Obrzęk (oedema) ZABURZENIA W KRĄŻENIU (perturbationes circulatoriae sanquinis)

Nagromadzenie się w tkance większej ilości płynu (gł. wody), jako następstwo zaburzeń w krążeniu krwi i chłonki i przechodzeniu płynnych składników przez ściany.
Woda w organizmie jest jako:
- woda wolna (krew, chłonka, płyn mózgowo-rdzeniowy, sok trawienny);
- woda związana w komórkach.

Przyczyny obrzęków:
- zaburzenia przepuszczalności naczyń włosowatych;
- wzrost ciśnienia żylnego;

Obrzęk

Woda stanowi około 70% całkowitej wagi naszego ciała. Dwie trzecie wody w płynach ustrojowych to płyn wewnątrzkomórkowy, a jedna trzecia to płyn pozakomórkowy, w tym również krew. Osocze - płynna część krwi, jaka pozostaje po odwirowaniu krwinek - stanowi około 5% całkowitej wagi ciała u dorosłych; u 75 kg człowieka jest to około 3.5 litra. Objętość osocza może się zwiększać lub zmniejszać, ale tylko w wąskich granicach fizjologicznych i tylko w powiązaniu z innymi przedziałami płynów ustrojowych.

przekroczenie granic fizjologicznych gospodarki wodno-mineralnej wiedzie albo do nadmiernego nawodnienia, albo do odwodnienia. Inne zaburzenia obejmują:

- redystrybucję płynów ustrojowych;

- utratę płynów z powodu krwawienia, masywnego pocenia czy biegunki;

- retencję płynów z powodu niedostatecznego wydzielania nerkowego;

- przerwania krążenia płynów w tkankach i naczyniach.

zmiany w zakresie płynów ustrojowych nie są zawieszone w próżni, ale są ściśle powiązane z innymi zmianami w organizmie.

Obrzęk (oedema) jest to nadmiar płynu w przestrzeni międzykomórkowej i w jamach ciała. Obrzęk może być miejscowy lub uogólniony. Obrzęk miejscowy może dotyczyć każdej tkanki czy narządu, a nazwa tworzona jest opisowo, jako na przykład obrzęk mózgu, obrzęk płuc, obrzęk tkanki okołogałkowej.

Akumulacja płynu w obrzmiałej tkance dzieli się na wysięk i przesięk. Wysięk jest bogaty w białko (powyżej 3 g%) i komórki krwi, jest typowy dla zapaleń. Obrzęk jest jedną z pierwszych, kardynalnych cech zapalenia. Obrzęk zapalny jest w pierwszym rzędzie spowodowany zwiększoną przepuszczalnością naczyń krwionośnych, i jest to bardziej złożony problem zmian hydrodynamicznych w krążeniu obwodowym stymulujących przechodzenie płynu i komórek zapalnych z naczyń krwionośnych do zapalnie zmienionej przestrzeni śródmiąższowej.

Przesięk zawiera mniej białek (poniżej 3 g%) i nieliczne komórki w porównaniu z wysiękiem. Jest to, więc zasadniczo ultrafiltrat osocza, zgromadzony w tkankach w rezultacie działania wielu czynników, w tym:

- wzrostu ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach krwionośnych,

- spadku ciśnienia osmotycznego białek osocza,

- niewydolności drenażu płynu limfatycznego z tkanek,

- wzrostu uwodnienia tkanek z powodu retencji sodu.

Płyn krwi krążącej oddzielony jest od płynu tkankowego (śródmiąższowego) ścianą naczynia, która służy jako bariera półprzepuszczalna. Ruch płynu przez ścianę naczynia włosowatego (kapilarnego) jest określony przez szereg czynników, które albo utrzymują typowe gradienty utrzymujące płyn w krążeniu, albo sprzyjają przechodzeniu płynu do przedziału pozanaczyniowego. Większość wymiany płynów odbywa się w naczyniach włosowatych. Krew tętnicza wpływa do kapilar pod ciśnieniem hydrostatycznym, któremu przeciwdziała ciśnienie osmotyczne białek osocza. Ciśnienie osmotyczne zależy głównie od albumin. Na tętniczym końcu kapilary ciśnienie hydrostatyczne przewyższa ciśnienie osmotyczne białek (wypływ płynu z naczynia), podczas gdy w żylnym końcu kapilary ciśnienie osmotyczne jest wyższe niż hydrostatyczne. W ścianie kapilary odwraca to kierunek przepływu płynów, które powracają z tkanki do światła kapilary, niosąc ze sobą zużyte metabolity. Nadmiar płynu tkankowego, który nie powrócił do kapilary jest w normalnych warunkach drenowany przez naczynia limfatyczne.

