WYKŁAD 1

Diagnoza

1. badanie podmiotowe = wywiad 80% rozpoznań przy rzetelnie przeprowadzonym wywiadzie

2. badanie przedmiotowe = fizykalne 10% poprawień

3. badania dodatkowe

Badania screeningowe:

• morfologia

• mocz

• OB

MOCZ:

barwa i przezroczystość

pH ok. 5,0

SG ciężar właściwy / masa właściwa 1,020

GLU glukoza

BIL bilirubina

KET ciała ketonowe

BLO składniki krwi (krwiomocz, krwinkomocz)

PRO proteiny (wykrywanie mikroalbuminurii: Ab i immunohistochemia)

URO urobilinogen 0,2 Eu/dL

NIT związki azotowe

LEU leukocyty

Glu negative nie oznacza, że w ogóle nie ma cukru w moczu! Może być mniej niż wykrywa aparat diagnostyczny.

OB Odczyn Biernackiego

Oznacza szybkość opadania elementów morfotycznych krwi w niekrzepnącej krwi.

Aby krew nie krzepła dodaje się cytrynianu. Proste i tanie badanie.

Wartości referencyjne OB:

• noworodki do 2 mm/h

• kobiety do 12 mm/h , po 60 r.ż. 20mm/h

• mężczyźni do 8 mm/h , po 60 r.ż. 15 mm/h

Zależy od proporcji frakcji elektroforetycznych białek osocza krwi.

	↑ OB	składnik	↓ OB
	↑	globuliny	↓
	↑	fibrynogen	↓
	↓	albuminy	↑
np. anemia	↓	erytrocyty	↑	np. nadkrwistość
zewnętrzna T wyższa	↑	temperatura*	↓	zewnętrzna T niższa

* w standardzie postępowania T otoczenia = 20°C / 293 K

Albumina jest negatywnym białkiem ostrej fazy, ma ładunek ujemny, co powoduje odpychanie krwinek.

RBC mają ładunek ujemny, w związku z czym gdy jest ich dużo to odpychają się wzajemnie i ↓ OB!

↑ OB:

• stan zapalny, szczególnie gdy jest 3-cyfrowe:

• choroby reumatyczne

• choroby nowotworowe typu ziarnica złośliwa

• ciężkie niedokrwistości

• martwica tkanek

• zawał serca

• zawał płuc

• uraz komunikacyjny

fizjologicznie ↑ OB:

• 4 m-c ciąży - 6 m-c połogu

• miesiączka

• w starszym wieku

↓ OB - powinniśmy znać OB w stanie zdrowia celem porównania !

• w nadkrwistości

• w niedokrwistości sierpowatej

• hipofibrynogenemia

Hipofibrynogenemię sugerują długotrwałe krwawienia.

Prawidłowe OB nie wyklucza nawet ciężkiego schorzenia !!! Poznajemy to po niezgodności wielkości ze stanem klinicznym pacjenta. Oznaczamy wtenczas CRP (białko C-reaktywne)

Kiedy OB rośnie to zawsze należy ustalić przyczynę. Potem wykonujemy badania hematologiczne, elektroforezę surowicy, rozmaz (określenie kształtu komórek). Tania i czuła próba monitorowania terapii.

WYKŁAD 2

Morfologia

	Metody manualne	Analizatory
HCT	pierwotnie oznaczany	--------------
HGB		HGB		PIERWOTNE PARAMETRY
RBC		RBC
WBC		WBC
z nich 3 wskaźniki krwinkowe:
MCV	średnia objętość 1 krwinki czerwonej	MCV !!!	największa wartość diagnostyczna
MCH	średnia masa HGB w 1 erytrocycie
MCHC	stężenie HGB w 1 L odwirowanych RBC - tylko w krwinkach, min 2xHGB	Wyliczanie:
		HCT
PLT		reszta to parametry wtórne
rozmaz	Ocenianie RBC i udział % podfrakcji WBC - wzór Schillinga

HCT hematokryt

Wyrażany w % lub L/L (litr/litr)

Wartości referencyjne HCT:

• noworodki 44-64% (0,44-0,64 L/L)

• mężczyźni 40-54% (0,40-0,54 L/L)

• kobiety 37-47% (0,37-0,47 L/L)

Zmienia się wraz z wiekiem, inne wartości u noworodków! Związane z występowaniem HGB płodowej u noworodków, która ma inne powinowactwo do O₂.

** Rozpad HGB płodowej jest przyczyną żółtaczki fizjologicznej noworodków. BIL u dorosłego do 1 mg/dL surowicy lub 17 μmol/L surowicy. U noworodków nawet 16mg/dL !!! Po przekroczeniu 20 mg/dL BIL przechodzi do CUN niszcząc nieodwracalnie jądra podstawy czaszki, co prowadzi do kalectwa. 16 mg/dL to wartość decyzyjna!

W metodzie manualnej ilość osocza uwięzionego między krwinkami nie może przekroczyć 1%. Im większa jest szybkość wirowania tym uwięzionego osocza jest mniej. Problem ten nie występuje w przypadku analizatorów.

Vkrwi krążącej

7 L

5,2L

4 L

0 NORMA krwotok czerwienica przewlekła przewodnienie odwodnienie

niedojrwistość

krwotok: utrata ok. 1,5 L krwi, np. gwałtowny krwotok z żylaków przełyku, uraz. HCT pozostaje w normie bo tracimy pełną krew, a więc jest niedobór elementów morfotycznych i osocza ! Nie są zachwiane proporcje składników krwi.

poliglobulia / czerwienica prawdziwa: objętość krwi krążącej 6 - 7 litrów, HCT 70%. Nadprodukcja elementów morfotycznych krwi - ↑ RBC - i w związku z tym duża jej gęstość. Stosuje się hemodilucję - rozcieńczenie krwi. Podaje się radioaktywny fosfor, aby zahamować nadprodukcję (niszczenie komórek), stosuje się upusty krwi (stosowane również u ludzi mających prawidłowy HCT, ale chorujących na miażdżycę, po zabiegach na oku)

przewlekła niedokrwistość: niedobór elementów morfotycznych, znaczna anemia. Z podobną sytuacją spotkamy się, gdy zaraz po krwotoku podamy płyny krwiozastępcze np. Dextran, 0,9% NaCl. Po kilku-kilkunastu godzinach płyn tkankowy przenika do wnętrza naczyń. Podobny obraz po ostrym krwotoku jak w przewlekłej niedokrwistości!!!

przewodnienie / hiperhydratacja: objętość krwi 6 L, HCT 33% ale liczba erytrocytów jest prawidłowa. RBC NORMA!!! Nastąpił przyrost osocza.

odwodnienie / hipohydratacja: objętość krwi 4 L, HCT 60% ale RBC nie zmieniona.

Objętość osocza badamy podając barwnik, który nie przenika do krwinek ani nie jest natychmiast usuwany - badanie stopnia rozcieńczenia.

Objętość krwinek badamy podając izotop, wnikający do krwinek. Wnioskowanie na podstawie piętna.

ZAWSZE W NORMOWOLEMII I HIPOWOLEMII GDY ↓ HCT TO ŚWIADCZY TO O ↓ RBC !!!

Podsumowanie:

1. Hipowolemia z powodu ↓ objętości osocza cechuje się ↑ HCT pomimo braku wzrostu RBC.

2. Gdy hipowolemia spowodowana jest utratą krwinek i osocza to HCT jest prawidłowy a spada RBC. Po kilkunastu godzinach kompensujące przenikanie płynu tkankowego do światła naczyń powoduje ↓ HCT (obraz jak w przewlekłej niedokrwistości).

