Chemia kliniczna

48. Wskaźniki wiarygodności testów diagnostycznych

- czułość diagnostyczna

- swoistość- specyficzność

- dodatnia wartość predykcyjna

- ujemna wartość predykcyjna

- dokładność (efektywność, wydajność)

- fałszywy alarm (krzywa ROC)

CZUŁOŚĆ DIAGNOSTYCZNA

Czułość diagnostyczna odpowiada odsetkowej liczbie chorych w grupie badanej, którzy mieli dodatni wynik testu i zostali poprawnie zidentyfikowani jako „chorzy”
Czułość jest wiec miarą zdolności danego testu do rozpoznawania choroby

Czułość (%) = PD / PD +FU x 100%

Czułość analityczna a czułość diagnostyczna testu - nie mylić pojęć

Czułość analityczna - najmniejsza ilość substancji jaką można oznaczyć daną metodą

Czułość diagnostyczna - zdolność testu do wykrywania ludzi chorych w populacji ludzi rzeczywiście chorych

SWOISTOŚĆ DIAGNOSTYCZNA

Swoistość diagnostyczna odpowiada odsetkowi osób zdrowych w grupie badanej, którzy mieli ujemny wynik testu, a zatem za pomocą ocenianego testu poprawnie wykluczono chorobę

Swoistość (%) = PU / PU + FD x 100%

Swoistość analityczna a swoistość diagnostyczna testu - nie mylić pojęć

Swoistość analityczna - miara (zdolność) wykrywania pożądanego analitu w mieszaninie różnych związków

Swoistość diagnostyczna - zdolność testu do wykluczania choroby w grupie ludzi rzeczywiście zdrowych

Test czuły

test czuły rzadko pomija osoby naprawdę chore
test czuły powinien zostać wybrany wtedy, gdy bardzo poważne są konsekwencje niewykrycia testem osoby naprawdę chorej, np. w gruźlicy
test czuły nadaje się także do skriningu, gdy prawdopodobieństwo choroby jest małe, a celem testu jest wykrycie choroby u osób bez objawów

Test swoisty

test swoisty rzadko kwalifikuje osoby zdrowe do chorych
test swoisty jest przydatny przede wszystkim dla potwierdzenia wstępnej diagnozy oraz w sytuacjach, gdy zakwalifikowanie pacjenta jako przypadku fałszywie dodatniego może przynieść duże fizyczne, emocjonalne lub finansowe szkody, np. w związku z z chemioterapią przy podejrzeniu nie istniejącego nowotworu

Wartości predykcyjne

Czułość i swoistość testu są bardzo ważne dla procesu wyboru testu, ale od momentu, gdy decyzja taka została już przyjęta, ich miejsce zajmuje wartość predykcyjna

Określa ona prawdopodobieństwo choroby lub jej brak, gdy znane są wyniki testu

Jest to prawdziwy dylemat kliniczny

Dodatnia wartość predykcyjna (PPV) - potwierdzanie choroby

Znając czułość i swoistość testu na podstawie dodatniego wyniku testu można osobę badaną zakwalifikować z określonym prawdopodobieństwem do grupy chorych

Prawdopodobieństwo to nazywa się dodatnią wartością predykcyjną (PPV)
PPV określa wzór: PD / PD + FD x 100%

Czyli, PPV to prawdopodobieństwo występowania chorych wśród badanych z dodatnim wynikiem testu (np. prawdopodobieństwo choroby nowotworowej wśród badanych z podwyższonym stężeniem markera)

Ujemna wartość predykcyjna (NPV) - wykluczanie choroby

Znając czułość i swoistość testu na podstawie ujemnego wyniku testu można osobę badaną zakwalifikować z określonym prawdopodobieństwem do grupy zdrowych
Prawdopodobieństwo to nazywa się ujemną wartością predykcyjną (NPV)
NPV określa wzór:

PU / PU + FU x 100%

Czyli, NPV to prawdopodobieństwo wykluczenia choroby wśród badanych z ujemnym wynikiem testu (np. prawdopodobieństwo braku choroby nowotworowej wśród badanych z niskim stężeniem markera)

Wartości predykcyjne - podsumowanie

Wartość predykcyjna dostarcza odpowiedzi na następujące pytanie: jeżeli wynik testu pacjenta jest dodatni (lub ujemny), to jaka jest szansa, że pacjent jest (lub nie jest) chory?
Wartość predykcyjna testu nie jest własnością wyłącznie testu, ponieważ

zależy ona od czułości i swoistości testu
zależy od częstości występowania danej choroby w populacji, z której pochodzi badany pacjent (np. populacja ogólna, a populacja przychodni onkologicznej – inne rozproszenie choroby)

Ujemna (NPV) i dodatnia (PPV) wartość predykcyjna - ocena w zależności od czułości i swoistości testu oraz od rodzaju populacji

Przy określaniu wartości predykcyjnej częstość występowania choroby jest ważniejsza niż czułość.

Ocena użyteczności klinicznej badanego parametru, czyli c.d. oceny testów diagnostycznych

Dokładność = [PU+PD] / [FU+PU+PD+ FD]

Prawdopodobieństwo zgodności stężenia badanego parametru ze stanem klinicznym badanych

Fałszywy Alarm (FA)

FA = 1 – swoistość = FD/(FD + PU)

FA - liczba fałszywie zdiagnozowanych pacjentów zdrowych (liczba fałszywych alarmów) odniesiona do liczby pacjentów zdrowych (PU + FD)

Twierdzenie T. Bayesa – ocena prawdopodobieństwa istnienia choroby

Prawdopodobieństwo a priori → tożsame z prewalencją

Prawdopodobieństwo a posteriori → prawdopodobieństwo a priori + wynik testu

Prewalencja a prawdopodobieństwo a priori

Prewalencja - jest to pojecie stosowane w epidemiologii do określenia częstości występowania danej choroby w ściśle określonym czasie, niezależnie od czasu wystąpienia choroby, w przeliczeniu na określoną liczbę osób
Prawdopodobieństwo a priori = prawdopodobieństwo istnienia choroby przed uzyskaniem wyniku testu, czyli pojęcie tożsame z prewalencją choroby w określonej populacji

Dodatni i ujemny iloraz prawdopodobieństwa występowania choroby (LR, likelihood ratios)

LR⁺ dotyczy sytuacji, w której uzyskuje się dodatni wynik testu:

LR⁺ = czułość testu/odsetek wyników FD

LR^- dotyczy sytuacji, w której uzyskuje się ujemny wynik testu

LR^- = odsetek wyników FU/ swoistość

Obliczanie prawdopodobieństwa (szansy) istnienia choroby z zastosowaniem LR

Prawdopodobieństwo a priori → szansa a priori
Szansa a priori x LR = szansa a posteriori
Szansa a posteriori → prawdopodobieństwo a posteriori

