BADANIE NEUROLOGICZNE
Badanie podmiotowe (wywiad)
Dane personalne i wiek pacjenta
Jakie dolegliwości Pana/Panią do mnie sprowadzają? – pacjent wypowiada się swobodnie przez 2-3 min - zawsze skupia się na dolegliwości, która jest dla niego najbardziej uciążliwa!
Zadajemy nasze pytania – pytamy o bóle głowy, zawroty głowy, zaburzenia świadomości, zaburzania narządów zmysłów, niedowłady, osłabienie kończyn, zaburzenia czucia, zaburzenia pamięci, zaburzenia snu, zaburzenia zwieraczy (mikcja i defekacja)
Inne schorzenia, przeszłość chorobowa pacjenta, przebyte zabiegi, zażywane leki
Powikłania neurologiczne często są wynikiem: chorób internistycznych (np. polineuropatia cukrzycowa), radioterapii i chemioterapii, zabiegów chirurgicznych (np. resekcja żołądka – niedobór wit. B12 – zwyrodnienie sznurów tylnych rdzenia)
Leki moczopędne i hypertensyjne mogą powodować nawracające omdlenia.
Badanie przedmiotowe (fizykalne) – pacjent musi być rozebrany do bielizny, bardzo ważne jest nasze pierwsze wrażenie czy pacjent rzeczywiście jest chory (twarz, postawa)
Kolejność:
Badanie czaszki
Objawy oponowe
Nerwy czaszkowe
Tułów
Kręgosłup
Kończyny górne
Kończyny dolne
Ruchy mimowolne
Ułożenie
Ruchy bierne
Napięcie mięśniowe
Ruchy czynne
Siłą mięśniowa
Fizjologiczne odruchy powierzchowne i głębokie
Odruchy patologiczne
Czucie powierzchowne i głębokie
Zborność
Chód
Wyższe czynności mózgowe
BADANIE CZASZKI
Oglądanie
Wielkość: wielkogłowie, małogłowie
Kształt: wieżowata, stożkowata
Twarzoczaszka
Wyraz twarzy i mimika np. twarz maskowata w chorobie Parkinsona
Pogrubienie rysów twarzy
Ruchy mimowolne: grymasy, tiki, automatyzmy
Rany urazy, zasinienia, krwiaki podskórne, ubytki kostne i blizny
Zmiany skórne np. rumień o charakterze motyla jest charakterystyczny dla tocznia
Sinica, bladość, zażółcenie
Badanie palpacyjne / opukiwanie – delikatnie opuszkami palców
Krwiaki podskórne (guzy)
Ubytki kostne
Stłuczenia
Bóle głowy
Nadwrażliwość
OBJAWY OPONOWE
1. Sztywność karku – niemożność przygięcia głowy do klatki piersiowej. Jeżeli można włożyć palce pomiędzy brodę i klatkę piersiową to kark jest sztywny np. sztywność na dwa, trzy place.
Zaburzenia ruchomości przód-tył – objaw oponowy, zespół oponowy, SAH – subarachnoid hemorrhage
Zaburzenia ruchomości na boki – zwyrodnienie kręgosłupa
2. Objaw KERNIGA – noga zgięta pod kątem prostym w stawach biodrowym i kolanowym. Staramy się wyprostować nogę badając napięcie na tylnej ścianie uda. Objaw dodatni gdy nie możemy wyprostować nogi – tylna ściana uda napięta.
NERWY CZASZKOWE
Nerwy węchowe (I) – pacjent otrzymuje intensywne substancje zapachowe do powąchania, najpierw jedna dziurka potem druga. Patologie: utrata węchu bez przyczyn miejscowych –np. guz w przednim dole czaszki, halucynacje węchowe np. kakosomia (odczuwanie nieprzyjemnych zapachów) w przebiegu padaczki skroniowej.
Nerw wzrokowy (II) – badanie ostrości wzroku (tablice z cyframi i literami), liczenie palców przed okiem, czy pacjent widzi ruch ręki przed okiem?, czy pacjent reaguje na światło?, czy wada poddaje się korekcji? – postępująca utrata wzroku. Pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego (SM),
objaw UHTHOFFA (SM) – przejściowe pogarszanie się wzroku pod wpływem wzrostu temperatury ciała np. po wysiłku fizycznym lub gorącej kąpieli.