3. Hipowolemia spowodowana hipohydratacją to ↓ HCT mimo niezmienionej wartości RBC.

4. Hiperwolemia spowodowana nadmierną produkcją krwinek cechuje się ↑ HCT i ↑ RBC.

Do ↑ HCT dochodzi w przypadku:

A nadkrwistości

B spadku objętości osocza

↑ objętość krwinek w porównywaniu ze zdrowymi:

• bo ↑ liczby RBC i wzrost HCT

• makrocytoza (wzrost objętości pojedynczej krwinki = ↑ MCV)

od A)

1. nadkrwistość pierwotna = czerwienica prawdziwa: z powodu podziałów k-ek szpiku

2. nadkrwistości wtórne:

1. przy przewlekłym niedotlenowaniu (hipoksji) np. po wyjeździe w góry, w rozedmie, w przypadku wad serca

2. nadmierna synteza EPO np. dochodzi do niej w nowotworach nerek, wodonerczu, torbielowatości nerek

3. autodoping w sporcie

od B) utrata osocza przez:

1. rozległe oparzenia - jak najszybciej pokryć skórą !!!

2. zapalenie otrzewnej przesączanie osocza

3. zaburzenia o typie hipohydratacji (odwodnienia):

• wymioty

• biegunki

• moczówka prosta

• nieprawidłowe warunki pracy np. wysoka T. Należy uzupełniać elektrolity a nie tylko czystą H₂O !

• przy żywieniu paraenteralnym

do ↓ HCT dochodzi w przypadku:

A niedokrwistości

B przewodnienia - wzrostu objętości osocza

Od A)

1. ostre lub przewlekłe krwawienia (gdy występuje bladość lub omdlenia należy zbadać kał na krew utajoną - badanie przy pomocy przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko ludzkiej albuminie) Powodują one również niedobór żelaza i niedokrwistość niedoborową !

2. skrócenie życia RBC i nadmierna hemoliza wewnątrznaczyniowa. Przyczyną mogą być defekty enzymatyczne RBC np. przy sferocytozie

3. niezgodności po źle dokonanej transfuzji krwi

4. nieprawidłowa HGB

5. upośledzona produkcja RBC:

• hipoplazja szpiku np. popromienna

• mniejsza produkcja EPO

od B) przewodnienie

W ciąży fizjologicznie wzrasta ilość osocza !!! RBC u kobiet ciężarnych w granicach 3,5 x 10¹²/L krwi świadczy o wartościach prawidłowych.

HGB hemoglobina

Wartość wyrażana w:

• g/L

• mmol/monomer HGB (czyli mmol(Fe)/L) - ile moli pojedynczego monomeru znajduje się w 1 L krwi.

g/L mmol(Fe)/L x 0,06206

Wartości referencyjne HGB:

noworodki 142-196 g/L 8,8-12,2 mmol(Fe)/L

kobiety 115-160 g/L 7,2-10,0 mmol(Fe)/L

mężczyźni 125-180 g/L 8,8-12,2 mmol(Fe)/L

w analizatorze: 12-18 g/dL

↑ HGB:

• nadkrwistość

• spadek objętości osocza (odwodnienie)

↓ HGB:

• niedokrwistość

• przewodnienie

Hipoksja może być spowodowana ↓ HGB lub złą hemoglobiną (hemoglobinopatia)

Oznaczanie metodą cyjanomethemoglobinową. Wzorcowa metoda analizy.

Gdy w niedokrwistości np. 75 g/L z niedoboru Fe to po podaniu Fe badanie kontrolne należy wykonać 7-9 dnia! Najlepiej stosować czas 10 dni. Po 10 dniach wzrost Hgb o 20-30 g/L. Przy braku poprawy po podaniu Fe błędna diagnoza lub zły preparat żelaza np. przy złym wchłanianiu powinno zostać podane parenteralnie.

Przetoczenie:

5200 ml krwi pacjenta + 500ml KKCz (ok. 70 g Hgb bo w 1 L KKCz jest ok. 140g ) 5700 ml krwi

5700ml - wzrosło o 70 g

1000ml - X

X = ^{1000 x 70} / ₅₇₀₀

X= 12,3 g/L

W wyniku laboratoryjnym otrzymamy wzrost stężenia Hgb o 12,3 g/L !

Leczyć niedokrwistość można również nacią pietruszki, która zawiera Fe, Cu i wit. C.

WYKŁAD 3

RBC krwinki czerwone x 10¹²/L krwi

Wartości referencyjne RBC

• noworodki 6,5 — 7,5 x 10¹²/L

• mężczyźni 4,5 — 6,5 x 10¹²/L

• kobiety 4,0 — 5,5 x 10¹²/L

aparat Technicon: 4,0 — 6,0 x 10⁶/μL

↑ RBC :

• w nadkrwistości

• w odwodnieniu

↓ RBC:

• niedokrwistość

• przewodnienie

SPRAWDZANIE WIARYGODNOŚCI

np. RBC 5 x 10¹²/L Hgb 15 g/dL

RBC 5 x 10⁶/μL Hgb 15 g/dL

np. 15 g/dL Hct 45%

np. 45% 5 x 10¹²/L

5 x 10⁶/μL

Przy niezgodności powyższych parametrów należy zlecić ponowne badanie !!!

Etapy adaptacji do hipoksji (niedotlenowanie tkanek)

Objawy:

• bóle głowy

• zawroty głowy

• nudności

• wymioty

Występuje np. w górach w związku z niższym ciśnieniem parcjalnym tlenu na dużych wysokościach.

Adaptacja polega na:

1. przyspieszenie oddechu i częstości pracy serca

1. obkurczenie zatok śledziony i uwolnienie do krążenia rezerwowej puli RBC

2. w hipoksji więcej 2,3 BPG który:

• podwyższa efekt Bohra / cykl Rapaporta-Liberinga

• zmniejsza powinowactwo Hgb do O₂ co ułatwia oddawanie tlenu w tkankach i ich lepsze utlenowanie

1. po 7 dniach następuje wzrost syntezy EPO i produkcja nowych RBC

W miarę starzenia się erytrocyty zamiast grup SH na swojej powierzchni mają mostki S-S. Codziennie eliminowane jest i tworzone 62,5 mld RBC !!!

WSKAŹNIKI ERYTROCYTARNE

Retikulocyt zawiera jądro, mitochondria, tRNA, mRNA, jest zdolny do uzupełniania hemoglobiny. Po 4 dniach wyrzuca jądro, mitochondria, tRNA i mRNA, mikrosomy tracąc jednocześnie zdolność do uzupełniania Hgb i stając cię dojrzałym erytrocytem.

Wartości referencyjne:

RET względna liczba retikulocytów 0,5 - 2 % czyli 5 -20 ^o/_oo

ARC bezwzględna liczba retikulocytów 25 - 75 x 10⁹/L

RPI indeks produkcji retikulocytów zdrowy <2, ciężka anemia >3

⇒ ARC Absolute Reticulocyte Count (bezwzględna liczba retikulocytów)

ocenia skuteczność leczenia / monitorowanie np.

RET 2%

RBC 2,2 x 10¹²/L

100 RBC — 2 RET

2,2 x 10¹² — x x = 44 x 10⁹/L a więc NORMA, odpowiedź organizmu prawidłowa

⇒ CRC Correctet Reticulocyte Count (skorygowana liczba retikulocytów)

Przy niskim Hct procent retikulocytów fałszywie wzrasta ponieważ we krwi spada RBC!




np. Hct 0,35 L/L , RET 2% CRC = 1,55 %

Hct 0,25 L/L , RET 2% CRC = 1,1 % !!!

⇒ RPI indeks produkcji retikulocytów




U osoby zdrowej RPI<2. W przypadku ciężkiej anemii >3 a gdy <2 to należy zwiększyć dawkę leku.

Klinicznie ↑ retikulocytów:

• w zespołach hemolitycznych

• w ostrej hipoksji

• w 3 dniu po ostrym krwotoku (pierwsze kilka dni)

• 5-9 dzień poprawnego leczenia anemii z niedoboru wit. B₁₂ — przełom retikulocytarny (kilkadziesiąt % !!!)