Prawdopodobieństwo a szansa – pojęcia powiązane ale nie tożsame

Prawdopodobieństwo (P) - Proporcja chorych w grupie wszystkich osób w populacji (wartość procentowa, np. 10%)

Szansa (S) - Proporcja osób chorych do zdrowych (jeśli P= 10%, to S=10:90)

W rozważaniach związanych z wartością diagnostyczną badań dodatkowych stosuje się tzw. Nomogram Fagana, czyli obliczanie prawdopodobieństwa a posteriori przy znanym prawdopodobieństwie a priori (prewalencja) i znanym ilorazie prawdopodobieństwa LR

Prawdopodobieństwo (P) a priori istnienia choroby wynosi 40%

Obliczyć P a posteriori, jeśli LR wynosi 3

Obliczenie

P a priori 40% daje szansę (S) a priori 40:60, czyli 2:3
S a priori x LR daje S a posteriori

czyli 2 x 3 = 6 czyli S a posteriori wynosi 6:3 (2:1)

P a posteriori wynosi 2:1,

czyli 2 osoby chore z 3-ech, czyli 66.7 %

Czułość, swoistość, wskaźniki wiarygodności,wartości predykcji – czym się kierować ?

Z klinicznego i analitycznego punktu widzenia należy kierować się wartością graniczną = progową, czyli tzw. punktem odcięcia „cut off”, który odgranicza wartości prawidłowe i nieprawidłowe
Przesuwając wartość „cut off”, zmieniamy wartości wszystkich rozpatrywanych parametrów opisujących użyteczność diagnostyczną testu (czułość, swoistość, PPV, NPV, LR)

Jakie są skutki przesuwania wartości progowej wyniku testu?

Przesuniecie w kierunku wartości „prawidłowych” ( < „cut off”) - to wzrost czułości czyli ↓ FU , ale i też spadek swoistości czyli ↑ FD)

wzrost czułości jest wymagany w badaniach przesiewowych, czyli chodzi o to aby „wyłapać” wszystkie potencjalne przypadki chorych

Przesuniecie w kierunku wartości „nieprawidłowych” ( > „cut off”) - to wzrost swoistości czyli ↓ FD), ale i też spadek czułości czyli ↑ FU)

Postępuje się tak zwykle w sytuacjach, w których celem jest zminimalizowanie odsetka wyników FD, czyli by zdrowego nie zaliczyć do chorego

Wybór wartości progowej testu ułatwia wykres, w którym na osi rzędnych (Y) podana jest czułość (odsetek wartość PD), a na osi odciętych X dopełnienie swoistości do jedności (1 – swoistość; czyli odsetek FD).

W większości przypadków najlepsza wartość progowa to ta najbardziej zbliżona do lewego górnego rogu rysunku

Krzywa opisująca zależność między odsetkami wyników PD i FD,

czyli pomiędzy czułością i dopełnieniem swoistości do 1 (zakładając różne wartości progowe testu) nazwana jest

krzywą ROC

Receiver Operating Characteristic Curve

Pole powierzchni pod tą krzywą (przedział wartości od 0 do 1) odzwierciedla zdolność testu do prawidłowego rozgraniczenia wyników prawidłowych i nieprawidłowych, i może służyć do porównania zdolności rozdzielczej testów diagnostycznych

Zasadnicze znaczenie krzywej ROC

Krzywa ROC służy do obserwacji zmian czułości i swoistości diagnostycznej występujących przy przemieszczaniu wartości progowej

49. Interferencje w metodach immunochemicznych

Najczęstsze czynniki interferujące

efekty matrycowe
heterogenność próbek (reakcje krzyżowe)
efekt niskiej dawki
efekt wysokiej dawki (Hook effect)
autoprzeciwciała
przeciwciała heterofilowe
przeciwciała antyzwierzęce
wpływ leków

Efekty matrycowe

Wynikają z różnicy podłoża pomiędzy materiałem wzorcowym i próbką badaną

brak porównywalności składu roztworów wzorcowych i próbki

Jak zminimalizować (wyeliminować?) efekt matrycowy?

im mniejsza objętość analizowanej próbki surowicy lub osocza w stosunku do całkowitej objętości mieszaniny reakcyjnej, tym mniejsze jest prawdopodobieństwo interferencji związanej z efektem matrycowym

Heterogenność próbek

Najczęstsze przyczyny heterogenności to:

narządowe różnice struktury hormonów (np. glukagon jelitowy i trzustkowy)
hormony wytwarzane przez tkankę nowotworową
różnice między tymi samymi hormonami wyekstrahowanymi z narządów wewnątrzwydzielniczych, z krwi lub z innych płynów ustrojowych
występowanie izohormonów (glikozylacja, np. AFP)
obecność prekursorów (np. proinsulina. ProPTH)
obecność fragmentów hormonalnych (np. różne fragmenty PTH)
występowanie polimeryzacji hormonu (np. dimery insuliny)
występowanie hormonów w kilku różnych formach molekularnych (mikroheterogenność i makroheterogenność, np. hormony przewodu pokarmowego)

Heterogenność próbek przyczyną reakcji krzyżowych

DEFINICJA REAKCJI KRZYŻOWYCH

Reakcja krzyżowa jest to wiązanie się przeciwciała z substancją inną niż analit (podobieństwo w strukturze antygenów znajdujących się w próbce badanej)

Substancja dająca reakcję krzyżową interferuje z oznaczeniem dając wyniki zarówno fałszywie ujemne (FU, niski sygnał) jak i fałszywie dodatnie (FD, wysoki sygnał) w zależności od formatu metody immunochemicznej

Metody kompetycyjne – z reguły wynik FD

Metody niekompetycyjne – zarówno wyniki FU jak i FD

Heterogenność próbek a reakcje krzyżowe

Heterogenność próbek jest przyczyną występowania reakcji krzyżowych
Chociaż producenci zestawów odczynnikowych, jak również laboratoria intensywnie pracują nad zminimalizowaniem reakcji krzyżowych, w praktyce często mają one miejsce
Na szczęście w wielu przypadkach reakcje te nie wpływają na wynik, tak aby przestał on być użyteczny klinicznie, jednak nadal należy dążyć do ich wyeliminowania.
Poniżej podano kilka sposobów, które na to pozwalają i które są w praktyce stosowane

Sposoby eliminacji reakcji krzyżowych

chemiczna destrukcja substancji interferującej
zmiana czasu inkubacji (zmiana warunków kinetycznych)
zmiana temperatury inkubacji (zmiana warunków termodynamicznych)
zastosowanie bardziej swoistych przeciwciał
zastosowanie metody „kanapkowej”
zablokowanie substancji interferującej