Obrzęk jest następstwem nierównowagi między siłami utrzymującymi płyn w naczyniach, a tymi, które sprzyjają wychodzeniu płynu z naczyń do przestrzeni tkankowej śródmiąższowej. W obrzęku hydrostatycznym to zwiększone ciśnienie krwi włośniczkowej promuje przechodzenie płynu poza naczynia. Ciśnienie wewnątrznaczyniowe w kapilarach może się między innymi zwiększyć na drodze wstecznej ze zwiększonego ciśnienia żylnego. Zakrzepica naczyń kończyn dolnych może być przyczyną obrzęku nóg. To zastój żylny jest też najczęstszą przyczyną obrzęków hydrostatycznych, typowych dla chorych z zastoinową niewydolnością serca. W niewydolności krążenia dużego zmniejszony nawrót żylny powoduje wzrost ciśnienia hydrostatycznego, a powstające obrzęki są zależne od grawitacyjnego rozmieszczenia ciśnienia hydrostatycznego, przeto są rozmieszczone w dolnych partiach ciała. U chorych chodzących jest to charakterystyczne rozmieszczenie ciastowatych obrzęków wokół kostek. Po uciśnięciu palcem długo utrzymuje się odcisk palca. Nie jest to jednak jedyny powód obrzęku w niewydolności krążenia. Zwiększona jest również przepuszczalność kapilar w wyniku niedotlenienia. Wreszcie istnieje większa skłonność do retencji wody i soli z powodu wtórnego hiperaldosteronizmu. W niewydolności krążenia zmniejsza się przepływ krwi przez nerki. Uruchamia to system renina - angiotensyna - aldosteron i zwiększa retencję sodu i wody. W normalnych warunkach winno to zwiększyć przepływ nerkowy. Przy niesprawnym sercu zwiększa to jednak tylko zastój żylny.

Przyczyny obrzęków:

1. Wzrost ciśnienia hydrostatycznego:

- utrudniony nawrót żylny,

- zastoinowa niewydolność krążenia,

- zaciskające zapalenie osierdzia,

- uciska lub zablokowanie żył - zakrzepy, ucisk z zewnątrz na przykład nowotwór, przedłużająca się unieruchomienie w łóżku,

- poszerzenie tętniczek,

- gorąco,

- czynniki neurohormonalne,

2. Zmniejszone ciśnienie osmotyczne osocza:

- zespół nerczycowy,

- marskość wątroby,

- zaburzenia wchłaniania,

- gastroenteropatie z utratą białka,

3. Zablokowanie odpływu limfy:

- zapalne,

- nowotworowe,

- popromienne,

- pochirurgiczne,

4. Retencja sodu:

- nadmierne pobieranie soli przy niewydolności nerek,

- zwiększona reabsorpcja sodu w kanalikach nerkowych (aldosteron),

5. Zapalne:

- zapalenia ostre i przewlekłe,

- angiogeneza (wpływ VEGF).

Obrzęk z redukcji ciśnienia osmotycznego surowicy spowodowany jest obniżeniem ciśnienia osmotycznego białek osocza. Ponieważ to albuminy są najbardziej aktywne w tym względzie, obrzęki takie są konsekwencją hipoalbuminemii. Hipoalbuminemia może wynikać albo ze zwiększonej utraty z moczem (proteinuria), jak to się dzieje w zespole nerczycowym albo też wynikać ze zmniejszonej produkcji białek, jak to się dzieje w przewlekłych chorobach wątroby, zwłaszcza w marskości. Przysłowiowe obrzęki głodowe, stosunkowo częste w Afryce, u nas na szczęście są rzadkością. Obrzęk z niedoboru białek jest z reguły uogólniony, ale wykazuje predylekcję do tkanki łącznej wiotkiej, dlatego szczególnie widoczny jest na przykład na twarzy, wokół oczu, nadając twarzy nalany, "zaspany" wygląd.

Zablokowanie naczyń limfatycznych rzadko jest przyczyną obrzęków. Obrzęk występuje, gdyż zatkane naczynia limfatyczne nie drenują tak jak w warunkach prawidłowych nadmiaru płynów tkankowych, które nie powróciły do naczyń krwionośnych w żylnej części kapilar. Naczynia limfatyczne najczęściej zatkane są przez komórki nowotworowe albo przez przewlekły proces zapalny. W rejonach Afryki, gdzie występują specjalne pasożyty wnikające do naczyń limfatycznych (filarioza), powoduje to masywny obrzęk nóg i moszny. Nazywane to jest słoniowacizną. Po radykalnym usunięciu raka sutka jednym z częstych powikłań jest obrzęk kończyny górnej. Jest to wynikiem usunięcia węzłów chłonnych pachy.

