DEFINICJA
EBM to sposób praktykowania medycy, pozwalający na integrację wniosków płynących z aktualnych i wiarygodnych doniesień naukowych z doświadczeniem klinicznym oraz preferencjami pacjentów.
Wytyczne opracowane z wykorzystaniem systematycznego przeglądu literatury oraz zasad EBM, po zatwierdzeniu rekomendacji w procesie konsensusu przez najlepszych specjalistów, stają się najpowszechniejszym źródłem aktualnej wiedzy medycznej
PODEJMOWANIE DECYZJI
Umiejętności i doświadczenie kliniczne lekarza
- większa autonomia w podejmowaniu decyzji
- ocena korzystnych i niekorzystnych działań diagnostycznych
i leczniczych
- Dane naukowe są niezbędne do podejmowania decyzji klinicznej, ale nie wystarczają do jej podjęcia.
- Rozpoznanie sytuacji klinicznej
›Ustalenie diagnozy i dostępnych opcji postępowania zależnych od systemu opieki zdrowotnej, np. dostępności badań diagnostycznych, leków, zabiegów
- Znajomość danych z badań naukowych
›Umiejętność znalezienia wiarygodnej informacji medycznej (evidence)
›Dokonanie krytycznej oceny ich wiarygodności i znaczenia klinicznego w odniesieniu do konkretnego pacjenta
- Zrozumienie systemu wartości pacjenta i jego preferencji
(uwarunkowania rodzinne, kulturowe, finansowe)
ETAPY PODEJMOWANIA DECYZJI
Etap I
Sformułowanie pytania klinicznego
1.Ustalenie charakterystyki pacjenta, rodzaju interwencji i metody pomiaru jej skuteczności
2.Zdecydowanie, czy mamy dane wystarczające do podjęcia decyzji; jeżeli nie, to:
3.Zdecydowanie, czy pytanie jest wystarczająco ważne, by szukać na nie wiarygodnej odpowiedzi
Etap II
Identyfikacja i selekcja wiarygodnej informacji
1.Identyfikacja potencjalnie użytecznych materiałów pasujących do charakterystyki pacjenta, rodzaju interwencji i metody pomiaru jej skuteczności
2.Selekcja otrzymanych materiałów pod względem ich wiarygodności
Etap III
Identyfikacja wyników
1.Określenie wagi klinicznej obserwacji
2.Określenie prawdopodobieństwa, z jakim obserwowane różnice mogą być dziełem przypadku (określenie poziomu istotności statystycznej)
Etap IV
Podjęcie decyzji
1.Integracja nowo nabytych informacji z wiedzą już posiadaną
2.Integracja informacji z doświadczeniem klinicznym i preferencjami pacjenta
Badania pierwotne a wtórne:
Badania pierwotne (Primary research) oceniają:
›Użyteczność interwencji terapeutycznych
›Potencjalną szkodliwość substancji (leków), środowiska lub operacji
›Badania diagnostyczne
›Sposoby prognozowania klinicznego (ustalenie rokowania)
Badania wtórne (Integrative research)
›Proces, w którym badania pierwotne są integrowane w większą całość.
›Zebranie badań w formie opisowej - artykuł przeglądowy (review)
›Poddanie wiarygodnych danych zebranych w pracy przeglądowej ocenie statystycznej – metaanaliza
(meta-analysis)
›Opis procesu klinicznego w formie algorytmu lub drzewa decyzyjnego (decision analysis) z przypisaniem do konkretnych stanów klinicznych stopnia ich względnej wartości (utylity)
›Przypisanie poszczególnym decyzjom i stanom skutków finansowych – analiza ekonomiczna (economic analysis)
Badanie epidemiologiczne (epidemiological study)
1. Badanie mające na celu uzyskanie informacji o przyczynach, rozwoju i drogach szerzenia się określonego schorzenia
2. W onkologii – badanie mające na celu uzyskanie danych odnośnie występowania i rozwoju nowotworów, wykorzystywanych m.in. w planowaniu narodowych i regionalnych programów zwalczania raka (cancer control).