Efekt niskiej dawki

Efekt ten pojawia się w metodach kompetycyjnych
Przy niskich stężeniach analitu procent wiązania może być wyższy niż procent wiązania dla próbki niezawierającej analitu; jest to wynik niskiej czułości metody i/lub stosowania przeciwciał o niskiej swoistości

Efekt wysokiej dawki (efekt Hooka)

Efekt wysokiej dawki charakteryzuje się uzyskiwaniem bardzo niskich wartości stężeń hormonu, podczas gdy w rzeczywistości stężenie jest ekstremalnie wysokie
Efekt ten pojawia się najczęściej w jednoetapowych (homogennych) metodach, w których przeciwciało wychwytujące, antygen i przeciwciało znakowane dodawane są równocześnie do mieszaniny reakcyjnej
W przypadku bardzo wysokich stężeń antygenu, oba przeciwciała wiążą się z antygenem, co uniemożliwia wytworzenie kompleksu warstwowego:

przeciwciało wychwytujące-antygen-przeciwciało znakowane

Autoprzeciwciała

częstość występowania od 4 do 27% w populacji
najbardziej znany problem przy oznaczaniu TGB
szacunkowo 1 na 2500 osób bez schorzeń tarczycy ma przeciwciała przeciwko T3 lub T4

Przeciwciała heterofilowe

to przeciwciała wytworzone przeciwko słabo zdefiniowanym antygenom, generalnie są to słabe przeciwciała o wieloswoistej aktywności, reagują z szerokim spektrum antygenów

Najczęściej powstają w wyniku naturalnego procesu tworzenia się różnorodnych przeciwciał przeciwko różnorodnym antygenom

Często wykazują właściwości autoprzeciwciał, (RF IgM)

Są częste u niemowląt

Interferują najczęściej w oznaczeniach takich hormonów jak: TSH, T3, T4, prolaktyna

Trudniejsze do immunoneutralizacji lub do usunięcia technikami immunoabsorpcji niż swoiste przeciwciała antyzwierzęce

Typowe źródła przeciwciał heterofilowych, które mogą prowadzić do wyników
fałszywie dodatnich w metodach immunochemicznych

Choroby autoimmunizacyjne (najczęściej reumatoidalne zapalenie stawów)
Szczepienia
Infekcje wirusowe (np. grypa)
Kontakt ze zwierzętami
Alergie
Specjalne diety
Medycyna niekonwencjonalna
Zakażenia Escherichia Coli

Przeciwciała antyzwierzęce

Przeciwciała antyzwierzęce wytwarzane są na skutek leczenia immunoglobulinami zwierzęcymi, mają wysoką awidność (siła wiązania ze swoistym antygenem) i są skierowane przeciwko dobrze zdefiniowanym antygenom, np. antymysie (HAMA, human anti-mouse antibody) i antykrólicze (HARA, human anti-rabbit antibody)

Należą do klasy IgG, IgA, i IgM

Ludzkie przeciwciała antyzwierzęce

Przyczyny pojawiania się przeciwciał:

jatrogenne

wynik odpowiedzi ludzkiego systemu immunologicznego na podanie „obcego” białka antygenowego (obecnie: od immunoglobulin gryzoni do hormonów izolowanych z ryb)
transfuzja krwi
szczepienia (np. w Europie niektóre szczepionki zawierają surowicę króliczą
niekonwencjonalna terapia

niejatrogenne

przeniesienie przeciwciał od matki do dziecka
kontakt ze zwierzętami
przeniesienie antygenów z diety przez ścianę jelita ( celiakia)
reagują z białkami zwierzęcymi
często nierozpoznane i nie podejrzewane źródło interferencji, zwłaszcza w dwuetapowej metodzie (”sandwich assay”)
wiele przeciwciał jest rozpoznanych ale uwagę zwracają tylko te o wysokim mianie i powinowactwie
nierzadko są to przeciwciała słabo zdefiniowane

Wpływ leków

Z interferencjami pochodzącymi od leków spotykamy się przede wszystkim przy oznaczaniu stężenia leków. Najbardziej istotne są tutaj metabolity leków i interakcje pomiędzy lekami.
W przypadku oznaczeń hormonalnych leki rzadko mają bezpośredni wpływ na oznaczenie, zwłaszcza w metodach heterogennych
Natomiast nie należy zapominać o wpływie leków na różne etapy syntezy, wydzielania, działania czy wydalania hormonów, co odzwierciedla się w wynikach oznaczeń laboratoryjnych. To jednak nie należy do klasycznej interferencji zdefiniowanej powyżej

Ważne: Leki mogą zmieniać stężenie wolnych form hormonów poprzez wpływ na stężenie białek wiążących (TBG - tyroksyna, CBG - kortyzol, SHBG – androgeny i estrogeny)

50. Testy czynnościowe w diagnostyce zaburzeń hormonalnych osi podwzgorze-przysadka

ZABURZENIA OSI PODWZGÓRZE-PRZYSADKA (najczęstsze próby czynnościowe)

PŁAT TYLNY PRZYSADKI

- Test odwodnieniowo-wazopresynowy - różnicowanie moczówki prostej ośrodkowej i nerkowopochodnej

PŁAT PRZEDNI PRZYSADKI

- Test hamowania wydzielania hormonu wzrostu (GH) przez glukozę – diagnostyka nadmiernej sekrecji GH

- Test stymulacji wydzielania GH w warunkach hipoglikemii poinsulinowej – diagnostyka upośledzonej sekrecji GH

- Test stymulacji wydzielania prolaktyny (PRL) metaklopramidem – diagnostyka hiperprolaktynemii

- Test z klomifenem i gonadoliberyną – diagnostyka różnicowa wtórnego hipogonadyzmu jajnikowego , pochodzenia podwzgórzowego i przysadkowego

- Test z klomifenem i stymulacji gonadoliberyną – testy stosowane również w diagnostyce zatrzymania miesiączki

- Testy czynnościowe z deksametazonem i synaktenem – diagnostyka różnicowa osi podwzgórze-przysadka-nadnercza

- Test stymulacji wydzielania TSH pod wpływem TRH – diagnostyka różnicowa osi-podwzgórze-przysadka-tarczyca

Diagnostyka tylnego płata przysadki - próby czynnościowe

Test odwodnieniowy w diagnostyce moczówki prostej (czas trwania: 12 – 18 godz.)

