ZESPÓŁ CHARGE

Zespół CHARGE jest rzadkim wrodzonym zespołem wad. Częstość występowania zespołu wynosi około 1 : 10 000 urodzeń. U około 60% pacjentów stwierdzono mutację w obrębie genu CHD7. Kryteria rozpoznania zmieniły się w ostatnich latach. Obecnie uważa się, że najbardziej charakterystyczne dla rozpoznania zespołu CHARGE są trzy wady – koloboma, zarośnięcie nozdrzy tylnych, nieprawidłowe kanały półkoliste. Uważa się, że zespół CHARGE jest jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń sensorycznych, odbierania zarówno bodźców wzrokowych, jak i słuchowych. Upośledzenie umysłowe jest częste, ale u części pacjentów stwierdza się prawidłowy iloraz inteligencji. Coraz częściej zwraca się uwagę na zaburzenia zachowania u pacjentów z zespołem CHARGE. Pacjenci wymagają przez całe życie specjalistycznej opieki medycznej.

Zespół CHARGE jest charakterystycznym zespołem wad występującym u 1 na 10000 żywo urodzonych noworodków. Zespół został po raz pierwszy opisany w 1979 roku przez Hall, u 17 dzieci z zarośnięciem nozdrzy tylnych oraz wieloma innymi wadami wrodzonymi u 10 pacjentów. Jest to wada genetyczna, autosomalnie dominująca, występująca najczęściej na skutek mutacji w genie CHD7, zlokalizowanym na długim ramieniu chromosomu 8. Jest to gen regulujący, odgrywający rolę we włączaniu i wyłączaniu innych genów. W większości przypadków mutacja jest nowa – niewykryta wcześniej u rodziców. Sporadycznie występuje transmisja genu od rodzica – nosiciela mutacji.

Nazwa zespołu CHARGE powstała w 1981 roku i jest akronimem pochodzącym od angielskich nazw wad występujących w tej asocjacji. Litery oznaczają:

C – (coloboma) rozszczep struktur oka,

H – (heart) wady serca,

A – (atresia of choanae) zarośnięcie nozdrzy tylnych,

R – (retardation) opóźnienie wzrostu i/lub rozwoju,

G – (genital) wady układu moczowo-płciowego,

E – (ear) wady ucha zewnętrznego i środkowego.

Obecnie nie rozpoznaje się zespołu tylko na podstawie wyżej wymienionych cech klinicznych, ale nazwa zespołu pozostała niezmieniona.

OBJAWY KLINICZNE:

Do typowych cech zespołu CHARGE należy koloboma (ok. 80%) – rozszczep struktur oka – głównie siatkówki, naczyniówki, plamki lub tarczy nerwu wzrokowego, a rzadziej tęczówki. Stwierdza się również małoocze lub brak oka. Częstym powikłaniem jest odklejenie siatkówki. Małoocze i niedorozwój przewodu słuchowego zewnętrznego u noworodka z zespołem CHARGE. Zarośnięcie nozdrzy tylnych (30-60%) należy do jednej z charakterystycznych wad tego zespołu. W wywiadzie ciążowym często opisywane jest wielowodzie. Zarośnięcie nozdrzy może być jedno- lub obustronne, kostne lub chrzęstne. Jednostronne zarośnięcie lub zwężenie może być trudne do rozpoznania. W okresie noworodkowym zarośnięcie nozdrzy stanowi zagrożenie życia, ponieważ noworodki nie umieją oddychać przez usta. Przewlekłe infekcje ucha środkowego i głuchota mogą stanowić powikłania zarośnięcia nozdrzy tylnych.

Nieprawidłowości dotyczące nerwów czaszkowych należą do cech głównych opisywanego zespołu. Dysfunkcja I nerwu czaszkowego powoduje brak lub zaburzenie węchu. Dodatkowo brak lub wada opuszki węchowej są charakterystyczne dla asocjacji CHARGE [14]. Często obserwuje się porażenie nerwu twarzowego VII, co powoduje asymetrię twarzy. Uszkodzenie nerwów IX/X/XI powoduje trudności w połykaniu i refluks żołądkowo-przełykowy. Nerw VIII przedsionkowo-ślimakowy unerwia ucho wewnętrzne i łączy je z mózgowiem. Jego porażenie powoduje niedosłuch lub głuchotę. Możliwe jest również uszkodzenie nerwu V i II .