• 5-9 dzień poprawnego leczenia anemii z niedoboru Fe

Klinicznie ↓ retikulocytów:

• szpik aplastyczny lub hipoplastyczny

• brak leczenia niedoborowych anemii

	1	2	3	4
HCT %	36	21	15	11
RBC x 10^12	4	2,3	1,6	1,2
RET %	3,5	3,5	3,5	3,5
Ocena:
ARC x 10^9	136 ↑	98 ↑	52 N	45 N
CRC %	2,8 ↑	1,6 N	1,1 N	0,8 N
RPI	2,24 ↓ (N)	0,75 ↓↓	0,38 ↓↓	0,2 ↓↓↓

WYKŁAD 4




średnia objętość 1 krwinki czerwonej




średnia masa Hgb w 1 krwince czerwonej




średnie stężenie Hgb w 1 L odwirowanych krwinek

czerwonych, w g/L lub g/dL RBC

MCV

wartość statystyczna, wyrażana w femtolitrach (1fL = 10^-15L)

wartości referencyjne: 80 - 100 fL

↑ MCV:

• niedokrwistość makrocytowa

• przewodnienie hipotoniczne

• odwodnienie hipotoniczne

• fizjologicznie u noworodków !!!

↓ MCV:

• niedokrwistość mikrocytowa (niedobór Fe)

• odwodnienie hipertoniczne

• przewodnienie hipertoniczne

Wykazuje bardzo dużą stabilność u ludzi zdrowych! Duże różnice indywidualne.

W metodzie manualnej jest wyliczany. Diagnostyka niedokrwistości i zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej. Środowisko hipertoniczne powoduje ↓ MCV a środowisko hipotoniczne ↑ MCV.

W analizatorze najpierw wyrównywane jest ciśnienie osmotyczne. Wynik z analizatora jest użyteczny tylko do diagnozy niedokrwistości!

Wolumia komórek:

• normocyty MCV 80-100 fL

• mikrocyty MCV <80 fL

• makrocyty MCV >100 fL

Określenia używane także ze wzg. na φ krwinki. Ale np. sferocyt ze wzg. na φ jest mikrocytem a na MCV normocytem. Megalocyt jest makrocytem wg obu kryteriów.

Mikrocyty występują w niedokrwistościach:

1. z niedoboru Fe

2. w chorobach przewlekłych

3. mikroangiopatycznej

4. czasem powstają na skutek fragmentacji erytrocytów

Wszyscy z MCV<80 fL wymagają ustalenia przyczyny mikrocytozy.

W zaawansowanej niedokrwistości mikrocytarnej:

• MCV ~ 55 fL ↓ normy (N: 80-100 fL)

• MCH ~ 15 pg ↓ normy (N: 27-34 pg)

• MCHC ~ 220 g/L ↓ normy (N: 310-370 g/L RBC)

Najwcześniej w niedoborze Fe pojawia się anizocytoza i szybko wzrasta odsetek mikrocytów. Rośnie anizocytoza. ↓ MCHC następuje bardzo późno. Wysycenie transferyny poniżej 16%.

Makrocytoza gdy MCV>100 fL. Związana jest z zaburzeniami erytropoezy. Występuje u ok. 3 % chorych.

Przyczyny:

• 50% anemia z niedoboru wit. B₁₂ i kwasu foliowego

• 25% z powodu nadużywania alkoholu i chorób wątroby

• 25% inne przyczyny

W niedokrwistościach megaloblastycznych;

• MCV 150 fL ↑

• MCH 50 pg ↑

• MCHC w normie lub jej dolna granica

Makrocytoza w wyniku działania lekarskiego: podczas stosowania cytostatyków np. cyklofosfamid, antagonistów kwasu foliowego. Oraz w zatruciu alkoholem.

Przy stwierdzonej makrocytozie niezbędny jest rozmaz!

rzekoma makrocytoza - w chorobie zimnych aglutynin. W organizmie występują autoprzeciwciała które są aktywne tylko w temperaturze pokojowej. We krwi w organizmie nie są aktywne ale po pobraniu i ochłodzeniu się krwi do temperatury pokojowej następuje zlepianie się RBC, które pod mikroskopem wyglądają jak jedna duża krwinka. Otrzymujemy zafałszowane wyniki: ↓ RBC, ↑ MCV, ↑ MCH. Należy podgrzać stolik mikroskopu do 37^oC!

Kiedy w wynikach mamy u tego samego pacjenta duże różnice w MCV to wykonywały to różne laboratoria w różnych warunkach.

Kiedy w probówce z krwią wystąpi hemoliza to jedynym parametrem jaki można zmierzyć jest Hgb. RBC będą zaniżone.

MCH średnia masa Hgb w statystycznej krwince czerwonej, podawana w pg lub fmol(Fe)

Aby zamienić pg na fmol(Fe) należy wartość w pg pomnożyć przez 0,06206


Wartości referencyjne:

27 — 34 pg

1,7 — 2,1 fmol(Fe)

MCH < 27 pg to hipochromia

MCH > 34 pg to hiperchromia

MCH ↑:

• niedokrwistość makrocytowa nadbarwliwa, zwłaszcza megaloblastyczna (niedobór wit. B₁₂)

• marskość wątroby

MCH ↓:

• niedokrwistość niedobarwliwa ( z braku Fe)

• nowotwory

Kryterium barwliwości (chromii) jest wartość MCH lub oglądanie rozmazu. Np. mikrocyt jest hipochromiczny wg obu kryteriów, sferocyt jest hiperchromiczny w rozmazie a normobarwliwy wg MCH.

W zależności od barwliwości erytrocytów wyróżniamy niedokrwistości:

• normobarwliwe (ostre, często hemolityczne, aplastyczne tzn. gdy mniej jest komórek macierzystych w szpiku)

• niedobarwliwe (zaburzona synteza Hgb)

• nadbarwliwe (makrocytarne, spowodowane zaburzeniami dojrzewania)

MCHC stężenie Hgb w 1 L odwirowanych krwinek czerwonych

Aby zamienić wartość w g/L krwinek na mmol(Fe)/L krwinek należy wartość w g/L pomnożyć przez 0,06206

Wartości referencyjne:

310 —370 g/L RBC (31 —37 g/dL RBC) = 19 — 23 mmol(Fe)/L RBC

↑ MCHC:

• rzadko z przyczyn hematologicznych, bo górna granica rozpuszczalności Hgb w wodzie to 380 g/L H₂O czyli 38 g w 100 g H₂O. Kiedy MCHC wynosi 41 g/dL to jest to niemożliwe ponieważ Hgb się wytrąci! Bezwzględne wskazanie do powtórzenia badań Hgb i Hct!!!

• Górna granica normy w niedokrwistości sferocytowej

• Hipertoniczne odwodnienie lub przewodnienie

↓ MCHC:

• w znacznej retikulocytozie (przełom retikulocytarny) - dolna granica normy lub poniżej

• niedokrwistość mikrocytarna




Histiogramy to graficzne wyniki badań.




stare erytrocyty - np. wykrycie dopingu w sporcie (transfuzja przed zawodami)

retikulocyty - nowe, więc większe (jeszcze mają jądra)

Dawniej wykreślano krzywe Prince-Jonesa. Mierzenie φ pod mikroskopem.

Ocena subpopulacji RBC pozwala monitorować skuteczność leczenia niedokrwistości niedoborowych oraz czas przeżycia przetoczonej masy krwi a w sporcie wykryć doping.

RDW






MCV — 100 %

SD — x im mniej tym lepiej

Wartości referencyjne 11,5 — 14,5 %

MCV i RDW są prawidłowe to nie ma sensu badanie gospodarki Fe! RDW jest miernikiem anizocytozy.

1^o MCV < 80 fL

1. RDW w normie

• przewlekłe niedokrwistości

• talasemia - syntetyzowane tylko 2 łańcuchy α lub 2 β (dwa prawe buty)

2. RDW > 14,5 %

• niedokrwistości niedoborowe (niedobór Fe) - mikrocytoza !!!

WYKŁAD 5

Każdy wzrost RDW świadczy o anizocytozie. Gdy RDW i MCV są w normie to nie ma potrzeby badać gospodarki Fe. Gdyby ↓ Fe (?)to od razu ↑ RDW.

HBGconcentration, histogram




Odchylenie standardowe stężenia Hgb w komórce HDW. Miernik różnicowania pod wzg. zawartości barwnika - anizochromii.

