Dziennik Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej
Warszawa, dnia 4 stycznia 2013 r. poz. 5

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 grudnia 2012 r. w sprawie leczenia krwią w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, w których przebywają pacjenci ze wskazaniami do leczenia krwią i jej składnikami.

Zakład Serologii Instytutu Transplantologii i Hematologii w Warszawie

Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Łodzi

Szpital: Pracownia Serologii

• Lekarz Transfuzjonista Szpitalny (główny) – odpowiedzialny za gospodarkę krwią w szpitalu powołany w porozumieniu z Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa oraz z Dyrektorem Szpitala

• Lekarze Transfuzjoniści Oddziałowi (odziały urazowe i oddziały powiązane z blokami operacyjnymi)

Lekarz odpowiedzialny za gospodarkę krwią:

1. Odbywa przeszkolenie w centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa, nie rzadziej niż co 4 lata

2. Musi brać udział w seminariach i kursach organizowanych przez „centrum”

3. Do jego zadań należy:

   1. Nadzór nad leczeniem krwią w oddziałach szpitalnych

   2. Planowanie zaopatrzenia szpitala w krew i jej składniki

   3. Kierowanie bankiem krwi, jeżeli nie powierzono tej czynności kierownikowi pracowni serologii transfuzjologicznej

   4. Zapewnienie przestrzegania standardowych procedur operacyjnych (….) sporządzonych przez jednostkę organizacyjną ZOZ (…)

   5. Organizacja wewnętrznych szkoleń lekarzy, pielęgniarek (położnych) w dziedzinie leczenia krwią w ZOZ

   6. Niezwłoczne przekazywanie raportów do „centrum” o nieprzewidzianych zdarzeniach (o błędach i wypadkach związanych z przetaczaniem)

   7. Sporządzanie i przekazywanie do „centrum” sprawozdań z działalności w zakresie krwiolecznictwa

Lekarz jest odpowiedzialny za:

1. Ustalenie wskazań do przetoczenia

2. Identyfikację biorcy, na pdst. danych * §11.1 i kontrolę dokumentacji medycznej przed przetoczeniem

3. Zabieg przetoczenia

4. Sporządzanie raportów o zdarzeniach.

Pielęgniarka (położna) jest odpowiedzialna za:

1. Czynności związane z pobieraniem krwi od pacjentów

2. Identyfikację biorcy, na pdst. danych i kontrolę dokumentacji medycznej przed przetoczeniem – na zlecenie lekarza

3. Obserwację biorcy w trakcie przetoczenia i niezwłoczne informowanie lekarza o objawach występujących w trakcie przetoczenia i po przetoczeniu mogących świadczyć o powikłaniu poprzetoczeniowym oraz o zdarzeniach …

4. Wydawanie wypełnionego i podpisanego przez lekarza zamówienia na krew i jej składniki

5. Prawidłowe udokumentowanie zabiegu przetoczenia

* W obecności pacjenta porównanie imienia i nazwiska, daty urodzenia lub nr PESEL oraz grupy krwi z danymi zawartymi w wyniku próby zgodności

Do zadań lekarzy i pielęgniarek (położnych) wykonujących czynności związane z przetoczeniem należy:

1. Wypełnienie zamówienia na krew i jej składniki – dotyczy wyłącznie lekarza

2. Złożenie zamówienia na krew i jej składniki

3. Pobranie od pacjenta próbek krwi w celu wykonania badania grupy krwi i próby zgodności krwi dawcy i biorcy przed przetoczeniem, zwanego „ próba zgodności”

4. Poinformowanie pacjenta o ryzyku i korzyściach wynikających z przetoczenia – dotyczy wyłącznie lekarza

5. Idenyfikacja biorcy, na pdst. danych i kontrolę dokumentacji medycznej przed przetoczeniem

6. Przetoczenie

7. Obserwacja pacjenta w trakcie przetoczenia i po przetoczeniu oraz podjęcie odpowiednich czynności , jeżeli wystąpi powikłanie

DAWCA

• HONOROWI/RODZINNI

Badanie serologiczne dawców:

• ABO, RhD – dwukrotnie z próbek pobranych w różnym czasie przez dwie różne osoby przy użyciu odczynników monoklonalnych i krwinek wzorcowych

• Test na obecność alloprzeciwciał odpornościowych u dawcy pierwszorazowego i u kobiety z ciążą w wywiadzie.