Test wazopresynowy (DDAVP) w diagnostyce różnicowej moczówki prostej ośrodkowej i nerkopochodnej

Diagnostyka przedniego płata przysadki - próby czynnościowe

PŁAT PRZEDNI PRZYSADKI

- Test hamowania wydzielania hormonu wzrostu (GH) przez glukozę – diagnostyka nadmiernej sekrecji GH

- Test stymulacji wydzielania GH w warunkach hipoglikemii poinsulinowej – diagnostyka upośledzonej sekrecji GH

Mechanizm sekrecji i regulacji hormonu wzrostu (GH)

Diagnostyka nadmiernego wydzielania hormonu wzrostu – próba czynnościowa w teście hiperglikemii*

* - znaczenie diagnostyczne ma wzrost > 5 ng/mL

Diagnostyka obniżonego wydzielania hormonu wzrostu – próba czynnościowa w teście hipoglikemii poinsulinowej

Test stymulacji wydzielania prolaktyny (PRL) metaklopramidem – diagnostyka hiperprolaktynemii

Test z metaklopramidem (MK) – ocena wydzielania prolaktyny (PRL)

Zakresy stężenia prolaktyny

200 – 1000ng/mL

prolaktynoma
efekt wysokiej dawki

100 – 200 ng/mL

prolaktynoma
ciąża
antagoniści DOPA
metaklopramid

30 – 100 ng/mL

stres
estrogenizm
niewydolność nerek

NORMA

Kobiety< 30ng/mL
Meżczyźni<20 ng/mL

Test z klomifenem i gonadoliberyną – diagnostyka różnicowa wtórnego hipogonadyzmu jajnikowego , pochodzenia podwzgórzowego i przysadkowego

Test z klomifenem i stymulacji gonadoliberyną – testy stosowane również w diagnostyce zatrzymania miesiączki

Test z klomifenem (podstawa testu)

Test z klomifenem (diagnostyka zatrzymania miesiączki)

Postępowanie diagnostyczne przy podejrzeniu dysfunkcji jajników

Testy czynnościowe z deksametazonem i synaktenem – diagnostyka różnicowa osi podwzgórze-przysadka-nadnercza

Diagnostyka pierwotnej i wtórnej nadczynności kory nadnercza – test czynnościowy z deksametazonem (DM - syntetyczny glikokortykoid)

Warunki wykonywania testu doustnego:

1. Mała dawka DM (2 mg/dobę): podawać 0,5 mg DM co 6 godz. przez 2 doby

2. Duża dawka DM (8 mg/dobę) podawać 2 mg DM co 6 godz. przez 2 doby

3. Oznaczyć wydalanie z moczem wolnego kortyzolu i 17OH kortyzolu (dobowa zbiórka moczu)

Interpretacja testu:	Mała dawka DM	Duża dawka DM
ZDROWI	spadek wydalania co najmniej o 50%	spadek wydalania co najmniej o 60%
wtórna nadczynność kory nadnercza (choroba Cushinga ACTH-zależny wtórny z. Cushinga) • gruczolak przysadki	brak hamowania wydalania	spadek wydalania o ok. 50%
pierwotna nadczynność kory nadnercza (zespół Cushinga ACTH-niezależny) • gruczolak lub rak nadnerczy • ektopowe wydzielanie ACTH	brak hamowania wydalania	brak hamowania wydalania

ZDROWI

spadek wydalania co najmniej o 50%

spadek wydalania co najmniej o 60%

wtórna nadczynność

kory nadnercza (choroba Cushinga ACTH-zależny wtórny z. Cushinga)

• gruczolak przysadki

brak hamowania wydalania

spadek wydalania o ok. 50%

pierwotna nadczynność

kory nadnercza (zespół Cushinga ACTH-niezależny)

• gruczolak lub rak nadnerczy

• ektopowe wydzielanie ACTH

brak hamowania wydalania

Nocny test hamowania wydzielania kortyzolu po DM (badanie przesiewowe w diagnostyce choroby Cushinga niezależnie od przyczyny)

Diagnostyka niedoczynności kory nadnercza – choroby Addisona (test czynnościowy z synaktenem – syntetycznym ACTH)

Podać 250 µg synaktenu, dożylnie lub domięśniowo
Oznaczyć stężenie kortyzolu w surowicy po 30 i 60 min. – ocena rezerwy wydzielniczej kory nadnerczy

Interpretacja:

Niedostateczny wzrost stężenia kortyzolu świadczy o niedoczynności kory nadnerczy, zarówno pierwotnej jak i wtórnej

Test stymulacji wydzielania TSH pod wpływem TRH – diagnostyka różnicowa osi-podwzgórze-przysadka-tarczyca

Diagnostyka różnicowa pierwotnej ?i wtórnej niedoczynności tarczycy – test stymulacji wydzielania TSH przez TRH

Diagnostyka różnicowa przysadkowej i podwzgórzowej wtórnej niedoczynności tarczycy – test stymulacji wydzielania TSH przez TRH

51. Wykonanie i interpretacja doustnego testu tolerancji glukozy

Wykonanie:

Oznaczenie stężenia glikemii na czczo
Test powinien być wykonany między 7-9 rano
W ciągu 5 minut pacjent wypija 75g glukozy w 250-300mL wody (=187 mL 40% roztwór glukozy)
Oznaczenie glikemii po 2 godzinach po obciążeniu glukozą
Przy podejrzeniu hipoglikemii reaktywnej – należy wydłużyć czas badania (oznaczenie glikemii po 3,5 godzinach lub w razie wystąpienia objawów)
Dzieci – dawkowanie obciążenia według masy ciała:1,75 g glukozy na kg masy ciała (maksymalnie 75g)

Interpretacja

U człowieka zdrowego glikemia w czasie próby nie przekracza 160 mg/dL (po 1 godzinie) i powraca do stanu wyjściowego po 2 godzinach
Upośledzone jelitowe wchłanianie glukozy - małe stężenie glukozy na czczo, płaska krzywa glikemii
Nadmiernie szybkie wchłanianie glukozy z jelit (np. po gastrektomii) prawidłowe stężenie glukozy na czczo, wysokie wartości glikemii i glikozuria po 0,5 i 1 godzinie oraz prawidłowa glikemia po 2 godzinach.
Glikozuria nerkowa – prawidłowa krzywa glikemii z pojawieniem się glikozurii w czasie próby.
W 120 minucie testu glikemia <140-prawidłowa tolerancja glukozy, 140-199 nie prawidowa, >200 cukrzyca

52. Charakterystyka ujemnych białek ostrej fazy

Ujemne białka ostrej fazy – ich stężenie zmniejsza się podczas reakcji ostrej fazy:

- albumina

- prealbumina (IL-6, Il-1, TNF spada)