Wartości referencyjne:

HDW 2,2 — 3,2 g/dL czyli 22 — 32 g/L

PLT płytki krwi i wskaźniki płytkowe

wartości referencyjne:

PLT 130 — 400 x 10³/μL czyli 130 — 400 x 10⁹/L

PCT „płytkogram” - ile % całości krwi stanowią płytki.

wartości referencyjne PCT 0,1 - 0,4 %

MPV średnia objętość jednej płytki

Wartość referencyjna: MPV 7,2 — 11 fL




Duże płytki pełnią rolę podobną do śródbłonka. Mogą fagocytować!

PDW odchylenie standardowe PLT czyli rozproszenie wielkości PLT

Wartości referencyjne: 25 — 65 %

KLASYFIKACJA NIEDOKRWISTOŚCI

NIEWYDAJNA ERYTROPOEZA

I zbyt mało komórek dzielących się anemia hipoproliferacyjna

1. normocytowa normochromiczna:

RBC morfologicznie: MCV i RDW w normie

• niewydolność szpiku

• zmniejszenie stymulacji podziałów w szpiku (niedobór EPO)

2. różnorodna

RBC morfologicznie: RDW ↑, morfologia nieprawidłowa

• dysmielopoeza

• przerzuty nowotworowe do szpiku

II anemia z zaburzonego dojrzewania w szpiku

1. MCV < 80 fL (mikrocyt) a RDW ↑

Przyczyny:

• mikrocytoza z niedoboru Fe (mikrocytowa niedokrwistość hipochromiczna)

• pojawiają się syderoblasty - nieprawidłowe dimorficzne krwinki czerwone

• MCV < 80 fL (mikrocyt) a RDW w normie = jednorodne, wszystkie krwinki małe

Przyczyny:

• patologiczna globina = talasemie

• choroby przewlekłe ↓ Fe w surowicy a ferrytyna w normie lub ↑

• MCV > 100 fL (makrocyt)

Przyczyny:

• MCV 100 - 115 fL występuje w alkoholizmie i przy chorobach wątroby

• MCV > 115 fL

Przyczyny:

• niedobór kwasu foliowego

• niedobór wit. B₁₂

WYDAJNA ERYTROPOEZA

III anemie hemolityczne

1. zaburzenia wewnątrzkrwinkowe - genetycznie uwarunkowane:

1^o defekt błony owalocyt, sferocyt, akantocyt. Powoduje to zmniejszenie oporności osmotycznej krwinki i wzrost podatności na hemolizę.

2^o defekt Hgb hemoglobinopatie

3^o defekt enzymów erytrocytarnych

• dotyczy kinazy pirogronianowej niedobór enzymu powoduje brak ATP i nieprawidłowy kształt erytrocyta oraz zaburzenie transportu przez błonę

• dotyczy dehydrogenazy Glc-6-P (G6PD) z cyklu pentozofosforanowego. Dostarcza NADPH potrzebnego do redukcji glutationu. 10% aktywności enzymatycznej zaspokaja potrzeby komórki.

• zaburzenia zewnątrzkrwinkowe

1^o autoimmunohemolityczne

• RBC morfologicznie prawidłowe

• dodatni odczyn bezpośredni Coombsa

2^o rozfragmentowanie z powodu chorób naczyń włosowatych - mikroangiopatie

także oparzenia i infekcje sprawdzić PLT i koagulologię

IV nadmierna utrata pokrwotoczne

RBC morfologicznie: MCV i RDW w normie — normocytowa normochromiczna

Przyczyny:

• ostry krwotok

• przewlekłe krwawienia duże wykorzystanie Fe niedobór Fe niedokrwistość mikrocytarna hipochromiczna

Badanie na krew utajoną: wykorzystuje się przeciwciała przeciwko ludzkiej albuminie, która nie jest trawiona w przewodzie pokarmowym

WYKŁAD 6

NIEDOKRWISTOŚCI
	RBC	Hgb	Hct	MCV	MCH	MCHC	φ	grubość
normocytowa	↓	↓	↓	N	N	N	7,5 μm	2 μm
mikrocytowa	↓	↓	↓	↓	↓	↓	6,7 μm	1,5 μm
sferocytowa	↓	↓	↓	N	N	N ↑	6 μm	3,5 μm
makrocytowa	↓	↓	↓	↑	↑	N	9 μm	2,8 μm

MCVanalizator tylko do diagnostyki niedokrwistości

MCVmanualnie diagnostyka niedokrwistości + przewodnienie/odwodnienie

przewodnienie = hiperhydratacja






hiperhydratacja komórek








odwodnienie = hipohydratacja

hipohydratacja komórek np. RBC

osmolalność surowicy


obliczyć

osmolalność surowicy




oznaczyć - sprawdzenie punktu zamrażania osmometrem

obliczenie:

Osm = 2 x [Na⁺] mmol/L + [Glc] mg/dL + [BUN] mg/dL

Aby zamienić Glc na mg/dL należy mmol/dL podzielić przez 18, a mocznik przez 2,8 (?). Prawidłowo powinno się uwzględniać cały azot pozabiałkowy, ale stanowi go głównie mocznik.

Osm = 2 x 140 mmol/L + ⁹⁰/₁₈ + ¹⁴/_2,8

Osm = 290 mOsm/kg H₂O

Zmierzona: 286 ± 4 mOsm/kg H₂O

Różnica pomiędzy wartością zmierzoną a obliczoną nie powinna przekraczać 20 mOsm. Gdy przekracza 40 mOsm to rokowanie się pogarsza w surowicy jest inna małocząsteczkowa substancja osmotycznie czynna np. kwas mlekowy w przypadku hipoksji.

W praktyce 2 x [Na⁺] + 10 gdy prawidłowe są Glc i BUN

Gdy mamy osocze izotoniczne to [Na⁺ ] mieści się w granicach 135 - 145 mmol/L a ciśnienie osmotyczne 280 - 300 mOsm/ kg H₂O.

Gdy osocze jest hipertoniczne to [Na⁺ ] > 145 mmol/L a Osm > 300 mOsm/kg H₂O

Gdy osocze jest hipotoniczne to [Na⁺ ]< 135 mmol/L a Osm < 285 mOsm/kg H₂O

hiperhydratacja hipohydratacja









izotoniczne

hipertoniczne

hipotoniczne

• przewodnienie hipertoniczne - zbyt dużo pobiera i zatrzymuje płynu hipertonicznego. Nawodnienie ale odwodnienie komórek

• przewodnienie hipotoniczne - np. w wyniku picia wody destylowanej (rakotwórcza)

• odwodnienie hipertoniczne - utrata płynu hipotonicznego np. potu bez uzupełniania płynu i elektrolitów

• odwodnienie izotoniczne - utrata płynu izotonicznego np. duże pocenie i nawadnianie

• odwodnienie hipotoniczne - utrata płynu hipertonicznego

	Środowisko hipotoniczne		Środowisko izotoniczne		Środowisko hipertoniczne
Na^+	↓	↓	N	N	↑	↑
Hct	N↓	↑	↓	↑	↓	N↑
Hgb	↓	↑	↓	↑	↓	↑
MCV	↑	↑	bz	bz	↓	↓
MCH	bz	bz	bz	bz	bz	bz
MCHC	↓	↓	bz	bz	↑	↑

N↑ - górna granica normy

N↓ - dolna granica normy

bz - bez zmian

WYKŁAD 7 Leukocyty

wartości referencyjne:

WBC 4 — 10 x 10⁹/L

4 000 — 10 000 /μL

4 000 — 10 000 x 10⁶/L

1. Wartości niższe niż referencyjne oznaczają leukopenię. Zasadniczo w leukopenii występuje zmniejszenie liczby neutrofili z jednoczesnym wzrostem względnej liczby limfocytów (wzrost odsetka krwinek białych, jaki stanowią limfocyty ale liczbowo pozostają w normie !!!)