CECHY DYSMORFII(ok. 50%) są typowe w zespole CHARGE. Kwadratowa twarz z szerokim wystającym czołem, łukowate brwi, duże oczy, czasami opadanie powieki, szeroka nasada nosa, grube nozdrza, mała żuchwa oraz asymetria twarzy nawet przy braku porażenia nerwu twarzowego. U około 20% pacjentów stwierdza się rozszczep wargi i/lub rozszczep podniebienia (miękkiego lub twardego). Około 40% pacjentów ma wady nerek (wodonercze, refluks pęcherzowo-moczowodowy lub zdwojenie układu moczowego). Niedrożność przełyku lub przetoka tchawiczno- przełykowa są stwierdzane rzadziej (20%). U niektórych pacjentów stwierdza się zwężenie podgłośniowe, wiotkość tchawicy, porażenie strun głosowych. U około 50% pacjentów stwierdza się refluks żołądkowo-przełykowy.

Typową cechą zespołu CHARGE są wady małżowiny usznej (90-100%). Małżowiny mogą być nisko osadzone, szerokie z nieprawidłowym górnym rąbkiem, mogą być odstające i niesymetryczne. Bardziej zniekształcona jest małżowina po stronie porażenia nerwu twarzowego, co wiąże się z nieprawidłowym unerwieniem w okresie je rozwoju. Upośledzenie słuchu lub głuchota stwierdzane są w 60-90% przypadków. Poza małżowiną uszną, zaburzenia mogą dotyczyć ucha środkowego i wewnętrznego. Malformacje kosteczek słuchowych powodują zaburzenia przewodzenia dźwięku. Wady przedsionka i ślimaka prowadzą do głuchoty neurosensorycznej. Obecnie coraz częściej wykonuje się KT głowy z uwzględnieniem kości skroniowej, w celu oceny dysplazji Mondiniego. Dysplazja ta została po raz pierwszy opisana przez Carlo Mondiniego w 1791 roku. Cechą charakterystyczną jest źle wykształcony ślimak ze zmniejszonym skrętem, poszerzenie wodociągu oraz deformacje kanałów półkolistych. Wada ta powoduje niedosłuch lub głuchotę typu odbiorczego oraz zaburzenia równowagi.

U 60-70% noworodków z zespołem CHARGE stwierdza się wadę serca. Opisuje się różne typy wad złożonych. Najczęstszą wadą serca jest tetralogia Fallota (33%). Do częstych wad należą wady przegrody oraz wady stożka tętniczego (stenoza zastawki aortalnej, koarktacja aorty, przerwanie ciągłości łuku aorty). Opisuje się również drożny przewód tętniczy. Często stwierdzany jest również niedorozwój narządów płciowych (70% chłopców, 30% dziewczynek).

Dzieci z zespołem CHARGE wymagają specjalistycznej opieki medycznej oraz licznych zabiegów chirurgicznych. Niezbędna jest stała opieka specjalistów różnych dziedzin medycznych m.in. laryngologa, logopedy, foniatry, okulisty oraz endokrynologa. Do najpoważniejszych zabiegów należy udrożnienie nozdrzy tylnych, operacja wady serca lub przetoki tchawiczno-przełykowej. Niektóre dzieci wymagają tracheotomii z powodu wad górnych dróg oddechowych. Opisywane są problemy z karmieniem wymagające zabiegu gastrostomii. Problemy okulistyczne wymagają kontroli co kilka miesięcy. Niektórym dzieciom z powodu światłowstrętu zaleca się używanie ciemnych okularów. Dzieci z porażeniem nerwu twarzowego powinny mieć zakraplane oko sztucznymi łzami, w celu uniknięcia uszkodzenia rogówki.

W przypadku niedosłuchu należy rozważyć zastosowanie aparatu słuchowego. U pacjentów z zespołem CHARGE zaleca się wykonanie NMR o wysokiej rozdzielczości w celu oceny zarośnięcia otworu ślimaka i ustalenia obecności nerwu ślimakowego. Stwierdzenie braku nerwu ślimakowego jest przeciwwskazaniem do wszczepienia implantu ślimakowego.

Z powodu porażeń nerwów czaszkowych pacjenci często wymagają porad logopedy. Wskazana jest również opieka endokrynologa. U chłopców stosuje się leczenie hormonalne w celu pobudzenia wzrostu hipoplastycznych narządów płciowych oraz zstąpienia jąder. Często niezbędne jest również hormonalne leczenie dzieci w okresie dojrzewania.

Rodziny pacjentów z zespołem CHARGE wymagaj edukacji dotyczącej objawów i że ryzyko wystąpienia choroby u kolejnego dziecka jest niskie (1-2%). Dla dorosłych z rozpoznanym zespołem CHARGE ryzyko urodzenia chorego dziecka wynosi 50%.