Przemijające zaniewidzenie jednooczne (amaurosis fugax) – rodzaj TIA (ang. Trasient Ischemic Attack) – jest to rodzaj przejściowego incydentu niedokrwiennego w obrębie tętnicy szyjnej wewnętrznej = zagrożenie ciężkim udarem półkulowym mózgu.
Badanie perymetryczne – orientacyjne badanie pola widzenia metodą konfrontacyjną – stajemy na przeciwko pacjenta w odległości co najmniej 1 metra, zakrywamy razem z nim jedno oko i machamy pałeczką.
Niedowidzenie połowicze skroniowe – guz przysadki
Niedowidzenie połowicze jednoimienne – coś się dzieje w przeciwległej półkuli
Niedowidzenie jednoimienne – uszkodzenie przed skrzyżowaniem
Badanie dna oka (oftalmoskopia) – szukamy tarczy zastoinowej – obrzęku tarczy nerwu wzrokowego np. w krwiaku mózgu po tej samej stronie, ma ona wypukłe i zatarte granice, w zaniku nerwu wzrokowego tarcza jest blada a naczynia wąskie, obserwujemy wylewy na dnie oka.
Nerwy gałkoruchowe: okoruchowy (III), bloczkowy (IV), odwodzący (VI) – osadzenie oczu (wytrzeszcz, zapadanie), zez (zbieżny, rozbieżny), szpary powiekowe (ptoza), ruchomość gałek ocznych i ograniczenia ruchomości (w pionie, poziomie i po skosach), oczopląs (pionowy lub obrotowy, który jest patologiczny), dwojenie (podwójne widzenie), źrenice (kształt, wielkość, szerokość, anizokoria – może wystąpić po podaniu opiatów, pilokarpiny, tropikamidu), reakcja źrenic na światło (bezpośrednia i konsensualna), reakcja na zbieżność (gdy pacjent zezuje źrenica się zwęża), reakcja na nastawność (przyzwyczajamy oko do dali, a następnie szybko do bliży – źrenica powinna się zwęzić)
Nerw trójdzielny (V) – odruch rogówkowy (dotykamy delikatnie rogówki zwilżonym gazikiem, pacjent powinien zamknąć oko), badamy czucie na twarzy (dotykamy na przemiennie czymś zimnym i czymś ciepłym twarzy pacjenta), prosimy o zaciśnięcie zębów palpacyjnie badamy napięcie mięśni żwaczy (opadanie żuchwy, zbaczanie żuchwy, zaniki mięśni), odruch żuchwowy (kładziemy poziomo palec na podbródku pacjenta przy rozchylonych ustach i uderzamy delikatnie w niego młoteczkiem – pacjent powinien przymknąć usta, żuchwa powinna się unieść, jak nie to kapa)
Nerw twarzowy (VII) – proszę zmarszczyć czoło, oczy, wyszczerzyć zęby, sprawdzamy czy nie opada kącik ust i czy bruzda nosowo wargowa jest widoczna, badamy czucie smaku na 2/3 przednich języka.
Porażenie obwodowe: chory słabiej marszczy czoło, słabiej zaciska oczy, słabiej się szczerzy, kącik ust opada, zaburzenia czucia smaku na 2/3 przednich języka. Idiopatyczne porażenie obwodowe to tzw. Porażenie Bella.
Porażenie ośrodkowe: objaw fajki (opadanie kącika ust), chory słabiej szczerzy zęby, bruzda nosowo-wargowa jest wygładzona ipislateralnie.
Nerw przedsionkowo-ślimakowy (VIII) – orientacyjne badanie słuchu – czy pacjent słyszy szept z odległości 7 metrów.
JEDNOCZESNE porażenie nerwu trójdzielnego (V), twarzowego (VII) i przedsionkowo-ślimakowego(VIII) mogą wskazywać na guz kąta mostowo-móżdżkowego!
Nerw językowo-gardłowy(IX) i błędny(X) – sprawdzamy symetrię łuków podniebiennych w spoczynku i podczas fonacji, obserwujemy zbaczanie języka, objaw zasłonowy (łuk podniebienny unosi się podczas fonacji), odruch podniebienny (łuki dotknięte szpatułką powinny się unieść), objaw gardłowy (dotknięcie tylnej ściany gardła wywołuje odruch wymiotny, obserwujemy artykulację (desatria = niewyraźna mowa, afazja czuciowa Wernick’ego, afazja ruchowa Broc’a, pacjent z afazją mówi wolno), dysfagia = zaburzenia połykania
Nerw dodatkowy (XI) – m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy – badamy obroty głowy z oporem (przykładamy dłoń do policzka pacjenta), m. czworoboczny – kładziemy ręce na ramionach pacjenta i każemy mu je unieść.