Kliniczne przyczyny leukopenii:

• samoistna hipoplazja szpiku

• uszkodzenie komórek macierzystych szpiku:

• zatrucia

• środki chemiczne

• leki

• promieniowanie jonizujące

• hipersplenizm - nadczynność śledziony

• przerzuty nowotworowe do szpiku

• niektóre białaczki i szpiczaki choroby rozrostowe szpiku

• wyniszczenie: chorobą, zatruciem, niedożywienie, psychiczne

2. Wartości wyższe niż referencyjne to leukocytoza. Zawsze towarzyszy wzrost neutrofilów.

Przyczyny kliniczne:

• zakażenie bakteryjne a zwłaszcza w licznych ropniach, ropowicach, posocznicach

• zakażenia pierwotniakowe, pasożytnicze, grzybicze

• niektóre zakażenia wirusowe

• nowotwory, przede wszystkim oskrzela, trzustki, żołądka

• uszkodzenia tkanek:

• oparzenia

• wszystkie urazy (komunikacyjne, chirurgiczne)

• ostra martwica wątroby ( CCl₄ , grzyby )

• duże zaburzenia metaboliczne:

• mocznica

• kwasica mleczanowa, cukrzycowa

• dna moczanowa

• hematologiczne zespoły rozrostowe

• fizjologiczne przyczyny

• stres (materiał bez wartości diagnostycznej)

• okres po leczeniu adrenaliną i hormonami sterydowymi

• po dużym wysiłku fizycznym

• obżarstwo (po posiłku)

Szczyt uwalniania glikokortykosterydów przypada na godz. 7 - 8 rano, szczyt uwalniania GH około 22³⁰

Warunki optymalnego pobierania krwi:

• pobieranie pomiędzy 7⁰⁰ a 9⁰⁰

• pacjent na czczo, spokojny, wypoczęty

Leukocytogram wg Schillinga

Norma to 4 000 - 10 000 x 10⁶/L. Średnio 7 000 x 10⁶/L, co stanowi 100% leukocytów.

1% to ok. 70 x 10⁶/L, istotne przy wyliczaniu liczby bezwzględnej. W mianownictwie neutrocyt, neutrofil i granulocyt obojętnochłonny to ta sama komórka!

Badanie to, wykonywane pod mikroskopem, obarczone jest dużym błędem ze względu na szybkie męczenie się oka ludzkiego.

		średnio
neutrofile młode	3-5 %	4 %	jądro pałeczkowate
neutrofile dorosłe	45-65 %	55 %	jądro segmentowane
łącznie neutrofile	48-70 %
limfocyty	20-45 %	32 %	im młodsze tym więcej
monocyty	2-7 %	4 %
eozynofile	1-4 %	3%
bazofile	0-1 %	<1 %
plazmocyty	0-1 %	<1 %

Leukocytogram wg Schillinga

Analizator TECHNICON H1 wykonuje leukocytogram w oparciu o barwniki i aktywność przede wszystkim mieloperoksydazy. Wyniki zbliżone do wzoru Schillinga:

1. neutrocyty 70,3 %

2. limfocyty 18,4 %

3. monocyty 1-4 %

4. bazofile 0,6 %

5. LUC komórki olbrzymie 0-4 %, średnio 0,9 %

k-ki LUC - duże, zaktywowane komórki, określane tylko w analizatorach Technicon. Nie mają właściwości peroksydazowej. Należą do nich plazmocyty, reaktywne limfocyty, blasty (erytroblasty, limfoblasty) i mieloblasty peroksydazoujemne. Wzrost komórek LUC obserwujemy w chorobach proliferacyjnych układu chłonnego i szpiku.

Podział WBC pod względem wielkości:

Chcąc zanalizować wielkość leukocytów należy zhemolizować RBC!

1. małe: wszystkie limfocyty

2. 
   średnie: bazofile

eozynofile ^*MID

monocyty

3. duże: neutrofile

Testy ALCAT szczególnie w alergiach pokarmowych.

WYKŁAD 8

WBC małe:

limfocyty 20—45 % WBC

1400—3125 x 10⁶/L — wartość bezwzględna

Limfocyty B odpowiadają za reakcje typu humoralnego na obce antygeny. Pobudzone przekształcają się w plazmocyty. Limfocyty T odpowiadają za reakcje typu komórkowego. Wyróżniamy subpopulacje Tc, Th, Ts.

Wzrost limfocytów (limfocytozę) obserwujemy w:

• choroby rozrostowe - przewlekła białaczka limfatyczna, chłoniaki

• choroby zakaźne - krztusiec (Bordetella pertussis), mononukleoza zakaźna (EBV), WZW

• względna limfocytoza (wzrost % odsetka przy prawidłowej liczbie bezwzględnej) występuje w granulocytopenii i zespołach aplastycznych

WBC średnie:

Bazocyty różnią się od innych granulocytów sposobem rozpoznania antygenu. Na ich błonie komórkowej znajduje się 30-100 tys. powierzchniowych receptorów dla fragmentu Fc IgE. Są one wysycone w 20-50 % przez IgE i „czekają” na antygen.

W przypadku neutrofili i eozynofili antygen najpierw jest opsonizowany przez przeciwciała a dopiero później może być rozpoznawany przez komórki.

bazocyty 0—1 % WBC

0—70 x 10⁶/L — wartość bezwzględna

Po kontakcie z alergenem zewnętrznym dochodzi do objawów choroby atopowej ze względu na opróżnienie ziarnistości i uwolnienie mediatorów zapalenia:

• histamina

• tetrapeptydy o działaniu chemotaktycznym

• zestaw leukotrienów SRSA (wolno działająca substancja anafilaktyczna)

• PAF

• serotonina (5-hydroksytryptamina = %-HT)

*** histamina — efekt reakcji z receptorem zależy od typu receptora:

receptor H₁ + histamina:

zwiększenie przepuszczalności drobnych naczyń objawiające się obrzękiem

rozszerzenie dużych naczyń krwionośnych i gwałtowny spadek ciśnienia - podać katecholaminy

skurcz mm. gładkich oskrzeli i jelit - uczucie duszności i przyspieszenie defekacji

receptorH₂ + histamina:

zwiększenie wydzielania soku żołądkowego

Wzrost liczby bazocytów:

• u chorych ze stanami alergicznymi i przy nadwrażliwości na leki

• choroby mieloproliferacyjne np.. zaostrzenie przewlekłej białaczki szpikowej

• przewlekłe stany zapalne przewodu pokarmowego np. colitis ulceroza

eozynocyty 1—4 % WBC

70—28 x 10⁶/L - wartość bezwzględna

• żyją 8-12 dni (neutrocyt 8 h)

• ma właściwości bójcze w stosunku do niektórych pasożytów (robaczyce), nasilane przez IL-1 produkowaną przez makrofagi

• biorą udział w reakcjach alergicznych wydzielając histaminę, choć w mniejszych ilościach niż bazocyty

• fagocytują kompleksy Ag-Ab z następową lizą sfagocytowanych cząstek

Wzrost liczby eozynofili:

• choroby pasożytnicze !!!

• choroby alergiczne

• choroby zakaźne

• niektóre białaczki szpikowe

monocyty 2—7 % WBC

140—490 x 10⁶/L — wartość bezwzględna

• na powierzchni mają antygeny HLA kl. I oraz DL (HLA kl. II)

• po przejściu do krwi obwodowej przebywają w niej 1 - 3 dni poczym przekształcają się w makrofagi:

• wątroba k-ki Browicza-Kupfera

• płuca k-ki pęcherzykowe

• kości osteoklasty

• OUN mikroglej

• śledziona, węzły chłonne, szpik, opłucna, jama otrzewnowa, tkanka łączna okołonaczyniowa

Makrofagi mogą różnić się od siebie morfologicznie i czynnościowo. Cechy wspólne:

• jednojądrzaste komórki fagocytujące

• usuwają martwe komórki, zdenaturowane białka

• usuwają kompleksy Ag-Ab

• wydzielają czynniki regulacyjne: IL-1 i TNF

Wzrost liczby monocytów (monocytoza) w:

• niektóre choroby wirusowe np. mononukleoza zakaźna, inne paradury, bruceloza, gruźlica, kiła

• białaczki i niektóre guzy lite

• kolagenozy

Pobudzony makrofag należy do komórek prezentujących antygen APC (monocyty, makrofagi, B)

Odporność naturalna = nieswoista. Zapisana w genomie

• humoralna :

• opsoniny

• składowe dopełniacza

• białka ostrej fazy

• interferon

• lizozym

• komórkowa:

• granulocyty

• monocyty i makrofagi

• k-ki śródbłonka

• limfocyty T

Odporność nabyta. Nie jest zapisana w genomie a wytwarza się po kontakcie z antygenem.