U dawcy stałego PTA nie wykonuje się, chyba że był on leczony krwią w okresie roku przed oddaniem krwi

• Badania na obecność czynników zakaźnych przenoszonych drogą krwi:

Kiła

HBs-ag, DNA-HBV

Anty-HCV, RNA HCV

Anty-HiV, RNA HIV

SPOSOBY POBIERANIA KRWI

Pobieranie krwi metoda konwencjonalną tzw. Krwi pełnej

• Jednorazowo pobiera się 450 ml krwi pełnej, która zawiera krwinki czerwone, płytkowe, biłae i osocze

• Krew pobiera się z pojedynczego wkłucia do żyły , do jednorazowych jałowych pojemników z tworzywa sztucznego

• Oddanie 450 ml krwi trwa ok. 5-10 min

• Przerwa medzy kolejnymi pobraniami krwi pełnej nie może być krótsz niż 8 tygodni

• W ciągu roku mężczyzna może oddać krew pełną 6 razy a kobieta 4 razy

Pobieranie preparatów metodą aferezy

OSOCZE-plazmafereza

• Od jednego dawcy można pobrać w okresie roku do 25 l netto ( bez dodatku antykoagulantu)

• Jednorazowo, bez uzupełnienia objętości krążącej, od dawcy można pobrać nir więcej niż ?50 ml osocza netto

• Przerwa między plazmaferezą nie może być krótsza niż 2 tygodnie

• Chyba że lekarz wyrazi zgode na skrócenie tej przerwy

PŁYTKI KRWI- trombafereza

• Jednorazowo pobiera się 300-400ml płytek zawieszonych w osoczu

• Zabieg trwa 1-2h

• Przerwy pomiedzy zabiegami trombaferezy nie powinny być krótsze niż 4 tygodnie

• Zabiegi mogą być wykonywane nie częściej niż 12 razy w roku

BEZWZGLĘDNE P/WSKAZANIA DO ODDANIA KRWI

• Ciężkie choroby układu : krazenia, oddechowego, nerwowego, pokarmowego, moczowego

• Zakażenie chorobami zakaźnymi (HIV, żółtaczka, kiła)

• Zachowania seksualne o podwyższonym ryzyky zakażenia chorobami zakaźnymi

• Używanie środków psychoaktywnych

• Choroby krwi

• Cukrzyca

• Łuszczyca

• Nowotwory złośliwe

Czasowa niezdolność do oddania krwi

• Zabieg operacyjny, endoskopia, tatuaż, przekłucie u Czu i innej czesci ciała- uniemożliwiają oddawanie krwi na okres 6 miesiecy od momentu ich wykonania

• Pobyt w zakładzie karnym oraz 6 miesiecy po jego opuszczeniu

• Okres miesiączkowania i 3 dni po zakończeniu

• Przebyte infekcje, gorączka >38, przyjmowanie antybiotyków- 2 tyg od zakończenia objawów lub leczenia

• Szczepienia przeciw: grypie, WZA typu A- 48h, typu B-7 dni

• Okres ciąży i 6 miesiec po porodzie lub zakończeniu ciąży oraz po okresie karmienia

• Pobyt w krajach w których istnieje możliwość zakażenia wirusem Zachodniego Nilu – 28 dni

• Zakażenia malaria- 12 miesiecy

KPK- KREW PEŁNA KONSERWOWANA

• Objętość ok. 500 ml i zawiera ok. 450 ml krwi i 63 ml płynu konserwującego

• Ht 36-44%

• Przechowywana musi być w lodówce w tem 2-6 stopni C

• Termin ważności krwi pełnej pobranej do płynu CPDA-35 dni

Wskazania:

• Transfuzja wymienna

• Ostra utrata krwi wynosząca ponad 25%

• Jeżeli niedokrwistości, nie dającej się leczyć farmakologicznie, towarzyszy niedobór białek

Transfuzja wymienna u noworodków- zaleca się przetaczanie krwi przechowywaniej nie dłużej niż 5 dni (po 6 dniu wzrost potasu w osoczu krwi przechowywanej)

P/wskazania:

Nie należy krwi pełnej stosować u chorych

• Z: niedokrwistością u których konieczne jest jedynie zwiekszenie zdolności przenoszenia tlenu

• Gdy: wystarczające jest stosowanie Śródków takich jak: krystaloidy, albumina, hydroksyetylenowana skrobia (HES) czy dekstran

W celu korygowania poziomów czynników krzpeniecia lub liczby krwinek płytkowych i białych

Szybkość przetaczania zależy od stanu klinicznego biorcy; 1. Nie dłużej niż 4 h

EFEKT KLINICZNY

1KKCZ= HGB wzrasta o 1g/dl

=HCT wzrasta o 3-4 %

KKCZ- Koncentrat Krwinek Czerwonych

• uzyskiwany z krwi pełnej na drodze wirowania (70%), filtrowania (99,9%)

