Opieka nad chorym przewlekle neurologicznie 21.02.2012 r. (ćwiczenia 2.)
Temat: Opieka pielęgniarska nad pacjentem z udarem mózgu
i Standard opieki pielęgniarskiej nad pacjentem z chorobą Alzheimera/otępieniem, guzy mózgu.
Udar mózgu – jest nagłym stanem zagrażającym życiu, który objawia się ogniskowymi lub uogólnionymi zaburzeniami czynności mózgu, utrzymującymi się dłużej niż 24 godziny i wymagającymi bezwzględnej hospitalizacji.
Jest 3. przyczyną śmierci wśród pacjentów i 2. powodującą inwalidztwo neurologiczne.
Udar niedokrwienny jest wywołany zamknięciem/zwężeniem światła naczyń wewnątrzmózgowych/doprowadzających krew do mózgu, bądź występuje wskutek zaburzeń hemodynamicznych powodujących spowolnienie przepływu mózgowego.
Udar krwotoczny powstaje wskutek rozerwania naczynia mózgowego, powodując wynaczynienie krwi w obrębie mózgu. Najczęściej stanowi powikłanie choroby nadciśnieniowej.
Czynniki modyfikowalne
- pewne: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, nikotynizm, zaburzenia lipidowe, choroby naczyń,
- prawdopodobne: mała aktywność fizyczna, nadużywanie alkoholu, otyłość, doustne leki antykoncepcyjne.
Czynniki niemodyfikowalne:
wiek powyżej 45 lat,
płeć męska,
rasa czarna,
uwarunkowania genetyczne
Udar niedokrwienny:
- zator – choroby serca sprzyjające powstaniu skrzeplin będących źródłem materiału zatorowego,
- zakrzep – zakrzep naczynia tętniczego na podłożu miażdżycowym,
- zab. hemodynamiczne – wywołane są spadkiem ciśnienia o różnej etiologii:
* zmiany zapalne naczyń,
* ostry zawał mięśnia sercowego,
* zaburzenia krzepnięcia krwi.
UDAR:
TIA – przemijający,
RIND – odwracalny niedokrwienny mózgu,
CIS – udar dokonany – doszło do zawału, objawy kliniczne,
PND – udar postępujący – globalne zaburzenia czynności mózgu, najczęściej powstaje, ale może ustępować.
Objawy najczęstsze:
- niedowład połowiczy,
- agnozja – zab. odbierania bodźców wzrokowych, słuchowych lub czuciowych,
- zaburzenia ruchów gałek ocznych,
- jakościowe zaburzenia świadomości,
- zaburzenia równowagi,
- niedowidzenie (najczęściej połowicze),
- afazja (słuchowa, czuciowa, mieszana),
- zaburzenia połykania i przytomności.
Neglect – zaniedbywanie, lekceważenie, opuszczanie
Diagnostyka:
- wywiad,
- badanie laboratoryjne,
- badanie neurologiczne, internistyczne,
-badanie obrazowe – TK głowy – udar krwotoczny plus EKG, RTG, echo serca,
- badanie naczyniowe – USG tętnic śródczaszkowych.
Leczenie:
- intensywny nadzór w ostrym okresie udaru,
- leczenie trombolityczne – powinno być rozpoczęte w ciągu 3 godzin (plazminogen),
- wczesna rehabilitacja.
Pielęgnacja chorych po przebytym udarze:
- zapobieganie powikłaniom: zapaleniu płuc, przykurczom, infekcjom, odleżynom, złemu stanowi psychicznemu utrudniającemu adaptację chorego do sytuacji,
- monitorowanie parametrów,
- obserwacja stanu świadomości: Glasgow, ITC, KM, MOC, NIHSS,
- monitorowanie gospodarki wodno-elektrolitowej.
Glasgow – otwieranie oczu, kontakt słowny, reakcja ruchowa
6-8 brak przytomności
5 – odkorowanie
4 – odmóżdżenie
3 – śmierć mózgowia
ITC – zaburzenia przytomności, motoryka ogólna ciała, zaburzenia wegetatywne (tętno, ciśnienie tętnicze, oddychanie, temperatura) motoryka gałek ocznych, motoryka źrenic,
KMMOC – sprawność ruchowa ramienia, przedramienia, ręki, k. dolnej, ocena układu koordynującego,
NIHSS – poziom świadomości, pytanie o miesiąc, wiek, spełnianie poleceń, ruchy gałek ocznych, pole widzenia, niedowład nerwu VII, siła mięśniowa niedowładnej kończyny, ataksja, czucie, mowa, dyzartria, reakcja na bodźce zewnętrzne
ADL Katza – skala oceny podstawowych czynności w życiu codziennym (kąpanie się, ubieranie, korzystanie z toalety, wstawanie z łóżka, samodzielne jedzenie, kontrolowanie wydalania moczu i stolca),
Monitorowanie zawartości glukozy we krwi – może pojawić się niewielka hipoglikemia.