Badania epidemiologiczne można ogólnie podzielić na:
1. badania opisowe,
2. analityczne
3. eksperymentalne (interwencyjne)
Randomizacja:
Proces polegający na losowym przydziale uczestników badania do grupy eksperymentalnej i grupy kontrolnej.
Jego celem jest uzyskanie grup podobnych pod względem wszystkich czynników rokowniczych (zwłaszcza tych nieznanych) z wyjątkiem stosowanej interwencji (p. też badanie z randomizacją).
Aby cel ten został osiągnięty, randomizacja powinna zostać przeprowadzona we właściwy sposób i z utajeniem, tzn. badacz włączający pacjentów do badania nie może wiedzieć, do której grupy zostanie przydzielony kolejny pacjent.
Cele badań epidemiologicznych
badanie stanu zdrowia populacji i jego dynamiki,
badanie związków pomiędzy chorobą a narażeniem (ekspozycją) na czynniki zagrożenia,
badanie związków pomiędzy chorobą i jej komplikacjami a stosowanymi metodami leczenia,
określenie efektywności, kosztów metod leczenia,
badanie skutków występowania choroby,
opracowanie wytycznych do strategii zwalczania chorób,
monitorowanie skuteczności strategii ochrony zdrowia,
określenie efektywności kosztów strategii ochrony zdrowia.
CI (confidence interval, przedział ufności):
Określa stopień precyzji (a raczej braku precyzji) danego oznaczenia.
Zwykle podaje się 95% CI, czyli przedział wartości, w którym z 95% pewnością znajduje się prawdziwa wartość
danego parametru (RR, RRR, ARR, ARI, NNT, wartości średniej itp.) w badanej populacji. Jeśli w tym przedziale
zawarte jest 0 dla różnicy ryzyka lub 1 dla ryzyka względnego albo ilorazu szans, to jest to równoznaczne z brakiem
istotności statystycznej danego wyniku (p >0,05).
Definicje:
1. Badania, w których badany czynnik zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego punktu
końcowego
ARR (absolute risk reduction, bezwzględne zmniejszenie ryzyka)
NNT (number needed to treat): Liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu
niekorzystnemu punktowi końcowemu
RR (relative risk, ryzyko względne)
RRR (relative risk reduction, względne zmniejszenie ryzyka)
2. Badania, w których badany czynnik zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego punktu
końcowego
ARI (absolute risk increase, bezwzględne zwiększenie ryzyka)
NNH (number needed to harm): Liczba pacjentów, których leczenie doprowadza do wystąpienia jednego
niekorzystnego punktu końcowego.
RR (relative risk, ryzyko względne)
RRI (relative risk increase, względne zwiększenie ryzyka
3. Badania, w których badany czynnik zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia korzystnego punktu
końcowego
ABI (absolute benefit increase, bezwzględne zwiększenie korzyści)
ABR (absolute benefit reduction, bezwzględne zmniejszenie korzyści
NNT (number needed to treat): Liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby uzyskać jeden dodatkowy
korzystny punkt końcowy
RB (relative benefit, korzyść względna
RBI (relative benefit increase, względne zwiększenie korzyści):
RBR (relative benefit reduction, względne zmniejszenie korzyści):
4. Pozostałe pojęcia
OR (odds ratio, iloraz szans):
HR (hazard ratio, hazard względny):
CI (confidence interval, przedział ufności)
5. Badania oceniające metody diagnostyczne
LR (likelihood ratio, wskaźnik wiarygodności
czułość: Odsetek osób chorych (z daną jednostką chorobową), u których wynik testu jest dodatni - miara zdolności
testu do wykrycia choroby.
swoistość: Odsetek osób zdrowych (bez danej jednostki chorobowej), u których wynik testu jest ujemny - miara
zdolności testu do potwierdzenia nieobecności choroby.
wartość predykcyjna wyniku dodatniego: Odsetek osób z dodatnim wynikiem testu, u których dana choroba jest
obecna.
wartość predykcyjna wyniku ujemnego: Odsetek osób z ujemnym wynikiem testu, u których dana choroba jest
nieobecna