• otrzymywany z 1j. krwi pełnej poprzez usunięcie z niej 200-300ml osocza

• przechowywany 2-6 stopni C

• krwinki czerwone w płynie:

CPDA(Ht 65-75%) termin ważności 35 dni

CPD z dodatkiem roztworów uzupełniających (Adsol, SAGM, Nutricel) Ht 50-70%; 42 dni

Wskazania: leczenie niedokrwistości u chorych normowolemicznych u których konieczne jest jedynie zwiększenie zdolności przenoszenia tlenu oraz zwiększenie liczby krwinek czerwonych

PŁUKANY (jałową solą fizjologiczną) KKCZ-usunięte białka osocza

Wskazania: -przy powikłaniach alergicznych

-przetoczenia wewnątrzmaciczne

-biorcy z nocną napadową hemoglobinurią

UKKCZ-N (płukany, napromieniowany)

Wskazania: -biorcy przeszczepu szpiku i innych narządów

-przetoczenia wewnątrzmaciczne

-noworodki

-chorzy z upośledzoną odpornością

-chorzy z chorobą Hodgkina

P/wskazania:

• KKCZ u chorych z niedokrwistością gdy wystarczające jest leczenie preparatami żelaza, Wit.B i kwasem foliowym

• Z niedokrwistością w przebiegu ciężkich, przewlekłych chorób nerek można stosować preparaty erytropoetyny

KKP– Koncentrat Krwinek Płytkowych

• Otrzymywany z 1j. krwi pełnej metodą konwencjonalną (odwirowanie)

• Powinien zawierać co najmniej 0,6 x 10¹¹ krwinek płytkowych w 50 ml osocza

• Krwinki płytkowe można przechowywać

Mieszając (specjalne mieszadła) w temp 20-24 stopni C przez 72h

W pojemnikach standardowych oraz przez 5 dni w tzw. Pojemnikach oddychającyh

Wskazania:

• Małopłytkowość spowodowana niedostatecznym wytwarzaniem krwinek płytkowych ( choroba podstawową lub lekami mielotoksycznymi)

• Małopłytkowość z rozcieńczenia (zwykle po przetoczeniu 15-20j. KKCz)

• Małopłytkowość spowodowana zwiekszonym niszczeniem krwinek płytkowych ( tylko w stanach zagorżeniażycia)

• Nieprawidłowości funkcji krwinek płytkowych

KKP otrzymywany metodą aferezy=5 met.konwencjonalną

KG - Koncentrat Granulocytarny

• zawieszone w osoczu leukocyty otrzymane od 1 dawcy metodą aferezy (nie mniej niż 1x10¹⁰ granulocytów)

• powinny być przetoczone jak najszybciej po ich przygotowaniu

• mogą być przechowywane w temp 22-24 stopni C ale muszą być przetoczone w ciągu 24h od chwili przygotowania (jak najszybciej po dostarczeniu do oddziału szpitalnego )

wskazania:

• substytucja u pacjentów z neuropenią <0,5 x 10⁹ /l

• u pacjentów z ciężkimi infekcjami opornymi na antybiotykoterapię i dostęone metody leczenia

• hipoplazji lini biało krwinkowej szpiku

• chorych z zab funkcji granulocytów

Przed przetoczeniem wskazane jest poddanie preparatu napromieniowaniu

FFP- osocze świeże mrożone

• składa się głównie z wody i zawiera 7% białkam 2& węglowodanów oraz lipidy

• zamrożenie nie później niż w ciągu 6h od chwili pobrania

• zawiera wszystkie czynniki krzepnięcia a tym labilne : V i VIII ( występują w normlanych stężeniach , czyli około 1j/ml)

• objętosc typowej jednostki wynosi 170-230 ml

• w temp

od -18 do -25 przez nie dłużej niż 3 miesiące od dnia pobrania

-25 lub niższej nie dłużej niż przez 3 lata od daty pobrania

Wskazania:

• chorym krwawiącym z jednoczesnymi niedoborami wielu czynników krzepnięcia

• chorym z wrodzonymi niedoborami czynników krzepniecia dla których brak jest odpowiednich koncentratów tych czynników

• w celu natychmiastowego odwrócenia działania doustnych antykoagulantów

(chorym z plamica zakrzepową małopłytkowa TTP)

P/wskazania:

• w celu wyrównania objętosci krwi krażącej, ponieważ można zastosować preparaty takie jak: albuminy, koloidy, krystaloidy

• u chorych z koagulopatią u których skuteczne jest lecznie Wit.K, krioprecypitatem lub preparatami izolowanych czynników krzepnięcia