Obrzęk hiperwolemiczny spowodowany jest przez retencję sodu i wody. Wydzielanie sodu i wody jest regulowane przez złożony system regulatorów i przede wszystkim zależy od sprawnej budowy i funkcji nerek, a także od współdziałania reniny, angiotensyny i aldosteronu. Choroby nerek powodują zwiększoną produkcję reniny, która stymuluje produkcję angiotensyny. Angiotensyna działa na korę nadnerczy uwalniając aldosteron. Aldosteron promuje retencję sodu, czemu towarzyszy retencja wody (płyny tkankowe muszą pozostać izotoniczne). Taki jest mechanizm obrzęków na przykład w ostrej niewydolności nerek.

Z reguły obrzęki są często wieloczynnikowe, na przykład obrzęk w przewlekłej niewydolności serca jest z reguły kombinacją obrzęku hydrostatycznego i hiperwolemicznego. Z powodu niewydolności serca zmniejsza się przepływ nerkowy krwi, co stymuluje uwolnienie reniny, a w konsekwencji nerkową retencję płynu. Wzrost ciśnienia żylnego ( z powodu zmniejszenia nawrotu żylnego do niewydolnego serca) również sprzyja obrzękom.

Obrzęk jest bardzo ważnym objawem klinicznym wskazującym na zaburzenia czynności głównych narządów takich jak serce, nerki, wątroba. Rozmieszczenie obrzęków zależy od ich przyczyny. Obrzęki kończyn dolnych są charakterystyczne dla niewydolności serca. Jednak u chorych leżących, obrzęki (z powodu grawitacji) wystąpią w pasie miednicznym. Obrzęki te pojawiają się w nocy, kiedy chory leży. Ważne staje się zapytanie chorego ile razy idzie nad ranem oddać mocz, co daje orientacyjny obraz stopnia niewydolności krążenia. Obrzęk "sercowy" w ostrej niewydolności lewokomorowej z następowym wzrostem ciśnienia jest najsilniej wyrażony w płucach. Taki obrzęk płuc charakteryzuje się akumulacją płynu w pęcherzykach płucnych. W przeciwieństwie do tego obrzęki w niewydolności nerek albo w zespole nerczycowym są z reguły rozlane i najlepiej widoczne na twarzy (obrzęk wiotkiej tkanki łącznej na przykład powiek i wokół oczu). Pacjenci z marskością Obrzęk jest nie tylko objawem zasadniczej choroby, ale sam w sobie może stanowić problem kliniczny. Np. obrzęk mózgu powoduje powiększenie mózgu. Mózg jest jednak zamknięty w sztywnej strukturze kostnej - czaszce - przeto powiększenie mózgu powoduje wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Jeśli nie dojdzie do zmniejszenia nadciśnienia śródczaszkowego, to ucisk (z wklinowania) na ważne dla życia ośrodki, naczynioruchowy i oddychania, będzie przyczyną śmierci. Najpierw ustaje oddychanie.

- zmniejszony odpływ przez naczynia chłonne;
- wzrost zatrzymania soli (czynnik osmotyczny);
- hipoproteinuria (czynnik onkotyczny) – spadek produkcji, a wzrost wydalania albumin.

Podział obrzęków:
1. obrzęk utajony (oedema ocultum) – przepojenie płynem tkankowym, bez gromadzenia się w nadmiarze w ECM (extracellular matrix);
2. obrzęk jawny (o. manifestum) – płyn w ECH:
- obrzęk miejscowy (o. locale);
- obrzęk ogólny (o. universalis) – zmiana w tkance podskórnej (anascora).
Tkanka obrzękła – powiększona, blada, galaretowata, konsystencji ciastowatej (obrzęk ciastowaty), wodniczki w komórce (vacuolisatio), tworzy się płyn przesączynowy (transsudatum) – ciężar 1,02; poniżej 3% albumin, przejrzysty. Należy odróżnić od płynu wysiękowego.

Typy obrzęków niezapalnych:
- zastoinowy, np. zastój krwi spowodowany wadami serca, niewydolnością serca;
- zatrucia – np. toksynami bakteryjnymi (wąglik), gazami bojowymi (iperyt), związkami chemicznymi;
- na tle nerwowym; porażenie nerwów zwężających naczynia, nadmierne rozszerzenie naczyń;
- obrzęk nerkowy – zapalenie zwyrodnieniowe nerek, dianuria (utrata albumin z krwi) – obrzęk kończyn, powłok;
- obrzęk charłaczy – starczy; często jest utrata albumin i osocza i zatrzymanie jonów Na+;
- obrzęk z zaniku – np. tkanka tłuszczowa;
- utrudniony odpływ chłonki (lymphooedema) – np. niedrożność przewodu piersiowego (ascites chylosus – puchlina mleczna jamy brzusznej), filarioza (rozrost tkanki łącznej w kończynach – słoniowacenie elephantasis).