Zapobieganie obrzękowi mózgu – chorego układamy na łóżku z głową uniesioną pod kątem 30stopni
W przypadku obrzęku mózgu – odwodnienie organizmu pacjenta, leki osmotycznie czynne,
Pielęgnowanie pacjentów unieruchomionych w łóżku po udarze dokonanym:
- profilaktyka p/odleży nowa, pH pacjenta, co 2h zmiana pozycji,
- zapobieganie występowania przykurczy i zaników mięśniowych i systematyczna rehabilitacja, gimnastyka kończyn, ćwiczenia czynne i bierne
- zapobieganie powikłaniom układu oddechowego, masaże wodne, syche zabiegi fizykalne, zabiegi elektrostymulacji mięśni w celu utrzymania prawidłowej masy tk. Mięśniowej,
- ułożenie chorego na łóżku z wezgłowiem uniesionym pod kątem 30 stopni,
- systematyczne oklepywanie,
- prowadzenie ćwiczeń oddechowych,
- zapewnienie właściwego mikroklimatu na Sali,
- tlenoterapia,
- zapobieganie powikłaniom u. nerwowego – stworzenie optymalnych warunków umożliwiających oddanie moczu, stosowanie pielucho majtek i pampersów, pęcherz neurogenny rozważyć konieczność założenia uridona, worek poniżej pęcherza,
Pęcherz neurogenny – tutaj odkorowany – utrata zdolności hamowania wypływu moczu, pomimo zachowania świadomości i czucia parcie na mocz. Jest to spowodowane uszkodzeniem ośrodków w korze mózgowej odpowiedzialnych za pracę pęcherza, które nie wysyłają impulsów hamujących łuk odruchowy.
Zapobieganie zakrzepowemu zapaleniu żył – układanie chorego w taki sposób, aby zapobiec uciskowi kończyn a tym samym zastojowi krwi żylnej, układanie kończyny powyżej poziomu serca celem niedopuszczenia do powstania obrzęków, mobilizowanie chorego do aktywności ruchowej, stosowanie leków p/zakrzepowych,
Zapobieganie zachłyśnięciu się płynami lub jedzeniem – najwłaściwsza pozycja, przyjęcie pozycji siedzącej, podpartej, wyprostowanej z nieco zgiętym barkiem podczas spożywania posiłków, choremu powinna towarzyszyć pielęgniarka, podanie pokarmu o odpowiedniej temperaturze i konsystencji , w przypadku zab. Połykania sonda do żołądka, aby sprawdzić obecność w żołądku 5ml powietrza.
Opieka pielęgniarska nad pacjentem z guzem mózgu
Guzy mózgu – powstaje w wyniku procesu nowotworowego o charakterze zarostowo-uciskającym lub naciekającym zdrową tkankę nerwową.
Zmiany zarostowe w obrębie jamy czaszki:
biologiczne zawsze złośliwe, mające zdolność migracji w obrębie mózgowia, mogące zaopatrywać się w krew dzięki angiogenezie, nie dające przerzutów odległych.
Nowotwór – choroba o podłożu genetycznym, proces spowodowany nakładającymi się zaburzeniami struktury DNA
Nowotwory
złośliwe: mięsak, rak, chłoniak, czerniak i inne…
łagodne: mięśniak, tłuszczak, gruczolak, naczyniak, włókniak.
Rodzaje guzów mózgu:
- pierwotne – z punktu wyjścia z komórek nerwowych
- wtórne – przerzutowe, przeniesione z tkanek pozamózgowych np. rak płuca, sutka, czerniak.
I, II guzy niskiego stanu złośliwości, III i IV wysokiego stopnia złośliwości
Po 65rż trend rosnący, u dzieci w I. dekadzie życia, śmiertelność 75-79 lat
Objawy :
- najczęściej występujące nad ranem,
- spowolnienie psychoruchowe utrudniające funkcjonowanie chorego w społeczeństwie,
- napady padaczkowe ogniskowe o niewyjaśnionej przyczynie,
- nudności i wymioty,
- ogniskowy deficyt neurologiczny: zaburzenia czucia, uchu, wzroku, równowagi, niedowład, uszkodzenie nerwów wzrokowych.