• nie należy stosować jako źródło białka u chorych niedożywionych

KRIOPRECYPITAT

• Stężonym preparatem niektórych Biełek osocza takich jak

Czynnik VIII

Kompleks czynnika VIII : AWF

Fibrynogen

Czynnik XIII

Fibronektyna

Objętości 20ml

• Przechowywać (licząc od daty pobrania krwi lub osocza) w temp

Od -25 do -30 przez 12 miesięcy

Poniżej -30, nie dłużej niż przez 2 lata

Wskazania:

• Chorzy z hemofilią A

• Ch.von Willebranda

• Wrodzonymi lub nabytym niedoborem fibrynogenu

• Niedoborem czynnika XIII

• Chorzy ze zwiekszonym zużyciem fibrynogenu ( DIC)

5% , 20% ALBUMINY oraz inne wyizolowany frakcje białkowe

Wskazania:

• stany hipowolemii i niedobiałczenia, a szczególnie wstrząs hipowolemiczny (krwotoczny lub septyczny), obrzęk mózgu

• plazmafereza lecznicza (np. toksyczne działanie Bb)

• oparzenia w II dobie, aby zapobiec ucieczce

1g albo wiąże 18 ml H₂O

• chorzy z niewydolnością wątroby nie poddający się leczeniu farmakologicznemu (20%)

• ostre zespoły nerczycowe (20%)

• hipoalbuminemia u dializowanych (20%)

KREW rekonstytuowana – krwinki grupy 0 Rh-, zawieszone w osoczu AB

IMMUNOGLOBULINY

• uzyskuje się poprzez frakcjonowanie puli osocza ludzkiego pochodzącego od wielu dawców

• preparaty domięśniowe (IMIG) zawierają poza IgG także IgM i IgA i stosowane są w celach profilaktycznych

• preparaty dożylne (IVIG) zawierają ponad 90% IgG i mniej niż 3% albuminy

• Natomiast IgM i IgA stanowią śladowe iości

• Czas półtrwania= większości preparatów immunoglobulin w krążeniu biorców wynosi 18-32 dni

Wskazania:

• profilaktyka i leczenie infekcji u chorych z pierwotnymi zespołami niedoboru odporności

• profilaktyka i leczenie infekcji u chorych z wtórnymi zespołami niedoboru odporności (PBL, AIDS, biorcy przeszczepów szpiku, leczenie immunosupresyjne)

• profilaktyka – zapobieganie infekcji u wcześniaków i noworodków z niską masą urodzeniową (0,1 g na kg/m.c. co 3 tygodnie)

• leczenie ciężkich infekcji bakteryjnych (posocznic) i wirusowych

• leczenie chorób o podłożu immunologicznym:

• niedokrwistość hemolityczne

• autoimmunologiczne neutropenie

• potransfuzyjna plamica małopłytkowa

• małopłytkowość noworodków

• Miastenia

• zapobieganie samoistnemu nawracającemu poronieniu

PROCEDURY KONIECZNE DO DOPEŁNIENIA POZWALAJĄCE NA ZAMÓWIENIE PREPARATU KRWIOPOCHODNEGO

1. Przedstawienie dokumentu zaświadczającego o grupie krwi.

   1. 2 odrębne zaświadczenia wystawione przez pracownię serologiczną lub tzw. KREWKARTA

   2. Wypis ze szpitala z informacją o grupie krwi i ewentualnym podawaniu preparatów krwiopochodnych

2. Skierowanie na badanie grupy krwi

3. Zamówienie na krew i jej składniki

4. Skierowanie na wykonanie próby zgodności

PRÓBA ZGODNOŚCI BIOLOGICZNEJ

BIORCA: PRÓBKA KRWI POBRANA NA SKRZEP 10ML

CO ROBIMY? :

1. Kontrola antygenów biorcy w układzie ABO i u wszystkich dawców

2. Określamy D z układu Rh u biorcy

3. Poszukujemy p/c odpornościowych w surowicy biorcy z użyciem krwinek wzorcowych o znanym panelu antygenowym (w podwójnej dawce) w teście PTA-LISS i PTA-LEN;

4. Wykonuje się badanie serologiczne surowicy biorcy z krwinkami dawców

Jeżeli w surowicy biorcy znajdziemy p/c odpornościowe należy podać biorcy krew pozbawioną antygenu.

FENOTYPOWANIE KRWI

Uwaga! PRÓBA KRZYŻOWA WAŻNA JEST TYLKO 48 GODZIN.