- transferyna

ALBUMINA

małe białko globularne, główne białko osocza (ok. 60%)
ok. 60% całkowitej albuminy osocza występuje w pozanaczyniowej przestrzeni pozakomórkowej
jest głównym białkiem większości płynów pozanaczyniowych:

płynu mózgowo-rdzeniowego, moczu, płynu owodniowego, płynu śródmiąższowego

bardzo dobrze rozpuszcza się w wodzie
w fizjologicznym pH posiada wysoki ładunek ujemny
syntetyzowana w wątrobie – jej szybkość jest pod kontrolą

ciśnienia osmotycznego (głównie)
spożycia białka (wtórnie)
jest zmniejszana przez cytokiny zapalne katabolizm – pinocytoza we wszystkich tkankach

funkcje:

utrzymanie ciśnienia osmotycznego w naczyniach i przestrzeni pozanaczyniowej
nieswoisty transporter (WKT, fosfolipidy, jony metali, aminokwasy, hormony, bilirubina, leki)

gen dla albuminy – chromosom 4 (znanych jest ok. 80 genetycznych wariantów)

Znaczenie kliniczne albuminy

! Zwiększenie stężenia albuminy ma miejsce tylko w stanach ostrego odwodnienia i nie ma znaczenia klinicznego!

Zmniejszenie stężenia:

1. Analbuminemia – rzadki wrodzony brak albuminy (stężenie mniejsze od 0,5 g/L)

brak/niewielkie obrzęki
nieprwidłowy transport lipidów

2. Zapalenie – ostry stan zapalny powoduje hipoalbuminemię. Jest ona spowodowana:

hemodylucją (rozcieńczeniem krwi)
przemieszczeniem do przestrzeni pozakomórkowej
nasilonym katabolizmem
zmniejszeniem syntezy

3. Choroby wątroby – hipoalbuminemia jest spowodowana:

zwiększeniem stężenia immunoglobulin
bezpośrednim hamowaniem syntezy przez toksyny i alkohol

4. Utrata przez nerki - prawidłowy mocz zawiera do 20 mg albumin/g kreatyniny. Jeżeli wydalane są większe ilości to świadczy to o:

zwiększonej filtracji kłębuszkowej (choroby kłębuszków nerkowych, nadciśnienie, cukrzyca, ćwiczenia fizyczne, gorączka)
uszkodzeniu cewek nerkowych

MIKROALBUMINURIA – dobowe wydalanie albuminy 20-300 mg/L

Zakresy wartości stężeń dla albuminurii

	mg/min	mg/24 h	mg/L	mg/g kreatyniny
Wartości referencyjne	<20	<30	<20	<20
Mikroalbuminuria	20-200	30-300	20-200	20-200
Makroalbuminuria	>200	>300	>200	>200

5. Utrata przez przewód pokarmowy

choroby zapalne przewodu pokarmowego
choroba popromienna
nowotwory żołądka i jelit
polipowatość jelit
uchyłki jelit

6. Stany niedożywienia – kwashiorkor

7. Utrata przez skórę – oparzenia

8. Obrzęki i wysięki (do jamy otrzewnej lub opłucnej)

Oznaczanie albuminy

1. Metoda kolorymetryczna - z barwnikiem zielenią bromokrezolową (lub czerwienią bromokrezolową)

w surowicy (fibrynogen zawyża wynik oznaczenia)
nieprawidłowy skład białek osocza – może powodować zaniżenie/zawyżenie wyniku oznaczenia

2. Metody immunochemiczne

immunonefelometryczna (IN)
immunoturbidymetryczna (IT)
immunodyfuzji radialnej (RID)

Transferyna – białko regulujące stężenie jonów żelaza w osoczu krwi i transportujące je do tkanek. Jedna cząsteczka transferyny jest w stanie transportować jednocześnie dwa atomy żelaza. Istotną cechą transferyny jest jej duża masa cząsteczkowa (79 570 Da)^[1], dzięki czemu nie ulega filtracji w kłębuszkach nerkowych (filtracji ulegają cząsteczki o masie < 58 kDa^[2]), co zabezpiecza organizm przed utratą żelaza. Transferyna wysycona żelazem łączy się z receptorem transferyny i na drodze endocytozy kompleks ten zostaje wchłonięty do wnętrza komórki, gdzie dochodzi do uwolnienia żelaza, po czym kompleks wraca na błonę komórkową i apotransferyna (czyli transferyna niewysycona żelazem) wraca do krwiobiegu. Badaniem laboratoryjnym dotyczącym transferyny jest TIBC.

53. Wykonanie i interpretacja profilu lipidowego

MATERIAŁ DO BADAŃ LIPIDOWYCH

krew żylna – krótkotrwały ucisk stazy
pacjent minimum 12-14 godzin na czczo (bez głodówek)
ostatni posiłek przed badaniem – z małą ilością tłuszczu, bez alkoholu (szczególnie ważne podczas oznaczania stężenia TAG)
w ciągu 24 godzin przed pobraniem krwi nie wykonywać żadnej ciężkiej pracy fizycznej
surowica lub osocze wersenianowe (1 mg EDTA na 1 mL krwi)
przechowywanie materiału – w szczelnie zamkniętych probówkach:

- do 4 dni w lodówce

- w temp. -20°C do 6 miesięcy

- w temp. -70°C do roku

OZNACZANIE CHOLESTEROLU CAŁKOWITEGO

Metody kolorymetryczne (chemiczne)

! Krew nie może być zhemolizowana – hemoliza wpływa na stężenie cholesterolu w osoczu (zwiększa)!

w osoczu in vitro:

ChW : ChE = 1 : 3

w erytrocytach

ChW : ChE = 4 : 1

Bilirubina w stężeniu powyżej 10 mg% wpływa na oznaczenie cholesterolu – przyjmuje się poprawki zależne od stężenia bilirubiny:

- przy stężeniu bilirubiny >5mg% na każdy 1 mg% należy dodać 2,5 mg% cholesterolu

Metody kolorymetryczne oznaczania cholesterolu dzielimy na:

jednostopniowe – reakcja barwna(rutynowe)
wielostopniowe

- czterostopniowe

ekstrakcja cholesterolu

zmydlanie

izolowanie

reakcja barwna

- trzystopniowe

ekstrakcja cholesterolu

zmydlanie

reakcja barwna

EKSTRAKCJA

Cholesterol jest związany z lipoproteinami – należy go z tych połączeń wyekstrahować mieszaniną odczynników:

etanolu i eteru – całkowita ekstrakcja cholesterolu
etanolu i acetonu
metanolu i chloroformu (mieszanina Folcha)

ZMYDLANIE

Hydroliza estrów cholesterolu za pomocą alkoholowego roztworu KOH (na ciepło) – uzyskanie postaci wolnej cholesterolu

IZOLOWANIE

najczęściej strącanie digitoniną

- powstają digitonidy

- stosunek molekularny cholesterolu do digitoniny 1:1

- podczas strącania stosuje się nadmiar digitoniny (10:1)

- przed reakcją barwną należy pozbyć się digitonidów (pirydyną lub CH₃COOH

REAKCJE BARWNE

A. Reakcja Liebermanna – Burcharda - najstarsza

do roztworu dodaje się mieszaninę bezwodnika CH₃COOH i stężonego H₂SO₄

Roztwór: cholesterol w chloroformie, kwasie octowym, dioksanie lub bezpośrednio

próbka surowicy/osocza

reakcja L-B nie jest swoista dla cholesterolu – z odczynnikiem reagują także bilirubina, witaminy, inne steroidy.