Kliniczna lokalizacja guzów:
Grupa guzów nadnamiotowych czyli guzy zlokalizowane w półkulach mózgowych
* guzy płata czołowego:
- napady padaczkowe, napady ruchowe, częściowe proste lub zwrotne, mające tendencje do przechodzenia w stan padaczkowy,
- afazja ruchowa – w przypadku uszkodzenia bocznej części płata czołowego,
- zaburzenia chodu o charakterze powtórzenia niezborności,
- zaburzenia osobowości – spowolnienie lub wesołkowatość z brakiem zahamowań lub zainteresowania otoczeniem,
- niedowład połowiczy – występujący po przeciwnej stronie o różnym nasileniu,
- zaburzenia lub brak kontroli zwieraczy,
* guzy płata ciemieniowego:
- zaburzenia w Polu widzenia – pop przeciwnej stronie ciała,
- agnozja – zaburzenia odbioru bodźców wzrokowych, słuchowych, lub czuciowych,
- guz w półkuli niedominującej – nieumiejętność rozpoznawania przedmiotów z otoczenia,
- guz w półkuli dominującej – agnozja ,
- apraksja – upośledzenie precyzyjnych celowych ruchów,
- afazja czuciowa,
- zaburzenia schematu ciała – przy uszkodzeniu półkuli dominującej,
- agrafia – niemożność pisania,
- akalkulia – niemożność liczenia,
* przy płata skroniowego:
- zaburzenia w polu widzenia, upośledzenie pamięci, upośledzenie mowy, nadmierna pobudliwość, lęk, depresja, napady padaczkowe częściowe, głuchota korowa przy obustronnym uszkodzeniu płatów skroniowych, niedowład połowiczy,
* guzy płata potylicznego :
- zaburzenia w polu widzenia, ślepota korowa, agnozja wzrokowa, zaburzenia orientacji, napady padaczkowe z aurą,
* guzy nadnamiotowe :
- guzy przysadki i podwzgórza – zaburzenia endokrynologiczne,
Nadczynność wydzielania przysadki – prolaktyna – zespół mlekotoku
Hormon wzrostu – akromegalia, gigantyzm
Andrenokortykotropowy – ch. Cushinga, Nelson?
Niewydolność wydzielnicza przysadki – karłowatość przysadkowa, hipogonadyzm
Rozwój guza mózgu
Podrażnieniowy – nie stwierdza się objawów ubytkowych czynności mózgu,
Objawy: częściowe napady padaczkowe, zmiany zachowania, spowolnienie psychoruchowe, zaburzenia emocjonalne,
Narasta deficyt neurologiczny: ubytki w polu wodzenia, zespół pozapiramidowy, ograniczona mimika twarzy, narastający niedowład połowiczy
„maska udarowa mózgu:” – pacjent z podejrzeniem udaru, gdzie okazuje się że incydent naczyniowy jest spowodowany narastaniem deficytu neurologicznego spowodowanego procesem ?,
„maska zapalna guza” – pacjent z podejrzeniem zespolenia mózgu, któremu towarzyszy stan podgorączkowy lub gorączka , u chorego stwierdza się zaburzenia świadomości, zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, podaje się steroidy
Ciasnota wewnątrzczaszkowa
- obrzęk mózgu, zaburzenia krążenia mózgowego spowodowane są rozrostem guza ii jego toksycznością?
- dochodzi to do występowania objawów masy powodującej wgłobienie pod sierp mózgu i podnamiotowo do otworu potylicznego wielkiego
- przy wolnorosnących (np.. oponiakach) mogą wiele lat przebiegać bez cech ciasnoty
Guzy nadnamiotowe:
- guzy kąta mostowo-móżdżkowego – upośledzenie odruchy uogólnionego, parestezje słuchowe, głuchota, parestezje, ból twarzy, oczopląs, wodogłowie, zab. Równowagi, ataksja zab. Koordynacji ruchowej, dysartria
- guzy pnia mózgu, zaburzenia chodu, mowy, gałkoruchowe, uszkodzenie nerwów VII, VI, IX, V, wymioty, zab, osobowości, zab. Połykania, niedowłady, ataksja
I – węchowy
II – wzrokowy
III – okoruchowy
IV – bloczkowy
V – trójdzielny
VI – odwodzący
VII – twarzowy
VIII – przedsionkowo-ślimakowy
IX – językowo-gardłowy
X – błędny
XI – dodatkowy
XII – podjęzykowy
- guzy układu komorowego
spowodowane zaburzeniami odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego
powodują nagły wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego co skutkuje bólem głowy
Rozpoznanie:
- wywiad,
- początek choroby trudny do wykrycia, powolnie postępujący,
- tomografia komputerowa wykrywa guzy i obrzęki oraz wynaczynioną krew,
- badanie neurologiczne,
- MRI – wyższa czułość niż TK, RTG, scyntygrafia mózgowa,
- badanie pola widzenia,
- angiografia,
- PET,
- biopsja stereotaktyczna w celu weryfikacji histopatologicznej pozyskanego materiału.
Leczenie:
- kortykosteroidy
- leki blokujące receptor histaminowy H2 (żołądek)
- leczenie p/drgawkowe,
- nadciśnienie wewnątrzczaszkowe – mannitol, furosemid.