• komórkowa

• humoralna:

• czynna - szczepionki

• bierna - gotowe przeciwciała

WBC duże:

Neutrofile młode z jądrem pałeczkowatym oraz neutrofile dojrzałe z jądrem segmentowanym

młode 3—5 % dojrzałe 45—65 %

210—350 x 10⁶/L 3150—4550 x10⁶/L

• główne komórki ostrego odczynu zapalnego

• żyją około 8 h

• wytwarzane ok. 1,3 x 10¹¹/dobę

• występują:

• 2-3 % w krążeniu

• 7-8 % pula tkankowa

• 90 % szpik kostny

neutrocytoza:

• zakażenia bakteryjne, grzybicze, wirusowe (półpasiec), pierwotniakowe

• rak trzustki, oskrzela, żołądka

• choroby proliferacyjne hematologiczne

• uszkodzenia tkanek

• zaburzenia metaboliczne: dna moczanowa, kwasica ketonowa, mocznica, rzucawka porodowa

• fizjologicznie:

• III trymestr ciąży

• po wysiłku

• po posiłku

• w stresie

neutropenia:

• uszkodzenie szpiku: toksyczne, promienie jonizujące, cytostatyki

• niedokrwistość aplastyczna

• po niektórych zakażeniach:

• bakteryjne: gruźlica i dur brzuszny

• wirusowe: odra, różyczka, grypa

• pierwotniakowe: malaria, toksoplazmoza

WYKŁAD 9

neutrocyty szpikowe 90%

Pula (podgrupa) komórek szpikowych:

I macierzyste komórki, syntetyzujące wszystkie k-ki krwi

• mają zdolność do różnicowania

• mają zdolność do podziałów

II k-ki granulopoetyczne, macierzyste, ukierunkowane, które rozdzielają się na 3 linie granulocytów

III pula neutrocytów proliferujących, dojrzewających (4 dni)

stadia:

1. mieloblast

2. promielocyt

3. mielocyt

IV pula neutrocytów nieproliferujących, dojrzewających (4dni) = rezerwa szpikowa granulocytów

1. metamielocyt

2. neutrocyt o jądrze pałeczkowatym

3. neutrocyt o jądrze segmentowanym

rezerwę szpikową mobilizują:

• endotoksyny bakteryjne

• uszkodzenie tkanek

mobilizacja sztuczna rezerwy szpikowej:

• 
  kortykosteroidy

• endotoksyny bakteryjne

• glukagon badanie rezerwy szpikowej

• C₃e

• IL-1

Jeżeli po stymulacji nie ma odpowiedzi w postaci wzrostu liczby neutrocytów we krwi to oznacza to przewlekłe zakażenie spowodowane niewydolnością szpiku.

Neutrocyty we krwi:

• 44 % krążące we krwi

• 56 % przyczepione do ściany naczyń włosowatych — pula marginalna/brzeżna

Uruchomienie puli brzeżnej następuje pod wpływem:

• silny stres

• wysiłek fizyczny

• obżarstwo

Neutrocyty puli brzeżnej żyją 8h i są bardziej wrażliwe na czynniki uszkadzające.

Neutrofile zawsze migrują do miejsca zapalenia.


Receptory powierzchniowe neutrocytów:

• rec. dla Fc IgG

• rec. dla N-formylopeptydów (u Procaryota biosynteza białka rozpoczyna się od przyłączenia N-formyloMet)

• rec. dla składowych dopełniacza: C₃b, C₃d C₅a

• rec. dla TNF

• rec. dla czynników chemotaktycznych

• rec. dla LT

• rec. dla PAF

Najsilniejsze działanie chemotaktyczne mają:

• składowe dopełniacza C₅, C₆ i C_7­ połączone z kalikreiną

• C₅a

Musi nastąpić opsonizacja cząsteczek obcych. Opsoninami są C₅a, C₃a i IgG

Neutrocyt niszcząc bakterię sam również ginie!

Eksplozja oddechowa neutrofila jako efekt połączenia jego receptorów z opsonizowaną bakterią:

1. nieodwracalny wzrost katabolizmu Glc z glikogenu:

• ↑ [kwasu mlekowego] ↓ pH

• ↑ [NADPH] + H⁺

2. wzrost pochłaniania O₂

3. endoproteinazy i fosfolipaza A₂ uczynniają w błonie komórkowej lipooksygenazę, uwalniającą LTB₄ pobudzający makrofagi do wydzielania IL-1 a Th do uwalniania IL-2

4. powstawanie fagosomu

5. systemy bakteriobójcze tlenowozależne i tlenowoniezależne

WYKŁAD 10

Żelazo wchłania się lepiej jako Fe²⁺ a w organizmie przy udziale Cu²⁺ i ceruloplazminy utleniane jest do Fe³⁺.

I system bakteriobójczy tlenowoniezależny

degranulacja do wnętrza fagosomu:

1. ziarnistości specyficzne ²/₃

• fosfataza alkaliczna

• białka zasadowe, szczególnie laktoferyna wiążąca Fe, co uniemożliwia wzrost

• ziarnistości azurofilne ¹/₃

• hydrolazy degradujące bakteryjne białka, lipidy, kwasy nukleinowe:

• katepsyny D i G

• lizozym

• elastaza

• kwaśne hydrolazy

• fosfolipaza

• esteraza

• DNaza

• RNaza

• ATPaza

• białka kationowe, bakteriobójcze poprzez łączenie się z ujemnie naładowaną błoną bakteryjną

• mieloperoksydaza MPO

II system bakteriobójczy tlenowozależny


a) 2O₂ + NADPH + H^{+ oksydaza NADPH} 2O₂^•— + NADP + 2H⁺


_{anion ponadtlenkowy}


b) O₂^— + O₂^— + 2H^{+ SOD dysmutaza ponadtlenkowa} H₂O₂ + O₂




nasila: wit. C, Cu²⁺, Zn²⁺, Mn²⁺

ogranicza: katalaza powodując rozkład 2H₂O₂ do H₂O i O₂



c) O₂^— + H­₂O₂ ^{Fe2+ z laktoferyny 1}O₂ + OH^• + OH^— reakcja Fentona (?)

_{tlen singletowy}



d) H₂O₂ + Cl^— _MPO H₂O + OCl^— / O tlen atomowy + Cl^— /

anion podchlorynowy

atomowy


e) H₂O₂ + 2Cl^— + 2 H⁺ _MPO 2 Cl + 2 H₂O





f) H₂O₂ + OCl^{— MPO 1}O₂ + Cl^— + H₂O


chemiluminescencja




Wolne rodniki w niektórych chorobach uszkadzają tkanki.

Zmiatacze wolnych rodników:

1. wewnątrzkomórkowe:

• SODcyt z Cu²⁺ i Zn²⁺ (dysmutaza ponadtlenkowa cytoplazmatyczna/cytochromalna?)

• SODmit z Mn²⁺ (mitochondrialna, podobna do bakteryjnej)

• katalaza

• peroksydaza glutationowa

• pozakomórkowe:

• transferyna

• ceruloplazmina

• wit. C

• wit. E

• wit. A

• CGD - przewlekła choroba ziarniniakowa, brak oksydazy NADPH-zależnej

• niedobór mieloperoksydazy

Białka surowicy

W surowicy występuje ok. 300 białek. Stężenie Hgb - milimole monomeru !!!