B. Kwas p-toluenosulfonowy

z bezwodnikiem CH₃COOH, CH₃COOH lodowatym i H₂SO₄

C. Reakcja z FeCl₃, CH₃COOH lodowatym i H₂SO₄

Referencyjna metoda oznaczania cholesterolu całkowitego

Metoda Abell-Kendalla (chemiczna 3-stopniowa):

ekstrakcja: mieszanina alkoholu etylowego i eteru
zmydlanie : alkoholowy roztwór KOH
reakcja barwna: Libermanna-Burcharda

Metody enzymatyczne

HYDROLIZA

esteraza cholesterolowa

cholesterol zestryfikowany + H₂O cholesterol + RCOOH

UTLENIENIE

oksydaza cholesterolowa

cholesterol + O₂ Δ4- cholestenon + H₂O₂

OZNACZANIE

elektroda tlenowa – oznaczanie tlenu zużytego w tej reakcji
spektrofotometrycznie – pomiar powstałego D4- cholestenonu (l_max- 240 nm)
reakcja Hanztscha – katalaza + metanol

- metanol utlenia się do aldehydu mrówkowego, który w obecności acetyloacetonu i

amoniaku daje barwny kompleks 3,5-diacetylo-1,4dihydrolutydyny (405-415 nm)

reakcja Trindera - kolorymetrycznie w obecności peroksydazy z 4-aminoantypiryną w obecności fenolu (500-550 nm)

4-aminoantypiryna + fenol = odczynnik Trindera

peroksydaza

H₂O₂ + fenol + 4-aminoantypiryna barwnik chinoiminowy + 2H₂O

Metoda CHOD-PAP = oksydaza + odczynnik

cholesterolowa Trindera

test optyczny

katalaza

H₂O₂ + etanol aldehyd octowy + 2H₂O

dehydrogenaza aldehydu octowego

aldehyd octowy + NADP⁺ kwas octowy + NADPH+H⁺

Interferencje – metody enzymatyczne oznaczania cholesterolu

Interferują związki barwne lub uczestniczące w reakcji utleniania:

bilirubina o stężeniu powyżej 5 mg/dL (85,5 µmol/L) - dodaje się oksydazę bilirubiny
kwas askorbinowy
hemoglobina – stosuje się pomiar bichromatyczny
inne sterole zawierające grupę –OH (np. sitosterol) mogą reagować z zastosowanymi odczynnikami

Oznaczanie estrów cholesterolu

ChT – ChW = ChE

ChT – cholesterol całkowity

ChW – cholesterol wolny (oznaczony bez etapu zmydlania)

ChE – estry cholesterolu

Metoda rozcieńczeń izotopowych z wykorzystaniem spektrometrii masowej

metoda definitywna oznaczania cholesterolu (ID/MS)

Ch + Ch znakowany (1:1) -> hydroliza estrów -> ekstrakcja

z przekształceniem cholesterolu w etery (analiza GC/MS)

oblicza się stosunek cholesterolu znakowanego do nieznakowanego i stężenie cholesterolu w próbce
bardzo wysoka czułość i precyzja

Wiek	Stężenie cholesterolu całkowitego
	[mg/dL]
> 40 r. ż.	< 240
30-40 r. ż.	< 220
20-30 r. ż.	< 200
< 20 r. ż.	< 170
> 1 r. ż.	< 225
< 1 r. ż.	< 190
Przelicznik [mg/dL] na [mmol/L]: 0,026

Nieprawidłowe stężenia cholesterolu całkowitego

Wartości podwyższone:

pierwotne hipercholesterolemie
wtórne hipercholesterolemie - w przebiegu:

- przewlekła niewydolność nerek

- zespół nerczycowy

- przewlekłe choroby wątroby i dróg żółciowych (szczególnie pierwotna żółciowa

marskość wątroby)

- niedoczynność tarczycy

- cukrzyca (źle wyrównana)

leki: gestageny (doustne środki antykoncepcyjne), glikokortykoidy, leki moczopędne
złe nawyki żywieniowe

Wartości obniżone:

poniżej 140 mg/dL (3,6 mmol/L)
ciężkie choroby wyniszczające (nowotwory, przewlekłe zakażenia, operacje, urazy wielonarządowe)
nadczynność tarczycy
niewydolność wątroby
głodzenie

OZNACZANIE STĘŻENIA TRIACYLOGLICEROLI (TAG)

Metody kolorymetryczne (chemiczne)

EKSTRAKCJA

odczynnikiem Bloora (etanol:eter etylowy; 3:1 v/v)

- ekstrakcji ulegają także fosfolipidy

- suszenie ekstraktu i ważenie

ADSORPCJA

usuwanie fosfolipidów – adsorpcja mieszaniną albuminy i zeolitu
usuwanie glukozy – adsorpcja mieszaniną Ca(OH)₂ i CuSO₄

ZMYDLANIE

etanolowym roztworem KOH
następuje uwolnienie glicerolu

REAKCJA BARWNA

glicerol utlenia się pod wpływem kwasu nadjodowego do formaldehydu
formaldehyd kondensuje z acetonem w obecności amoniaku – powstaje kompleks barwny: 3,5-diacetylo-1,4-dihydrolutydyna (405 nm)

Metody fluorymetryczne

3,5-diacetylo-1,4-dihydrolutydyna (DDL) – może być oznaczana metodą fluorymetryczną

