparzenia I st

- oparzenia II st< 10% TBSA

- oparzenia IIIst< 5% TBSA

Oparzenia średnie :

- oparzenie IIst 10-20% TBSA u dzieci

- oparzenie IIIst <10% TBSA

- wszystkie oparzenia obejmujące ręce, twarz, oczy, uszy, stopy, krocze

Oparzenia ciężkie

- oparzenia IIst >20% u dzieci

- oparzenia IIIst >10% TBSA niezależnie od wieku

- oparzenia IIIst twarzy, szyi, stóp, dłoni, krocza, okrężne

Ogólne obliczanie powierzchni oparzonej(TBSS) Reguła 9

• Głowa i szyja 9%

• Kończyna górna – cała 9%

• Tułów – przód 18%

• Tułów – tył 18%

• Kończyna dolna – cała 18%

• Krocze 1%

Procent powierzchni oparzonej

Okolice ciała o zmieniającej się powierzchni

Powierzchnia noworodki 1-4r.ż 5-9r.ż. 10-14r.ż. 15r.ż.

• Głowa 19% 17% 13% 11% 9%

• Udo 5,5% 6,5% 8% 8,5% 9%

• Podudzie 5% 5% 5,5% 6% 6,5%

Okolice ciała o względnie stałej powierzchni

• Szyja – 2% Tułów – 26% Pośladki – 5% Krocze – 1%

• Ramię – 4% Przedramię – 4% Ręka – 2,5% Stopa 3,5%

Reguła piątek:

• Głowa +szyja =20%

• Każda kończyna =10%

• Przednia część tułowia =20%

• Tylna część tułowia = 20%

• Reguła dłoni: powierzchnia dłoni oparzonego dziecka to 1% jego powierzchni ciała

Przyczyny ciężkości oparzeń

• Rozległość oparzenia

• Głębokość oparzenia

• Umiejscowienie rany oparzeniowej

• Wiek pacjenta- dzieci <2 lat większe ryzyko

• powikłań i zgonu

• Obecność innych obrażeń

• Obecność innych chorób przed urazem

Leczenie

-leczenie przeciwbólowe

-leczenie przeciwwstrząsowe

-leczenie miejscowe rany oparzeniowej

-leczenie żywieniowe

-leczenie przeciwinfekcyjne

-rehabilitacja

-psychoterapia

Podstawowe etapy leczenia urazu oparzeniowego

-Pierwsza pomoc

-Specjalistyczny transportu pacjenta do szpitala

-Leczenie ogólnoustrojowe

-Leczenie miejscowe rany oparzeniowej

-Poparzone miejsce należy natychmiast polać zimną wodą bezpośrednio strumieniem nad raną przez ok. 15-20 min. Oparzone oczy wymagają płukania dłuższego.

-Ranę należy zabezpieczyć sterylnym opatrunkiem, bez stosowania ucisku. W przypadku oparzenia oczu należy zakryć jałowym opatrunkiem obie gałki oczne.

-Pacjenta, który jest przytomny, ale ma rozległe rany oparzeniowe należy ułożyć w takiej pozycji aby przybyłej ratowniczej ekipie ułatwić dojście do założenia dożylnego wkłucia dożylnego.

-Jeżeli poparzone są ręce należy natychmiast zdjąć biżuterię i zegarek

-Oparzonemu, przytomnemu pacjentowi należy bezwzględnie dostarczyć wodę lub inne płyny

-Nie należy przekłuwać pęcherzy spowodowanych oparzeniem skóry.

-Zabezpieczyć pacjenta przed wychłodzeniem

-Pozostać z rannym i wspomagać go psychologicznie.

Leczenie ogólnoustrojowe

• Monitorowanie stanu ogólnego

-Założenie przyrządu (pulsoksymetr) do oznaczania tętna i utlenowania krwi w tkance transiluminowanej

-Założenie centralnego wkłucia żylnego

-Monitorowanie ciśnienia tętniczego- założenie pomiaru tętniczego

-Monitorowanie akcji serca

-Założenie cewnika Foleya,sondy do żołądka

-Założenie rurki nosowo- gardłowej(zabezpieczenie dróg oddech.)

-Monitorowanie badań laboratoryjnych

• Sedacja+ leczenie przeciwbólowe

• Wyrównywanie zaburzeń płynowych-resuscytacja płynowa

• Antybiotykoterapia + leczenie immunostymulujące

• Leczenie żywieniowe

• Postępowanie p-tężcowe i p-WZW typB

• Profilaktyka wrzodu Curlinga

• Leczenie krwią i środkami krwiopochodnymi

Reguła Parkladna

1doba

• 3-4ml/kg.mc./1% powierzchni oparzonej(+zapotrzebowanie dobowe)

• -50% objętości podać w pierwszych 8 h

• -25% objętości w drugich 8h

• -25% objętości w trzecich 8h

2doba

• 2-3ml./kg/mc./1% powierzchni oparzonej(+zapotrzebowanie dobowe)

• Początek przetaczania białka

• 0,35-0,5ml/kg.mc./1% powierzchni oparzonej

CEL leczenia miejscowego:

• Ochrona powierzchni oparzonej przed zakażeniem

• Stworzenie warunków do zagojenia ubytków skóry

• Przygotowanie powierzchni rany do przeszczepu

Leczenie chirurgiczne

• Wskazania:

  • Najczęściej - oparzenia głębokie i opasujące

  • Strategia: Zamknięcie rany oparzeniowej

  • Oczyszczenie powierzchni uszkodzonej skóry (wycięcie martwicy)

  • Wczesne pokrycie ran: przeszczepy autogenne lub allogenne

Techniki

-Escharotomia- nacięcia martwicy odbarczające kończynę w przypadku zmian niedokrwiennych

-Escharectomia- wycięcie martwicy

-Przeszczep autogenny

-Inne sposoby pokrycia ran oparzeniowych

Leczenie miejscowe

• Metoda otwarta - bez opatrunku

  • Leczenie specjalnych okolic ciała

  • Rodzaje:

-za pomocą maści

-pod strupem

• Metoda zamknięta -pod opatrunkiem

• Rodzaje opatrunków

• Opatrunki tradycyjne:

-opatrunki z solą srebrową sulfatiazyny (Argosulfan)

-opatrunki z gazy parafinowanej (Bactigras)

-opatrunki enzymatyczne (Fibrolan)

-opatrunki z folii poliuretanowej

• Opatrunki aktywne:

-opatrunki hydrożelowe (Hydrosorb)

-opatrunki hydrokoloidowe (Granuflex)

Powikłania wczesne

• Wstrząs

  • Bólowy

  • Hypowolemiczny

  • Septyczny

• Wrzód Curlinga

• Niewydolność oddechowa

• Niewydolność nerek

• Miejscowe zakażenie rany oparzeniowej

• Zakażenie ogólnoustrojowe

Powikłania późne

• Blizny - powodujące przykurcze w narządach ruchu.

• Szpecące blizny - szczególnie w przypadkach zaniedbanych

• Upośledzenie wzroku - w przypadku oparzeń oczu

• Przewlekła niewydolność oddechowa - w przypadku poparzeń górnych dróg oddechowych

Śmiertelność – 1,5 -2,5 %

• Dotyczą szczególnie dzieci o dużej powierzchnia oparzenia(30-50%)