• 1g utrzymuje w łożysku naczyniowym 18g H₂O. albuminy

• transportują bilirubinę, jony, hormony, witaminy, WKT, produkty rozpadu, leki:

• ceruloplazmina - transport Cu²⁺

• transferyna - Fe

• tyreoglobulina - T₃ i T₄

• haptoglobina - łączy hem z zhemolizowanych erytrocytów

• apolipoproteiny - lipidy

• enzymy

• czynniki krzepnięcia

• inhibitory proteaz:

• α₂-makroglobulina

• α₁-antytrypsyna = α₁IP

• odporność humoralna nieswoista komplement

• odporność humoralna swoista Ig

• bufory — za około 18% pojemności buforowej ustroju odpowiadają białka

• materiał odżywczy

Białko organizmu ma masę ok. 15 kg ale całkowite białko osocza to ok. 600g, z czego w naczyniach znajduje się ok. 40% 250 g. Stężenie białka w surowicy to 60-80 g/L. 60% białka surowicy występuje pozanaczyniowo.

Surowica jest polarna!

WYKŁAD 11 białka surowicy

Frakcja elektroforetyczna białek surowicy:



























Z białek osoczowych:

• 40% w naczyniach

• 60% pozanaczyniowo

By określić liczbę białek w naczyniach wstrzykujemy barwnik. Po 2-3 dniach, gdy nastąpi równowaga, badamy stężenie tego barwnika we krwi żylnej.

Synteza białek osoczowych:

• 75% w wątrobie (albuminy, α₂-makroglobuliny) - obróbka potranslacyjna trwa 20-40 minut a sama synteza 1-2 min. Wątroba nie magazynuje białek syntetyzowanych.

• 25% w innych komórkach:

• limfocyty B Ig

• jelita apoferrytyna

T¹/₂ białek osoczowych wynosi od kilku h (białka krzepnięcia) do 3 tygodni (albuminy i globuliny)

Z 15 000g białek całego organizmu 600g stanowią białka osoczowe (4%). Degradacji ulega w ciągu doby 250g białka z czego 25g to białka osocza (10%). Około 5g białek osocza tracimy przez przewód pokarmowy, niewielką część: 20—80mg tracimy z moczem, z czego 30% stanowią albuminy. Jeżeli tracimy z moczem między 30 a 300 mg/dobę mówimy o mikroalbuminurii.

Ciśnienie hydrostatyczne w dużym stopniu wpływa na stężenie albumin i białka w naczyniach. Np. kiedy chory leży to P_h 0 jest mniejsze i mniej wody wypychane jest z łożyska naczyniowego a więc stężenie białka w osoczu jest niższe. Jeżeli zaczniemy takiego chorego ruszać to zwiększymy P_h i więcej wody będzie wypychane z naczyń a co za tym idzie stężenie białka wzrośnie. Stężenie krytyczne 45g/L surowicy to takie, które odbija się na stanie chorego.

Kliniczne objawy hipoproteinemii (hipoalbuminemii):

• obrzęki

• przesięki

• hipowolemia

Przyczyny hipoproteinemii:

1. zahamowanie syntezy spowodowane:

• niedobory białek w diecie

• u chorych z zaburzeniami psychicznymi

• zaburzenia wchłaniania ( w wieku dziecięcym na skutek nadużywania antybiotyków)

• nowotwory wątroby

2. zwiększona utrata białek:

• kłębuszkowe zapalenia nerek

• zespół nerczycowy

• nowotwory żołądka i jelit

• utraty skórne, wysiękowe (oparzenia, uczulenia)

3. nadmierny katabolizm:

• sepsa

• wysoka T przez dłuższy czas

• nowotwory

4. zahamowanie syntezy immunoglobulin

5. wzrost objętości wewnątrznaczyniowej

Jeżeli mówimy o hipoproteinemii to myślimy o 2 rodzajach:

• monoklonalnej

• poliklonalnej

Czasami mimo prawidłowego stężenia białek w surowicy mamy do czynienia z olbrzymimi zaburzeniami w stężeniu albumin i globulin.

BIAŁKA SUROWICY

ALBUMINY 55%

1g albumin potrafi utrzymać 18 mL H₂O w naczyniu. Prealbuminy wiążą tyroksynę (TBPA)

α₁-GLOBULINY 5%

Jeżeli:

• stężenie globulin wzrośnie do 42 g/L to z reguły mamy do czynienia z ostrym lub przewlekłym stanem zapalnym.

• stężenie globulin wzrośnie do 50 to choroby wątroby i proces nowotworowy

• stężenie globulin wzrośnie powyżej 50 to szpiczaki

a) α₁-inhibitor α-proteinaz (AAT) 1,9—3,4 g/L

Hamując aktywność enzymów proteolitycznych chroni białka surowicy krwi. Wrodzony niedobór prowadzi do uszkodzenia płuc (w postaci rozedmy w młodym wieku) oraz wątroby (marskość wątroby)

b) α₁AGPC (kwaśna lipoproteina) 0,5—1,5 g/L

Dawna nazwa „orozomukoid”. Inaktywuje nadmiar progesteronu w surowicy krwi i jest białkiem ostrej fazy.

Ponadto do frakcji tej należą:

• apoproteina A

• transkortyna

• insulina

• czynniki krzepnięcia VII, VIII, IX

Hiperalfaglobulinemie:

• w ostrych stanach zapalnych

• w chorobie reumatycznej

• w kłębuszkowym zapaleniu nerek

• III trymestr ciąży

α₂GLOBULINY 9%

a) α₂-makroglobulina 1,4—2,8 g/L

Jeden z najważniejszych inhibitorów białek krzepnięcia krwi. Zbudowany z wielu identycznych monomerów. Należy do białek ostrej fazy. Transportuje insulinę i hormon wzrostu (GH) oraz hamuje proteazy: plazminę i trypsynę.

b) haptoglobina 0,9—2,3 g/L

Białko wiążące hemoglobinę po uwolnieniu jej z erytrocytów. Kompleks hemoglobina-haptoglobina nie może być wydalony przez nerki.

c) ceruloplazmina 0,3—0,6 g/L

Wiąże 90% Cu²⁺ w surowicy. Jej stężenie rośnie w ciąży, w stanach zapalnych i w zawale mięśnia serca

Do frakcji α₂- globulin należą ponadto:

• apoC

• IgA

• protrombina

• enzymy: AspAT, LDH, fosfatazy, cholinesteraza

• białko wiążące tyroksynę (TBG)

• α₂H₃ ciepłostabilna glikoproteina

β-GLOBULINY 4%

a) β₁-globuliny 1% np. transferyna

Wiąże 2 kationy żelazowe. Wysycona jest w 30% żelazem. Jest białkiem ostrej fazy tzn. spada jej stężenie w ostrych i przewlekłych zakażeniach. Rośnie jej stężenie w niedoborze Fe.

b) β₂-globuliny 3% np. składowa C₃ dopełniacza

Ponadto w β-globulinach:

• apoB₁₀₀

• IgA, IgG, IgE

• hemopeksyna

• properdyna

• AlAT

	stężenie Fe w surowicy	stężenie transferyny	stężenie ferrytyny	prealbumina	CRP
rzeczywisty niedobór Fe	↓	↑	↓	bz	bz
utajony niedobór Fe	bz	bz	↓	bz	bz
niedobór Fe stan zapalny	↓	bz	bz	↓N	↑
niedobór Fe niedożywienie	↓N	↓N	↓N	↓N	↓N
niedobór Fe stan zapalny + niedożywienie	↓↓↓	↓↓↓	↑↑↑	↓↓↓	↑↑↑

↓N - dolna granica normy

γ-GLOBULINY 18%

1. IgG 8—18 g/L

2. IgA 0,9—4,8 g/L

3. IgM kobiety 0,7—2,8 g/L

mężczyźni 0,6—2,5 g/L

Mało jest aktywnych przeciwciał we frakcjach IgD i IgE.

• 80% przeciwciał w surowicy krwi skierowana jest przeciwko bakteriom G+, wirusom i niektórym toksynom

• 10% stanowią przeciwciała przeciwtężcowe, przeciwdurowe, część przeciw wirusom i niestety część przeciwko insulinom !!!

• 5-10% pozostałych przeciwciał przeciwko bakteriom G-, czynnik reumatoidalny, izohemaglutyniny, przeciwciała „wassermanowskie”

WYŁAD 12 lipidogram

	α-lipoproteiny	pre-β-lipoproteiny	β-lipoproteiny
ELEKTROFOREZA	frakcja α1	frakcja α2	frakcja β1
ULTRAWIROWANIE	HDL	VLDL	LDL

WKT (FFA) transportowane są w surowicy przez albuminy.