Metody enzymatyczne

HYDROLIZA

lipaza

triacyloglicerol + 3H₂O glicerol + 3 kwasy tłuszczowe

OZNACZANIE GLICEROLU

z wykorzystaniem testu optycznego

1. kinaza glicerolowa

glicerol + ATP glicerolofosforan + ADP

dehydrogenaza glicerolofosforanowa

glicerolofosforan + NAD⁺ fosfodihydroksyaceton + NADH+H⁺

2. kinaza glicerolowa

glicerol + ATP glicerolofosforan + ADP

kinaza pirogronianowa

ADP + fosfoenolopirogronian pirogronian + ATP

LDH

pirogronian + NADH+H⁺ mleczan + NAD⁺

z wykorzystaniem pomiaru kolorymetrycznego

1. kinaza glicerolowa

glicerol + ATP glicerolofosforan + ADP

dehydrogenaza glicerolofosforanowa

glicerolofosforan + NAD⁺ fosfodihydroksyaceton + NADH+H⁺

diaforaza

NADH+H⁺ + barwnik tetrazoliowy formazan + NAD⁺

Pomiar: 500 nm

kinaza glicerolowa

glicerol + ATP glicerolofosforan + ADP

oksydaza glicerolofosforanowa

glicerolofosforan + O₂ fosfodihydroksyaceton + H₂O₂

peroksydaza

H₂O₂ + fenol + 4-aminoantypiryna barwnik chinoiminowy + 2H₂O

Pomiar: 500-550 nm (metoda z odczynnikiem Trindera, PAP)

Reakcja Trindera - kolorymetrycznie w obecności peroksydazy z 4-aminoantypiryną w obecności fenolu (500-550 nm)

4-aminoantypiryna + fenol = odczynnik Trindera

Interferencje – metody enzymatyczne oznaczania TAG

endogenny glicerol – w prawidłowych warunkach w niewielkich ilościach (równowartość ok. 10 mg/dL TAG)
zwiększenie stężenia glicerolu:

- cukrzyca

- stres (emocjonalny)

- dożylne podawanie leków zawierających glicerol

- przedłużone przechowywanie w temperaturze >-20°C

Metoda stałego odcinka czasu (fixed time method)

- oparta na różnicy wartości pomiarów w dwóch punktach czasowych

- pozwala na eliminację błędu wynikającego z obecności glicerolu endogennego

Zakres wartości prawidłowych stężeń TAG

50 -180 mg/dL (0,55-2,0 mmol/L)

Przelicznik z [mg/dL] na [mmol/L]: 0,0114

Oznaczanie stężenia cholesterolu frakcji HDL

Metody strąceniowe

precypitacja lipoprotein VLDL, IDL, Lp(a), LDL, ChM

- za pomocą polianionów (heparyna, siarczan dekstranu, fosforowolframian)

reagujących z dodatnio naładowanymi grupami lipoprotein

- w obecności kationów dwuwartościowych reakcja ulega przyśpieszeniu

- precypitacja 10-15 minut -> wirowanie 45 000g; 1 minuta lub 1500g; 30 minut

w supernantancie: cholesterol HDL (oznaczany metodą enzymatyczną)

Najczęściej stosowane mieszaniny polianionów z dwuwartościowymi kationami:

heparyna z Mn⁺²
siarczan dekstranu z Mg⁺² (najlepszy przy wysokich stężeniach TAG)
kwas fosforowolframowy z Mg⁺²
glikol polietylenowy 20 000 (wytrąca także HDL₂)

!Gdy stężenie TAG>400 mg/dL precypitacja jest utrudniona – należy zastosować wirowanie, filtrację lub rozcieńczenie badanej próbki osocza!

Metody bezpośrednie

Oznaczenie cholesterolu we frakcji HDL – metodą enzymatyczną z zastosowaniem:

przeciwciał poliwalentnych przeciwko apo-B
czynników kompleksujących

- cyklodekstryna – opłaszcza lipoproteiny (głównie z apo-B, HDL

są opłaszczone w niewielkim stopniu) = osłania cholesterol we frakcjach poza HDL

przed enzymami uczestniczącymi w reakcji

- specyficzny detergent usuwa cyklodekstrynę z frakcji HDL

Oznaczanie stężenia cholesterolu frakcji LDL

Metody pośrednie

1. Wzór Friedewalda

– oznaczenie stężenia cholesterolu całkowitego (ChT), triacylogliceroli (TAG), cholesterolu frakcji HDL (Ch-HDL)-> podstawienie do wzoru:

TAG

Ch-LDL = ChT – Ch-HDL – [mg/dL]

TAG

Ch-LDL = ChT – Ch-HDL – [mmol/L]

2,2

Wzór Friedewalda nie powinien być stosowany, gdy:

stężenie TAG przekracza 300 mg/dL (400 mg/dL)
surowica zawiera znaczące ilości chylomikronów

- nie zostały pobrane na czczo

- u pacjentów z dysbetalipoproteinemią

2. Oznaczanie lipoprotein β - metoda ultrawirowania z precypitacją polianionami (metoda referencyjna)

- osocze wersenianowe (2 mL) z roztworem buforowym o gęstości 1,006 g/mL (1 mL) poddajemy wirowaniu (105 000 x g, 18 godzin, 10°C)

- uzyskujemy rozdział:

VLDL, β-VLDL, ChM (warstwa flotująca)

osocze

LDL, HDL (infranatant) + Lp(a), IDL

- infranatant - mieszany, rekonstytuowany do znanej objętości

- oznaczenie cholesterolu w infranatancie

- obliczenie stężenia cholesterolu frakcji LDL i VLDL:

[Ch-LDL] = [Ch frakcji o gęstości >1,006 g/mL] – [Ch-HDL]

[Ch-VLDL] = [ChT] - [Ch frakcji o gęstości >1,006 g/mL]

3. Elektroforeza lipoprotein

metoda półilościowa
pozwala uwidocznić różnice w szybkości wędrówki lipoprotein (wskazuje na zmiany lub defekty genetyczne nie dające się ocenić innymi metodami) – np. szerokie pasmo β, odpowiadające flotującym b-lipoproteinom jest charakterystyczne dla hipelipidemii typu III.
nośnik: bibuła, octan celulozy, agaroza, żel poliakrylamidowy
barwienie:

- czerwień olejowa O w 40-55% etanolu (najczęściej stosowana)

- czerń sudanowa B

- czerń amidowa

(lub) wytrącenie w żelu za pomocą polianionów
ocena densytometryczna

Metody bezpośrednie

selektywna precypitacja z:

- siarczanem poliwinylu

- heparyną w niskim pH

metody wykorzystujące mieszaninę przeciwciał poliklonalnych przeciwko apo-AI i apo-E związanych z żywicą, które wiążą i usuwają VLDL, IDL, HDL
metody z homogennymi reagentami - pomiar stężenia cholesterolu LDL (metodą enzymatyczną) po zamaskowaniu cholesterolu związanego z frakcjami innymi niż LDL (przeciwciała poliklonalne przeciwko apo-AI i apo-E)

Zakresy wartości stężeń cholesterolu frakcji HDL i LDL

	Ryzyko choroby wieńcowej	Cholesterol LDL	Cholesterol HDL
		[mg/dL]	[mmol/L]
Kobiety	normalne	< 160	< 4,2
	podwyższone	> 180	> 4,7
Mężczyźni	normalne	< 160	< 4,2
	podwyższone	> 180	> 4,7