AUTOTRANSFUZJA

• Przed planowanym zabiegiem ortopedycznym, ginekologicznym pobieramy 1 donację krwi

• Po 7 dniach 2 donację

• Po 3 dniach wykonujemy zabieg

P/wskazania: zwężenie aorty

incydenty mózgowe (udary)

sinicze wady serca

nosicielstwo chorób wirusowych

niestabilna choroba wieńcowa

do roku przebyty zawał

HEMODYLUCJA – pobranie własnej krwi w momencie znieczulenia ogólnego przez anestezjologa

1 donacja ↑HGB o 1 g/dl ↑HCT o 3%

Operować można przy HCT 33%, bo to nie grozi powikłaniom zakrzepowym

• W momencie szycia anestezjolog podaję pierwszą donację. Następną w przeciągu 3 dni

POWIKŁANIA POPRZETOCZENIOWE

• Stanowią róznorodną grupę niekorzystnych reakcji na przetoczenie krwi i jej składników pojawiających się na ogół w trakcie transfuzji lub w krótkim czasie po jej zakończeniu

• Niektóre powikłania o charakterze przewlekłym mogą pojawiać się po upływie miesięcy czy nawet lat (przeniesienie zakażeń)

OBJAWY KLINICZNE POWIKŁAŃ PRZETOCZENIOWYCH

PODSTAWOWE:

• Gorączka (wzorst o 1 stopien C)

• Dreszcze bez wzrostu temp

• Bóle w klatce piersiowej, miejscu wkłucia, lędźwiowe

• Zmiany ciśnienia (nagle)

• Zaburzenia oddychania, z dusznością, przyspieszeniem oddechu, świstami, hipoksemia

• Zmiany skórne np., pokrzywka, świąd, rumień, obrzeki

• Nudności, wymioty

• Ciemny mocz (skąpomocz)

• Krwawienia bądź inne objawy skazy krwotocznej

DODATKOWE:

• rozwój niedokrwistości (↓[Hb])

• żółtaczka

• sferocyty

• niewydolność nerek

• BTA (+)

między 3-7 dniem pojawiają się allop/ciała (10-15 dni)

POWIKANIA POPRZETOCZENIOWE

HEMOLITYCZNE REAKCJE POPRZETOCZENIOWE

PIERWOTNA ODPOWIEDŹ IMMUNOLOGICZNA – kilka tygodni do kilku miesięcy

WTÓRNA ODPOWIEDŹ IMMUNOLOGICZNA – kilka godzin do kilku dni od zetknięcia się z a/g

DIAGNOSTYKA POWIKAŃ POPRZETOCZENIOWYCH

W przypadku wystąpienia powikłań poprzetoczeniowych należy:

1. Przerwać podawanie krwi

2. Pobrać próbę 10 ml krwi z ręki pacjenta (tej do której nie był podłączany KKCZ)

3. Zabezpieczyć pozostałą w worku zawartość preparatu (worka)

4. Zabezpieczyć jałowo dren

Powtórzenie próby zgodności w teście PTA podstawowym i LEN

Zgłoszenie powikłania poprzetoczeniowego w RCKiK

CHOROBA HEMOLITYCZNA NOWORODKÓW

• zespół objawów klinicznych, które rozwijają się u noworodka, czasem płodu w wyniku matczyno-płodowego konfliktu.

Konflikt może wystąpić, gdy:

• Dziecko dziedziczy a/g grupowy ojca, a matka go nie ma

• Erytrocyty płodu w czasie porodu, poronienia, a także w końcowym okresie ciąży dostają się do krążenia matki

• Odpowiedź pierwotna trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy, powodując że w surowicy kobiety obecne będą IgG.

W kolejnej ciąży IgG przechodzą przez łożysko

rozwój niedokrwistości

BADANIA SEROLOGICZNE W PROFILAKTYCE CHOROBY HEMOLITYCZNEJ NOWORODKÓW

• Wszystkie kobiety ciężarne Rh+ oraz Rh- w 12 i 28 tygodniu ciąży

poddawane są badaniom

12 tydz. ABO, Rh, PTA-LISS, PTA LEN

28 tydz. PTA-LISS, PTA LEN

• Po porodzie bada się tylko kobiety Rh- na obecność alloprzeciwciał.

• W przypadku wykrycia takowych krew kobiety kieruje się niezwłocznie do RCKiK w celu identyfikacji przeciwciał

• Jeżeli Kobieta Rh- nie wytworzyła przeciwciał anty-D, a noworodek jest Rh+ to bezwzględnie w ciągu 72 godzin należy podać preparat immunoglobuliny anty-D (Gamma anty-D).

• Gamma anty-D musi być podana również po poronieniu w oparciu o wyniki serologiczne kobiety Rh- i domniemanie, że płód był Rh+