Nerw podjęzykowy (XII) – prosimy o wysunięcie i wsunięcie języka na zewnątrz, obserwujemy zbaczanie, oceniamy ruchomość języka, oceniamy zaniki fascukulacje (drżenie pęczkowe)
BADANIE KOŃCZYN:
Oceniamy ruchy mimowolne: drżenie posturalne, „kręcenie pigułek“, ruchy pląsawicze i ruchy atetotyczne
Przykurcze
Ułożenie kończyn
Ruchy bierne w stawach (zginamy kończyny)
Badamy napięcie mięśniowe (stawy): wiotkość
Objaw scyzorykowy – narastanie oporu mięśniowego podczas ruchu i nagłe jego odpuszczenie
Objaw koła zębatego (Parkinson)
Ruchy czynne: uniesienie kończyn górnych i dolnych do góry – czy nie ma podążania lub opadania, nużliwości mięśni
ODRUCHY FIZJOLOGICZNE
Głębokie:
odruch z mięśnia trójgłowego ramienia – pacjent zgina rękę w stawie łokciowym i unosi delikatnie ramię, uderzamy młoteczkiem neurologicznym z ścięgno mięśnia trójgłowego ramienia tuż powyżej wyrostka łokciowego. Prawidłowo dochodzi do wyprostowania ręku w stawie łokciowym.
odruch z mięśnia dwugłowego ramienia - pacjent zgina rękę w stawie łokciowym i odwraca przedramię, uderzamy młoteczkiem neurologicznym w ścięgno mięśnie dwugłowego ramienia, prawidłowo dochodzi do zgięcia ręku w stawie łokciowym.
odruch promieniowy – ręka ułożona swobodnie, zgięta, między pronacją a supinacją. Uderzamy młoteczkiem neurologicznym w wyrostek rylcowaty kości promieniowej, skurcz mięśni dwugłowego ramienia, ramienno-promieniowego i ramiennego powodują zgięcie w stawie łokciowym
odruch kolanowy – uderzamy młoteczkiem neurologicznym w więzadło rzepki skurcz mięśnia czworogłowego uda powoduje wyprostowanie nowi w stawie kolanowy.
odruch skokowy – uderzamy młoteczkiem neurologicznym w ścięgno piętowe (Achillesa), skurcz mięśnia brzuchatego łydki i płaszczkowatego (mięsień trójgłowy łydki) powoduje zgięcie podeszwowe stopy
Powierzchowne:
odruchy brzuszne górne , środkowe i dolne – przeciągamy szpikulcem poziomo po powierzchni górnej, środkowej i dolnej brzucha , po prawej i po lewej stronie, podrażnienie wywołuje widoczną reakcję mięśni przedniej ściany brzucha.
odruch podeszwowy – drażnimy szpikulcem podeszwę wzdłuż bocznego brzegu stopy od pięty do palców i w dół. Prawidłowo dochodzi do zgięcia podeszwowego wszystkich palców.
ODRUCHY PATOLOGICZNE:
Objaw BABIŃSKIEGO – drażnimy boczny brzeg podeszwy (tak samo jak w odruchu podeszwowym), Palce zginają się podeszwowo, paluch grzbietowo.
Objaw OPPENHEIMA – drażnimy skórę podudzia wzdłuż kości piszczelowej, odruch wygląda tak samo jak odruch Babińskiego.
Objaw ROSSOLIMO – grzbietowe zgięcia palców stopy t odpowiedzi na ich szybkie uderzenie
Objaw CHADDOCKA - po podrażnieniu kostki bocznej rękojeścią młoteczka neurologicznego, palce zginając się podeszwowo, paluch grzbietowo.
Objaw LASEGUE’A – charakterystyczny dla rwy kulszowej – pacjent nie może podnieść wyprostowanej nogi w pozycji lezącej
Objaw MACKIEWICZA – charakterystyczny dla rwy udowej – biernie zginanie kończyny dolnej w stawie kolanowym u pacjenta lezącego na brzuchu wywołuje ból na przedniej ścianie uda.