Czynniki wpływające na stężenia cholesterolu frakcji LDL i HDL

	LDL	HDL
Aktywność fizyczna	↓	↑
Brak aktywności fizycznej	↑	↓
Glikokortykoidy, androgeny, β-blokery, leki moczopędne	↑	↓
Estrogeny	N/↑	↑
Gestageny	↑	↓

Układ odniesienia dla wyników laboratoryjnych

interpretacja stężeń lipidów i frakcji lipoproteinowych – ocena ryzyka zagrożenia miażdżycą i chorobą niedokrwienna serca (wartości decyzyjne)
zalecane wartości decyzyjne: cholesterol całkowity < 200 mg/dL

Poziom	LDL [mg/dL]	HDL [mg/dL] kobiety	HDL [mg/dL] mężczyźni
Pożądany	< 135	> 66	> 58
Graniczny	135-175	66-42	58-35
Wysokiego ryzyka	> 175	< 42	< 35

Pożądany

< 135

> 66

> 58

Graniczny

135-175

66-42

58-35

Wysokiego ryzyka

> 175

< 42

< 35

Lipidowe czynniki ryzyka choroby wieńcowej

cholesterol całkowity / cholesterol HDL > 5
cholesterol LDL / cholesterol HDL > 4
duże stężenie TAG przy niskim stężeniu cholesterolu HDL
obecność małych gęstych LDL

54. Molalność i tonia płynów ustrojowych

Molalność całkowita surowicy [mmol/kg H2O]

= 1,86(2) ∙ cNa+ + cglukoza + cBUN

Molalność efektywna surowicy [mmol/kg H2O]

= 1,86(2) ∙ cNa+ + cglukoza

cNa+ - stężenie sodu [mmol/L]

cglukoza – stężenie glukozy [mmol/L]

cBUN – stężenie azotu mocznika [mmol/L]

U osób z prawidłową czynnością nerek i bez cukrzycy molalność surowicy można także wyliczyć ze wzoru:

Molalność surowicy [mmol/kg H2O] = cNa+ ∙ 2 +10

cNa+ - stężenie sodu [mmol/L]

Prawidłowa molalność surowicy:

280-295 mmol/kg H2O

Molalność moczu

prawidłowa 800-900 mmol/kg H2O (lub więcej)

gęstość względna dobrze odzwierciedla molalność moczu

- jeżeli nie zawiera glukozy, białka, zbyt dużej ilości mocznika

- substancje te w większym stopniu wpływają na zwiększenie gęstości względnej niż molalności moczu

- zwiększeniu gęstości względnej o 0,001 odpowiada przyrost molalności rzędu 25-30 mmol/kg H2O

Odwodnienie izotoniczne – spowodowane nadmierną utratą płynów izotonicznych:

przez przewód pokarmowy, nerki , utrata krwi

ucieczka płynów do:

- przewodu pokarmowego

- tkanek dotkniętych urazem

- do przestrzeni trzeciej

Objawy oligowolemii:

↓ciśnienia tętniczego krwi

częstoskurcz

↓diurezy

zmiany czynności OUN (osłabienie, apatia, zwolnienie reakcji na bodźce zewnętrzne, śpiączka) – wzmożone pragnienie

Odwodnienie hipertoniczne (deficyt wolnej wody) – przyczyny:

niedostateczny pobór wody

utrata wody przez:

- skórę (perspiratio insensibilis, pocenie się)

- płuca (hiperwentylacja)

- przewód pokarmowy (wodniste biegunki)

- nerki (moczówka podwzgórzowa i nerkowa, cukrzyca)

utrata płynów hipotonicznych

Objawy – zależą od stopnia i szybkości powstawania

ze strony OUN (omamy, objawy splątania, niepokój, pobudzenie, drgawki, śpiączka)

↓diurezy

zaburzenia układu krążenia (↓ ciśnienia, częstoskurcz)

Odwodnienie hipotoniczne (zespół niedoboru sodu) – przyczyny:

utrata płynów izotonicznych wyrównywana podawaniem płynów bezelektrolitowych

utrata sodu przez nerki

- zmiany organiczne w OUN (zapalenie mózgu, wstrząs mózgu, zmiany zwyrodnieniowe naczyń mózgowych, nowotwory mózgu)

- niewydolność kory nadnerczy

Objawy:

oligowolemia

ze strony OUN (osłabienie, apatia, bóle głowy, nudności, zaburzenia świadomości, skłonność do drgawek)

chorzy nie skarżą się na pragnienie i często odczuwają metaliczny smak w ustach

Przewodnienie izotoniczne (obrzęki) – przyczyny:

niewydolność krążenia

marskość wątroby

nadmierna utrata białek przez przewód pokarmowy/nerki

nadmierna podaż izotonicznego roztworu NaCl

Objawy:

obrzęki (zwiększenie przestrzeni wodnej pozakomórkowej pozanaczyniowej)

Przewodnienie hipertoniczne - przyczyny:

nadmierna podaż roztworów hiper- i izotonicznych NaCl u osób z ograniczoną czynnością wydalniczą nerek

nadmierna podaż hipertonicznych płynów elektrolitowych:

- picie wody morskiej

- karmienie dzieci obficie solonymi pokarmami

Objawy:

obrzęki

stany zastoinowe w płucach (duszność i pogłębienie oddechów)

niewydolność lewokomorowa serca

zaczerwienienie skóry

wzrost temperatury ciała

chorzy skarżą się na duże pragnienie

znaczne przewodnienie – zaburzenia świadomości, śpiączka

Przewodnienie hipotoniczne (zatrucie wodne) – przyczyny:

nadmierna podaż płynów bezelektrolitowych (np. roztworów glukozy) u chorych:

- ze zmniejszoną czynnością nerek

- ze zwiększonym wydzielaniem wazopresyny

Objawy:

obrzęk komórek mózgowych (osłabienie, nudności, wymioty, brak łaknienia, stany splątania, skurcze pojedynczych grup mięśniowych, drgawki, śpiączka)

chorzy nie odczuwają pragnienia

55. Dynamika zmian wczesnych markerów zawału mięśnia sercowego

Wczesne markery zawału:

	wzrost	spadek
mioglobina	1,5 - 2 godz.	10 godz.
Łańcuchy lekkie miozyny	2 godz.	10 dni
Troponina T	3 -4 godz.	9-10 dni
Troponina I	4-6 godz.	7-8 dni
tropomiozina	7-8 godz.	10 dni
CK-MB mass	4-6 godz.	24 godz.