Wskaźnik prognostyczny ryzyka rozwoju miażdżycy:





Barwnik HDL,VLDL,LDL




Barwnik HDL

Gdy wskaźnik prognostyczny >3 to ryzyko miażdżycy rośnie, np. wskaźnik wynosi ~ 20 to ryzyko rozwoju przedwczesnej miażdżycy jest 3 x większe.

Kropla lipoproteiny:

1. na zewnątrz — polarne:

• grupy fosforanowe fosfolipidów a głębiej kwasy tłuszczowe

• wolny cholesterol (grupa OH w pozycji 3)

• rdzeń — apolarny:

• TAG

• estry cholesterolu

Apoproteiny perfuzyjne oraz integralne, ściśle związane z cząsteczką lipoproteiny.

αLP (HDL) = 35%

preβLP (VLDL) = 25% w g/g

βLP (LDL) = 40%

W tkance tłuszczowej obecna jest aromataza, przedłużająca obecność estrogenów w krążeniu.

Tchol - całkowity cholesterol we wszystkich frakcjach. Do surowicy dodajemy heparynę lub siarczan dekstranu oraz Ca²⁺ lub Mn²⁺ . Na dół opada LDL, IDL (pośrednia), VLDL oraz HDL₁, które są syntetyzowane przez wątrobę ale nie pełnią jeszcze swojej funkcji. Na górze pozostają HDL₃ i HDL₂.

Przemiana: synteza HDL₁ w wątrobie HDL₃ HDL₂ z powrotem do wątroby

Oznaczamy ponownie cholesterol HDL (tzn. HDL₂ + HDL₃) i z różnicy Tchol - Chol_HDL otrzymujemy cholesterol w pozostałych frakcjach.

Wskaźnik prognostyczny miażdżycy:





Chol_LDL






Chol_HDL




HDL lipoproteiny o bardzo dużej gęstości

• gęstość 1210—1063

• wartości referencyjne:

kobiety 40 —80 mg/dL

mężczyźni 35 —70 mg/dL

• skład:

1. apoproteiny 50%

2. lipidy 50%:

• ½ fosfolipidy

• ¹/₃ wolny cholesterol

• reszta TAG

główna funkcja:

• transport fosfolipidów z wątroby do tkanek obwodowych

• odbieranie wolnego cholesterolu, jego estryfikacja i transport do wątroby

Cholesterol ten przekształcany jest następnie w kwasy żółciowe, hormony sterydowe i witaminę D_3. Frakcja HDL stanowi czynnik ochronny przed miażdżycą.

• estrogeny podwyższają poziom HDL

• umiarkowany wysiłek podnosi poziom HDL. Wytwarza się bogata sieć naczyń włosowatych - angiogeneza.

• alkohol - w czerwonym winie znajdują się polifenole, stymulujące tworzenie HDL. Polifenole znajdują się również w zielonej herbacie.

LDL lipoproteiny o małej gęstości

• gęstość 1063—1006

przy czym: 1063—1019 to LDL₂

1019—1006 to LDL₁ zwane także IDL (lipoproteiny o pośredniej gęstości)

• skład:

1. apolipoproteiny 20%

2. lipidy 80%:

• 60% cholesterol i estry cholesterolu

• 20% TAG

• 20% fosfolipidy

• transportuje cholesterol z wątroby do tkanek obwodowych

• zbytni wzrost poziomu LDL powoduje bardzo wysoki wzrost ryzyka miażdżycy.

VLDL lipoproteiny o bardzo małej gęstości

• gęstość 1006—960

• skład:

1. apolipoproteiny 10%

2. lipidy 90

• 50% TAG

• reszta to cholesterol, estry cholesterolu i inne

• transportują TAG syntetyzowane z elementów nietłuszczowych na obwód (w wątrobie TAG syntetyzowane są ze związków węglowodanowych). Przekształcają się w IDL, później w LDL ale NIGDY w HDL.

• wysoki poziom VLDL to również wysokie ryzyko miażdżycy

chylomikrony

• gęstość 960—900

• skład:

1. apoproteiny 1—2%

2. lipidy 98—99%

• powstają w jelicie

• w ich skład wchodzą tłuszcze egzogenne pojawiają się w surowicy gdy pacjent nie jest na czczo oraz w patologii

• transportują TAG egzogenne z jelita do wątroby i tkanek obwodowych

• bardzo małe ryzyko miażdżycy

• osocze zawierające chylomikrony jest mętne. W osoczu znajduje się lipaza lipoproteinowa - „czynnik przejaśniający”

WKT wolne kwasy tłuszczowe (FFA)

• pochodzą z lipolizy rozkład TAG w tkance tłuszczowej (lipaza hormonozależna, stymulowana przez A i NA, przy braku insuliny powoduje nadmierną lipolizę. Aktywna jest jej postać ufosforylowana), osoczu

• fizjologicznie 0,4 — 0,8 mmol/L surowicy

• w głodzie wzrastają (ok. 0,7 - 0,8 mmol/L), podobnie jak po posiłku tłuszczowym

• w cukrzycy poziom wzrasta do 1-2 mmol/L

• WKT sprzyjają arytmii i zawałom

Apoproteiny A, B, C, D, E

HDL:

A 80%


B —

C 10%

D 5%

E 5 %

apoA < 2,43 g/L to znaczy, że w surowicy jest mało HDL

apoA₁ jest aktywatorem enzymów zawartych w cząsteczce HDL

wartości referencyjne apoA₁:

kobiety 1,15 — 2,2 g/L

mężczyźni 1,15 — 1,9 g/L

LDL:


A —

B₁₀₀ 95%

C ślad

D —

E ślad







	zdrowi	zagrożenie	terapia
Tchol	150< x <200 mg/dL	200< x <240 mg/dL	> 240 mg/dL
TAG	< 150 mg/dL < 1,7 mmol/L	150< x <200 mg/dL 1,7 < x < 2,3 mmol/L	> 200 mg/dL > 2,3 mmol/L
LDLchol	< 130 mg/dL < 3,3 mmol/L	130 < x < 160 mg/dL 3,3 < x < 4,1 mmol/L	> 160 mg/dL > 4,1 mmol/L
HDLchol	> 35 mg/dL > 0,9 mmol/L		< 35 mg/dL < 0,9 mmol/L

1

20

70%

RBC ↑

33%

RBC N

60%

RBC N

40%

20%

RBC ↓

RBC x 3 = Hgb (g/dL)

Hgb (g/dL) x 3 = Hct (%)

Hct (%) : 9 = RBC (x 10¹²/L)

CRC = RET (%) x ^{Hct (L/L lub %)}/_{0,45 (L/L lub %)}

RPI = ^{CRC (%) x Hct (L/L lub %)}/_{0,45 (L/L lub %)}

^Hct/_RBC = MCV

^Hgb/_RBC = MCH

^Hgb/_HCT = MCHC

pg x 0,06206 fmol(Fe)

RDW = x MCV ± SD

objętość osocza

objętość komórek

Dym papierosowy maskuje antygeny nowotworowe.

albuminy

55%

γ

β₂

β₁

α₁

α₂

3

3

Cholesterol jest niezbędny do życia. W przebiegu procesu nowotworowego obserwuje się gwałtowny spadek cholesterolu.

Stężenie apoA jest miernikiem frakcji HDL

apoA 2,43 — 3,86 g/L

apoB₁₀₀ jest miernikiem frakcji LDL

kobiety 0,6 — 1,5 g/L

mężczyźni 0,7 — 1,6 g/L

Aby zamienić cholesterol wyrażony w mg/dL na mmol/L należy wartość w mg/dL pomnożyć przez 0,0259

mg/dL x 0,0259 mmol/L

Aby zamienić TAG wyrażone w mg/dL na mmol/L należy wartość w mg/dL pomnożyć przez 0,0114

mg/dL x 0,0114 mmol/L

---